PARTO Y PUERPERIO PATOLOGICO

Mg. Obsta. BACILIA VIVANCO GARFIAS

PREECLAMPSIA

PREVENCION

MANEJO
 PRE ECLAMPSIA

Se considera toda gestante de más de 20 semanas de gestación

previamente normotensa que presenta:

PA sistólica ≥ 140 mmHg o PA 4diastólica

horas ≥ 90 mmHg medidas en dos
oportunidades con al menos de diferencia.

PA sistólica ≥ 160 mmHg o PA diastólica ≥ 110 mmHg,(15 minutos)

la hipertensión
debe ser confirmada dentro de un corto tiempo usando el mismo
brazo; para no retardar la terapia antihipertensiva.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy.

Hypertension in Pregnancy. Washington, D.C.: ACOG; 2013 [citado 27 Nov 2015].
 PREVENCIÓN

❖ Atención Prenatal
❖ Nutricional
❖ Farmacológico
❖Ejercicios
 SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO
❖ Se depositan casi 200 mg de calcio en el esqueleto fetal a diario.
❖ En gestantes adolescentes sus propios esqueletos están aún en desarrollo.
❖ Los requerimientos diarios de calcio en el embarazo son:
▪ De 1300 mg entre 14 a 18 años.
▪ De 1000 mg entre 19 a 50 años.
❖EL MINSA, entrega Carbonato de Calcio (Tab. 2000 mg. por día) para la
prevención de las enfermedades hipertensivas, que se brinda a la gestante a
partir de las 20 semanas hasta el término de embarazo.

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementación con calcio durante el embarazo para la prevención de trastornos
hipertensivos y problemas relacionados. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna, R.M. N° 827-2013/MINSA, y precisada por R.M. N° 159-2014/MINSA
 THE C O C H R A N E LIBRARY, I S S U E 1, 2006.
Cochrane: 7173 pacientes

Conclusiones de los revisores:

“La suplementación con calcio representa un
beneficio tanto para las mujeres que están
expuestas a un riesgo alto de hipertensión
gestacional, como para aquellas pertenecientes
a comunidades con ingestas bajas en calcio.”

El riesgo de preeclampsia fue menor entre 45 y 75% en las mujeres que

recibieron calcio, en comunidades con baja ingesta de calcio.
Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementación con calcio durante el embarazo para la prevención de trastornos
hipertensivos y problemas relacionados. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
 SUPLEMENTACIÓN CON ACIDO FÓLICO

La suplementación con ácido fólico al inicio

del segundo trimestre en mujeres con
factores de riesgo para P-E, está asociada
con disminución de la homocisteína
plasmática y con una reducción del riesgo de
preeeclampsia.

Wen SW, et al: Folic Acid supplemmentation in early second trimester and
the risk of preeclampsia. Am J. Obstety Gynecol; 198:45. 2008.
 ACIDO ACETIL SALICÍLICO

❖ La Aspirina administrada a partir de las 12 semanas de edad

gestacional (81mg/día) disminuye en un 15% el riesgo de que se
presente el síndrome de PE-E.
❖ Es beneficiosa en disminuir el riesgo de P-E en pacientes con
Flujometria Doppler del 2do. Trimestre alterada

❖ La PE-E. afecta a las plaquetas de la sangre en la gestante

❖ Los fármacos antiplaquetarios como la aspirina previenen la
coagulación de la sangre y tienen una función en la
prevención de la preeclampsia y sus complicaciones.

Cocrhane Library: (2012)

Cifuentes R.: Obstetricia de Alto Riesgo. ED. Distribuna, 2006. p476
 EJERCICIO

❖ Estimula producción de enzimas oxidativas,

incrementa número de mitocondrias y
disminuye peroxidación lipídica.
❖ Disminuye stress oxidativo, mejorando el tejido
endotelial.

Yeo S, Davidge ST. Possible beneficial effect of exercise, by reducing oxidative stress, on the incidence of
preeclampsia. Journal of Womens Health & Gender-Based Medicine 2001 Dec 10 (10): 983-9
Weissberger TL et al. The role of regular physical activity in pree- clampsia prevention. Med Sci Sports
Exerc 2004 Dec;36(12):2004-31
 MANEJO OBSTETRICO DE LA
HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO
 CLASIFICACION DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO- CIE 10

❖ Hipertensión gestacional : O13

❖ Preeclampsia : O14
❖ Preeclampsia leve : O14.0
❖ Preeclampsia severa : O14.1
❖ Síndrome HELLP : O14.2
❖ Eclampsia : O15
❖ Hipertensión crónica : O16
❖Hipertensión crónica con
Preeclampsia sobre agregada : O11
 HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO

PREECLAMPSIA
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
LEVE

PREECLAMPSIA
SEVERA
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
ECLAMPSIA
HIPERTENSION CRÓNICA CON
PREECLAMPSIA SINDROME HELLP

HIPERTENSION TARDIA Y TRANSITORIA-

HIPERTENSION GESTACIONAL
I. EVALUACIONES
 A. EVALUACION CLINICA
Realizar el examen clínico general
❖ Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria

PRESION ARTERIAL

Es el elemento diagnóstico y
pronóstico más importante, por su
relación directa con la morbilidad y
mortalidad tanto materna como
perinatal
IMPORTANCIA DE LA PAM : PRESION ARTERIAL MEDIA

Es el resultado de la relación entre el gasto cardíaco y la

resistencia vascular sistémica.

VALORES PATOLOGICOS
❖ 85-90 mmHg en el segundo trimestre
❖ ≥ 106 mmHg en el tercer trimestre,
parto y puerperio

Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and

preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003; 102(1): 181–92
OBSTA. B. VIVANCO G.
AYACUCHO
 ❖ Evaluar el estado de conciencia

Evaluar el estado de conciencia, La

escala de coma de Glasgow, en esta
escala el estado de conciencia se
determina sumando los números que
corresponden a las respuestas del
paciente en cada sub escala.

Puntuación :

❖15 normal
❖< 9 Gravedad
❖3 Coma profundo
❖ Examinar la coloración de piel y
mucosas, buscar petequias y
sufusiones hemorrágicas en piel
y mucosas

OBSTA. BACILIA VIVANCO GARFIAS

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO
❖ Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
 EDEMA Y PREECLAMPSIA

❖El edema no es incluido actualmente en el

diagnóstico de preeclampsia porque aparece
clínicamente hasta en 80% de las gestantes
normales.

❖ Es conveniente considerar los edemas

patológicos de rápida instauración confirmados
por ganancias ponderales anormales (ganancia de
peso materno mayor a 800gr/semana) como un
signo para el diagnóstico temprano.

❖ La presencia de ASCITIS (Edema +++/++++)

 PRUEBA DEL CAMBIO DE POSICIÓN

❖ Realizar prueba de Gantt o rollover test (prueba de rodamiento) entre

las 28 a 32 semanas, de la siguiente manera: Tomar la PA en CLI en
el brazo derecho, después colocar a la gestante en decúbito supino y
esperar 5 minutos para repetir la toma de PA, si la PD aumenta en 20
mmHg o si la PAM es mayor de 85 mmHg es prueba positiva. La
prueba de Gantt o rollover, es un método clínico predictivo de
hipertensión arterial inducida por embarazo más fácil de realizar y
que tiene un alto porcentaje de efectividad.

❖ Un 33 % de pacientes en las cuales la presión diastólica aumenta >

20 mm Hg sufrirán P-E. (18)

18. Gant, N,, et al. A clinical tets useful for predicting the development of acute hypertensión in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 120:1, 1974.
 VELOCIMETRÍA DOPPLER

Realizándose ecografía Doppler de las arterias uterinas, arteria

umbilical y arteria cerebral media, para establecer la utilidad del
estudio como método de predicción. En 96,55 % de las
pacientes con notch en las arterias uterinas se estableció el
diagnóstico de Preeclampsia, con una sensibilidad de 87,5% y
especificidad de 93,75 % (19)
Arteria uterina a las 24ss

19. Audibert F., et al: Prediction of preeclampsia or intrauterine growth restriction by second trimester serum screning and uterine Doppler
velocimetry. Fetal Diag Ther 28:42, 2005.
 EX. AUX. EN PRECLAMPSIA SEVERA

❖ Recuento sanguíneo completo, Hb y Hto

❖ Grupo sanguíneo Factor Rh
❖ Perfil de coagulación: recuento de plaquetas, fibrinógeno, Tiempo de Protrombina,
Tiempo Parcial de Protrombina activada, tiempo de coagulación, tiempo de sangría.
❖ Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosalicílico (ASS) para detección
cualitativa de proteínas.
❖ Examen de orina de 24 horas para detección cuantitativa de proteínas.
❖ Pruebas de función hepática: Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa
glutámico oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas.
❖ Pruebas de función renal: Creatinina, ác.úrico.
❖ Examen de fondo de ojo, según el caso.
 PROTEINURIA EN GESTACION

Es importante conocer que la proteinuria aumenta en el embarazo, porque

existe un incremento de la tasa de filtración glomerular unido a una disminución
de la tasa de reabsorción tubular.

John Bernard. El Laboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros. S. L. 2007

 PROTEINURIA EN GESTACION

Ácido sulfosalicílico a 3 %:

La prueba se realiza con ácido sulfosalicílico (RASS) al 3%, mezclando 1 mL

de ASS (conservado en frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o
decantada 1 hora; se toma muestra del sobrenadante, se mezcla por
inversión, se deja reposar por 5 minutos y luego se realiza la lectura.

John Bernard. El Laboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros. S. L. 2007

NO HAY PROTEINA TURBIDEZ SIN GRANULACION + TURBIDEZ CON GRANULACION ++
 PROTEINA MASIVA

PRECIPITADO SOLIDO +++

PRECIPITADO SOLIDO +++
 LAS TIRILLAS REACTIVA
❖ Comprobar la densidad en la
orina, pues se conoce que si
la densidad es <1010 y
>1030 y el pH >8, puede
producirse variación de los
resultados.
❖ Se asegura que si se
obtienen trazas los positivos
falsos pueden alcanzar 25 %
y si se presentan con una +
los positivos falsos son de 6
%
❖ Cuando los valores alcanzan
PROCEDIMIENTO : Se debe introducir el extremo de la tirilla en la orina
las ++ o más se afirma el durante aproximadamente 30 segundos, y el color que toma se compara con
diagnóstico. el referente del frasco en una etiqueta de colores.
 PAM mayor 105 mmHg

❖ CIE-10: O14.0
❖ CIE-10: O14.1
❖ CIE-10: O14.1
❖ CIE-10: O15.0
❖ CIE-10: O14.2
 HELLP-Clasificación

MARTIN :
HELLP 1: < o = 50 000 plaquetas
HELLP 2: > 50 000 y < 100 000 plaquetas
HELLP 3: > 100 000 y < 150 000 plaquetas
.

MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990

Hemorragia
subcapsular
❖ CIE-10: O16.0
❖ CIE-10: O13.0
❖ Verificar la presencia de
sangrado vaginal
❖ Evaluar el estado del cérvix
❖Detección de volumen de
líquido amniótico, además de los
estudios Doppler de la arteria
umbilical si el crecimiento o el
volumen de líquido amniótico
son anormales

❖ Test no estresante
Si está en periodo de puerperio
❖ Evaluar que el útero se encuentre
contraído
❖Verificar el volumen de sangrado y las
condiciones puerperales habituales
❖Si se hizo cesárea, examinar la herida
operatoria
 II. MEDIDAS GENERALES

INFORMACION Y TRATO INTERPERSONAL

❖ La gestante o puérpera debe ser recibida con respeto y amabilidad.

❖ El proveedor debe presentarse, señalar su profesión y saludar
cordialmente buscando establecer buena relación con la gestante,
los familiares o las personas que la acompañan
❖ Solicitar la hoja de referencia si procede de otro establecimiento
❖ Preguntar de inmediato qué ha determinado la situación de
emergencia y características del cuadro que presenta.
❖ Hablar de forma comprensible a la gestante o acompañante, en
su idioma nativo o si dispone.
❖ Asegurar una adecuada privacidad durante la atención
❖ Uso de medidas de bioseguridad
❖ La paciente (o familiar si está inconsciente) debe de firmar los
documentos de consentimiento informado necesarios.
❖ Registrar el diagnóstico inicial en el libro de emergencias de
acuerdo a la Norma.
 III. MEDIDAS DE SOPORTE
Son las medidas que debe tomar el personal de salud para permitirle a la paciente una buena ventilación,
correcta posición, comodidad, y abrigo, lo cual contribuirá a su recuperación

❖ Posición en decúbito lateral izquierdo en gestantes y dorsal

en puérperas
❖ Abrigo suficiente para mantener la temperatura corporal a
37 °C
❖ Vía aérea libre y con oxígeno en mascarilla o cánula
binasal. De estar inconsciente con tubo de mayo para
liberar las vías respiratorias
❖ Aspiración de secreciones con aspirador o bombilla manual
de no contar con aspirador.
 IV. TRATAMIENTO
Evitar que los órganos blancos sean afectados por el cuadro de hipertensión:

ORGANO EVIDENCIA DE COMPROMISO MULTIORGÁNICO

CROMPROMETIDO
HEMATOLÓGICO Plaquetas < 100 000
Hemólisis microangiopática (Aumento de Deshidrogenasa Láctica o Bilirrubinas)

HEPÁTICO Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho.

Enzimas hepáticas elevadas
NEUROLÓGICO Disturbios cerebrales , Disturbios visuales, Persistencia cefalea

PLACENTA RCIU , Oligohidramnios, Doppler a normal de arteria umbilical

PULMONAR Edema Pulmonar

RENAL Oliguria (< = 500 cc/24 h)

Creatinina > 1.2 mg/dl
 PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS CONVULSIONES

❖En el otro frasco con Cloruro de Sodio al 9‰, en 1000cc agregue 5

ampollas de Sulfato de Magnesio al 20 % (10 gramos), pasar 400
cc (4 gramos) en 20 minutos, luego a 30 gotas por minuto (1 gr/
hora), hasta 24 horas después del parto.

❖En caso de disponer de bomba de infusión: diluir 5 ampollas de

sulfato de magnesio al 20% en 50cc de Na Cl 0.9%, y pasar 40 cc
(4gr) en 20 minutos y luego 10 cc (1gr) por hora.
Obsta. B. Vivanco G.
Ayacucho

Norma Técnica de Salud n° 042 – MINSA/DGSP – v.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
Manual de Procedimientos de las claves en Salud INMPN, Lima Perú 2017
Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una vía
segura, se puede aplicar el Sulfato de Magnesio vía
Intramuscular:

❖Dosis de 2 ampollas (4 gr) de Sulfato de Magnesio al 20% C/4

horas, 1 ampolla (2 gr) + 0.5 cc lidocaína 2% sin epinefrina se
inyecta profundamente en el cuadrante superior externo en
ambas nalgas.

Norma Técnica de Salud n° 042 – MINSA/DGSP – v.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
Manual de Procedimientos de las claves en Salud INMPN, Lima Perú 2017
 SIGNOS DE INTOXICACION DE SO4Mg
❖ Realizar monitoreo horario de: diuresis, frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos y
estado de conciencia.
❖ Si hay signos de intoxicación descontinuar la infusión: colocar 1 ampolla EV de Gluconato de
Calcio al 10% (10cc) diluido en 20 cc de Cl Na 9‰ (en 10 minutos).

❖ Los signos de intoxicación de Sulfato de Magnesio incluyen:

• Arreflexia
• Oliguria (menor de 30cc/hora o 10 gotas orina por minuto)
• Frecuencia Respiratoria menor de 12 respiraciones por minuto (Paro Respiratorio)
❖ Monitorear con mayor frecuencia durante las primeras 2 horas.
❖ Considerar la reducción de la dosis en caso de insuficiencia renal

Norma Técnica de Salud n° 042 – MINSA/DGSP – v.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
Obsta. B. Vivanco G.
Manual de Procedimientos de las claves en Salud INMPN, Lima Perú 2017 Ayacucho
 MANEJO ANTIHIPERTENSIVO

Son dos antihipertensivos que se encuentran disponibles en los

EESS del MINSA y que se puede aplicar en estos casos, ambos por
vía oral. Son la Metil Dopa y el Nifedipino.

❖METIL DOPA: Administrar 1gr VO cada 12 horas, hasta una dosis

máxima diaria de 3000 mg.

❖ NIFEDIPINO: Dosis de 10mg vía oral, condicional a PA sistólica ≥

160 mmHg ó PA diastólica ≥ 110 mmHg, y reevaluar en 6 horas.
❖El tratamiento definitivo contempla terminar la gestación de forma
inmediata sin importar la EG.
Obsta. B. Vivanco G.
Ayacucho
 B.- ECLAMPSIA

El manejo es el mismo que en la pre eclampsia severa, se

aplican los fluidos en la misma forma y los mismos
fármacos, estos en un esquema diferente. Además se debe
tener un cuidado especial sobre el manejo de la vía
respiratoria y oxigenación

Norma Técnica de Salud n° 042 – MINSA/DGSP – v.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
Manual de Procedimientos de las claves en Salud INMPN, Lima Perú 2017
 PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS CONVULSIONES

❖En caso de contar de bomba de infusión: diluir 5 ampollas de

sulfato de magnesio al 20% en 50cc de NaCl 0.9%, y administrar 40
cc (4gr) en 20 minutos y luego 10 cc (1gr) por hora.

❖De no contar con la bomba de infusión en 1000cc de NaCl 0.9%,

diluir 5 ampollas de Sulfato de Magnesio al 20 % (10 gramos),
pasar 400 cc (4 gramos) en 20 minutos, luego a 30 gotas por
minuto (1 gr/ hora), Reevaluar cada 4 horas vigilando los signos de
intoxicación de sulfato de Magnesio. Obsta. B. Vivanco G.
Ayacucho

Norma Técnica de Salud n° 042 – MINSA/DGSP – v.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
Manual de Procedimientos de las claves en Salud INMPN, Lima Perú 2017
❖Si convulsiona mientras se le está administrando el sulfato
de magnesio, administrar 2 gramos (20cc) en 10 minutos, y
luego 2gr (20cc)/hora, hasta un máximo de 40 gramos en 24
horas.

❖ Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24

horas después del parto.

Norma Técnica de Salud n° 042 – MINSA/DGSP – v.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
Manual de Procedimientos de las claves en Salud INMPN, Lima Perú 2017
 SOPORTE RESPIRATORIO

Durante la convulsión se debe evitar que la paciente presente un trauma o sufra

lesiones por mordedura de la lengua o los labios, si sangra puede obstruir la vía
aérea, al cesar las convulsiones coloque tubo de mayo y aplique las vías seguras

1. Liberar la vía aérea :

• Realizar Levantamiento del mentón
• Desplazar la mandíbula hacia adelante
• Extraer cuerpos extraños de la boca y fosas nasales
• Aspirar secreciones con bombilla o aspirador eléctrico

Colocar tubo de Mayo o similar, para evitar mordedura de

lengua y mantener vía aérea libre y asegurar la ventilación.
 Evaluar la Referencia a un centro de atención de alta
complejidad, que les permita una vigilancia continua de presión
arterial, saturación de oxígeno, diuresis y balance horario de
líquidos.

Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante

un periodo no menor a 72 horas, tener en cuenta que la
redistribución de líquidos durante el puerperio aumenta el riesgo
de edema pulmonar.
 MANEJO OBSTÉTRICO

❖Terminar el embarazo lo más pronto posible, En caso de realizarse

una cesárea, se debe realizar incisión mediana infra umbilical para
poder realizar revisión del hígado.

❖Si la gestante se encuentra en trabajo de parto, fase activa

(D≥8cm) se puede intentar el parto vaginal.
 MANEJO ANTIHIPERTENSIVO:

❖ Monitoreo continuo de la presión arterial. El objetivo de tratar la

hipertensión, es controlar la pérdida de la autorregulación cerebral sin llevar
a hipoperfusión del sistema uteroplacentario.

❖ La meta del tratamiento en el embarazo es llevar la presión sistólica entre

140 a 150 mm Hg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg.

❖ Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg

 PROCEDIMIENTO

❖ Lateralizar a la mujer y colocarla

en decúbito lateral
❖ Colocación de 2 vías
endovenosas de grueso calibre
y pequeña longitud.
❖ Proteger las vías respiratorias,
utilizar tubo de Mayo
❖ Aspirar secreciones
❖ Colocar sonda Foley para
controlar la diuresis horaria
❖ Administrar oxígeno a razón de 5 litros por minuto hasta lograr una
Saturación de oxígeno > 95%
❖ Para el manejo de la hipertensión arterial severa: si la PAS es ≥ 160 y/o
PAD es ≥ 110 mm Hg., administrar nifedipino10 mgr VO, y repetirla a los
30 minutos si es necesario.
❖ Infundir un bolo IV de Sulfato de Magnesio de 4 g durante 20 minutos y
luego una dosis de mantenimiento de 1 gr / hora IV
❖ Evaluar la frecuencia cardíaca fetal
hasta que se estabilice.
❖ Evaluar evidencias de desprendimiento
de la placenta
❖ Tenga cuidado con el paciente porque
puede desarrollar trombosis venosa
profunda, accidente cerebro vascular,
edema pulmonar, o cardiomiopatía
porque los pacientes que han
convulsionado están en mayor riesgo de
desarrollar estas complicaciones.
 REFERENCIA A EESS DE MAYOR COMPLEJIDAD
Proceso administrativo asistencial a fin de asegurar la continuidad de la atención a la paciente
en estado crítico. Consta de las siguientes acciones que deben realizarse en forma paralela:

❖ Comunicar la referencia con el centro designado según norma y disponibilidad

❖ Mantener las vías seguras permeables.
❖ Mantener la vía aérea libre, administrar oxígeno según lo indicado anteriormente
❖ Mantener la posición en decúbito lateral
❖ Abrigar a la paciente para mantener la temperatura corporal
❖ Registrar y monitorizar los signos vitales, diuresis, latidos fetales y signos de alarma
(epigastralgia, acufenos, cefalea, alteraciones del sensorio)

❖ Debe estar acompañada por profesional de salud con competencias para el manejo
❖ Obtener el consentimiento informado y copia de la Historia Clínica.
Obstetra
❖ El mejor calificado para responder a la emergencia
❖ Debe poder realizar maniobras de resucitación
❖ Debe poder tomar decisiones frente a situaciones imprevistas
❖Debe acreditar el estado en que es recibida la paciente en el lugar de
referencia

Vehículo de transporte
❖ Ambulancia Tipo II (con monitor desfibrilador, oxígeno y pulso oximetro)