UNIVERSIDAD CATÓLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA I

UNIDAD I: EXAMEN GENERAL

MODULO DE FISIOPATOLOGÍA
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
(ABP)

Presentación del Caso Clínico: Semana 2

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 50 años
• Signo(s) destacado(s): Nódulos ulcerados en tronco y miembros inferiores.

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre : S.C.M
• Edad : 61 años.
• Sexo : Masculino .
• Raza : Mestiza.
• Religión : Católica.
• Ocupación : Apicultor (hace 20 años)
• Grado de Instrucción : Secundaria completa.
• Lugar de nacimiento : Chiclayo.
• Procedencia : Motupe.
• Fecha de Ingreso por Cons. Ext. : 11.01.17
• Tipo de anamnesis : Directa e indirecta / Confiable

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Heridas en piel.
Tiempo de enfermedad: 4 ½ meses.
Forma de inicio: Insidioso.
Curso de enfermedad: Progresivo.
Síntoma(s) principal(es): Lesiones dérmicas

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
2da sem. de septiembre (4 meses y medio a. i.): Paciente manifiesta la aparición de “granos” indurados de
base eritematosa de aproximadamente 0.5x0.5 cm en pabellón auricular izquierdo y cara externa de tobillos de
ambos miembros inferiores, no asociadas a prurito inicialmente pero si a dolor leve localizado a su palpación
de tipo hincada de intensidad leve (EVA 2/10).

3ra sem. de septiembre: Las lesiones en tobillos mantuvieron un patrón de crecimiento lento y en aprox. siete
a diez días aumentaron de mayor tamaño (3x3cm) refiriendo de consistencia blanda, de contenido líquido y de
tinte violáceo con bordes irregulares dolorosos a su palpación (EVA 6/10).

4ta sem. de septiembre: Luego de cinco a siete días dichas lesiones se ulceran con bordes irregulares, mal
definidos, con presencia de secreción amarillenta sin mal olor, de forma continua, moderadamente
pruriginosas, con dolor intenso tipo hincada a su palpación, no llegando a la cicatrización. Paralelo al desarrollo
de dichas lesiones en tobillos y pabellón auricular izquierdo se agregan placas queratósicas confluyentes con
una distribución perilesional que se mantienen hasta el día del ingreso.

1ra sem. de octubre (3 meses a. i.): Lesiones se diseminan de forma similar y ascendente hasta afectar la
cara anterior y posterior de ambos miembros inferiores, por lo que el paciente acudió a un médico de su
localidad, quien indicó tratamiento con Amoxicilina por 15 días más emulsiones tópicas de Benzoato de Bencilo
15% , sin obtener mejoría clínica.

1ra sem. de diciembre (1 mes a. i.): Paciente manifiesta que las lesiones dérmicas alcanzaron la totalidad del
tronco de forma difusa y no confluyente. Concomitantemente presenta episodios de tos no productiva de inicio
insidioso, esporádica a lo largo del día sin tener un patrón de presentación regular, recibiendo medicación con
fármacos antihistamínicos y antigripales, sin tener mejoría clínica, persistiendo dicha sintomatología hasta el
día del ingreso.

2da sem de /Diciembre (15 días a. i.): Lesiones dérmicas en ambos tobillos se tornaron confluyentes
ocasionando ligera deformación de estos, asociados a dolor intenso al contacto (EVA 8/10) de corta duración
que calmaba espontáneamente. Asimismo la tos seca se torna a productiva esporádica con presencia de
expectoración amarillenta.

Paciente manifiesta disminución de peso de 6kg aprox. en los 2 últimos meses antes del ingreso. Niega
sensación de alza térmica, escalofríos y sudoración nocturna en toda la evolución.

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
• Apetito: Conservado
• Sed: Conservada
• Diuresis: Conservada en volumen y características de la orina.
• Deposiciones: Sin cambios en frecuencia ni consistencia.
• Sueño: Conservado
• Variación ponderal: 06 Kg en 2 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:
Parto: Eutócico.
Lactancia materna exclusiva: No refiere
Inmunizaciones: No refiere.
Desarrollo psíquico: Comportamiento normal durante los distintos estadios de la vida, buen desenvolvimiento
en el medio familiar y social.

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Vivienda: Vive en casa abandonada (de 15 años) desde hace 1 año, de material rústico y adobe .Cuenta con
servicios básicos. Paciente con hábitos nómades en la apicultura refiere que hace 1 año se mudó a una casa
abandonada ubicada en la zona rural del Distrito de Olmos, habitándola con normalidad hasta que cinco meses
antes del ingreso accede a una habitación cerrada con la finalidad de realizar una limpieza de la misma (sin
protección alguna), encontrándose con numerosos residuos de excremento de aves y gran cantidad de polvo.
Residencia anterior: Olmos
Contacto con personas enfermas: socio de trabajo con dx “leishmania” en tx.

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Variada, rica en grasas y carbohidratos simples.
Hábitos nocivos: Alcohol (-), Tabaco (-), Drogas (-)
Viajes anteriores: si (Olmos/Motupe)
Conducta sexual de riesgo: Niega

PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Niega HTA, DM, TBC, VHB, enfermedades venéreas.
Diagnóstico de HBP Grado IV hace 5 años.
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Traumatismos: Niega
Hospitalizaciones previas: Niega
Alergias: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega antecedentes familiares de importancia.

EXAMEN FÍSICO
(Hospitalización: 11/01/2017)

EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
PA: 130/90 mmHg FC: 68x´ FR: 14x' Tº: 36.5 °C SatO2: 98% (FiO2: 0.21)

Apreciación general: Paciente despierto OTEP, AREG, AREN, AREH, en decúbito supino activo, con actitud
conservada, ventilando espontáneamente, se visualiza lesiones dérmicas nodulares y ulceradas distribuidas
de forma difusa por todo el cuerpo a predominio de MMII. Colaborador al examen con catéter venoso periférico
en brazo derecho.

Piel y anexos: Distribuidas difusamente en MMII y tronco: Lesiones nodulares eritemo-violaceas pustulosas y
algunas ulceradas no confluyentes de aprox. 3x3cm de consistencia indurada, asociadas a dolor moderado
(EVA 4/10) tipo hincada a la palpación, algunas con secreción serosa amarillenta y otras con presencia de
placas queratósicas perilesionales confluyentes (tobillos) Uñas: Sin alteraciones.

Tejido celular subcutáneo: De regular cantidad y buena distribución, no se evidencia edema.

Sistema linfático: Se palpan linfadenomegalias inguinales de forma bilateral de aprox. 3x2cm, de consistencia
blanda, fijas, bordes regulares, no dolorosas a la palpación.

REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, no exostosis
Cara: Simétrica.
Ojos: Simétricos, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, fotorreactivas
Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, permeables, audición normal. Lesiones queratósicas
ulceradas en Helix de pabellón auricular izquierdo con secreción serosa amarillenta, dolor leve a la palpación
Nariz: Fosas nasales simétricas, permeables, sin secreciones.
Boca: Mucosa oral húmedas, lengua simétrica y móvil. Piezas dentarias completas. No se evidencia lesiones,
ni otras lesiones.
Faringe: no congestiva.
CUELLO: Móvil, simétrico, tiroides no palpable. Linfadenomegalias en cadena cervical posterior de forma
bilateral de aprox. 1 x1 cm, de consistencia blanda, fijas, bordes regulares, no dolorosas a la palpación

TÓRAX / APARATO RESPIRATORIO:

• Inspección: Tórax simétrico, no retracciones, no tirajes. Lesiones nodulares eritemo-violaceas pustulosas
no confluyentes de aprox. 3x3cm de consistencia indurada, asociadas a dolor moderado tipo hincada a su
palpación (EVA 4/10) con signos de rascado.
• Palpación: amplexación conservada, vibraciones vocales presentes.
• Percusión: Sonoridad conservada en AHT.
• Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos hemitórax. No ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección: No se visualiza choque de punta, no ingurgitación yugular.
• Palpación: No se palpa choque de punta.
• Percusión: Matidez cardiaca conservada.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
• Pulsos Periféricos: Rítmicos, regulares, coinciden con latido cardiaco, adecuada intensidad, adecuada
amplitud.

ABDOMEN:
• Inspección: Plano, sin circulación colateral. No presencia de cicatrices quirúrgicas. Lesiones nodulares
eritemo-violaceas pustulosas no confluyentes de aprox. 3x3cm de consistencia indurada, asociadas a dolor
moderado tipo hincada a su palpación.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, hipofonéticos 15-20 x’.
• Percusión: Sonoridad conservada. Altura Hepática: 12 cm.
• Palpación: blando, depresible, no doloroso, no hepatomegalia ni esplenomegalia. No masas

GENITOURINARIO:
• Inspección: Genitales externos sin lesiones aparentes.
• Palpación: tacto rectal: Diferido por voluntad del paciente.
• Percusión: Puño percusión lumbar negativos. Puntos renoureterales negativos.

NEUROLÓGICO:
• Conciencia: Paciente despierta, responde al llamado y obedece órdenes. Orientada en tiempo, espacio y
persona. Glasgow 15. Funciones cerebrales superiores acordes.
• Función Motora: Fuerza y tono muscular conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos
patológicos ausentes. No signos de focalización neurológica. No se evidencian movimientos involuntarios.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
• Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas.
• Signos meníngeos: Rigidez de nuca (-), Kerning (-), Brudzinsky (-).

APARATO LOCOMOTOR:
Miembros inferiores: Lesiones nodulares eritemo-violaceas pustulosas y algunas ulceradas no confluyentes
de aprox. 3x3cm de consistencia indurada, asociadas a dolor moderado tipo hincada a su palpación (4/10) y
signos de rascado, con secreción serosa amarillenta y otras con presencia de placas queratósicas
perilesionales (tobillos)
• Inspección: No deformidades articulares, no signos de flogosis locales.
• Palpación: No dolor a la palpación articular.

W.S.C.I.
M.A.S.I.

Ed. J.A.Q.C.
PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

PLAN DIAGNÓSTICO