Asma: Manifestaciones Clínicas, Clasificación y Diagnóstico: Capítulo
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Por este motivo, la clasificación del asma se centra en los
mecanismos inmunopatológicos, concretamente en las células
El asma es un trastorno crónico cuya expresión clínica es muy implicadas en la cascada inflamatoria. A continuación se des-
heterogénea, ya que es el resultado de la interacción entre una criben algunos de los fenotipos de asma más frecuentes.
serie de caracteres genéticos complejos y el ambiente. Por este
motivo, es probable que se trate de un síndrome más que de Asma de inicio precoz
una enfermedad. Las características clínicas más representativas
son la inflamación de la vía aérea, la obstrucción intermitente El asma puede debutar a cualquier edad. Sin embargo, existen
al flujo aéreo, la hiperreactividad bronquial, la hipersecreción estudios que sugieren que la gran mayoría de los asmáticos
mucosa y la hipertrofia del músculo liso de la pared bronquial. experimenta sus primeros síntomas antes de los 5 años. Los
En cuanto a la expresión clínica, los síntomas más comunes niños más susceptibles son los que tienen una historia familiar
126 son la opresión torácica, la disnea, las sibilancias y la tos. Estos de atopia o de asma. Diversos genes se han implicado en el
síntomas se presentan a veces en relación con ciertos desenca- desarrollo del sistema inmunitario y del tracto respiratorio o
denantes, como los alergenos o las infecciones respiratorias, y en la respuesta a la exposición a las partículas ambientales.
generalmente son reversibles, bien espontáneamente o por la Algunos son los denominados NOS3, FCER1B, IL4RA, ADAM 33
acción del tratamiento. En algunos pacientes es característico y CD14, entre otros. Es bien sabido que la influencia de la carga
que los síntomas sean más habituales por la noche. genética en el asma es compleja, por lo que el entorno y el
La gravedad del asma varía en función del sexo y de ambiente desempeñan un papel crucial, especialmente en los
la raza. Por todo ello, cada vez se hace más difícil definir la niños, en los que, además, el sistema respiratorio aún no ha
enfermedad, ya que es posible encontrarse con una amplia madurado.
expresión fenotípica en función de la edad de comienzo, el En muchos niños, aproximadamente el 30-40%, las mani-
tipo de inflamación, la gravedad, etc. En la actualidad se están festaciones clínicas asmáticas mejoran con la edad. Sin embar-
desarrollando múltiples trabajos en un intento de dilucidar go, el asma de inicio en la edad adulta implica una amplia
mejor cuáles son los mecanismos moleculares responsables variedad de fenotipos, así como la exposición a distintos fac-
de la fisiopatología del asma. Estos estudios se basan en una tores de riesgo, entre los que se encuentran el asma profesional
selección más uniforme de las características de la población y el tabaquismo, entre otros.
que se va a estudiar, así como en un mejor análisis de la posible Se han descrito diferentes fenotipos en el asma infantil.
influencia del medio ambiente. Existe un trastorno respiratorio que se produce en los niños
con una edad inferior a los 3 años, sin historia familiar de ato-
pia o de asma, pero que han sufrido alteraciones pulmonares
FENOTIPOS O FORMAS CLÍNICAS DEL ASMA en el período perinatal. Consiste en un tipo de respiración
El asma tiene una expresión clínica variable y puede cursar con dificultosa y superficial, que tiene buen pronóstico y suele
varios fenotipos o formas clínicas, que se definen en función remitir con la edad. Otra forma de expresión del asma en la
de la gravedad de los síntomas, la frecuencia de las agudi- infancia son las sibilancias y el empeoramiento de la función
zaciones, la edad de inicio de las manifestaciones clínicas, pulmonar coincidiendo con infecciones respiratorias. Se trata
las alteraciones funcionales, la respuesta al tratamiento y los de pacientes sin atopia y con edades superiores a los 3 años.
factores específicos que actúan como desencadenantes. Pero Al parecer, existe una buena respuesta al tratamiento con los
es evidente que, en muchas ocasiones, los pacientes muestran antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Un tercer
unas características que se solapan y son comunes entre los grupo de asma infantil es el que está mediado por un meca-
distintos fenotipos posibles. nismo inmunoglobulina E (IgE) dependiente. Esta variedad
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CAPÍTULO 17
Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico
produce síntomas más allá de los 10 años y se asocia con diferente, ya que en ellos se observa una mala respuesta a
atopia, hiperrespuesta bronquial y alteraciones en la función los corticoesteroides y un alto porcentaje de neutrófilos en
pulmonar. El último fenotipo descrito hace referencia a una el esputo.
forma de la enfermedad que se desarrolla a lo largo de la etapa
puberal y que afecta predominantemente a las mujeres, con Asma con obstrucción fija al flujo aéreo
antecedentes de atopia y poca reversibilidad en la obstrucción
al flujo aéreo. La obstrucción irreversible al flujo aéreo en el asma se atribuye
Casi todos los niños asmáticos evolucionan favorablemente a una inflamación mantenida, que ocasiona un remodelado
una vez que llegan a la edad adulta. Otros experimentan una de la vía aérea en forma de fibrosis de la membrana basal,
mejoría transitoria durante la pubertad, para volver a tener hiperplasia de las células del epitelio respiratorio, angiogenia
síntomas posteriormente. y proliferación del músculo liso de la pared bronquial. Es
posible que el gen ADAM 33 esté implicado en el proceso de
remodelado de la vía aérea, según sugieren algunos trabajos
Asma alérgica
recientes, ya que se sobreexpresa en los fibroblastos y los miofi-
Es uno de los fenotipos más frecuentes, especialmente en los broblastos, así como en las células musculares lisas de los
niños, pero también en los individuos adultos. Generalmente, pacientes que tienen una limitación crónica al flujo aéreo.
los enfermos refieren sus primeros síntomas en la niñez y es la No obstante, la heterogeneidad de la población estudiada,
interacción entre la genética y el ambiente lo que, finalmente, así como el que no se hayan controlado todos los factores
determina la sensibilización alérgica. La respuesta inflamatoria ambientales que pudieran influir en la expresión genética,
parece ser predominantemente de linfocitos TH2, aunque otros hacen que aún sean poco valorables estos hallazgos. La preva-
estudios apoyan la contribución de una respuesta TH1 en las lencia estimada en la población adulta oscila entre el 35 y el
formas de evolución más crónicas y graves. Se trata de un tras- 50% y suele tratarse de varones sin antecedentes atópicos, con
torno con un complejo trasfondo genético (se han identificado una eosinofilia persistente y una enfermedad que comienza
más de 100 genes implicados), que se modula por el medio en la edad adulta.
ambiente.
Asma ocupacional
Asma sensible al ácido acetilsalicílico
Es uno de los fenotipos más frecuentes en los individuos adul-
Se trata de una forma de asma claramente inducida por el tos. Se han identificado más de 250 agentes causales de este
ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos. tipo de asma, que está mediado por un mecanismo inmunoló-
Su prevalencia se estima en el 10-20% del asma existente en gico. Son factores predisponentes la atopia y la hiperreactividad 127
la población adulta. Afecta predominantemente a las mujeres bronquial. No obstante, también existe un asma ocupacional
en la tercera o cuarta décadas de la vida, que suelen tener un no inmunológica, que se desencadena por irritantes ines-
asma más grave, baja frecuencia de atopia, eosinofilia periférica, pecíficos, entre los que se encuentran el humo del tabaco o
rinosinusitis y poliposis nasal. La exposición a los fármacos la exposición a productos tóxicos, como los que se utilizan
mencionados no parece desencadenar una reacción inmuno- en la limpieza en general.
lógica mediada por IgE, sino relacionada con el metabolismo
de los eicosanoides. Los estudios realizados hasta la fecha CLASIFICACIÓN
sugieren que existe una exacerbación de la respuesta inflama-
toria debida a una sobreexpresión a los cisteinil-leucotrienos. El asma puede clasificarse atendiendo a los factores etiológi-
Estos pacientes suelen sufrir un asma de difícil control, ya que cos, a la gravedad de los síntomas y al grado de obstrucción
no responden completamente a los corticoesteroides, si bien al flujo aéreo existente (cuadro 17.1). El abordaje clásico de
es posible, como alternativa terapéutica, la desensibilización la enfermedad se basaba en una clasificación que valoraba
al ácido acetilsalicílico. los síntomas, el uso de broncodilatadores de acción corta
de rescate y la limitación al flujo aéreo. De esta forma, se
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
Persistente leve:
DIAGNÓSTICO
● Síntomas más de una vez a la semana, pero menos
de una vez al mes El diagnóstico clínico del asma se sugiere cuando las manifes-
● Síntomas nocturnos más de dos veces al mes taciones clínicas referidas se presentan de forma variable, obe-
● Agudizaciones que afectan a la actividad o al sueño decen a desencadenantes específicos o inespecíficos, empeo-
● FEV1 o PEF ≥ 80% del valor teórico predicho ran por la noche y responden al tratamiento (fig. 17.1). El
● Variabilidad del PEF o del FEV1 < 20-30% diagnóstico es más complejo en algunos enfermos que, como
Persistente moderada: único síntoma, solo tienen tos. El ejercicio físico, sobre todo
en un clima frío, suele producir síntomas en la mayoría de los
● Síntomas a diario
● Síntomas nocturnos más de una vez a la semana asmáticos. En algunos individuos, el asma tan solo se manifies-
● Agudizaciones que afectan a la actividad o al sueño ta tras el esfuerzo.
● Uso a diario de medicación de rescate o alivio El hallazgo más frecuente en la exploración física de un
● FEV1 o PEF del 60 al 80% del valor teórico predicho sujeto con asma es la auscultación de sibilancias, fundamental-
● Variabilidad del PEF o del FEV1 > 30% mente espiratorias y más o menos difusas. Sin embargo, dado
Persistente grave: el carácter variable de la enfermedad, la exploración física pue-
de ser normal. En las agudizaciones graves, las sibilancias son
● Síntomas a diario más intensas y ocupan tanto la inspiración como la espiración.
● Síntomas nocturnos frecuentes Cuando la obstrucción bronquial es tan intensa que disminuye
● Agudizaciones frecuentes
considerablemente el flujo aéreo, pueden desaparecer las sibi-
● Limitación de las actividades físicas
128 ● FEV1 o PEF < 60% del valor teórico predicho lancias (silencio auscultatorio). Otros signos que se detectan
● Variabilidad del PEF o del FEV1 > 30% en función de la gravedad son la hiperinsuflación torácica, la
utilización de los músculos accesorios de la respiración y los
*La clasificación debe establecerse antes del tratamiento. El nivel de signos propios de una eventual insuficiencia respiratoria.
gravedad lo determina la peor de las situaciones.
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo
espiratorio máximo. Exploración funcional respiratoria
Tomado de Global Initiative for Asthma, 2012.
El diagnóstico clínico debe confirmarse mediante la demos-
tración de la existencia de una obstrucción reversible al flujo
aéreo. La espirometría, en la que se observa una disminución
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CAPÍTULO 17
Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico
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FIGURA 17.1
Algoritmo que debe seguirse para la confirmación diagnóstica del asma. aEn niños, un incremento del 12% es suficiente para considerar la prueba
como positiva, aunque este incremento sea menor de 200 mL. bEn los casos en los que la prueba de broncoconstricción es negativa, debe considerarse
el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. cComo alternativa pueden utilizarse glucocorticoesteroides inhalados en dosis muy altas (1.500-2.000 µg
de fluticasona) en tres o cuatro tomas diarias durante 2-8 semanas. FeNO, fracción exhalada de óxido nítrico; FEV1, volumen espiratorio forzado en el
primer segundo; FVC, capacidad vital forzada; PEF, flujo espiratorio máximo; ppb, partes por billón. Tomado de Plaza Moral et al., 2009.
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del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (falsos negativos) cuando están en fase estable o siguen un
y del cociente entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC), tratamiento broncodilatador.
que revierte tras la administración de un broncodilatador, es el La medida del flujo espiratorio máximo (PEF) mediante
procedimiento de referencia. La reversibilidad se confirma por un medidor portátil también sirve para valorar el grado de la
una mejoría del FEV1 de, al menos, un 12% y 200 mL respecto obstrucción, con la ventaja de que esta medida puede realizarse
al valor basal, tras la aplicación por vía inhalatoria de un ago- varias veces al día para demostrar la variabilidad de la obs-
nista β-adrenérgico de acción rápida. No obstante, la determi- trucción, lo que también permite confirmar el diagnóstico de
nación de la reversibilidad no siempre puede establecerse con asma. La determinación seriada del PEF (perfil diario) es útil,
facilidad, entre otras cosas porque no hay total acuerdo sobre además, para ayudar al enfermo a reconocer los síntomas,
cómo debe estandarizarse la prueba (tipo, presentación y dosis apoyar los programas de autocuidado, cuantificar el grado de
del agente β-adrenérgico que debe emplearse, tiempo de espera, obstrucción frente a ciertos desencadenantes, como ocurre en
valor basal de partida o de referencia, etc.). Algunos enfermos el asma ocupacional, y evaluar la gravedad de la obstrucción
asmáticos pueden tener una prueba broncodilatadora negativa en las agudizaciones.
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CAPÍTULO 17
Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico
TABLA 17.2 Diagnóstico diferencial entre el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Asma EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, dermatitis Ninguna
Antecedentes familiares Frecuentes No valorables
Variabilidad de los síntomas Sí No
Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa
Respuesta a los glucocorticoesteroides Muy buena Indeterminada o variable
Tomado de Plaza Moral et al., 2009.
En ocasiones no es fácil establecer la diferencia entre un Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma
asma y una EPOC en los individuos que tienen antecedentes management and prevention. Actualizada en diciembre de 2012.
Disponible en: http://www.ginasthma.com. Consultado en mayo
atópicos y son fumadores (tabla 17.2). En estos casos puede de 2014.
que no exista reversibilidad o que esta sea muy escasa y enton- Green RH, Brightling CE, Bradding P. The reclassification of asthma
ces es casi imposible saber cuál es la causa de la obstrucción, si based on subphenotypes. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;
no son ambas a la vez, como ocurre en ocasiones. 7:43-50.
Kiley J, Smith R, Noel P. Asthma phenotypes. Curr Opin Pulm Med 2007;
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