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CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Metodología de la investigación

Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Bernardo Roa, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 79543875 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Juan Esteban Díaz, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 101273244 de
Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.
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Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Patricia Rivera, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 39652671 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Harold David Fuentes, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 100113169 de
Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.
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Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,Kevin Ramos identificado(a) con cédula de ciudadanía número 20855535 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.
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Metodología de la investigación

Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,Kevin Ramos identificado(a) con cédula de ciudadanía número 20855535 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.
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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,Andres Vergara identificado(a) con cédula de ciudadanía número 1033245325 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
 3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Sebastián Carreño Reyes identificado(a) expreso abiertamente :

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
 sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Ricardo Mena identificado(a) con cédula de ciudadanía número 1057608435 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
 2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Ángela Liliana Sandobal identificado(a) expreso abiertamente :

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
 me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Bernardo Roa, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 79543875 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
 me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1
Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.
 5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Juan Esteban Díaz, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 101273244 de
Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.
 5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Patricia Rivera, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 39652671 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Harold David Fuentes, identificado(a) con cédula de ciudadanía número 100113169 de
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1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,Kevin Ramos identificado(a) con cédula de ciudadanía número 20855535 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,Kevin Ramos identificado(a) con cédula de ciudadanía número 20855535 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

Firma
 FORMATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Metodología de la investigación

Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,Andres Vergara identificado(a) con cédula de ciudadanía número 1033245325 de Bogotá.

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Metodología de la investigación

Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Sebastián Carreño Reyes identificado(a) expreso abiertamente :

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
 sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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FORMATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Metodología de la investigación

Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.

6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Ricardo Mena identificado(a) con cédula de ciudadanía número 1057608435 de Bogotá.
 1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

Firma

FORMATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Metodología de la investigación

Código: formato 01 Versión: 01

Fecha de Evaluación: 22-11-2021 Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
valoración psicológica por parte de los estudiantes de psicología como ejercicio de actividad académica
y formación profesional. Si tiene cualquier duda puede consultarlos.
4. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, video, fotográfico o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas serán de uso
netamente académico e institucional respetando identidad de paciente previo consentimiento expreso
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

5. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es netamente escrito y no será llevado a práctica al ser un proceso
netamente de desarrollo profesional y académico.
 6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Ángela Liliana Sandobal identificado(a) expreso abiertamente :

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento de desarrollo académico ofrecido por los
estudiantes de psicología de la institución Universitaria de Colombia; y que me ha sido explicado
con claridad la prueba y recolección de datos, entendido por mí y cuyas condiciones generales
me ha aclarado el/la/los psicóloga/o en formación.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

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