Galeazzi SECOT
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Traumatología Infantil
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Curso Ortopedia y
Traumatología Infantil
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FRACTURAS DE ANTEBRAZO
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
Representan un 5-10% de las fracturas pediátricas y DIAFISARIAS DE CÚBITO Y RADIO
son más frecuentes a nivel del tercio distal. Pueden frac-
turarse uno o ambos huesos, de manera completa o en Deformación plástica
tallo verde. Según el grado de rotura Tallo verde
Completa
Fig. 1. A. Fractura aislada de cúbito sin desplazamiento en proyecciones radiográficas AP y lateral de antebrazo. B. Ante la sospecha de una fractura
de Monteggia se obtuvo una proyección lateral de codo que confirmó la lesión. C. Radiografía lateral de codo tras la reducción de la cabeza del radio.
cional. En la práctica, la mayoría de estas fracturas se in- queño puede no precisar una nueva reducción pero
movilizan con el antebrazo en posición neutra. debe alertar al cirujano sobre un yeso holgado que deba
cambiarse. Los cambios de yeso entre los 10-14 días
La reducción se logra mediante la exageración de la de- duelen menos y tienen menos probabilidades de provo-
formidad, tracción y reducción de la fractura. A conti- car un desplazamiento secundario que los realizados la
nuación se coloca una férula en U o un yeso bivalvado. 1ª semana. Si se cambia el yeso es obligatorio repetir la
Si el yeso no está bien moldeado se perderá la reduc- radiografía. Habitualmente se revisa a los pacientes se-
ción. El brazo debe inmovilizarse en ángulo recto y con manalmente las 3 primeras semanas. Si posteriormente
el borde cubital del yeso recto (Fig. 2). En pacientes con el yeso se mantiene ajustado y la reducción es acepta-
brazos cortos y gruesos (generalmente pacientes me- ble, se revisa al paciente a las 6 semanas con una ra-
nores de 2 años de edad) es difícil mantener la reduc- diografía con objeto de retirar el yeso.
ción pudiendo inmovilizarse con el codo en extensión.
Es difícil establecer los límites de una “reducción acep-
Se revisa al paciente a la semana con una radiografía. Si table”. El objetivo terapéutico es obtener un brazo de
se ha producido un desplazamiento debe tratarse inme- aspecto normal con un balance articular completo o al
diatamente. Entre un 5% y un 15% de estas lesiones menos funcional. Las únicas secuelas “problemáticas”
precisan una re-manipulación. Un desplazamiento pe- de una consolidación no anatómica son el aspecto es-
Fig. 2. A. Fractura de cúbito y radio con desplazamiento mínimo. B. Se optó por un tratamiento conservador mediante reducción cerrada e
inmovilización con yeso. No obstante, el yeso no se ha moldeado correctamente y la pérdida de reducción es evidente. C. Resultado final 4
transcurridos 6 meses. La deformidad cubital puede dar problemas estéticos.
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tético del brazo y la pérdida de rotación del antebrazo bles, atrapamiento de tendones o nervios, fracturas
(2,5,6). Existen otros factores además de la angulación abiertas y fracaso de la reducción cerrada. No obstan-
residual que pueden ser responsables de la pérdida de te, entre el 80% y el 90% de las fracturas de antebrazo
rotación del antebrazo (7). Además una pérdida medible pueden y deben tratarse eficazmente mediante técnicas
de la prono-supinación puede no conllevar un déficit cerradas.
funcional.
Al igual que en adultos la reducción abierta y fijación
Hasta 10° de deformidad angular medio-diafisaria no interna es un método eficaz de tratamiento en niños.
supone una pérdida clínicamente significativa de movili- La fijación con placa es particularmente conveniente en
dad, al igual que sucede con la aposición en bayoneta, el tratamiento de las fracturas abiertas ya que la exposi-
cierta pérdida de la incurvación radial y la pérdida de ción se ha realizado durante el desbridamiento (Fig. 4).
longitud (2,3,5,8). La deformidad rotacional, por el con-
trario, sí conlleva una pérdida de movilidad que no re-
modela con el tiempo (3). Las fracturas proximales ofre-
cen peores resultados que las distales, aunque también
sin una clara traducción clínica. Aunque los niños mayo-
res de 10 años tienen menor capacidad de remodela-
ción (3) también puede tolerarse cierto grado de angu-
lación residual (Fig. 3).
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fig. 4. Fractura abierta grado IIIC de cúbito y radio con pérdida de
Sus indicaciones incluyen extremidades con lesión vas- sustancia ósea radial. Inicialmente se trató mediante fijación externa en
el radio y una aguja de Kirschner en el cúbito. Transcurridas 2 semanas
cular, síndromes compartimentales, fracturas irreducti-
se realizó un injerto vascularizado de peroné sintetizado con 2 placas.
Fig. 3. A. Fractura de cúbito y radio desplazada, tributaria de reducción cerrada e inmovilización con yeso. B. A pesar de existir cierta angulación 5
residual en la proyección lateral se dio por aceptable. C. Resultado final óptimo pasados 6 meses.
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Las placas tubulares, asociadas a fracaso de los im- El tratamiento quirúrgico no está exento de riesgos: mi-
plantes y pseudoartrosis en los adultos, son apropiadas gración del material, infección, pérdida de reducción,
para la mayoría de los niños menores de 12 años. reintervención, lesión neurológica, reducción del balan-
ce articular, sinostosis, atrapamiento muscular y retardo
Gracias a los intensificadores de imagen la fijación in-
de consolidación (10).
tramedular flexible se ha convertido en una buena op-
ción en estas fracturas. En los niños la pseudoartrosis
La fijación de un solo hueso ha ofrecido buenos re-
es infrecuente y la inmovilización externa no suele ser un
sultados (8). El hueso estabilizado permite la manipula-
problema. Clásicamente los tallos se introducían distal-
ción del otro a su posición de reducción y el posterior
mente en el radio y proximalmente en el cúbito (Fig. 5).
mantenimiento de la reducción con un yeso (Fig. 6). La
No obstante, también se puede introducir el implante
estabilización del cúbito evita el desarrollo de una incur-
cubital distalmente con el codo en extensión y el ante-
brazo en supinación facilitando la obtención de imáge- vación cosméticamente inaceptable y aporta un fulcro
nes. A su vez son menos frecuentes los problemas de- sobre el cual puede mantenerse la reducción del radio.
Este método es especialmente útil a la hora de tratar
rivados de la protrusión del implante distalmente. El
punto de entrada para ambos huesos se sitúa en la me- una fractura de 1-2 semanas de antigüedad tras fraca-
táfisis, inmediatamente proximal a la fisis. No debe lesio- sar el tratamiento cerrado. En ocasiones es difícil lograr
narse el nervio radial superficial o la rama dorsal del ner- la reducción intramedular cerrada pudiendo recurrir una
vio cubital. Suele ser más difícil de reducir el radio y ge- pequeña incisión sobre el cúbito. Esta técnica también
neralmente se aborda primero. En las fracturas en las es útil cuando sólo un hueso presenta una fractura
que ha fracasado la reducción cerrada y se tratan de abierta. Generalmente, se pierde parte de la reducción
manera diferida (1-3 semanas) es frecuente que exista del hueso no estabilizado aunque no parece que supon-
cierto callo ocupando el canal intramedular pudiendo ga un problema clínico (9).
ser necesario realizar una pequeña incisión que facilita la
reducción de la fractura sobre el tallo. Generalmente, se Puede emplearse la fijación externa con fijadores ex-
inmoviliza el antebrazo con un yeso braquial bivalvado ternos o agujas más yeso. Los primeros pueden estar
durante 6 semanas, aunque se han descrito resultados indicados en las lesiones con pérdida masiva de partes
óptimos sin inmovilización. Los tallos pueden dejarse blandas, aunque la fijación con placa o los tallos intra-
por fuera de la piel y extraerse a las 4-5 semanas o en- medulares suele ofrecer una mejor fijación. Las agujas
terrados para retirarlos transcurridos varios meses, sien- más yeso han ofrecido buenos resultados en las fractu-
do esto más recomendable en las fracturas abiertas (9). ras de antebrazo inestables.
Fig. 5. A. Reducción cerrada y fijación interna percutánea con 2 agujas de Kirschner, una en radio y una en cúbito.
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B. Consolidación a las 8 semanas.
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Fig. 7. A. Fractura de cúbito y radio con desplazamiento secundario detectado a las 4 semanas, probablemente a consecuencia de un moldeado 7
inadecuado del yeso. B. Remodelación transcurridas 8 semanas.
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Son extremadamente frecuentes en los niños y general- Generalmente se producen a consecuencia de una caí-
mente pueden tratarse con buenos resultados median- da con el miembro superior estirado. Si la muñeca está
te reducción cerrada e inmovilización con yeso. extendida, lo más frecuente, el fragmento distal se des-
plazará dorsalmente. Si la muñeca está flexionada el
fragmento distal se desplazará volarmente. Se desco-
I. ANATOMÍA noce por qué algunas caídas dan lugar a fracturas me-
La fisis distal del radio aporta el 75-80% del creci- tafisarias y otras a epifisiolisis. Los traumatismos de baja
miento del radio. Este crecimiento acelerado puede pre- energía generarán fracturas en rodete o con mínimo
disponer al radio distal a fracturarse al ser la metáfisis desplazamiento, mientras que las de alta energía (caída
distal muy fina a consecuencia del continuo remodela- de altura o con momento de antepulsión) ocasionarán
do. Entre los componentes de la articulación radio- fracturas desplazadas. Estas lesiones migran distalmen-
cubital distal (ARCD) destaca el fibrocartílago triangu- te con la edad, sufriendo los niños pequeños fracturas
lar que actúa estabilizando la articulación frente a las diafisarias y los adolescentes fracturas distales (1).
fuerzas torsionales generadas durante la rotación. Las
partes blandas incluyen los tendones flexores, el ner-
III. CLASIFICACIÓN
vio mediano, y el paquete neurovascular cubital. El des-
plazamiento dorsal típico del fragmento distal puede le- Véase la Tabla 2.
sionar estas estructuras, aunque el músculo pronador
cuadrado debe poseer cierto efecto protector dada la
escasa frecuencia de lesiones neurovasculares. No obs- IV. DIAGNÓSTICO
tante, pueden producirse lesiones del nervio cubital y Es sencillo si el antebrazo presenta la clásica deformi-
mediano (8,11). dad en dorso de tenedor, aunque puede ser más difícil
si el desplazamiento es mínimo. Deben descartarse le-
siones asociadas: fracturas de escafoides, fracturas su-
Rodete
Según grado de rotura Tallo verde
Completa
pracondíleas de húmero, etc. También debe valorarse vez reducidas, suelen ser muy estables y casi siempre
cuidadosamente la piel y el estado neurovascular. En las pueden inmovilizarse con el antebrazo en posición neu-
fracturas desplazadas dorsalmente, es frecuente la sin- tra. Se revisa el paciente semanalmente durante las 2
tomatología transitoria del nervio mediano, que se re- primeras semanas para garantizar que el yeso se en-
suelve al corregir la deformidad. cuentra bien moldeado. Debido al riesgo de refractura,
generalmente se inmovilizan estas fracturas con un yeso
braquial durante 6 semanas, informando a los padres
V. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS de dicho riesgo tras la retirada del yeso (2,7).
Deben obtenerse radiografías de buena calidad de todo
el antebrazo. Ante un desplazamiento importante o si
sólo uno de los huesos está fracturado deben solicitar- • FRACTURAS METAFISARIAS
se proyecciones AP y lateral de muñeca y codo. Raras veces afectan a un solo hueso. El radio casi siem-
pre presenta una fractura completa mientras que el cú-
bito puede presentar una fractura metafisaria completa,
VI. TRATAMIENTO
en tallo verde, avulsión de la estiloides, epifisiolisis distal
• FRACTURAS EN RODETE o deformidad plástica. El tratamiento va dirigido a obte-
El objetivo del tratamiento es mantener cómodo al pa- ner una reducción estable del radio, que habitualmente
ciente y evitar un mayor desplazamiento en caso de su- garantiza un tratamiento correcto del cúbito.
frir un nuevo traumatismo. Tradicionalmente se han trata- Las fracturas metafisarias sin desplazamiento sólo
do con un yeso antebraquial, aunque recientemente se precisan una inmovilización con yeso antebraquial o
ha sugerido el tratamiento de estas fracturas “estables” braquial durante 4 semanas, al ser ambos igual de efi-
con una inmovilización mínima mediante ortesis tempora- caces manteniendo la reducción. El último sólo estaría
les o vendajes algodonados. El aspecto más importante indicado en pacientes con mucho dolor a la prono-su-
en el manejo de estas lesiones es el diagnóstico correc- pinación. Aunque un pequeño desplazamiento durante
to. Estas lesiones pueden confundirse con una fractura el tratamiento suele remodelar sin secuelas funcionales,
metafisaria mínimamente desplazada, aunque en estos su aspecto radiográfico puede generar cierta ansiedad
casos suelen existir bastante dolor a la prono-supinación. en los padres y por tanto es importante detectar estas
Estas fracturas son potencialmente inestables y se des- fracturas “desplazadas”. La reducción suele ser más di-
plazarán si no se inmovilizan correctamente. Además, la fícil cuando sólo se ha fracturado uno de los huesos.
afectación de la fisis (epifisiolisis tipo I de Peterson) pue- Generalmente se encuentran desplazadas dorsalmente,
de llevar a un cierre fisario por lo que deben detectarse en y sólo el 1% presenta desplazamiento volar. Estas últi-
el momento de lesión y revisarse durante 6 a 12 meses mas suelen requerir una inmovilización con la muñeca
con objeto de garantizar un crecimiento normal. en extensión (Fig. 8). Las fracturas desplazadas dorsal-
mente se pueden inmovilizar con el antebrazo en posi-
• FRACTURAS EN TALLO VERDE ción neutra.
En general pueden tratarse mediante reducción cerrada El tratamiento de las fracturas metafisarias despla-
e inmovilización con yeso braquial. Estas fracturas, una zadas es controvertido. Habitualmente se reducen e in-
Fig. 8. A. Fractura de extremidad distal de radio con deformidad volar. B. La inmovilización se realiza con cierto grado de extensión de muñeca. 9
C. Resultado final pasados 3 meses.
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movilizan hasta la consolidación, aunque algunos auto- ipsilaterales tributarias de estabilización y fracturas tribu-
res recomiendan mantener la reducción mediante una fi- tarias de re-manipulación.
jación con aguja de Kirschner. Es destacable la enorme
capacidad del esqueleto inmaduro para remodelar el Estas lesiones se suelen estabilizar con una aguja de
desplazamiento y la angulación pudiendo emplearse la Kirschner lisa colocada percutáneamente desde la esti-
inmovilización sin reducción de la fractura en este grupo loides radial cruzando el foco de fractura hasta la metá-
de edad en fracturas con angulación de 15° o menos y fisis proximal (Fig. 10). Se intenta evitar la fisis aunque en
acortamiento de hasta 1 cm. ocasiones es preciso cruzarla. Una aguja de Kirschner
lisa de calibre pequeño cruzando la fisis probablemente
Las fracturas metafisarias desplazadas generalmente no incrementa de manera considerable el riesgo de pre-
pueden tratarse mediante reducción cerrada e inmo- sentar un trastorno del crecimiento (Fig. 11). También se
vilización con yeso. La técnica de reducción consiste ha descrito la fijación con placa y la fijación externa. En
en traccionar, exagerar la deformidad y restaurar la ali- ocasiones se emplea la fijación con placa de un único
neación. No parece existir diferencia en el resultado en hueso para estabilizar una fractura abierta ya que el
cuanto al tipo de yeso empleado (antebraquial vs. bra- desbridamiento ofrece suficiente exposición como para
quial). La mayoría de los pacientes se encuentran más colocar una placa tubular de cuatro orificios ofreciendo
cómodos inicialmente con un yeso braquial. Es más im- una fijación más rígida que la de la aguja de Kirschner.
portante una correcta reducción y colocación del yeso La fijación externa se reserva para fracturas asociadas a
que el tipo de inmovilización empleado (Fig. 9). Se revi- lesión masiva de partes blandas.
sa al paciente transcurridas 1 y 2 semanas desde la re-
ducción. Si el yeso inicial se encuentra bien adaptado se Es importante que todas las fracturas abiertas inde-
cierra y si se encuentra holgado o se puso una férula ini- pendientemente del tamaño de la lesión se traten me-
cialmente, se coloca uno nuevo y se obtiene posterior- diante desbridamiento amplio y antibioterapia intrave-
mente una radiografía. La inmovilización suele mante- nosa. Las fracturas pueden ser irreductibles debido a
nerse un total de 4-6 semanas. interposición de partes blandas. En el caso de fractu-
ras con desplazamiento dorsal, generalmente se trata
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico incluyen del pronador cuadrado o los tendones flexores. En las
fracturas abiertas, fracturas irreductibles, fracturas aso- infrecuentes fracturas desplazadas volarmente, pue-
ciadas a síndrome compartimental o del túnel carpiano, den encontrarse atrapados los tendones extensores.
fracturas con inflamación severa, fracturas con lesiones Los pacientes en los que se sospecha un síndrome
Fig. 9. A. Fractura de extremidad distal de radio con el típico desplazamiento dorsal del fragmento distal. B. Reducción cerrada e inmovilización con 10
yeso bien moldeado y ceñido.
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Fig. 11. A. Fractura de extremidad distal de radio con desplazamiento dorsal. B. Reducción cerrada y fijación percutánea con 2 agujas de Kirschner 11
introducidas proximales a la fisis. De este modo se evita una lesión fisaria.
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aún mayor. Finalmente, puede provocarse un cierre fisa- rapéuticas de la epifisiodesis radial incluyen la observa-
rio si se intenta su reducción transcurridos más de 5-7 ción, la epifisiodesis cubital o la resección de la barra
desde la lesión. Por tanto, no deben manipularse las le- ósea. El cierre fisario cubital distal no es tributario de re-
siones detectadas tardíamente y las que han perdido la sección de la barra y suele tratarse mediante epifisiode-
reducción sino que deben tratarse mediante un yeso sis radial. Las lesiones no detectadas pueden dar lugar
bien moldeado que evite un desplazamiento un mayor a una varianza cubital anormal (positiva o negativa)
(12). La remodelación de estas lesiones es especial- (12,14,15,16). Si es sintomática puede tratarse median-
mente eficaz hasta los 10 años de edad. te alargamiento (agudo o gradual) o acortamiento del
hueso correspondiente.
La única indicación absoluta de tratamiento quirúrgico es
una epifisiolisis Salter-Harris III ó IV. Deben tratarse me- Las lesiones de nervio periférico suelen ser transito-
diante reducción anatómica y fijación con aguja. Otras rias y por estiramiento a consecuencia del desplaza-
indicaciones quirúrgicas son similares a las descritas miento inicial de la fractura. La más frecuente es la le-
para las fracturas metafisarias. Las lesiones tributarias de sión del nervio mediano que suele resolverse tras la re-
tratamiento quirúrgico pueden casi siempre estabilizarse ducción de la fractura. Los atrapamientos pueden suce-
mediante una aguja de Kischner pequeña y lisa. der en el momento de la lesión o durante la reducción.
Una pérdida de función neurológica tras una reducción
cerrada es indicación del tratamiento quirúrgico, espe-
• EPIFISIOLISIS DEL CÚBITO DISTAL cialmente si la fractura no presenta una reducción ana-
tómica. Si la no se recupera la función neurológica en 6-
Aunque infrecuentes, se han descrito múltiples cierres fi-
12 semanas debe valorarse un estudio de conducción
sarios del cúbito distal (12,13,14,15). Estas lesiones
nerviosa y la exploración quirúrgica.
pueden pasar desapercibidas y tratarse inadecuada-
mente debido a lesiones concomitantes del cúbito. La Se han descrito también otras complicaciones como:
reducción abierta no previene el desarrollo de un cierre síndrome compartimental, síndrome del túnel carpiano,
fisario. Afortunadamente, raras veces provocan sinto- pseudoartrosis, sinostosis, infección y rotura tendinosa.
matología (62,12,13,14,15,16).
El objetivo del tratamiento es prevenir la migración del reducción cerrada pueden requerir una reducción abier-
radio distal y estabilizar la ARCD. En las fracturas en ta- ta (preferiblemente con placa). Si la ARCD sigue inesta-
llo verde del radio o el cúbito (o ambos) y en las fractu- ble tras la reducción y estabilización del radio debe va-
ras completas de los pacientes más jóvenes esto suele lorarse la fijación de la misma mediante una aguja de
lograrse mediante la reducción cerrada e inmovilización Kirschner transversal cubito-radial. También puede ser
con yeso (preferiblemente en supinación). Los pacientes precisa la reducción abierta en las lesiones equivalentes
mayores en los que no se obtiene la estabilidad con la con atrapamiento de partes blandas.
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