Highlights

Guías para el tratamiento de la

Hipertensión Arterial de la
ESC y ESH 2018

Dr. Josep Redón i Mas

Unidad de Hipertensión. Medicina Interna
Hospital Clínico de Valencia
Instituto de Investigación INCLIVA
Universidad de Valencia

1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
3
DEFINICIÓN Y DISTINTOS ESTADIOS
4
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN
5
UMBRALES DE TRATAMIENTO
8
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
11
TRATAMIENTO
12
HIPERTENSIÓN RESISTENTE
14
ADHERENCIA
16
1
INTRODUCCIÓN

Las recomendaciones del presente manual emanan princi-

palmente de las Guías para el tratamiento de la hiperten-
sión arterial de la ESC y ESH 2018.

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M,

Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak
A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Ke-
rins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McMa-
nus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto
E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; Authors/Task Force
Members. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management
of arterial hypertension: The Task Force for the manage-
ment of arterial hypertension of the European Society of
Cardiology and the European Society of Hypertension: The
Task Force for the management of arterial hypertension of
the European Society of Cardiology and the European So-
ciety of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.
DOI: 10.1097/HJH.0000000000001940

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi

M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Domi-
niczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanche-
tti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH,
McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE,
Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scien-
tific Document Group . 2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep
;39(33):3021-104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.

3
2
DEFINICIÓN Y DISTINTOS ESTADIOS 

La Sociedad Europea de Cardiología y de Hipertensión

definen la presencia de hipertensión basándose bien en la
medida de la clínica o en medidas fuera de la clínica, bien au-
tomedida domiciliaria o monitorización ambulatoria de 24
horas. En la Tabla 1 se detallan los valores umbral para consi-
derar hipertensión para las dos modalidades, clínica (panel A)
y fuera de la clínica (panel B) y los diferentes estadios según los
valores de presión arterial. Se considera hipertensión cuando
las PA son iguales o superiores a 140/90 mmHg Tabla 1.
TABLA 1. Definición y estadios de la hta
PANEL A: Clasificación de la PA en la consulta y definiciones
del grado de hipertensión
Sistólica Diastólica
Categoría (mmHg) (mmHg)
Óptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal-alta 130-139 y/o 85-89
Hipertensión Grado 1 140-159 y/o 90-99
Hipertensión Grado 2 160-179 y/o 100-109
Hipertensión Grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
Hipertensión Sistólica islada ≥ 140 y < 90
PANEL B: Definiciones de hipertensión según los niveles de PA
en la consulta, ambulatoria y domiciliaria
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA clínica convencional ≥ 140 y/o ≥ 90
PA ambulatoria
Día (o despierto) media ≥ 135 y/o ≥ 85
Noche (o sueño) media ≥ 120 y/o ≥ 70
24 h media ≥ 130 y/o ≥ 80
Automedida en ≥ 135 y/o ≥ 85
domicilio (media)

4
3
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA
HIPERTENSIÓN

Siguiendo las recomendaciones de las Guías el diagnóstico

de hipertensión puede establecerse por medidas en el consultorio
o por medidas realizadas fuera de la consulta, sea mediante moni-
torización ambulatoria durante 24 horas o mediante automedida
domiciliaria. Cada una de ellas tiene la misma validez si se realizan
siguiendo los protocolos recomendados y tomando como valo-
res límite para el diagnóstico los recomendados en la Tabla 1. En
cualquier caso, sea cual sea el método seleccionado para la confir-
mación diagnóstica la clasificación en estadios de la hipertensión
(HTA) se debe establecer por los valores de PA clínica.
El proceso de detección y diagnóstico se muestra en la
Figura 1, tanto para niños y adolescentes como para adultos.
Si se utiliza la PA clínica como la PA de fuera de la clínica para
diagnosticar HTA, debe seguirse una serie de recomendaciones:
¦¦Si se utiliza la medida clínica para el diagnóstico, esta
debe realizarse tras, al menos, tres visitas separadas
por dos semanas, con tres medidas en cada una de
ellas con intervalos de tres minutos y con un monitor
semiautomático oscilómetrico.
¦¦Si se utiliza la monitorización ambulatoria de 24 ho-
ras, debe hacerse utilizando el método recomendado
que preconiza monitorizar la PA cada 20 minutos du-
rante el periodo diurno (08:00 a 22:00 horas) y cada
30 minutos en el resto del periodo horario.
¦¦La automedida en domicilio debe hacerse utilizando
el método que preconiza las medidas durante una se-
mana, tres medidas cada día y desechando los valo-
res del primer día para realizar el cálculo promedio.

5
 FIGURA 1. Proceso de detección y diagnóstico de la hta

PANEL A: 3 a 16 años
3
PA Normal-alta PA Normal-alta Hipertensión
P85-95th P85-95th >P95th

6
Considerar HTA MAPA o Utilizar
enmascarada Automedida una u otra

Repetir al menos Repetir al menos Repetir medidas MAPA o

cada 1 año cada 1 año clínicas Automedida

MAPA= Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial.

Tabla elaborada por el Dr. Redón.
 PANEL B: > 18 años
3
PA Óptima PA Normal PA Normal-Alta Hipertensión
< 120/80 120-129/ 80-84 130-139/ 85-89 > 140/90

Considerar HTA MAPA o Utilizar

7
enmascarada Automedida una u otra

Repetir al menos Repetir al menos Repetir Repetir medidas MAPA o

cada 5 años cada 3 años anualmente clínicas Automedida

MAPA= Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial

3
Cuando se utilizan ambos métodos podemos encon-
trarnos con discrepancias cuando los pacientes están sin o
con tratamiento Figura 2.
FIGURA 2. C
 lasificación de PA ambulatoria y su relación
con la PA clínica

HTA bata blanca HTA

HTA falsa HTA no

PA Clínica resistente controlada
140/90 mmHg
Normotensión HTA enmascarada

HTA controlada HTA enmascada

no controlada

Pacientes en 135/85 mmHg

tratamiento PA ambulatoria en actividad
O en automedida domiciliaria

Figura elaborada por el Dr. Redón

4
UMBRALES DE TRATAMIENTO

Cuándo y como iniciar intervención en pacientes con

elevación de PA se muestra en la Figura 3. El estilo de vida
debe intentarse en cualquier situación, pero el tratamiento
debería iniciarse.
Los valores de PA umbrales para iniciar el tratamiento
antihipertensivo farmacológico teniendo en cuenta el valor
de PA, el riesgo cardiovascular global, las comorbilidades y
la edad se muestran en la Tabla 2.

8
 FIGURA 3. Cuándo y cómo iniciar tratamiento antihipertensivo

Grado 1 Grado 2 Grado 3

4
Normal-alta PA
PA 130-139/85-89 Hipertensión Hipertensión Hipertensión
PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA ≥ 180 / 110
Estilo de vida Estilo de vida Estilo de vida Estilo de vida

Considerar tratamiento Tratamiento inmediato

farmacológico en muy con fármacos en

9
Tratamiento inmediato Tratamiento inmediato
alto riesgo especial- riesgo alto o muy alto, con fármacos en con fármacos en
mente por enfermedad con enfermedad CV todos los pacientes todos los pacientes
coronaria y renal o daño orgánico

Tratamiento con Controlar en tres meses Controlar en tres meses

fármacos
en riesgo bajo o
moderado
después de 3-6 meses
de estilo de vida
sin conseguir control
80 años o más el valor de PA sistólica debería ser > 160 mmHg.
pecialmente con cardiopatía isquémica. En pacientes con
solo se debe iniciar en pacientes con muy alto riesgo, es-
Se puede observar cómo por debajo de 140/90 mmHg
 TABLA 2. Resumen de los valores umbral de tratamiento para la PA clínica

Grupo de edad
PA sistólica (mmHg)

Hipertensión + Diabetes + ERC + EC + Ictus/AIT

4
PA diastólica (mmHg)

18-65 años ≥ 140 ≥ 140a ≥ 90

a
65-79 años ≥ 140 ≥ 140 ≥ 90

≥ 80 años ≥ 160 ≥ 160 ≥ 90

10
PA Diastólica ≥ 90 ≥ 90
ERC=Enfermedad Renal Crónica. EC= Enfermedad Coronaria. AIT= Accidente Isquémico Transitorio.
a
Tratamiento debe considerarse en pacientes con muy-alto riesgo con PA sistólica normal-alta (por ejemplo PAS 130-140 mmHg) especialmente con
cardiopatía isquémica. Adaptado de la Tabla 19 de Williams B, et al. 2018
 TABLA 3. Objetivos de tratamiento de PA clínica

Grupo de edad
Hipertensión + Diabetes
PA sistólica (mmHg)

+ ERC
PA
diastólica
+ EC + Ictusa/AIT (mmHg)
5
Objetivo de 130 Objetivo de Objetivo de 130
18-65 años o inferior si se < 140 a 130 o inferior si se 70-79
tolera si se tolera tolera
No <120 No <120
65-79 añosa Objetivo de < 130-139 si se tolera 70-79

11
≥ 80 añosb Objetivo de < 130-139 si se tolera 70-79

PA diastólica 70-79
ERC=Enfermedad Renal Crónica. EC= Enfermedad Coronaria. AIT= Accidente Isquémico Transitorio.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

a
Se refiere al paciente con un accidente cerebrovascular previo y no se refiere a objetivos de PA inmediatamente
por el riesgo de inducir eventos cardiovasculares.

después de un accidente cerebrovascular agudo.

b
Es posible que las decisiones de tratamiento y los objetivos de PA deban modificarse en pacientes mayores que son
frágiles e independientes
de no reducir los valores por debajo de PA sistólicas 120 mmHg
siderando comorbilidades y edad. Es de resaltar la advertencia
Los objetivos de tratamiento se muestran en la Tabla 3 con-
6
TRATAMIENTO 

En el tratamiento antihipertensivo se recomienda:

¦¦Inicio con terapia combinada con el fin de alcanzar con
mayor frecuencia y rapidez los objetivos de control, y
en un solo comprimido para mejorar la adherencia te-
rapéutica.
¦¦Inicio con monoterapia en pacientes con HTA Grado 1
y bajo riesgo, con edad ≥ 80 años o pacientes frágiles.
Las combinaciones aconsejables para los pacientes con
HTA no complicada y con daño orgánico, diabetes, enfer-
medad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica
son: el bloqueo del SRA con iECA o ARAII junto a un cal-
cioantagonista dihidropiridinico o un diurético tiaizidico o
similar a tiazida Figura 4.
Si no hay suficiente respuesta, se puede utilizar la com-
binación de bloqueo del SRA con iECA o ARAII junto con un
calcioantagonista dihidropiridínico, y un diurético tiaizídico
o similar a tiazida Figura 4.
Algunas recomendaciones adicionales serían:
¦¦Utilizar diuréticos de asa en Filtrado glomerular
< 45 ml/min/1,73m2.
¦¦En situaciones de aumento de la excreción urinaria
de albumina, siempre bloqueo del SRA.
¦¦En insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y cardio-
patía isquémica con ángor, utilizar beta-bloqueantes,
a ser posible con capacidad vasodilatadora.

12
 FIGURA 4. Estrategia básica de tratamiento farmacológico para la hipertensión no complicada

1
comprimido
Terapia inicial
combinación
IECA o ARA II + BCC o diurético
6
Considerar monoterapia en
grado 1 y bajo riesgo, ≥ 80 años
o pacientes frágiles

1 Nivel 2
comprimido IECA o ARA II + BCC + diurético
Combinación triple

13
Nivel 3 HTA r esistente + Considerar remitir a un centro
2 Combinación triple espironolactona (25-50 mg
comprimidos especializado o solicitar más
+ espironolactona o.d.) u otras diuréticos, exploraciones
u otras drogas bloqueante alfa o beta

Beta-bloqueantes
Considerar los beta-bloqueantes en cualquier etapa del tratamiento, cuando exista una indicación
específica para su uso, por ejemplo: insuficiencia cardíaca, angina, post-IM, fibrilación articular o en
mujeres más jóvenes embarazadas o que estén planificando un embarazo.
7
HIPERTENSIÓN RESISTENTE

La falta de control con tres fármacos en dosis adecuada

y bien combinados establece que hay una HTA resistente
que requiere estudio en centro especializado y la adición de
un cuarto fármaco.
1. Evaluación en centro especializado con comproba-
ción de:
¦¦Medidas de PA fuera de la consulta (automedida o
monitorización de 24 horas).
¦¦Establecer el grado de adherencia del paciente a los
fármacos y a la dieta con reducción de sal.
¦¦Incrementos de peso.
¦¦Descartar la toma de fármacos con capacidad para
elevar la PA: AINEs, vasoconstrictores, corticoides,
anabolizantes y otros.
2. Añadir un cuarto fármaco:
¦¦Antialdosterónicos (espirinolactona o eplereno-
na) si no hay contraindicación (K+ > 4,8 mEq/L;
eFG < 45 ml/min/1,73m2).
¦¦Beta-bloqueantes o doxazosina.
3. Descartar HTA secundaria. Las causas más frecuen-
tes de HTA secundaria según la edad se muestran en
la Tabla 4.

14
 TABLA 4. Causas más frecuentes de hta secundaria según grupos de edad

GRUPO DE EDAD Porcentaje con causa

subyacente Causas típicas

Enfermedad renal parenquimatosa

7
Niños 70-85 Coartación de aorta
(< 12 años)
Enfermedades monogénicas
Enfermedad renal parenquimatosa
Adolescentes 10-15 Coartación de aorta
(12-18 años)
Enfermedades monogénicas
Enfermedad renal parenquimatosa

15
Adulto joven 5-10 Displasia fibromuscular (especialmente en mujeres)
(19-40 años)
Enfermedades monogénicas no diagnosticadas
Aldosteronismo primario
Apnea del sueño
Adultos edad media Enfermedad de Cushing
5-15
(41-65 años) Feocromocitoma
Enfermedad renal parenquimatosa
Enfermedad renovascular aterosclerótica
Enfermedad renovascular aterosclerótica
Adulto edad avanzada 5-10 Enfermedad renal parenquimatosa
(+65 años)
Enfermedad tiroidea
8
ADHERENCIA

La falta de adherencia terapéutica es la causa más fre-

cuente del bajo control de la HTA. Puede producirse por un
abandono total de la medicación (al año de iniciarse un tra-
tamiento el 40-50 % de los pacientes no lo siguen) o bien
porque las tomas son irregulares en cuanto a persistencia y
en cuanto al ritmo de administración.
Varias son las medidas que pueden reducir la falta de
adherencia y que las guías agrupan en aquellas que incum-
ben directamente al profesional sanitario, a los pacientes,
al tratamiento farmacológico en sí y a la estructura del sis-
tema sanitario.
Si tuviésemos que ordenarlas en importancia y en posi-
bilidades de ser eficaces serían:
¦¦Simplificación con terapia con combinaciones en un
mismo comprimido.
¦¦Automedida de PA y telemonitorización, si se dispone.
¦¦Actuación mediante el equipo de salud con enferme-
ría y farmacéuticos.
¦¦Por parte del médico, educación e identificar las ba-
rreras que favorecen la adherencia en un paciente
concreto.
¦¦Empoderamiento de los pacientes.
¦¦Guías de automanejo y feedback de los objetivos a
obtener.
¦¦Reducción de la carga a los equipos de salud para
permitir acciones con el tiempo adecuado.

16
BAL-721 Mar’19