CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

NO CETÓSICO (EHHNC)
1 FLUIDOS IV: Comenzar con Suero Fisiológico 0,9%: 1000 ml en
la 1ª hora. Después se valorará el estado de hidratación y electrolitos. 1 FLUIDOS IV: Comenzar con Suero Fisiológico 0,9%: 1000 ml en
- DESHIDRATACIÓN LEVE: en función del Sodio Sérico corregido: la 1ª hora. Después se valorará el estado de hidratación y electrolitos.
1) Sodio Elevado o Normal: S. Hiposalino 0,45%, 250 - 500 ml/h. - DESHIDRATACIÓN LEVE: en función del Sodio Sérico corregido:
(dependiendo del grado de hidratación) 1) Sodio Elevado o Normal: S. Hiposalino 0,45%, 250 - 500 ml/h.
2) Sodio Bajo: S. Fisiológico 0,9%, 250 - 500 ml/h. (dependiendo del grado de hidratación)
(dependiendo del grado de hidratación) 2) Sodio bajo: S. Fisiológico 0,9%, 250 - 500 ml/h. PROTOCOLO DE INSULINA IV EN DOS LÍNEAS
- HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar S. Fisiológico 0,9%, 1000 ml/h. (dependiendo del grado de hidratación) SEPARADAS (en Y):
- SHOCK CARDIOGÉNICO: Monitorización hemodinámica. - HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar S. Fisiológico 0,9%, 1000 ml/h.
Valorar uso de expansores del plasma. - SHOCK CARDIOGÉNICO: Monitorización hemodinámica.
Cuando la glucemia alcance 200 mg/dl, usar S. Glucosado al 5% Valorar uso de expansores del plasma.
LÍNEA 1: LÍQUIDOS LÍNEA 2: INSULINA
solamente o alternando con S. Hiposalino 0,45% o Salino 0,9% a Cuando la glucemia alcance 200 mg/dl, usar S. Glucosado al 5% Suero Glucosado 5 % 100 cc de Suero
150-250 ml/h. solamente o alternando con S. Hiposalino 0,45% o Salino 0,9% a a 100 ml/hora. Fisiológico 0,9% +
150-250 ml/h. (o S. Glucosado 10% 100 UI de insulina
2 INSULINA ENDOVENOSA: INSULINA REGULAR. a 50 ml/h.) regular humana
A) 0,1 UI/Kg DE PESO EN BOLO INTRAVENOSO. 2 INSULINA ENDOVENOSA: INSULINA REGULAR. (Tener en cuenta otros
aportes: Nutrición (Actrapid ® o
B) SEGUIR CON UNA PERFUSIÓN: 0,1 UI/Kg/Hora. A) 0,1 UI/Kg DE PESO EN BOLO INTRAVENOSO. Parenteral, líquidos Humulina Regular ®)
- Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor B) SEGUIR CON UNA PERFUSIÓN: 0,1 UI/Kg/Hora. para la administración (1 UI INSULINA /ml)
al 10% (caída menor de 50 - 70 mg) en la primera hora. de fármacos, etc.)
- Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor Permite regular el Esta línea
- Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05UI/kg/hora) al 10% (caída menor de 50 - 70 mg) en la primera hora.
cuando la glucosa alcance los 200 mg/dl. aporte de volumen y/o permite ajustar la
- Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 UI/kg/hora) nutricional. En caso de perfusión de insulina
cuando la glucosa alcance los 300 mg/dl. Nutrición Parenteral según los niveles
3 POTASIO: Comprobar función renal adecuada (diuresis: 50 ml/hora). ajustar el volumen
Mantener niveles de glucemia entre 250 - 300 mg/dl hasta que la total aportado de glucemia
K+ < 3,3 mEq/l: Contener en lo posible la administración de insulina osmolaridad sea _< 315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta.
y administrar 20 - 30 mEq de ClK/hora hasta que K+ > 3,3 mEq/l.
K+ entre 3,3 y 5,3 mEq/l: Administrar 20 - 30 mEq de ClK por cada 3 POTASIO: Vigilar los niveles de potasio y comprobar la existencia
litro de líquido administrado, manteniendo K+ entre 4 - 5 mEq/l. de una función renal adecuada.
K+ > 5,3 mEq/l: No administrar y controlar cada 2 horas.
Controlar electrolitos Na y K, BUN, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas,
4 BICARBONATO: Sólo administración con pH 7.0. hasta su estabilización. Resuelto el EHHNC y cuando el paciente pueda
Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas: comer, iniciar pauta "basal-bolus-corrección". Continuar con la infusión
IV de insulina hasta 1 - 2 h. después de la administración de la insulina
Déficit calculado = 0,5 x peso x [CO3H normal - CO3H medido] SC. En los pacientes no insulinizados previamente, iniciar una pauta
de insulina SC entre 0,5 - 0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente
pH < 6,9 : A) Bicarbonato 1 Molar 100 mEq diluidos en 500 de según necesidades. Descartar factores precipitantes.
S. Salino + 20 mEq de ClK a pasar en 2 horas. B) Repetir la admi- Para la Cetoacidosis Diabética y el Estado Hiperglucémico
nistración cada 2 horas hasta que pH > 7. C) Controlar cifras de K. grupodiabetes@saedyn.es Hiperosmolar no cetósico, existen protocolos específicos.
pH entre 6,9 - 7 : A) Bicarbonato 1 Molar 50 mEq diluidos en http://www.saedyn.es
250 de S. Salino + 10 mEq ClK a pasar en 1 hora. B) Repetir la
administración cada 2 horas hasta que pH > 7. C) Controlar las
cifras de K.
Controlar electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa
cada 2 - 4 horas, hasta su estabilización. Resuelta la CAD y cuando el
paciente pueda comer, iniciar pauta "basal-bolus-corrección". Continuar
con la infusión IV de insulina hasta 1 - 2 h después de la administración
de la insulina SC. En los pacientes no insulinizados previamente, iniciar
una pauta de insulina SC entre 0,5 - 0,8 UI/kg de peso, ajustando
posteriormente según necesidades. Descartar factores precipitantes.
INICIO DE LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA IV: PAUTAS DE INSULINA IV TRATAMIENTO EN CASO DE HIPOGLUCEMIA
(Glucemia < 70 mg/dl)
INSULINA
Paciente con alguna indicación establecida y glucemia > 180 mg/dl. GLUCEMIA (UI/hora)
(mg/dl) 1. PARAR la infusión de Insulina y ADMINISTRAR Glucosa IV:
INICIAR POR PAUTA 1:
En la mayoría de los pacientes. PAUTA 1 PAUTA 2 PAUTA 3 PAUTA 4 PACIENTE CONSCIENTE: 10 g glucosa en forma de:
• 30 ml Glucosa al 33% o
INICIAR POR PAUTA 2 : PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA: Glucosa al 33%, • 20 ml Glucosa al 50%.
30 - 60 ml (Glucosmón ® 33%, 3 - 6 amp.) o Glucosa PACIENTE INCONSCIENTE: 20 g glucosa en forma de:
1. Pacientes no controlados con la Pauta 1. < 70
al 50%, 20 - 40 ml (Glucosmón ® 50%, 1 - 2 amp.). • 60 ml Glucosa al 33% o
2. Sometidos a cirugía cardiovascular. Repetir glucemia a los 15 minutos. • 40 ml Glucosa al 50%.
3. Sometidos a trasplante de órgano sólido o trasplante de islote.
4. En tratamiento con altas dosis de corticoides. 70 - 139 0 0 0 0 2. MEDIR la Glucemia Capilar cada 15 min. y repetir la administración
de 30 ml de Glucosa al 33% si la glucemia permanece < 70 mg/dl.
5. Requerimientos previos de > 80 UI de insulina/día. 140 - 179 1 1 2 2 3. REINSTAURAR la perfusión de Insulina si la Glucemia es ³ 140 mg/dl,
180 - 209 1 2 3 4 en dos determinaciones, empleando la Pauta 1.

210 - 239 2 4 6 8
OBJETIVO DE GLUCEMIA: 180
Los niveles de glucemia se han de mover .............
240 - 269 3 5 7 10
¿CUÁNDO AVISAR AL MÉDICO?
140
.....
en un rango entre 140 y 180 mg/dl. 270 - 299 3 6 8 14
Ante cualquier cambio ( ó ) de glucemia plasmática
............. 300 - 329 4 7 10 18
..... mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora.
330 - 359 4 8 12 20
MONITORIZACIÓN GLUCEMIA CAPILAR: Cuando la glucemia es > 360 mg/dl.
> 360 6 10 14 24
Ante situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan
Cada hora, hasta que esta permanezca en rango durante un periodo aplicando el protocolo anterior.
de 4 horas consecutivas.

Posteriormente cada 2 horas, y si sigue permaneciendo en rango,

se hará cada 4 horas. CONTROL DE LOS NIVELES DE POTASIO:
En los pacientes críticos, puede estar indicado cada hora, incluso
si permanecen en situación estable. Es necesario vigilar los niveles de potasio y comprobar función
renal adecuada (diuresis 50 ml/hora).

CAMBIO DE PAUTA:
TRANSICIÓN DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA
A SUBCUTÁNEA
A LA SUPERIOR: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas o no baja
> 60 mg/dl en una hora.
1 CÁLCULO DE LA DOSIS TOTAL DE INSULINA: Según los
requerimientos durante las 24 horas previas (o los requerimientos
de las últimas 6 horas en pacientes estables, haciendo una
extrapolación a las 24 horas).
PAUTA 1 PAUTA 2 PAUTA 3 PAUTA 4
2 DISTRIBUCIÓN: Posteriormente se aplicará la "Pauta Basal-
Bolus-Corrección" para el paciente "No crítico".
A LA INFERIOR: Si Glucemias < 140 mg/dl por > de 2 horas. SOLAPAMIENTO DE LA INSULINOTERAPIA IV Y LA SC:
Mantener la perfusión IV hasta pasadas unas 2 horas de la primera
Si el paciente realiza una ingesta oral, cambiar a la pauta superior administración de la insulina rápida subcutánea o 4 horas si la insulina
durante las 4 horas post-ingesta. administrada es de acción prolongada.