Neumonia Cap 7
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Neumonia Cap 7
Identificación de la neumonía
CONSIDERACIONES GENERALES ■ La neumonía intersticial, por otra parte, puede cursar con
una prominencia de las marcas intersticiales en la zona pul
■ La neumonía puede definirse como un cuadro de consolida
monar afectada, o bien puede diseminarse a las vías respirato
ción pulmonar producida por un exudado inflamatorio,
rias adyacentes y dar lugar a características similares a las de
generalmente causado por un agente infeccioso.
una enfermedad del espacio aéreo.
■ La mayor parte de las neumonías causan enfermedad del
■ Excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumo
espacio aéreo, lobar o segmentaria.
nía que afecta al espacio aéreo suele tener una densidad
■ Algunas neumonías producen una enfermedad intersticial
homogénea (fig. 7-2).
y otras causan alteraciones simultáneas en el espacio aéreo y
■ En algunos tipos de neumonía (p. ej., bronconeumonía), los
en el intersticio.
bronquios y los espacios aéreos contienen exudado infla
■ Los microorganismos que causan neumonía en su mayoría se
matorio que puede originar una atelectasia asociada.
diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueo-
• En el cuadro 7-1 se resumen los aspectos clave para reco
bronquial, mediante inhalación o aspiración.
nocer la neumonía.
■ En algunos casos, los microorganismos se diseminan hasta el
pulmón a través del torrente sanguíneo, y en un número muy
reducido de casos lo hacen mediante extensión directa.
PATRONES DE LA N E U M O N ÍA
■ Dado que hay diferentes tipos de microorganismos que pueden
originar alteraciones similares en los estudios de imagen pul ■ Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares
monares, es difícil identificar con certeza el microorga denominados lobar, segm entario, intersticial, redondo y cavi-
nismo causal basándose sólo en los datos radiológicos. tario (tabla 7-2).
• No obstante, ciertos patrones de enfermedad son muy suges ■ Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente des
tivos de un microorganismo causal concreto (tabla 7-1). criben la distribución de la enfermedad en los pulmones; no
• Algunos expertos utilizan el término «infiltrado» como tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay
sinónimo de neumonía, aunque hay muchas enfermedades otras muchas enfermedades que pueden generar los mismos
que no son neumonías y que pueden infiltrar el pulmón, patrones de distribución pulmonar de la enfermedad.
desde la amiloidosis hasta la fibrosis pulmonar.
Neumonía lobar
■ La neumonía lobar prototípica es la neumonía neumocó-
CARACTERÍSTICAS GENERALES
cica causada por Streptococcus pneumoniae (fig. 7-3).
DE LA NEUMONÍA ■ A pesar de su denominación, el cuadro clínico puede manifes
• Dado que la neumonía ocupa los espacios aéreo o inters tarse antes de que la enfermedad afecte a un lóbulo pulmonar
ticial afectados con alguna forma de líquido o de exudado por completo. En su forma más clásica, la enfermedad afecta
inflamatorio, las neumonías aparecen más densas (más a todo o la mayor parte de un lóbulo del pulmón.
blancas) que el tejido pulmonar adyacente con aireación ■ Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las
normal. cisuras interlobares, uno o más de los márgenes de la neu
• La neumonía puede contener broncogramas aéreos, siem monía lobar pueden estar muy bien definidos.
pre que los bronquios no estén llenos de exudado inflama ■ En los casos en que la enfermedad no está delimitada por una
torio o de líquido (v. fig. 3-3). cisura, sus márgenes son poco definidos e irregulares.
• Los broncogramas aéreos tienen muchas más posibilida ■ Las neumonías lobares suelen dar lugar al signo de la silueta
des de ser visibles cuando la neumonía afecta a la en las zonas que entran en contacto con el corazón, la aorta o
porción central del pulmón, en la proximidad del hilio. En el diafragma; cuando afectan a las porciones centrales del
las zonas pulmonares periféricas, los bronquios tienen gene pulmón, casi siempre contienen broncogram as aéreos.
ralmente un calibre demasiado pequeño como para ser visi
bles (fig. 7-1).
Neumonía segm entaria (bronconeumonía)
• Hay que tener en cuenta que cualquier densidad líquido o de
tejido blando que sustituya al gas normal de los espacios aéreos ■ La bronconeumonía prototípica es la causada por Staphy
también puede dar lugar a este signo, de manera que el bron- lococcus aureus. Hay muchas bacterias gramnegativas (p. ej.,
cograma aéreo no es específico de neumonía (v. cap. 3). Pseudomonas aeruginosa) que pueden producir el mismo cuadro
■ La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un radiológico.
aspecto algodonoso y sus márgenes no están bien definidos. ■ Las bronconeumonías se extienden de forma centrífuga a través
• Cuando la neumonía establece contacto con una super del árbol traqueobronquial y dar lugar a la aparición de nume
ficie pleural, como ocurre en la cisura interlobar o en la rosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo afectan
pared torácica, sus márgenes están muy bien definidos. a varios segmentos pulmonares al mismo tiempo.
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Neumonía intersticial
■ Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía
vírica y las neumonías causadas por M ycoplasma pneum o
niae y Pneumocystis en los pacientes con síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (sida).
■ Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de
las vías respiratorias así como a los tabiques alveolares, y
— especialmente en las fases tempranas de su evolución—
Figura 7-5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se
pueden dar lugar a un patrón reticular fino en los pulmones. observa una enfermedad pulmonar intersticial difusa con un patrón bási
■ La mayor parte de las neumonías intersticiales se diseminan camente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene sida, este
finalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una cuadro podría confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un
enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo, lo cual, proceso fibrosante crónico como la sarcoidosis. No se observa derrame
desde el punto de vista radiológico, imposibilita el reconoci pleural, como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco
miento de la naturaleza intersticial original de la neumonía. hay adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis.
^ Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) • Otras formas de presentación, como la enfermedad del
espacio aéreo unilateral o la enfermedad del espacio aéreo
• La neumonía por P. carinii (NPC) es la infección diagnosticada diseminada y parcheada, son menos frecuentes.
clínicamente con mayor frecuencia en los pacientes con sida. • En general no se observan derrames pleurales ni adeno
• Aparece clásicamente en forma de una neumonía inters patías hiliares.
ticial reticular perihiliar, o bien como una enfermedad • Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen
del espacio aéreo que puede ser similar al patrón de aparecer cuando los recuentos de linfocitos CD4 son
distribución central del edema pulmonar (fig. 7-5). < 200/ml3 de sangre.
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Neumonía cavitada
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matismo craneoencefálico), los cuadros de disminución del El curso clínico y radiológico de la aspiración depende del
nivel de conciencia (anestesia, sobredosis de medicamentos o cuerpo extraño aspirado.
drogas), el reflujo gastroesofágico y los cambios postoperato • Aspiración de jugo gástrico neutralizado o escasamente
rios tras la cirugía de cabeza y cuello. ácido, o agua.
■ La aspiración se produce casi siempre en las zonas más en • Técnicamente este problema no es una neumonía: no se
declive de los pulmones. debe a un agente infeccioso, los pulmones manejan el
• Cuando el paciente está en posición erecta, las porciones más problema como si se tratara de la acumulación de líquido
en declive de los pulmones suelen ser los lóbulos inferiores. de un edema pulmonar, y clásicamente persiste 1 o 2 días
• Afecta con mayor frecuencia al pulmón derecho que antes de reabsorberse.
al izquierdo debido a que el bronquio principal derecho • Aspiración con neumonía debido a la entrada de micro
tiene un trayecto más recto y un calibre mayor. organismos en el pulmón.
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• De forma rutinaria aspiramos numerosos microorganis lateral. La tomografía computarizada (TC) permite localizar y
mos que forman parte la flora orofaríngea normal, pero definir con mayor detalle la enfermedad y muestra los posibles
que pueden producir una neumonía en algunos pacientes procesos patológicos asociados, como los derrames pleurales o
(p. ej., inmunodeprimidos, ancianos, enfermos crónicos y la presencia de cavidades demasiado pequeñas para visualizar
pacientes con alguna enfermedad pulmonar subyacente). las en las radiografías convencionales.
• La neumonía causada por aspiración se debe general ■ En ocasiones solamente se dispone de una radiografía frontal,
mente a microorganismos anaerobios, como Bacteroi- tal como ocurre en los pacientes en situación clínica grave o
des. Estos microorganismos producen una enfermedad en aquéllos con enfermedades crónicas, en los que la evalua
del espacio aéreo en el lóbulo inferior que muestra con ción radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a
frecuencia cavitación. Pueden ser necesarios meses la cabecera del paciente.
para su resolución. ■ No obstante, a menudo es posible localizar la neumonía
• Aspiración de ácido gástrico no neutralizado (síndrome únicamente mediante la radiografía frontal, a través del
de M endelson). análisis de los márgenes de las estructuras borrados por la
• Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) (tabla 7-4).
no neutralizado, aparece una neumonitis química con ■ Signo de la silueta (v. también cap. 3)
enfermedad del espacio aéreo en los lóbulos inferiores o • Si dos objetos que tienen la misma densidad radiográfica
bien con edema pulmonar. establecen contacto entre sí, desaparece el margen entre
• La enfermedad aparece con rapidez, en el transcurso de ellos (v. fig. 7-2).
unas pocas horas después de la aspiración. • El signo de la silueta es útil para localizar e identificar los
• El cuadro puede resolverse en pocos días, pero también distintos tipos de tejidos corporales, no solamente en el
puede necesitar mucho más tiempo, y la neumonitis tórax.
química parece tender a la infección secundaria. ■ Signo de la columna (fig. 7-11)
• En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra
normalmente una coloración más oscura (más negra) a
LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA
■ Los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con
independencia de cuál sea el lóbulo en que se localiza la TABLA 7-4 UTILIDAD DEL SIGNO DE LA SILUETA
neumonía. No obstante, la determinación de la localización de EN LA RADIOGRAFÍA TORÁCICA
una neumonía puede ofrecer información acerca del microor Estructura que deja de ser visible Localización de la enfermedad
ganismo causal (p. ej., si afecta a los lóbulos superiores, hay
Aorta ascendente Lóbulo superior derecho
que considerar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si
Borde derecho del corazón Lóbulo medio derecho
afecta a los lóbulos inferiores, hay que considerar un problema
de aspiración recurrente). Hemidiafragma derecho Lóbulo inferior derecho
■ En las radiografías siempre es mejor localizar la enfermedad Aorta descendente Lóbulos superior o inferior
izquierdos
mediante la obtención de dos proyecciones con un ángulo
Borde izquierdo del corazón Língula del lóbulo superior izquierdo
de 90° entre sí (proyecciones ortogonales), como, por ejemplo,
en una radiografía torácica frontal y en una radiografía torácica Hemidiafragma izquierdo Lóbulo inferior izquierdo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7-11 El signo de la columna. Las proyecciones frontal (A) y lateral (B) del tórax muestran una enfermedad del espacio aéreo en la proyección
lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho; esta zona podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la
neumonía en el lóbulo inferior derecho en A [flecha negra continua]). La columna torácica suele mostrar un aspecto progresivamente «más negro» a
medida que la visualizamos desde el cuello hasta el diafragma, debido a que el haz de rayos X tiene que atravesar menos tejido en la parte inmediatamente
superior al diafragma que en la región de la cintura escapular (v. también fig. 2-3). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho se
superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (flecha blanca continua), lo que hace que la columna aparezca «más blanca» justo
por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo de la columna.
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Figura 7-12 Aspectos variables de la neumonía lobar. A, Lóbulo superior derecho. La enfermedad borra (siluetea) la aorta ascendente. En la zona en que
contacta con la cisura menor muestra un margen bien definido (flecha blanca). B, Lóbulo medio derecho. La enfermedad borra el borde cardíaco derecho
(flecha negra continua). En la zona en la que contacta con la cisura menor da lugar a un margen bien definido (flecha blanca continua). C, Lóbulo inferior
derecho. La enfermedad borra el hemidiafragma derecho (flecha negra continua). Respeta el borde derecho del corazón (iflecha negra discontinua). D, Lóbulo
superior izquierdo. La enfermedad está mal delimitada (flecha blanca continua) y borra el botón aórtico (flecha negra continua). E, Língula. La enfermedad
borra el borde cardíaco izquierdo (iflecha negra continua) pero respeta el hemidiafragma izquierdo (flecha negra discontinua). F, Lóbulo inferior izquierdo.
La enfermedad borra el hemidiafragma izquierdo (flecha negra discontinua) pero respeta el borde izquierdo del corazón (flecha negra continua).
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Figura 7-13 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede resolverse en 2-3 días si el microorganismo es sensible al
antibiótico administrado. La mayor parte de las neumonías, como la que se observa en la língula en dos radiografías obtenidas con un intervalo de 4 días
(A y B), se resuelven característicamente desde dentro (vacuolización), con desaparición gradual en forma parcheada en el transcurso de varios días o
semanas. Si la neumonía no desaparece al cabo de varias semanas, es necesario considerar la posibilidad de que haya una lesión obstructiva subyacente,
como un tumor, que impida el drenaje adecuado de la parte afectada del pulmón.
medida que bajamos desde la cintura escapular hasta el gradual de forma parcheada en el transcurso de varios días o
diafragma. semanas (fig. 7-13).
• La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más ■ Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay
cantidad de tejido (más hueso, más músculo) en la zona que considerar la posibilidad de una lesión obstructiva sub
de los hombros que en la zona inmediatamente por enci yacente, como un tumor que impide el drenaje adecuado de
ma del diafragma, donde sólo debe atravesar el corazón la porción del pulmón afectada. La TC torácica puede ser útil
y los pulmones llenos de aire. para mostrar la lesión obstructiva.
• Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos
o densidad líquido afecta a la porción posterior del lóbulo
inferior, la nueva densidad añadida absorbe una parte
mayor del haz de rayos X y la columna muestra un aspecto ENLACE WEB ^
«más blanco» (más opaco) inmediatamente por encima Los usuarios registrados en el sitio web StudentConsult.com dis
del seno costofrénico posterior. ponen de información complementaria referente a este capí
• Éste es el denominado signo de la columna y representa otro tulo.
método para localizar la enfermedad en los pulmones.
• La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede
no ser aparente en la proyección frontal si queda por
debajo del plano del punto más alto del hemidiafragma del
Identificación de la neumonía
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un lóbulo, muestra broncogramas aéreos en la zona central de cavidades radiotransparentes secundarias a necrosis pul
y da lugar al signo de la silueta. monar; la tuberculosis posprimaria suele afectar a los
lóbulos superiores; puede diseminarse por vía transbron-
La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía
quial con infección del lóbulo inferior contralateral o de
estafilocócica) tiende a ser multifocal, no muestra bronco
otro lóbulo del pulmón ipsolateral.
gramas aéreos y puede asociarse a una pérdida de volumen
debido a que los bronquios también están llenos de exudado La aspiración se da en las porciones más en declive de los
inflamatorio. pulmones cuando tiene lugar la propia aspiración, general
La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica mente con afectación de los lóbulos inferiores o de los
o la NPC) tiende a afectar a las paredes de las vías respiratorias segmentos posteriores de los lóbulos superiores; la aspira
y a los tabiques alveolares, y puede producir — especialmente ción puede ser neutra, estéril y en estos casos desaparece
en las fases iniciales— un patrón reticular fino en los pulmo rápidamente, pero también puede estar infectada y tardar
nes; más adelante origina una enfermedad del espacio aéreo. varios meses en desaparecer, o bien puede corresponder a
una neumonitis química cuya resolución requiere varias
La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada semanas.
por Haemophilus) afecta en general a niños y se localiza en
la parte posterior de los lóbulos inferiores; puede imitar una La neumonía puede localizarse mediante el signo de la
masa tumoral y el dato más importante para este diagnós silueta y el signo de la columna.
tico diferencial es el hecho de que los tumores pulmonares
A menudo, las neumonías se resuelven mediante un proceso
son infrecuentes en los niños.
de «disgregación», de manera que aparecen áreas de pulmón
La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuber con aireación reciente en el interior de la zona que corres
culosa) da lugar, como característica típica, a la aparición pondía previamente a la neumonía (vacuolización).
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