Hematuria
Hematuria
Hematuria
GENERALIDADES
DEFINICIÓN
HEMATURIA MICROSCÓPICA
La hematuria microscópica es aquella que no es visible al ojo humano y solo puede visualizarse
mediante el examen microscópico del sedimento urinario. Se considera hematuria microscópica a
la presencia de más de 3 eritrocitos por campo de alta potencia en una sola muestra.
Cuando la cantidad de sangre pérdida al aparato urinario es menor de 1,5 ml por litro de orina no
hay cambios en el color o aspecto de la misma y la hematuria solo se descubre con el examen del
sedimento urinario
A partir de 100 eritrocitos por campo la hematuria puede hacerse visible para el ojo humano
(Hematuria Macroscópica).
HEMATURIA MACROSCÓPICA
La hematuria macroscópica también llamada hematuria bruto o gruesa, es aquella que es visible
para el ojo humano (> 100 eritrocitos por campo en el examen de sedimento urinario), se sospecha
debido a la presencia de orina de color rojo, marrón y en algunas situaciones coágulos.
Es importante saber que el cambio de color de la orina no refleja el grado de pérdida sanguínea;
cuando hay más de 1,5 ml de sangre por litro de orina esta induce un cambio de color visible.
En oportunidades la orina es de color rojo, especialmente cuando pasa corto tiempo entre la salida
de los eritrocitos de los vasos sanguíneos y la observación por el paciente.
En las lesiones glomerulares y túbulointersticiales, en las que no hay destrucción del parénquima
renal, se forman cilindros hemoglobínicos y eritrocitarios. En este caso la orina es de color pardo
oscuro o marrón y sin coágulos.
Cuando la pérdida hemática es de 2 a 3 ml por litro de orina, la coloración de esta es rosada, similar
al del agua de lavado de carne.
En todos los casos de hematuria macroscópica la orina se presenta turbia no permitiendo ver a
través del recipiente que la contiene.
ORIGEN DE LA HEMATURIA
La prueba de los tres vasos de Guyón permite tener una orientación del origen de la hematuria
macroscópica.
Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que distribuya la micción en tres vasos, con lo cual
se puede observar:
Hematuria inicial: cuando la orina del primer vaso es rojiza mientras que la del segundo y tercero
es de color amarillo ámbar (al principio sale roja y luego es de color normal). La ubicación de la
hemorragia es de patología prostática, uretral o de la parte inferior de la vejiga (cuello vesical).
Hematuria terminal o final: cuando la orina de los dos primeros vasos es normal (amarillo ámbar) y
la del tercer vaso es roja o de color pardo oscuro. El sitio de la hemorragia deriva de patología vesical
especialmente en la parte posterior o transfondo de la vejiga.
Hematuria total: cuando la orina de los tres vasos es de color rojo (toda la orina sale teñida de rojo).
La ubicación del sangrado es supravesical (riñón y parte inicial del uréter).
Si es imposible juntar la orina en los tres vasos por diversas causas, basta con observar la micción y
se podrá verificar las mismas alteraciones que en los tres vasos.
HEMATURIA SINTOMÁTICA
La hematuria sintomática es aquella que presenta síntomas acompañantes como: fiebre, piuria,
dolor abdominal o pélvico, etc. y se encuentra en relación con enfermedades sistémicas.
FALSA HEMATURA
URETRORRAGIA
Otra situación a diferenciar de la hematuria es la uretrorragia que es la salida de sangre pura, sin
mezclarse con la orina, a través del meato uretral. La sangre procede de un lugar distal al esfínter
estriado y por lo tanto es independiente de la micción. Se ve en la litiasis urinaria al expulsarse un
cálculo vesical, traumatismos de la uretra, tumores uretrales, uretritis.
La hematuria es uno de los principales motivos de consulta urológica de urgencias y es un signo que
obliga a una evaluación urológica completa del paciente. Existen más de 100 causas que pueden
producir hematuria en mayor o menor grado (benignas o malignas) y siempre debe ser considerada
de origen tumoral hasta que no se demuestre lo contrario. A continuación se presentan las
principales causas de hematuria:
Causas frecuentes de Hematuria
1. Nefropatías médicas
2. Tumores
3. Litiasis urinaria
4. Infecciones urinarias
5. Procesos quísticos
6. Traumatismos urológicos
7. Fármacos y/o radiaciones
8. Trastornos metabólicos
9. Discrasias sanguíneas
10. Procesos vasculorrenales
11. Hematuria de estrés
12. Hematuria ex vacuo
Suelen ser poco frecuentes. Durante la fase aguda de la glomerulopatía suele ser macroscópica pero
en fases de remisión suele quedar una microhematuria persistente.
Hay que sospechar hematuria de origen glomerular cuando se acompañe de proteinuria mayor de
1g/24 hs y cuando la hematuria en el sedimento se acompañe de la presencia de cilindros hemáticos,
datos de alteración de la función renal, edemas, HTA, etc.
La hematuria de origen glomerular presenta hematíes deformados por su paso a través de los
glomérulos y túbulos renales. La dismorfia eritrocitaria distingue la hematuria nefrológica de la
urológica en un 85% de los casos. Las nefropatías pueden ser primarias y secundarias a
enfermedades sistémicas. La causa más frecuente hematuria de origen glomerular es la nefropatía
por IgA.
Son más o menos frecuentes, se caracteriza por sus episodios alternantes de orinas claras y
hematúricas. Los pacientes relatan al médico que amanecen con orinas claras debido al reposo
nocturno y al final del día presentan hematuria. Esto se debe al roce que ejercen los cálculos sobre
el urotelio. Desde el punto de vista clínico la hematuria puede acompañarse de un dolor lumbar
cólico en el caso de las litiasis renoureterales. En ocasiones, los cálculos localizados en cavidades
renales, sobre todo cálices, pueden manifestarse como hematuria sin dolor.
La hematuria en casos de quistes renales, riñones poliquísticos e hidronefrosis suelen ser poco
frecuentes. Su aparición sugiere la presencia de litiasis, infecciones o tumores que complican estos
procesos.
La hematuria es el signo estrella de toda afección traumática urológica alcanzando el máximo interés
en los traumatismos renales. Es muy importante tener en cuenta que la intensidad de la hematuria
no está en relación con la intensidad del traumatismo.
La ausencia de hematuria no excluye una afectación renal, ya que ésta falta en un número
importante de traumatismos renales, sobre todo los graves (hemorragia retroperitoneal, afectación
del pedículo, etc.).
El estudio urológico debe ser exhaustivo ante todo traumatismo abdominal o pélvico que provoque
hematuria, emplastamiento lumbar o perineal y alteraciones hemodinámicas.
- Anfotericina B.
Las radiaciones pueden producir cistitis rádicas en las que son muy frecuentes las hematurias.
- Angiomas renales:
El riñón es el segundo órgano más afectado después del hígado por tumores vasculares. La
hematuria no es constante, aunque en ocasiones es masiva y persistente.
En un 20% de deportistas tras un gran esfuerzo se detecta hematuria con proteinuria. Es benigna y
transitoria, pero se debe realizar un estudio urológico completo para descartar otras causas.
Hematuria ex vacuo
Se debe a la descompresión brusca de la vejiga después de una distensión severa y mantenida (globo
vesical). En una retención urinaria que precisa sondaje debemos evacuar lentamente la vejiga para
evitar una hematuria.
La hematuria es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60%
de los pieloureterales y del 84% de los vesicales.
La triada clásica del cáncer urogenital consistente en hematuria, dolor lumbar y masa abdominal o
pélvica. Sin embargo, esta asociación se presenta sólo entre un 9-16%. La hematuria aparece entre
un 40-60% y es el síntoma más frecuente.
Suele ser un síntoma tardío y aparece cuando el tumor ha evolucionado. Generalmente es una
hematuria total, espontánea, de intensidad variable y suele cursar sin dolor. La rotura de los vasos
neoformados y la invasión pielocalicial del tumor ocasionan la aparición de hematuria.
La hematuria es generalmente el síntoma inicial y principal de los tumores del tracto urinario
superior (80%), friables y de gran vascularización. Suelen ser precoces e intensas, con coágulos que
pueden provocar dolor renoureteral. Hasta en un 30% de los casos se acompaña de obstrucción de
la vía urinaria por coágulos o por el propio tumor llegando a producir anulación funcional renal. Se
asocian con dolor en el flanco (20-40%) de los casos y una masa lumbar (10-20%)
La hematuria generalmente es asintomática, total, espontánea, sin relación con el tamaño del tumor
y de intensidad muy variable pero generalmente abundante y con coágulos que pueden llegar a
producir retenciones urinarias.
HBP
En ocasiones puede presentarse como una hematuria total y con coágulos sobre todo si se asocia a
infección urinaria o litiasis vesical. Esta hematuria suele deberse a la congestión vascular de la
próstata con dilatación de las venas del cuello vesical.
La presencia de una hematuria en un paciente con HBP obliga a realizar un diagnóstico diferencial
con otras patologías, así como a descartar la coexistencia de alguna de ellas.
Cáncer de próstata
La hematuria se produce en estadios avanzados, por la invasión de la uretra o cuello vesical. Es una
hematuria de inicio asociada a un síndrome prostático atípico, con dolores óseos.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Las características clínicas que acompañan a una hematuria pueden orientarnos acerca de la causa
y localización de la misma, por lo que es indispensable una buena anamnesis y exploración física en
los enfermos con hematuria.
La clínica acompañante a una hematuria debe ser tenida en cuenta. En casos de dificultad miccional
y polaquiuria habrá que pensar en patología prostática. Cuando aparece dolor cólico renoureteral
será orientativo de la presencia de litiasis urinaria. La asociación con síndrome miccional, fiebre,
piuria será sugestivo de ITU.
Existen nueve parámetros que brindan una ayuda diagnóstica al médico durante la anamnesis.
Exploración física
La exploración física debe ser completa, tanto a nivel urológico como general. Se debe inclurir
inspección de genitales externos descartando cuerpos extraños o litiasis en la uretra, condilomas,
sangrado vaginal o carúncula. En la palpación del escroto y su contenido se debe descartar edemas,
petequias o angiomas. La puñopercusión positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis, tuberculosis,
infarto renal. Se debe buscar masas abdominales (hidronefrosis, poliquistosis, pionefrosis,
carcinoma renal) e hipogástricas (globo vesical).
Es importante medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, así como realizar una auscultación
cardiopulmonar para detectar irregularidades del ritmo cardiaco (sospecha de procesos
embolígenos renales) y valorar el estado hemodinámico del paciente.
El tacto rectal es una exploración obligada en todo paciente con hematuria para descartar procesos
inflamatorios o neoplásicos prostáticos.
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorio
• Citología de orina: indicada cuando se sospecha de tumor de urotelio. Las muestras de orina para
citología del tracto urinario superior se pueden obtener mediante cateterismo ureteral selectivo.
Pruebas radiológicas
• Ecografía urológica: es una técnica de gran rentabilidad diagnóstica con ausencia de efectos
secundarios, otorga información sobre la presencia de litiasis, tumores y obstrucción. La ecografía-
doppler es útil para el diagnóstico de patología vascular renal como causa de hematuria.
• Pielografía anterógrada y retrógrada: son métodos invasivos que precisan del abordaje
percutáneo en el caso de la pielografía anterógrada y del abordaje endourológico en el caso de la
pielografía retrógrada. Da información de la vía excretora en caso de sospecha de litiasis radiolú-
cidas y tumores.
Procedimientos endourológicos
Otras exploraciones
La retención de grandes coágulos en la vejiga originan una “vejiga coagulada”, con distensión de las
paredes vesicales que impiden la retracción de los vasos sangrantes, alterando los mecanismos de
la hemostasia y condicionando la persistencia de la hemorragia.
Esto obliga a realizar una evacuación vesical completa, que en principio se puede realizar con una
sonda uretrovesical semirrígida de 3 vías de grueso calibre (números 22-24 French), aunque a veces
es preciso utilizar el cistoscopio y los evacuadores. En este caso se realiza una revisión endoscópica
de la vejiga para conocer la causa del sangrado. Posteriormente se coloca un lavado endovesical
continuo con suero fisiológico frío. Con estas medidas se logra el control en la mayoría de las
hematurias.
Si la hematuria anemizante procede del aparato urinario superior habrá que plantearse un
tratamiento agresivo como embolización de la arteria renal, o incluso la nefrectomía total si la
hematuria no se logra controlar con métodos menos invasivos.
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE HEMATURIA
Bibliografía: