Encuadre Diagnóstico Caso: Martha

Dr.
Juan Manuel Santisteban Moscoso

Docente Diagnóstico e Informe Psicológico
ENCUADRE DIAGNÓSTICO
DATOS DE FILIACIÓN:
- Nombres apellidos : M.
- Edad : 13 años
- Fecha nacimiento : no refiere
- Lugar de nacimiento : no refiere
- N° hermanos : no refiere
- Grado de instrucción : Primaria incompleta
- Ocupación : no refiere
- Domicilio : Bogotá
- Fecha de evaluación : no refiere
- Motivo de evaluación : no refiere
- Evaluadoras :
● Campos Davila, Priscila Briguitte
● Ccorahua Llaccho, Nelly
● Chuquihuara Vela, Vanesa Lisbeth
● Mendoza Bautista, Samantha Rubí
● OBSERVACIÓN FÍSICA
La paciente se encuentra en un estado de salud deteriorado, mala

alimentación y falta de higiene personal. Asimismo, se observa que
posee una talla aproximada de 1.55 m y pesa 52 kilos
aproximadamente.
● MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente es una adolescente que ha sido violentada sexualmente,

con consentimiento de su madre. Fuga de su hogar y convive con una
pandilla en las calles, se viste y comporta como varón. Comete actos
delictivos, roba y se droga.
Dr. Juan Manuel Santisteban Moscoso
BREVE APRECIACIÓN
● PERSONALIDAD:
La evaluada demuestra características de inseguridad, retraimiento,

desconfianza, presenta comportamiento introvertido, es callada y poco
comunicativa y tiene actitudes desadaptativas, distorsionadas y de
carácter negativo.
● RECURSOS COGNITIVOS:
La evaluada presenta una memoria de corto y largo plazo mantenida,
le permite evocar hechos pasados con facilidad , su nivel de atención y
percepción es adecuada , le permite captar estímulos externos y su
pensamiento es uniforme , permitiéndole fluir sus ideas a través de la
razón.
● INTELIGENCIA:
La evaluada presenta un lenguaje pobre, con poca capacidad para

expresar sus ideas, por lo cual se puede inferir que tiene un nivel
intelectual inferior al promedio.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Trastorno Disocial
De acuerdo a la teoría de theodore millon:
❖ Factores atmosfera familiar
● Familia Disfuncional.
● Falta de amor materno.
❖ Estatus socioeconómico
● Pobreza y mala alimentación.
❖ Experiencias traumáticas.
● Siendo engañada por la madre en ser como una estrella de cine para ganar dinero,
que consecuentemente terminó siendo violada
❖ Factores predisponentes
● En el barrio que vivía.

● Consumo de drogas.
● Delincuencia y Prostitución.
BATERÍA DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS
❖ Organicidad:
Test de Bender
Objetivo: Describir si el funcionamiento orgànico tiene relaciòn

con los problemas de conducta
❖ Inteligencia:
➢ Test de Raven psico
Objetivo: Conocer la capacidad que presenta la evaluada ante

la resoluciòn de problemas conflictivos
❖ Personalidad:
➢ Test de la figura Humana de Karen Machover
Objetivo: Describir el modo de pensar de la evaluada,en relaciòn
a la vivencia sometida y a sus experiencias traumàticas
➢ Test de la familia de Louis Corman proyec
Objetivo: Identificar la relaciòn que tenìa la evaluada con la

madre
➢ Test de Maci de Theodore Millon

Objetivo: Evaluar los comportamientos que presencia la

evaluada, como los actos delictivos y los problemas de conducta
➢ Inventario de Roles de Sexo de Bem (BSRI)de Sandra Bem
Objetivo: Identificar la orientaciòn de aquellos

comportamientos tomado de su sexo opuesto
SECUENCIA:
● Test de la figura Humana de Karen Machover

● Test de Maci de Theodore Millon
● Test de Bender
● Inventario de Roles de Sexo de Bem (BSRI)de Sandra Bem

● Test de la familia de Louis Corman
● Test de Raven
ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Procedencia:
Domicilio Actual:
Religión:
Motivo de evaluación:
Referente:
Evaluador:
Fecha de evaluación:
Técnicas utilizadas:
Observación Psicológica
Entrevista Psicológica
Instrumentos Aplicados:
Nombre completo de la prueba y autor
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción Conducta:
Descripción Física:
IV. PROBLEMA ACTUAL:

Ampliación en la exploración a partir del motivo de consulta
V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
Aspectos relevantes en la historia de vida del sujeto evaluado
VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

● Área de Organicidad
● Área de Inteligencia
● Área de Personalidad
VII. CONCLUSIONES:
Se menciona los resultados relevantes de las evaluaciones realizadas
VIII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Multiaxial:
2. Diagnóstico Funcional:
______________________________________________
IX. PRONÓSTICO:
Favorable
Desfavorable
Reservado
X. PLAN DE INTERVENCIÓN:
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo básico)
XI. RECOMENDACIONES:
11.1.- Paciente
11.2.- Familia
11.3.- Docente
XII. FIRMAS - FECHA
**** ANEXOS:
1. INFORME PSICOLOGICO
2. ENCUADRE DIAGNÓSTICO
3. ANAMNESIS PSICOLÓGICA
4. EXAMEN MENTAL
5. INFORMES DE PRUEBA
6. PLAN DE TRATAMIENTO
EXAMEN MENTAL, según Kaplan
1.- DATOS DE FILIACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1.- ASPECTO
3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO
4.- HUMOR Y AFECTO
4.1.- HUMOR
4.2.- AFECTO
4.3.- ADECUACION
5.- LENGUAJE
6.- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
7.- PENSAMIENTO
7,1.- PROCESO O CURSO
7.2.- CONTENIDO
8.- SENSORIO Y COGNICIÒN
8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
8.2.- ORIENTACIÓN
8.3.- MEMORIA
8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL
8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO
8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
9.- CONTROL DE IMPULSOS
10.- JUICIO
11.- INSIGHT
12.- FIABILIDAD
3.- INFORME PSICOLÓGICO PRUEBA (Por cada test psicológico aplicado)
1.- DATOS DE FILIACIÓN

3.- OBSERVACIONES GENERALES
3.1.- Descripción física del medio ambiente
3.2.- Descripción física del examinado
3.3.- Observación de conducta
4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
5.- ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
6.- PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
7.- RECOMENDACIONES
ANEXOS *** Test psicológico aplicado y protocolos
4.- PLAN DE TRATAMIENTO

1.-DATOS DE FILIACIÓN
3.- PROBLEMA ACTUAL
4.- DIAGNÓSTICO
5.- DESARROLLO DE LAS SESIONES
6.- EVALUACIÓN
7.- RECOMENDACIONES
8.- OBSERVACIONES
9.- FIRMAS Y SELLO
5.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.-

Documento firmado por el paciente y los entrevistadores.
EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
(KAPLAN)
La evaluación del estado mental es la parte del examen clínico que describe el
conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente
psiquiátrico durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado
mental puede variar de un día para otro o en unas horas. El examen del estado mental es
la descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la
entrevista. Incluso cuando un paciente esta mutista o incoherente o se niega a responder
preguntas, puede obtenerse gran cantidad de información a través de la observación
cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir información varían
ligeramente, existen algunas categorías de obligada inclusión. En el cuadro se perfila uno
de dichos formatos.
Esquema de la evaluación del estado mental
1. Descripción General
Aspecto
Comportamiento y Actividad Psicomotora
Actitud hacia el examinador
2. Humor y Afecto
Humor
Afecto
Propiedad
3. Lenguaje
4. Trastornos de Percepción
5. Pensamiento
Proceso o curso
Contenido
6. Sensorio y Cognición
Alerta y nivel de conciencia
Orientación
Memoria
Atención y concentración
Capacidad para leer y escribir
Capacidad viso espacial
Pensamiento Abstracto
Bases de la Información e inteligencia
7. Control de Impulsos
8. Juicio e Insight
9. Fiabilidad
DESCRIPCIÓN GENERAL
Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del paciente y de la impresión física
global que transmite al psiquiatra, reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el
paciente parece particularmente extraño, puede preguntarse: “¿Le ha hecho alguien
comentarios sobre su aspecto?”, “¿Cómo describiría su aspecto?”, “¿Puede ayudarme a
comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?”.
Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el biotipo,

postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uñas. Los términos que se emplean
habitualmente para describir la apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte,
anticuado, juvenil, desaliñado, aniñado o extraño. A continuación se citan signos de
ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos.
Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta categoría se refiere a los aspectos tanto

cualitativos como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. Se incluyen los
manierismos, tics, gestos, contracciones, comportamiento esteriotipado, ecopraxia,
hiperactividad, agitación, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
También se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras

manifestaciones físicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un
enlentecimiento general de todos los movimientos corporales. Cualquier actividad sin
intención o propósito claro debe ser descrita.
Actitud hacia el examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta,

interesada, franca, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona,
insinuante, evasiva o cautelosa; entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel
de “rapport” establecido.
- HUMOR Y AFECTO
Humor. Se define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del
mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza
voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario
preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundidad,
intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripción
se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufórico,
vacío, culpable, temerosos, fútil, autodespreciativo, asustado, perplejo. El humor puede
ser lábil, cuando fluctúa o varía rápidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el
transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado).
Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado.
Es lo que el examinador infiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la cantidad y
el rango de la expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se
describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En el
rango normal del afecto existe una variación una variación en la expresión facial, tono de
voz, uso de las manos y movimientos corporales. Cuando el afecto esta constreñido,
aparece una reducción clara en el rango y la intensidad de la expresión. De modo similar,
cuando el afecto esta embotado, la expresión esta aún mas reducida. Para diagnosticar
un afecto plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión afectiva alguna,
la voz del paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y
constreñido son términos empleados para referirse a la profundidad aparente de la
emoción: al referirnos a los diversos tipos de humor hablamos de humor depresivo,
orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufórico o expansivo. Es conveniente
que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del paciente a la hora de iniciar, mantener o
terminara una respuesta emocional.
Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en

el contexto del aspecto objeto de discusión. Un paciente delirante que describe su delirio
de persecución debería mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias que cree
que le están ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresión adecuada.
Algunos psiquiatras reservan el término “afecto inapropiado” para la cualidad de la
expresión hallada en algunos pacientes esquizofrénicos, en la que el afecto del paciente es
incongruente con lo que el paciente verbaliza (por Ej. Un afecto plano mientras habla
sobre impulsos homicidas).
LENGUAJE.
Esta parte del informe describe las características físicas del lenguaje en función de
cantidad, velocidad de producción y calidad. Puede describirse al paciente como hablador,
voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El
discurso puede ser rápido o lento. Presionado, dubitativo, emocional, dramático,
monótono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o musitado. El
deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse
los ritmos inusuales (llamados disprosodia), así como cualquier tipo de acento ¿Es o no
espontáneo el lenguaje del paciente?.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones pueden experimentarse

en referencia al yo o al ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado (por Ej.
Auditivo, visual, olfativo o táctil) junto con el contenido de la ilusión o experiencia
alucinatoria. Las circunstancias en la que se da la experiencia alucinatoria son
importantes, pues tanto las alucinaciones hipnagógicas (que ocurren cuando el sujeto se
queda dormido) como las hipnopómpicas (que aparecen cuando el sujeto esta despierto)
son de mucho menor significación que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones
pueden ocurrir asimismo en periodos particularmente estresantes para el individuo. Los
sentimientos de despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de

separación de uno mismo o del ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en
la percepción. La formicación, sensación de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel,
se ve en adicción a cocaína.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la experiencia
alucinatoria se incluyen las siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie
más pueda oír cuando no hubiera nadie a su lado? ¿Ha tenido alguna sensación extraña en
su cuerpo que otros no parecen tener?, ¿Ha tenido alguna vez visiones o ha visto cosas
que los otros no parecen ver?.
PENSAMIENTO.
El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al modo como

la persona enlaza ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa. El curso
puede ser lógico y coherente o completamente ilógico e incluso incomprensible. El
contenido se refiere a lo que la persona está pensando de hecho: ideas, creencias,
preocupaciones, obsesiones. El cuadro 1 menciona los trastornos del pensamiento más
comunes, divididos en curso y contenido.
Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una

sobreabundancia o una pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rápido, que
llevado al extremo se denomina fuga de ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento
enloquecido o dubitativo. El pensamiento puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente
realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo? ¿Son relevantes o irrelevantes las respuestas? ¿Existe una relación causa-efecto
clara en las explicaciones del paciente? ¿Existen asociaciones.... (Por Ej. Las ideas
manifestadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas idiosincráticamente)? Los
trastornos en la continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son
tangenciales, circunstanciales, divagaciones, evasivas o perseverativas. El bloqueo de
pensamiento supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de que haya
completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que
estaba diciendo o lo que pretendía decir. La circunstancialidad indica la pérdida de la
capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; En el curso de la explicación de una idea,

el paciente aporta múltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para
eventualmente volver al punto de partida. La tangencialidad es una perturbación en la que
el paciente pierde el hilo de la conversación y sigue pensamientos tangenciales
estimulados por diversos estímulos, tanto internos como externos, irrelevantes sin volver
a retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden
ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o incomprensibles entre
pensamientos (ensalada de palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones
semánticas (por el doble significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el
paciente a través de la combinación o la condensación de otras palabras).
Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se
incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad del
paciente), obsesiones (¿Tiene ideas que sean intrusivas y repetitivas?), compulsiones
(¿Existen cosas que Ud. hace de forma repetitiva una y otra vez?, ¿Hay cosas que Ud. tiene
que hacer de determinada forma o en un orden concreto, y que si no las hace así tiene
que repetirlas?), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio,
síntomas hipocondríacos e instintos antisociales específicos. ¿Piensa el paciente en
hacerse daño? ¿Existe un plan? Una categoría principal dentro de las alteraciones del
contenido del pensamiento la constituyen los delirios. Los delirios o ideas delirantes
pueden ser congruentes con el estado de ánimo (acordes con un humor depresivo o
elevado) o no congruentes. Los delirios son creencias falsas, fijas, que no guardan relación
con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe
describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organización y la convicción
del paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se describe
adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser
extrañas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser:
persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa, nihilista o erótico. Las
ideas de referencia o de influencia deben también describirse. Como ejemplos de ideas de
referencia pueden citarse la creencia de que la radio o televisión están hablando sobre
uno. Serían ideas de influencia las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza
controlen algún aspecto del comportamiento propio.
Cuadro 1 Ejemplo de trastornos del pensamiento
Curso o forma del pensamiento
Laxitud de asociaciones o descarrilamiento
Fuga de ideas
Aceleración del pensamiento
Tangencialidad
Circunstancialidad
Ensalada de palabras o incoherencia
Neologismos
Asociaciones por asonancia
Uso de términos homófonos
Bloqueo del pensamiento
Pensamiento vago
Trastornos del contenido del pensamiento
Delirios
Paranoia
Preocupaciones
Obsesiones y compulsiones
Fobias
Ideas suicidas u homicidas
Ideas de referencia e influencia

Pobreza de contenidos
- SENSORIO Y COGNICIÓN
Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la función orgánico
– cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el
nivel de Insight (introspección) y juicio.
El Mini Mental State Examination (MMSE) es un instrumento rápido diseñado para una
evaluación grosera de la función cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo,
capacidad de lectura y escritura, habilidad visomotora y lenguaje. Se hace una medición
cuantitativa de dichas funciones en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos.
El MMSE se emplea ampliamente como un método simple y rápido para evaluar posibles
déficit cognitivos.
Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente

indican deterioro orgánico cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una
disminución del grado de percepción del ambiente. El paciente puede no ser capaz de
mantener atención frente a estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un
comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilación o el enturbiamiento de la
conciencia con frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente típico sufre
oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se acompaña
de un deterioro de la orientación, aunque a la inversa esta relación no se cumple
necesariamente. Algunos de los términos empleados para describir el nivel de conciencia
de un paciente son: obnubilación, somnolencia, estupor, coma, letárgica, alerta y estado
de fuga.
Orientación. Los trastornos de orientación se separan tradicionalmente en tiempo,

espacio y persona. Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la
orientación temporal se pierde antes que la espacial); de modo análogo cuando el
paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar
si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del día. Además, si el paciente
está en el hospital, ¿Sabe cuánto tiempo lleva ahí?, ¿Se comporta como si estuviera
orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la orientación espacial,

no es suficiente con que el paciente mencione el nombre y la situación del hospital
correctamente, debe además comportarse como si supiera donde está. Al evaluar la
orientación en persona, el psiquiatra pregunta si el paciente conoce los nombres de las
personas que rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ ella. ¿Sabe quién
es el examinador? Sólo en los casos más severos los pacientes no saben quiénes son.
Memoria. Las funciones mnésicas se han dividido tradicionalmente en cuatro (4) áreas:
Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y retención inmediata
y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito
y después por si recuerda lo que tomo para desayunar o para cenar la noche anterior.
Puede preguntársele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador, un test
para medir la retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis números
primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede
comprobarse pidiendo al paciente información sobre su infancia que puede corroborarse
a posteriori. Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que
rememore algunos de los hechos o noticias más notables de los últimos meses. A menudo
en los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la
memoria remota o a largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué esfuerzo hace para
afrontarlo o para disimularlo? ¿Emplea la negación, fabulación, reacción catastrófica o la
circunstancialidad para cubrir el déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden
proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes sobre mecanismos e
afrontamiento. Por ejemplo, es más probable que muestre preocupación por la pérdida de
memoria un paciente que aparenta sufrir un deterioro mnésico pero que; de hecho, está
deprimido, que un paciente en el que sus pérdidas de memoria es secundaria una
demencia. La fabulación (responder con falsedades de manera inconsciente cuando la
memoria está afectada) se asocia más estrechamente con los trastornos cognitivos. En el
cuadro 2 se ofrece un resumen de las pruebas de memoria.
Cuadro 2 Resumen de los test de memoria
Trate de determinar que parte del proceso está afectada. El registro, la retención o la
evocación del material memorizado.
Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepan le han

sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano, cuestiones personales,
material neutral.
Memoria del pasado reciente: Los meses pasados.
Memoria reciente: Los días precedentes, el día anterior, que ha tomado para
desayunar, comer o cenar.
Retención y recuerdo inmediatos: Medidas dígito palmares; Capacidad para repartir 6

cifras, primero hacia delante después hacia tras (una persona con una memoria sin
alteraciones suele repetir seis cifras hacia atrás sin problemas); capacidad para
repetir tres palabras, inmediatamente y transcurridos 3 – 5 minutos.
Concentración y Atención. La concentración de un paciente puede afectarse por diversas

razones. Así, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión o estímulos
internos – como las alucinaciones auditivas – pueden contribuir a empeorar la
concentración. Ir restando a 100 de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez
concentración junto con la integridad de las capacidades cognitivas. ¿Fue capaz el
paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no podía restar
de 7 en 7 ¿Podía de 3 en 3? ¿Completaba tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4?. El examinador
debe determinar en todos los casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna alteración
del humor o de la conciencia o un déficit del aprendizaje.
La atención se evalúa mediante cálculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra

“mundo” (u otras) al revés. También puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas
que empiecen por una determinada letra.
Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al paciente que lea una frase (por Ej.
“Cierre los ojos”) y que haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba
una frase sencilla pero completa.
Habilidad Viso espacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo la
esfera de un reloj o dos polígonos entrelazados.
Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la habilidad del paciente para

manejar conceptos. En ocasiones, presenta alteraciones en la forma en que
conceptualizan o manejan ideas. ¿Puede explicar las similitudes, como las que hay entre
una manzana y una pera o entre la verdad y la pureza? ¿Comprende el significado de
refranes simples como “agua pasada no mueve molino”? Las respuestas pueden ser
concretas (dando ejemplos específicos para ilustrar el sentido o excesivamente abstractas
(dando una explicación demasiado general). Debe reflejarse lo apropiado de las
respuestas y la manera en que estas se ofrecen. En la reacción catastrófica, los pacientes
con daño cerebral se vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abstracto.
Consolidación de la información e inteligencia. Si se sospecha deterioro cognitivo. ¿Tiene

problemas con tareas mentales como calcular el cambio de 10 dólares tras una compra
de 6.37 dólares? Si dicha tarea resulta muy difícil, ¿Resuelve problemas sencillos (cuantas
monedas de duro hay en 1.35 dólares)?. La inteligencia del paciente se relaciona con el
vocabulario y con los fundamentos del conocimiento (por Ej. Distancia de Nueva York a
Paris, o la lista de presidentes de los Estado Unidos). El nivel ocupacional del paciente
(tanto la educación formal como la autoeducación) y el status socioeconómico deben
tenerse en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difíciles o sofisticados puede
ser reflejo de inteligencia incluso en ausencia de educación formal o de unos extensos
fundamentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y si
puede funcionar a nivel de una dotación básica.
CONTROL DE IMPULSOS.
¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo? Una
evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente sobre
el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del
paciente para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para
controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos,
o resultado de defectos caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos
de personalidad. Puede realizarse una estimación una estimación del control de impulsos
a partir de la información de la historia reciente del paciente y de la observación del

comportamiento durante la entrevista.
JUICIO E INSIGHT
Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar
numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el paciente
las consecuencias probables de su comportamiento y le influye dicha comprensión?,
¿Puede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria? Por ejemplo, ¿qué
haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente?.
Insight (Introspección). El insight constituye el grado de conocimiento o conciencia que el

paciente tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfermedad
o tener cierta conciencia pero echarles la culpa a otras personas, a factores exógenos, o
incluso a factores orgánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad pero
atribuirlo a una parte de sí mismo desconocida y misteriosa.
El Insight (introspección) intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que está
enfermo reconociendo que sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a
sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el
Insight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para
modificar futuras experiencias. El verdadero Insight (introspección) emocional tiene lugar
cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos profundos que
le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento.
A continuación se presenta un resumen de los niveles de Insight (introspección):
1. Negación completa de la enfermedad.

2. Ligera conciencia de la enfermedad y de necesitar ayuda pero negándolo al mismo
tiempo.
3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los demás, a factores externos o a
factores orgánicos.
4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el paciente.
5. Insight (introspección) intelectual. Admisión por el paciente de la enfermedad y de

que los síntomas o déficit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos
irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos conocimientos a futuras
experiencias.
6. Verdadero Insight (introspección) emocional: conciencia emocional de los motivos
y sentimientos en el paciente y en las personas importantes en su vida, que
pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento.
FIABILIDAD.
La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del psiquiatra sobre
la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su
situación. Asimismo, se acompaña de una estimación de la impresión sobre la veracidad
del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de
sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión
(por Ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente es
buena.
Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiátrica y una evaluación del estado
mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el informe
psiquiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema estándar para la entrevista
psiquiátrica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) señala la
crítica cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben hacerse, 2) añade un
resumen de los hallazgos, tanto positivos como negativos, 3) realiza una tentativa de
diagnóstico multiaxial, 4) da un pronóstico, 5) Ofrece una formulación psicodinámica y 6)
suministra un conjunto de recomendaciones de manejo.

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Dr.

Juan Manuel Santisteban Moscoso

La paciente se encuentra en un estado de salud deteriorado, mala

La paciente es una adolescente que ha sido violentada sexualmente,

La evaluada demuestra características de inseguridad, retraimiento,

La evaluada presenta un lenguaje pobre, con poca capacidad para

De acuerdo a la teoría de theodore millon:

❖ Factores atmosfera familiar

● Falta de amor materno.

● Pobreza y mala alimentación.

● En el barrio que vivía.

BATERÍA DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Objetivo: Describir si el funcionamiento orgànico tiene relaciòn

Objetivo: Conocer la capacidad que presenta la evaluada ante

➢ Test de la familia de Louis Corman proyec

Objetivo: Identificar la relaciòn que tenìa la evaluada con la

➢ Test de Maci de Theodore Millon

Objetivo: Evaluar los comportamientos que presencia la

➢ Inventario de Roles de Sexo de Bem (BSRI)de Sandra Bem

Objetivo: Identificar la orientaciòn de aquellos

● Test de la figura Humana de Karen Machover

● Inventario de Roles de Sexo de Bem (BSRI)de Sandra Bem

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Lugar y fecha de nacimiento :

Nombre completo de la prueba y autor

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

IV. PROBLEMA ACTUAL:

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

VIII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

XII. FIRMAS - FECHA

EXAMEN MENTAL, según Kaplan

1.- DATOS DE FILIACIÓN

3.- INFORME PSICOLÓGICO PRUEBA (Por cada test psicológico aplicado)

1.- DATOS DE FILIACIÓN

ANEXOS *** Test psicológico aplicado y protocolos

4.- PLAN DE TRATAMIENTO

5.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.-

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Esquema de la evaluación del estado mental

Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el biotipo,

Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta categoría se refiere a los aspectos tanto

También se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras

Actitud hacia el examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta,

Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en

Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones pueden experimentarse

sentimientos de despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de

El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al modo como

Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una

capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; En el curso de la explicación de una idea,

Cuadro 1 Ejemplo de trastornos del pensamiento

Curso o forma del pensamiento

Laxitud de asociaciones o descarrilamiento

Aceleración del pensamiento

Ensalada de palabras o incoherencia

Asociaciones por asonancia

Uso de términos homófonos

Bloqueo del pensamiento

Trastornos del contenido del pensamiento