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Consentimiento Informado Entrevista

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CONSENTIMIENTO INFORMADO ENTREVISTA

Yo ________________________________________ identificado(a) con documento de


identidad No______________________ de _________________; en pleno uso de mis
facultades legales y mentales de manera consciente y por voluntad propia, faculto y autorizo a
el estudiante___________________________ de la Universidad Politécnico Grancolombiano,
para que me realice una entrevista para el proyecto “LA CIUDADANIA AFECTADA POR EL
RELLENO DE DOÑA JUANA”.

Manifiesto que recibí una explicación clara y completa del objeto de la entrevista y el propósito
de su realización, así mismo me comprometo a responder las preguntas que se me hagan de la
forma más honesta posible por lo cual autorizo a que lo hablado sea grabado en video o en
audio.

Conozco que la información derivada de esta entrevista será confidencial y usada solamente
para objetivos académicos y que mi participación en este proyecto no implica ningún peligro
contra mí.

Como constancia firmo a los _____ del mes de _________ del 2019.

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