MALARIA

2022
 Introducción

• Es una enfermedad endémica.

• Es la enfermedad parasitaria
mas importante en el ser
humano

Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. (*) Hasta la SE 05 - 2021 2
World Health Organization. World malaria report 2021 3
Epidemiologia
• En el periodo 2000 – 2020, los casos de malaria y su incidencia se redujeron en
un 58% (1.5 mil → 0.65 mil) y 67% (14.1 →4.6 casos x 1000 ) respectivamente.
• En el mismo tiempo, las muertes por malaria y su tasa de mortalidad se redujeron
en 56% (909 a 409) y 66% (0.8 a 0.3 x 100000).
• Venezuela, Brasil y Colombia representan el 77% de casos Malaria de la región
de América.
• La mayoría de casos en la región es por P. vivax (68%).

World Health Organization. World malaria report 2021

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Transmisión
• Transmitida por el picadura del mosquito hembra ANOPHELES spp (que ocurre principalmente en la noche y
amanecer). Es un hemoparásito.
• Otros mecanismos raros de transmisión son: congénita adquirida, transfusión, jeringas contaminadas,
trasplante de órganos y transmisión nosocomial.
• Hombre es un intermediario

• Tipos de Plasmodium
• Vivax : mas común e importante, sobre todo en América (PERU)
• Falciparum : mas común en AFRICA, mas agresivo
• Ovale : menos común, inusual encontrarla fuera de AFRICA, <1% de aislados
• Malarie : es poco común y se encuentra en la mayoría de áreas endémicas como América o África
• Knowlesi : identificado en Malasia, Filipinas. No se probo que se transmita de humanos a mosquitos.
• Simiun : ocurre en primates

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Ciclo vital
• Es un hemoparásito
• Grupo: apicomplexa de protozoos (como toxo, cryptosporidium)
• 4 especies de malaria humana
• Knowlesi es considera la 5ta especies (mas en macacos, en Malasia)
• Las otras Malarias de primates, son raras en humanos
• Forma infectante: esporozoitos
• Estos tardan varias horas en atravesar los tejidos dérmicos y en migrar a través de las barreras celulares del
huésped antes de alcanzar los sistemas sanguíneo y linfático, y de ser transportados hasta el hígado.
• Estos deben invadir en primer lugar el hígado para replicarse en los mismos antes de diferenciarse en
merozoitos capaces de iniciar el ciclo intraeitrocitario.

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Elizabeth A Ashley, MD . The lancet. VOLUME 391, ISSUE 10130, P1608-1621, APRIL 21, 2018
……….
• Los hepatocitos individuales infectados permiten el desarrollo de 10k a 30 k merozoitos, las cuales maduran en
ESQUIZONTES (un proceso que no se acompaña de síntomas).
• Estos esquizontes se rompen, liberan los merozoitos en la sangre y estos infectan los eritrocitos (jóvenes y/o
adultos).
• En el interior del eritrocito aparecen merozoitos que se desarrollan en TROFOZOITOS anillados (inmaduros) y mas
adelante maduran en ESQUIZONTES a las 48 horas (P. falciparum, Vivax, Ovale) o a las 72 horas (P. malarie)
…… multiplicación asexual en los eritrocitos
• TRAS LA rotura, se liberan 24 a 32 merozoitos hacia el torrente sanguíneo, cada uno de los cuales puede
infectar a un nuevo eritrocito.
• Durante el desarrollo eritrocitario, Algunos merozoitos se pueden diferenciar en el estadio Sexual
(gametocitos masculino y femenino) …Estas son las formas que ingiere los mosquitos y que se infectan así
mismos.
+++ Los ciclos de invasión y crecimiento en el interior de los GR dan lugar a una biomasa de parásitos que aumenta
rápidamente, causando T°, anemia y secuestros de GR infectados en lechos microvasculares (ej. malaria cerebral)

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• P. falciparim y malariae completan su ciclo vital en apropiadamente

1 – 2 semanas.
• La fase hepática de P. vivax y ovale también puede aparecer
rápidamente o bien en estos parásitos puede permanecer en fase
latente en forma de HIPNOZOITOS en el hígado durante meses,
años antes de dar lugar a recidivas de la malaria.

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Fisiopatologia
• ENFERMEDAD febril aguda q a menudo, aunque no siempre, cursa con episodios paroxísticos
clásicos:
• Escalofríos → fiebre de hasta 40°c → sudor profuso → fatiga extrema y sueño.
• Estos episodios duran varias horas, puede ser en periodos irregulares que coinciden con la rotura
sincrónica de los esquizontes sanguíneos.
• Pueden alternar con periodos relativamente asintomáticos y se asocian con concentraciones
elevadas de TNF
• LOS paroxismos pueden aparecer en ciclo regulares de 24 horas, tércianos 48 hr o cuártanos 72
hrs. Pueden adoptar patrones mas complicados.
• La malaria puede ser un proceso agudo, grave y doloroso, AUNQUE EN OCASIONES es un cuadro de
evolución lenta y asintomático.

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Plasmodium Falciparum
• Puede ser mucho mas agudo y grave.
• La mayor parte de mortalidad es por este tipo y sus complicaciones como malaria cerebral, anemia
grave, dificultad respiratoria, insuficiencia renal y malaria grave del embarazo
• Factores contribuyentes: Ac.Met, hipoglicemia, infección bacteriana superpuestas
• Característica importante: capacidad de sus formas Trofozoito maduro y esquizonte para el
secuestro de GR en la MICROVASCULATURA VENOSA PROFUNDA.
• Lo GR infectados quedan secuestrador en el todo el organismo, incluyendo el corazón, pulmones,
hígado, cerebral, riñón, intestino, dermis, MO y placenta.
• En asociación con estos GR infectados se suelen observar GR no infectados, monocitos y
macrófagos, plaquetas y depósitos de trombina y fibrina.

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………….
• Puede evitar su paso por el BAZO (con su destrucción consiguiente) y se puede
multiplicar alcanzando grandes concentraciones.
• Puede infectar a los GR de cualquier edad, lo que facilita la aparición de una gran
carga de parasitos. (a diferencia de Vivax infecta selectivamente a los RC, no
alcanza gran densidad parasitaria en SP)

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MALARIA CEREBRAL
• Histopatologia clásica: secuestro de GR parasitados en la microvasculatura cerebral,
acompañado de hemorragias en anillo, infiltrados leucocitarios perivasculares, deposito
de trombina, plaquetas activadas y activación de células endoteliales
• Los GR infectados – secuestrados estimula la producción local de citocinas y mediadores
de inflamación como TNF.
• Sus concentraciones se puede correlacionar con la gravedad de la enfermedad.
• Encefalopatía que cursa con trastorno de conciencia, delirio y/o convulsiones (pstacion
+fte?). El inicio puede ser gradual o súbito.
• Los signos neurológicos focales son inusuales
• Generalmente no causa secuelas neurológicas, se recuperan en las 1era 48 horas.
• De ocurrir secuela es mas común en niños (15% vs 3%). Mas común si ocurre con otros indicadores de
gravedad como hipoglicemia, acidosis, anemia grave, consulvsion repetida.
• Un LCR similar al viral, pero con glucosa algo baja
• Fondo de ojo: hemorragias retinianas en 30-40%, papiledema raro en adultos.

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• Síndrome neurológico pospaludico es una encefalitis autoinmune con
manifestación dentro de los 2 meses posterior al Tto y resulocion de
malaria cerebral.
• Se presenta con convulsiones y responde a CST parenteral.

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HIPOGLICEMIA
• En adultos, ocurre por lo siguiente mecanismos
• Gluconeogenesis hepática disminuida
• Agotamiento de las reservas de glucogeno hepático
• Aumento del consumo de los tejidos periféricos hipermetabolicos
• Hiperinsulinemia induciada por
• Por estimulación de los islotes pancreáticos por factores derivados derivados
del parasitos
• Quinidina

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Anemia
• Por lisis intravascular y eliminación fagoctiarios de GR infectados. (no
explican la drástica reducción por P. Falciparum)
• Por eliminación excesiva de GR no infectados puede explicar el 90%
de perdida eitrocitaria
• Por aceleración de la senescencia y disminución de su capacidad de
deformación.
• Respuesta alterada de la EPO
• Por las citocinas, disminuye la síntesis de EPO y aumento de la actividad
eritrocitofagocitica.
• En la malaria se observan microcitosis e hipocromia

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Edema pulmonar
• La alteración pulmonar mas importante es el edema pulmonar no
cardiogénico.
• Puede desarollarse después de varios días de Tto antipalúdico y
puede agravarse con la administración excesiva de SF ev.

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Acidosis metabólica

• Ocasionada por varios factores

• Glucolisis anaeróbica, donde hay interferencia de flujo microcirculatorio
• Produccion de lactato del parasito
• Hipovolemia
• Clearence disminuido de lactato hepático y renal

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Insuficiencia renal

• Mas fte en adultos

• Mecanismo poco claro: hipoperfusión por secuestro asi como
hipovolemia y hemolisis.

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Inmunidad y Malaria
• La inmunidad adquirida frente a malaria no es una inmunidad de carácter
esterilizante frente a la parasitemia.
• Se trata de una inmunidad que impide las formas graves y sintomáticas a pesar
de la presencia de parasitemia.
• Inmunidad que aumenta con la edad, el nro acumulado de episodios de malaria y
con el tiempo que pasa el sujeto en zona endémica.
• La inmunidad adquirida parece tener una duración corta, sino hay una
reexposcion continua.
• En un estudio se observo que la inmunidad persistía varias años en ausencia
de exposición.

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 Historia natural de Malaria
Fiebre Fiebre
Paroxística, a intervalos irregulares cada día, hasta 40°C Paroxística a intervalos regulares. Tercianas o cuartas.
Puede ser asintomáticos, relativamente, durante los
periodos afebriles

Periodo incubación Síntomas inespecíficos

Taquicardia, taquipnea, escalofríos, fatiga
12 – 35 días Cefalea, sudoración, tos, anorexia, n/v, dolor abdominal, diarrea,
Artralgias y mialgias

Esplenomegalia - hepatomegalia

Anemia e ictericia leve

48 – 72 horas
Trofozoíto ----> esquizonte Ruptura esquizonte

Ciclo Eritrocitario 22
Periodo de incubación
• Período de tiempo que necesitan los parásitos para evolucionar a través de la esquizogonia hepática y dar
lugar a síntomas debido a su propagación en el torrente sanguíneo (ciclo eritrocitario)
• Va a depender del estado inmunitario de la personas infectada, la cepa, cantidad de esporozoitos y los
posibles efectos de quimioprofilaxis (con efecto parcial)
• P. Vivax y ovale la enfermedad puede ocurrir meses – años después de la infección inicial debido a la
activación de los HIPNOZOITOS residuales en el hígado (también es el origen de sus recaidas)
• P. Falciparum y malariae no tiene fase latente (hipnozoito) por lo que no recaen.

Los pacientes con T° durante los 1eros 7 días de entrada a una zona endémica NO SUELEN padecer Malaria, salvo
exposición previa.
Considerar Malaria a viajeros a zona endémica en los 3 meses anteriores (puede ser mucho mas) con fiebre o otros
síntomas sugestivos.

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Cuadro clínico
• Fiebre
• Los NO INMUNES por lo general hacen fiebre aguda con episodios diarios durante varias horas
• La convulsión febril suele pasar en niños. Sin embargo las convulsiones generalizadas por P. Falciparum puede ser Malaria cerebral
• En SEMI INMUNES puede presentar con fiebre baja, pueden ser asintomáticos o pueden presentar enfermedad con ausencia de fiebre.
• Anemia
• Es común en niños en áreas endémica
• Suele ser multicausal
• En NO IMUNES, la falta de anemia es común (asi como esplenomegalia) y no debe descartar la posibilidad de Malaria
• Esplenomegalia
• Hallazgo frecuente Los síntomas de la malaria generalmente se
• En NO INMUNES, puede volverse palpables después de días desarrollan una vez que se logra una
• Puede no ser palpable, en el contexto de infartos esplénico. Por múltiples exposiciones
parasitemia por encima de
• Es raro que en el contexto de infección aguda puede presentar rotura esplénica
aproximadamente 100 parásitos/mcL
• Hepatomegalia
• Mas en niños
• Ictericia la rotura esplénica se asocia con mayor frecuencia a esta especie
• Mas en adultos (pueden ser las otras). Esta se presenta en las infecciones agudas y
crónicas (+en esta), puede ser espontanea o postrauma
• Es leve en las formas no complicadas

P. Malarie. La infección crónica puede dar Síndrome nefrótico en zonas

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endémicas. (GMNefritis por inmunocomplejos)
Malaria grave
• La infección por P. vivax y P. falciparum puede ocasionar, indistintamente en los individuos afectados, un
cuadro clínico muy severo.
• Caso probable de malaria grave: Paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de áreas
endémicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en la Tabla Nº 1.
• Mayor riesgo de desarrollar malaria grave; los grupos que tienen riesgo incrementado son:
- Gestantes
- Niños menores de 5 años
- Adulto mayor (65 a más)
- Comorbilidad y exposición previa (imunidad)

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 Caso confirmado de malaria grave: Es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran
en la Tabla Nº 1 y demostración parasitológica de formas asexuadas de Plasmodium a la lámina de gota
gruesa u otro método diagnóstico.

CRITERIOS DEFINICION

Trastorno de conciencia EG < 11 en adultos, imposibilidad para deglutir

Postración Debilidad generalizada que no se pueda sentar o caminar sin asistencia

Convulsión múltiples 1 o mas episodios dentro de 24 horas

Acidosis Ph <7.25, EB > - 8, HCO3 < 15 mmol/L o lactato > o = 5. Respiración de Kussmaul

Hipoglicemia <60 en adultos

Anemia severa Hg <7 o Hto < 20% en adultos con >0.25% parasitemia

Daño renal Creatinina sérica >3 mg/dl o Urea >20 mmol/L, o diuresis <0.5 ml/kg/hr

Ictericia Bilirrubina >3 mg/dl con P. Falciparum > 2.5% parasitemia o ictericia clínica

Edema pulmonar Rx confirmado o SatO2 <92% con FR>30, a menudo con crepitantes

Sangrado significativo Sangrado recurrente o prolongado, melena o hematemesis. Plaquetas < 50000

Hipotensión PAS <80 mmHg

Hemoglobinuria malárica Orina pardo oscura, o rojiza, proteinuria

Hiperparasitemia 3+ (> 50,000 parásitos /ul), > 2% de GR con formas asexuadas

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Malaria grave
• Mucho de los hallazgos son el resultado de la adherencia de GR parasitado ( y no parasitados) a vasis
sanguíneo pequeños (citoadherencia) ocasionando infartos, fuga capilar y disfunción organica.
• EL AUMENTO DE PARASITEMIA SE ASOCIA CON UNA MAYOR GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD??
• Las convulsiones y anemia grave son mas comunes en niños
• La hiperparasitemia, IRA y ictérica son mas comunes en adultos.
• Malaria cerebral, shock, acidosis puede ocurrir a cualquier edad

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Diagnostico
• SOSPECHA DIAGNOSTICA
• Fiebre (> o igual 37.5) y exposición epidemiológica (hasta 3 meses o mas
• En áreas endémicas con trasmisión estable y áreas de malaria estacional durante la temporal de alta transmisión
• Sospechar, sobre todo en niños, si palidez o Hg < 8 Gr/dl.
• Todo paciente con sospecha, se debe establecer un Dx definitivo
• DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• Síntomas compatibles con Malaria y una prueba Diagnostica de malaria positiva.
• Si la evaluación Dx inicial es negativa y persiste la sospecha, se debe realizar pruebas de seguimiento cada día
durante 2 días
• TRATAMIENTO EMPIRICO?
• Si las herramientas Dx no están disponibles y hay un alta sospecha clínica de infección por P. Falciparim ……. PUEDE SER
RAZONABLE un Tto empírico, por la gravedad
• Puede afectar negativamente la precisión de las pruebas a posterior
• Las personas con inmunidad parcial adquirida en entornos endémicos pueden tener parasitemia asintomática. No
existe prueba diagnostica para distinguir entre parasitemia causante de Malaria y enfermedad febril de otra causa
en un paciente que además presenta parasitemia asintomática

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Herramientas Diagnosticas

• Incluyen
• Microscopia (visualización de parásitos en muestras sanguíneas)
• Test de diagnostico rápido: serología
• Pruebas moleculares

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Examen microscópico: FROTIS TEÑIDO
Y GOTA GRUESA
• Método fundamental y rutinario para establecer el Dx (GOLD ESTÁNDAR)
• Usa coloración Giemsa (sobre todo si la muestra se demora en ser llevada a
laboratorio mas de 4 horas). Permite una cantidad menor de sangre que los de
Gota gruesa
• Permite
• Detectar la presencia del Plasmodium
• Detecta la densidad parasitaria
• Relacionada con la gravedad de la enfermedad
• Sirve para monitoreo después del Tto para comprobar resolución adecuada
• Detectar cuantitativamente la carga parasitaria en P. Falciparum
• Identifica el tipo de especie de Plasmodium
• Permite el Dx de anomalías hematológicas y otras enfermedad infecciosas como
FILIARISIS, TRIPANOSOMA, BABEBIOSIS ENTRE otros.

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………….
• En P. Falciparim puede no ser aparente en un frotis de sangre inicial si
los parásitos son predominantemente formas eritrocitarias maduras
(trofozoítos y esquizontes) y estar secuestrado en la microvasculatura.
• Si frotis negativo inicial y hay sospecha de Dx….. Repetir cada 12 horas
• INCONVENIENTE
• Puede no detectar de forma fiable parasitemias muy bajas (<5 a 10 para/uL) o
cuando hay secuestro capilar.

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 P. Falciparum P. Vivax P. Ovale P. Malariae P. Knowlesi
Geografía Tropical Tropical Tropical Tropical Asia
GR (viejo y/o joven) Todos Reticulocitos Reticulocitos GR viejos Todos
Diámetro GR Normal Por encima de lo Por encima de lo N o +pequeño de lo Normal
infectado normal normal normal
Trofozoítos No Si Si No No
ameboides
Forma de banda No No No Si Si
Esquizonte 16 a 20 mero, raro 20 – 24 mero 4 – 16 mero 6 – 12 mero 8 – 16 mero
en SP
Parasitemia Puede ser alta Usualmente <2% Usualmente <2% Usual muy bajo Puede ser alta
Enfermedad severa Daño órgano termina FOMT y muerte Severidad Severidad raro Puede ocurrir
y muerte puede puede ocurrir, menos infrecuente
ocurrir común q Falciparum
Resiste cloroquina Si Si No Raro No
Recaídas No Si Si No No
Periodo incubacion 12 d (8-25) 14 d (10-30, meses) 15 d (10-20) 18 d (15-35,m-year) 11 d (9-12)
Periodo prepatente 11 días 12 días 12 días 32 días Incierto
Ciclo en GR 48 hr 48 hr 48 hr 72 hr 24 hr 32
El período prepatente es el tiempo que transcurre desde la picadura del mosquito hasta la primera aparición de parásitos en la sangre periférica (detectados por microscopía).
 P. Falciparum P. Vivax P. Ovale P. Malariae
Tamaño de GR Normal Grandes Grandes y ovales Normal
Nro parasito por GR Puede ser Múltiples Usualmente uno Usulamente uno Usualmente uno
Forma típica de Anillo Ameboide Compacto y regular Compacto
trofozoíto
Otras características Gametocitos forma de Gránulos schuffners, a Granulos Schuffners, a A menudo se ve
banana, esquizontes menudo se ve menudo se ve gametocitos y
raros gametocitos y gametocitos y esquizonetes
esquizontes esquizontes

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La identificación de esquizonte con > 12 merozoitos en
la circulación periférica es un Dx clave para P. Vivax.
En general, los esquizontes de P. Falciparum son bien
raros en SP, ellos generalmente están ausente en
sangre periférica excepto en caso de infección severa
con sobrecarga de parasitemia.

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Pruebas de diagnostico rápido

• Detecta antígenos del parasito(por inmunocromatografia)

• También puede detectar anticuerpos (menos útil para Dx infección aguda)
• Útil en entornos de recursos limitados
• Brinda un resultado cualitativo, pero no cuantitativo (como la densidad)
• Los tipos de antígenos son:
• Proteína rica en Histidina HRP2: para detectar P. falciparum
• LDH de plasmodium (detecta todas las especies o detección especifica de P. falciparum o vivax)
• Aldolasa (detecta todas las especies)
• Para el Dx Falciparum, el HRP2 es mas sensible que el LDH
• Para el Dx NO falciparim, LDH y aldolasa son comparables

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Pruebas moleculares

• De uso limitado
• Confirma la especie y determina el tto apropiado
• Útil para valorar la eficacia de drogas antimaláricas, vacunas y otros.

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Tratamiento

• En gestantes la primaquina puede producir hemolisis y metahemoglobinemia en el feto.

• Solo se administrar cloroquina
• Después del parto se dará primaquina
• En zonas endémica, gota gruesa o PR a las gestantes en CPN

"NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA MALARIA Y. MALARIA GRAVE EN EL PERU" 37

………….

"NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA MALARIA Y. MALARIA GRAVE EN EL PERU" 38

• No administrar primaquina a menores de 6 meses.
• Artesunato y mefloquina no se recomienda en
gestantes (en el 1er trimestres) o niños menores
de 6 meses.

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Malaria Grave
• P. FALCIPARUM
• ARTESUNATO (AMP 60 Y 80MG) EV O IM
• 1era dosis 2.4 mg/kg al ingresos
• 2da dosis 2.4 mg/kg a las 12 horas de la primera
• 3era dosis 2.4 mg/kg a las 12 horas de la segunda dosis.
+
• CLINDAMICINA
• 10 MG/KG/DOSIS DILUIDO EN 50 ML DX 5% O SF CADA 12 HORAS
• P. VIVAX GRAVE
• Artesunato + clindamicina + primaquina

• 2da línea QUININA + CLINDAMICINA

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 ACTIVIDAD EFECTO ADVERSO CI
CLOROQUINA Esquizonticida sanguíneo Dispepsia, prurito, mareos Epilepsia

PRIMAQUINA Esquizonticida tisular, gametocida, Dispepsia, Gestación, Lactancia, Nefrópatas

Hipnozoitocida metahemoglobinemia
ARTESUNATO Esquizonticida sanguíneo Bradicardia Gestación 1er T

MEFLOQUINA Esquizonticida sanguíneo Vómitos, pesadilla Arritmias, psicosis

QUININA Esquizonticida sanguíneo Vértigo, hipoglicemia Deficiencia de G6PD

ESQUIZONTICIDA SANGUINEO Cloroquina, quinina, quinidina, mefloquina, halofantrina

Sulfonamidas, tetraciclina, atovacuona, artemisinas

ESQUIZONTICIDA TISULAR Primaquina, proguanil, pirimetamina

GAMETOCIDA Primaquina

HIPNOZOITOCIDA Primaquina

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