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Modelo Requerimiento 2
Modelo Requerimiento 2
Modelo Requerimiento 2
(GARANTÍA ÚNICA)
GARANTIZADO
CEDULA Nombres y Apellidos
1020804116 ALLISON MELISSA VEGA GOMEZ
BENEFICIARIO Y/O ASEGURADO
NIT Nombres y Apellidos
8999992392 INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FLIAR – ICBF
COBERTURAS DE LA PÓLIZA
COBERTURA FECHA INICIAL FECHA VENCIMIENTO VALOR ASEGURADO PRIMA
CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO 12–ENE–2021 27–JUN–2022 3.047.500,00 35.000,00
VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DEL MOVIMIENTO VLR. PRIMA SIN IVA VLR. IMPUESTOS (IVA) TOTAL A PAGAR
Desde Hasta Días Desde Hasta
$35.000 $6.650 $41.650
12–ENE–2021 27–JUN–2022 531 12–ENE–2021 27–JUN–2022
VALOR A PAGAR EN LETRAS
CUARENTA Y UN MIL SEISCIENTOS CINCUENTA PESOS M/L
Documento de: Valor Asegurado Movimiento Prima Anual Total Valor Asegurado
POLIZA NUEVA $3.047.500 $9.143 $3.047.500,00
PARTICIPACIÓN DE INTERMEDIARIOS
CÓDIGO NOMBRE DEL PRODUCTOR COMPAÑÍA CATEGORÍA %PARTICIPACIÓN PRIMA
30891 JULIAN DAVID CRIALES GAMA SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. INDEPENDIENTES 100,00 35.000
DESCRIPCIÓN Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la entidad Tipo de documento Ramo al cual accede Identificación Interna de la proforma
CÓDIGO CLAUSULADO 01/01/2017 13 – 18 P 05 F–01–12–084
CÓDIGO NOTA TÉCNICA 25/06/2017 13 – 18 NT–P 5 N–01–012–011