Diabetes Mellitus Gestacional

5/3/22, 18:05 Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y prevención - UpToDate
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Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y

prevención
Autor: Dra. Celeste Durnwald
Editores de sección: David M. Nathan, MD, Erika F. Werner, MD, MS
Redactor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: febrero de 2022. | Última actualización de este tema: 30 de noviembre
de 2021.
INTRODUCCIÓN
El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción

placentaria de hormonas diabetogénicas, incluida la hormona del crecimiento, la hormona
liberadora de corticotropina, el lactógeno placentario (somatomamotropina coriónica),
prolactina y progesterona. Estos y otros cambios metabólicos, que generalmente son más
prominentes en el tercer trimestre, aseguran que el feto tenga un amplio suministro de
nutrientes.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se desarrolla en embarazadas cuya función pancreática

es insuficiente para superar la resistencia a la insulina asociada al estado de gestación. Entre las
principales consecuencias de la DMG se encuentran los mayores riesgos de preeclampsia,
recién nacidos grandes para la edad gestacional (LGA) y parto por cesárea, y sus morbilidades
asociadas. Los pacientes con DMG tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más
adelante en la vida, lo cual no es sorprendente ya que la vía fisiopatológica de la secreción
inadecuada de insulina en el marco de la resistencia a la insulina durante el embarazo también
es la base de la diabetes tipo 2 fuera del embarazo.
No existe un estándar universalmente aceptado con respecto a la detección o el diagnóstico de

DMG. Los médicos tienden a seguir la guía de sus organizaciones médicas locales. Aquí se
https://www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co/contents/gestational-diabetes-mellitus-screening-diagnosis-and-prevention/print?search=gestatio… 1/41
revisarán los enfoques para la detección y el diagnóstico. El manejo y el pronóstico se discuten

por separado:
● (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno" .)
● (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y manejo" .)
TERMINOLOGÍA
● La diabetes preexistente o pregestacional se refiere a la diabetes tipo 1 o 2

diagnosticada antes de la concepción.
● La diabetes gestacional se refería tradicionalmente a cualquier persona embarazada en

la que se reconociera por primera vez una tolerancia anormal a la glucosa en cualquier
momento durante el embarazo [ 1 ]. Una definición más contemporánea es la diabetes
diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no estaba claramente
presente antes de la gestación [ 2 ]. Esta definición más contemporánea no tiene en
cuenta a los pacientes diagnosticados en el primer trimestre, que probablemente tengan
diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente. El término "diabetes manifiesta" se utiliza a
veces para describir el estado de diabetes de estas personas durante el embarazo.
Cuando se evalúa nuevamente en el estado de no embarazo, se puede hacer un
diagnóstico formal de diabetes tipo 2.
ANTECEDENTES
Prevalencia : la prevalencia de DMG según los criterios tradicionales de Carpenter y Coustan (
tabla 3B) [ 3 ] es aproximadamente el 6 por ciento de las personas embarazadas en los
Estados Unidos [ 4 ] y del 2 al 38 por ciento de las personas embarazadas en otros países [ 5 ].
La prevalencia mundial varía debido a las diferencias en las características de la población (p.
ej., edad materna promedio e índice de masa corporal [IMC]). Uso de los criterios de detección y
diagnóstico de la diabetes en el embarazo de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos
de Estudio del Embarazo (IADPSG) de 2010 ( mesa 3C) [ 6 ], se ha estimado que la prevalencia
mundial de DMG es del 17 %, con estimaciones regionales del 10 % en América del Norte y del
25 % en el sudeste asiático [ 7 ].
La prevalencia ha ido en aumento con el tiempo, probablemente debido al aumento de la edad

materna media y el IMC, en particular el aumento de la obesidad [ 8-13 ].
Importancia : la DMG se ha asociado con un mayor riesgo de varios resultados adversos.
Aunque el tratamiento de la DMG puede reducir el riesgo de algunos resultados a corto plazo
(p. ej., preeclampsia, macrosomía), no está claro un efecto favorable en los resultados a largo
plazo de la descendencia. (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y
pronóstico materno", sección "Razones para el tratamiento" .)
● A corto plazo : la DMG se ha asociado con mayores riesgos de [ 14-17 ]:
• Trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia, hipertensión gestacional)

• Recién nacido grande para la edad gestacional (LGA) o macrosómico
• Traumatismo de nacimiento en la madre o el recién nacido
• Parto operatorio (cesárea, vaginal asistida)
• Mortalidad perinatal
• Miocardiopatía hipertrófica fetal/neonatal
• Problemas respiratorios neonatales y complicaciones metabólicas (p. ej., hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia)
• polihidramnios
Es importante señalar que los riesgos de estos resultados aumentan a medida que los
niveles de glucosa plasmática en ayunas de la madre aumentan por encima de 75 mg/dL
(4,2 mmol/L) y a medida que los valores de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (GTT)
de una y dos horas aumentan desde el valor más bajo septil hasta el más bajo. más alto
Este es un efecto continuo; no existe un umbral claro que defina a las pacientes con mayor
riesgo de resultados obstétricos adversos [ 15,18,19 ].
El pequeño aumento de anomalías congénitas notificado en la DMG probablemente esté

relacionado con diabetes mellitus tipo 2 preexistente no diagnosticada u obesidad
materna [ 20,21 ]. (Consulte "Diabetes pregestacional (preexistente): asesoramiento,
evaluación y control previos a la concepción" .)
● A largo plazo: la DMG también se ha asociado con mayores riesgos de:
• En madres: desarrollo futuro de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. (Ver

"Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno", sección sobre
'Riesgo a largo plazo' ).
• En descendencia adolescente y adulta: obesidad, tolerancia anormal a la glucosa,

hipertensión y síndrome metabólico. También se ha informado un mayor riesgo de
autismo y otros resultados adversos del desarrollo neurológico, y puede estar
relacionado con factores ambientales y genéticos compartidos [ 22-27 ]. (Consulte
"Bebés de mujeres con diabetes", sección sobre "Resultado a largo plazo" y "Trastorno
del espectro autista: terminología, epidemiología y patogénesis", sección sobre
"Factores ambientales y perinatales" .)
Factores de riesgo
Individuos en alto riesgo : las personas embarazadas con cualquiera de las siguientes
características parecen tener un mayor riesgo de desarrollar DMG. El riesgo varía según estas
características y es aditivo cuando están presentes múltiples factores de riesgo [ 28-35 ]:
● Antecedentes personales de alteración de la tolerancia a la glucosa, A1C ≥5,7 %, alteración

de la glucosa en ayunas o DMG en un embarazo anterior (la DMG en el embarazo anterior
tiene un riesgo de recurrencia del 40 % [ 36 ]).
● Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en un familiar de primer grado.
● IMC antes del embarazo >30 kg/m 2 , aumento de peso significativo en la adultez
temprana o entre embarazos, o aumento de peso gestacional excesivo durante las
primeras 18 a 24 semanas de embarazo.
● Mayor edad materna (especialmente >40 años de edad).
● Miembro de uno de los siguientes grupos, que tienen una alta prevalencia de diabetes
tipo 2: hispanoamericano, nativo americano, del sur o este de Asia, isleño del Pacífico,
afroamericano.
● Condición/entorno médico asociado con el desarrollo de diabetes, como el síndrome de

ovario poliquístico (SOP).
● Nacimiento anterior de un bebé ≥4000 g (aproximadamente 9 libras).
Individuos con bajo riesgo : en comparación, el riesgo de desarrollar DMG es bajo en
personas blancas no hispanas más jóvenes (<25 años de edad), con un IMC normal (<25 kg/m 2
[<23 kg/m 2 en personas asiáticas ]), sin antecedentes de intolerancia a la glucosa previa o
resultados adversos del embarazo asociados con DMG, y sin familiares de primer grado con
diabetes [ 37 ]. Solo el 10 por ciento de la población obstétrica general en los Estados Unidos
cumple con todos estos criterios de bajo riesgo de desarrollar DMG, que es la base para la
detección universal en lugar de la selectiva [ 38 ]. (Consulte 'Candidatos' a continuación).
Intervenciones en el estilo de vida para reducir el riesgo : las intervenciones en el estilo de
vida (p. ej., modificación de la dieta, ejercicio) están dirigidas a personas con alto riesgo de
desarrollar DMG, en particular las personas con sobrepeso u obesas y aquellas con
antecedentes de DMG en un embarazo anterior. El objetivo de la intervención en el estilo de
vida es la pérdida de peso que conduce a una mejora en la resistencia a la insulina y al
deterioro de la secreción de insulina. El abandono del hábito de fumar también debe alentarse
en todos los pacientes. Aunque a menudo se asocia con el aumento de peso, puede reducir el
riesgo de DMG y tiene múltiples beneficios para la madre y el feto. (Consulte "Uso de tabaco y
nicotina en el embarazo: estrategias para dejar de fumar y opciones de tratamiento" .)
Un metanálisis de ensayos aleatorizados ha demostrado que los esfuerzos para reducir el

riesgo de DMG pueden ser beneficiosos. Específicamente, en individuos específicos con un
riesgo inicial más alto de DMG (p. ej., 20 % de incidencia de DMG), las intervenciones en el estilo
de vida podrían reducir el riesgo de DMG en aproximadamente un 20 % en comparación con la
atención estándar [ 39 ]. Las intervenciones incluyeron modificación de la dieta, aumento del
ejercicio o ambos, idealmente iniciados antes del embarazo y continuados durante la gestación;
hacer ejercicio con la intensidad y frecuencia adecuadas (p. ej., intensidad moderada durante 50
a 60 minutos al menos dos veces por semana durante el embarazo); y manejar el aumento de
peso gestacional para no exceder las recomendaciones estándar ( tabla 1). Las pacientes con
sobrepeso u obesas parecen beneficiarse de la pérdida de peso antes de la concepción [ 40,41 ],
mientras que comenzar un programa de ejercicio modesto en el segundo trimestre parece ser
inadecuado para afectar el riesgo de DMG [ 42-45 ]. (Ver "Ejercicio durante el embarazo y el
puerperio" .)
La dieta óptima no está clara. Hay pruebas limitadas (ninguna procedente de ensayos
aleatorios) de que una dieta que prefiera frutas, verduras, cereales integrales y pescado, y que
sea baja en carnes rojas y procesadas, cereales refinados y productos lácteos ricos en grasas
reduzca el riesgo de desarrollar DMG [ 46,47 ] . Existe evidencia de baja calidad procedente de
ensayos aleatorizados de que aconsejar a los pacientes sobre una dieta de bajo índice
glucémico no es eficaz para reducir este riesgo [ 48 ].
Estas intervenciones son las mismas que se utilizan para la prevención de la diabetes tipo 2 y se
analizan en detalle por separado. (Consulte "Prevención de la diabetes mellitus tipo 2" .)
Medidas de reducción de riesgos en investigación
● La metformina se ha propuesto como medicamento para "prevenir" la DMG. El ensayo

aleatorizado más grande de metformina en la prevención de la diabetes en personas de
alto riesgo, el Programa de Prevención de la Diabetes, demostró un gran beneficio en
pacientes con DMG previa [ 49 ], pero es menos seguro si este hallazgo se aplica a
pacientes que planean un embarazo o durante el embarazo. Aunque los estudios
observacionales del uso de metformina en pacientes con SOP respaldaron la metformina

para prevenir la DMG [ 50,51 ], un ensayo aleatorizado no [ 52 ]]. En el ensayo
aleatorizado, 273 embarazos entre 257 pacientes con SOP se asignaron al azar para recibir
metformina (2000 mg/día) o placebo desde el primer trimestre hasta el parto. No hubo
diferencias significativas en la prevalencia de DMG entre los grupos (metformina 17,6 por
ciento versus placebo 16,9 por ciento). En este ensayo, y en la mayoría de los otros
ensayos de metformina, las pacientes del grupo de metformina ganaron menos peso
durante el embarazo que las del grupo de placebo (ver "Metformina para el tratamiento
del síndrome de ovario poliquístico", sección "Prevención de complicaciones del
embarazo" ). Además, dos ensayos aleatorizados que compararon metformina con
placebo en mujeres embarazadas con obesidad tampoco mostraron una reducción
significativa en la tasa de DMG [ 53,54 ].
● Los probióticos no parecen ser útiles y pueden ser dañinos. En un metanálisis de ensayos
aleatorizados, los probióticos no redujeron claramente el riesgo de DMG en comparación
con el placebo (cociente de riesgos [RR] medio 0,80, IC del 95 %: 0,54-1,20; 6 ensayos, 1440
participantes), pero aumentaron el riesgo de preeclampsia ( RR 1,85, IC del 95 %: 1,04-
3,29; 4 estudios, 955 participantes) [ 55 ].
● El mioinositol es un azúcar natural en frutas, frijoles, granos y nueces que puede mejorar
la resistencia a la insulina. Los ensayos aleatorizados de suplementos prenatales de
mioinositol durante el embarazo informaron resultados discordantes con respecto a una
reducción en la incidencia de DMG [ 56-60 ]; sin embargo, un metanálisis que reunió datos
de cinco ensayos informó una reducción de la DMG (RR 0,43, IC del 95 %: 0,21-0,89) [ 61 ].
Antes de que se pueda recomendar esta intervención, se necesitan grandes ensayos
aleatorios, ciegos y multicéntricos para confirmar la seguridad y demostrar una mejoría
en los resultados maternos y/o neonatales clínicamente importantes.
BENEFICIOS Y DAÑOS DE LA DETECCIÓN
Las pruebas de detección y diagnóstico comúnmente utilizadas para la diabetes implican beber
una bebida que contiene glucosa seguida de una medición de la glucosa en sangre. (Consulte
'Enfoques de uno y dos pasos' a continuación).
● Beneficios potenciales : la detección de diabetes se realiza durante el embarazo porque

la identificación de pacientes con diabetes seguida de la terapia adecuada puede reducir
algunas morbilidades fetales y maternas: la macrosomía, la distocia de hombros y la
preeclampsia pueden reducirse en un 40 por ciento o más [ 62 ]. Estos datos se describen
por separado. (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico

materno", sección "Razones para el tratamiento" .)
Se han modelado las implicaciones de costos de la detección versus no detección. En

poblaciones con una alta prevalencia de DMG y diabetes tipo 2, el cribado parece ser
rentable para la prevención de la diabetes tipo 2, siempre que las intervenciones en el
estilo de vida se apliquen después del embarazo [ 63 ].
● Daños potenciales : ninguna de las pruebas de detección o diagnóstico está asociada con
efectos dañinos graves para la madre o el feto, aunque algunas personas encuentran que
las bebidas hiperosmolares son difíciles de tolerar.
Si se diagnostica GDM, el manejo incluye terapia nutricional médica, una mayor frecuencia
de visitas prenatales, monitoreo de glucosa en sangre, posible terapia farmacológica,
monitoreo fetal prenatal y posiblemente un mayor riesgo de inducción. Las intervenciones
en el estilo de vida no están asociadas con daños graves, mientras que los medicamentos
antihiperglucémicos pueden ser costosos y pueden tener efectos secundarios, que varían
según el fármaco y la dosis. La detección y el diagnóstico de DMG pueden conducir a un
tratamiento excesivo o insuficiente (es decir, un tratamiento sin un efecto favorable en el
resultado) y aumentar la ansiedad materna, pero no hay evidencia de daño psicológico a
largo plazo.
DETECCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 SIN DIAGNÓSTICO AL PRINCIPIO DEL

EMBARAZO
Justificación : una proporción cada vez mayor de pacientes embarazadas tiene diabetes tipo 2
no reconocida debido a la creciente prevalencia de la obesidad y la falta de exámenes/pruebas
de glucosa de rutina en personas en edad reproductiva [ 64 ]. Se ha estimado que
aproximadamente el 30 % de las mujeres de 18 a 44 años de edad en los Estados Unidos tienen
un metabolismo anormal de la glucosa diagnosticado o no diagnosticado (26 % alteración de la
tolerancia a la glucosa y/o alteración de la glucosa en ayunas, 4 % diabetes tipo 2) [ 65 ].
La hiperglucemia no reconocida y no tratada al principio del embarazo es importante porque se

asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y de tener un hijo con una anomalía
congénita, y las madres pueden tener complicaciones no reconocidas (p. ej., nefropatía,
retinopatía) de la diabetes que las colocan en mayor riesgo durante el embarazo. embarazo [
66-68 ]. Si estas personas se identifican temprano en el embarazo, podrían beneficiarse al
recibir las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que se brindan de manera rutinaria a las
pacientes con diabetes mellitus preexistente (pregestacional). (Consulte "Diabetes

pregestacional (preexistente): asesoramiento, evaluación y control previos a la concepción" .)
Candidatas para el cribado precoz del embarazo
Nuestro enfoque : dada la frecuencia cada vez mayor de la diabetes tipo 2, el autor verifica
un nivel de A1C para detectar diabetes como parte de los estudios de laboratorio prenatales de
rutina en la visita prenatal inicial.
● A1C ≥6,5 por ciento (≥48 mmol/mol): en personas que no están embarazadas, un A1C ≥6,5
por ciento (≥48 mmol/mol) es uno de los criterios utilizados para diagnosticar la diabetes (
Tabla 2). Por lo tanto, una A1C ≥6.5 por ciento al principio del embarazo, cuando los
niveles de A1C son generalmente ligeramente más bajos que en el estado sin embarazo [
69 ], sugiere fuertemente diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente. Estos pacientes
se manejan de manera similar a aquellos con diabetes mellitus preexistente. (Consulte
"Presentación clínica, diagnóstico y evaluación inicial de la diabetes mellitus en adultos" y
"Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): control glucémico prenatal" y "Diabetes
mellitus pregestacional (preexistente): problemas obstétricos y manejo" .)
● A1C <6.5 por ciento (<48 mmol/mol) – Esta es una prueba negativa para diabetes. El autor
examina a estos pacientes para GDM con la prueba de dos pasos a las 24 a 28 semanas de
gestación. Aproximadamente una cuarta parte de las mujeres embarazadas con A1C de
5,7 a 6,4 por ciento ([39 a 46 mmol/mol] que sugiere intolerancia a la glucosa) al principio
del embarazo son diagnosticadas con DMG cuando se realizan pruebas de detección con
una prueba de dos pasos más adelante en el embarazo en comparación con <10 por
ciento de aquellos con A1C <5.7 por ciento (39 mmol/mol) [ 70 ]. (Consulte 'Enfoques de
uno y dos pasos' a continuación).
El autor reconoce que una A1C <6,5 por ciento (<48 mmol/mol) no es suficientemente
sensible para detectar una tolerancia a la glucosa levemente alterada, especialmente si la
A1C es ≥5,7 (que está por encima del límite superior normal en personas no
embarazadas), pero la No se ha establecido el valor general de detectar y tratar la
tolerancia a la glucosa levemente alterada al principio del embarazo.
Otros enfoques
● Detección dirigida : la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del

Embarazo (IADPSG) [ 6 ], la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) [ 2 ] y el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [ 28 ] sugieren enfocarse en la
detección temprana del embarazo para individuos con mayor riesgo de diabetes tipo 2 no
diagnosticada, mientras que una guía del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (USPSTF) concluyó que la evidencia disponible era insuficiente para
evaluar el equilibrio de beneficios y daños de la detección de intolerancia a la glucosa en
mujeres embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación [ 71,72 ].
La ADA y el ACOG definen a los pacientes con mayor riesgo de diabetes tipo 2 según:
índice de masa corporal (IMC) ≥25 kg/m 2 (≥23 kg/m 2 en estadounidenses asiáticos) más
uno o más de los siguientes [ 2,28 ]:
• DMG en un embarazo anterior.
• Hemoglobina glucosilada ≥5,7 por ciento (39 mmol/mol), intolerancia a la glucosa o

alteración de la glucosa en ayunas en pruebas anteriores.
• Familiar de primer grado con diabetes.
• Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano,
asiático americano, isleño del Pacífico).
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
• Hipertensión (≥140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión.
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel
de triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• La inactividad física.
• Otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa,
acantosis nigricans).
Además, incluiríamos la edad avanzada y usaríamos la edad de 40 años como umbral.
En un ensayo aleatorizado, la detección temprana de diabetes en el embarazo solo por

obesidad (IMC ≥30 kg/m 2 ) no demostró una reducción en una combinación de resultados
adversos (p. ej., macrosomía, parto por cesárea primaria, enfermedad hipertensiva del
embarazo, distocia de hombros, hiperbilirrubinemia neonatal o hipoglucemia) [ 73 ]. Sin
embargo, los hallazgos del ensayo estuvieron limitados por el pequeño número de
participantes diagnosticadas con DMG temprana (n = 29) y el momento de la detección
temprana (entre 14 y 20 semanas).
● Elección de la prueba de detección : los obstetras en los Estados Unidos tienden a

utilizar el enfoque de dos pasos para la detección y el diagnóstico de la diabetes en el
embarazo según lo recomendado por ACOG [ 28 ], independientemente de la edad
gestacional, mientras que otros tienden a utilizar un enfoque de un solo paso. Ninguno de
los enfoques ha sido validado para el diagnóstico de diabetes en el primer trimestre o
principios del segundo. (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' a continuación).
• Si se utiliza una prueba de dos pasos, los criterios para una prueba positiva se
muestran en las tablas ( tabla 3A-B). Estos criterios son los mismos que se utilizan
para el diagnóstico de DMG más adelante en el embarazo.
• Si se usa una prueba de un solo paso, los criterios de la ADA para una prueba positiva
se muestran en la tabla ( Tabla 2). Estos umbrales son los mismos que utiliza la ADA
para el diagnóstico de diabetes en personas no embarazadas y se eligieron porque se
correlacionan con el desarrollo de eventos vasculares adversos, como retinopatía y
arteriopatía coronaria, en estas personas a lo largo del tiempo. El criterio IADPSG para
diabetes manifiesta es glucosa en sangre en ayunas ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) o A1C
≥6,5 por ciento o glucosa en plasma aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) confirmada
por glucosa en sangre en ayunas o A1C en estos niveles . Estos umbrales para el
diagnóstico de diabetes tipo 2 al principio del embarazo son diferentes de los utilizados
por la ADA y la IADPSG para el diagnóstico de DMG más adelante en el embarazo (
mesa 3C).
Manejo de pacientes con una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) temprana del
embarazo positiva o negativa
● GTT positivo : si una paciente en las primeras etapas del embarazo (antes de una
resistencia significativa a la insulina) cumple con los criterios para el diagnóstico de
diabetes, se asume que ha tenido el trastorno antes del embarazo y su manejo es similar
al de aquellos con diabetes mellitus preexistente documentada. (Consulte "Presentación
clínica, diagnóstico y evaluación inicial de la diabetes mellitus en adultos" y "Diabetes
mellitus pregestacional (preexistente): control glucémico prenatal" y "Diabetes mellitus
pregestacional (preexistente): problemas obstétricos y manejo" .)
● GTT negativo : las pacientes con GTT oral negativo de 75 o 100 gramos al principio del
embarazo se someten a pruebas de detección de GDM entre las 24 y 28 semanas de
gestación. Aquellas que fueron evaluadas temprano en el embarazo usando el enfoque de
dos pasos pueden omitir el primer paso (solución de glucosa oral de 50 gramos con
prueba de glucosa después de una hora) más adelante en el embarazo, ya que es
https://www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co/contents/gestational-diabetes-mellitus-screening-diagnosis-and-prevention/print?search=gestati… 10/41
probable que sea positivo, y pasar directamente al segundo paso. el GTT oral de 100
gramos de tres horas [ 22 ]. (Consulte "Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100
gramos" a continuación y "Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos" a
continuación).
TAMIZAJE PARA GDM
Candidatos : en los Estados Unidos, la selección universal parece ser el enfoque más práctico.
Si se utiliza un enfoque de detección basado en factores de riesgo, el 90 % de las mujeres
embarazadas en los Estados Unidos tendrían al menos un factor de riesgo de deterioro de la
glucosa durante el embarazo [ 38 ] (ver 'Factores de riesgo' más arriba). Además, la
consideración de los factores de riesgo es un método deficiente para identificar pacientes que
tendrán una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) anormal porque hasta el 20 por ciento de
las mujeres embarazadas diagnosticadas con DMG no tienen factores de riesgo [ 74-76 ].
Una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (USPSTF) concluyó que existe un beneficio neto moderado en la detección de
DMG a las 24 semanas de gestación o después para mejorar los resultados maternos y fetales [
71,72 ].
Enfoques de uno y dos pasos : la detección se realiza entre las semanas 24 y 28 de gestación,
ya que la semana 24 es la edad gestacional en la que la resistencia a la insulina aumenta
significativamente, lo que lleva a la hiperglucemia en aquellas personas con una capacidad
secretora de insulina insuficiente para mantener la euglucemia [ 2,28 ] . Se puede realizar como
un proceso de dos o un paso. No existe consenso entre las organizaciones nacionales e
internacionales con respecto al enfoque óptimo, y la elección generalmente depende de las
costumbres locales. La detección se puede realizar después de 24 a 28 semanas en pacientes
que inicialmente se presentan para atención prenatal en > 28 semanas.
● Prueba de dos pasos: la prueba de dos pasos es el enfoque más utilizado para identificar
a las personas embarazadas con GDM en los Estados Unidos. El primer paso es un GTT
oral de 50 gramos de una hora administrado sin tener en cuenta la hora del día o las
comidas anteriores. Las personas con resultados positivos en la prueba tienen un mayor
riesgo de DMG, por lo que pasan a tener el segundo paso más engorroso, un GTT oral de
100 gramos en ayunas, que es una prueba de diagnóstico para la DMG. Los criterios para
el diagnóstico de DMG aprobados por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) se muestran en las tablas ( tabla 3A-B) [ 28 ].
Preferimos el enfoque de dos pasos porque menos pacientes son diagnosticados y

tratados como DMG, sin incurrir en un aumento de los resultados adversos (ver
"Evidencia" a continuación). El primer paso tiene las ventajas prácticas de que el ayuno es
innecesario y solo se requiere una muestra de sangre. Una minoría de pacientes necesita
someterse al segundo paso [ 77]. Para el GTT oral de 50 gramos de una hora, usamos
≥135 mg/dL (7,5 mmol/L) como punto de corte para una prueba positiva porque nuestra
población de pacientes tiene un alto riesgo de desarrollar DMG. Aunque existen datos
limitados sobre el beneficio clínico de este punto de corte, creemos que ofrece la
combinación óptima de sensibilidad y especificidad para nuestra población. Usamos los
criterios de Carpenter y Coustan para un GTT oral anormal de 100 gramos de tres horas
como el criterio más bajo y más estricto para el diagnóstico que identifica a los pacientes
con intolerancia a la glucosa con mayor riesgo de resultados perinatales adversos.
● Prueba de un solo paso: el enfoque de un solo paso simplifica la detección al realizar solo
una prueba de diagnóstico, generalmente un GTT oral de 75 gramos en ayunas, en todos
los pacientes. Los criterios de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la
Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADPSG) para el
diagnóstico de DMG se muestran en la tabla ( mesa 3C).
Evidencia : en un metanálisis de 2018 de cuatro ensayos aleatorios (>2500 participantes) que
compararon el enfoque de un paso con el de dos pasos, el enfoque de un paso resultó en un
menor riesgo de recién nacido grande para la edad gestacional (LGA; riesgo relativo [ RR] 0,46,
IC del 95 % 0,25-0,83), ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 0,49, IC del
95 % 0,29-0,84) e hipoglucemia neonatal (RR 0,52, IC del 95 % 0,28-0,95), así como una media
más baja de nacimientos peso (diferencia de medias -112,91 g, IC del 95 %: -190,48 a -35,33) [
78 ]. También pareció reducir el riesgo de parto por cesárea (19,6 frente a 29,9 %, RR 0,83, IC 95
% 0,66-1,05) y aumentar la proporción de embarazadas diagnosticadas con DMG (8,3 frente a
4,4 %, RR 1,60, IC 95 % 0,93- 2.75).
Por el contrario, un ensayo aleatorizado pragmático posterior que comparó los resultados a
corto plazo de la detección de DMG en uno versus dos pasos en casi 24 000 embarazadas
informó algunos hallazgos diferentes [ 79 ]. Las pautas para el manejo de la DMG fueron las
mismas, independientemente de la prueba diagnóstica utilizada. Los hallazgos clave fueron:
● El doble de pacientes en el grupo de un paso fueron diagnosticados con DMG (16,5 frente
a 8,5 por ciento).
● Los resultados primarios fueron similares para ambos grupos: tasas de LGA, resultado
compuesto perinatal, hipertensión gestacional o preeclampsia y parto por cesárea
primaria.
● Los resultados secundarios también fueron similares para ambos grupos: tasas de recién
nacidos pequeños para la edad gestacional, inducción del parto y pacientes que
necesitaban insulina o terapia antihiperglucémica oral.
● La hipoglucemia neonatal fue más común en el grupo de un solo paso.
● En el 39 por ciento de los pacientes asignados al método de un solo paso, el diagnóstico

de DMG se basó en un nivel aislado de glucosa en plasma en ayunas en el rango de 92 a
94 mg/dL (5,1 a 5,2 mmol/L): un nivel de glucosa que es dentro del rango objetivo de
tratamiento (<95 mg/dL [5.3 mmol/L]).
Este es el ensayo aleatorizado más grande que evalúa si existe una diferencia en el resultado
del embarazo en pacientes diagnosticadas con DMG que utilizan el enfoque de uno frente al de
dos pasos. De acuerdo con el metanálisis más pequeño descrito anteriormente, el enfoque de
un solo paso dio como resultado una mayor frecuencia de diagnóstico de DMG que el enfoque
de dos pasos [ 78 ]. Sin embargo, este ensayo difirió del metanálisis de una manera importante:
a pesar de la mayor frecuencia de diagnóstico, la proporción de pacientes tratados y los
resultados perinatales fueron similares para ambos enfoques.
Con base en estos hallazgos y en un ensayo aleatorizado más pequeño posterior [ 80 ], parece
que el uso del método de un solo paso aumenta la cantidad de pacientes que reciben un
diagnóstico de DMG y, por lo tanto, tiene el potencial de aumentar la carga del sistema médico
y del paciente (p. ej., más visitas prenatales, vigilancia fetal y materna, cambios en el estilo de
vida e intervención) con consecuencias económicas, personales y psicológicas [ 81,82 ], pero sin
un claro beneficio directo sobre el enfoque de dos pasos en los resultados maternos y
neonatales. Por lo tanto, creemos que es prudente utilizar el enfoque de dos pasos para
diagnosticar la DMG seguido del tratamiento de los pacientes afectados de acuerdo con las
pautas estándar. Sin embargo, debido a las limitaciones de los ensayos disponibles, el mejor
enfoque sigue siendo controvertido [ 83 ].]. (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' más
arriba).
Problemas de laboratorio
Paso uno del enfoque de dos pasos: 50 gramos de glucosa GTT : se administra una
solución de glucosa oral de 50 gramos sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la
última comida y la glucosa plasmática venosa se mide una hora más tarde (a veces llamada
prueba de provocación de glucosa [GCT ] o prueba de carga de glucosa). La concentración de
glucosa debe medirse utilizando un método enzimático exacto y preciso. Se han propuesto los
siguientes umbrales para definir una detección positiva: ≥130 mg/dL, ≥135 mg/dL o ≥140 mg/dL
(7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L o 7,8 mmol/L).
El umbral original para una prueba elevada (equivalente a 143 mg/dL [7,9 mmol/L] con la
metodología actual) era arbitrario, usaba sangre total y un análisis de glucosa inespecífico, y se
validaba por su capacidad para predecir un GTT oral anormal de 100 gramos [ 84 ]. El uso de un
umbral más bajo (≥130 mg/dL [7,2 mmol/L] con la metodología actual) proporciona una mayor
sensibilidad, pero genera más falsos positivos y requeriría la administración de un GTT oral de
100 gramos durante tres horas a más pacientes [ 3,85 ]. En una revisión sistemática de estudios
de cohortes de pruebas de detección de DMG realizada por el USPSTF, en el umbral de 130
mg/dL (7,2 mmol/L), la sensibilidad y la especificidad fueron del 88 al 99 % y del 66 al 77 %,
respectivamente [ 86]. En el umbral de 140 mg/dL (7,8 mmol/L), la sensibilidad fue menor (70 a
88 por ciento), pero la especificidad fue mayor (69 a 89 por ciento).
Manejo de pacientes con resultados marcadamente elevados : los pacientes que
tienen un nivel de glucosa muy alto en su GTT oral de 50 gramos de una hora tienen una alta
probabilidad de un GTT oral anormal de 100 gramos de tres horas; el valor predictivo positivo
(VPP) varía según la prevalencia de DMG en la población analizada y los criterios GTT utilizados
para el diagnóstico. Por ejemplo, Carpenter y Coustan encontraron que los pacientes cuya
concentración de glucosa plasmática de GTT oral de 50 gramos en una hora era >182 mg/dL
(10,1 mmol/L) tenían una probabilidad >95 % de tener un GTT oral anormal de 100 gramos en
tres horas [ 3 ]. . A niveles de glucosa ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l), otros han notificado VPP del 47
al 80 % para un GTT oral anormal de 100 gramos durante tres horas [ 87-89 ].
Con base en estos hallazgos, para pacientes con una concentración de glucosa de 50 gramos de
una hora ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), el autor hace un diagnóstico presuntivo de DMG, a menos
que el paciente prefiera someterse a un GTT oral de 100 gramos de tres horas. para el
diagnóstico definitivo. El GTT se puede realizar de manera segura, ya que la carga de glucosa
de 100 gramos rara vez, o nunca, conduciría a una emergencia hiperglucémica u otros eventos
adversos graves en pacientes con DMG o diabetes tipo 2 no reconocida. Se ha realizado en
miles de pacientes sin informes de eventos adversos graves.
Pruebas de diagnóstico: 75 o 100 gramos de glucosa GTT
● El diagnóstico de GDM se basa en los resultados de un GTT oral de 75 o 100 gramos de

glucosa. Sin embargo, cabe señalar que el GTT es una prueba imprecisa con poca
reproducibilidad [ 90 ]. En un estudio que realizó dos GTT orales de 100 gramos con una o
dos semanas de diferencia en 64 mujeres embarazadas cuyo GTT oral de 50 gramos en
una hora fue ≥135 mg/dL, 48 tenían normal/normal, 11 tenían normal/anormal, 3 tenían
anormal/ normal, y 2 tuvieron resultados anormales/anormales [ 91 ]. Por lo tanto, solo 50

de 64 (78 por ciento) tuvieron resultados de prueba reproducibles. Sin embargo, el GTT
oral de 75 o 100 gramos es un medio práctico y ampliamente utilizado para diagnosticar
DMG, y el GTT oral de 75 gramos es un medio ampliamente utilizado para diagnosticar
diabetes en personas no embarazadas. La manipulación y el procesamiento adecuados de
las muestras de sangre son importantes para obtener resultados precisos [ 92].
● Hay alguna variación con respecto a los umbrales para una prueba positiva ( tabla 3B-C
).
● Aunque el GTT oral de 100 gramos normalmente se realiza como el segundo paso del
enfoque de dos pasos, mientras que la prueba de 75 gramos se realiza como la única
prueba en el enfoque de un paso, esto es arbitrario. De hecho, las pautas clínicas de la
Asociación Canadiense de Diabetes sugieren el GTT oral de 75 gramos como el segundo
paso del enfoque de dos pasos [ 93 ]. Históricamente, se recomendaba la carga de
carbohidratos durante tres días antes de la prueba, pero a menudo ya no se recomienda y
no es necesaria si el paciente no sigue una dieta muy baja en carbohidratos [ 94-97 ].
Algunos médicos obtienen un nivel de glucosa en ayunas antes de administrar el GTT. Si se

planea un GTT oral de 75 gramos y el nivel de glucosa en ayunas es ≥92 mg/dL (5,1 mmol/L),
entonces se realiza el diagnóstico de DMG y se cancela el GTT. Si se planea un GTT oral de 100
gramos, no hay datos que respalden un límite de ayuno particular para diagnosticar DMG y un
nivel anormal de glucosa en ayunas por sí solo no es diagnóstico de DMG. Sin embargo, un
nivel de glucosa ≥126 mg/dL (7 mmol/L) es un umbral razonable para cancelar el GTT ya que es
diagnóstico de diabetes en la población general. Este enfoque requiere pedirle al paciente que
se extraiga sangre para determinar su nivel de glucosa en ayunas y luego esperar los
resultados antes de proceder con el GTT más tarde el mismo día (y permanecer en ayunas) o en
otro día (y ayunar nuevamente), lo cual es engorroso.
Como se discutió anteriormente, no es necesario excluir la hiperglucemia en ayunas para

realizar la prueba de manera segura. (Consulte 'Manejo de pacientes con resultados
marcadamente elevados' más arriba).
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 gramos : la GTT oral de 100 gramos de
tres horas es diagnóstica de GDM cuando dos valores de glucosa están elevados. Los umbrales
más utilizados para definir valores elevados han sido propuestos por Carpenter y Coustan (
tabla 3B) [ 3 ], que es una modificación de los umbrales propuesta por O'Sullivan y Mahan [
98 ], originalmente basada en muestras de sangre entera venosa. Los valores de Carpenter y
Coustan se basan en ensayos enzimáticos más recientes realizados en muestras de plasma y

reflejan las prácticas de laboratorio actuales.
El requisito de dos valores anormales en el GTT fue una decisión arbitraria tomada por
O'Sullivan y Mahan en 1964 [ 98 ]. El tratamiento de las pacientes que cumplen estos criterios
diagnósticos de DMG mejora algunos resultados del embarazo (p. ej., hipertensión inducida por
el embarazo, macrosomía, distocia de hombros) [ 99 ].
Sin embargo, una revisión sistemática de 2016 que incluyó 25 estudios señaló que las mujeres
embarazadas con un valor anormal en el GTT oral de 100 gramos generalmente tenían un
mayor riesgo de los mismos malos resultados que aquellas con dos valores anormales (es decir,
DMG) [ 100 ]. Este subgrupo de pacientes puede justificar un control más estricto del
crecimiento fetal excesivo y otros resultados adversos de la DMG. Se desconoce si se
beneficiarían del tratamiento.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 gramos : la GTT oral de 75 gramos de dos
horas es diagnóstica de GDM cuando un valor de glucosa es elevado. Los umbrales más
utilizados para definir valores elevados han sido propuestos por la IADPSG ( mesa 3C). El GTT
oral de 75 gramos generalmente es más conveniente, mejor tolerado y más sensible para
identificar el riesgo de un resultado adverso en el embarazo (p. ej., hipertensión gestacional,
preeclampsia, LGA) que el GTT oral de 100 gramos [ 101 ]. El aumento de la sensibilidad se
relaciona principalmente con el hecho de que solo se necesita un valor elevado de glucosa para
una prueba positiva [ 102 ], aunque los puntos de corte también son ligeramente más bajos.
Además, todos los pacientes deben ayunar antes del GTT oral de 75 gramos de un solo paso.
Con el método de dos pasos, el primer paso (solución de glucosa oral de 50 gramos con prueba
de glucosa después de una hora) no requiere ayuno; la mayoría de los pacientes (70 a 80 por
ciento) arrojan resultados negativos en este paso y solo aquellos que arrojan resultados
positivos deben pasar al ayuno para la prueba de 100 gramos [ 3].
Los umbrales definidos por IADPSG para el GTT oral de 75 gramos se basan principalmente en
los datos de resultados informados en el estudio HAPO, un estudio observacional prospectivo
de más de 23 000 embarazos en nueve países evaluados con un GTT oral de 75 gramos a las 24
a 32 semanas de gestación [ 6,15 ]. Estos umbrales representan los valores de glucosa en los
que las probabilidades de peso al nacer del lactante, péptido C del cordón umbilical (sustituto
del nivel de insulina fetal) y porcentaje de grasa corporal neonatal > 90 thpercentil fueron 1,75
veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios de glucosa, según
modelos de regresión logística completamente ajustados. En comparación con los participantes
en el estudio HAPO con todos los valores de glucosa por debajo de los umbrales, aquellos que
excedieron uno o más de estos umbrales tuvieron una frecuencia dos veces mayor de bebés
LGA y preeclampsia y un aumento de más del 45 % en partos prematuros y cesáreas primarias.

El uso de una razón de probabilidades (OR) de 2 para los umbrales definió una población con
una frecuencia más alta de estos resultados, pero la diferencia fue modesta y resultó en la
imposibilidad de identificar a muchas personas embarazadas que tenían un riesgo casi similar
de estos resultados pero tenían todos los niveles de glucosa. valores por debajo de los
umbrales. Los umbrales definidos por IADPSG también predicen un aumento de más del triple
del riesgo a largo plazo de diabetes y síndrome metabólico.103 , 104 ]. En un análisis post hoc
de los datos del estudio HAPO, el 52 % de las mujeres embarazadas que cumplirían los criterios
de IADPSG para DMG desarrollaron un trastorno del metabolismo de la glucosa entre 10 y 14
años después del parto, en comparación con el 20 % de las madres sin DMG (OR 3,44, 95). % IC
2,85-4,14 [ 104]). Entre los que cumplieron con los criterios de DMG, las tasas de diabetes tipo 2
y prediabetes fueron del 10,7 y el 41,5 por ciento, respectivamente, frente a tasas del 1,6 y el
18,4 por ciento, respectivamente, en los que no tenían DMG. Los hijos de estas personas tenían
más probabilidades de tener "sobrepeso u obesidad" (39,5 frente a 28,6 por ciento, OR 1,21, IC
del 95 %: 1,00 a 1,46) después de ajustar el índice de masa corporal (IMC) materno durante el
embarazo y la diferencia en la prevalencia de la obesidad fue estadísticamente significativa (19
versus 10 por ciento, OR 1.58, 95% CI 1.24-2.01).
Pacientes que no pueden tolerar la glucosa hiperosmolar oral : la solución de glucosa
hiperosmolar altamente concentrada utilizada para el GCT y el GTT puede causar irritación
gástrica, retraso en el vaciado y desequilibrio osmótico gastrointestinal, lo que provoca náuseas
y, en un pequeño porcentaje de pacientes, vómitos [ 105-107 ]. Las opciones en estos casos
incluyen:
● Servir la bebida de glucosa hiperosmolar en hielo puede reducir las náuseas y los vómitos.
● Si el paciente vomitó durante el GTT oral y está dispuesto a regresar otro día para repetir
la prueba, la premedicación con un fármaco antiemético puede permitir que se complete
la prueba.
● El GTT se puede realizar por vía intravenosa en lugar de por vía oral, aunque esto rara vez
se hace.
● Las pruebas periódicas de glucosa en sangre en ayunas y posprandiales de una o dos

horas se pueden obtener en mujeres embarazadas con alto riesgo de DMG. Por ejemplo,
se les puede pedir que lleven un registro semanal de los valores de glucosa
autocontrolados desde las 24 a las 28 semanas (la edad gestacional en la que se realizaría
la detección) y a las 32 semanas (la edad gestacional de máxima resistencia a la insulina).
Este enfoque también es útil para las personas embarazadas que tienen síndrome de
dumping después de un procedimiento de derivación gástrica en Y de Roux; es poco
probable que estas personas toleren una solución de glucosa hiperosmolar [ 108 ]. El
monitoreo de los valores de glucosa solo identificará aquellos casos de DMG que podrían
requerir una intervención por hiperglucemia y no todos los casos de DMG. (Consulte
"Fertilidad y embarazo después de la cirugía bariátrica" .)
Se han probado otros enfoques en pacientes que no toleran o se niegan a tener un GTT oral,
pero no se recomiendan porque no han sido validados o tienen un desempeño deficiente.
● Se han utilizado dulces, una comida predefinida o refrescos comerciales con 75 o 100
gramos de glucosa en lugar de una solución estándar de monómero de glucosa o
polímero [ 109-114 ]. Estas cargas orales de glucosa se toleran mejor pero parecen ser
menos sensibles y no han sido validadas en estudios grandes. Ninguno ha sido
respaldado por ADA o ACOG.
● A1C : en una revisión sistemática de USPSTF [ 86 ], ningún umbral para la hemoglobina

glucosilada (A1C) en el segundo y tercer trimestre tuvo una buena sensibilidad y
especificidad como prueba de detección para DMG.
● Glucosa en ayunas : la revisión del USPSTF [ 86 ] también encontró que un nivel de

glucosa en plasma en ayunas inferior a 85 mg/dL (4,7 mmol/L) a las 24 semanas de
gestación funcionó bien para identificar a las personas embarazadas que no tenían DMG,
mientras que un valor superior a 85 mg/dl (4,7 mmol/l) funcionó menos bien que el GTT
oral de 50 gramos de una hora para identificar a las personas con DMG.
Sin embargo, en entornos de bajos recursos donde la detección universal con un GTT no
es factible, el uso de la glucosa plasmática en ayunas a las 24 a 28 semanas para evaluar a
las personas embarazadas puede ser un enfoque práctico, una compensación razonable
entre el ahorro de costos y los resultados adversos en los casos perdidos. casos. En un
estudio de 15 hospitales chinos, si la realización del GTT se restringió a personas
embarazadas con glucosa en ayunas de 79 mg/dL (4,4 mmol/L) a 90 mg/dL (5,0 mmol/L),
entonces el 50 % de las embarazadas pudo evitar un GTT ya que el 38 por ciento de esta
población tenía glucosa en ayunas <79 mg/dL (4,4 mmol/L) y el 12 por ciento tenía glucosa
en ayunas >90 mg/dL (5,0 mmol/L), diagnóstico de DMG en este sistema; Se pasó por alto
el 12 % de los pacientes con DMG [ 115]. Es posible que estos hallazgos no se puedan
generalizar a otras poblaciones de bajos recursos, ya que las mujeres asiáticas tienen una
mayor incidencia de diabetes tipo 2 y DMG que las mujeres blancas, y la hiperglucemia en
ayunas entre las mujeres asiáticas con DMG es menos prominente que en las poblaciones
no asiáticas [ 102 ]. En poblaciones no asiáticas, del 50 al 75 % de los pacientes con DMG

tienen niveles de glucosa en ayunas ≥92 mg/dL (5,1 mmol/L) en un GTT oral [ 102 ].
● Prueba de glucosuria : una tira reactiva de orina positiva para glucosuria no es muy
predictiva de DMG, y una tira reactiva de orina negativa para glucosuria no es muy
predictiva de ausencia de DMG, por lo que no debe usarse para descartar o confirmar el
diagnóstico [ 116-118 ] . La glucosuria con un nivel normal de glucosa en sangre es común
en mujeres embarazadas, ya que el embarazo se asocia con reducciones en la reabsorción
fraccional de glucosa, lo que da como resultado tasas más altas de excreción urinaria.
Repita la prueba : recomendamos no repetir un GTT más adelante en el embarazo. Aunque
algunos estudios han demostrado que repetir la prueba después de un GTT inicialmente
normal (definido como la ausencia de al menos dos valores de glucosa por encima del umbral)
identificará casos adicionales en 4 a 29 por ciento de los casos dependiendo del momento y la
indicación para repetir la prueba [ 119 -122 ], el valor de identificar a estos individuos frente a la
falta de diagnóstico de DMG no está probado. Además, a las pacientes con un GTT normal y
signos ecográficos de sobrecrecimiento fetal o un valor anormal en el GTT se les puede dar la
opción de terapia con insulina en un intento por mejorar el resultado del embarazo. (Ver
"Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno", sección sobre
'Farmacoterapia' ).
RECOMENDACIONES DE ORGANIZACIONES NACIONALES E

INTERNACIONALES
La estrategia óptima para el diagnóstico de DMG para mejorar la salud materna e infantil no
está clara [ 123 ]. Muchas organizaciones han publicado recomendaciones para la detección y el
diagnóstico de la diabetes en el embarazo:
● Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, enfoque de dos pasos ( tabla 3Ay
tabla 3B)) [ 28 ]
● International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG, enfoque de

un solo paso) ( mesa 3C)) [ 6 ]
● Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, enfoque de uno o dos pasos) [ 2 ]
● Organización Mundial de la Salud (OMS, enfoque de un solo paso ( mesa 4)) [ 124 ]
● Asociación Canadiense de Diabetes (CDA, enfoque de dos pasos [preferido] o de un solo

paso) [ 93 ]
● The Endocrine Society (enfoque de un solo paso) [ 125 ]
● Sociedad de diabetes en el embarazo de Australasia (enfoque de la OMS) [ 37 ]
● Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, Reino Unido, enfoque de
un solo paso)
● Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, enfoque de un solo paso) [

126 ]
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL PARTO
Las personas con DMG deben someterse a exámenes de detección nuevamente después del
parto y periódicamente a partir de entonces porque tienen un mayor riesgo de desarrollar
diabetes mellitus tipo 2. El seguimiento posterior al parto se describe por separado. (Ver
"Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno", apartado de
'Seguimiento' ).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Diabetes mellitus en el embarazo" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: diabetes gestacional (diabetes que
comienza durante el embarazo) (Conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Diabetes gestacional (Más allá
de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Terminología : la diabetes mellitus gestacional (DMG) se refiere al diagnóstico de diabetes

entre las 24 y 28 semanas de gestación. El diagnóstico de diabetes al principio del
embarazo es más consistente con la diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente. El
término "diabetes manifiesta" a veces se usa para describir el estado de diabetes de estas
personas hasta que se vuelven a evaluar en el estado de no embarazo y se puede hacer
un diagnóstico formal de diabetes tipo 2. (Consulte 'Terminología' más arriba).
● Enfoque general : en el algoritmo se muestra un enfoque general para la detección de

diabetes en el embarazo y después del parto ( algoritmo 1).
● Detección temprana del embarazo para diabetes tipo 2 no diagnosticada

previamente : no existe un enfoque estándar para la detección temprana del embarazo
para diabetes tipo 2 no diagnosticada. El autor obtiene un nivel de A1C en la visita
prenatal inicial en todos los pacientes como parte del análisis de sangre prenatal inicial;
un valor ≥6,5 por ciento (≥48 mmol/mol) es diagnóstico de diabetes y el paciente se trata
en consecuencia. Si la A1C es <6,5 por ciento (<48 mmol/mol), el autor realiza un examen
de detección estándar para DMG a las 24 a 28 semanas. Alternativamente, varias
organizaciones nacionales han sugerido un enfoque específico que limita la detección a
pacientes de alto riesgo. (Consulte 'Detección de diabetes tipo 2 no diagnosticada al
principio del embarazo' más arriba).
● Detección de GDM a las 24 a 28 semanas : sugerimos la detección de GDM a las 24 a 28

semanas de gestación ( Grado 2B ). En los Estados Unidos, la detección universal en lugar
de la selectiva parece ser el enfoque más práctico porque el 90 por ciento de las mujeres
embarazadas tienen al menos un factor de riesgo de alteración de la glucosa durante el
embarazo. Identificar a las embarazadas que tienen DMG seguida de terapia nutricional
médica y luego farmacoterapia si no se logran los objetivos glucémicos puede reducir la

tasa de algunos resultados adversos del embarazo, en particular macrosomía, distocia de
hombros y preeclampsia. (Consulte 'Candidatos' arriba y 'Importancia' arriba y 'Beneficios
y daños de la detección' arriba y 'encima.)
● Enfoques de prueba de uno y dos pasos : utilizamos un enfoque de dos pasos para la
detección/diagnóstico de DMG ( tabla 3A-B), pero también es aceptable un enfoque de
un solo paso ( mesa 3C). (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' arriba y 'Cuestiones de
laboratorio' arriba).
● Seguimiento posparto : las personas con DMG deben someterse a pruebas de detección
de diabetes posparto y periódicamente a partir de entonces porque tienen un mayor
riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control
glucémico y pronóstico materno", apartado de 'Seguimiento' ).
EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate agradece a Lois Jovanovic, MD, Donald R Coustan, MD y Michael
Greene, MD, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 6797 Versión 130.0
GRÁFICOS
Criterios diagnósticos para el GTT oral de 100 gramos de tres horas para la
diabetes mellitus gestacional
Grupo Nacional de Datos de

Carpintero/Coustan
Diabetes
Plasma o suero: mg/dL (mmol/L) Plasma: mg/dL (mmol/L)
Rápido 95 (5,3) 105 (5,8)
Una hora 180 (10) 190 (10,6)
Dos horas 155 (8,6) 165 (9,2)
Tres horas 140 (7,8) 145 (8)
Se administra una carga oral de glucosa de 100 gramos por la mañana a un paciente que ha ayunado
durante la noche durante al menos ocho horas. Una prueba positiva generalmente se define como ≥2
valores de glucosa en o por encima de estos umbrales.
GTT: prueba de tolerancia a la glucosa.
Datos de: VanDorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et al. Declaración de la conferencia de desarrollo de consenso de los Institutos
Nacionales de la Salud: Diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional. NIH Consens State Sci Declaraciones 2013; 29:1.
Gráfico 80677 Versión 22.0
Criterios IADPSG y ADA para una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75

gramos de dos horas positiva para el diagnóstico de diabetes gestacional
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 gramos de dos horas
Rápido 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
Una hora 180 mg/dL (10 mmol/L)
Dos horas 153 mg/dl (8,5 mmol/mol)
El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestación cuando
≥1 valor de glucosa en plasma está en o por encima de estos umbrales.
IADPSG: Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo; ADA: Asociación
Americana de Diabetes.
Recomendaciones para el total y la tasa de aumento de peso para embarazos

únicos según el IMC antes del embarazo
Aumento total de Tasas de aumento de peso*

peso segundo y tercer trimestre
IMC antes del Rango Rango en Media (rango) en Media (rango) en

embarazo en kg libras kg/semana lb/semana
Bajo peso (<18,5 kg/m 2 12.5 a 18 28 a 40 0,51 (0,44 a 0,58) 1 (1 a 1,3)

)
Peso normal (18,5 a 24,9 11.5 a 16 25 a 35 0,42 (0,35 a 0,50) 1 (0,8 a 1)

2
kg/m )
Sobrepeso (25,0 a 29,9 7 a 11.5 15 a 25 0,28 (0,23 a 0,33) 0,6 (0,5 a 0,7)
kg/m 2 )
Obeso (≥30,0 kg/m 2 ) 5a9 11 a 20 0,22 (0,17 a 0,27) 0,5 (0,4 a 0,6)
El aumento de peso recomendado es mayor para las personas con gestaciones múltiples.
IMC: índice de masa corporal.
* Los cálculos suponen un aumento de peso de 0,5 a 2 kg (1,1 a 4,4 lb) en el primer trimestre.
Aumento de peso durante el embarazo: revisión de las pautas. Comité del Instituto de Medicina (EE. UU.) y del Consejo Nacional
de Investigación (EE. UU.) para reexaminar las pautas de peso durante el embarazo del IOM, Rasmussen KM, Yaktine AL (Eds),
National Academies Press (EE. UU.), The National Academies Collection: Reportes financiados por National Institutes of Health,
Washington (DC) 2009. Reimpreso con autorización de National Academies Press, Copyright © 2009 National Academy of
Sciences.
Criterios de la American Diabetes Association para el diagnóstico de la diabetes
1. A1C ≥6,5 %. La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y
estandarizado para el ensayo DCCT.*
2. FPG ≥126 mg/dL (7 mmol/L). El ayuno se define como no ingerir calorías durante al menos 8 horas.*
3. Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una OGTT. La prueba debe
realizarse según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que
contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*
4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, glucosa plasmática

aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).
A1C: hemoglobina glicosilada; NGSP: Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina;

DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes; GPA: glucosa plasmática en ayunas; SOG:
prueba de tolerancia oral a la glucosa.
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales

de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas.
Reimpreso con permiso de: Asociación Americana de Diabetes. Estándares de Atención Médica en Diabetes 2011. Diabetes Care
2011; 34: S11. Copyright © 2011 Asociación Americana de Diabetes. El contenido de esta tabla aún está actualizado a partir de la
versión 2020 de los Estándares de atención médica en diabetes.
Enfoque de dos pasos del ACOG para la detección y el diagnóstico de la diabetes

mellitus gestacional
Paso uno
1. Administre 50 gramos de solución de glucosa oral sin importar la hora del día.
2. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa una hora después de la administración.
3. La glucosa ≥135 mg/dL (7,5 mmol/L) o ≥140 mg/dL (7,8 mmol/L) está elevada y requiere la
administración de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 gramos.* El umbral más bajo
proporciona una mayor sensibilidad, pero daría como resultado más falsos positivos y requeriría
administrar la prueba de tolerancia a la glucosa completa a más pacientes que el umbral de 140 mg/dL.
El umbral más bajo debe considerarse en poblaciones con mayor prevalencia de diabetes gestacional.
Segundo paso
1. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa en ayunas.
2. Administre 100 gramos de solución de glucosa oral.
3. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa una, dos y tres horas después de la
administración.
4. Una prueba positiva generalmente se define por concentraciones elevadas de glucosa en dos o más
puntos de tiempo (se pueden usar los umbrales de Carpenter y Coustan o los umbrales del Grupo
Nacional de Datos de Diabetes).
ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; DMG: diabetes mellitus gestacional.
* Algunos expertos utilizan un umbral de 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
Datos de: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de Práctica N° 190: Diabetes mellitus gestacional. Boletines del
Comité de Práctica—Obstetricia. Obstet Gynecol 2018; 131: e49
Umbrales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para GTT oral positivo

de 75 gramos en dos horas (2013)
Rápido 92 a 125 mg/dL (5,1 a 6,9 mmol/L)
Una hora ≥180 mg/dL (10 mmol/L)
Dos horas 153 a 199 mg/dL (8,5 a 11 mmol/L)
Se realiza un diagnóstico de "diabetes gestacional" cuando se cumplen uno o más de los criterios de
glucosa descritos anteriormente. En comparación, se realiza un diagnóstico de "diabetes mellitus en el
embarazo" cuando se cumplen uno o más de los siguientes criterios: glucosa plasmática en ayunas ≥126
mg/dl (7 mmol/l), glucosa plasmática a las dos horas ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L) después de una carga de
glucosa oral de 75 gramos, glucosa en sangre aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) en presencia de
síntomas de diabetes. No existen criterios establecidos para el diagnóstico de “diabetes mellitus en el
embarazo” basados en el valor de una hora poscarga.
GTT: prueba de tolerancia a la glucosa.
Detección de diabetes en pacientes embarazadas y posparto
GTT: prueba de tolerancia a la glucosa; ADA: Asociación Americana de Diabetes; ACOG:

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; IMC: índice de masa corporal; A1C:
hemoglobina glicosilada; GCT: prueba de provocación con glucosa; USPSTF: Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
* La ADA y el ACOG definen a los pacientes con mayor riesgo de diabetes manifiesta en
función de:
IMC ≥25 kg/m 2 (≥23 kg/m 2 en estadounidenses asiáticos) más uno o más de los
siguientes:
Diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior
A1C ≥5,7 % (39 mmol/mol), alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración
de la glucosa en ayunas en pruebas anteriores
Familiar de primer grado con diabetes
Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano,
asiático americano, isleño del Pacífico)
Historia de enfermedad cardiovascular
Hipertensión (≥140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión
Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L)
y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L)
Sindrome de Ovario poliquistico
La inactividad física
Otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad
severa, acantosis nigricans)
Nacimiento anterior de un bebé con peso ≥4000 gramos
UpToDate incluye la edad avanzada como un factor de riesgo para las pruebas tempranas
y utiliza la edad de 40 años como umbral.
¶ No hay consenso sobre el tipo de prueba a administrar. Las opciones incluyen cualquiera
de las siguientes:
Prueba de un paso (p. ej., 2 horas, 75 gramos de GTT oral)
Prueba de dos pasos (1 hora, 50 gramos de GCT sin tener en cuenta la hora del
día/comidas anteriores; los pacientes con prueba positiva pasan a tener un GTT oral
de 3 horas de 100 gramos)
A1C solamente; se realiza un diagnóstico de diabetes manifiesta cuando la A1C es
≥6,5 % (≥48 mmol/mol)
Consulte el tema de UpToDate sobre detección y diagnóstico de diabetes mellitus en el
embarazo para obtener información detallada sobre los tipos de pruebas y su
interpretación.
Δ Tanto la ADA como el ACOG sugieren pruebas de embarazo tempranas para la diabetes
tipo 2 no diagnosticada en mujeres con factores de riesgo. Algunos médicos evalúan a
todas las mujeres obteniendo un AIC con las pruebas de laboratorio prenatales de rutina.
Por el contrario, una directriz del USPSTF concluyó que la evidencia disponible era
insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección de intolerancia a
la glucosa en pacientes embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación.
◊ Se puede usar una prueba de detección de diabetes de uno o dos pasos.
§ Posparto, una prueba de glucosa en plasma en ayunas es una alternativa razonable al

GTT pero no permite el diagnóstico de intolerancia a la glucosa; La A1C también se puede
sustituir en pacientes en las que obtener una muestra en ayunas es especialmente
inconveniente, pero funciona menos bien en mujeres posparto debido al aumento del
recambio de glóbulos rojos periparto. Para pruebas posteriores, consulte el tema de
UpToDate sobre detección y diagnóstico de diabetes mellitus en el embarazo.
Divulgaciones de contribuyentes
Celeste Durnwald, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar. David M Nathan, MD Sin relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar. Erika F Werner, MD, MS No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no
elegibles para revelar. Vanessa A Barss, MD, FACOG No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con
compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe
cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Diabetes Mellitus Gestacional

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5/3/22, 18:05 Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y prevención - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y

El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se desarrolla en embarazadas cuya función pancreática

No existe un estándar universalmente aceptado con respecto a la detección o el diagnóstico de

revisarán los enfoques para la detección y el diagnóstico. El manejo y el pronóstico se discuten

● (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno" .)

● (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y manejo" .)

● La diabetes preexistente o pregestacional se refiere a la diabetes tipo 1 o 2

● La diabetes gestacional se refería tradicionalmente a cualquier persona embarazada en

La prevalencia ha ido en aumento con el tiempo, probablemente debido al aumento de la edad

● A corto plazo : la DMG se ha asociado con mayores riesgos de [ 14-17 ]:

• Trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia, hipertensión gestacional)

El pequeño aumento de anomalías congénitas notificado en la DMG probablemente esté

● A largo plazo: la DMG también se ha asociado con mayores riesgos de:

• En madres: desarrollo futuro de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. (Ver

• En descendencia adolescente y adulta: obesidad, tolerancia anormal a la glucosa,

● Antecedentes personales de alteración de la tolerancia a la glucosa, A1C ≥5,7 %, alteración

● Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en un familiar de primer grado.

● Mayor edad materna (especialmente >40 años de edad).

● Condición/entorno médico asociado con el desarrollo de diabetes, como el síndrome de

● Nacimiento anterior de un bebé ≥4000 g (aproximadamente 9 libras).

Un metanálisis de ensayos aleatorizados ha demostrado que los esfuerzos para reducir el

Medidas de reducción de riesgos en investigación

● La metformina se ha propuesto como medicamento para "prevenir" la DMG. El ensayo

observacionales del uso de metformina en pacientes con SOP respaldaron la metformina

BENEFICIOS Y DAÑOS DE LA DETECCIÓN

● Beneficios potenciales : la detección de diabetes se realiza durante el embarazo porque

por separado. (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico

Se han modelado las implicaciones de costos de la detección versus no detección. En

DETECCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 SIN DIAGNÓSTICO AL PRINCIPIO DEL

La hiperglucemia no reconocida y no tratada al principio del embarazo es importante porque se

pacientes con diabetes mellitus preexistente (pregestacional). (Consulte "Diabetes

Candidatas para el cribado precoz del embarazo

● Detección dirigida : la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del

• DMG en un embarazo anterior.

• Hemoglobina glucosilada ≥5,7 por ciento (39 mmol/mol), intolerancia a la glucosa o

• Familiar de primer grado con diabetes.

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

• Hipertensión (≥140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión.

• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Además, incluiríamos la edad avanzada y usaríamos la edad de 40 años como umbral.

En un ensayo aleatorizado, la detección temprana de diabetes en el embarazo solo por

● Elección de la prueba de detección : los obstetras en los Estados Unidos tienden a

TAMIZAJE PARA GDM

Preferimos el enfoque de dos pasos porque menos pacientes son diagnosticados y

● La hipoglucemia neonatal fue más común en el grupo de un solo paso.

● En el 39 por ciento de los pacientes asignados al método de un solo paso, el diagnóstico

Pruebas de diagnóstico: 75 o 100 gramos de glucosa GTT

● El diagnóstico de GDM se basa en los resultados de un GTT oral de 75 o 100 gramos de

anormal/ normal, y 2 tuvieron resultados anormales/anormales [ 91 ]. Por lo tanto, solo 50

Algunos médicos obtienen un nivel de glucosa en ayunas antes de administrar el GTT. Si se

Como se discutió anteriormente, no es necesario excluir la hiperglucemia en ayunas para

Coustan se basan en ensayos enzimáticos más recientes realizados en muestras de plasma y

LGA y preeclampsia y un aumento de más del 45 % en partos prematuros y cesáreas primarias.

● Las pruebas periódicas de glucosa en sangre en ayunas y posprandiales de una o dos

● A1C : en una revisión sistemática de USPSTF [ 86 ], ningún umbral para la hemoglobina

● Glucosa en ayunas : la revisión del USPSTF [ 86 ] también encontró que un nivel de