República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa

Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada
UNEFA – Núcleo Carabobo Naguanagua

Presentado A: Aurora Calles.

Yaritza Vázquez

Primer Semestre de Enfermería

Alumnas: Emili Echeverria C.I.30.556.719

Gabriela Viloria C.I.31.819.598
Josel Parra C.I.20.729.868
María Duran C.I.21.215.906
Yohana Medina C.I.16.153.196

12-Abril-2022
 Introducción

Objetivo 4: Proceso de enfermería : conceptos, etapas, propósitos, métodos, Etapas del

proceso de enfermería: valoración, recolección de datos, entrevistas, examen físico.
Historia de enfermería diagnostico: análisis, síntesis, de los datos, diagnostico de
enfermería. Planificación: establecer prioridades, elaborar plan de atención, realización
acciones de enfermería, evaluación, criterios, procesos, metas de enfermería, criterios,
resultados, metas en el paciente.

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la

promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de
enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el
usuario que incluye la comunicación Inter personal! entre ellos y con otras personas
importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no

sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en
la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto
de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de
acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de
Enfermería (PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera
organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz;
el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada,
todas las fases de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en
forma secuencial.
 Proceso de Enfermería

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método

sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados
esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería.
Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de
acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma
adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí
misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a
él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de
la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión
la categoría de ciencia.
Constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermería que comporta una
determinada manera de proceder que le es propia. Su estructura está ordenada por una serie
de etapas organizadas en secuencias lógicas que aunque se analizan y estudian por
separado, en la práctica, se pueden solapar durante la intervención enfermera

Propiedades del proceso

 Resuelto, porque va dirigido a un objetivo.
 Sistemático, por utilizar un enfoque organizado para lograr su propósito.
 Dinámico, porque implica un cambio continuo centrado en las respuestas humanas.
 Interactivo, por centrarse en las respuestas cambiantes del paciente, identificadas
durante la relación enfermera(o)- paciente.
 Flexible, por ser adaptable a la práctica de enfermería en cualquier situación o área
de especialización que se ocupe de individuos o comunidades.
 Posee una base teórica sustentada en una amplia variedad de conocimientos
científicos y humanos aplicables a cualquier modelo teórico de enfermería.
En el individuo
  Favorece la flexibilidad necesaria para brindar cuidados de enfermería
individualizados.
 Estimula la participación de quien recibe los cuidados.
 Aumenta la satisfacción de los profesionales de enfermería ante la consecución del
resultado.
 El sistema, al contar con una etapa de evaluación, permite su retroalimentación y
mejora en función del tiempo.
Objetivos del proceso
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad.
Otros objetivos son:
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
 Habilidades de Necesarias

El proceso de enfermería implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer

cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades
contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud
del paciente, incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.
 Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del
problema, resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios
concernientes a las necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades están
las de identificar y diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a través
de la observación y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de
enfermería previamente adquirido.
 Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la escucha
activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza o la
creación de lazos de buena comunicación con el cliente, así como la obtención ética
de información necesaria y relevante del cliente la cual será luego empleada en la
formulación de problemas de salud y su análisis.
 Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias
para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado
necesitado por el cliente al realizar procedimientos médicos o diagnósticos, tales
como la valoración de los signos vitales, y la administración de medicamentos.
 VENTAJAS DEL PAE.

Para los profesionales:

1. Muestra la aportación a los cuidados de salud.
2. Ayuda a definir los conocimientos enfermeros (creación y
manejo de guías de cuidados enfermeros).
3. Avala la normopraxis
4. Facilita la toma de decisiones.
5. Facilita la comunicación y continuidad de los cuidados
enfermeros.

Para los órganos gestores:

1. Facilita la planificación y gestión de enfermería.
2. Permite evaluar los costes de los cuidados enfermeros.
3. Facilita la evaluación de la eficacia de los cuidados
enfermeros.

Para las instituciones sanitarias:

1. Fomenta la promoción de enfermería en el ámbito de la
política sanitaria.
2. Orienta hacia la creación de nuevas líneas de
investigación.
3. Permite incorporar los principios de calidad total a la
Organización.
 Para la enseñanza:
1. Ayuda a los docentes a crear programas educativos basados
en conocimientos de la práctica clínica.
2. Facilita la toma de decisiones a estudiantes y profesionales
de reciente formación.
Para la sociedad.
1. Facilita la divulgación pública de los cuidados sanitarios.
2. Mejora la calidad de la profesión enfermera

FASES DEL PROCESO ENFERMERO

 Presentamos aquí una breve descripción de lo que hay que hacer en cada fase del proceso
enfermero.
1. Valoración. Recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando
evidencias de funcionamiento anormal de riesgo que pueden generar problemas de
salud (por ej. Tabaquismo). También puede buscar evidencias de los recursos con
que cuenta el cliente.

I. VALORACION

Es la primera fase del proceso de enfermería.

Sus actividades se centran en la recogida de información  sobre el paciente, con el objetivo

de identificar los problemas de  salud reales o potenciales.

Los datos se recogen sistemáticamente en esta fase, mediante la observación, la entrevista y

el examen físico.

Las fuentes a través de las cuales obtenemos los información provienen del propio paciente,
de su familia, de las enfermeras, de otros profesionales, de la historia clínica y de material
de

referencia.

Se desarrolla en tres tiempos que se dan de forma sucesiva  y a la vez simultánea pues
influyen los unos en los otros como si se tratara de un todo.
1. Obtención de datos.
2. Interpretación de los datos obtenidos.
 3. Organización y síntesis de los datos

FUENTES DE DATOS
•Del propio paciente.
•De su familia o personas que convivan con él.
•De otros profesionales. Médicos psicólogos,  auxiliares de enfermería
•De la historia clínica

TIPOS DE DATOS

SUBJETIVOS.
Se agrupan los datos que trasmiten la visión personal del paciente,  sus preocupaciones y
sentimientos, las ideas sobre sí mismo y su  estado de salud y las manifestaciones
fisiológicas y psicológicas que percibe

OBJETIVOS.
Son aquellos que se pueden observar y medir. Se recogen a través  de los órganos de los
sentidos y se denominan signos. (frecuencia  respiratoria, frecuencia cardíaca, peso, etc.)

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE DATOS

Se utilizan tres métodos para recoger información  durante la valoración de enfermería:
La entrevista.
La observación.
El examen físico.
Proporcionan a la enfermera un enfoque lógico y sistemático,  necesarios para la
formulación diagnostica, planificación,  ejecución y evaluación del cuidado.

OBSERVACIÓN
•Método utilizado de forma sistemática en la valoración.
•Se realiza de forma estructurada y planificada con anterioridad.
 •Tiene objetivos y fines predeterminados y ha de ser objetiva
•Implica el uso conjugado de los todos sentidos con el fin de adquirir información relativa
al paciente.
•Es una habilidad que requiere disciplina y práctica, a la vez que exige una amplia base de
conocimientos y utilización consciente de los sentidos

LA ENTREVISTA
La entrevista es un proceso complejo que requiere capacidades de comunicación e
interacción por un lado y por otro no olvidar que debe ser un actividad técnica, en la cual la
enfermera aplicará sus conocimientos científicos.
Se centra en la identificación de las respuestas del enfermo, que pueden tratarse mediante la
intervención de la enfermera.
Este proceso, por tanto, permite, a la enfermera y al paciente dar y recibir información.

ENTREVISTA
Aspectos a tener en cuenta por parte del profesional:
1. Preparación teórica
2. Comunicación verbal.
3. Comunicación no verbal.
4. Coherencia.
5. Atención.
Para no mezclar nuestros propios sentimientos.
Para asegurarnos de que nos entiende.
Para empatizar.
Para percibir lo que nos transmite el paciente (comunicación no
verbal).
 Examen físico

El examen físico que se realiza en enfermería tiene como principal fin el reunir
datos inherentes a la salud del cliente, mediante técnicas especificas que permiten esa
recolección de datos . el examen físico puede ser general o segmentario, el general se
utiliza para recoger datos de forma aleatoria , el segmentario permite examinar parte por
parte las zonas a examinar. si al momento del examen , no es la primera vez que el
enfermero y el paciente se ven entonces el examen físico también sirve para Complementar,
confirmar o refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería. asi como para Confirmar
e identificar Diagnósticos Enfermeros, Realizar Diagnósticos Enf. sobre la evolución del
paciente/cliente y/o evaluar los resultados.

Técnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen físico

1. inspección
2. palpación
3. percusión
4. auscultación
5. olfacción
Inspección
Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos significativos, y
hallazgos anómalos. se deben considerar factores como edad, sexo. y tener en cuenta los
siguientes principios

* Zona bien expuesta.

* Comparar zonas.
* Tiempo.

Palpación

Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas
características de las estructuras corporales, por debajo de la piel :
1. tamaño
2. forma
3. textura
4. temperatura
5. humedad
6. pulsos
7. vibraciones
8. consistencia
9. movilidad.
El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.
Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos
concentran las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de
fenómenos como peristaltismo intestinal.

Percusión

Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas
sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través
del que viajan las ondas sonoras.
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las
zonas sólidas.
Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de
aire del estómago).
Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.
Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el
hígado).Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
 Auscultación

Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se
emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e
intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos
ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere
de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda.

Preparación del paciente para el examen físico

Organización. Precauciones: guantes.
Entorno: intimidad, ruidos, T°.54b n cccc4
Equipo: reunir el equipo necesario para realizar el examen de manera eficiente
Preparación física del cliente.
Colocación: posición por lo general decúbito supino o sentado Preparación psicológica:
disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación, con el fin de obtener colaboración y
participación.
 Examen general

Posición: horizontal, fowler, decúbito

Postura : derecho, sentado, soporte..
Actitud : abierta, rechazo, retraimiento.
Facie : relajada, dolor, ansiosa...
Conciencia : consciente ,inconsciente, soporoso …
Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados.
Mov.Corporales : tics, temblor, inmóvil.
Estatura : percentilo 50 ( la media para la edad), fuera del percentilo 50.
Altura, peso y perímetros : IMC, estado nutricional, cambios de peso ...
Constitución: asténico, pícnico, atlético.
Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas ropa ( Considerar nivel cultura, nivel
socioeconómico).
Signos vitales: Pulso, T°, P.A., Resp

Piel
Considerar luz, T° ambiental.
- Color : cianosis, pálida, vitíligo, ictericia...
- Hidratación : seca, hidratada, sudorosa.
- Temperatura: tibia, caliente, fría.
- Textura : suave, áspera, delgada, gruesa..
- Turgencia : elasticidad.
 - Vascularizad: petequias, zonas enrojecidas.
- Edema : causa
- Lesiones : angiomas, lentigos, verrugas...
- Integridad : cicatrices

El examen físico general siempre va precedido de un examen físico segmentario, el

cual complementa al primero aportando datos adicionales al examen, pero no por eso
menos importantes.

Orden céfalo – caudal
Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal, aunque ya como estudiantes sabemos que
existe otra forma de realizar un examen físico segmentario , el denominado "examen físico
por sistemas"
La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito
dorsal.
Cabeza

Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la

persona.
La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de
observación y palpación superficial.
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología, presencia
de nódulos
Cuero cabelludo
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. Inspeccionar el cuero cabelludo
en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos.
Cabello:
 Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución.
Cara

Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

Inspeccionar presencia de movi- mientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Ojos:

Expresión, agudeza visual, uso de lentes , prótesis, reacción pupilar, diplopía, fotofobia,
movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón, párpados . .
Inspeccione párpados observando color, potosís, edema, orzuelo, exoftalmia.
 Observe movimientos oculares; posición y alineamiento.
Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz

Oídos
otoscopio para inspección del oído
inspeccionar :
forma, Integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad,
consistencia), picor , uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vértigos.
Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído medio e interno
observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.

Nariz y senos paranasales

Forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones

 Boca

Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.

Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento ) mucosas y encías (retracción), observando
color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento.
Observar paladar ( forma, prominencias)
Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor
y frío, prótesis y dolor

Garganta

Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.

Cuello
 movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas ( pulsación ), venas, yugulares ( dilataciones,
durezas.), alineamiento de la tiroides y tráquea.
Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e
hiperextensión.
Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma
y tamaño.

Ganglios linfáticos

Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es

positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia
de un proceso inflamatorio o tumoral.
 Tórax

Inspeccionar las características generales:

tamaño, simetría, deformaciones.
Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas, abombamientos,
depresiones y frémitos subcutáneos.
Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones,
edema y distribución del vello.

Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad
Tronco

En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde

efectuar la valoración de las glándulas mamarias. Se debe observar tamaño, simetría, forma,
color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
 Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices,
glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado ( color, cantidad, consistencia

Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar.

Corazón
ayudándose con el uso de un fonendoscopio
Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implan-tación de
marcapaso.
Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardíacos.
Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º espacio
intercostal, línea media clavicular izq. ) y movimientos o turbulencias anómalas.

Valorar el sistema vascular periférico

Simetría e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso...
Síntomas de deterioro circulatorio: dolor,entumecimiento, edema, cianosis
Pulmones
Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo,
profundidad y utilización de musculatura accesoria.
Se recomienda realizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta.

Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca.
Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya que
puede marearse. Pregúntale cómo se siente.
Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones
 Abdomen

realizar un reconocimiento de todas las regiones topográficas del abdomen

dentro del examen abdominal debe incluirse lo siguiente:

Inspeccionar la piel : color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías,

distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y
características del ombligo
Volumen, ascitis, hernias , masa
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona.
Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se
produce relajación de la musculatura.
Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producirá
resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas asociados,
vómitos, patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs
Cuando termine la valoración abdominal superficial, continúa con una palpación más
profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, hernias y
distensión vesical.

Valoración del sistema renal

Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar el examen

renal.

Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia,

dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
 Examen renal

Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamaño y

presencia de dolor en los riñones.

Examen de espalda

Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones.

Es muy importante que evalúe la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la
columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie.
Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la
columna.
Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis,
etc.

Inspección y evaluación a nivel genita

El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testículos.
En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal.
Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas,
sensibilidad y dolor etc.
Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar.

Recto

Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.

 Se inicia con el examen del esfínter anal.
Observar tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secreción,
hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y
presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños, gusanos).

Extremidades superiores

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices,

hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, plejias, inflamación, prótesis,
dolor, edemas
Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza,
tono muscular, deformidades ...
Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación, autocuidado, estado
psicológico, enfermedades
Extremidades inferiores
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plagias, amplitud de movimiento
, tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas.
Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones,
ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema.
Evaluar irrigación sanguínea, observando
llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis.
Evaluar Talones: color, integridad.
Evaluar Pie: movilidad, integridad . . .
Uñas :color, textura, higiene, infecciones lechos ungueales

·          LÍNEAS DIVISORIAS DEL TÓRAX

Son líneas imaginarias paralelas a la línea media. En el tórax anterior:  Línea medio

esternal: sigue la línea media del esternón.  Líneas medio claviculares (izquierda y
derecha).  Líneas axilares anteriores (izquierda y derecha). Líneas axilares
posteriores.  Línea axilar media: corre paralela entre las dos anteriores
·       Son líneas imaginarias paralelas a la línea media. En el tórax posterior:  Línea
vertebral: desciende por las apófisis espinosas de las vértebras.  Líneas escapulares
(izquierda y derecha): paralelas a la línea media, pasan por el ángulo inferior de la escápula.
·        . INSPECCIÓN Debemos describir:  Estructura de la pared  Movimientos
respiratorios  Examen de las mamas El paciente debe estar tranquilo y con el tórax
descubierto.  El examen se adapta a la edad, nivel de desarrollo y gravedad del paciente.
·          Inspección En un niño o niña de cualquier grupo de edad y sano(a), ambos
hemitórax son simétricos en tamaño, forma y capacidad de expansión Para evaluar la
 simetría, es necesario evaluar al paciente de pie o sentado, por delante y por detrás,
tomando como referencia la línea medio esternal y vertebral.
·          ESTADÍOS DE TANNER
·         VARIABILIDAD EN INICIO Y EVOLUCIÓNDEL CRECIMIENTO
·          VARIABILIDAD EN INICIO Y EVOLUCIÓNDEL CRECIMIENTO
·          EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR No sólo se refiere a la exploración del
corazón y su funcionamiento, sino también a la circulación de la sangren Al examen
cardiaco, deben integrarse los hallazgos:  Aspecto general del niño  Color de la
piel  Pulsos  Presión arterial  Llenado capilar
·         EXAMEN DEL CORAZÓN

 Inspección:  Identificar el impulso de la punta del corazón o choque de la punta.  Se

produce durante la contracción ventricular, cuando la “punta” del corazón (ventrículo
izquierdo) impulsa o levanta la pared torácica.  Lactantes - preescolares (corazón más
horizontal) n 4º espacio intercostal izquierdo en LMC.  Edad escolar en adelante: n 5º
espacio intercostal izquierdo en LMC.
·   EXAMEN DEL CORAZÓN Palpación:  Choque de la punta  Frémito: sensación de
que algo roza o raspa bajo la pared torácica.  Se produce en presencia de un soplo cardiaco
intenso. La ubicación y descripción de los signos del examen cardiaco de hace utilizando
los puntos anatómicos y líneas divisorias del tórax.
·         16. EXAMEN DEL Corazón Auscultación:  Uso del estetoscopio para mejorar la
resolución auditiva.  Los estetoscopios pediátricos tienen diafragmas pequeños.  Focos de
auscultación cardiaca: cada una de las estructuras cardiacas importantes se proyecta en un
determinado punto de la pared torácica.
. 17.EXAMEN DEL Corazón Focos de auscultación: q Foco aórtico: borde derecho del
esternón, a nivel del 2º espacio intercostal. q Foco pulmonar: borde esternal izquierdo, a
nivel del 2º espacio intercostal. q Foco mitral: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medio
clavicular.  Foco tricúspideo: 4º espacio intercostal, en la línea medio esternal. q Foco
aórtico accesorio: 3º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
·      . EXAMEN DEL CORAZÓN
·         AUSCULTACIÓN Cardiaca Se evalúa: Frecuencia cardiaca Ritmo
cardiaco  Característica de S1 y S2 en cada foco auscultatorio  Ruidos anormales Necesidad
de auscultación de cuello, axilas, dorso y resto del área precordial.
·         AUSCULTACIÓN Cardiaca En caso de soplos, describir:  Intensidad: I a
VI  Presencia de frémito Foco donde se escucha mejor  Irradiación  Tonalidad.
·  . COLOCACIÓN DE ELECTRODOSPARA EL EKG.
·         . EVALUACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO Comprende:  Caja torácica  Vía
aérea  Pulmones Transformaciones anatómicas y funcionales a lo largo de la vida

Diagnóstico
(identificación de los problemas). Analizar los datos e identificar los problemas reales y
potenciales, que constituyen la base del plan de cuidados. También hay que identificar los
recursos, que son esenciales para desarrollar un plan de cuidados eficiente.

Analizar los datos obtenidos en relación con los siguientes objetivos: identificar problemas
y etiología, estilo de vida habitual del paciente y su forma de afrontar los problemas,
determinar qué problemas pueden ser tratados de forma independiente por la enfermera y
cuáles requieren asesoramiento de otros profesionales del cuidado de la salud.

. UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

 1. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
2. Puede referirse a problemas potenciales de salud.
3. Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y síntomas que puedan
confirmarse.
4. Es el enunciado de un juicio de enfermería.
5. Se refiere a una condición que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.
6. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas independientemente por
Enfermería.
7. Se refiere a condiciones físicas, psicológicas, socioculturales y espirituales.
8. Es un enunciado de dos partes.

ALGUNAS REGLAS PARA ESCRIBIR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA.

1. Escribir el diagnóstico en términos de respuestas en lugar de necesidades. Ej.: Limpieza
ineficaz de la vía aérea r/c Dolor de la herida, evidenciado por poco esfuerzo para toser
2. Usar los términos “relacionados con “o “asociados a “en lugar de “a causa de “o “debido
a “.
3. Escribir el diagnostico en términos que no tengan implicaciones de responsabilidad
jurídica.
Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesión r/c Falta de barandas en la cama.
Ej.: Correcto, Riesgo de lesión r/c Incapacidad para mantenerse en cama secundario a
agitación marcada.
4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la enfermera.
Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Falta de de interés para
cumplir
las normas.
Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Dificultad para emprender
acciones tendientes a reducir los factores de riesgo
5. Evitar invertir las partes del diagnostico.

6. Evitar escribir signos y síntomas en la primera parte del enunciado.

 Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputación de la pierna.
Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia y rechazo
secundario a la amputación de la pierna.
7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.
8. Las dos partes del diagnostico no deben significar lo mismo.
Ej.: Incorrecto, Alteración del patrón del sueño r/c Problemas al dormir
Ej.: Correcto, Deterioro del patrón del sueño r/c Angustia y confusión secundario a
conflictos familiares.
9. El problema y las etiologías deben expresarse en términos que sugieren que tanto la
situación problema como la etiología asociada puede modificarse con intervenciones del
campo de enfermería.
10. En ninguna de las dos partes del diagnostico de enfermería el diagnostico medico.
Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumonía r/c Obstrucción de la vía aérea.
Ej.: Correcto, Alteración en la permeabilidad de la VA r/c Respuesta inflamatoria y
aumento de
las secreciones bronquiales

BENEFICIOS DEL USO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

1. Sirve de enfoque para el proceso de enfermería, lo fortalece. Sirve para dirigir las
intervenciones de enfermería porque los tratamientos que propone están relacionados con el
diagnostico.
2. Acelera la comunicación entre las enfermeras. Se garantiza un sistema rápido de
comunicación al consolidar una cantidad de información en frases cortas.
3. Clarifica las funciones independientes del profesional de enfermería y aumenta la
acreditación de enfermería. Los diagnósticos de enfermería describen y categorizar el
contenido de la práctica independiente de enfermería. En últimas los diagnósticos de
enfermería tendrán ordenada una terapia de enfermería que se asocia con ellos y enfermería
será responsable de  dichas terapias.
 4. Construyendo un primer nivel para construir un cuerpo de conocimiento único para
enfermería.
5. Ofrece principios y estructuras para organizar la educación, la practica y la investigación
de
enfermería.

Planificación.

Elaborar un plan de acción tendiente a reducir o eliminar dichos problemas y promover

la salud. El plan debe incluir: establecimiento de prioridades, fijación de objetivos,
prescripción de actividades de enfermería y anotación del plan de cuidados.

Aquí hay que realizar cuatro cosas clave, que son:

 Determinar las prioridades inmediatas. ¿Qué problemas requieren una

atención inmediata? ¿Cuáles pueden esperar? ¿En cuáles debe centrarse la
enfermera? Cuáles puede delegar o referir a otros? ¿Cuáles requieren un
enfoque multidisciplinar?
 Fijar los objetivos (resultados) esperados. Exactamente, ¿Cómo se
beneficiará la persona de los cuidados enfermeros? ¿Qué podrá hacer el
usuario y cuándo?
 Determinar las intervenciones. ¿Qué intervenciones, acciones enfermeras,
prescribirá para prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos?
 Anotar o individualizar el plan de cuidados. ¿Escribirá su propio plan o
adaptará un plan estándar o computarizado para responder a la situación
  Llevar a la práctica el plan. Esto supone las siguientes actividades: seguir
recopilando información acerca del paciente para determinar si han
aparecido nuevos problemas y cómo responde el enfermo a sus acciones,
llevar a cabo las acciones prefijadas durante la planificación, registrar y
comunicar el estado de salud y la respuesta del paciente a las actividades de
enfermería.
 Puesta en práctica del plan –pero no solo actuar-. Piense y reflexione sobre
lo que está haciendo.
 La elaboración del plan se inicia generalmente tan pronto se tiene elaborado
el plan, es decir, muy pronto después de la administración y de la
preparación de la valoración seguida del diagnostico. En algunas unidades
como Urgencias, UCI; Salas de Parto hay protocolos preestablecidos como
planes y una vez que se identifica los problemas se procede a actuar con
base en los protocolos.

A los profesionales de Enfermería se les identifica más que todo por lo que hacen, más que
por los problemas que tratan. Actualmente, para desarrollar el conocimiento de enfermería
se esta enfatizando en que enfermería determine los problemas que puede tratar, las metas
que pretende alcanzar y las acciones mas adecuadas para solucionar dichos problemas.
En la etapa de ejecución tan importante como las demás, el profesional de enfermería, entra
en contacto directo con el paciente no solo para aplicar el plan sino para valorar y evaluar el
estado del usuario y ajustar el plan.
En esta etapa el proceso de enfermería son muy valiosos los siguientes atributos:

1. Capacidades intelectuales.
2. Capacidades interpersonales.
3. Capacidades técnicas.

Las capacidades para tomar decisiones, la observación y la comunicación son aspectos

significativos que aumentan las probabilidades de éxito durante la ejecución tanto del
profesional de Enfermaría como de los miembros del equipo de salud.
El éxito de planeamiento depende de la capacidad profesional de Enfermaría para ponderar
el valor de nuevos datos que se obtienen durante la ejecución y de las capacidades de
innovación y  creatividad para realizar adaptaciones apropiadas, para compensar aspectos
singulares que aparecen en el curso del cuidado ya sean estas físicas, emocionales,
culturales, espirituales.
 Algunas de las acciones que corresponden a la fase de ejecución que profesional de
Enfermaría realiza con y para el usuario son : inyectar, retirar, limpiar, frotar, dar masaje,
flejar, irrigar, manipular, ejecutar, despertar, abrazar, sostener, sacar, aplicar, comunicar,
administrar, influenciar, modificar, aliviar, prestar apoyo, enfriar, calentar, suministrar,
acompañar, escuchar, pasear, mover, tocar, tranquilizar, ayudar a recobrar, animar, facilitar,
interactuar, incorporar, explicar, arropar, doblar, etc.
Este tipo de acciones son necesarias para resolver o atenuar el problema del usuario
Las acciones realizadas por la enfermera pueden ser funciones independientes o
interdependientes. Las interdependientes se refieren a la ejecución de indicaciones médicas
relativas a medicamentos y tratamientos que forman parte del plan de atención médica así
como la colaboración con miembros del equipo de atención multidisciplinaria para lograr
un objetivo específico. El desempeño de las funciones interdependientes no implica seguir
indicaciones de otros
miembros en forma mecánica; más bien, es preciso ejercitar la crítica reflexiva y la emisión
de juicios fundamentados para tomar decisiones relativas al ¿qué?, ¿cómo?, ¿cuándo? y
¿cuánto


 Evaluación.
 Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los
objetivos establecidos. Continue con su planeación o modifíquela si es
necesario.

La enfermera y el paciente deben determinar cómo ha funcionado el plan de cuidados

y si es necesaria alguna modificación.
Cuando todas las enfermeras utilizan el proceso de enfermería aumenta la calidad de
los cuidados, fomenta el establecimiento y planificación de objetivos mutuos, permite
crear un plan de cuidados centrado en respuestas humanas, representa un plan
terapéutico que pueden emplear las enfermeras para tratar a la persona como un todo.
El uso del proceso de enfermería y de los planes de cuidados permiten mejorar la
continuidad de éstos. El enfermo puede participar en el desarrollo de su propio plan de
cuidados y en la toma de decisiones relativas a su cuidado de salud. En la medida en
que se modifican las necesidades del paciente o se van resolviendo los problemas
 favorece el cuidado integral al enfermo.

La evaluación de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que con más

frecuencia se utiliza cuando se habla de la etapa de evaluación en el PAE.
Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son apropiadas las
etapas de diagnóstico, planeamiento y ejecución del plan.
Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en la etapa de
planeamiento. Su formulación en forma de conductas objetivamente observables hace
posible ese juicio ya que son indicadores del progreso. Si los resultados están dentro de la
dirección deseada, se  considera que los diagnósticos existentes, los juicios clínicos, las
órdenes de enfermería y los métodos de intervención permanecerán inmodificados. En caso
de que no se logren los resultados será necesario iniciar nuevamente la recolección de datos
adicionales, formular diagnósticos, hacer planes e intervenciones nuevas.
Cuando se hace evaluación concurrente como parte del proceso de enfermería se pueden
evitar resultados no deseados.
La evaluación de resultados alcanzados sirve para que el profesional de enfermería pueda
apreciar la efectividad de sus acciones.
En la evaluación de resultados del cuidado y la mayoría de las autoras coincide en
recomendar una comparación entre lo planeado como resultados esperado con los
resultados alcanzados en las fechas limites.
Se recomienda en general que la evaluación de los resultados considere los siguientes
pasos:
1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con las fechas
límites.
2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su estado físico, en
lo que hace, dice según se ha propuesto en el plan al proponer las metas o resultados
esperados.

3. Establecer la compasión entre lo que se planeó y lo que se alcanzó en el plazo

establecido y condiciones prefijadas.
4. Discutir con el cliente sus percepciones e ideas respecto a los cambios alcanzados o los
que no se lograron.
 Conclusión
La visión global de los procesos de salud y enfermedad constituye una característica
fundamental de Enfermería, que adquiere una importancia especial en las nuevas funciones
y obligaciones que asume la profesión en desempeños laborales muy especializados que,
con frecuencia, reducen las funciones asistenciales y el cuidado directo de pacientes, en
favor de tareas más técnicas y con menos contacto humano.

A pesar de los diversos desempeños laborales, esta visión holística extiende la capacidad de
cuidar a todos los ámbitos de actuación enfermera, e incluso al propio equipo. El Proceso
Enfermero constituye una herramienta poderosa y eficiente para diagnosticar, abordar y
aplicar los cuidados de Enfermería, incluyendo la propia labor profesional.

La comunicación fluida y constructiva entre los profesionales de enfermería en un clima de

entendimiento positivo genera una retroalimentación (feed-back) cuyo mayor y principal
beneficiario es el paciente/cliente, cuyo cuidado es nuestro objetivo común.

La evaluación de resultados del Proceso Enfermero aplicada al propio desempeño

profesional, con revisión continuada de diagnósticos e intervenciones por parte del equipo
de enfermería, refuerza la cohesión de grupo, generando un feed-back que favorece la
resiliencia de las enfermeras y permite realizar un trabajo exigente, duro y continuado.