Estreñimiento y Encopresis

M. Mata Jorge, R. da Cuña Vicente

Pediatras de Área en el C. S. Valladolid Rural I. Valladolid

Resumen Abstract
El estreñimiento es un síntoma derivado de una Constipation is a symptom resulting from a difficult
defecación dificultosa. Es un problema frecuente defecation. It is a common problem in primary
en nuestras consultas de Atención Primaria, care, reaching an average of 20% of children;
llegando a afectar de media a un 20% de los most of cases are functional, although there is a
niños; la mayor parte de los casos es funcional, si 5 % with organic cause that we must rule out. It
bien hay un 5% con causa orgánica que debemos usually starts when children are giving up diapers
descartar en su evaluación. Es habitual su or beginning school. Chronic constipation can lead
comienzo asociado a la retirada del pañal o al inicio to complications such as anal fissures or fearsome
de la etapa escolar. Su cronificación puede dar faecal incontinence.
lugar a complicaciones, como las fisuras anales o la We don´t usually require diagnostic tools when
temible encopresis. evaluating constipation. The treatment is based
El estudio del estreñimiento no suele requerir la on hygienic education and dietary intervention,
realización de pruebas diagnósticas. El tratamiento sometimes supported by the use of laxatives and
se basa en medidas higiénico-dietéticas, exceptionally by other therapies (e.g. surgery in
apoyadas por el uso de laxantes, en ocasiones, y, Hirschsprung disease)
excepcionalmente, otras terapias (p. ej. cirugía en
la enfermedad de Hirschsprung)

Palabras clave: Estreñimiento; Encopresis; Impactación fecal; Laxante.

Key words: Constipation; Soiling; Faecal impaction; Laxative.

Pediatr Integral 2015; XIX (2): 127-138

Introducción Puede definirse como una dismi- Como hemos referido, la mayor
nución en la frecuencia de las depo- parte de los casos de estreñimiento
El estreñimiento en los niños es habi- siciones, por lo que es fundamental son funcionales (EF); se def inen,
tualmente funcional; es una patología conocer el patrón que se considera siguiendo las recomendaciones de la
frecuente, que en ocasiones, se ve com- normal(1). ESPGHAN, según los criterios de
plicada por la encopresis. Los recién nacidos realizan más Roma III(2):
de 4 deposiciones diarias, durante las • Dos o menos deposiciones a la

E l estreñimiento es uno de los

problemas digestivos que ori-
gina mayor número de consultas
al pediatra, tanto en Atención Pri-
maria como en Especializada. Es un
primeras semanas de vida; el número
habitual de deposiciones sufre un des-
censo con la edad, como observamos
en la tabla I. En los lactantes influye,
además, especialmente el tipo de ali-
semana.
• Al menos, un episodio de incontinen-
cia fecal a la semana (en los menores
de cuatro años, tras haber alcanzado
el control del esfínter anal).
trastorno que provoca gran malestar al mentación: con lactancia materna • Antecedente de posturas o actitu-
niño y que, a menudo, resulta de difí- exclusiva presentan mucha variabilidad des retentivas para evitar la defe-
cil tratamiento, ya que suele tener un en la frecuencia de las deposiciones, cación.
componente psicológico importante, siendo rangos normales, desde una por • Defecación dolorosa.
siendo la mayor parte de las veces una toma hasta una cada 4 días, siempre y • Fecalomas en el recto.
entidad funcional, sin causa orgánica cuando el niño tenga buena ganancia • Deposiciones muy voluminosas que
reconocida. ponderal y no esté irritable. obstruyen el WC.

PEDIATRÍA INTEGRAL 127

 Estreñimiento y Encopresis

Tabla I. Frecuencia normal de deposiciones

las hay, en cambio, en la prevalencia
de la encopresis: afecta al 4% de niños
Edad Deposiciones por semana Deposiciones por día mayores de 4 años, siendo más fre-
(media ± 2 DS) (media) cuente en los niños (68%) que en las
0-3 meses niñas (52%).
Lactancia materna 5-40 2,9
Lactancia artificial 5-28 2
Fisiopatología
6-12 meses 5-28 1,8
Las alteraciones en la formación, trans-
1-3 años 4-21 1,4 porte y eliminación de las heces están impli-
cadas en la patogenia del estreñimiento.
>3 años 3-14 1
A continuación, realizaremos un
breve repaso de la anatomofisiología de
En menores de 4 años, deben pre- en unos estudios son estrictos (criterios la defecación, para comprender mejor
sentarse dos o más de los síntomas pre- de Roma III), en otros, el diagnóstico cómo se origina el estreñimiento(6):
vios durante un mes, pudiendo además se realiza mediante entrevista a los Las heces son el resultado del paso
aparecer como síntomas acompañan- padres. La prevalencia de EF ha ido en del material procedente de la digestión
tes: irritabilidad, hiporexia y/o sacie- aumento(5) y, aunque se asocia a países a través del colon. Al colon derecho
dad precoz, que desaparecen tras una desarrollados, hay estudios realizados llega el quimo, a través de la válvula
deposición abundante. en países asiáticos en desarrollo, que ileocecal, allí se realiza la absorción
Los niños de 4 años en adelante confirman también una elevada pre- de agua y electrolitos y, mediante los
cumplen los criterios de EF si pre- valencia. movimientos peristálticos, las heces
sentan dos o más de los síntomas pre- Se presenta en un 3-5% de nues- resultantes se transportan hacia el
vios, al menos, una vez a la semana tras consultas de Atención Primaria y colon transverso y, desde aquí, hacia
durante 2 meses, siempre en ausencia un 10-25% de las consultas especiali- el rectosigma, donde se almacenan.
de criterios de síndrome de intestino zadas de Gastroenterología Infantil. El esfínter anal tiene dos partes
irritable(3). Supone, además, entre el 3 y el 16% bien diferenciadas: el esfínter interno
Una de las complicaciones del de las visitas a Urgencias por dolor y el externo (Fig. 1).
estreñimiento es la encopresis, que abdominal. El esfínter interno es el responsable
supone el escape involuntario de En la mayor parte de los estudios, del 80% del tono del esfínter anal y se
heces en un niño mayor de 4 años; no hay diferencias significativas de encuentra contraído de forma perma-
suele producirse por rebosamiento al prevalencia en cuanto al sexo; sí que nente; el externo permite la contrac-
estar repleta la ampolla rectal, con el
consiguiente ensuciamiento de la ropa
del niño y los inconvenientes sociales
que ello conlleva, especialmente el Bolo fecal
rechazo de sus compañeros escolares
y de juegos.
Si se realiza un abordaje correcto
de esta patología desde las consultas
Recto
de Atención Primaria, podemos evi- Deseo de defecar por
tar pruebas diagnósticas y derivaciones distensión
innecesarias, así como aliviar el sufri-
miento de estos niños y de sus familias.

Epidemiología
La prevalencia del estreñimiento va
en aumento y es motivo de consulta en
Elevador
numerosas ocasiones.
del ano
RAI (reflejo anal
El estreñimiento tiene una preva- inhibitorio) Esfínter interno
lencia real en los niños desconocida, Relajación Esfínter
pero se manejan cifras que oscilan esfínter externo externo
entre el 0,7 y el 29,6%(4); estas cifras
tan dispares se deben a las diferencias Figura 1. Mecanismo de la defecación (adaptado de Navarro J, Christophe F. La constipation
en los criterios de inclusión: mientras chez l’enfant. París: Laboratorios Zyma; 1995).

128 PEDIATRÍA INTEGRAL

 Estreñimiento y Encopresis

casos que se atribuyen a cambios que

afectan a la alimentación (típico del
Bolo fecal
destete, o al introducir lactancia mixta)
y son catalogados de estreñimiento,
Distensión rectal sin que cumplan los citados criterios
mantenida
de Roma III.
En los lactantes, el cambio de
leche materna a la artificial dismi-
nuye el número de las deposiciones
Desaparece deseo y esto provoca consultas y demandas
defecar
de tratamiento para un problema
inexistente. La introducción de la
alimentación complementaria es otro
hito que disminuye la frecuencia de
ENCOPRESIS las deposiciones, por lo que también
Elevador va a ocasionar este tipo de consultas.
RAI (reflejo anal
inhibitorio)
del ano Nuestra misión fundamental en estos
Esfínter interno casos, es la de tranquilizar a las fami-
Esfínter externo lias, siempre y cuando la frecuencia
Desaparece RAE
(reflejo anal excitador)
de las deposiciones y su consisten-
Fugas fecales cia esté dentro de lo normal para su
edad, el niño realice la deposición sin
Figura 2. Fisiología de la encopresis (adaptado de Navarro J, Christophe F. La constipation
demasiado esfuerzo ni llanto y no se
chez l’enfant. París: Laboratorios Zyma; 1995). encuentre irritable.
Debemos distinguir estas situacio-
nes de la disquecia del lactante, que
ción de forma voluntaria. Cuando el • Alteración de la motilidad en colon consiste en que un niño menor de 6
recto está repleto de heces, se produce transverso. meses sano, llora o empuja con gran
el deseo de defecar, que desencadena • Aumento de la actividad segmen- esfuerzo, al menos, 10 minutos antes
estos tres reflejos: taria. de realizar una deposición blanda, sin
1. Reflejo anorrectal, que provoca una • Almacenamiento inapropiado en que exista ninguna otra causa que lo
contracción del recto que provoca colon izquierdo. provoque. Tampoco precisa trata-
el avance del bolo fecal. • Anomalías de la relajación del miento y hay que evitar que los padres
2. Reflejo anal inhibitorio (RAI), que esfínter externo y de la musculatura estimulen continuamente el ano del
relaja el esfínter interno, facilitando puborrectal. niño para ayudarle a realizar la depo-
que las heces lleguen al canal anal; • La encopresis aparece cuando el sición, ya que puede empeorar la dis-
es innato y está ausente en la enfer- recto se habitúa a estar distendido, quecia; mejora espontáneamente en
medad de Hirschsprung. anulándose el deseo de defecar. unas semanas.
3. Reflejo anal excitador (RAE), que Esto ocurre, especialmente, cuando El papel de la leche como desen-
permite mantener la continencia la defecación es difícil y dolorosa, cadenante del estreñimiento ha sido
contrayendo el esfínter externo dando lugar a posturas retentivas; objeto de numerosos estudios; hay
hasta que se encuentra el momento desaparece el RAE y se producen diferencias entre la leche materna y
adecuado para la defecación; enton- fugas fecales, que provocan el ensu- la artificial que pueden inf luir en la
ces cesa este reflejo y el esfínter se ciamiento (Fig. 2). defecación(7). Los niños que reciben
relaja de forma voluntaria; si se lactancia materna presentan el reflejo
demora mucho el realizar la depo- Etiología gastrocólico más repetido, ya que reali-
sición, el niño comienza con acti- zan las tomas con mayor frecuencia, lo
tudes retentivas: estira las piernas, Aunque la mayor parte de los casos que favorece la deposición. En cambio,
se balancea, contrae la musculatura de estreñimiento son funcionales, debe- los péptidos gastrointestinales provo-
pélvica y glútea. El RAE es apren- mos descartar siempre las causas orgá- can un enlentecimiento del tránsito
dido a partir de los 18-30 meses. nicas, especialmente la enfermedad de gastrointestinal en los niños que reci-
Hirschsprung. ben lactancia artificial. Las fórmulas
Cualquier alteración en los elemen- infantiles han procurado equiparar su
tos anatomofuncionales que intervie- Factores desencadenantes contenido en ácidos grasos saturados y
nen en la defecación puede originar Aproximadamente, un 95% de los probióticos a la leche materna, inten-
estreñimiento: casos de estreñimiento no tienen una tando así mejorar la consistencia de las
• Aumento de la reabsorción de agua causa orgánica reconocida (estreñi- heces. Desafortunadamente, a veces no
en el colon derecho. miento funcional)(1). Hay numerosos es suficiente con modificar el palmítico

PEDIATRÍA INTEGRAL 129

 Estreñimiento y Encopresis

Tabla II. Causas orgánicas de Tabla III. Signos de alarma

estreñimiento
- Antecedentes familiares de patología orgánica, que provoca estreñimiento
Alteraciones neurológicas (hipotiroidismo, fibrosis quística, enfermedad celíaca)
- Enfermedad de Hirschsprung - Retraso en la evacuación del meconio >48 horas
- Pseudoobstrucción intestinal - Debut en los primeros días o semanas de vida
crónica - Alteraciones somatométricas (estacionamiento ponderal)
- Lesiones medulares - Heces acintadas
(mielomeningocele, - Diarrea sanguinolenta en un lactante estreñido
traumatismos, tumores)
- Vómitos o distensión abdominal importante
- Parálisis cerebral
- Fiebre, rash, neumonía
- Neurofibromatosis
- Retraso psicomotor
- Neuropatías y miopatías
viscerales - Síntomas o signos de enfermedad neurológica que afecte a las extremidades
inferiores: tono, fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos alterados, nalgas
Patología anal
aplanadas
- Fisuras
- Anomalías lumbosacras y perineales: angiomas, mechones de pelo, fístulas,
- Enfermedad perianal
agenesia sacra, ano anterior, ausencia de reflejo cremastérico, alteración de la
estreptocócica
sensibilidad perianal
- Malformaciones (ano anterior
- Ampolla rectal vacía y estrecha
o imperforado, estenosis anal,
- Signos y síntomas de enfermedad sistémica
teratoma sacro)
Trastornos endocrinos y metabólicos - Falta de respuesta al tratamiento a pesar de buen cumplimiento terapéutico
- Hipotiroidismo
- Alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico (hipercalcemia, El estreñimiento en los lactantes hemos reseñado ya el antecedente de
hipopotasemia, deshidratación) puede desencadenarse, además, por dolor con la defecación, que aparece
- Diabetes mellitus una ingesta escasa de líquidos, por en muchos de estos niños, debido a
- Fibrosis quística deshidratación provocada por enferme- fisuras, dermatitis perianal, etc. Esto
Hipotonía musculatura abdominal dades agudas (gastroenteritis, procesos empeora la conducta retentiva por
- Síndrome de Prune Belly febriles, etc.) o por la toma de algunos miedo al dolor que va a provocar la
- Gastrosquisis medicamentos. deposición.
- Síndrome de Down
Un 40% de los niños con estreñi-
- Encefalopatías Factores de riesgo
miento debuta a los 2-3 años, cuando
Enfermedades del tejido conectivo
se intenta conseguir el control esfin- Los factores de riesgo asociados
- Esclerodermia
teriano demasiado pronto o coinci- al estreñimiento son(9): antecedentes
- Lupus eritematoso sistémico
- Síndrome de Ehlers-Danlos
diendo con el comienzo de la esco- familiares de estreñimiento (sobre
Medicaciones
larización. todo, maternos), falta de ejercicio,
- Opiáceos
Es muy importante el buen manejo ausencia de horarios regulares para ir
- Hierro de los episodios agudos de estreñi- al baño, insuficiente consumo de fibra
- Antiácidos miento durante la infancia para evitar (verdura, legumbres y fruta).
- Anticolinérgicos la cronicidad, ya que se comprueba que Los factores psicológicos también
- Metilfenidato más del 60% de los niños con EF y deben tenerse en cuenta: el estreñi-
Otros encopresis ha tenido dolor al defecar miento se ha asociado significativa-
- Enfermedad celíaca antes de los 3 años de edad(1). mente al estrés (motivado por circuns-
- Intoxicaciones (vitamina D, Habitualmente, no se debe retirar tancias familiares adversas, problemas
plomo) el pañal al niño antes de los dos años escolares, etc.)(10). Además, numerosos
- Botulismo y medio; si le obligamos a efectuar trastornos se asocian a EF(11): retraso
- Intolerancia a proteína de leche las deposiciones en el WC contra su mental, autismo, síndrome de Asper-
de vaca voluntad, es fácil que provoquemos ger, trastorno oposicionista desafiante,
una encopresis asociada al EF cró- depresión, ansiedad, déficit de atención
nico. e hiperactividad.
y añadir prebióticos a las fórmulas para El comienzo de la etapa escolar, en Hay factores constitucionales y
evitar el estreñimiento. niños que ya controlan sus esfínteres, genéticos que influyen también en el
Existen numerosos estudios que es otro momento crucial en el desenca- desarrollo del EF, aunque se encuen-
asocian la leche de vaca al estreñi- denamiento del estreñimiento: perma- tran en estudio.
miento(8). Con todo, no debemos des- necen durante horas sentados, aguan-
aconsejar la ingesta de leche de vaca tando las ganas de defecar. A esto se Causas orgánicas
en el estreñimiento, salvo que sospe- une, a veces, un rechazo de los baños Para llegar al diagnóstico de EF
chemos una alergia o intolerancia a la públicos, pudiendo ocasionar el inicio debemos descartar las causas orgáni-
misma. de actitudes retentivas. Previamente, cas(1), que suponen un 5% (Tabla II).

130 PEDIATRÍA INTEGRAL

 Estreñimiento y Encopresis

Existe una serie de signos de puede aparecer hasta en el 50% de los Diagnóstico
alarma que nos deben hacer sospechar niños con estreñimiento; con menor
organicidad(11) (Tabla III). frecuencia, podemos encontrar casos de El diagnóstico del estreñimiento, en la
Una de las enfermedades que más prolapso rectal. En algunas ocasiones, mayoría de los casos, no requiere realizar
nos interesa descartar, y precozmente, el estreñimiento se asocia a infecciones ninguna prueba complementaria.
es la enfermedad de Hirschsprung urinarias, al ocasionar un megarrecto
(EH). Afecta a 1/5000 recién nacidos, que comprime las vías urinarias. El diagnóstico del estreñimiento
siendo más frecuente en varones (4:1). A la hora de describir las deposicio- debe realizarse en el ámbito de la
Consiste en una ausencia de células nes, disponemos de la escala de Bristol Atención Primaria(12). Como en todas
ganglionares en la pared intestinal que para evaluar la forma de las mismas de las patologías, ante un niño que se pre-
se extiende desde el ano; en un 75%, manera sencilla y muy visual (Fig. 3). senta en la consulta con estreñimiento,
afecta únicamente al rectosigma, pero Basándonos en ella, la guía NICE hay que realizar una minuciosa anam-
en el 10% de los casos, se afecta todo describe los siguientes hallazgos suges- nesis y un examen físico detallado,
el colon. Es importante su diagnóstico tivos de estreñimiento en el patrón que muchas veces es suficiente para
precoz, ya que se puede complicar con defecatorio: establecer el diagnóstico. Solo deben
enterocolitis grave por hiperprolifera- • Menos de 3 deposiciones completas realizarse pruebas complementarias
ción bacteriana y provocar una sepsis. a la semana (tipo 3 o 4 de la escala para descartar causas orgánicas del
Esto suele ocurrir especialmente en el Bristol). Esto no se aplica a niños estreñimiento o en aquellos casos más
2º-3er mes de vida y su pronóstico es con lactancia materna exclusiva, de complicados(12-15).
grave, con una mortalidad del 20%; más de 6 semanas y menos de 1 año Resulta fundamental conocer el
debemos tener en cuenta que, un de edad. momento de inicio del problema, si se
lactante estreñido que comienza con • Deposición grande y dura (en niños trata de un niño que lo presenta desde
diarrea sanguinolenta y distensión mayores puede atascar el WC). el nacimiento o si por el contrario es un
abdominal puede presentar una EH • Deposición tipo 1 escala de Bristol. niño con ritmo intestinal normal que
con enterocolitis. La EH debe sospe- • En niños mayores de 1 año puede en cierto momento modifica sus hábi-
charse en un recién nacido que expulsa haber escapes de heces blandas, tos. Esto último es lo más frecuente
el meconio más tarde de lo habitual (48 muy malolientes, sin ser percibidos. y casi siempre orienta a un pronóstico
horas), así como en los que comienzan También, pueden ser heces gruesas favorable. Sin embargo, si al pregun-
a tener dificultades para defecar en los y pastosas o secas y escamosas. tar por los antecedentes neonatales
primeros días de vida.

Clínica Escala de Bristol

El estreñimiento puede considerarse
un síntoma derivado de la dificultad para Tipo 1 Trozos duros separados, como nueces
la defecación.

Los padres de los niños afectos de Tipo 2 Con forma de salchicha, pero grumosa
estreñimiento van a consultar frecuen-
temente por: abdominalgia, dificultad
para realizar la deposición, deposicio- Tipo 3
Con forma de salchicha, pero con grietas
nes duras y de gran tamaño, defecación
dolorosa y sangrado rectal provocado
por f isuras anales; con menor fre- Tipo 4 Con forma de salchicha, como serpiente lisa
cuencia, la consulta es provocada por y suave
la encopresis (1). En estos casos, hay
que tener precaución, ya que a veces la
consulta se realiza por la falsa diarrea Tipo 5
Bolas suaves con bordes desiguales
que puede presentarse al fugar heces
líquidas, en casos de retención fecal
importante. La encopresis, entendida Tipo 6
Trozos suaves con los bordes desiguales
como incontinencia fecal funcional,
nos orienta acerca de la severidad
del cuadro, así como de la respuesta Acuosa, sin trozos sólidos
Tipo 7
al tratamiento del estreñimiento; es Totalmente líquida
frecuente que se asocie a problemas
emocionales y trastornos de conducta. Figura 3. Escala de Bristol (adaptada de Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful
El dolor abdominal recurrente (DAR) guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997; 32: 920-4).

PEDIATRÍA INTEGRAL 131

 Estreñimiento y Encopresis

nos indican que fue nacido a término 10. Duración y respuesta a tratamien- cional que presenta estreñimiento
y tardó más de 2 días en expulsar el tos previos, si los hubo. y realiza deposiciones acintadas,
meconio, hay que plantearse la realiza- se debe sospechar enfermedad de
ción de pruebas complementarias para La exploración del niño debe Hirschsprung. Por el contrario, un
catalogar su estreñimiento(12-15) (Ver incluir: niño con somatometría normal que
Algoritmo al final del artículo). • Un examen general, que incluya realizaba deposiciones normales
Se debe hacer un registro de las valoración del crecimiento en anteriormente y que acude por
deposiciones, conociendo tanto su peso y talla, para detectar si existe estreñimiento de reciente apari-
frecuencia, como su color, consisten- repercusión en el mismo o alguna ción, a veces asociado a encopresis,
cia, tamaño y, por supuesto, se debe malformación asociada, prestando y presenta ampolla rectal llena, lo
investigar la actitud del niño frente a especial atención a la columna ver- más probable es que presente un
ellas: si lo rechaza, si llora… Para faci- tebral y zona sacra(12,14,15). estreñimiento funcional(13,14).
litarlo, debemos recurrir a calendarios • Un estudio abdominal que incluya
y a escalas, como ya se ha explicado. observación, auscultación y pal- Cuando el niño que se está valo-
Es importante preguntar si hay dolor pación, a fin de detectar disten- rando presenta un buen estado nutri-
o sangrado con la defecación(12-15). De sión, dolor o heces en marco cional y una exploración física normal,
la misma manera, hay que interrogar cólico(12-15). casi nunca es preciso realizar más
acerca de la alimentación del niño, • Una valoración de la zona lum- pruebas diagnósticas. En el resto de
lo cual también va a permitir detec- bosacra, para descartar fositas, casos, hay que dirigir las mismas a la
tar errores nutricionales que influyen mechones u otras malformacio- sospecha clínica, ya sea alergia, hipo-
negativamente en el estreñimiento. No nes(12-14). tiroidismo, hipercalcemia u otras. No
debemos olvidar preguntar acerca de • En ú ltimo lugar, no hay que se deben solicitar de rutina estos estu-
los tratamientos que utilizan, inclu- dejar de realizar un examen de la dios de laboratorio, aunque en el caso
yendo los que están catalogados como región anal y perianal, incluyendo, de la alergia a la proteína de leche de
“naturales”(9). cuando sea preciso un tacto rectal vaca, los estudios son contradictorios
A modo de esquema, podemos que, en ocasiones, puede ser de y la evidencia dudosa. En determina-
resumir la anamnesis en la investiga- gran utilidad; no obstante, no debe das ocasiones, es necesario solicitar:
ción de los siguientes aspectos: realizarse de rutina en el estreñi- un test de sangre oculta en heces, una
1. Antecedentes familiares de estre- miento no complicado. En ocasio- radiografía simple del abdomen, un
ñimiento u otras patologías, gas- nes, los niños son reacios a esta enema opaco, una ecografía pélvica,
trointestinales o de otro tipo. exploración, por lo que debemos una manometría, una biopsia rectal u
2. Antecedentes personales (expulsión ganar su confianza y dejarlo para otras(12-17).
de meconio, desarrollo general). el último lugar. Si aparece miedo La radiografía simple puede ayu-
3. Antecedentes quirúrgicos. excesivo a la exploración, asociado dar en los casos en que se sospeche la
a otros hallazgos, como hemato- existencia de un acúmulo de heces
4. Alimentación (especialmente los
mas, siempre hay que descartar la o una malformación de la columna
cambios en el tipo de lactancia y la
existencia de abuso sexual. Con ósea(12-15).
introducción de nuevos alimentos)
la inspección, se deben descartar La ecografía permite medir la
y ejercicio físico.
erosiones, tumefacciones y mal- ampolla rectal para diagnosticar el
5. Historia psicosocial (acontecimien- formaciones, como ano imperfo- megarrecto(12,14).
tos recientes, cambios, actitud en el rado o mal posicionado. Además, El enema opaco permite visuali-
colegio). se debe realizar una exploración zar la morfología de la región distal
6. Edad de comienzo (si es muy pre- neurológica de la zona, viendo los del colon que, en el caso del Hirschs-
coz puede haber una causa orgá- ref lejos e incluyendo las extre- prung, presentaría zonas de estenosis
nica) y posibles desencadenantes midades inferiores, para valorar precedidas de otras dilatadas en res-
(retirada del pañal, inicio de la el tono y la fuerza muscular y puesta a la obstrucción. Esto permite
escolaridad). los ref lejos osteotendinosos. Si determinar la longitud del segmento
7. Aspecto de las heces y presencia existe sospecha de enfermedad de afectado(12-15).
de productos patológicos en ellas Hirschsprung o mala respuesta al La manometría anorrectal con-
(sangre, moco, pus). tratamiento, hay que efectuar un siste en analizar los reflejos locales de
8. Sintomatología asociada (dolor tacto rectal(11,12). la defecación y el funcionamiento de
abdominal, cambios en el apetito, El tacto rectal permite valorar los esfínteres. Se realiza en los casos
náuseas, vómitos, meteorismo, el tono del esfínter, el grosor de graves, para descartar la enfermedad
alternancia con diarrea, clínica la ampolla rectal y diferenciar si de Hirschsprung, en la cual el esfínter
miccional, problemas psicológicos). hay presencia o no de heces. Ante interno no realiza la relajación que per-
9. Medicamentos (incluso los compra- una ampolla rectal vacía, con un mite la defecación (ausencia de reflejo
dos sin prescripción, p. ej.: antitu- esfínter hipertónico en un niño anal inhibitorio). Si hay síntomas atí-
sivos con derivados opiáceos). con alteración del estado nutri- picos o se sospecha organicidad, se

132 PEDIATRÍA INTEGRAL

 Estreñimiento y Encopresis

Tabla IV. Diagnóstico diferencial entre estreñimiento funcional y enfermedad de

las deposiciones con los alimentos y
Hirschsprung la hidratación adecuados, lo que en
numerosas ocasiones resulta def i-
Estreñimiento Enfermedad de nitivo para solucionar el problema.
funcional Hirschsprung Para ello, debemos dar los consejos
Retraso evacuación meconio Infrecuente Casi constante oportunos y hacer que el niño (y no
solo los padres), se implique en lle-
Inicio del estreñimiento en el Infrecuente Frecuente
recién nacido
var a cabo las medidas planteadas.
En segundo lugar, puede ser necesa-
Inicio del estreñimiento >2 años Frecuente Infrecuente rio recurrir a fármacos. Por último,
puede ser necesario recurrir a la ciru-
Encopresis Frecuente Muy infrecuente
gía en algunos casos. Se trata, como
Heces Grandes Normales o acintadas vemos, de un tratamiento multidis-
ciplinar, distinto al que se emplea en
Enterocolitis No Posible
los adultos, que debe llevarse a cabo
Conductas retentivas Frecuentes Infrecuentes con la colaboración tanto del paciente
como de su familia, para lo que hay
Síntomas obstructivos Infrecuentes Frecuentes
que lograr una empatía y confianza
Distensión abdominal Infrecuente Frecuente con ellos (9,12-14). Además, hay que
tener en cuenta que, en ocasiones, los
Estacionamiento ponderal Infrecuente Frecuente
padres deciden tomar medidas basa-
Ampolla rectal Llena Vacía das en su experiencia o en la de sus
conocidos, lo cual debemos investigar
Tono esfínter anal Normal Aumentado
por la posibilidad de interferir en los
resultados finales del tratamiento. Y
aún diríamos más, que en la medida
debe realizar el estudio de la función recientemente, puede mostrar una de lo posible, se debe también buscar
anorrectal(12,14,15). motilidad disminuida en algunos niños la colaboración de los profesores y
La biopsia rectal sirve para confir- con estreñimiento crónico funcional, otros cuidadores, ya que tienen gran
mar el diagnóstico. En la enfermedad lo cual podría tener relación con una inf luencia en la evolución del pro-
de Hirschsprung, los hallazgos consis- motilidad alterada a nivel de todo el blema. Los niños pasan muchas horas
ten en ausencia de células ganglionares tubo digestivo(12,15-17). fuera del hogar y se debe intentar que
y aumento de fibras acetilcolinesterasa. Con todos los apartados que se tanto las instalaciones como los cui-
En la displasia neuronal intestinal, por han comentado, habría que saber dadores se adecúen a las necesidades
el contrario, existe un aumento de las realizar correctamente el diagnóstico de cada niño(9,13,14).
células ganglionares. Si la biopsia rectal diferencial entre el estreñimiento
es normal y hay ausencia de reflejo anal funcional y la enfermedad de Hirs- Nutricional-dietético
inhibitorio, se puede diagnosticar de chsprung, que es fundamental en la Es fundamental concienciar a los
acalasia anal(12,13,15). práctica (Tabla IV). padres y cuidadores, al igual que al
Otros estudios no están reco- propio niño si tiene edad para com-
mendados de inicio. Solo en los casos Tratamiento prenderlo, de la importancia de adqui-
complicados, sugestivos de diferentes rir unos hábitos correctos a la hora de
patologías, o refractarios al trata- El estreñimiento debe tratarse siempre realizar las deposiciones. Puede ser por
miento, se pueden considerar: cálculo con medidas higiénico-dietéticas, algunas pudor o por prisa, pero cuando se inte-
del tiempo de tránsito colónico, que veces con fármacos y, según la etiología, rroga a muchos niños reconocen que no
puede detectar la incontinencia fecal con cirugía o medidas específicas depen- suelen atender la necesidad de defecar
funcional de tipo no retentivo; ecogra- diendo de la enfermedad de base. siempre que se presenta. A veces, les
fía rectal transabdominal; resonancia da vergüenza por estar fuera de casa o
magnética lumbar; defecografía fluo- No cabe duda de que si el estreñi- tienen los horarios tan apretados que
roscópica, como técnica dinámica miento se debe a una alergia, a hipo- no encuentran el momento. Todo ello,
para comprobar la función anorrectal tiroidismo, a un fármaco o a cualquier contribuye a que aparezca el estreñi-
y detectar desde disinergia del suelo otra causa que posea un tratamiento miento y lo perpetúa(9,14). Cuando el
pélvico hasta anomalías estructurales; específico, este debe añadirse a las estreñimiento ya está instaurado, se
defecografía con resonancia magnética, medidas que se ref ieren al propio debe reeducar la conducta, de forma
que evita la radiación pero es mucho estreñimiento. Dicho esto, existen que el niño dedique, al menos, diez
más cara y menos accesible; biopsia de tres apartados a tener en cuenta. En minutos después de cada comida a
pared total; y ecografía de la vesícula primer lugar, se debe reeducar al niño sentarse en el WC, sin distracciones y
biliar, que, como se ha demostrado en su hábito defecatorio y favorecer bien apoyado (con un banzo para poner

PEDIATRÍA INTEGRAL 133

 Estreñimiento y Encopresis

los pies y que no queden las piernas en muchos casos son incorrectos. Se Además de la fibra, para que esta
colgando). De la misma manera, se tiende a abusar de los precocinados y sea efectiva, debe también realizarse
le debe insistir en que reconozca y de los dulces, y cada vez se ingieren una correcta hidratación, sin exceder
atienda la necesidad en el momento y menos alimentos de la saludable dieta de lo normal, lo cual permitirá que
lugar que se presente, aunque al prin- mediterránea, como son las frutas, las el volumen de las heces aumente y
cipio puede ser necesario que perma- verduras y las legumbres. El aumento favorezca el peristaltismo intestinal.
nezca en los lugares que le resultan de la ingesta de fibra y cereales inte- Los zumos con sorbitol, como los de
cómodos y familiares para realizar la grales parece que mejora los síntomas ciruela, pera y manzana, facilitan las
reeducación de la defecación. Todo del estreñimiento, aunque hacen falta deposiciones por ambos mecanis-
ello, se puede combinar con métodos más estudios que lo avalen. mos(9,12-15).
de refuerzo positivo, como los siste- Se debe asegurar una adecuada En algunos estudios, se ha visto
mas de recompensas con cartulinas y ingesta de fibra, que se puede cuan- que la exención de la proteína de
pegatinas u otras similares(13-15). El tif icar conociendo la cantidad de leche de vaca de la dieta durante 2 a 4
tratamiento conductual precisa de un fibra de los alimentos (Tabla V). Se semanas, en niños con estreñimiento
mayor número de estudios que apoyen recomiendan dosis de 5 gramos al día funcional refractario, tiene resultados
su evidencia(12). a partir de los 6 meses y, en mayo- satisfactorios(12,18).
Para lograr una adecuada motilidad res de 2 años, la dosis en gramos se Se ha recomendado el uso de oligo-
intestinal, se debe favorecer el ejercicio obtiene al sumar 5 más la edad del sacáridos que, actuando como prebió-
físico diario, frenando la actual ten- niño (p. ej., 13 gramos a los 8 años). ticos, pueden resultar efectivos. Tam-
dencia al alza del sedentarismo en los No se recomiendan los suplementos bién parece que algunos probióticos,
niños(12). de fibra, sino que hay que asegurar en concreto el Lactobacillus Reuteri,
Muy ligado a lo anterior, se en- una ingesta normal de fibra en la dieta pueden resultar benef iciosos en el
cuentran los hábitos dietéticos, que habitual(9,12-15). estreñimiento, aunque la evidencia no
ha demostrado que ninguno de ellos,
pre o probióticos, sean útiles, por lo
Tabla V. Contenido en fibra de los alimentos que no se deben pautar de forma ruti-
naria(9,12-14).
Alimento Fibra (gramos por 100 g
de porción comestible)
Farmacológico
Arroz blanco (hervido) 0,5
En ocasiones, el niño con estre-
Arroz integral 1,2 ñimiento presenta lesiones en la zona
Pan blanco 4 perianal, que precisan tratamiento
Pan integral 9 específico dependiendo de si hay o
Calabacín 1,3 no una infección asociada. Este puede
Cebolla, espárragos y pimiento 1 incluir: baños de asiento, antisépticos,
Coliflor 2 cicatrizantes, corticoides, antibióticos
Espinacas y acelgas 6
u otros(13-15).
Podemos dividir el tratamiento
Guisantes frescos 16
farmacológico en dos apartados, el
Judías verdes 3 primero se utiliza para eliminar el acú-
Lechuga y tomate 1,5 mulo de heces, y el segundo para lograr
Patatas cocidas o fritas (chips) 2 unas deposiciones más numerosas y de
Zanahorias 3 consistencia más blanda(14,19).
Judías blancas 25
Garbanzos 15
Desimpactación
Cuando se inicia el tratamiento de
Lentejas 11
un niño con estreñimiento es necesario,
Aguacate, albaricoque, cereza, fresa, mandarina, 2
en primer lugar, dejar vacío el recto, a
manzana, naranja, pera, ciruela, kiwi
lo que se denomina desimpactación.
Higo y plátano 3
Lo ideal en esta fase es utilizar un
Melocotón y piña 1 laxante por vía oral, con dosis diferen-
Sandía 0,6 tes a las empleadas en la fase de man-
Uvas 0,5 tenimiento. Son de elección los macro-
Almendras 14 goles. La dosis de polietilenglicol reco-
Avellanas y cacahuetes 10 mendada para lograr la desimpactación
Castañas 7
corresponde a 1-1,5 g/kg/día cada 12
horas, 2-3 días. Se podría prolongar la
Nueces y piñones 2,4
pauta hasta 7 días(12-14,19).

134 PEDIATRÍA INTEGRAL

 Estreñimiento y Encopresis

Tabla VI. Laxantes utilizados en Pediatría

Principio activo Posología Nombre comercial Observaciones

Aceite de parafina 1-3 ml/kg/día cada 12/24 h Hodernal En >6 años
Emuliquen simple
Bisacodilo Oral: 1 comp. al día en <2 años y 1-2 en Dulcolaxo Rectal en >10 años
>10 años Pautas cortas de hasta 5 días
Rectal: 1 sup./día Dar por la noche
Carbonato de Mg <1 año: 2,5-5 ml/dosis Eupeptina
>1 año: 2,5-10 ml hasta 3 veces al día
Citrato sódico 1 microenema/24 h Micralax En >12 años
Glicerol <2 años: 1 sup. lactante Paidolax No si hay lesiones perianales
2-12 años: sup. infantil o solución rectal Verolax
>12 años: sup. adultos o solución rectal Micralax
Lactitol 0,25 g/kg/día Oponaf >1 año
Emportal
Lactulosa 1-3 ml/kg/día cada 12-24 h Duphalac
Polietilenglicol 0,3-0,8 g/kg/día cada 24 h Movicol pediátrico >2 años
Casenlax
Picosulfato sódico 2-5 gotas/día cada 24 h Gutalax >6 años
Evacuol Dar por la noche
Contumax Máximo 5 días
Senósidos 0,3 mg/kg/dosis cada 24 h Puntual >2 años
Laxante salud Dar por la noche
Máximo 5 días

También, se pueden emplear ene- ción intestinal sea la correcta(13-15,19). casos, dado que parece seguro y su
mas de fosfatos hipertónicos a dosis de No se debe retirar el tratamiento hasta tolerancia es buena. Sus efectos secun-
3-5 ml/kg/12 horas, hasta un máximo asegurarse de que el ritmo intestinal es darios más frecuentes son gastrointes-
de 5 días, aunque en la actualidad, se normal, para lo cual suele precisarse, al tinales (gases, abdominalgia, náuseas y
tiende a no prescribirlos; se utilizan, en menos, 2-3 meses(12-14). diarrea), pero también puede producir
ocasiones, en los centros sanitarios. En Los fármacos empleados en la fase cefalea. Con o sin electrolitos añadi-
los menores de 6 meses o en aquellos de mantenimiento, se resumen en la dos, su tolerancia y eficacia son ópti-
niños que aún no presentan distensión tabla VI. mas, por lo que se puede recomendar
rectal, pueden ser útiles los supositorios A pesar del uso generalizado de su uso sin peligro, incluso en largos
de glicerina o de bisacodilo(13,14). los laxantes, no está demostrado que periodos. Para modificar la dosis, dado
Los senósidos en esta fase se uti- sea lo adecuado y habría que realizar que su funcionamiento es a nivel local y
lizan a dosis de 10-20 gotas, aunque estudios más numerosos y extensos. no sistémico, lo recomendable es hablar
están contraindicados en los niños. En algunos trabajos, se ha visto que de número de sobres al día, hasta lograr
Si nada de lo anterior sirve para el polietilenglicol lograba mejores una respuesta adecuada. Lo habitual es
resolver la situación, hay que recurrir deposiciones y mejor respuesta que la emplear 1-2 sobres al día(12,14,15,19,20).
a medidas más agresivas, como son el lactulosa, con menor necesidad de aso- La parafina líquida también se
lavado oral o la desimpactación manual ciar otro tipo de tratamiento. También, tolera bien y mejora los síntomas del
que precisan ingreso hospitalario(13,14). obtenía mejores resultados, aunque con estreñimiento, aunque no se ha demos-
poca significación, que el magnesio. trado que sea mejor que la lactulosa.
Tratamiento de mantenimiento Otros estudios dan ventaja a la para- Los efectos secundarios más frecuentes
El objetivo de esta fase es que no fina líquida frente a la lactulosa. No se de la parafina son: abdominalgia, dis-
se vuelva a producir una acumulación encontraron diferencias entre el polie- tensión y heces líquidas. Se ha descrito
de heces. Para ello, es fundamental que tilenglicol y los enemas, entre la dieta que, por su condición oleosa, puede
tanto los padres como el niño realicen rica en fibra y la lactulosa, entre los producir malabsorción de algunas
adecuadamente las medidas higié- senósidos y la lactulosa, entre el lactitol vitaminas(12,14).
nico-dietéticas ya indicadas. A esto se y la lactulosa y entre el polietilenglicol Los laxantes salinos (magnesio,
añaden los laxantes, que pueden ser: y la parafina líquida(20). sales de fosfato) pueden alterar el equi-
osmóticos, lubricantes o secretores. Se El polietilenglicol resulta el fár- librio electrolítico y producir deshidra-
utilizan para asegurar que la evacua- maco de elección en muchos de los tación(12,14).

PEDIATRÍA INTEGRAL 135

 Estreñimiento y Encopresis

Los laxantes estimulantes (senósi- (masajes, yoga) que no están recomen- como cuando está fuera de él, especial-
dos, bisacodilo) pueden producir lesio- dados de forma rutinaria(12). mente en el colegio. Para ello, se pre-
nes celulares. En casos determinados, se puede cisa que el personal docente colabore
Los efectos secundarios principa- plantear la estimulación nerviosa per- y preste atención a las necesidades de
les de los laxantes osmóticos (sorbitol, cutánea(12). cada niño(9,14).
lactulosa, lactitol) tienen que ver con En la enfermedad de Hirschs- Todos estos consejos son importan-
la producción de gases(12,14). prung, el futuro del tratamiento parece tes especialmente en los primeros años
No se recomienda el uso de enemas dirigirse hacia las células madre neu- de vida, en los cuales se genera la flora
para la fase de mantenimiento. ronales, pero hay que esperar a com- intestinal del niño y se instauran los
La du ración del t ratamiento probar los efectos. hábitos de alimentación y de vida(9).
medicamentoso debe ser la suficiente Cuanto más esperemos a que el niño
hasta que se logre un adecuado hábito Prevención crezca, más difícil será modificar su
de defecación y que este pueda con- conducta, por lo que debemos huir de
siderarse “definitivo”. No debe pre- El objetivo es lograr un hábito intes- la típica frase: “ya comerá fruta cuando
sentarse ningún síntoma durante, al tinal normal, que evite que las heces se sea mayor”.
menos, 4 semanas antes de retirar acumulen en el organismo.
el fármaco, pues en caso contrario, Función del pediatra de
el riesgo de recaída es muy elevado. La prevención debe realizarse
Se habla de un mínimo de 2 meses cuando se ha logrado resolver el pro-
Atención Primaria
de tratamiento. La retirada del fár- blema en los niños que presentaban • Evaluar posibles causas orgánicas y
maco se debe hacer de forma pro- estreñimiento, pero no solo en ellos. derivar estos casos al especialista en
gresiva y no bruscamente (12,13,15,19). También, hay que prestar atención a Gastroenterología o Cirugía Pediá-
Si el niño no mejora en 6 meses, a todos los niños que están en riesgo, trica.
pesar de ser un tratamiento correcto, como son aquellos que se encuentran • Realizar la prevención y el segui-
debería ser derivado a un gastroente- en el momento de retirar el pañal o al miento del estreñimiento funcio-
rólogo(12,14,15). inicio de la escolarización. Se ha visto nal, intentar confirmar el cumpli-
que hay varios factores que se pueden miento de los tratamientos prescri-
Quirúrgico considerar de riesgo para padecer estre- tos y derivar al especialista los casos
En casos muy concretos, se debe ñimiento: antecedentes familiares de que no respondan.
recurrir a la intervención quirúrgica, dicha patología, ausencia de horario • Tratar las posibles complicaciones,
ya sea para desimpactar el colon con prefijado para acudir al WC y dieta como las fisuras anales, para evi-
enemas anterógrados, como para resol- reducida en fibra. Esto nos orienta tar un empeoramiento del cuadro,
ver el problema en el caso del Hirs- hacia qué niños debemos centrar la así como proporcionar apoyo psi-
chsprung. En esta enfermedad, se ha prevención. Por otro lado, existen fac- cológico (derivando si es preciso
utilizado laparotomía y colostomía, tores que se consideran protectores y al Psicólogo Infantil) cuando sea
pero cada vez más se emplea la cirugía que podemos transformar en recomen- necesario, especialmente a los niños
laparoscópica y transanal. daciones para evitar el estreñimiento, encopréticos.
como son: el consumo de verduras, la
Otros tratamientos ingesta de agua y el uso del inodoro en Bibliografía
El biofeedback y el tratamiento la escuela(9,14).
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
cognitivo-comportamental parecen Es fundamental, en nuestra labor juicio del autor.
aportar algún beneficio si se combi- de educación sanitaria, el fomentar
1.*** University of Michigan Health System.
nan con el resto de tratamientos, pero una dieta sana y rica en frutas, verdu- Functional constipation and soiling in
es necesario realizar estudios en pro- ras y legumbres, en lugar de la bollería children. Ann Arbor (MI): Universitiy
fundidad. El biofeedback persigue industrial, los snacks y platos precoci- of Michigan Health System; 2008. 15p.
que el niño controle los movimien- nados, que son tan habituales en la (En línea) (consultado el 18-11-2014).
Disponible en http://cme.med.umich.
tos de los músculos perianales, algo alimentación de nuestros niños; asi- edu.
que precisa madurez y colaboración mismo, debemos promover el deporte
2.** Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA,
por parte del paciente. Las revisiones como fuente de salud e intentar incul- Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J.
concluyen que no hay evidencia de que car a los padres la importancia de la Childhood functional gastrointestinal
su utilización mejore el estreñimiento regularidad en los horarios para reali- disorders: neonate/toddler. Gastroente-
infantil(12-14,16). En los casos que haya zar la deposición y así evitar el EF en lo roloy. 2006; 130: 1519-26.
alteraciones importantes del com- posible. Además de modificar la dieta 3.** Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D,
Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A,
portamiento y la conducta, puede ser y el estilo de vida, en el sentido que ya Walker LS. Childhood gastrointestinal
necesaria la derivación al especialista hemos explicado, hay que tratar de que disorders: child/adolescent. Gastroente-
correspondiente(12,15). el niño logre un hábito diario y regu- rology. 2006; 130: 1527-37.
También, se utilizan tratamientos lar para realizar la deposición, tanto 4. Van den Berg MM, Benninga MA, Di
de homeopatía y medicina alternativa cuando se encuentra en el domicilio Lorenzo C. Epidemiology of childhood

136 PEDIATRÍA INTEGRAL

 Estreñimiento y Encopresis

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ol. 2010; 105: 940-5. ninga MA, Di Lorenzo C, Mousa HM. Guía clínica, en inglés, que profundiza sobre el
9.** Comas A, Polanco I, Grupo de Tra- The value of fluoroscopic defecography diagnóstico (especialmente la exploración, anam-
bajo Español para el Estudio del Es- in the diagnostic and therapeutic man- nesis y los signos de alerta) y presenta, además,
treñimiento en la Población Infantil. agement of defecation disorders in chil- las recomendaciones terapéuticas más actuales.
Estudio caso-control de los factores de dren. Pediatr Radiol. Published online:
riesgo asociados al estreñimiento. Estu- 30 September 2014. - Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger
dio FREI. An Pediatr (Barc). 2005; 62: 17. Rakesh Mehra, Kushaljit Singh Sodhi, MY, Faure C, Langendam MW, Nurko
340-5. Akshay Saxena, BR Thapa, Niranjan S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga
Khandelwal. Sonographic evaluation MA. Recomendaciones de ESPGHAN
10. Devanarayana NM, Rajindrajith S. y NASPGHAN basadas en evidencia
Association between constipation and of gallbladder motility in children with
chronic functional constipation. Gut and para la evaluación y tratamiento del es-
stressful life events in a cohort of Sri treñimiento funcional en infantes y ni-
Lankan children and adolescents. J Trop Liver, Published online June 18, 2014.
ños. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;
Pediatr. 2010; 56: 144-8. 18. Miceli Sopo S, Arena R, Greco M,
58: 265-81.
11.*** National Institute for Health and Clin- Bergamini M, Monaco S. Constipation
Excelente revisión del tema, centrada en el diag-
ical Excellence. Constipation in chil- and cow´s milk allergy: a review of the
nóstico y el tratamiento. Incluye recomendacio-
dren and young people. Diagnosis and literature. Int Arch Allergy Immunol.
nes de expertos. Disponible en inglés y español.
management of idiopathic childhood 2014; 164: 40-5.
constipation in primary and secondary 19.** Infante D, Segarra O, Vilalta R, Car- - Sánchez F, Gilbert J J, Bedate P, Es-
care. London: RCOG Press; 2010. 248 nicer J, López MJ, Molera C. Eficacia, pín B. Estreñimiento y encopresis.
p. (en línea) (consultado el 18-11-2014). tolerancia y seguridad a largo plazo del Protocolos diagnóstico-terapéuticos de
Disponible en: http://www.nice.org.uk/ polietilenglicol 3350 con electrolitos en Gastroenterología, Hepatología y Nutri-
guidance/CG99/. el tratamiento del estreñimiento funcio- ción Pediátrica SEGHNP-AEP. Ergón.
12.*** Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger nal en niños. An Pediatr (Barc). 2014; 2010; 7: 53-65. (en línea) (consultado
MY, Faure C, Langendam MW, Nurko 80: 278-84. el 10-11-2014). Disponible en: http://
S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga 20. Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, www.aeped.es/sites/default/files/do-
MA. Recomendaciones de ESPGHAN Thomas AG. Osmotic and stimulant cumentos/estre_encopresis.pdf.
y NASPGHAN basadas en evidencia laxatives for the management of child- Protocolo muy completo, que abarca todos los
para la evaluación y tratamiento del hood constipation. Cochrane Database aspectos (etiología, fisiopatología, clínica, diag-
estreñimiento funcional en infantes y Syst Rev. 2012 Jul 11; 7. nóstico y tratamiento). Fácil de leer y práctico.

PEDIATRÍA INTEGRAL 137

 Estreñimiento y Encopresis

Caso clínico

Niño de 2 años que consulta por estreñimiento habitual, En estudio realizado por estacionamiento ponderal, pre-
que no mejora a pesar de una dieta adecuada y tratamiento senta analítica sanguínea, incluyendo sistemático y bioquí-
con diversos laxantes; los padres suelen administrarle polieti- mica con perfil hepático y VSG normales; inmunoglobulinas
lenglicol a diario con escaso resultado, realiza una deposición e IgA antitransglutaminasa normales; TSH normal; urocultivo
acintada cada 2 días. negativo.
Antecedentes familiares
Madre: estreñimiento habitual; abuela materna: hipo-
tiroidea.
Antecedentes personales
Estreñimiento iniciado ya en las primeras semanas de
vida; screening neonatal normal (incluye hipotiroidismo, fenil-
cetonuria, fibrosis quística e hiperplasia suprarrenal congé-
nita). Dos episodios de consulta al Servicio de Urgencias
por irritabilidad, diagnosticado de abdominalgia inespecífica
asociada al estreñimiento; curva ponderal en Pc 3-10. Bron-
quitis de repetición.
Figura 4.
Exploración física Radiografía
Abdomen distendido, timpanizado; en el tacto rectal, de abdomen
encontramos la ampolla rectal vacía, con cierto aumento que muestra la
del tono esfinteriano. dilatación de
asas intestinales
Pruebas complementarias (http://www.
Radiografía simple de abdomen con dilatación de asas medicina.uanl.
intestinales que contienen gas abundante, realizada durante mx/id/wp-content/
una de sus visitas a Urgencias (Fig. 4). uploads/2013/).

Algoritmo. Diagnóstico del estreñimiento

Anamnesis
Exploración física

Normal Alterada

Tacto rectal
Estreñimiento funcional
Radiografía

Retención de heces Normal Tiempo de tránsito

Analítica sanguínea Otras: ecografía,

Test del sudor enema, manometría,
(lactante) biopsia, RMN…

138 PEDIATRÍA INTEGRAL

A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Estreñimiento y Encopresis e. Si en la biopsia rectal hay e. Dado que la madre padece

33. Entre las causas de estreñimiento: aumento de las células gan- estreñimiento, cuando empiece
a. Predominan las causas orgáni- glionares y ausencia de fibras el colegio prestad atención a los
cas, especialmente la enferme- acetilcolinesterasa, se puede hábitos del niño y si es necesa-
dad de Hirschsprung. confirmar el diagnóstico de rio solicitad una tutoría con los
b. Lo más frecuente es que sea enfermedad de Hirschsprung. maestros.
funcional.
c. El ejercicio físico se asocia al 36. En cuanto al tratamiento, indique Caso clínico
estreñimiento. la respuesta CORRECTA: 38. ¿Qué deberíamos hacer en primer
d. Una dieta rica en fibra favorece a. El niño no debe saber en qué lugar con este niño?
su aparición. consisten las medidas a adoptar, a. Probar un laxante diferente,
e. Los antecedentes familiares porque se sentiría inseguro. probablemente se ha acostum-
no influyen en absoluto en esta b. Se deben dar suplementos de brado al polietilenglicol.
patología. fibra en todos los niños con b. Derivarle a un especialista
estreñimiento. en Gastroenterología, sospe-
34. Señale la respuesta CORRECTA: c. Desde el momento del diagnós- chando un estreñimiento de
a. El escolar realiza más deposi- tico, se debe retirar la proteína causa orgánica.
ciones al día que el lactante. de leche de vaca de la dieta en c. Retirar la leche de su dieta.
b. La lactancia materna favorece todos los niños con estreñi- d. Aconsejar a los padres que
el estreñimiento. miento. aumenten el contenido en fibra
c. La prevalencia del estreñi- d. En la fase de mantenimiento en la dieta.
miento es del 90%. con fá r macos, lo idea l es e. Explicar a los padres que al
d. El estreñimiento funcional emplear enemas a diferentes niño no le pasa nada, que pue-
se define por los criterios de intervalos. den seguir dándole el laxante si
Roma III. e. El polietilenglicol es eficaz y le cuesta hacer la deposición el
e. Se debe intentar retirar el pañal, seguro a largo plazo. tiempo que sea necesario.
lo más pronto posible, aunque
el niño lo rehúse. 37. Para prevenir el estreñimiento, 39. ¿Cuál sería su sospecha diagnós-
¿cuál de las siguientes recomen- tica?
35. De las siguientes afirmaciones, daciones haría a las familias? a. Estreñimiento funcional.
todas son FALSAS, excepto: a. Es normal que no quiera frutas b. Hipotiroidismo.
a. El diagnóstico definitivo del y verduras, espera un poco a que c. Enfermedad de Hirschsprung.
estreñimiento debe realizarse comprenda mejor y pueda obe- d. Enfermedad celíaca.
por el especialista de Gastroen- decer. e. Fibrosis quística.
terología. b. En invierno, no es necesario
b. Cuando el estreñimiento se ha que beban agua, con lo que lle- 40. ¿Qué tratamiento sería el más ade-
iniciado en edades tempranas van los alimentos es suficiente. cuado para este niño?
tiene mejor pronóstico. c. Si ves que al quitarle el pañal a. Dieta con líquidos y f ibra abun-
c. No se recomienda realizar un le cuesta un poco hacer depo- dante.
tacto rectal en los casos no sición, ve al herbolario y que te b. Dieta exenta en gluten.
complicados. recomienden alguna infusión. c. Supositorios de glicerina.
d. Para completar el estudio, siem- d. Como todavía tiene 18 meses, d. Aumentar la dosis de polieti-
pre se debe solicitar, al menos, no os preocupéis aún por el lenglicol.
una analítica sanguínea. tema. e. Tratamiento quirúrgico.

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