PROCEDIMIENTO DE

REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

GESTIÓN DE URGENCIAS

GUR-GUR-PR-07
VERSIÓN 5
DICIEMBRE DE 2019
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CONTRAREFERENCIA

CODIGO: GUR-GUR-PR-07 Versión: 5

Elaboró: Domingo Blanco Aprobó: José Orlando Quintero
Bermúdez Correa
Coordinador de Auditores médicos Revisó: Helda Cecilia Amaya Díaz Subgerente Servicios
Subgerente de Servicios Enfermería
Integrantes del grupo de Ambulatorios y Apoyo
Acreditación PACAS Terapéutico
Fecha Elaboración: Octubre de Fecha Aprobación: Noviembre
Fecha de Revisión: Noviembre de 2007
2007 de 2007

1. OBJETIVO
Estandarizar los procedimientos de referencia y Contrarreferencia en la E.S.E Hospital Universitario de Santander, a
fin de garantizar la atención integral y oportuna a la persona que requiere concepto complementario de un especialista,
apoyo diagnóstico y/o terapéutico y atención en otro nivel de complejidad.

2. ALCANCE
Este procedimiento inicia con la solicitud de referencia y/o Contrareferencia “intra o “extra” institucional y termina con
el envío, recepción o devolución del usuario.

3. APLICABLE A
Este documento aplica a todos los procesos misionales de la E.S.E Hospital Universitarios de Santander, excepto a
los procesos Investigación y Docencia - Servicio.

4. RESPONSABLE
Subgerente de Médicas
Subgerente Servicios de Enfermería

5. DEFINICIONES
 Admisión: registro en el sistema del ingreso del usuario.
 Atención inicial de urgencia: denominase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patología
de urgencia y tienden a estabilizar sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definir el destino
inmediato, tomando como base el nivel de atención y, el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención
inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y normas que determinan las acciones y el comportamiento del
personal de la salud.
 Atención de urgencia: atención a las alteraciones de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier
causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere
de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas
presentes o futuras. La atención debe ser prestada las 24 horas. (Concepto de la Resolución 2003 de 2014 de
Habilitación
 Comprobación de derechos: la verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual
se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del
mismo a ser cubierto por dicha entidad.
 Entidad responsable de pago (ERP): son las entidades que se encargan de los costos de la atención brindada,
pueden ser estas Administradoras de Planes de Beneficios o Entes territoriales.
 Referencia y Contra-referencia. conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos
que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los usuarios, garantizando la calidad, accesibilidad,

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oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de

servicios definida por la entidad responsable del pago.
Referencia: es el envío de usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de
salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución,
de respuesta a las necesidades de salud.
Contrarreferencia: es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador
que remitió́. La respuesta puede ser la Contraremisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir o
simplemente la información sobre la atención prestada al usuario en la institución receptora, o el resultado de las
solicitudes de ayuda diagnóstica.
 Interconsulta de referencia: es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de
un usuario a otros profesionales del área, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones sobre la
conducta a seguir en determinados usuarios, sin asumir la responsabilidad directa de tratantes, es decir, no hay
en este aspecto transferencia de responsabilidad por parte del profesional tratante. (Resolución 5261 de 1994)
 Interconsulta de contra-referencia: es la solicitud elevada por el profesional o institución de salud, responsable
de la atención del usuario a otros profesionales o instituciones de salud para que emitan juicios y orientaciones
sobre la conducta a seguir con determinados usuarios, sin que estos profesionales o instituciones asuman la
responsabilidad directa de su manejo.
 Orden de servicio: es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una
institución y otra. Para lo anterior pueden referirse: Personas, elementos o muestras biológicas y productos del
ambiente.
 Recepción: lugar donde se reciben a las personas y se verifican los documentos.
 Servicio de ambulancia: es el servicio de la unidad funcional de apoyo hospitalario, encargado de coordinar y
orientar las tareas de ambulancia o transporte externo de la institución.
 Urgencia: es la alteración de la integridad física y/ o mental de una persona, causada por una enfermedad de
cualquier etiología que genere una demanda de atención inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de
invalidez y muerte.
 Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres (CRUE): es una unidad de carácter operativo no
asistencial, responsable de coordinar y regular en el territorio de su jurisdicción, el acceso a los servicios de
urgencias y la atención en salud de la población afectada en situaciones de emergencia o desastre.
 Traslado en ambulancia asistencial básica: están destinadas al traslado de usuarios en condiciones de salud
sin riesgo potencial de complicaciones, que no requieran monitoreo especial continuo o la probabilidad de
intervenciones médicas. Cuenta con un recurso humano conformado por conductor paramédico y auxiliar de
enfermería; dotado con insumos de acuerdo a la resolución 1043 de 2.006.
 Traslado en Ambulancia Asistencial Medicalizada: Unidad Móvil de cuidados intensivos, con dotación del más
alto nivel tecnológico para ofrecer atención oportuna y adecuada al usuario cuya patología amerite el
desplazamiento de este tipo de unidad.

6. CONDICIONES GENERALES
 Todo servicio debe cumplir con el procedimiento de referencia y contrarreferencia, independientemente de la
modalidad de operación de los servicios, sea directo o por tercerización en los cuales sea necesario la movilización
de pacientes.
 La E.S.E Hospital universitario de Santander tiene 3 puertas de entrada como recepción de usuarios a los servicios
de urgencia:
Urgencias gineco - obstétricas (Sala de partos)

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Urgencias pediátricas
Urgencias adultos
 Los usuarios remitidos para UCI, ingresan por urgencias, donde se inicia el proceso de atención y en caso de
cumplir con criterios de ingreso a UCI, se traslada a ese servicio.
 La ESE HUS no aceptará referencia de patologías o condiciones para las cuales no tenga capacidad instalada
como por ejemplo: Salud Mental, Electrofisiología, Neuronavegación entre otros.
 En los casos de referencia hacia o desde servicios de urgencia u hospitalarios se aplicará lo establecido en el
decreto 4747 de 2007 y la resolución 3047 de 2008, en relación a: prestación de servicios, autorizaciones y tiempos
de espera.
 Se debe tomar en cuenta la red de prestadores de las diferentes ERP de acuerdo a sus modelos de atención en
el proceso de referencia y contrarreferencia, así como la red de atención para la red pública de acuerdo a los
“mapas de priorización de la red pública de prestadores de servicios de salud en Santander” y los registros del
REPS - Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Anexo 1: Mapa de priorización de la red pública
en Santander.
 En los casos de referencia ambulatoria se aplica lo establecido en el decreto – ley 019 de 2012 y las resoluciones
5331 y 1552 de 2013, en relación a: prestación de servicios, autorizaciones y tiempos de espera.
 En los casos de referencias y contrarreferencia de las muestras del portafolio del laboratorio clínico se aplica el
Manual Referencia y Contrareferencia del Laboratorio Clínico (GAD-LCL-MA-09)
 Traslado de paciente en casos especiales como remisión que incluya traslado de niños o niñas, personas en
abandono o sin acompañante y pacientes psiquiátricos
 Traslado de niños o niñas: todo menor de 1 año debe ser trasladado en compañía de médico, los mayores
de un año el médico pediatra tratante debe definir el tipo de traslado que requiere el paciente.
 Todo menor de edad debe ser trasladado en compañía de uno de sus padres o de quien en ese momento
cuente con la custodia legal del menor, en caso de no contar con este en el momento del traslado el médico
tratante debe establecer la condición, prioridad o la oportunidad del traslado.
 Traslado de personas en abandono o sin acompañante: pacientes en esta condición se informa a la respectiva
EPS e IPS de la condición del paciente en busca de aprobación del traslado bajo esta condición, en caso de
la respuesta ser negativa se informa a médico tratante quien debe establecer la condición, prioridad o la
oportunidad del traslado.
 Traslado de pacientes psiquiátricos: el médico tratante debe definir el tipo de traslado y las condiciones del
mismo de acuerdo a la condición del paciente
 En caso de presentarse situación de Urgencia en el traslado se aplica el Procedimiento para la Atención del
Paciente en el Servicio de Urgencias (GUR-GUR-PR-02)
 Para la Resolución 3047 del 2008 los anexos n° 3 y 9 los cuales se mencionan en el documento son adoptados
por la E.S.E HUS y se encuentran en la plataforma de Dinámica.

7. DESARROLLO
El procedimiento de referencia y contrarreferencia de usuarios contempla:
 Referencia y contrareferencia hospitalaria y de urgencias hacia la E.S.E HUS
 Referencia y contrarreferencia hospitalaria y de urgencias desde la E.S.E HUS
 Referencia para procedimientos diagnósticos y terapéuticos extrainstitucional de usuarios con internación en la
ESE HUS
 Referencia y contrarreferencia para procedimientos diagnósticos o terapéuticos desde IPS externas hacia la E.S.E
HUS
 Referencia y contrarreferencia ambulatoria hacia la E.S.E HUS

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A continuación, se desarrolla cada una de ellas

 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA HOSPITALARIA Y DE URGENCIAS HACIA LA ESE HUS

ACTIVIDAD DOCUMENTO APLICABLE RESPONSABLE
Formato Control de Referencia y
1. RECIBIR LA SOLICITUD Contrareferencia
URG-R-10 Auxiliar de
Se recibe la solicitud (fax, radio, correo electrónico,
llamada telefónica) de referencia de un usuario de otra Formato Control de Referencia y Enfermería
IPS o del centro regulador de urgencias. Contrareferencia
URG-R-05

Formato Control de Referencia y

2. SOLICITAR SOPORTES ADMINISTRATIVOS Contrareferencia
Solicitar los soportes administrativos (hoja de referencia, URG-R-10 Auxiliar de
copia de la historia clínica, tipo y número de identidad y Formato Control de Referencia y Enfermería
nombre de la Empresa Responsable de Pago). Contrareferencia
URG-R-05

3. GESTIONAR LA SOLICITUD
 Verificar en la base de datos la condición de
aseguramiento del usuario.
 Realizar llamada a la entidad aseguradora a la cual Formato Control de Referencia y
pertenece el usuario para solicitar la autorización y/o Contrareferencia
verificación de derechos de afiliación del usuario e URG-R-10 Auxiliar de
información por medio del formato de gestión de Enfermería
Formato Control de Referencia y
referencia y contra-referencia si se encuentra activo,
Contrareferencia
está al día en pagos, semanas de cotización y su
URG-R-05
vinculación al sistema.
 Remitir la información a la red de prestadores de las
empresas responsables de pagos o secretaria de
salud según corresponda.

Formato Control de Referencia y

4. REALIZAR TRÁMITES PARA DEFINIR LA Contrareferencia
DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO URG-R-10 Auxiliar de
Comunica la referencia al médico de turno del servicio Formato Control de Referencia y Enfermería
al cual ingresaría. Contrareferencia
URG-R-05

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5. APROBAR O RECHAR DE LA REFERENCIA

 Revisar la referencia e historia clínica, identificando
la necesidad de atención y la disponibilidad
Médico
institucional para prestar la atención requerida. Historia Clínica
 Informar aceptación o negación del servicio de Enfermera(o)
acuerdo a la patología del usuario, la especialidad y
servicios que requiera, dependiendo de la
disponibilidad y capacidad instalada.

6. RECHAZO DE LA REFERENCIA
Formato Control de Referencia y
 Notificar a la IPS remisora la negación de la
Contrareferencia
referencia y la causa de la negativa, ya sea porque
URG-R-10 Auxiliar de
no hay disponibilidad según capacidad instalada o
el servicio que requiere no se oferta. Formato Control de Referencia y Enfermería
 Redireccionar al usuario a la red de mediana y alta Contrareferencia
complejidad del área de influencia de la IPS URG-R-05
remisora o EPS.

7. NOTIFICAR DE LA APROBACIÓN DE LA
Formato Control de Referencia y
REFERENCIA
Contrareferencia
Notificar la decisión de la aceptación y viabilidad de la URG-R-10 Auxiliar de
remisión si está en la capacidad de recibir el usuario, a Enfermería
Formato Control de Referencia y
través del formato de gestión de referencia y
Contrareferencia
contrareferencia y telefónicamente o según el medio por
URG-R-05
el cual la IPS se está comunicando con la E.S.E HUS.

8. ENTREGAR FORMAL DEL USUARIO

Protocolo Cuidado de Enfermería
Solicitar al médico de la IPS remisora que se debe poner para Traslado Extrainstitucional de
en contacto con el médico de la E.S.E HUS para hacer Auxiliar de
la Persona en Estado Crítico y No
la transferencia formal de la información clínica del Enfermería
Critico
usuario en caso que se acepte al usuario tanto médica ENF-PT-20
como administrativamente.

9. AUTORIZAR EL TRASLADO DEL USUARIO

 Informar a la IPS remisora sobre la autorización del Autorización del traslado
traslado del usuario y los requisitos de ingreso Auxiliar de
Documento de identidad del Enfermería
(documento de identidad original).
Usuario
 Informar que el usuario debe venir preferiblemente
acompañado de un familiar y/o cuidador.

10. RECIBIR AL USUARIO EN LA E.S.E HUS Formato Acogida a Personas

Informar a admisiones y al auxiliar de enfermería, la Enfermas Vigilante
llegada de la ambulancia con el usuario. ENF-FO-40

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11. REALIZAR EL INGRESO DEL USUARIO

Realizar el ingreso institucional al servicio de urgencias
e inicio de la atención de acuerdo al estado de salud.
 Paciente en estado crítico: debe ingresar
directamente al área de reanimación y es entregado
formalmente por el Médico de traslado al médico de Protocolo Acogida a Personas
Médico
la E.S.E HUS. Una vez estabilizado se debe realizar Enfermas en la ESE HUS
el registro del usuario. ENF-PT-07 Auxiliar de
 Paciente estado no crítico: El paciente debe Enfermería
presentarse formalmente por el personal de traslado
al responsable de la oficina de Referencia y
Contrareferencia de la ESE HUS.
NOTA: Todo usuario independiente de los
requerimientos ingresa por el servicio de urgencias.
12. REGISTRAR AL USUARIO
Realizar el registro en el formato de INGRESOS
REFERENCIA en la cual se debe documentar los
siguientes datos:
 Fecha de ingreso.
 Identificación del paciente (nombre, documento y
edad).
 Diagnóstico.
 Procedencia.
 Condición de ingreso (aceptado por la ESE HUS, Google Drive INGRESOS Auxiliar de
regulado por el CRUE, condición de urgencia vital o REFERENCIA Enfermería
no reglado o comentado).
 Nombre del funcionario de la ESE HUS que acepta,
nombre del funcionario del CRUE que regula y
código o nombre del médico responsable del
paciente en caso de ser declarada la urgencia vital.
 Condición de pertinencia de ingreso a la ESE HUS.
Colocar el sello ABRIR INGRESO en el formato de
referencia traído por la institución que referencia.
Posteriormente el Auxiliar Administrativo de Admisiones
realiza el ingreso administrativo del usuario.
13. GESTIONAR LA SALIDA DE LA AMBULANCIA
DE TRASLADO
 Verificar el sello de admisiones y firma del médico Google Drive INGRESOS
que realizó la admisión al paciente. REFERENCIA
 Registrar en la plataforma Google Drive INGRESOS Formato Registro Autorización Auxiliar de
REFERENCIA el nombre del médico que realizó la Salida de Ambulancias de la ESE Enfermería
admisión el paciente, hora de salida. HUS
 Diligenciar y entregar la boleta de salida con URG-R-18
condición de salida al personal de traslado de la
institución que remite.

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14. SALIDA DE AMBULANCIA

 Verificar las observaciones descritas en la boleta de
salida y confirmar su cumplimiento. Formato Registro Autorización
 Permitir la salida del vehículo y del personal del Salida de Ambulancias de la ESE
mismo si cumple con los requisitos establecidos. HUS
 Informar novedad a la oficina de Referencia y URG-R-18 Vigilante
Contrareferencia de la E.S.E HUS cuando la salida Formato Registro y Control de
de la ambulancia cumpla los requisitos y no permitir Entrada y Salida de Ambulancias
salida hasta obtener aprobación. GUR-AD-FO-19
Nota: Toda ambulancia debe presentar boleta de salida
independientemente del motivo de ingreso.
 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA HOSPITALARIA Y DE URGENCIAS DESDE LA E.S.E HUS
ACTIVIDAD DOCUMENTO APLICABLE RESPONSABLE

1. DILIGENCIAR LOS DOCUMENTOS PARA

REALIZAR LA REFERENCIA Y Historia clínica
CONTRAREFERENCIA
Formato Orden Medica
 Definir la indicación de realizar referencia o HOS-R-29
contrarreferencia del usuario.
Formato Control de Referencia y
 Diligenciar los registros correspondientes en la Médico tratante
Contrareferencia
historia clínica.
URG-R-10
 Realizar el formato de referencia y contra-
referencia. Formato Control de Referencia y
 Verificar las condiciones de los traslados con Contrareferencia
condiciones especiales y cumple las indicaciones URG-R-05
referidas para el respectivo traslado.

2. TRAMITAR LOS DOCUMENTOS

Formato Control de Referencia y
 Verificar la existencia de los soportes documentales Contrareferencia
para remisión o contraremisión: URG-R-10
 Formato de referencia y contrareferencia
impreso. Formato Control de Referencia y
 Copia de la historia clínica que contenga la Contrareferencia Enfermera(o)
última evolución por médico especialista, URG-R-05
anexo 3: resolución 3047 del 2008. Historia clínica
 Realizar entrega de la documentación a la auxiliar Anexo 3: Resolución 3047 del
administrativa asistencial, trabajo social y/o técnico 2008
de referencia y contrareferencia.

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3. AUTORIZAR LA REFERENCIA Y/O

CONTRAREFERENCIA
Formato Control de Referencia y
 Notificar a la aseguradora y enviar los soportes
Contrareferencia
administrativos.
URG-R-10
 Formato de referencia y contrareferencia
impreso. Formato Control de Referencia y
 Copia de la historia clínica que contenga la Contrareferencia
última evolución por médico especialista, URG-R-05 Auxiliar de
anexo 3: resolución 3047 del 2008. Enfermería
Historia clínica
NOTA: esta actividad se realiza tantas veces como sea
Formato de ubicación de
necesario hasta la ubicación del usuario o el cierre del
pacientes
caso (remisión, fallecimiento del usuario, mejoría clínica
Anexo 3: Resolución 3047 del
o reubicación dentro de la E.S.E. HUS).
2008
 Reportar al servicio solicitante los resultados de la
gestión de la referencia.

4. INFORMAR DEL RECHAZO DE LA REMISIÓN Formato Control de Referencia y

Contrareferencia
Informar a la enfermera del servicio solicitante el Trabajador Social
URG-R-10
rechazo de la remisión del usuario para IPS receptora y
la causal del rechazo. Formato Control de Referencia y Técnico de
Contrareferencia Referencia y
NOTA: En estos casos al usuario se le continúa Contrareferencia.
URG-R-05
prestando la atención de acuerdo a la capacidad de la
E.S.E. HUS. Historia clínica

Formato Control de Referencia y

5. INFORMAR DE LA ACEPTACIÓN DE LA Contrareferencia
URG-R-10 Trabajador Social
REMISIÓN
Técnico de
Informar a la enfermera del servicio solicitante la Formato Control de Referencia y
Referencia y
aceptación de la remisión del usuario para IPS Contrareferencia
URG-R-05 Contrareferencia.
receptora.
Historia clínica

Enfermera(o)
6. GESTIONAR EL EGRESO Protocolo Cuidado de Enfermería Auxiliar de
para la Persona al Egreso de un Enfermería
Realizar los trámites del egreso por remisión a otra IPS Servicio de Hospitalización
según protocolo institucional. ENF-PT-34 Médico
Liquidador

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7. ENTREGAR EL USUARIO A LA IPS EXTERNA

Formato Control de Referencia y
Hacer entrega telefónica del usuario al personal Contrareferencia
asistencial de la IPS receptora, especificando las URG-R-10 Médico tratante
condiciones clínicas del usuario:
Formato Control de Referencia y Enfermera(o)
 Resumen de la Historia clínica
Contrareferencia
 Resultados de ayudas diagnosticas
URG-R-05
 Estado clínico actual

8. GESTIONAR AMBULANCIA PARA TRASLADO Formato Registro Autorización

Salida de Ambulancias de la ESE
 Realizar los trámites para el transporte en
HUS
ambulancia según protocolo institucional. Médico tratante
URG-R-18
 Gestionar acompañamiento especializado si se
Enfermera(o)
requiere, sea ante la Entidad responsable de pago, Formato Registro y Control de
IPS receptora o directamente con el servicio de Entrada y Salida de Ambulancias
ambulancia de la E.S.E HUS. GUR-AD-FO-19

9. REALIZAR EGRESO DEL USUARIO

Formato Control de Referencia y
 Verificar la documentación necesaria para la
referencia: Contrareferencia
URG-R-10 Enfermera(o)
 Aceptación la referencia por la IPS receptora
 Facturación de la atención Formato Control de Referencia y
 Coordinación del traslado en ambulancia Contrareferencia
 Autorizar el egreso e informar al personal del URG-R-05
transporte asistencial extrainstitucional.

Instructivo Solicitud y Traslado

de Paciente en Ambulancias
GU-IN-09
10. TRASLADAR AL USUARIO Formato Registro Autorización
Ejecutar el traslado siguiendo el protocolo de traslado Salida de Ambulancias de la ESE Personal de
extrainstitucional hasta la admisión e ingreso del usuario HUS traslado asistencial
por parte de la IPS receptora. URG-R-18 extrainstitucional
Formato Registro y Control de
Entrada y Salida de Ambulancias
GUR-AD-FO-19

 REFERENCIA PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS EXTRAINSTITUCIONAL DE

USUARIOS CON INTERNACIÓN EN LA E.S.E HUS
ACTIVIDAD DOCUMENTO APLICABLE RESPONSABLE

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1. SOLICITAR EL PROCEDIMIENTO
 Realizar los registros correspondientes de la
solicitud en la historia clínica según criterio médico.
 Realizar la documentación necesaria: Historia clínica
 Orden médica de la solicitud del procedimiento Orden médica
diagnóstico o terapéutico.
 Orden de traslado en ambulancia básica o Manual Referencia y Médico tratante
medicalizada. Contrareferencia del Laboratorio
 Informar a la enfermera de la necesidad del Clínico
procedimiento. GAD-LCL-MA-09
 Realizar entrega de la documentación completa que
se requiere para gestionar la realización del
procedimiento.

2. TRAMITAR LA SOLICITUD
Enfermera(o)
Realiza entrega de las órdenes al trabajador social para Orden médica
Auxiliar
que se pueda ejecutar el respectivo tramite de la
Administrativa
solicitud.

3. GESTIONAR LA AUTORIZACIÓN ANTE LA

ASEGURADORA
 Notificar a la aseguradora o entidad responsable de
pago (ERP) el procedimiento diagnóstico o
terapéutico requerido, en busca de su autorización Historia clínica Trabajador social
(se realiza el trámite tantas veces sea necesario, Anexo 3 Resolución 3047 de 2008
dentro de los términos establecidos en la norma
vigente, hasta obtener la respuesta de la
aseguradora, según Resolución 3017 de 2008).
 Recibir la respuesta de la entidad responsable de
pago (ERP).

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4. COORDINAR LA REALIZACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO
 Coordinar con la Institución Prestadora de Salud
que fue autorizada la referencia la realización del
procedimiento, teniendo en cuenta los siguientes
datos:
 Fecha
 Hora Historia Clínica Trabajador Social
 Lugar
 Preparación previa (indicaciones y
recomendaciones)
 Requisitos administrativos
 Entregar la autorización del procedimiento a la
enfermera.
 Informar a la enfermera los datos para la realización
del procedimiento y para el traslado del usuario.

5. COORDINAR LA AMBULANCIA
 Gestionar con la empresa autorizada o con el
servicio de referencia y contrareferencia el traslado
en ambulancia según autorización de la Empresa
Responsable de Pago para la realización del
procedimiento:
 Fecha Historia Clínica Trabajador Social
 Hora
 Lugar
 Requisitos administrativos
 Entregar la autorización del procedimiento.
 Informar a la enfermera los datos para la realización
del traslado para la realización del procedimiento.

6. GESTIONAR LA PREPARACIÓN DEL USUARIO

 Coordinar la preparación previa del usuario de
acuerdo a las indicaciones brindadas por la
Institución Prestadora de Servicios de Salud con el Protocolo Cuidado de Enfermería
objetivo de cumplir con oportunidad la realización para Traslado Extrainstitucional
del procedimiento siguiente el desarrollo de los de la Persona en Estado Crítico y Enfermera(o)
diferentes protocolos de cuidado de enfermería. No Critico
 Informar al usuario, familiar y/o cuidador los datos y ENF-PT-20
requisitos para la realización del procedimiento.
 Solicitar el acompañamiento del familiar para el
acompañamiento para la realización del
procedimiento.

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Instructivo Solicitud y Traslado

de Paciente en Ambulancias
GU-IN-09
7. ASIGNAR AMBULANCIA PARA EL TRASLADO
Formato Registro Autorización
Coordinar el transporte en ambulancia y gestionar el Salida de Ambulancias de la ESE Auxiliar de
acompañamiento especializado si se requiere, según lo HUS enfermería
establece el protocolo de traslado extra institucional de URG-R-18
usuario.
Formato Registro y Control de
Entrada y Salida de Ambulancias
GUR-AD-FO-19

Protocolo Cuidado de Enfermería

8. TRASLADAR AL USUARIO para Traslado Extrainstitucional
Cumplir las indicaciones del traslado según lo establece de la Persona en Estado Crítico y Personal de salud
el protocolo de traslado extra institucional con retorno. No Critico
ENF-PT-20

Formato Control de Referencia y

Contrareferencia
9. REALIZAR RECEPCIÓN DE LOS RESULTADOS
URG-R-10 Auxiliar de
Recibir mediante fax o correo electrónico el resultado del enfermería
Formato Control de Referencia y
procedimiento realizado y lo envía al servicio remitente.
Contrareferencia
URG-R-05

10. REALIZAR RECEPCIÓN DE LOS RESULTADOS Formato Control de Referencia y

Contrareferencia
Recibir el resultado del procedimiento realizado por URG-R-10
parte del auxiliar de referencia y contrareferencia o en Enfermera(o)
físico por parte del familiar. Formato Control de Referencia y
Contrareferencia
Informar al médico el resultado del procedimiento. URG-R-05

 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS

DESDE IPS EXTERNAS HACIA LA E.S.E HUS
ACTIVIDAD DOCUMENTO APLICABLE RESPONSABLE
1. REALIZAR RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD
Formato Control de Referencia y
 Recibir vía telefónica, fax, correo electrónico, etc., Contrareferencia
la solicitud de servicios de apoyo diagnóstico y URG-R-10 Auxiliar de
terapéutico, desde los servicios hospitalarios o de enfermería
Formato Control de Referencia y
urgencias de IPS externas.
Contrareferencia
 Informar la solicitud al personal responsable del
URG-R-05
procedimiento que solicitan.

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CONTRAREFERENCIA

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2. VERIFICAR DISPONIBILIDAD Formato Control de Referencia y

Contrareferencia Subgerente de
 Determinar la disponibilidad del servicio según la
URG-R-10 Servicios
capacidad de oferta.
 Informar la aceptación o no de realización del Formato Control de Referencia y Ambulatorios y
procedimiento al auxiliar de referencia y Contrareferencia Apoyo Terapéutico
contrareferencia. URG-R-05

3. DAR RESPUESTA A LA SOLICITUD Formato Control de Referencia y

Contrareferencia
 Informa a la IPS remitente la aceptación o negación
URG-R-10 Auxiliar de
del servicio, según capacidad de oferta.
 Solicita el trámite respectivo de la autorización con Formato Control de Referencia y enfermería
la empresa responsable de pago a nombre de la Contrareferencia
E.S.E Hospital Universitario de Santander. URG-R-05

4. REALIZAR LA RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD Y

AUTORIZACIÓN
 Recibir la autorización del servicio con los soportes
de la información relevante del usuario remitido. Autorización a nombre del HUS Auxiliar de
 Verificar que la documentación remitida cumpla los enfermería
Historia clínica
requisitos establecidos.
 Posteriormente informar al servicio asistencial, para
que se proceda a programar el procedimiento
autorizado

5. PROGRAMAR EL PROCEDIMIENTO Historia clínica

Agenda programación
 Realizar la programación para la realización del
procedimiento teniendo en cuenta: Instructivo de Preparación Previa
 Fecha para Pacientes en Imagenología Subgerente de
 Hora GAD-IMA-IN-01 Servicios
 Lugar Ambulatorios y
Instructivo Preparación de Apoyo Terapéutico
 Requisitos administrativos
Paciente que Requiere Atención
 Requisitos de preparación previa
por Rehabilitación Ortésis y
 Informar al técnico de referencia y contrareferencia Prótesis
los datos para la realización del procedimiento. GAT-RE-IN-01

6. INFORMAR DE LA REALIZACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO Instructivo de Preparación Previa
Enviar a la IPS remisora vía correo electrónico, para Pacientes en Imagenología
confirmando de la realización del procedimiento con los GAD-IMA-IN-01
siguientes datos: Instructivo Preparación de Auxiliar de
 Fecha Paciente que Requiere Atención enfermería
 Hora por Rehabilitación Ortésis y
 Lugar Prótesis
 Requisitos administrativos GAT-RE-IN-01
 Requisitos de preparación previa

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CONTRAREFERENCIA

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7. REALIZAR RECEPCIÓN Y ATENCIÓN DEL

USUARIO
 Recibir el usuario y aplica el procedimiento de Procedimiento de Acceso a los
atención según la intervención requerida. Servicios Ambulatorios Personal de
 Informar al familiar los datos necesarios para la GAM-CEX-PR-03 enfermería
entrega de los resultados.
Procedimiento de Realización de Auxiliar de
 Fecha
Exámenes de Imagenología a laboratorio
 Horario
Pacientes Ambulatorios Personal médico
 Lugar
GAD-IMA-PR-04
 Requisitos administrativos
 Autorizar el egreso y el traslado a la IPS
correspondiente.

8. TRASLADAR AL USUARIO
Instructivo Solicitud y Traslado Conductor
Ejecutar el traslado siguiendo el protocolo de traslado de Paciente en Ambulancias
Personal
respectivo, hasta la admisión e ingreso del usuario por GU-IN-09
Asistencial
parte de la IPS remitente.

9. GESTIÓN DE LA SALIDA DE LA AMBULANCIA

DE TRASLADO
Google Drive INGRESOS
 Verificar la autorización de salida por parte del
servicio que realizó el procedimiento. REFERENCIA
 Registrar en plataforma Google drive INGRESOS Formato Registro Autorización Auxiliar de
REFERENCIA el nombre del médico que realizó la Salida de Ambulancias de la ESE enfermería
admisión el paciente, hora de salida. HUS
 Diligenciar y entregar la boleta de salida con URG-R-18
condición de salida al personal de traslado de la
institución que remite.
11. SALIDA DE AMBULANCIA
 Verificar las observaciones descritas en la boleta de
salida y confirmar su cumplimiento. Formato Registro Autorización
 Permitir la salida del vehículo y del personal del Salida de Ambulancias de la ESE
mismo si cumple con los requisitos establecidos. HUS
 Informar novedad a la oficina de Referencia y URG-R-18 Vigilante
Contrareferencia de la ESE HUS cuando la salida Formato Registro y Control de
de la ambulancia cumpla los requisitos y no permitir Entrada y Salida de Ambulancias
salida hasta obtener aprobación. GUR-AD-FO-19
Nota: Toda ambulancia debe presentar boleta de salida
independientemente del motivo de ingreso.

 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CONSULTA EXTERNA HACIA LA E.S.E HUS

ACTIVIDAD DOCUMENTO APLICABLE RESPONSABLE

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Anexo 9. Resolución 3047 de 2008

1. SOLICITAR REFERENCIA (digital)
 Realizar solicitud de referencia y contrarreferencia Formato Control de Referencia y
según formato institucional Contrareferencia Médico tratante
 Realizar solicitud de transporte en ambulancia URG-R-05
indicando si es básica o medicalizada. Solicitud Transporte y
movilización- ambulancia (digital)

2. SOLICITAR TRASLADO
Realizar llamada al servicio de referencia y
Enfermera
contrareferencia y realiza solicitud de traslado, Instructivo Solicitud y Traslado
informando las condiciones del usuario como el de Paciente en Ambulancias Auxiliar de
diagnóstico, tipo de ambulancia necesitada (Básica o GU-IN-09 enfermería
medicalizada) y soportes que tiene (oxígeno, silla de
ruedas).

Formato Control de Referencia y

Contrareferencia
3. REALIZAR RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD URG-R-10
Formato Control de Referencia y
 Recibe solicitud vía telefónica de referencia de un
usuario de consulta externa de la E.S.E. HUS hacia Contrareferencia Auxiliar de
URG-R-05 enfermería
el servicio de urgencias.
 Realiza programación de la ambulancia de acuerdo Historia clínica
al requerimiento de personal. Procedimiento de Acceso a los
Servicios Ambulatorios
GAM-CEX-PR-03

4. DILIGENCIAR EL FORMATO DE TRASLADO Formato Traslado

Extrainstitucional de la Persona Auxiliar de
Diligenciar el formato de traslado extrainstitucional con Enferma Enfermería
las condiciones del usuario. ENF-FO-16

5. TRASLADAR AL USUARIO MEDICALIZADO

Formato Traslado
Realizar entrega formal al médico de traslado utilizando Extrainstitucional de la Persona Médico tratante o
el formato de traslado extrainstitucional de la persona Enferma Enfermera
enferma, el cual debe ir firmado por el médico, la ENF-FO-16
enfermera y la auxiliar de enfermería.

6. TRASLADAR AL USUARIO BÁSCIO

Formato Traslado
Realizar entrega formal a la auxiliar de enfermería de Extrainstitucional de la Persona Auxiliar de
traslado utilizando el formato de traslado Enferma Enfermería
extrainstitucional de la persona enferma, el cual debe ir ENF-FO-16
firmado por la enfermera y la auxiliar de enfermería.

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7. REALIZAR INGRESO DEL USUARIO CON

TRASLADO MEDICALIZADO
Entregar al usuario formalmente al médico del servicio
de urgencias. Historia Clínica Médico
Una vez ingresado el usuario, el auxiliar de enfermería
de traslado realiza el trámite administrativo de admisión
del usuario.

8. REALIZAR INGRESO DEL USUARIO CON

TRASLADO BÁSICO
Auxiliar de
Entrega el usuario formalmente al médico o enfermera Historia Clínica
Enfermería
del servicio de urgencias y realiza el trámite
administrativo de admisión del usuario.

8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Constitución Política de Colombia (1991). Art. 49, 534, 365.

 Ley 100 de diciembre 23 de 1993. (1993) art. 154-159-162 parágrafo 5.

 Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 5261 de 1994. (1994)

 Ley 715 (2001) art. 42, 43, 44, 54.

 Ministerio de la Protección Social Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Documento conpes 3240 (2003).

 Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 4747 de 2007, artículo 11. (2007).

 Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 3047 de 2008. (2008).

 Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1220 de 2010. (2010)

 Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 4331 de 2012. (2012). regula parcialmente la 3047

 Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución número 2003 del 2014. (2014)

9. ANEXOS
ANEXO. MAPA DE PRIORIZACIÓN DE LA RED PÚBLICA EN SANTANDER.

Provincia Soto

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Provincia de García Rovira

Provincia Guanenta

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Provincia Comunera

Provincia de Vélez

Provincia de Mares

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9. SOCIALIZACIÓN
Una vez aprobado este documento, es responsabilidad del líder del macroproceso y el responsable del proceso
garantizar su socialización en los grupos primarios que le aplique, y/o mediante la utilización de cualquiera de las
herramientas desarrolladas por la institución para tal fin, dejando la evidencia respectiva, la cual debe ser enviada
como soporte al correo institucional procesoscalidad@hus.gov.co.

10. CONTROL DE MODIFICACIONES

Descripción de la Aprobado
Versión Fecha Actualizado por Revisado por
Modificación por
Modificación formato del
instructivo Helda Cecilia
José Orlando
Codificación de registros Amaya Díaz
Quintero Correa
Modificación descripción de Subgerente de
Subgerente de José Orlando
actividades y definiciones del Servicios
servicios Quintero
instructivo. Enfermería
ambulatorios y Correa
Cambio de versión del Domingo Blanco
Octubre de apoyo Subgerente
2 instructivo; teniendo en cuenta Bermúdez
2009 terapéutico servicios
los requisitos de norma técnica Coordinador de
Helda Cecilia ambulatorios
NTC GP 1000:2004, MECI Auditores médicos
Amaya Díaz y apoyo
1000:2005 Modelo estándar de Integrantes del
Subgerente de terapéutico
Control Interno, Sistema grupo de
Servicios
Obligatorio de garantía de Acreditación
Enfermería
Calidad y Sistema único de PACAS
Acreditación.
Codificación de registros Helda Cecilia José Orlando
José Orlando
Modificación descripción de Amaya Díaz Quintero Correa
Quintero
actividades y definiciones del Subgerente de Subgerente de
Correa
instructivo Servicios servicios
Abril de Subgerente
3 Cambio de versión del Enfermería ambulatorios y
2011 servicios
instructivo; teniendo en cuenta Domingo Blanco apoyo
ambulatorios
los requisitos de norma técnica Bermúdez terapéutico
y apoyo
NTC GP 1000:2004 Sistema de Coordinador de Helda Cecilia
terapéutico
Gestión para entidades Auditores médicos Amaya Díaz

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públicas, MECI 1000:2005 Integrantes del Subgerente de

Modelo estándar de Control grupo de Servicios
Interno, Sistema Obligatorio de Acreditación Enfermería
garantía de Calidad Decreto PACAS
1011 y Sistema único de
Acreditación.
Helda Cecilia
José Orlando
Amaya Díaz
Quintero Correa
Subgerente de
Subgerente de José Orlando
Servicios
servicios Quintero
Enfermería
ambulatorios y Correa
Actualización del procedimiento Domingo Blanco
Septiembre apoyo Subgerente
4 de Referencia y Bermúdez
de 2014 terapéutico servicios
Contrareferencia en la ESE HUS Coordinador de
Helda Cecilia ambulatorios
Auditores médicos
Amaya Díaz y apoyo
Integrantes del
Subgerente de terapéutico
grupo de
Servicios
Acreditación
Enfermería
PACAS
Lady
Marisela
Actualización del documento de Rodríguez
Javier Guerrero Márquez
Diciembre acuerdo a los lineamientos Burbano
5 Jefe de Referencia Subgerente
de 2019 institucionales y a la Subgerente
y Contrareferencia Servicios de
normatividad vigente. de Servicios
Enfermería
Médicos

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