INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA N.º 17

“LIC. BENITO COQUET LAGUNES”

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PROGRAMA
CURSO DE POSGRADO ANESTESIOLOGIA 1ER AÑO
MODULO
Periodo preanestésico
TEMA
Visita preanestésica y valoración, conceptos generales y
objetivos a alcanzar
Historia clínica
Exámenes de laboratorios y gabinete: indicaciones,
interpretación y utilidad clínica, electrocardiografía,
interpretación y utilidad.
Valoración del estado física (ASA)
COORDINADOR
DR. David Domínguez
ALUMNO
R1 Diego Martinez García
R1 Wendolyn Vázquez Alarcón
12.09.21
 VALORACION PREANESTESICA

OBJETIVOS Y CONCEPTOS GENERALES

Los objetivos de la valoración preanestésica son dos: asegurar que los pacientes
pueden tolerar la anestesia de forma segura para las intervenciones quirúrgicas
planificadas y disminuir los riesgos asociados con el periodo perioperatorio
completo como complicaciones pulmonares y cardiacas posoperatorias para
reducir la morbilidad del paciente.1
La valoración preanestésica es definida por la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA por sus siglas en inglés) como el proceso de valoración
clínica que precede al acto anestésico para procedimientos quirúrgicos y no
quirúrgicos. El término perioperatorio se refiere al cuidado en torno a las cirugías
y los procedimientos. 4
Las evaluaciones médicas preanestésicas eficaces deben abordar
sistemáticamente la evaluación de riesgos perioperatorios. La evaluación del
riesgo requiere un análisis de la urgencia quirúrgica, el riesgo específico de la
cirugía, el riesgo específico del paciente y el estado de las comorbilidades
relevantes.3
La urgencia quirúrgica es uno de los determinantes más importantes del riesgo
perioperatorio. Se ha demostrado que el estado de urgencia o emergencia
aumenta el riesgo de complicaciones en comparación con procedimientos
realizados de forma electiva. 3
Las pautas más recientes del American College of Cardiology (ACC) / American
Heart Association (AHA) incluyen definiciones formales 1:
(1) Cirugía de emergencia: la vida o una extremidad amenazada sin intervención
dentro de las 6 horas; Ejemplo: Aneurisma roto, Hipertensión intracraneana, etc.
(2) Cirugía urgente: la vida o una extremidad amenazada sin intervención dentro
de las 24 horas; Ejemplo: Perforación intestinal, fractura compuesta y lesión
ocular.
(3) Sensible al tiempo: Estable, pero requiere intervención quirúrgica dentro de 1 a
6 semanas; Ejemplo: Procedimientos oncológicos y lesiones de tendón o nervios.
(4) Electivo: se puede diferir hasta por 1 año. Cualquiera que pueda planearse 1.
El riesgo especifico de la cirugía depende de la cantidad y la ubicación de la
rotura del tejido, la pérdida de sangre, los cambios de líquido y los efectos
hemodinámicos, entre otras variables. 3
El riesgo específico del paciente es atribuible a comorbilidades médicas que
impactan el riesgo general de un procedimiento quirúrgico. El historial y el examen
físico son componentes clave para identificar estos factores de riesgo.La
valoración debe incluir varios componentes: revisión del expediente clínico,
anamnesis y exploración física pertinentes para el paciente y el procedimiento,
para posterior solicitar los exámenes y consultas preoperatoria apropiadas. 3
Detección de enfermedades de evaluación preoperatorio
La exploración clínica, que consta de la anamnesis y la exploración física, es a
menudo todo lo que se necesita para realizar un diagnóstico o eliminar hipótesis
alternativas. En la tabla se ofrecen aspecto para considerar en la valoración
preanestésica.1

En todos los pacientes se debe evaluar el riesgo médico y quirúrgico combinado

de complicaciones cardíacas, pulmonares, tromboembolismo venoso, náuseas,
vómitos y delirio posoperatorios.3
Método de revisión de aparatos y sistemas.
Sistema cardiovascular
Las decisiones clave se basan en la identificación de pacientes con síndrome
coronario agudo, riesgo perioperatorio elevado de eventos cardíacos adversos
mayores según una evaluación de riesgo validada y capacidad funcional pobre (<4
Medida de tolerancia al ejercicio antes de la cirugía [METS]) 3

La tolerancia al ejercicio permanece como uno de los factores pronósticos más

importantes de riesgo perioperatorio para cirugía no cardiaca y ayuda a definir la
necesidad de estudios adicionales y de vigilancia con monitorización invasiva. 1
Sistema respiratorio
La insuficiencia respiratoria postoperatoria es una causa importante de morbilidad
y mortalidad. Las tasas de complicaciones pulmonares son más altas en las
cirugías de abdomen superior, torácico y de cabeza y cuello debido a su impacto
en la mecánica respiratoria.1
Los pacientes deben someterse a una evaluación clínica para detectar trastornos
pulmonares nuevos o progresivos, incluido el impacto en el estado funcional. Esto
incluye evaluar la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los síndromes de
hipoventilación mediante un instrumento de detección validado. 3
Un sistema de calificación simple
que utiliza solo variables
preoperatorias para predecir el
riesgo de una nueva intubación
en los primeros tres días después
de la cirugía Tabla 23-10.1
Endocrinopatias
La diabetes mellitus es la
endocrinopatía más común. 2
Las neuropatías periféricas y las
enfermedades vasculares hacen
que estos pacientes sean más
susceptibles a sufrir lesiones
relacionadas con la posición durante y después de la cirugía. La neuropatía
neurovegetativa puede predisponer a los pacientes a inestabilidad hemodinámica
durante la anestesia y al incremento teórico del riesgo de broncoaspiración
pulmonar por la gastroparesia asociada. 1
Estos déficits deben documentarse antes de la anestesia y el plan anestésico
debe ajustarse en consecuencia. El síndrome de articulaciones rígidas por
glucosilación de proteínas y la formación anómala de enlaces cruzados de
colágeno puede afectar de manera importante las articulaciones
temporomandibular, atlantooccipital y de la columna cervical en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución, lo que dificulta la intubación traqueal. 1
Los pacientes que tienen diabetes deben tener niveles de hemoglobina A1c para
controlar el control de su diabetes antes de la cirugía. 3
Enfermedad Tiroidea
Los pacientes hipertiroideos pueden presentar taquicardia, arritmias, palpitaciones,
temblores, pérdida de peso y diarrea. Los pacientes hipotiroideos pueden estar
hipotensos, bradicárdicos y letárgicos, y pueden mostrar ganancia de peso,
disminución de la función cardíaca, derrames pericárdicos y afectación de la
respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia. 2
Los análisis de la tirotropina (TSH) son la mejor manera de evaluar el
hipotiroidismo. La medición de los niveles de triyodotironina (T3), tiroxina libre (T4)
y TSH es útil en pacientes hipertiroideos.2
Nefropatías
En aquellos pacientes con insuficiencia renal, el tiempo desde su diálisis más
reciente determinará si el paciente se encuentra con hipervolemia o hipovolemia y
con hiperpotasemia o hipopotasemia. Es importante valorar las concentraciones
de electrolitos del paciente antes de la cirugía y asegurar que se encuentran
euvolémicos antes de la inducción de la anestesia. Algunos pacientes requerirán
diálisis antes de la cirugía. Al igual que afecta el metabolismo de ciertos
fármacos.2
Hepatopatías
Las hepatopatías se relacionan con disminución de la producción de proteínas
plasmáticas, con lo que se afecta la unión de fármacos, el volumen de distribución,
su metabolismo y eliminación. La coagulopatía que acompaña a la insuficiencia
hepática y sus causas pueden ser multifactoriales. Puede ser consecuencia de
desnutrición (mala absorción de nutrientes como consecuencia de colestasis),
alteración de la síntesis de factores de coagulación o trombocitopenia. La
anamnesis debe identificar los factores de riesgo específico para la hepatopatía,
como hemotransfusiones previas, administración de drogas ilegales o consumo
excesivo de alcohol.1

EXAMENES DE LABORATORIO Y
GABINETE.
INDICACIONES, INTERPRETACION Y UTILIDAD CLINICA
BIOMETRIA HEMATICA
Se ha sugerido que la única prueba necesaria en muchos pacientes antes de la
cirugía programada es la medición de la concentración preoperatoria de
hemoglobina o el hematocrito. 2 Las principales indicaciones clínicas son un
antecedente de aumento de hemorragias, trastornos hematológicos, enfermedad
renal, quimioterapia o radioterapia recientes, tratamiento con corticoides o
anticoagulantes, deficiente estado nutricional, intervenciones quirúrgicas con
elevada pérdida de sangre prevista y traumatismos.1
Las recomendaciones actuales del National Blood Resource Education Committee
mencionan que concentraciones de hemoglobina de 7 g/100 mL son aceptables
en pacientes sin enfermedad sistémica. En sujetos con enfermedades sistémicas,
las indicaciones de transfusión incluyen los signos de suministro inadecuado de
oxígeno sistémico (taquicardia, taquipnea).3
GLUCOSA SERICA
Indicaciones principales: Hepatopatía o nefropatía, o riesgo de disfunción hepática
o renal perioperatorias, Diabetes, Consumo de diuréticos, digoxina o esteroides,
Enfermedades del sistema nervioso central, Trastornos endocrinos, Personas de
edad avanzada, Desnutrición, Tipo y grado de penetración corporal del
procedimiento.1
PRUEBAS DE COAGULACION
Los trastornos de la coagulación pueden afectar de manera significativa el
procedimiento quirúrgico y el tratamiento perioperatorio. 1
Las principales indicaciones clínicas son un trastorno hemorrágico conocido, una
excesiva hemorragia quirúrgica intraoperatoria previa, una hepatopatía, un
deficiente estado nutricional y el consumo de anticoagulantes u otros fármacos
que afecten a la coagulación.1
Son frecuentes las preguntas sobre el tratamiento perioperatorio de los pacientes
que reciben anticoagulantes. La warfarina puede controlarse eficazmente
mediante el tiempo de protrombina (TP) y este debe medirse antes de la operación
en pacientes que reciben warfarina. Los nuevos anticoagulantes no requieren
laboratorios de rutina para monitorear la terapia. El dabigatrán se monitoriza
preferentemente con un tiempo de coagulación de ecarina. 3
El tiempo de tromboplastina parcial (TTPa) fue desarrollado para monitorizar la
heparinización en el tratamiento de trastornos tromboembólicos, para caracterizar
los factores de coagulación y la investigación sobre la hemofilia A. El TTPa es
sensible a los factores de coagulación VIII, IX, XI, XII, V, II, I, heparina, productos
de degradación del fibrinógeno, la hipotermia e hipofibrinogenemia. 13
El tiempo de protrombina (TP) fue desarrollada para monitorear y ajustar las dosis
de cumarinas. Esta prueba es sensible a los factores de coagulación II, VII, X, V y
I. La normalización de la PT para el control de laboratorio de tratamiento
anticoagulante oral se basa en la capacidad de respuesta de un tipo de
tromboplastina, medida por su índice de sensibilidad internacional y la conversión
de INR.13
La determinación del INR directa se realiza mediante una calibración local
utilizando plasma de los niveles certificados de TP 13. Un INR de 1,4, en ausencia
de hematomas fáciles y función hepática normal, es aceptable antes de la
inyección neuroaxial en pacientes planificados para bloqueos nerviosos
neuroaxiales. Se debe verificar el INR si el paciente tomó warfarina más de 24
horas antes. El INR debe ser normal 5 días después de suspender la warfarina
antes de un procedimiento neuroaxial. 12
El valor considerado de seguridad para una coagulación adecuada en cirugía
electiva con alto riesgo de sangrado va de 50,000 a 100,000 ì/mL, y de la
asociación de otras coagulopatías. 13 En ausencia de los factores de riesgo, el
conteo de plaquetas > 80 mil mm−3 se considera seguro para la realización de los
bloqueos subaracnoideos/epidurales.12

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

Las pruebas de función renal miden el grado de la disfunción tubular renal y la
filtración glomerular. Las principales indicaciones clínicas son diabetes,
hipertensión, cardiopatías, posible deshidratación (p. ej., vómitos, diarrea),
anorexia, bulimia, sobrecarga de líquidos (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva,
edema periférico, ascitis), enfermedad renal, enfermedad hepática, quimioterapia
reciente relevante, hematuria, nicturia, poliuria, oliguria, anuria y trasplante renal. 1
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
No se recomiendan las pruebas de enzimas hepáticas de rutina en personas
asintomáticas. Los pacientes con enfermedad hepática deben someterse a
estudios de laboratorio para poder calcular una puntuación del Modelo de
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) o una puntuación de Child-Pugh
(creatinina, bilirrubina, PT y albúmina)3
Electrocardiografía clínica;
indicaciones, interpretaciones y
utilidad.
Resumen
La evaluación preoperatoria del paciente constituye una de las misiones
principales del anestesiólogo. Se indican estudios complementarios con el fin de
detectar anormalidades que puedan influir sobre la morbimortalidad perioperatoria.
El electrocardiograma en la práctica del campo anestésico es una herramienta de
gran uso para la adecuada evaluación del paciente desde la valoración
preanestésica hasta el control de anormalidades durante el procedimiento
quirúrgico.10
La presencia de arritmias letales en paciente quirúrgicos se asocia con mayor
morbimortalidad, mayor estancia hospitalaria y por ende aumento de costos.

Introducción
La historia clínica determinará qué pacientes presentan riesgo elevado de sufrir
isquemia miocárdica y en los que la monitorización de la misma debe ser
planificada con mayor rigor. Se estima que la existencia de hipertrofia de
ventrículo izquierdo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria
diagnosticada y el tratamiento con digoxina, se asocia con un riesgo aumentado
de presentar isquemia.9
El electrocardiograma en la práctica del campo anestésico es una herramienta de
gran uso para la adecuada evaluación del paciente desde la valoración
preanestésica hasta el control de anormalidades durante el procedimiento
quirúrgico.9
El anestesiólogo puede estar implicado en el manejo y control de las
arritmias, en la valoración preoperatoria, cuando una arritmia puede ser
diagnosticada por primera vez, en el acto quirúrgico donde tiene que hacer una
rápida valoración, diagnóstico y decisión en el tratamiento y finalmente en el
período postoperatorio, donde la taquiarritmia puede ser el resultado de la
interacción de alteraciones metabólicas, electrolíticas, hiperactividad simpática o
incluso de una isquemia o infarto de miocardio postoperatorio. 11
Las arritmias cardiacas son una causa importante de morbimortalidad
perioperatoria. Aunque los mecanismos de la arritmia en paciente con enfermedad
cardiaca estructural están relativamente bien definidos, es menos clara la
influencia de los cambios transitorios en los pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca.8
La presencia de arritmias como FA y taquicardia ventricular (TV) indican,
generalmente, la existencia de una enfermedad cardíaca estructural subyacente;
por lo tanto, la detección de arritmias en el preoperatorio requiere la evaluación del
paciente antes de la cirugía, incluida la ecocardiografía. 8
El enfoque óptimo de los pacientes incluye la comprensión de los mecanismos de
las arritmias en el contexto del perioperatorio, del efecto de los anestésicos en la
electrofisiología cardíaca, de la acción de los fármacos antiarrítmicos y sus efectos
pro arrítmicos y finalmente del tratamiento específico de las diferentes arritmias. 11

Desarrollo
La monitorización electrocardiográfica forma parte de los estándares
básicos de monitorización durante la anestesia y reanimación. Podríamos
afirmar que el ECG sigue siendo la forma más simple y menos invasiva de realizar
una monitorización cardiaca. De forma esencial el ECG es el único método no
invasivo para el diagnóstico de una arritmia.11

Las Arritmias cardiacas son una de las complicaciones más frecuentes del acto
anestésico, con una incidencia de hasta un 70.2% de los pacientes durante la
cirugía, pero nada más un 1.6% necesita tratamiento. 8
Son frecuentes las taquiarritmias intraoperatorias (frecuencia cardíaca [FC]> 100
latidos por minuto [lpm]) y las bradiarritmias (FC <60 lpm); casi el 11 por ciento de
los pacientes experimenta una frecuencia cardíaca o un ritmo anormales durante
la anestesia general. Si bien la mayoría de las arritmias intraoperatorias son
transitorias y clínicamente insignificantes, algunas indican una patología
subyacente (p. Ej., Isquemia miocárdica, anomalías electrolíticas) y algunas se
deben a una etiología específica del procedimiento o de la medicación. 11
En ocasiones, una arritmia provoca inestabilidad hemodinámica intraoperatoria.
Las arritmias cardiacas ocurren con mayor frecuencia en las maniobras de
intubación y extubación, hasta en un 90% de la cirugía cardiotorácica, en
individuos con cardiopatía previa, en la terapia electroconvulsiva, en determinadas
alteraciones metabólicas o cuando se utilizan ciertos fármacos anestésicos.8
Las alteraciones del ritmo cardíaco se pueden deber a dos tipos de procesos:
• Anomalías en la formación del impulso eléctrico.
• Anomalías en la conducción del impulso eléctrico
Los tipos de arritmia se clasifican según factores como FC, mecanismo, duración y
origen. Para la identificación de arritmias intraoperatorias y su manejo, el
anestesiólogo debe conocer lo siguiente:8
1) ¿Qué es la FC? 
2) ¿El ritmo es regular o irregular? 
3) ¿Hay una P para cada QRS? 
4) ¿El QRS es normal?
 5) ¿El ritmo está asociado con inestabilidad hemodinámica? 
6) ¿Requiere tratamiento el ritmo?
Una de las arritmias más comunes en presencia de agentes anestésicos volátiles
es la disociación auriculoventricular isorrítmica. Esta anomalía resulta de una
depresión directa del nódulo sinoatrial por los agentes halogenados y de una
estimulación del nódulo auriculoventricular por el sistema simpático 8.
La incidencia de los trastornos del ritmo durante el período perioperatorio se
incrementa por la presencia de factores favorecedores y por el aumento de los
niveles circulantes de catecolaminas. Esos factores son la menor profundidad de
la anestesia (que produce hipertensión y taquicardia), la hipoxia, la hipercapnia y
la administración de adrenalina.8
No todos los trastornos perioperatorios del ritmo requieren tratamiento sistemático.
El tratamiento farmacológico del trastorno del ritmo depende de la tolerancia
hemodinámica. Sin embargo, en todos los casos se debe emprender una
búsqueda etiológica.8
El tratamiento de la arritmia en el período perioperatorio no difiere del que se
indica fuera del quirófano.8
El algoritmo de bradicardia (figura 1) describe los pasos para la evaluación y
manejo de un paciente que se presenta con bradicardia sintomática con pulso.
El algoritmo de taquicardia (figura 2) describe los pasos para la evaluación y
tratamiento de un paciente que se presenta con taquicardia sintomática con pulso.

Conclusión
Evaluar el ECG generalmente permitirá que la arritmia sea bien diagnosticada, y
comenzar un protocolo de tratamiento adecuado.
Después del diagnóstico de las arritmias, es esencial identificar cuáles de ellas
son benignas y cuáles traen consigo el riesgo de muerte súbita. La elección de los
agentes anestésicos es importante para minimizar los episodios de taquiarritmias.
Tan importante como el tratamiento de las arritmias es su prevención. El paso
más importante en la prevención es el reconocimiento de los factores de riesgo, la
selección adecuada de los medicamentos para cada paciente y el monitoreo
adecuado.
La arritmia intraoperatoria puede ocurrir bajo cualquier circunstancia durante la
anestesia. Si ocurre, el anestesiólogo debe identificar los factores
desencadenantes y manejarlos, incluso si la arritmia no se asocia con inestabilidad
hemodinámica. La comprensión de la arritmia intraoperatoria sobre una base
electrofisiológica y farmacológica puede ayudar a los anestesiólogos a controlar
fácilmente esta afección.

Figura 1
Figura 2

Valoración del estado físico

(ASA)
El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA) es un sistema de estratificación del riesgo utilizado
principalmente por los anestesiólogos para ayudar a predecir los riesgos
preoperatorios; ha estado en uso durante más de 60 años. 5
El propósito del sistema de clasificación es simplemente evaluar el grado de
"enfermedad" o "estado físico" de un paciente antes de seleccionar el anestésico o
antes de realizar la cirugía. La descripción del estado físico preoperatorio de los
pacientes se utiliza para el mantenimiento de registros, para la comunicación entre
colegas y para crear un sistema uniforme de análisis estadístico. 5
Si bien la clase ASA comunica el riesgo de someterse a cualquier procedimiento
que requiera anestesia en relación con la enfermedad sistémica subyacente del
paciente, tiene limitaciones en términos de confiabilidad interobservador, tipo de
cirugía y edad del paciente.6
La asignación de un nivel de clasificación de estado físico es una decisión clínica
basada en múltiples factores. Si bien la clasificación del estado físico puede
determinarse inicialmente en varios momentos durante la evaluación preoperatoria
del paciente, la asignación final de la clasificación del estado físico se realiza el día
de la atención de la anestesia por el anestesiólogo después de evaluar al
paciente. 6
Para predecir el riesgo operatorio, los factores a considerar incluyen. 6
 La edad
 Comorbilidades
 Alcance y duración del procedimiento operatorio
 Técnicas de anestesia planificadas
 El conjunto de habilidades del equipo quirúrgico
 Duración de la cirugía
 Equipo disponible
 Productos sanguíneos necesarios
 Medicamentos
 Implantes necesarios
 Cuidado posoperatorio esperado
La ASA lanzó un sistema de clasificación actualizado en octubre de 2019 con
ciertos ejemplos de enfermedades.7
Las definiciones y los ejemplos que se enumeran a continuación (figura 1) son
pautas para el médico.7
Figura

BIBLIOGRAFIA
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