Este documento es una ficha de sintomatología COVID-19 completada el 4 de septiembre de 2021 por Luis Enrique Sumire Ccolqque de la empresa SERIMAN SAC. En la ficha, Luis Enrique niega haber tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y niega haber estado en contacto con personas con COVID-19 o haber visitado establecimientos de salud. También niega tener factores de riesgo para COVID-19.
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Este documento es una ficha de sintomatología COVID-19 completada el 4 de septiembre de 2021 por Luis Enrique Sumire Ccolqque de la empresa SERIMAN SAC. En la ficha, Luis Enrique niega haber tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y niega haber estado en contacto con personas con COVID-19 o haber visitado establecimientos de salud. También niega tener factores de riesgo para COVID-19.
Este documento es una ficha de sintomatología COVID-19 completada el 4 de septiembre de 2021 por Luis Enrique Sumire Ccolqque de la empresa SERIMAN SAC. En la ficha, Luis Enrique niega haber tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y niega haber estado en contacto con personas con COVID-19 o haber visitado establecimientos de salud. También niega tener factores de riesgo para COVID-19.
Este documento es una ficha de sintomatología COVID-19 completada el 4 de septiembre de 2021 por Luis Enrique Sumire Ccolqque de la empresa SERIMAN SAC. En la ficha, Luis Enrique niega haber tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y niega haber estado en contacto con personas con COVID-19 o haber visitado establecimientos de salud. También niega tener factores de riesgo para COVID-19.
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FICHA
SATISFACTORIA REALIZADA EL DÍA 04/09/2021 A LA HORA 06:32:11
Anexo 8: Ficha de Sintomatología COVID-19
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave, dado que la información consignada tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo con el numeral VI.2.1 del Protocolo Sanitario para la Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente al COVID-19, aprobado mediante Resolución Ministerial No. 128-2020- MINEM-DM y modificado por Resolución Ministerial No. 135-2020-MINEM-DM.
Empresa: SERIMAN SAC
Apellidos y nombres: LUIS ENRIQUE SUMIRE CCOLQQUE Lugar de trabajo: REGRESO A CASA - DESMOVILIZACIÓN Área de trabajo: MANTENIMIENTO DNI / CE: 76508305 Número Dirección: CIUDAD DE DIOS KM.13 CMT.19 MZ.L 981583710 (celular): Edad: 26 En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO 1. Sensación de alza térmica o fiebre X 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X 3. Dolor de garganta. X 4. Congestión o secreción nasal. X 5. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X 6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto. X 7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea. X 8. Dolor en el pecho. X 9. Desorientación o confusión. X 10. Coloración azul en los labios. X 11. Está tomando alguna medicación. X En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta): SI NO 1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19. X 2. Ha visitado un establecimiento de salud o vive con alguien que actualmente está X trabajando en un establecimiento de salud. 3. Vive con alguien con síntomas de infección respiratoria. X 4. Ha sido reportado como un caso sospechoso o confirmado COVID-19. X Tiene los siguientes factores de riesgo (1): SI NO 1. Mayor de 65 años. X 2. Hipertensión arterial. X 3. Enfermedad cardiovascular. X 4. Cáncer. X 5. Diabetes mellitus. X 6. Obesidad con IMC de 40 a más. X 7. Enfermedad pulmonar crónica. X 8. Insuficiencia renal crónica. X 9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor u otro estado de inmunosupresión. X 10. Condición de gestante o en periodo de lactancia. X
