Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 273-277

MÓDULO 8: MISCELÁNEO II

Polipos vesiculares / barro biliar:

¿Qué hacer?

Pablo Cortés G.(1)

GALLBLADDER POLYPS/ BILIARY SLUDGE: WHAT CAN WE DO?

Escenarios clínicos y manejo de los se presenta en la Figura 1, en el cual destacan

pólipos vesiculares los siguientes escenarios clínicos:

Los pólipos vesiculares (PV) son un hallaz- Paciente sintomático

go frecuente en ecografía transabdominal (ET), Aún cuando existe consenso en la indica-
realizada a pacientes con dolor abdominal o en ción quirúrgica a pacientes con PV asociados
chequeo de individuos asintomáticos, descri- a síntomas de probable origen biliar, no está
biéndose en estos grupos una frecuencia de 4 claro si estas lesiones son responsables de un
a 6%. cuadro clínico definido. La concomitancia con
La conducta a seguir frente a este diagnós- colelitiasis se ha descrito en diferentes series
tico se basa en el eventual potencial maligno entre 27 y 66% y, al existir síntomas biliares,
de estas lesiones o en la posibilidad que sean la indicación quirúrgica está definida por la
la causa de los síntomas que llevaron a reali- presencia de estos últimos. Si la ecografía sólo
zar el examen. demuestra el PV, aún deben considerarse otros
La gran mayoría de estas lesiones son factores que puedan ser los causantes de los
pseudopólipos, siendo los más frecuentes los síntomas, como la presencia de barro biliar no
pólipos de colesterol y con menor frecuencia visible ecográficamente o que la lesión corres-
los pólipos inflamatorios y los asociados a ponda en realidad a una colelitiasis, descri-
adenomiomatosis. Todas estas lesiones no tie- biéndose una frecuencia de falsos positivos para
nen potencial maligno, por lo que si se tiene PV entre 6 y 43%.
certeza de su naturaleza, la conducta debiera Alguna de estas lesiones corresponden a
ser conservadora. Dentro de los pólipos ver- una manifestación focal de un compromiso más
daderos se encuentran los adenomas y los extenso de la vesícula (pólipo de colesterol/
adenocarcinomas. Debido al eventual poten- colesterolosis, adenomioma/adenomiomatosis),
cial maligno de los primeros y la gravedad de por lo que se ha planteado que en estos casos
los segundos el tratamiento implica la colecis- la sintomatología se explicaría por un compro-
tectomía. miso difuso de la contractibilidad. En contras-
Desgraciadamente, la especificidad de los te, estudios de seguimiento ecográfico a largo
métodos diagnósticos tradicionales para dife- plazo de estas lesiones, han mostrado una muy
renciar entre estas lesiones no es óptima, y la baja frecuencia de síntomas o complicaciones
toma de decisiones se basa actualmente en de tipo biliar, no apoyando la indicación de
elementos clínicos y ecográficos, que en su colecistectomía ante la improbable aparición
conjunto permiten sospechar el origen de la de complicaciones, las cuales se describen en
lesión y orientar el manejo. Basándose en es- forma anecdótica.
tos elementos se ha propuesto el algoritmo que La observación que pólipos malignos son

(1)
Departamento de Gastroenterología, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

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P. CORTÉS G.

Figura 1. Estrategia para el manejo de los pólipos vesiculares (ET: Ecografía transabdominal, *Factores de riesgo:
Edad > 50 años, presencia de colelitiasis).

más sintomáticos que los benignos, lo que apo- Se ha descrito que aproximadamente el 90%
yaría la conducta quirúrgica, está probablemen- de las lesiones polipoídeas neoplásicas mide
te determinada por la asociación entre la litia- más de 10 mm, lo que avala la conducta qui-
sis concomitante y el cáncer vesicular. rúrgica en este grupo de pacientes. Aunque la
vía laparoscópica es la mayormente recomen-
Paciente asintomático con PV dada, en lesiones mayores de 18 mm aumenta
mayor de 10 mm en forma importante la posibilidad de encon-
Un tamaño mayor a 10 mm es el mejor trarse frente a una neoplasia avanzada que
predictor independiente de malignidad, descri- obligue a una cirugía radical.
biéndose una prevalencia de neoplasia mayor La indicación de colecistectomía a todo pó-
al 30% cuando las lesiones sobrepasan este lipo mayor de 1 cm implica la realización de
tamaño. La ecografía abdominal es un instru- un número importante de cirugías a pacientes
mento confiable y reproducible para evaluar con pólipos no neoplásicos. La ecografía
este parámetro, pero no logra diferenciar en- doppler, la ultrasonografía endoscópica (USE)
tre adenoma y adenocarcinoma. Esta diferen- y la tomografía computarizada se han usado
ciación no sería de importancia clínica, si se para diferenciar estas lesiones, describiéndose
considera a los adenomas vesiculares como una buena especificidad. La limitada disponibi-
lesiones potencialmente malignas, lo que justi- lidad y/o el alto costo de estos estudios ha
ficaría el manejo quirúrgico profiláctico. Aun- reservado, por ahora su uso clínico a pacien-
que se ha discutido la importancia de estas tes con alto riesgo quirúrgico.
lesiones, la evidencia a nivel molecular e histo-
patológico avala la existencia de la vía carcino- Paciente asintomático con PV
génica adenoma-carcinoma, aunque con una menor de 10 mm
importancia significativamente menor a la se- La conducta habitual en estos pacientes es
cuencia displasia-carcinoma. conservadora, debido a que la gran mayoría

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 POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER?

de las lesiones menores de 10 mm son pseu- que demuestra un contenido ecogénico en las
dopólipos, principalmente pólipos de colesterol porciones dependientes de la vesícula, que se
y con menor frecuencia adenomiomatosis o moviliza con los cambios de posición y no ge-
inflamatorios, sin potencial maligno y con un nera sombra acústica.
muy bajo riesgo de complicaciones. La mayoría de los investigadores coinciden
Evidentemente, todo pólipo neoplásico ma- en señalar que la patogenia del BB es similar
yor de 10 mm fue en algún momento de me- a la de la colelitiasis, pero debido a la tenden-
nor tamaño. La concomitancia con litiasis cia a la resolución espontánea de la primera
vesicular y/o la edad mayor de 50 años, son entidad, la discusión sobre su significado clíni-
algunos elementos clínicos y ecográficos que co es amplia.
se han demostrado útiles para la diferencia- En la práctica clínica, el diagnóstico es ge-
ción entre pólipos neoplásicos y pseudopólipos neralmente por ET, la cual tiene una sensibili-
en este grupo de pacientes. La presencia de dad baja (55%), introduciendo un sesgo en los
estos factores en un paciente con un riesgo estudios que evalúan la historia natural de esta
quirúrgico aceptable, orientan al manejo qui- entidad lo que a su vez limita la información
rúrgico. En ausencia de estos factores, o bien disponible para su manejo. Considerando estas
ante un paciente con un riesgo quirúrgico ele- limitantes se pueden describir 3 escenarios clí-
vado, la conducta propuesta es la de esperar y nicos:
observar, recomendándose un seguimiento
ecográfico (cada 3 a 6 meses) por 1 año. La Paciente asintomático con diagnóstico por
no demostración de un crecimiento de la le- ET de barro biliar
sión en este período es altamente sugerente La evolución de estos pacientes se ha asi-
de lesión no neoplásica. milado a la de pacientes con colelitiasis asinto-
Existen además, características ecográficas mática, recomendándose un manejo expectan-
del pólipo que sugieren la etiología como la te más aún, si se considera que la tendencia
demostración de punteado hiperecogénico en en un alto porcentaje es hacia la resolución
los pólipos de colesterol, microquistes en la espontánea y que sólo 10-15% de estos pa-
base de los pólipos secundarios a adenomio- cientes desarrollará colelitiasis y/o síntomas
matosis, o lesión única de implantación sésil biliares.
con ecogenicidad homogénea en los adenomas, Existen factores precipitantes bien conoci-
siendo la USE más certera que la ecografía dos (Tabla 1), y en presencia de estos aumen-
de superficie en esta diferenciación. La inclu- ta en forma importante la posibilidad de com-
sión de estas características en la toma de plicaciones biliares. En estos pacientes la re-
decisiones puede evitar la realización de colecis- solución del factor precipitante se asocia a una
tectomías innecesarias o bien sugerir una con- rápida resolución del BB. Se ha postulado el
ducta más activa. uso de medidas preventivas de su formación
en pacientes con estas patologías precipitantes,
como el uso de ácido ursodeoxicólico o colecis-
Escenarios clínicos y manejo toquinina, con buenos resultados aunque aún
del barro biliar no ampliamente aceptados.

El término barro o arena biliar (BB) se re- Paciente sintomático con diagnóstico por ET
fiere a una suspensión de cristales de colesterol, de barro biliar:
gránulos de bilirrubinato de calcio u otras sales El paralelo con la historia natural de pacien-
cálcicas y material proteico, en una matriz de tes sintomáticos con colelitiasis se acentúa
mucus vesicular. Se ha asimilado al término cuando éste se presenta con síntomas de ori-
microlitiasis, que microscópicamente se define gen biliar. En estos casos se ha descrito que
como cálculos de menos de 3 mm de diáme- en hasta en 15% de los casos, el dolor de tipo
tro, pues clínicamente son indiferenciables a la biliar recurrirá o bien se presentarán compli-
observación por ecografía transabdominal (ET), caciones como el desarrollo de colecistitis aguda

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P. CORTÉS G.

Tabla 1. Condiciones clínicas asociadas a la Paciente con cuadro clínico o complicación

formación de barro biliar de origen biliar con estudio inicial negativo
La sensibilidad para demostrar BB de la ET
Embarazo no es mayor de 60%, por lo que ante un cua-
dro clínico sugerente, es necesario realizar otras
Enfermedad crónica técnicas diagnósticas. El “patrón de oro” es
Cirrosis actualmente el estudio microscópico de la bilis,
Anemia falciforme con una sensibilidad mayor de 80% cuando la
SIDA técnica asegura la recolección de bilis vesicular.
Con este enfrentamiento, se ha demostrado la
Enfermedad aguda presencia BB hasta en 65% de los pacientes
Paciente crítico
con PA idiopática. Aunque puede argumentarse
Gran cirugía
que en alguno de estos casos el barro es más
Daño neurológico medular
una consecuencia del cuadro agudo que la cau-
sa, la notable disminución de los episodios de
Asociadas a nutrición PA recurrente después de la colecistectomía
Ayuno prolongado apoya su papel etiológico. La USE tiene una
Rápida pérdida de peso alta sensibilidad y especificidad para la detec-
Nutrición parenteral ción de BB, pero su costo y baja disponibilidad
ha limitado su uso.
Trasplante Una vez demostrada la presencia de barro,
Médula ósea el manejo es el descrito en el escenario ante-
Órgano sólido rior el cual, dependiendo de la condición clíni-
ca del paciente, ubica a la colecistectomía
Medicamentos como pilar del tratamiento.
Ceftriaxona
Octreótido
Ciclosporina
Bibliografía

“alitiásica”, colangitis aguda o pancreatitis agu- 1.- Boulton R, Adams D. Gallbladder polyps: when to
wait and when to act. Lancet 1997; 349: 817.
da (PA). En presencia de factores precipitantes, 2.- Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Ugurlu
estas complicaciones son aún más frecuentes, M. Polypoid lesions of the gallbladder: report of
siendo en ocasiones la primera manifestación 100 reference to operative indications. Surgery 2000;
(colecistitis aguda en paciente crítico). Por to- 127: 622-7.
das estas razones el manejo recomendado en 3.- Jirón M, Silva H, Whittle C, et al. Pólipos vesicu-
lares. Segundo Taller de la Sociedad de Hepatología
un paciente con síntomas o complicaciones de Chile. Rev Méd Chile 1994; 122: 1316-7.
biliares en quien la ET y otros estudios diag- 4.- Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al. Natural
nósticos sólo detectan BB es la colecistectomía, history of polypoid lesions in the gallbladder. Gut
que dependiendo del cuadro clínico (colangitis 1996; 39: 860-2.
aguda, PA grave) debiera asociarse a algún 5.- Csendes A, Burgos A, Csendes P, Smok G, Rojas J.
Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder
procedimiento endoscópico de drenaje biliar. smaller than 10 mm. Ann Surg 2001; 234: 657-60.
En pacientes de alto riesgo quirúrgico se reco- 6.- Tomotaka A, Koichi A, Motohide S, et al. Can endos-
mienda el manejo endoscópico, percutáneo o copic ultrasonography differentiate nonneoplastic
farmacológico hasta lograr una mejor condi- from neoplastic gallbladder polyps? Dig Dis Sci
ción clínica. 2006; 51: 416-21.
7.- Lee K, Wong J, Li J, Lai P. Polypoid lesions of the
La utilidad de este enfrentamiento ha sido gallbladder. Am J Surg 2004; 188: 186-90.
ratificada por la significativa disminución en 8.- Lee S, Maher K, Nicholls J. Origin and fate of biliary
las complicaciones de tipo biliar en compara- sludge. Gastroenterology 1988; 94: 170-6.
ción con pacientes no tratados. 9.- Janowitz P, Kratzer W, Zemmler T, Tudyka J,

276
 POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER?

Wechsler J. Gallbladder sludge: spontaneous course search or intensify our efforts? Gastrointest Endosc
and incidence of complications in patients without 2002; 55: 286-93.
stones. Hepatology 1994; 20: 291-4. 12.- Ros E, Navarro S, Bru C, García-Puges A,
10.- Ko C, Sekijima J, Lee S. Biliary sludge. Ann Intern Valderrama R. Occult microlithiasis in ‘idiopathic’
Med 1999; 130: 301-11. acute pancreatitis: prevention of relapses by
11.- Levy M. The hunt for microlithiasis in idiopathic cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy.
acute recurrent pancreatitis: Should we abandon the Gastroenterology 1991; 101: 1701-9.

Correspondencia a:
Pablo Cortés González
Marcoleta 367
F: 3543820
E-mail: pcortese@med.puc.cl

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