LISTA de CHEQUEO Resolucion 3100 Del 2.019

Resolucion 3100 de 2.
019
DEFINICIONES GENERALES RESOLUCIÓN 3100 DEL 2.019
Autoevaluación: Mecanismo de verificación de las condiciones de habilitación establecidas en el presente manual,
que efectúa periódicamente el prestador de servicios de salud y que propende por el autocontrol permanente,
participativo y reflexivo sobre la prestación de los servicios de salud a ofertar.
Atención farmacéutica: Es la asistencia a un paciente o grupos de pacientes por parte del Químico Farmacéutico,
D
en el seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico, dirigida a contribuir con el médico tratante y otros profesionales
del área de la salud en la consecución de los resultados previstos para mejorar su calidad de vida (Art. 2.5.3.10.3.
Decreto 780 de 2016).
Criterio: Precepto o indicador obligatorio que resume la calidad de una actividad que se pretende evaluar. Para
LU
efectos del presente manual, el criterio es la unidad básica del estándar sobre el cual se realiza la verificación
orientada hacia el análisis de los riesgos y la seguridad en la atención de los pacientes.
Cuenta con: Es la existencia obligatoria y permanente del talento humano, dotación, medicamentos, dispositivos
médicos e insumos dentro de un servicio de salud.
➢ Para el estándar de infraestructura, es la existencia obligatoria de un recurso físico, área o ambiente de uso
exclusivo del servicio, que está localizado al interior de un servicio o de un ambiente.
➢ Los servicios de salud y de apoyo interdependientes caracterizados como “cuenta con”, deben estar
obligatoriamente dentro de la misma edificación o sede donde se encuentre ubicado el servicio que los requiere.
SA
➢ Los servicios de salud y de apoyo interdependientes pueden ser propios o contratados
➢ En el estándar de infraestructura, un área o ambiente puede estar localizado fuera del servicio o ambiente, pero
dentro de la misma edificación donde se encuentre el servicio.
➢ Cuando se haga referencia a “disponibilidad en el servicio” de la infraestructura, dotación, medicamentos,
dispositivos médicos e insumos, se entienden que estos pueden ser compartidos dentro del servicio, asegurando que
se encuentren en permanente disposición y fácil localización para brindar una atención oportuna sin poner en riesgo
la integridad y la vida del paciente.
IM
Distintivo de habilitación: Es el documento que evidencia que un servicio está habilitado y que sirve a los
ciudadanos para ejercer control.
Estándar: Es el patrón que define los criterios mínimos de un servicio de salud.
Inactivación de servicio: Es el cierre del o los servicios de salud en el REPS como consecuencia de no realizar su
autoevaluación y posterior declaración en el REPS o por el vencimiento del término de la novedad de cierre temporal.
Inactivación del prestador: Es el cierre del prestador de servicios de salud en el REPS como consecuencia de la
no autoevaluación o por el vencimiento del término de la novedad de cierre temporal de la totalidad de sus servicios
de salud.
Inscripción: Es el proceso que realizan las personas naturales o jurídicas ante la secretaría de salud departamental
E
o distrital o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, con el objeto de ser autorizados para funcionar como
prestador de servicios de salud dentro de su jurisdicción.
Novedades: Son los cambios que un prestador de servicios de salud realiza en su información, en sus servicios
habilitados, en sus sedes o en su capacidad instalada y que debe gestionar obligatoriamente ante la secretaría de
ES
salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, con el objeto de registrar y
actualizar dicho cambio en el REPS.
Organismos de cooperación: Organismos internacionales de cooperación y las organizaciones no
gubernamentales de carácter humanitario o altruista, que apoyan la prestación de servicios de salud.
Portafolio de servicios: Son los servicios de salud habilitados y registrados en el REPS por el prestador de
servicios de salud.
Procedimiento: Conjunto de acciones que se realizan de la misma forma, con una serie común de pasos definidos
y una secuencia lógica realizada en cualquiera de las fases de atención (promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y paliación).
Sede del prestador: Es el establecimiento abierto por el prestador de servicios de salud, en la que se desarrollan
las actividades administrativas o asistenciales.
Resolucion 3100 de 2.019
TALENTO HUMANO
Acciones de formación continua: Actividades de capacitación del talento humano autorizado para ejercer una
ocupación, profesión o especialidad, dirigidas a adquirir, fortalecer o actualizar los conocimientos, destrezas,
habilidades, aptitudes y actitudes, para su actuación idónea en cada uno de los servicios de salud que sean ofertados.
D
Este proceso de capacitación se desarrolla por el prestador de servicios de salud e incluye: i) análisis de necesidades
de formación continua del talento humano, ii) planificación de acciones de formación continua, iii) definición de los
contenidos relacionados con las necesidades de formación, iv) duración de las acciones de formación continua, v)
determinación de formadores según las necesidades, vi) ejecución, evaluación y seguimiento. Así mismo, se deberán
definir la vigencia de las acciones de formación y los mecanismos que le permitan evidenciar la participación del
LU
talento humano. Para tal fin, deberá tener en cuenta lo establecido en el presente manual en el estándar de talento
humano para cada servicio.
Las acciones de formación continua del talento humano deben hacer parte de un proceso integral de capacitación del
talento humano del prestador de servicios de salud, el cual se establece y actualiza directamente o a través de
alianzas o convenios con diversas entidades. El prestador de servicios de salud podrá implementar y combinar
diferentes herramientas tales como:
➢ Desarrollar directamente las acciones de formación continua a las que hace referencia la presente resolución.
➢ Realizar alianzas o convenios con entidades con experiencia e idoneidad en los temas a capacitar (instituciones
SA
formadoras de talento humano en salud, asociaciones científicas, entre otras).
➢ Aceptar las constancias de asistencia de la participación del talento humano en salud expedidas por otros
prestadores e instituciones, en las que se demuestren las acciones de capacitación requeridas en el estándar de
talento humano del respectivo servicio.
➢ Aceptar los certificados de formación expedidos antes de la entrada en vigencia de la presente norma.
Los prestadores de servicios de salud, para desarrollar las acciones de formación continua, no requieren adelantar
trámite alguno ante la respectiva secretaría de salud departamental o distrital o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias.
Lo anterior sin perjuicio de la aplicación de los lineamientos técnicos que adopte el Ministerio de Salud y Protección
IM
Social para direccionar las acciones de formación continua del talento humano en salud.
Constancia de asistencia: Es el documento que evidencia que el talento humano en salud ha participado en
acciones de formación continua. Cuando en el presente manual se haga referencia a constancias de asistencia, estas
incluyen todas aquellas resultantes de las herramientas aplicadas por el prestador.
Disponibilidad con permanencia: La disponibilidad con permanencia para el talento humano en salud hace
referencia a la presencialidad obligatoria en el respectivo servicio de salud durante la realización de actividades y
procedimientos y durante el tiempo definido en los servicios donde así lo determine el presente manual.
Gestor comunitario en salud: En los servicios de salud se podrá contar con el gestor comunitario de salud de
acuerdo con lo establecido en el presente Manual. Dicho talento humano deberá cumplir con las condiciones que
E
defina el Ministerio de Salud y Protección Social.
Personal en entrenamiento: Talento Humano que está en proceso de formación en el marco de un programa
académico legalmente aprobado por el Gobierno, ya sea de educación superior o de educación para el trabajo y el
desarrollo humano del área de la salud y que realiza actividades asistenciales en el marco de la supervisión y
ES
delegación de funciones y responsabilidades, como parte de su formación. Los profesionales de la salud en Servicio
Social Obligatorio no son personal en entrenamiento, son profesionales titulados que cumplen con un requisito para
obtener la autorización del ejercicio profesional en el territorio nacional.
Supervisión de personal en entrenamiento: Es el acompañamiento, guía y seguimiento que realiza un

profesional de la salud a las actividades y procedimientos desarrollados por personal en entrenamiento. El profesional
que realiza dicha supervisión podrá ser personal docente vinculado a la institución educativa y/o al Prestador de
Servicios de Salud, según se defina en el marco del convenio docencia-servicio.
Supervisión del talento humano en salud: Es la vigilancia que realiza un profesional de la salud a las
actividades o procedimientos desarrollados por técnicos laborales, técnicos profesionales y tecnólogos del área del
área de la salud. No implica la vigilancia directa de cada procedimiento o actividad, ni la presencia permanente del
profesional que realiza la supervisión.
INFRAESTRUCTURA
Ambiente: Lugar físico delimitado por barrera física fija, piso y techo.
Área: Lugar físico no necesariamente delimitado por barrera física.
Ambiente de transición: Lugar destinado para la atención de pacientes que por su condición clínica permanecen
D
en el servicio de urgencias y no requieren traslado a servicios del grupo de internación o del grupo quirúrgico o a otras
instituciones.
Área semi-restringida: Área controlada que permite el paso de personal y pacientes, bajo condiciones específicas de
comportamiento y bioseguridad.
LU
Área restringida: Área controlada de tránsito limitado, solo empleada por el personal autorizado, bajo condiciones
específicas de comportamiento y bioseguridad.
Aseo: Ambiente con lavatraperos y área para almacenamiento de insumos y elementos de aseo.
Barrera física: Elemento móvil o fijo que separa áreas o ambientes entre sí.
Cielo raso: Superficie de acabado que delimita la altura interior de un ambiente.
Cubículo: Área delimitada con barrera física fija o móvil, exclusiva para un solo paciente.
Ducha de emergencia: Ducha utilizada en situaciones de emergencia que permite la aspersión en todo el cuerpo.
de los ojos.
SA
Ducha lavaojos: Ducha utilizada en situaciones de emergencia que permite la aspersión para un lavado inmediato
Edificación de uso mixto: Edificaciones destinadas para la prestación de servicios de salud, cuya infraestructura
es usada para diferentes actividades (comercial, residencial, educación, vivienda, entre otros), acorde con lo
establecido en la respectiva normatividad de ordenamiento territorial del municipio o distrito correspondiente.
Edificación de uso exclusivo de salud: Edificaciones destinadas para la prestación de servicios de salud cuya
infraestructura es usada exclusivamente para la prestación de servicios de salud, acorde con lo establecido en la
IM
respectiva normatividad de ordenamiento territorial del municipio o distrito correspondiente.
Lavamanos: Aparato exclusivo para el lavado de manos, dotado con griferías para suministro de agua y sifón con
rejilla.
Lavamanos con dispositivo de manos libres: Aparato exclusivo para el lavado de manos, dotado con
dispositivos que permiten su funcionamiento sin el uso de las manos, cuenta con suministro de agua y sifón con rejilla.
Lavamanos quirúrgico: Aparato exclusivo para el lavado de manos, dotado con llaves para suministro de agua y
grifería cuello de cisne y sifón con rejilla. La grifería será con accionamiento manos libres y su profundidad permitirá el
lavado hasta el antebrazo. Cuenta con suministro de agua.
Lavapatos: Aparato o sistema sanitario exclusivo para el lavado, desinfección de patos, pisingos y riñoneras,
E
ubicado al interior de un ambiente.

Lavatrapero: Aparato con grifería para suministro de agua y sifón con rejilla, destinado para las labores de aseo y
limpieza, que se localiza dentro del ambiente de aseo.
Media caña: Unión semicircular que asegura la continuidad de dos superficies, evitando la formación de ángulos de
difícil accesibilidad en los procedimientos de limpieza y desinfección.
ES
Mesón de trabajo: Superficie fija con acabado liso, lavable e impermeable y resistente al uso.
Mesón de trabajo con poceta: Superficie fija con acabado liso, lavable e impermeable y resistente al uso, que
debe contar con poceta.
Piso o nivel: División horizontal en una edificación, la cual se ubica a cierta altura respecto de un plano horizontal.
Para efectos del presente manual, las palabras piso y nivel son sinónimos.
Poceta: Aparato con grifería cuello de cisne para suministro de agua y sifón con rejilla, destinado para el lavado de
materiales, elementos, etc., localizado en forma independiente o sobre mesones.
TPR (Trabajo de parto, parto, recuperación): Ambiente donde se atiende el trabajo de parto, parto y
recuperación y que requiere características específicas de infraestructura.
Vestidor: Ambiente para el cambio de ropa de pacientes o personal, que garantice la privacidad.
DOTACIÓN
Carro de paro: Conjunto de medicamentos, dispositivos médicos y equipos biomédicos utilizados en la reanimación
cardio cerebro pulmonar.
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
D
Reserva: Son los medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos para la prestación de servicios de
salud, que se guardan, custodian o preservan en almacenes, bodegas, depósitos, servicios de salud, vehículos,
contenedores, neveras, maletines, entre otros.
Unidad de medida: Unidad en la que está expresada la cantidad de principio activo y en casos específicos en
LU
unidades internacionales.
PROCESOS PRIORITARIOS
Actividad: Acción, operación o tarea que se ejecuta en un tiempo definido y con un fin específico. Incluye acciones
asistenciales y administrativos para abordar o tratar una condición de salud o realizar un diagnóstico clínico.
Guía de práctica clínica: Documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del
paciente, con base en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de
distintas opciones en la atención a la salud.
SA
Información documentada: Información escrita y socializada de procesos, procedimientos, actividades en un
servicio de salud, que puede estar en medio físico o magnético, ser de cualquier fuente refiriéndose al lugar de origen
de la información y estar en cualquier formato o idioma.
Plan hospitalario para emergencias: Documento en el que se establecen los objetivos, las acciones y la
organización del hospital y sus servicios, así como las responsabilidades del personal frente a situaciones de
emergencia o desastre, a fin de controlar sus efectos adversos y/o atender los daños a la salud que se puedan
presentar.
Protocolo de atención: Secuencia lógica y detallada de un conjunto de actividades, conductas o procedimientos a
IM
desarrollar para la atención de una situación específica de salud en un entorno determinado, el cual permite poca o
ninguna variación de las acciones realizadas por parte del personal que interviene en la atención. Incluye aquellos
protocolos definidos por el prestador de servicios de salud y los establecidos en la normatividad que regula la materia
como de obligatorio cumplimiento.
Proceso: Conjunto de actividades planificadas, interrelacionadas o que interactúan entre sí de forma secuencial, las
cuales transforman elementos de entrada en resultados. Incluye procesos asistenciales y administrativos con el fin de
abordar o tratar una condición de salud o realizar un diagnóstico clínico.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
Consentimiento informado: Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario, manifestada

E
en el pleno uso de sus facultades, para que tenga a lugar un acto asistencial. Para que el consentimiento se considere
informado, el paciente o usuario deberá entender la naturaleza de la decisión a consentir tras recibir información que
le haga consciente de los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial. Para efectos del
estándar de historia clínica, el consentimiento informado es el documento que se produce luego de la aceptación en
las condiciones descritas. Para el caso de niñas, niños y adolescentes, el consentimiento informado deberá cumplir
ES
con los trámites que establezca la normatividad correspondiente.

En caso de que el paciente o usuario no cuente con sus facultades plenas la aceptación del acto médico la hará el
familiar, allegado o representante responsable.
Firma digital: Según el artículo 2 de la Ley 527 de 1999 o la norma que la modifique o sustituya, es un valor
numérico que se adhiere a un mensaje de datos y que, utilizando un procedimiento matemático conocido, vinculado a
la clave del iniciador y al texto del mensaje, permite determinar que este valor se ha obtenido exclusivamente con la
clave del iniciador y que el mensaje inicial no ha sido modificado después de efectuada la transformación.
Firma electrónica: Códigos, contraseñas, datos biométricos, o claves criptográficas privadas, que permite
identificar a una persona, en relación con un mensaje de datos, siempre y cuando el mismo sea confiable y apropiado
respecto de los fines para los que se utiliza la firma, como lo dispone el artículo 2.2.2.47.1 del Decreto 1074 de 2015 o
la norma que lo modifique o sustituya.
Historia clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención, como lo dispone el artículo 1 de la Resolución 1995 de 1999 o la
norma que la modifique o sustituya.
Sistema de Información Clínico: Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar o procesar de
D
cualquier forma mensajes de datos y que haya sido creado para la producción, recepción, distribución, consulta,
organización, custodia, conservación, recuperación y disposición final de cualquier elemento constitutivo de la Historia
Clínica.
INTERDEPENDENCIA
LU
Servicios de apoyo: Son los servicios de soporte a la prestación servicios de salud que corresponde a
alimentación, lavandería y vigilancia.
SA
IM
E
ES
TRÁMITE DE NOVEDADES Resolucion 3100 de 2.019
Novedades del
prestador de Requisitos para presentar novedades del prestador de servicios de salud
servicios de salud
1. Formulario de novedad.
2. Documento de Existencia y Representación Legal vigente, de acuerdo al tipo de
D
Cierre del Prestador de entidad.
servicios de salud 3. Carta del prestador dirigida al ente territorial donde se informa sobre la gestión
adelantada con las Historias Clínicas y su entrega final.
4. Copia del documento de identidad del representante legal.
LU
1. Formulario de Novedad.
Disolución y liquidación entidad.
de la entidad. 3. Carta del prestador dirigida al ente territorial donde se informa sobre la gestión
SA
2. Declaración de la Autoevaluación.
3.Documento de Existencia y Representación Legal actualizado, de acuerdo al tipo de
entidad.
4. Copia de la licencia de construcción.
* Es exigible a edificaciones donde funcione el prestador, construidas, ampliadas o
remodeladas con posterioridad al 2 de diciembre de 1996. prestadores ubicados en
edificaciones de uso mixto construidas, ampliadas o remodeladas con posterioridad al
IM
2 de diciembre de 1996, se solicitará el permiso otorgado por la propiedad horizontal
para la adecuación en la edificación de servicios de salud, y la licencia de construcción
de la edificación.
5. Certificado de seguridad de la edificación.
6. Copia del estudio de vulnerabilidad estructural,
* Sólo será exigible a prestadores con servicios de urgencias, servicios de cirugía, o de

unidad de cuidado intensivo neonatal, pediátrico, adulto, de acuerdo con lo establecido
Cambio de domicilio en la NSR 10 que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad al 2010.
E
7. Copia del plan hospitalario para emergencias.

8. Copia del plan de mantenimiento de la planta física incluido equipamiento fijo.
9. Certificado de conformidad de las instalaciones eléctricas.
ES
* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad a mayo

del 2005, se solicitará una certificación expedida por un profesional competente en la
cual certifique que las instalaciones eléctricas de la edificación donde se prestan los
servicios de salud, no representan alto riesgo para la salud y la vida de las personas y
animales, o atenten contra el medio ambiente. Adicionalmente el prestador deberá
presentar un plan de ajustes de las instalaciones eléctricas.
* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con posterioridad a

mayo del 2005, o edificaciones adaptadas como instituciones de salud, se solicitará
una certificación expedida por un organismo de inspección acreditado por la ONAC
Novedades del
prestador de Requisitos para presentar novedades del prestador de servicios de salud
servicios de salud
D
Cambio de 2. Declaración de la Autoevaluación.
nomenclatura
3. Documento de Existencia y Representación Legal actualizado, de acuerdo con el
tipo de entidad.
LU
Cambio de 2. Documento de Existencia y Representación Legal vigente, de acuerdo al tipo de
representante legal entidad.
3. Copia del documento de identidad del nuevo Representante Legal.
Cambio razón social o
nombre que no
implique cambio de
NIT, ni de documento
de identidad
entidad. SA
3. Autorización previa emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, en
cumplimiento del Decreto 2462 de 2013 y la Circular 01 de 2018 de dicha
Superintendencia o las normas que lo modifiquen o sustituyan, cuando aplique
Cambio de datos de
contacto. (teléfono y
IM
correo electrónico)
Trámite en línea
Novedades del
prestador de Requisitos para presentar novedades de la sede
servicios de salud
2. Documento de Existencia y Representación Legal vigente, de la sede principal y la
E
nueva sede.
3. En dicho certificado se deberá especificar la ubicación de la o las sedes.
4. Declaración de la Autoevaluación
ES
Apertura de sede 6. Copia de la licencia de construcción.

remodeladas con posterioridad al 2 de diciembre de 1996.
* Para prestadores ubicados en edificaciones de uso mixto construidas, ampliadas o
remodeladas con posterioridad al 2 de diciembre de 1996, se solicitará el permiso
otorgado por la propiedad horizontal para la adecuación en la edificación de servicios
de salud, y la licencia de construcción de la edificación.

Novedades del
servicios de salud
8. Copia del estudio de vulnerabilidad estructural
D
en la NSR 10 que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad al 2010
LU
10. Copia del plan de mantenimiento de la planta física incluido equipamiento fijo
Apertura de sede * Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad a mayo
servicios de salud, no representan alto riesgo para la salud y la vida de las personas y
animales, o atenten contra el medio ambiente. Adicionalmente el prestador deberá
SA

una certificación expedida por un organismo de inspección acreditado por la ONAC
IM
entidad.
Cierre de sede
3. Carta del prestador dirigida al ente territorial donde se informa sobre la gestión
3. Documento de Existencia y Representación Legal actualizado, de acuerdo al tipo de
entidad.
4. Copia de la licencia de construcción.
E

remodeladas con posterioridad al 2 de diciembre de 1996.
* Para prestadores ubicados en edificaciones de uso mixto construidas, ampliadas o
remodeladas con posterioridad al 2 de diciembre de 1996, se solicitará el permiso
ES
otorgado por la propiedad horizontal para la adecuación en la edificación de servicios

Cambio de domicilio
de salud, y la licencia de construcción de la edificación.
6. Copia del estudio de vulnerabilidad estructural, cuando se requiera.

en la NSR 10 que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad al 2010.
8. Copia del plan de mantenimiento de la planta física incluido equipamiento fijo.
Novedades del
servicios de salud
* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad a mayo
D
servicios de salud no representan alto riesgo para la salud y la vida de las personas y
Cambio de domicilio animales, o atenten contra el medio ambiente. Adicionalmente el prestador deberá
LU
una certificación expedida por un organismo de inspección acreditado por la ONAC.
Cambio de 2. Declaración de la Autoevaluación
nomenclatura
Cambio de sede
principal
SA
3. Documento de Existencia y Representación Legal actualizado, de acuerdo con el
tipo de entidad.
2. Declaración de la Autoevaluación.
3. Copia del documento de identidad del nuevo Representante Legal.
IM
Novedades del
servicios de salud
Cambio de datos de
contacto. (teléfono y
correo electrónico)
Tramite en linea
Cambio de director, 2. Documento de Existencia y Representación Legal vigente, de acuerdo al tipo de
E
gerente, administrador entidad.

o responsable 3. Copia del documento de identidad del nuevo director, gerente, administrador o
responsable.
Cambio de nombre de 1. Formulario de Novedad.

ES
la sede, que no 2. Documento de Existencia y Representación Legal vigente, de acuerdo al tipo de

implique cambio de entidad.
razón social 3. Copia del documento de identidad del representante legal.
Apertura de servicio 3. Para los servicios de: otras consultas generales, de especialidades y otras cirugías
se debe anexar copia del título o acto administrativo de homologación o convalidación
del profesional de la salud.
4. Carta de solicitud de visita previa para los servicios que lo requieran.
Novedades del
prestador de Requisitos para presentar novedades de los servicios
servicios de salud
D
2. Constancia de presentación de la carta de dirigida a la secretaría departamental o
distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias y a las entidades
Cierre temporal responsables de pago cuando la novedad de cierre sea para los servicios de
urgencias, atención del parto, hospitalización,pediátrica y cuidado intensivo.
Aplica trámite en línea, a excepción de IPS con cierre temporal de los servicios
LU
mencionados anteriormente.
Reactivación del 1. Formulario de Novedad.

servicio
Trámite en línea 2. Declaración de la autoevaluación.
2. Constancia de presentación de la carta de dirigida a la secretaría departamental o
Cierre definitivo de
servicio
SA
distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias y a las entidades
responsables de pago, cuando la novedad de cierre sea para los servicios de
urgencias, atención del parto, hospitalización pediátrica y cuidado intensivo.
Aplica trámite en línea, a excepción de IPS con cierre temporal de los servicios
mencionados anteriormente.
Apertura de modalidad 1. Formulario de Novedad.

IM
Cierre de modalidad
1. 1. Formulario de Novedad.
Trámite en línea
2. Declaración de la autoevaluación.
Cambio de complejidad
3. Carta de solicitud de visita previa para el cambio de mediana a alta complejidad.
Aplica trámite en línea, para cambio de baja o mediana complejidad.
Cambio de horario de
prestación de servicio. 1. Formulario de Novedad.
E
Tramite en linea
Traslado de servicio 1. Formulario de Novedad.

ES
2. Copia del contrato o convenio con el prestador de referencia habilitado.
Cambio de prestador 3. Relación de servicios habilitados que el prestador de referencia garantiza al
de referencia prestador remisor.
4. Certificado de conexión a internet.
5. Copia del documento de identidad del Representante Legal.
Cambio en la 2. Declaración de la autoevaluación.
especificidad del
servicio 3. Para los servicios de: otras consultas generales, de especialidades y otras cirugías
se debe anexar copia del título o acto administrativo de homologación o convalidación.
Novedades del
prestador de Requisitos para presentar novedades de capacidad instalada
servicios de salud
Apertura de camas 1. Formulario de Novedad.
D
Cierre de camas
Trámite en línea
LU
Apertura de salas
Cierre de salas
Trámite en línea
Apertura de camillas de 1. Formulario de Novedad.
observación
Cierre de camillas de
observación
Trámite en línea
Apertura de
SA
ambulancias
Cierre de ambulancias
IM
Trámite en línea
Apertura de sillas 1. Formulario de Novedad.

Cierre de sillas
Trámite en línea
Apertura de unidad 1. Formulario de Novedad.
móvil
E
Cierre de unidad móvil

Trámite en línea
Apertura de 1. Formulario de Novedad.
ES
consultorios
Cierre de consultorios
Trámite en línea
TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR TALENTO HUMANO

CUMPLE
CRITERIO OBSERVACIONES
SI NO
1. El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan con la
D
atención o resultados en salud de los usuarios, cuentan con los títulos,
según aplique, de educación superior o certificados de aptitud ocupacional,
expedidos por la entidad educativa competente. En el caso de títulos o
certificados obtenidos en el extranjero, copia de la resolución de
convalidación expedida por el Ministerio de Educación Nacional.
LU
2. El talento humano en salud cuenta con copia de la resolución de
autorización del ejercicio expedido por la autoridad competente o inscripción
en el Registro Único Nacional de Talento Humano en Salud -ReTHUS.
3. El prestador de servicios de salud determina la cantidad necesaria de
talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados y
prestados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relación entre oferta y
salud.
SA
demanda, la oportunidad en la prestación, tiempo de la atención y el riesgo
en la atención. Este criterio no aplica para el profesional independiente de
4. El prestador de servicios de salud que actúe como escenario de práctica

formativa en el área de la salud, cuenta con:
4.1. Convenio vigente con la institución educativa autorizada por la entidad
competente.
4.2. Información documentada de los mecanismos de supervisión
IM
permanente del personal en entrenamiento.
4.3. Estudio de capacidad instalada en el cual se determine el número
máximo de estudiantes que simultáneamente puedan acceder por programa
de formación y por jornada, para cada uno de los servicios que se utilicen
como escenarios de práctica formativa en el área de la salud, estudio que
debe ser elaborado teniendo en cuenta los “lineamientos de referencia para
la asignación de cupos de estudiantes en escenarios clínicos” publicados
por el Ministerio de Salud y Protección Social.
5. En los servicios de salud diferentes al servicio de consulta externa

E
especializada de dolor y cuidado paliativo, donde se atienden pacientes con

enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles, a los
cuales se les decida como conducta médica; como parte del plan integral de
cuidado que gestiona el equipo de salud, o por solicitud del paciente; el
ES
manejo del dolor y cuidado paliativo, el profesional de la medicina tratante

cuenta con constancia de asistencia en las acciones de formación continua
en el manejo del dolor y cuidado paliativo, cuando no sea especialista en
dolor y cuidado paliativo.
6. El talento humano en salud de los servicios de atención del parto, cuidado
intensivo y cuidado intermedio neonatal, pediátrico y adultos, cuentan con
constancia de asistencia en las acciones de formación continua para la
gestión del duelo.

CUMPLE
SI NO
7. En los servicios de salud donde se realicen imágenes diagnósticas por
D
ultrasonido, cuenta con médico especialista en radiología e imágenes
diagnósticas también podrán realizar imágenes diagnosticas aquellos
médicos especialistas, quienes en su pensum o formación académica hayan
adquirido los conocimientos del manejo e interpretación del espectro
electromagnético, del ultrasonido especialmente, así como de las
LU
radiaciones ionizantes para establecer el diagnóstico o el tratamiento de las
enfermedades inherentes a su especialidad, para lo cual deberá acreditar el
respectivo certificado.
8. Los profesionales de la medicina de los servicios de hospitalización de
baja, mediana y alta complejidad, hospitalización paciente crónico con y sin
ventilador, cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos; urgencias y
servicios del grupo quirúrgico en modalidad intramural, cuentan con
de Salud.
SA
certificación vigente de aprobación de la evaluación de competencias
esenciales para el cuidado de la donante expedida por el Instituto Nacional
9. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios de

cuidado intensivo pediátrico y adulto que adicionalmente habiliten el servicio
quirúrgico de neurocirugía, tienen disponibilidad de coordinador operativo de
trasplantes.
11. El talento humano en salud de los servicios de transporte asistencial,
IM
atención prehospitalaria y urgencias, cuentan con constancia de asistencia
en las acciones de formación continua en la atención a personas víctimas de
ataques con agentes químicos.
12. Cuando en un servicio de salud se realicen “pruebas en el punto de
atención del paciente – (Point of Care Testing –POCT)”, el talento humano
en salud que las realice, con excepción del profesional de bacteriología
cuenta con constancia de asistencia en las acciones de formación continua
en el manejo de estas pruebas.
13. Procedimientos bajo sedación:
13.1. Cuando fuera de salas de cirugía se realicen procedimientos bajo
E
sedación Grado I y II, adicional al profesional de salud que realiza el

procedimiento, cuenta con:
13.1.1. Profesional de la medicina especialista en anestesiología, o
profesional de la medicina o profesional de la odontología, según aplique, el
ES
cual será el encargado de administrar el medicamento y realizar el

monitoreo continuo del paciente (registro de signos vitales y la respuesta a la
sedación).
13.1.2. Todos los profesionales, a excepción del profesional de la medicina
especialista en anestesiología, deben demostrar constancia de asistencia a
curso de formación continua en soporte vital básico y sedación.
13.1.3. Para sedación con óxido nitroso en odontología, el profesional de la

odontología cuenta con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua para el uso clínico y práctico de este gas.

CUMPLE
SI NO
13.2. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo
D
sedación Grado III, adicional al profesional de salud que realiza el
procedimiento, cuenta con profesional de la medicina con especialidad
médico - quirúrgica, quien será el responsable de administrar la sedación.
13.3. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo
LU
sedación Grado IV, adicional al profesional de salud que realiza el
procedimiento, cuenta con profesional de la medicina especialista en
anestesiología, quien será el responsable de administrar la sedación.
13.4. Cuenta con profesional de la medicina especialista en anestesiología
cuando la atención se trate de pacientes con características particulares:
poco colaboradores; edades extremas; con enfermedades severas:
cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central;
SA
cualquier alteración del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con
apnea del sueño, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las
drogas; antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos
adversos a algún medicamento utilizado en la sedación, por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación o
analgesia.
IM
E
ES
TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

CUMPLE
SI NO
2. Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de internación,
D
así como en los servicios de salud donde se realice el proceso de
esterilización, deben contar con ambiente de aseo de uso exclusivo.
3. Cuando en una edificación de uso exclusivo de salud funcione más de un
prestador de servicios de salud con servicios de los grupos de consulta
LU
externa y apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, cada prestador
cuenta con infraestructura separada y delimitada físicamente. Se pueden
compartir los siguientes ambientes y áreas: aseo, salas de espera y
unidades sanitarias.
4. Las edificaciones donde se presten servicios de salud de urgencias y del
grupo de internación, cuentan con tanque de almacenamiento de agua para
el consumo humano que garantice como mínimo una reserva de 24 horas de
servicio continuo, calculado con base en el consumo de 600 lt por
cama/camilla día. SA
5. Cuando el prestador de servicios de salud cuente con más de una
infraestructura y estas se puedan vincular funcionalmente entre sí, lo harán
mediante túnel o puente cubierto, o muro(s) colindante(s) que cuente(n) con
acceso(s) que intercomunique(n) las infraestructuras, de uso exclusivo del
prestador y adicionalmente cumplen con las siguientes características:
5.1. Ancho que permita la movilización de camas, camillas, sillas de ruedas,
IM
equipos biomédicos y personal para el traslado de los pacientes en
condiciones seguras.
5.2. El piso del túnel o puente debe ser uniforme y de material antideslizante
o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con
pasamanos a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios
libres.
5.3. Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la jurisdicción
donde se localizan las sedes haya aprobado esta forma de vinculación
funcional entre las mismas.
5.4. Esta edificación se podrá habilitar como una o varias sedes, de acuerdo
con lo que determine el prestador de servicios de salud.
E
Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la jurisdicción donde

se localizan las sedes haya aprobado esta forma de vinculación funcional
entre las mismas.
Generalidades de los ambientes y las áreas de los servicios y
ES
sus características
18. Las áreas y ambientes de todos los servicios de salud cuentan con
ventilación e iluminación natural o artificial.
19. Las áreas de circulación de los servicios están libres de obstáculos de
manera que permitan la movilización de pacientes, talento humano, usuarios
y equipos biomédicos.
20. Los ambientes y áreas que hagan parte de cualquier servicio de salud,
deben permitir la instalación y movilización de equipos biomédicos y
personal necesarios para la atención del paciente en condiciones de rutina o
de emergencia.

CUMPLE
SI NO
21. En los servicios del grupo quirúrgico, los ambientes y áreas clasificados
D
como no restringidos, semi-restringidos y restringidos, deben señalizarse
mediante la demarcación permanente en piso con material lavable y
resistente al tráfico pesado, utilizando los siguientes colores:
21.1. Verde: Ambientes o áreas no restringidas
LU
21.2. Amarillo: Ambientes o áreas semi-restringidas
21.3. Roja: Ambientes o áreas restringidas
22. Cada uno de los pisos o niveles de la edificación cuenta con
señalización y planos indicativos de las rutas de evacuación, salidas de
emergencia y puntos de encuentro, visible al público en general.
23. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el servicio de
gestión pre transfusional, pero realiza procedimientos de transfusión
SA
sanguínea en alguno de sus servicios habilitados, tiene disponibilidad de un
área con iluminación y ventilación natural o artificial, para la ubicación de la
dotación requerida de acuerdo con los componentes sanguíneos a
transfundir.
24. Cuando un prestador de servicios de salud realice procedimientos bajo
sedación fuera de salas de cirugía, tiene disponibilidad de área o ambiente
para la recuperación de pacientes que puede ser la misma área o ambiente
IM
donde se realiza el procedimiento, garantizando la privacidad del usuario.
25. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de
esterilización, cuenta con:
25.1. Ambiente o área de recibo de material contaminado.
25.2. Ambiente o área de lavado.
25.3. Ambiente o área de secado.
25.4. Ambiente o área de empaque.
25.5. Ambiente o área de esterilización.
25.6. Ambiente o área para almacenamiento del material estéril.
E
25.7. Mesón de trabajo con poceta.
25.8. Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del servicio de salud.

ES
26. El prestador de servicios de salud que contrate el proceso de

esterilización, dentro de su infraestructura cuenta con:
26.1. Ambiente o área para lavado, limpieza y desinfección y entrega de
material limpio al proveedor.
26.2. Ambiente o área para la recepción y almacenamiento de material
estéril.
esterilización en una central de esterilización cuenta con los siguientes
ambientes y áreas señalizadas unidireccionales y de circulación restringida:
27.1. Ambiente de recibo y lavado de material contaminado.


CUMPLE
SI NO
27.2. Ambiente limpio con las siguientes áreas:
D
27.2.1. Área de secado.
27.2.2. Área de empaque.
27.2.3. Área de esterilización
LU
27.3. Ambiente para almacenamiento del material estéril.
Características de los ambientes y áreas que pueden ser
requeridos en varios servicios de salud
28. Consultorio: Para efectos del presente Manual se definen los siguientes
tipos de consultorios de acuerdo con la oferta de servicios:
28.1. Consultorio donde se realiza examen físico: Ambiente con mínimo 10
m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con:
28.1.1. Área para entrevista.
28.1.2. Área de examen.
SA
28.1.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con
unidad sanitaria.
28.1.4. Las áreas están separadas entre sí por barrera física fija o móvil, con
excepción de los consultorios del servicio de urgencias, optometría y
oftalmología, donde no se requiere.
28.2. Consultorio donde se realizan procedimientos: Ambiente con mínimo
IM
10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con:
28.2.1. Área para entrevista
28.2.2. Área de procedimientos.
28.2.3. Las áreas están separadas entre sí por barrera física fija.
28.2.4. Mesón de trabajo.
28.2.5. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que el
prestador documente en el estándar de procesos prioritarios.
28.2.6. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con una
unidad sanitaria.
E
28.3. Consultorio odontológico con una unidad odontológica: Ambiente con

mínimo 10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con:
28.3.1. Área para entrevista, si la requiere.
ES
28.3.2. Área para unidad odontológica.

28.3.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con
unidad sanitaria.
28.3.4. Área con mesón de trabajo con poceta.
28.4. Consultorio odontológico con más de una unidad odontológica:
Ambiente con mínimo 10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con:
28.4.1. Área adicional por cada unidad odontológica que permita la
instalación y movilización de talento humano, pacientes, usuarios y equipos
biomédicos.
28.4.2. Barrera física fija o móvil entre las unidades odontológicas.

CUMPLE
SI NO
28.4.3. Mínimo un lavamanos por cada tres unidades odontológicas o
fracción.
D
28.4.4. Para dos unidades odontológicas, área con mesón de trabajo con
poceta.
28.4.5. A partir de tres unidades odontológicas, adicional a lo mencionado
en los numerales 28.4.1, 28.4.2 y 28.4.3, tiene disponibilidad de un ambiente
LU
con mesón de trabajo y poceta.
29. Consultorio donde se realiza únicamente entrevista, no se realiza
examen físico ni procedimientos: Ambiente con mínimo 4 m2 (sin incluir la
unidad sanitaria), cuenta con:
29.1. Área para entrevista, según el tipo de consulta.
29.2. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad
sanitaria.
30. Sala de procedimientos: Es el ambiente donde se realizan
SA
procedimientos derivados de los servicios de salud. Para efectos del
presente manual, se definen los siguientes tipos de sala:
30.1. Sala de procedimientos o curaciones: Ambiente con mínimo 8 m2, que
cuenta con:
30.1.1. Mesón de trabajo.
30.1.2. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que el
prestador documente en el estándar de procesos prioritarios.
IM
30.1.3. Lavamanos.
30.2. Sala de procedimientos de Litotricia: Ambiente con dimensión variable
acorde con la tecnología utilizada, que cuenta con mesón de trabajo con
poceta y disponibilidad de:
30.2.1. Vestidor para pacientes con área para casilleros.
30.2.2. Área de recuperación.
30.2.3. Unidad sanitaria.
30.3. Sala de procedimientos endoscópicos: Ambiente con dimensión
variable acorde con el tipo de tecnología utilizada y los procedimientos que
E
se realicen, cuenta con:

30.3.1. Área de procedimientos endoscópicos.
30.3.2. Área de recuperación, que puede ser la misma área donde se realice
ES
el procedimiento endoscópico.
30.3.3. Lavamanos.
Disponibilidad de:
30.3.4. Unidad sanitaria.
30.3.5. Vestidor para pacientes con área para casilleros que puede ser la
misma unidad sanitaria con casilleros.
30.3.6. Ambiente o área para almacenar materiales e insumos.
30.3.7. Área de limpieza y desinfección de endoscopios con mesón de
trabajo con poceta.

CUMPLE
SI NO
30.3.8. Ambiente o área para almacenamiento de equipos biomédicos.
D
30.4. Si se realiza procedimiento de monitorización electroencefalográfica
con video y radio, cuenta con:
30.4.1. Ambiente con dimensión variable acorde con el tipo de tecnología
utilizada.
LU
Disponibilidad de:
30.4.2. Unidad sanitaria
30.5. Si se realiza procedimientos terapéuticos con láser de argón o yag
láser, cuenta con aambiente con dimensión variable acorde con el tipo de
tecnología utilizada
31. Sistema de alarma cuando se cuente con red de distribución de gases
medicinales.
SA
32. Puesto de enfermería: Área con dimensión variable que, de acuerdo con
las necesidades de cada servicio, cumple con las siguientes características:
32.1. Superficie de trabajo.
32.2. Permite la monitorización permanente de los pacientes o sistemas
alternativos para su visualización.
32.3. Cuenta con alarma o sistema de llamado a enfermería, donde se
requiera.
IM
33. Ambiente o área de trabajo limpio, que cuenta con:
33.1. Mesón de trabajo.
33.2. Área para el almacenamiento y alistamiento de medicamentos.
33.3. Lavamanos.
34. Ambiente de trabajo sucio, que cuenta con:
34.1. Mesón de trabajo con poceta.
34.2. Lavamanos.
E
35. Estación de enfermería, que cuenta con:

35.1. Puesto de enfermería.
35.2. Ambiente o área de trabajo limpio.
ES
35.3. Ambiente de trabajo sucio.

Disponibilidad de los siguientes ambientes o áreas:
35.4. Área o ambiente para el depósito de equipos biomédicos con
dimensión variable de acuerdo con las necesidades del servicio.
35.5. Área o ambiente para depósito de ropa limpia de dimensión variable de
acuerdo con las necesidades del servicio.
35.6. Ambiente para depósito de ropa sucia, con dimensión variable de
acuerdo con las necesidades del servicio.
35.7. Lavapatos cuando el servicio de salud lo requiera.
35.8. Unidad Sanitaria.

CUMPLE
SI NO
36. Baño, ambiente que cuenta con:
D
36.1. Sanitario.
36.2. Lavamanos.
36.3. Ducha.
LU
36.4. Alarma o sistema de llamado, donde se requiera.
36.5. Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior.
37. Unidad sanitaria, ambiente que cuenta con:
37.1. Sanitario.
37.2. Lavamanos.
38. La unidad sanitaria adaptada para personas con movilidad reducida
cuenta con:
38.1. Sanitario.
38.2. Lavamanos
SA
38.3. Dimensiones que permita el desplazamiento del paciente y maniobra
en su interior, las puertas tienen un ancho que permite el fácil acceso de
pacientes en sillas de ruedas.
38.4. Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior.
IM
38.5. Accesorios que facilite la accesibilidad, movilidad y seguridad del
usuario.
38.6. Alarma o sistema de llamado.
39. Batería sanitaria, ambiente que cuenta con sanitarios en serie y
lavamanos, discriminadas por sexo, serán separadas con barreras físicas
fijas o divisiones en materiales resistentes, inoxidables e impermeables, con
espacios libres que faciliten la ventilación y las labores de aseo. Se instalará
adicionalmente un orinal para sexo masculino. Como mínimo uno de los
sanitarios de la batería debe ser apto para personas con movilidad reducida
discriminado por sexo.
E
40. Salas de espera

40.1. Ambiente o área con dimensión variable de acuerdo al servicio o
servicios, independiente de las áreas de circulación, que cuenta con
ventilación e iluminación natural y/o artificial.
ES
40.2. Disponibilidad de unidades sanitarias discriminadas por sexo o

baterías sanitarias.
Generalidades de las condiciones de orden, aseo, limpieza y
desinfección:
41. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y
responden a un proceso dinámico de acuerdo con los servicios prestados.

CUMPLE
SI NO
42. En las edificaciones destinadas a la prestación de servicios de salud, los
D
pisos deben ser resistentes a factores ambientales, deben ser continuos,
antideslizantes, impermeables, lavables, sólidos, resistentes a procesos de
lavado y desinfección. Cuando se tengan dilataciones y juntas, estas deben
ser selladas de manera que ofrezcan continuidad de la superficie.
LU
43. Los cielo rasos o techos y paredes o muros deben ser impermeables,
lavables, sólidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles y de
superficie lisa y continua.
44. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR, salas de
procedimientos, consultorios donde se realicen procedimientos, servicios de
internación en cuidado básico, intermedio e intensivo, urgencias, diálisis,
hemodinamia e intervencionismo, laboratorios, gestión pre transfusional,
SA
quimioterapia, consulta odontológica y los ambientes o áreas donde se
requieran procesos de limpieza y asepsia más profundos, adicional al criterio
anterior, la unión entre paredes o muros y el piso debe ser en media caña
evitando la formación de aristas o de esquinas.
45. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR y el

ambiente de esterilización, la unión entre cielo raso o techo y la pared o
muro y la unión entre paredes o muros, debe contar con media caña,
IM
evitando la formación de aristas o de esquinas.
Modalidad extramural Unidad móvil, terrestre y acuática
49. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y
responden a un proceso dinámico de acuerdo con los servicios prestados.
50. La unidad móvil cuenta con:
50.1. De acuerdo con los servicios a prestar, los ambientes y áreas cumplen
con los criterios del servicio de salud de la modalidad intramural.
E
50.2. Suministro de agua potable de manera permanente.

50.3. Tanque para el almacenamiento de aguas residuales. Las aguas
residuales no se vierten en la vía pública o en el cauce fluvial.
50.4. Identificación visual como unidad móvil terrestre o acuática según
ES
aplique.
50.5. Acceso al servicio de energía eléctrica o fuente de energía alternativa.
50.6. Señalización y condiciones que garanticen la seguridad durante el
abordaje, incluyendo el ingreso de personas con discapacidad.
50.7. Estructuras firmes para el ingreso y salida de pacientes y usuarios, con
protecciones laterales a espacios libres.
50.8. Señalización de áreas restringidas al interior de la unidad móvil.
50.9. Barreras o mecanismos que impidan el ingreso de usuarios a las áreas
restringidas.

CUMPLE
SI NO
50.10. Para unidades móviles marítimas o fluviales, las uniones con tierra
firme son continuas, sin desniveles y permiten el flujo de camillas y sillas de
D
ruedas.
LU
SA
IM
E
ES
TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR DOTACIÓN

CUMPLE
SI NO
1.1. Nombre del equipo biomédicos.
D
1.2. Marca.
1.3. Modelo.
1.4. Serie.
LU
1.5. Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso de
comercialización para equipos biomédicos de tecnología controlada, cuando
lo requiera.
1.6. Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera.
2. El prestador de servicios de salud garantiza las condiciones técnicas de

calidad de los equipos biomédicos, para lo cual cuenta con:
SA
2.1. Programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos, que
incluya el cumplimiento de las recomendaciones establecidas por el
fabricante o de acuerdo con el protocolo de mantenimiento que tenga
definido el prestador, éste último cuando no esté definido por el fabricante.
2.2. Hoja(s) de vida del(los) equipo(s) biomédicos(s), con los registros de los
mantenimientos preventivos y correctivos, según corresponda.
3. El prestador de servicios de salud cuenta con un programa de
IM
capacitación en el uso de dispositivos médicos cuando éstos lo requieran, el
cual puede ser desarrollado por el fabricante, importador o por el mismo
prestador.
4. La dotación de los servicios de salud está en concordancia con lo definido
por el prestador en el estándar de procesos prioritarios.
5. La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con la frecuencia
de uso de los mismos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización,
cuando aplique.
6. El mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado por talento
humano profesional, tecnólogo o técnico en áreas relacionadas. Este
E
mantenimiento puede ser realizado directamente por el prestador de

servicios de salud o mediante contrato o convenio con un tercero.
7. Los prestadores que oferten servicios de salud en la modalidad
ES
extramural no pueden elaborar ni adaptar dispositivos médicos sobre

medida.
8. Los servicios de salud que requieran carro de paro, cuenta con la
siguiente dotación:
8.1. Desfibrilador bifásico con sistema de visualización integrado, capacidad
de cardioversión, marcapasos transcutáneo y paletas para adultos y
pediátricas según aplique.
8.2. Resucitador pulmonar manual.
8.3. Aspirador o sistema de vacío.
8.4. Monitor de signos vitales con accesorios que cuenta como mínimo con:
CUMPLE
SI NO
8.4.1. Trazado electrocardiográfico si no está incorporado en el desfibrilador
8.4.2. Presión no invasiva

8.4.3. Saturación de oxígeno que puede estar integrado en el monitor o
D
externo
8.4.4. Batería
8.5. Laringoscopio con hojas rectas y curvas para adultos y pediátricas,
según aplique
LU
8.6. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos, definidos por el
prestador.
9. Las instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de
hospitalización, hospitalización paciente crónico con y sin ventilador, cuidado
intensivo neonatal, pediátrico y adulto, urgencias y del grupo quirúrgico, en
la modalidad intramural, cuentan con equipos de telecomunicaciones de
doble vía y conectividad para notificar a la Red de Donación y Trasplantes
sobre la existencia de un posible donante.
SA
10. Las instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de
cuidado intensivo pediátrico y adulto que adicionalmente habiliten el servicio
quirúrgico de neurocirugía, cuentan con equipo biomédico para realizar
pruebas auxiliares en el diagnóstico de muerte encefálica, según lo
documentado en el estándar de procesos prioritarios.
11. En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el
IM
mantenimiento a los componentes del sistema por el personal capacitado
por el fabricante.
esterilización en un área o ambiente dentro o fuera del servicio de salud
cuenta con los equipos biomédicos y la dotación de acuerdo con el método
utilizado.
sanguínea en alguno de sus servicios habilitados cuenta con:
E
13.1. Nevera o depósito frío para el almacenamiento de sangre o de sus

componentes con sistema de control de temperatura entre 1ºC y 6ºC y
alarma audible o sistema de monitoreo que alerte cambios próximos al límite
en que la sangre o sus componentes puedan deteriorarse.
ES
13.2. Equipo para descongelar plasma, cuando se requiera, con sistema de

control de temperatura.
13.3. Congelador para la conservación de plasma o crioprecipitados con
registro y control de temperatura por debajo de –18ºC y sistema de alarma
audible que alerte cambios próximos al límite en que el componente
almacenado pueda deteriorarse, cuando se requiera.
13.4. Agitador o rotador de plaquetas con sistema de control de temperatura
entre 20ºC y 24ºC cuando se requiera.
13.5. Nevera para transporte de componentes sanguíneos, donde se
garantice la cadena de frio.
CUMPLE
SI NO
14. Los servicios de salud donde se realicen procedimientos bajo sedación
fuera de salas de cirugía y monitorización electroencefalográfica con video y
radio cuentan con carro de paro.
15. En los servicios de los grupos quirúrgico, internación y el servicio de
D
urgencias, el prestador de servicios de salud cuenta con accesorios para
garantizar empaque cerrado y transporte de los elementos sucios y limpios,
como compreseros, vehículos para la recolección interna de residuos, carros
de comida, instrumental, entre otros.
LU
Modalidad extramural
16. Adicional a los criterios enunciados del presente estándar, que le
apliquen, el prestador de servicios de salud cuenta con:
16.1. Sistemas de telecomunicaciones de doble vía.
16.2. Cuando se realicen pruebas para la detección de eventos de interés en
salud pública, cuenta con:
16.2.1. Microscopio
16.2.2. Cinta métrica
16.2.3. Báscula
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos
SA
1. El prestador de servicios de salud lleva registros con la información de
todos los medicamentos para uso humano requeridos en la prestación de los
servicios que oferte; dichos registros cuentan con la siguiente información:
IM
1.1. Principio activo.
1.2. Forma farmacéutica.
1.3. Concentración.
1.4. Lote.
1.5. Fecha de vencimiento.
1.6. Presentación comercial.
1.7. Unidad de medida.
E
1.8. Registro sanitario vigente o permiso cuando se autorice, expedido por el

Invima.
2. Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para la prestación de
ES
los servicios de salud cuentan con información documentada que dé cuenta

de la verificación y seguimiento de la siguiente información:
2.1. Descripción.
2.2. Marca del dispositivo.
2.3. Serie (cuando aplique).
2.5. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido por el
Invima.
2.6. Clasificación por riesgo (información consignada en el registro sanitario
o permiso de comercialización).
CUMPLE
SI NO
2.7. Vida útil, cuando aplique.
2.8. Lote
2.9. Fecha de vencimiento
D
3. Los reactivos de diagnóstico in vitro requeridos para la prestación de los
servicios de salud cuentan con información documentada que dé cuenta de
la verificación y seguimiento de la siguiente información:
3.1. Nombre
LU
3.2. Marca
3.4. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido por el
Invima.
3.5. Clasificación del riesgo sanitario
3.6. Vida útil, cuando aplique
3.7. Fecha de vencimiento y lote. SA
4. El prestador de servicios de salud de salud cuenta con información
documentada de los procesos generales según aplique, para:
4.1. Selección
4.2. Adquisición
4.3. Transporte
IM
4.4. Recepción
4.5. Almacenamiento
4.6. Conservación
4.7. Control de fechas de vencimiento
4.8. Control de cadena de frío, Manejo de contingencias con la cadena de
frío.
4.9. Distribución
4.10. Dispensación
E
4.11. Devolución
4.12. Disposición final
4.13. Seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos,
ES
medicamentos biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos

(incluidos los sobre medida, elementos de rayos X y de uso odontológico),
reactivos de diagnóstico in vitro; así como de los demás insumos
asistenciales que se utilicen incluidos los que se encuentran en los
depósitos o almacenes del prestador de servicios de salud y en la modalidad
extramural.
5. El prestador de servicios de salud que realice algún tipo de actividad con
medicamentos de control especial para la prestación de servicios de salud
cuenta con la resolución de autorización vigente, expedida por el Fondo
Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces.
CUMPLE
SI NO
6. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada

de la planeación y ejecución de los programas de farmacovigilancia,
tecnovigilancia y reactivovigilancia, que garanticen el seguimiento al uso de
medicamentos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) y reactivos
D
de diagnóstico in vitro, cuando aplique.
7. El prestador de servicios de salud que cuente con reservas de

medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, medicamentos biológicos,
LU
componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre
medida), reactivos de diagnóstico in vitro, y demás insumos asistenciales,
debe garantizar que se almacenen en condiciones apropiadas de
temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad de acuerdo con
las condiciones definidas por el fabricante o el banco del componente
anatómico, según aplique, y contar con instrumento para medir humedad
relativa y temperatura y evidenciar su registro, control y gestión.
garanticen su cumplimiento.
SA
8. Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o higienización, los
servicios de salud cuentan con los insumos de aseo, limpieza y secado que
9. La suficiencia de dispositivos médicos está relacionada con la frecuencia

de uso de los mismos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización,
cuando aplique.
10. El prestador de servicios de salud cuenta con paquete para el manejo de
derrames y rupturas de medicamentos, ubicado en un lugar de fácil acceso,
IM
visible y con adecuada señalización, disponible para su uso en los servicios
y ambientes donde se requieran. El prestador de servicios de salud define
su contenido de acuerdo con los medicamentos utilizados y lo sugerido por
el fabricante en las fichas técnicas.
11. En los servicios donde se requiera carro de paro, adicional a la dotación
definida en el presente manual, los medicamentos, dispositivos médicos e
insumos deben ser definidos por el prestador de servicios de salud de
acuerdo con la morbilidad, riesgos de complicaciones más frecuentes y lo
documentado para el procedimiento de reanimación cerebro cardio
pulmonar.
E
12. El prestador debe mantener condiciones de almacenamiento,

conservación, control fechas de vencimiento, uso y custodia de los
medicamentos, dispositivos médicos e insumos contenidos en los carros de
paro
ES

gestión pre transfusional, pero realiza procedimientos de transfusión, cuenta
con convenio o contrato vigente con un banco de sangre certificado por la
autoridad competente para el suministro de sangre, componentes
sanguíneos y la realización de las pruebas pre transfusionales cuando el
prestador de servicios de salud no las realice.
14. Cuando el prestador de servicios de salud fabrique en su institución

gases medicinales, cuenta con la certificación vigente de Buenas Prácticas
de Manufactura expedida por el Invima o la entidad que haga sus veces.
CUMPLE
SI NO
15. En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y
urgencias cuenta con kit de emergencias para la atención a víctimas de
ataques con agentes químicos.
D
LU
SA
IM
E
ES
TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS
CUMPLE
SI NO
1. El prestador de servicios de salud cuenta con una política de seguridad
del paciente acorde con los lineamientos expedidos por el Ministerio de
D
Salud y Protección Social.
2. El prestador de servicios de salud realiza actividades encaminadas a
gestionar la seguridad del paciente.
3. El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia que
orienta y promueve la política de seguridad del paciente, el control de
LU
infecciones y la optimización del uso de antibióticos, cuando los prescriba o
administre. En el caso de profesionales independientes de salud podrá ser el
mismo prestador.
4. El prestador de servicios de salud adopta y realiza las siguientes prácticas
seguras, según aplique a su servicio de salud y cuenta con información
documentada para:
4.1. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos
completo y número de identificación) SA

asistenciales. (que incluya como mínimo dos identificadores: nombre
4.2. Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las personas

que atienden y cuidan a los pacientes que incluya enfoques diferenciales.
4.3. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en
salud (que incluya protocolo de higiene de manos o higienización con
soluciones a base de alcohol).
IM
4.4. Detectar, analizar y gestionar eventos adversos.
4.5. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento
informado.
4.6. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, en los servicios
donde aplique.
4.7. Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los servicios donde
aplique.
4.8. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido, en los
servicios donde aplique.
4.9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre,
E
componentes y a la transfusión sanguínea, en los servicios donde aplique.
4.10. Prevenir úlceras por presión, en los servicios donde aplique.

4.11. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos, en los
ES
servicios donde aplique.

5. El prestador de servicios de salud promueve la cultura de seguridad del
paciente que involucra a todo el personal de manera sistemática con un
enfoque educativo no punitivo mediante:
5.1. Capacitación del personal en el tema de seguridad del paciente y en los
principales riesgos de la atención.
5.2. Actividades donde se ilustra al paciente y sus allegados en el
autocuidado de su seguridad.
CUMPLE
SI NO

de las actividades y procedimientos que se realizan en el servicio acordes
con su objeto, alcance y enfoque diferencial, mediante guías de práctica
clínica- GPC, procedimientos de atención, protocolos de atención y otros
D
documentos que el prestador de servicios de salud determine, dicha
información incluye talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y
dispositivos médicos e insumos requeridos.
7. La información documentada es conocida mediante acciones de
LU
formación continua por el talento humano encargado y responsable de su
aplicación, incluyendo el talento humano en entrenamiento, y existe
evidencia de su socialización.
8. Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en primera
medida los que disponga el Ministerio de Salud y Protección Social. En caso
de no estar disponibles, o si existe nueva evidencia científica que actualice
alguna o algunas de las recomendaciones de las guías de práctica clínica o
SA
requerimientos de los protocolos, el prestador de servicios de salud adopta,
adapta o desarrolla guías de práctica clínica o protocolos basados en
evidencia científica, publicados nacional o internacionalmente.
9. El prestador de servicios de salud de acuerdo con las patologías más
frecuentes en el servicio define la guía o guías de práctica clínica a adoptar,
o adaptar o desarrollar.
de la adopción, o adaptación o desarrollo de guías práctica clínica o
IM
protocolos basados en evidencia científica.
11. Los servicios de salud donde se atiendan pacientes con enfermedades
terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles, a los cuales se determine
el manejo del dolor y cuidado paliativo, cuentan con información
documentada para su manejo.
12. El prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente información
documentada:
12.1. Detección, prevención y disminución del riesgo de accidentes e
incidentes de carácter radiológico, en los servicios donde aplique.
12.2. Aseo, limpieza y desinfección de áreas y superficies.
E
12.3. Procedimiento de reanimación cerebro cardio pulmonar, en los

servicios donde se realice.
12.4. Acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas
en los servicios donde se realicen procedimientos de venopunción.
ES
12.5. Aspectos de bioseguridad acordes con las condiciones y

características del servicio.
12.6. Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales
12.7. Manejo de gases medicinales que incluya como mínimo la atención de
emergencias y sistema de alarma, cuando se utilicen.
esterilización cuenta con la siguiente información documentada:
13.1. Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los procedimientos
y técnicas que se utilicen, que describa como mínimo los siguientes
aspectos:
CUMPLE
SI NO
13.1.1. Recibo de productos contaminados y entrega de material estéril
13.1.2. Transporte.
13.1.3. Lavado, secado y lubricación.
D
13.1.4. Empaque.
13.1.5. Etiquetado.
13.1.6. Esterilización.
LU
13.1.7. Almacenamiento.
13.1.8. Verificación de la integridad del material estéril.
13.1.9. Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de dicho
control, para la toma de medidas preventivas y correctivas.
14. Cuando un prestador de servicios de salud contrate el proceso de
esterilización con un tercero, cuenta con un contrato, convenio o acuerdo
escrito entre las partes, el cual debe incluir como mínimo las características
SA
de calidad de los productos, la supervisión del estado de las instalaciones y
la aplicación de los procedimientos del tercero para realizar el proceso. No
obstante, el prestador de servicios de salud que requiere el proceso de
esterilización es el responsable de garantizar la esterilidad y el desempeño
del producto final.
15. Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos
que garanticen el cumplimiento del no reúso de dispositivos médicos cuando
el fabricante así lo haya establecido.
IM
16. Hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social regule la materia,
el prestador de servicios de salud podrá reusar dispositivos médicos,
siempre y cuando el fabricante de dichos dispositivos autorice su reúso. En
tal caso, el prestador de servicios de salud cuenta con información
documentada que defina:
16.1. Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones del fabricante,
para el reprocesamiento y control de calidad que demuestren la eficacia,
desempeño y esterilidad del producto.
16.2. Acciones de seguimiento a través de los comités de infecciones, de
seguridad del paciente y del programa de tecnovigilancia, que garanticen
E
que el dispositivo no ha perdido la eficacia y desempeño para el cual fue

diseñado, ni exponga al riesgo de infecciones o complicaciones al usuario.
16.3. Los profesionales independientes de salud realizarán el seguimiento a
través del programa de tecnovigilancia.
ES
17. Para la referencia de pacientes, el prestador de servicios de salud

cuenta con la siguiente información documentada:
17.1. Estabilización del paciente antes del traslado.
17.2. Medidas para el traslado.
17.3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que
incluya:
17.3.1. Diligenciamiento del formato de referencia de pacientes.
17.3.2. Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.
17.3.3. Resumen de historia clínica.
CUMPLE
SI NO
17.3.4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso
(software, correo, entre otros).
17.3.5. Talento humano que debe responsabilizarse de cada una de las
etapas del proceso.
17.3.6. La referencia de pacientes que se detecten como víctimas de
D
violencia sexual debe hacerse a un servicio de urgencias.
18. Cuando se realicen procedimientos bajo sedación fuera de salas cirugía,
el prestador de servicios de salud cuenta con información documentada
para:
LU
18.1. Realizar la sedación.
18.2. Definición de la atención por profesional de la medicina especialista en
anestesiología cuando se identifiquen riesgos para el paciente relacionados
con la sedación.
18.3. Manejo de emergencias.
18.4. Seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de
SA
complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la
sedación, medición, seguimiento y planes de mejoramiento.
18.5. Lista de chequeo, consignada en la historia clínica del paciente, que
incluya la verificación de:
18.5.1. Evaluación de la vía aérea.
18.5.2. Determinación del tiempo de ayuno.
18.5.3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de
IM
oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
18.5.4. Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
18.6. Observación bajo la supervisión del profesional que realiza la
sedación.
18.7. Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervención y
hasta el momento del egreso del paciente.
18.8. Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante o
acudiente.
E
sanguínea en alguno de sus servicios de salud habilitados, cuenta con la

siguiente información documentada:
19.1. Transporte, conservación, embalaje y remisión de muestras al banco
de sangre para la realización de pruebas pre transfusionales.
ES
19.2. Manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las

transfusiones sanguíneas y procesos de hemovigilancia.
19.3. Guía de práctica clínica para el uso de componentes sanguíneos.
20. La Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente con servicios
de salud de los grupos de consulta externa, internación o el servicio de
urgencias, cuenta con:
20.1. Documento del proceso institucional que orienta la atención en salud
de las víctimas de violencias sexuales.
CUMPLE
SI NO
20.2. Documento que dé cuenta la conformación del equipo institucional

para la atención integral en salud para las víctimas de violencias sexuales.
21. El Profesional Independiente de Salud y las Entidades con Objeto Social
D
Diferente que oferten y presten servicios de salud de los grupos de consulta
externa y los prestadores de servicios de salud de Transporte Especial de
Pacientes cuentan con documento del proceso que orienta la atención en
salud de las víctimas de violencias sexuales.
LU
22. En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y
urgencias, se cuenta con documento del proceso que orienta la atención en
salud a víctimas de ataques con agentes químicos.
23. Los prestadores de servicios de salud cuentan con información
documentada de las condiciones de almacenamiento, conservación, control
de fechas de vencimiento, uso y custodia de los medicamentos, dispositivos
médicos e insumos contenidos en los kits de derrames de medicamentos,
ataque con agentes químicos y de violencias sexuales, según su contenido.
SA
24. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios de
hospitalización, hospitalización de paciente crónico con y sin ventilador,
cuidado intensivo neonatal, pediátrico y adulto, urgencias y del grupo
quirúrgico, en la modalidad intramural, cuentan con la siguiente Información
documentada:
24.1. Manejo de la enfermedad cerebro vascular.
IM
24.2. Manejo del Trauma Craneoencefálico.
24.3. Detección de donantes de componentes anatómicos
24.4. Mantenimiento del donante de componentes anatómicos
25. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con servicios de
cuidado intensivo pediátrico y adulto que cuenten con servicios quirúrgicos
de neurocirugía de alta complejidad, cuentan con información documentada
del procedimiento para el diagnóstico de muerte encefálica y muerte en
asistolia.
26. Los servicios de salud que realicen pruebas de interés en salud pública
E
deben inscribirse en el Registro de Laboratorios- RELAB.

27. Cuando el prestador de servicios de salud realice “pruebas en el punto
de atención del paciente - (Point of Care Testing - POCT)” en un servicio
habilitado cuenta con:
27.1. Información documentada sobre la toma, procesamiento, control de
ES
calidad y entrega de resultados.

27.2. Controles de calidad realizados por un servicio de laboratorio clínico
que puede ser propio o contratado para tal fin, cuando aplique, de acuerdo a
las especificaciones del fabricante.
27.3. Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
preventivas y correctivas.
Adicional a los criterios enunciados que le aplique, para las siguientes
modalidades el prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente
información documentada:
Modalidad extramural jornadas en salud y unidad móvil
CUMPLE
SI NO
28. Orientación a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y
restricciones de acceso, permanencia y salida del vehículo, en condiciones
de rutina o en condiciones de emergencia, a cargo del conductor del
vehículo y el talento humano en salud.
29. Mecanismos que garanticen comunicación para el seguimiento de los
D
pacientes que lo requieran.
30. Mecanismos de supervisión de las actividades realizadas en el marco de
los eventos de interés en salud pública, cuando aplique.
LU
SA
IM
E
ES
TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR HISTORIA CLINICA

CUMPLE
SI NO
1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de
apertura de historia clínica. Todos los pacientes atendidos cuentan con
D
historia clínica.
2. El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para utilizar
una historia única y para el registro de entrada y salida de historias del
archivo físico. Ello implica que el prestador de servicios de salud cuenta con
LU
un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud.
3. Los medios electrónicos para la gestión de la historia clínica garantizan la
confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar
en esta y en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los
datos una vez se guarden los registros.
4. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos
mínimos definidos en la normatividad que regula la materia.
SA
5. La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma
clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas.
6. Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
7. El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se
realiza simultánea o inmediatamente después de la atención en salud.
IM
8. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único
garantizando la custodia y confidencialidad de los documentos o registros
protegidos legalmente por reserva.
9. El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de
consentimiento informado que incluye mecanismos para verificar su
aplicación, para que el paciente o usuario o su responsable aprueben o no
documentalmente el procedimiento e intervención en salud a que va a ser
sometido, previa información de los beneficios, riesgos, alternativas e
implicaciones del acto asistencial.
E
10. Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos

electrónicos, ópticos o similares para generar, recibir, almacenar, o disponer
datos de la historia clínica y para conservarlos, debe avalar que el
mecanismo utilizado cumple con características de autenticidad, fiabilidad,
ES
integridad y disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en

la normatividad vigente expedida por el Archivo General de la Nación, la
Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de Tecnologías de
información y Comunicaciones, para lo cual el prestador presentará un
documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional
vigente certificando que el mecanismo usado por el prestador cumple con la
normatividad mencionada.
11. Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios
de salud realicen el proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de
centrales de esterilización:
CUMPLE
SI NO
11.1. Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso

de dispositivos médicos acorde con las recomendaciones del fabricante,
incluyendo el número de reúsos por cada dispositivo esterilizado.
D
11.2. Registro de cargas.
11.3. Resultados del control de calidad.
11.4. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
11.5. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la
LU
esterilización.
12. Cuando se realicen procedimientos de transfusión de sangre o sus
componentes, cuenta con los siguientes registros:
12.1. Información de los componentes sanguíneos.
12.2. Solicitud de los componentes sanguíneos.
12.3. Muestras tomadas para la realización de pruebas pre transfusionales.

SA
12.4. Muestras remitidas al Banco de Sangre y resultado de las pruebas pre
transfusionales con el nombre del Banco de Sangre que las realizó, cuando
el prestador no cuente con el servicio de gestión pre transfusional.
12.5. Información post-transfusional.

12.6. Informe ante la secretaría de salud departamental o distrital, o la
entidad que tenga a cargo dichas competencias, sobre la estadística
mensual de componentes sanguíneos transfundidos.
IM
12.7. Temperaturas de los equipos biomédicos que lo requieran.
12.8. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o componentes sanguíneos descartados.
12.9. Transfusiones en la historia clínica del paciente, que incluya como
mínimo la razón para la transfusión, el producto y volumen que fue
transfundido y la hora de la transfusión.
13. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios en la

modalidad intramural para Hospitalización, hospitalización paciente crónico
E
con y sin ventilador, cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos,

urgencias y servicios del grupo quirúrgico, cuentan con:
13.1. Registro de donantes detectados.

ES
13.2. Registro de consulta del documento de voluntad anticipada de todos

los pacientes fallecidos.
13.3. Registros en la historia clínica de la información sobre el proceso de
donación efectuado por los profesionales de salud inscritos ante el Instituto
Nacional de Salud.
Modalidad extramural
14. La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada por

el prestador de servicios de salud que oferta y presta el servicio de salud en
la modalidad extramural y cuenta con los siguientes registros:
CUMPLE
SI NO
Modalidad extramural domiciliaria
14.1. Valoración de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.
14.2. Nombre de los pacientes atendidos
D
14.3. Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se requieran
14.4. Cuidados por parte del personal de salud

14.5. Cuidados encargados a la familia cuando aplique
LU
Modalidad extramural jornada de salud y unidad móvil
14.6. Registro de rutas, horarios y frecuencias de la prestación de los
servicios ofertados.
14.7. Nombre de los pacientes atendidos.
14.8. Nombre de los pacientes trasladados.
14.9. Fecha y hora de ingreso al servicio.
14.10. Cuidados por parte del personal de salud. SA
14.11. Cuidados encargados a la familia cuando aplique.
14.12. Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando aplique.
14.13. Registros de las actividades realizadas.
IM
E
ES
TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INTERDEPENDENCIA

CUMPLE
SI NO
D
1.1 Calidad en la entrega de los productos.
1.2 Procedimientos documentados de atención en cada servicio
interdependiente.
1.3 Tiempos de entrega de los productos.
LU
1.4 Supervisión al contratista que garantice la seguridad del resultado del
producto contratado.
2. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo
sedación y monitorización electroencefalográfica con video y radio; el
prestador de servicios de salud tiene disponibilidad del servicio de transporte
asistencial.
SA
IM
E
ES
ESTANDAR CONSULTA EXTERNA

CUMPLE
SI NO
Descripción: Son los servicios en los que se ofrece orientación, diagnóstico,
D
tratamiento o paliación. De acuerdo con el criterio médico y en el marco de su
autonomía, la atención podrá tener carácter prioritario.
En los ambientes, áreas, o salas de procedimientos dependientes del servicio
de consulta externa, no pueden permanecer pacientes que requieran
LU
observación o internación. Las áreas de observación son exclusivas de los
servicios de urgencias.
1. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y
adicionalmente,
2. Cuenta con el profesional de la salud de acuerdo con el servicio a ofertar.
3. Cuando se oferte la estrategia para el manejo de la Enfermedad
3.1. Profesional de la medicina.

SA
Respiratoria Aguda (ERA), el servicio tiene disponibilidad de:
3.2. Profesional de la enfermería o terapia respiratoria o fisioterapia.

Estándar de infraestructura
adicionalmente,
9. Cuenta con:
IM
9.1. El tipo de ambiente o consultorio de acuerdo con la oferta, así:
9.1.1. Consultorio donde se realiza examen físico.
9.1.2. Ambiente de entrevista donde no se realiza examen físico ni
procedimientos.
9.1.3. Consultorio donde se realizan procedimientos.
9.1.4. Consultorio odontológico con una unidad odontológica o más.
9.2. Sala de procedimientos, cuando se requiera.
10. Disponibilidad de:
E
10.1. Sala de espera.

10.2. Mínimo una (1) unidad sanitaria de uso mixto, apta para personas con
movilidad reducida, cuando el prestador cuente con hasta dos consultorios o
ES
ambientes de entrevista.
10.3. Mínimo una (1) unidad sanitaria discriminada por sexo apta para
personas con movilidad reducida, o batería sanitaria discriminada por sexo
con mínimo una (1) unidad sanitaria apta para personas con movilidad
reducida, cuando el prestador cuente con más de dos consultorios o
ambientes de entrevista.
Respiratoria Aguda (ERA), el ambiente cuenta con:
11.1. Lavamanos.
11.2. Mesón de trabajo.
CUMPLE
SI NO
11.3. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que documente.
11.4. Barrera física móvil o fija, para separación entre sillas.
D
12. Cuando se realicen terapias e intervenciones grupales para la atención de
personas con consumo de sustancias psicoactivas o alteraciones en salud
mental, cuenta con ambiente con dimensión variable para su realización.
13. Cuando se realicen actividades grupales de educación para la salud, tiene
LU
disponibilidad de un ambiente con dimensión variable.
Modalidad extramural: unidad móvil, jornada de salud, y domiciliaria
14. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios.
Estándar de dotación
19. El consultorio donde se realice examen físico cumple con los criterios que le
19.1. Camilla fija.

19.2. Escalerilla.
SA
sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente cuenta con:
19.3. Tensiómetro para adulto o pediátrico según la oferta del servicio.
19.4. Fonendoscopio para adulto o pediátrico según la oferta del servicio.
19.5. Equipo de órganos de los sentidos.

IM
19.6. Martillo de reflejos.
19.7. Tallímetro o infantómetro según la oferta del servicio.
19.8. Cinta métrica.
19.9. Báscula grado médico o pesa bebé, según la oferta del servicio.
19.10. Termómetro, cuando lo requiera.
19.11. Negatoscopio cuando se requiera o sistema de visualización según la
tecnología utilizada por el prestador.
20. Para el consultorio donde no se realiza examen físico ni procedimientos, no
E
se exige la dotación anterior. El prestador de servicios de salud cuenta con la

dotación necesaria de acuerdo con lo documentado en el estándar de procesos
prioritarios.
21. El consultorio donde se realicen procedimientos cuenta con la dotación
ES
mínima definida para el consultorio donde se realice examen físico y

adicionalmente cuenta con la dotación necesaria para realizar los procedimientos
documentados en el estándar de procesos prioritarios.
22. Si realiza procedimientos en sala de procedimientos, cuenta con:
22.1. Dotación necesaria para realizar los procedimientos documentados en el
estándar de procesos prioritarios.
22.2. Camilla con barandas, ruedas y freno., cuando los procedimientos
requieran estas características.
23. El consultorio odontológico cuenta con:
23.1. Unidad odontológica fija.
CUMPLE
SI NO
23.2. Lámpara de fotocurado o amalgamador según la oferta del servicio.

D
23.4. Sistema de succión que podrá estar incorporado a la unidad odontológica.
23.5. Compresor de aire para uso odontológico.

23.6. Instrumental básico definido por el prestador de acuerdo con la oferta del
LU
servicio (adultos o pediatría), la capacidad instalada, los procedimientos
documentados en el estándar de procesos prioritarios y la técnica de
esterilización y numero de ciclos de esterilización al día.
23.7. Cuando se realice el proceso de esterilización dentro del servicio, cuenta
con equipos para esterilización según los procedimientos realizados y
documentados en el estándar de procesos prioritarios.
Modalidad extramural unidad móvil, jornada de salud y domiciliaria
SA
24. Para la consulta externa de medicina general, cuenta con:
24.1. Fonendoscopio para adulto o pediátrico según la oferta del servicio
24.2. Tensiómetro para adulto o pediátrico según la oferta del servicio

24.4. Oxímetro
24.5. Glucómetro.
IM
24.7. Termómetro, cuanto lo requiera.
24.9. Báscula grado médico o pesa bebé, según la oferta del servicio.
25. El prestador de servicios de salud cuenta con la dotación necesaria para
realizar los procedimientos documentados en el estándar de procesos
prioritarios.
26. Para la consulta odontológica, cuenta con:
E
26.1. Unidad odontológica portátil.
26.2. Lámpara de fotocurado o amalgamador según la oferta del servicio.

ES

26.4. Sistema de succión que podrá estar incorporado a la unidad
odontológica.
26.5. Compresor de aire para uso odontológico.
26.6. Instrumental básico estéril definido por el prestador de acuerdo con la

oferta del servicio (adultos o pediatría), la capacidad instalada y los
procedimientos documentados en el estándar de procesos prioritarios.
CUMPLE
SI NO
Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos
D
Respiratoria Aguda (ERA), el ambiente cuenta con oxígeno medicinal.
Estándar de procesos prioritarios
LU
adicionalmente cuando se realicen procedimientos, cuenta con la siguiente
información documentada:
35.1. Procedimientos que se pueden realizar, incluyendo aquellos que
requieran anestesia local y no impliquen anestesia regional ni general.
35.2. Información al paciente sobre:
35.2.1. Preparación.
35.2.2. Recomendaciones post procedimiento.
35.2.3. Controles.
35.2.4. Posibles complicaciones.
SA
36. La sala para el manejo de la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA), que
dependa del servicio de consulta externa, debe estar señalizada y el
prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente información
documentada:
36.1. Manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja, que
IM
incluya ingreso, valoración y seguimiento del estado clínico.
36.2. Los tiempos máximos de manejo en la consulta externa, de los
pacientes con enfermedad de vías respiratorias altas y bajas, y de remisión al
servicio de hospitalización.
36.3. Las condiciones clínicas de los pacientes, que pueden ser manejadas
en la sala y de las que no, de acuerdo con los procedimientos que se realicen.
Estándar de historia clínica y registros

41. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios
Estándar de interdependencia
E
ES
ESTANDAR VACUNACION
CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Servicio en el cual se intervienen a los usuarios

mediante las acciones de vacunación, definidas por el Estado como parte de
D
las prestaciones de salud pública para lograr la protección de la población, o
solicitadas de forma particular por el médico tratante o por el usuario en su
decisión de evitar enfermedades inmunoprevenibles
LU
adicionalmente, cuenta con:
1.1 Profesional de la medicina o profesional de la enfermería.
2. Si se requiere personal adicional para:
2.1 La administración de la vacuna cuenta con auxiliar de enfermería o
auxiliar de salud pública bajo la supervisión del profesional de la
medicina o profesional de la enfermería.
SA
2.2 El manejo de la cadena de frío puede disponer de auxiliar de enfermería o
auxiliar en salud pública o gestor comunitario en salud (en zonas de
dispersión geográfica) o regentes de farmacia o químico farmacéutico con
experiencia en cadena de frío.
adicionalmente cuenta con:
4. Consultorio o ambiente que, de acuerdo con la oferta, cumple con los
siguientes requisitos:
IM
Para los servicios en modalidad intramural de prestadores de servicios de
salud que separen el servicio de vacunación en dos ambientes cuenta con:
4.1 Consultorio para administración de medicamentos biológicos que cuenta
con:
4.1.1 Área para entrevista.
4.1.2 Área para el alistamiento y administración de medicamentos biológicos.
4.1.3 Lavamanos.
4.2 Ambiente para almacenamiento y alistamiento de dispositivos y termos
E
que cuenta con:

4.2.1 Área para el alistamiento de termos o cajas térmicas.
4.2.2 Área de cadena de frío que incluye un mesón con poceta, con
ES
capacidad para el lavado de termos, con grifo cuello de cisne o ducha

teléfono; que puede estar ubicado en otro ambiente diferente al consultorio.
4.2.3 Área para el almacenamiento de dispositivos médicos e insumos, que

puede estar ubicado en otro ambiente diferente al consultorio.
4.2.4 Lavamanos.
4.3 Disponibilidad de:
4.3.1 Sala de espera.
4.3.2 Unidades sanitarias discriminadas por sexo.
ESTANDAR VACUNACION
CUMPLE
SI NO
Para los servicios en modalidad intramural de prestadores de servicios de

salud que integren en un solo ambiente el servicio de vacunación cuenta con:
4.4 Ambiente de vacunación, para administración de medicamentos
biológicos, que cuenta con:
D
4.4.1 Área para entrevista.
4.4.2 Área para el alistamiento y administración de medicamentos biológicos.
LU
4.4.3 Área para el alistamiento de termos o cajas térmicas.
4.4.4 Área de cadena de frío que incluye un mesón con poceta, con
capacidad para el lavado de los termos, con grifo cuello de cisne o ducha
teléfono, que puede estar ubicado en otro ambiente diferente al consultorio.
4.4.5 Área para el almacenamiento de dispositivos médicos e insumos, que

4.4.6 Lavamanos.
4.5 Disponibilidad de:
4.5.1 Sala de espera.
SA
4.5.2 Unidades sanitarias discriminadas por sexo.
Modalidades extramural unidad móvil, jornada de salud y domiciliaria
5. Adicional a los criterios definidos para todos los servicios, la sede del
IM
prestador de servicios de salud que habilite el servicio de vacunación cuenta
con:
5.1 Ambiente para el alistamiento de termos y cajas térmicas.
5.2 Ambiente de cadena de frío, que puede ser el mismo de la modalidad

intramural, que incluye un mesón con poceta, con capacidad para el lavado
de los termos, con grifo cuello de cisne o ducha teléfono.
5.3 Área para el almacenamiento de dispositivos médicos e insumos, que
5.4 Lavamanos
E
ES
6.1 Refrigerador precalificado por la Organización Mundial de la Salud para

almacenamiento de vacunas.
6.2 Para los refrigeradores con alimentación eléctrica cuenta con regulador o
estabilizador electrónico de voltaje independiente, o conexión a una fuente
regulada con indicador de polo a tierra.
6.3 Papelería, cajas de transporte y termos portavacunas precalificados
por la Organización Mundial de la Salud para manejo de vacunas; y los
demás insumos necesarios para la prestación del servicio.

ESTANDAR VACUNACION
CUMPLE
SI NO
7.1 Congelador con la capacidad suficiente para almacenar los paquetes fríos
necesarios para el alistamiento de la totalidad de las cajas térmicas y termos.
7.2 Refrigerador precalificado por la Organización Mundial de la Salud para
almacenamiento de vacunas.
D
7.3 Caja térmica o termo porta vacunas precalificados por la Organización
Mundial de la Salud, para el traslado de los biológicos.
LU
Si se presenta interrupción de la cadena de frío, el prestador de servicios de
salud realiza notificación según el procedimiento establecido por el Invima.
9.1 Vacunación segura.

SA
adicionalmente cuenta con la siguiente información documentada:
9.2 Reporte y manejo de Eventos Supuestamente Adversos Atribuidos a la

Vacunación o Inmunización -ESAVI (medición, análisis, reporte, gestión y
monitoreo).
9.3 Vigilancia de inmunoprevenibles.
9.4 Seguimiento al sistema de información del Programa Ampliado de
IM
Inmunizaciones -PAI y seguimiento a cohortes.
9.5 Protocolo para la inmunización en casos de urgencia o para víctimas de
violencia sexual por medio de la respuesta en red.
9.6 Vacunación sin barreras.
10. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios, la
modalidad intramural y adicionalmente cuenta con:
Si el prestador de servicios de salud administra la vacuna en un ambiente
diferente al consultorio de vacunación cuenta con información documentada
E
para el alistamiento de los biológicos para uso diario, así como la

conservación de la cadena de frio.
ES

11.1 Instrumentos de registros establecidos para el PAI bajo los lineamientos
del Ministerio de Salud y Protección Social.
11.2 Registro nominal de la información del PAI, durante la atención.
11.3 Registro del carné de vacunación definido por el Ministerio de Salud y
Protección Social en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras y sin
dejar espacios en blanco.
12. No aplica.
ESTANDAR SERVICIO FARMACEUTICO

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Es el servicio de atención en salud que apoya las
D
actividades, procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científico y
administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos médicos
utilizados en la promoción de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y paliación, con el fin de
contribuir en forma armónica e integral al mejoramiento de la calidad de vida
LU
individual y colectiva.
Los prestadores de servicios de salud no pueden habilitar este servicio como
único servicio en su portafolio.
En el servicio farmacéutico de baja complejidad se incluyen como mínimo los

siguientes procesos generales: selección, adquisición, transporte, recepción,
almacenamiento, conservación, control de fechas de vencimiento, control de
SA
cadena de frío, distribución, dispensación, uso, devolución; participación en
grupos interdisciplinarios; farmacovigilancia, información y educación al
paciente y a la comunidad sobre uso adecuado y destrucción o
desnaturalización de medicamentos y dispositivos médicos.
Adicional a los procesos generales que se realizan en la baja complejidad, se

ejecutan todos o algunos de los siguientes procesos especiales:
IM
• Atención farmacéutica.
• Preparaciones: magistrales, extemporáneas, estériles y no estériles.
• Nutriciones parenterales.
• Mezcla de medicamentos oncológicos.
• Adecuación y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis
prescritas, o reempaque o reenvase.
• Participación en programas relacionados con medicamentos y
dispositivos médicos.
E
• Realización o participación en estudios sobre uso adecuado, demanda

insatisfecha, farmacoepidemiología, farmacoeconomía, uso de antibióticos,
farmacia clínica y cualquier tema relacionado de interés para el paciente, el
ES
servicio farmacéutico, las autoridades y la comunidad.
• Monitorización de medicamentos.
• Control, dispensación y distribución de radiofármacos.
• Investigación clínica.
• Preparación de guías para la entrega o aceptación de donaciones de

medicamentos y dispositivos médicos.
CUMPLE
SI NO
Estándar de talento humano
adicionalmente:
D
Cumple con lo definido en el Decreto 2200 de 2005, compilado en el Decreto
780 de 2016 (Art 2.5.3.10.9), y la Resolución 1403 de 2007 (Manual de
condiciones esenciales y procedimientos del servicio farmacéutico Título I
Capítulo II Numerales 3.2, 3.2.1; 3.2.2 y Capítulo III Numeral 1.2), o las
normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
LU
5. Cuenta con:
5.1. Ambiente o área administrativa.
5.2. Ambiente o área de recepción de medicamentos y dispositivos médicos.
dispositivos médicos.
SA
5.3. Ambiente o área de dispensación de medicamentos y entrega de
5.4. Ambiente o área de almacenamiento, que garantice las condiciones

temperatura y humedad recomendadas por el fabricante. Incluye cadena de
frio, cuando aplique.
5.5. Ambiente o área independiente de medicamentos de control especial
cuando aplique, que garantice las condiciones temperatura y humedad
IM
recomendadas por el fabricante.
5.6. Ambiente o área para almacenamiento de productos rechazados,
devueltos y retirados.
5.7. Ambiente o área para almacenamiento de productos destruidos o
desnaturalizados por vencimiento o deterioro.
5.8. Ambiente o área de cuarentena de medicamentos.
E
9.1. La dotación y mobiliario exclusivos y necesarios para el cumplimiento de

los objetivos de los procesos generales y especiales que brinda el servicio, de
acuerdo con las recomendaciones dadas por los fabricantes.
9.2. Instrumentos para medir la humedad relativa y la temperatura, en donde
ES
se almacenen medicamentos y dispositivos médicos.

11. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios
15.1. Procesos generales que realice, elaborado por el responsable del
servicio.
CUMPLE
SI NO
15.2. Información visible al usuario que prohíba la asesoría farmacológica, por
parte de personal diferente al profesional químico farmacéutico o al
Profesional en Medicina tratante.
15.3. Manejo de medicamentos de control especial cuando lo realice.
D
15.4. Seguimiento a condiciones ambientales de temperatura y humedad.
LU
21. No aplica
SA
IM
E
ES
ESTANDAR SERVICIO RADIOLOGIA ODONTOLOGIA

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Es el servicio dedicado al diagnóstico de las
D
enfermedades odontológicas, mediante el uso de métodos diagnósticos con
imágenes obtenidas a través de radiaciones ionizantes.

LU
Profesional de odontología o tecnólogo en radiología e imágenes
diagnósticas, o técnico profesional o auxiliar de odontología o auxiliar en
salud oral o auxiliar de higiene oral.
2. Disponibilidad de profesional de la odontología, si la toma de radiografías la
realiza un auxiliar de odontología o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene
oral.
SA
3. La interpretación de las radiografías odontológicas es realizada por el
profesional de la odontología.
6.1. Ambiente de radiología odontológica, si la tecnología lo requiere. Las
dimensiones estarán determinadas según la ficha técnica del equipo.
IM
6.2. Área de revelado o ambiente oscuro con extracción de gases e
iluminación adecuada, con mesón de trabajo con poceta, si la tecnología lo
requiere.
7.1. Sala de espera
7.2. Unidades sanitarias discriminadas por sexo.
Modalidades extramural unidad móvil, telemedicina - prestador remisor

8. Adicional a lo establecido en la modalidad intramural, cuenta con acceso al
E
servicio de energía eléctrica o fuente de energía alternativa.

ES
10.1. Equipo generador de radiación ionizante según los exámenes

diagnósticos realizados.
10.2. Elementos de protección radiológica adulto o pediátrico, según oferta,
protocolos y especificaciones técnicas del equipo:
10.2.1. Delantal plomado
10.2.2. Protector de tiroides
Modalidades extramural - unidad móvil, telemedicina - prestador remisor.
11. Adicional a lo establecido en la modalidad intramural, cuenta con:

CUMPLE
SI NO
11.1. Equipo generador de radiación ionizante según la oferta, cuyas
indicaciones del fabricante refieran que está diseñado para ser instalado y
operado y mantenido en una unidad móvil.
11.2. La unidad móvil está dotada con señal luminosa o sonora indicando la
D
presencia de radiación.
LU
15.1. Toma de exámenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de
radiación ionizante, que incluya las acciones para evitar el efecto nocivo de
las radiaciones para los pacientes, el personal, los visitantes y el público en
general.
SA
15.2. Verificación de la calidad de la imagen, del equipo generador de
radiación ionizante, que incluye la toma de medidas preventivas y correctivas
cuando apliquen.
15.3. Verificación de la adherencia a los procedimientos realizados en la
instalación y cualquier otra consideración sobre la protección radiológica de la
instalación.
15.4. Realización y supervisión de toma de radiografías odontológicas cuando
no sea realizada por el odontólogo, que incluya como mínimo la calidad de la
IM
imagen y radioprotección.
15.5. Interpretación y lectura de las radiografías odontológicas por parte del
Odontólogo.
Modalidad extramural unidad móvil, telemedicina - prestador remisor
16. Adicional a lo anterior cuenta con la siguiente información documentada:
16.1. Verificación de la calidad de la imagen, para cada desplazamiento

realizado por la Unidad móvil en la que está instalado el equipo generador de
radiación ionizante, que incluye la toma de medidas preventivas y correctivas
E
cuando apliquen.
16.2. Evaluación de los niveles de exposición ocupacional del personal
involucrado en la práctica y del público, así como la inspección del blindaje
del vehículo (carrocería) donde se pretende realizar la práctica.
ES

adicionalmente, cuenta con los siguientes registros:
18.1. Número de exposiciones, e imágenes tomadas que incluya el nombre
del paciente, y nombre del estudio realizado.
18.2. Dosis de radiación expresadas en unidades según sea la tecnología del
equipo.
18.3. Número de estudios rechazados de acuerdo a la tecnología empleada.
Modalidades extramural unidad móvil, telemedicina - prestador remisor

CUMPLE
SI NO
19. Adicional a lo anterior cuenta con:
19.1. Registro de verificación de la calidad de imagen.
19.2. Registro del control de calidad general.
D
19.3. Registro de la evaluación de los niveles de exposición ocupacional tanto
del personal involucrado en la práctica, como del público
LU
21. No aplica.
SA
IM
E
ES
ESTANDAR SERVICIO IMAGENES DIASGNOSTICAS

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Es el servicio dedicado al apoyo diagnóstico o
D
tratamiento de las enfermedades mediante el uso de métodos diagnósticos
con imágenes obtenidas a través de equipos generadores de radiaciones
ionizantes o no ionizantes.
Estructura del servicio:
LU
·Baja, mediana y alta: Aplica para el uso de métodos diagnósticos con
imágenes obtenidas a través de equipos generadores de radiaciones
ionizantes
Modalidades de prestación: Intramural: Aplica para el uso de radiaciones
ionizantes y no ionizantes
Cuando se oferte por parte de un mismo prestador el uso de métodos
diagnósticos con imágenes obtenidas a través de equipos generadores de
radiaciones ionizantes y no ionizantes, puede compartir el talento humano y

SA
los criterios que se especifiquen en el estándar de infraestructura.
adicionalmente,
2. Cuenta con: Técnico profesional o tecnólogo en imágenes diagnósticas,
para la operación de equipos y adquisición de imágenes.
IM
3. Disponibilidad de: Médico especializado en radiología e imágenes
diagnósticas o aquellos médicos especialistas quienes en su pensum o
formación académica hayan adquirido los conocimientos del manejo e
interpretación del espectro electromagnético, del ultrasonido especialmente,
así como de las radiaciones ionizantes para establecer el diagnóstico y/o el
tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo
cual deberán acreditar el respectivo certificado. La interpretación de las
radiografías e imágenes diagnósticas y la supervisión del técnico profesional
o tecnólogo en imágenes diagnósticas es realizada por dichos profesionales.
E
8.1. Vestidor de pacientes, con disponibilidad de área para casilleros, que
puede ser compartido con los ambientes de la baja, mediana y alta
ES
complejidad.
8.2. Área para almacenamiento de dispositivos médicos e insumos, que
puede ser compartido con los ambientes de la baja, mediana y alta
complejidad.
8.3. Ambiente oscuro con luz de seguridad de acuerdo con la tecnología del
equipo o, área o ambiente de procesamiento de imágenes, cuando se
requiera. Puede ser compartido con los ambientes de la baja, mediana y alta
complejidad.
9.1. Sala de espera
CUMPLE
SI NO
9.3. Ambiente de lectura y transcripción de resultados
10. Cuando se realicen procedimientos de radiología, adicionalmente cuenta
D
con:
10.1. Ambiente exclusivo, para el equipo generador de radiación ionizante. La
dimensión de este ambiente debe ser acorde al tipo de equipo generador de
radiación ionizante, su ficha técnica
LU
y a los procedimientos que se realicen, debe permitir movilización del talento
humano, pacientes, usuarios y equipos biomédicos.
10.2. Área o ambiente de control / comando del equipo, de acuerdo con la
tecnología a utilizar, que permita visualización del paciente.
adicionalmente,
19. Cuenta con:
diagnósticos realizados.
SA
19.1. Equipo generador de radiación ionizante según los exámenes
19.2. Pantalla o monitor grado médico para imágenes radiológicas.

19.3. Elementos de protección radiológica adulto o pediátrico, según oferta,
protocolos y especificaciones del equipo:
19.3.1. Delantal plomado
IM
19.3.2. Protector de tiroides
19.3.3. Protector de gónadas
19.3.4. Gafas plomadas cuando se requiera
23. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y los
de la modalidad intramural baja complejidad y adicionalmente cuenta con:
23.1. El o los equipos generadores de radiaciones ionizantes, cuyas
indicaciones del fabricante refieran que está diseñado para ser instalado y
operado en una unidad móvil.
E
23.2. La unidad móvil está dotada con señal luminosa o sonora indicando la
presencia de radiación.
24. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y los
de la modalidad intramural y adicionalmente cuenta con equipo de captura y
transmisión de datos e imágenes que asegure las condiciones de
ES
visualización de imagen y lectura, el cual puede estar integrado al equipo

generador de radiaciones ionizantes.
adicionalmente, cuenta con la siguiente información documentada:
CUMPLE
SI NO
28.1. Realización y supervisión de los exámenes diagnósticos que incluya

como mínimo: técnica diagnóstica, calidad de la imagen y radio protección
28.2. Instrucciones a los pacientes sobre la preparación de los procedimientos
D
diagnósticos.
28.3. Acciones para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los
pacientes, el personal, los visitantes y el público en general.
28.4. Verificación de la calidad de la imagen, incluida la toma de medidas
LU
preventivas y correctivas, cuando se requiera.
28.5. Control de calidad del equipo generador de radiación ionizante, que
incluye la toma de medidas correctivas cuando aplique.
adicionalmente, cuenta con los siguientes registros:
33.1. Número de exposiciones e imágenes tomadas que incluya el nombre
del paciente y nombre del estudio realizado.
equipo.
SA
33.2. Dosis de radiación expresadas en unidades según la tecnología del
33.3. Número de imágenes rechazadas por el tecnólogo y el profesional de la

medicina especialista en radiología e imágenes diagnósticas que incluya sus
causas.
33.4. Número de estudios repetidos y sus causas, cuando aplique.
33.5. Control de calidad vigente, de los equipos generadores de radiación
ionizante.
IM
adicional a lo definido en la Modalidad intramural cuenta con los siguientes
registros:
Verificación de la calidad de imagen para cada desplazamiento de la Unidad
Móvil donde está ubicado el equipo generador de radiación ionizante, que
incluye la toma de medidas correctivas, cuando aplique.
E
adicionalmente,
37. Servicio de transporte asistencial cuando fuera de salas de cirugía se
realicen procedimientos bajo sedación.
ES
ESTANDAR SERVICIO TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Servicio en el cual se realiza la toma y recepción
D
de muestras de origen humano, que serán remitidas para su procesamiento.
Profesional de bacteriología o auxiliar de laboratorio clínico o auxiliar de
LU
enfermería.
Profesional de bacteriología quien realiza la supervisión cuando la toma de
muestras es realizada por el auxiliar
adicionalmente,
4. Cuenta con: SA
4.1. Área para recepción de muestras, información y entrega de resultados.
4.2. Cubículo para la toma de muestras.

4.3. Ambiente para la toma de muestras especiales cuando lo oferte, cuenta
con unidad sanitaria y perchero (si el procedimiento lo indica).
4.4. Lavamanos.
IM
4.5. Área de preparación, embalaje y remisión de las muestras que cuenta
con:
4.5.1. Mesón de trabajo, con poceta cuando ésta se requiera.
E

Equipos biomédicos necesarios, según las muestras que se tomen, de
acuerdo con lo documentado en el estándar de procesos prioritarios.
ES

Medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos para la toma de
las muestras, de acuerdo con lo documentado en el estándar de procesos
prioritarios.
ESTANDAR SERVICIO TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO
CUMPLE
SI NO
9.1. Toma, recepción, identificación, transporte, conservación, embalaje y
remisión de las muestras.
9.2. Entrega de resultados.
9.3. Supervisión de la toma de muestras cuando sea realizada por los
D
auxiliares.
9.4. Procedimiento y condiciones para la toma de muestras en la modalidad
extramural cuando se realicen.
LU
10.1. Registro de pacientes, muestras tomadas, exámenes solicitados y
muestras remitidas.
10.2. Registro de los resultados de los exámenes remitidos. Los resultados de
los exámenes deben ser entregados al paciente con el nombre del laboratorio
clínico y la persona que los realizó.
10.3. Contrato o convenio escrito con el o los laboratorios que realizan el
SA
procesamiento de las muestras. Cuando se trate de sedes de un mismo
prestador no requiere convenio o contrato.
10.4. Contrato o convenio escrito con el servicio de patología cuando se
recepcione fragmentos de tejidos, órganos (biopsias) y material citológico de
origen humano para su estudio. Cuando se trate de sedes de un mismo
IM
adicionalmente disponibilidad de:
Servicio de laboratorio clínico.
E
ES
ESTANDAR SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Servicio en el cual se realizan procedimientos de
D
análisis de especímenes biológicos de origen humano.
En este servicio se podrá realizar toma de muestras de origen humano. En tal
caso, no será necesario habilitar el servicio de toma de muestras de
laboratorio clínico.
LU
Cuando se realicen pruebas de inmunología para trasplantes debe
garantizarse atención 24 horas para el procesamiento de las muestras.

1.1. Profesional de bacteriología.
SA
1.2. Talento humano profesional que cuenta con constancia de asistencia en
las acciones de formación continua en las actividades relacionadas con el
laboratorio clínico, cuando se requiera.
1.3. Auxiliar de laboratorio clínico o de enfermería, cuando se requiera.
1.4. Cuenta con gestor comunitario en salud que cuenta con constancia de
asistencia en las acciones de formación continua para la detección temprana,
el diagnóstico de enfermedades de interés en salud pública, entre otras,
cuando se requiera.
IM
2. Disponibilidad de bacteriólogo en zonas especiales de dispersión
geográfica con permanencia de acuerdo con lo definido por el prestador de
servicios de salud en el estándar de procesos prioritarios.
3. Cuando se realicen pruebas de inmunología para trasplantes, el profesional
de bacteriología cuenta con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en la realización de dichas pruebas.
4. Cuando se realicen controles de calidad a las “pruebas en el punto de
atención del paciente - (point of care testing - POCT)” a otros servicios de
salud que hacen uso de estas pruebas, el profesional de bacteriología cuenta
con constancia de asistencia en las acciones de formación continua en el
E
manejo de las mismas.

ES
8. Cuenta con:
8.1. Área para recepción de muestras, información y entrega de resultados.
8.2. Ambiente(s) técnico(s) de procedimientos que cuenta con:

8.2.1. Mesón de trabajo, con poceta cuando ésta se requiera.
8.2.2. Ducha manual o lavaojos que puede ser compartida entre los
ambientes técnicos.
8.2.3. Área para neveras o cuarto frío.
8.2.4. Lavamanos.
CUMPLE
SI NO
8.2.5. Ambiente oscuro, cuando se requiera.
8.3. Área o ambiente para el almacenamiento de materiales, insumos y
reactivos.
8.4. Ambiente para la toma de muestras especiales (cuando las realice), que
D
cumple con los criterios definidos para el servicio de toma de muestras de
laboratorio clínico.
8.5. Cubículo para toma de muestras, (cuando se realice), que cumple con los
criterios definidos para el servicio de toma de muestras de laboratorio clínico.
LU
9.2. Unidades sanitarias discriminadas por sexo o de uso mixto para
profesional independiente
adicionalmente, cuenta con: SA
12.1. Equipos biomédicos manuales, semi-automatizados o automatizados
para los procedimientos que realice.
12.2. Cabina de bioseguridad, si procesa muestras para el análisis de
bacterias anaerobias, micosis subcutáneas o profundas y pruebas por técnica
de biología molecular, cuando se requiera.
12.3. Microscopio para toma e interpretación de pruebas para enfermedades
transmitidas por vectores en zonas rurales, zonas especiales de dispersión
IM
geográfica y endémica.
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos para el
procesamiento de las muestras, de acuerdo con las pruebas que realice.
E

16.1. Programa de control de calidad interno y externo, que contemple las
pruebas realizadas.
ES
16.2. Validación secundaria o verificación.

16.3. Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
preventivas y correctivas.
16.4. Toma, identificación, transporte, conservación, embalaje y remisión de
las muestras, cuando aplique.
16.6. Supervisión de la toma de muestras cuando sea realizada por los
auxiliares, cuando aplique.
16.7. Limpieza y desinfección del material que se utilice en el procesamiento
de las muestras, cuando aplique.
CUMPLE
SI NO
16.8. Control de calidad de las “pruebas en el punto de atención del paciente -
(point of care testing -POCT)”, cuando aplique.
16.9. Procedimiento y condiciones para la toma de muestras, que incluya los
equipos biomédicos y medicamentos, dispositivos médicos e insumos
D
requeridos, según las muestras que se tomen.
LU
18.1. Registro de pacientes, exámenes solicitados y pruebas realizadas.
18.2. Registro de muestras tomadas y muestras remitidas, cuando aplique.
18.3. Registro de validación secundaria o verificación.

18.4. Formato de reporte de resultados.
18.5. Registro de resultados de los exámenes remitidos. Los resultados de los
clínico y la persona que los realizó.

SA
exámenes deben ser entregados al paciente con el nombre del laboratorio
18.6. Registro de control de calidad interno y externo.

18.7. Registro de control de calidad de las “pruebas en el punto de atención
del paciente - (point of care testing - POCT)”, cuando aplique.
18.8. Contrato o convenio escrito con el o los laboratorios que realizan el
procesamiento de las muestras, cuando lo requiera. Cuando se trate de sedes
de un mismo prestador no requiere convenio o contrato. Si el laboratorio se
IM
encuentra en otro país, deberá contar con copia del documento que autorice
el funcionamiento en dicho país.
18.9. Contrato o convenio escrito con el servicio de patología cuando se
recepcione fragmentos de tejidos, órganos (biopsias) y material citológico de
origen humano para su estudio. Si el servicio de patología se encuentra en
otro país, deberá contar con copia del documento que autorice su
funcionamiento en dicho país. Cuando se trate de sedes de un mismo
20. No aplica.
E
ES
ESTANDAR TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO UTERINO Y GINECOLÓGICAS

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Servicio destinado a la realización de toma de
muestras de tejido del cuello del útero, pruebas ADN/VPH, técnicas de
D
inspección visual y muestras ginecológicas.
LU
1.1. Profesional de la medicina o profesional de la enfermería o profesional de
bacteriología o citohistotecnólogo(a) o histocitotecnólogo (a)
1.2. El personal que realice toma de citologías cuenta con constancia de
asistencia en las acciones de formación continua en esta actividad.
1.3. La técnica VIA VILI solo podrá ser realizada por profesional de la
medicina o profesional en enfermería
En zonas especiales de dispersión geográfica:
2. Cuenta con:
SA
2.1. Auxiliar de enfermería o profesional de la medicina o profesional de la
enfermería o profesional de bacteriología o citohistotecnólogo (a) o
histocitotecnólogo (a).
2.2. El personal que realice toma de citologías cuenta con constancia de
asistencia en las acciones de formación continua para esta actividad.
IM
3.1. Ambiente para la toma de muestras especiales, con unidad sanitaria y
perchero.
Disponibilidad de:
3.2. Área de información y entrega de resultados.

3.3. Área o ambiente de preparación, embalaje y remisión de las muestras
E
con mesón de trabajo.

3.4. Área o ambiente para el almacenamiento de materiales, insumos y
reactivos.
ES
4.1. sala de espera

6.1. Camilla con estribos.
6.2. Lámpara de cuello de cisne o su equivalente.
6.3. Escalerilla.
ESTANDAR TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO UTERINO Y GINECOLÓGICAS
CUMPLE
SI NO
7.1. Espéculos de diferentes tamaños desechables o reutilizables siempre y
D
cuando se garantice el proceso de esterilización.
7.2. Bata para el paciente.
7.3. Fijador para células, cuando se requiera
LU
7.4. Cepillo endocervical y espátula, desechables, cuando se requiera.
7.5. Lámina portaobjetos de único uso con área de rotulado, cuando se
requiera
7.6. Elemento para rotulación de láminas portaobjetos, cuando se requiera.
7.7. Kits de toma de pruebas de ADN – VPH, cuando éstas se realicen.

7.8. Soporte para fijación de muestras.
SA
7.9. Insumos para realización de citología base líquida, cuando se realice.
7.10. Insumos para técnicas de inspección visual: ácido acético y lugol,
cuando se realice.
8.1. Toma, identificación, transporte, conservación, embalaje y remisión de las
IM
muestras.
8.2. Toma de muestras de tejido del cuello del útero, pruebas ADN/VPH,
técnicas de inspección visual y muestras ginecológicas cuando se oferte
8.3. Preparación de fijador de células cuando se realice.
8.4. Control de calidad.
E
adicionalmente cuenta con los siguientes registros:
9.1. Pacientes y muestras tomadas.
9.2. Muestras remitidas para su procesamiento.
ES
9.3. Resultados de los análisis con el nombre del laboratorio que realizó el
procesamiento o lectura de las muestras y de la persona que los realizó.
9.4. Análisis del control de calidad y de las medidas preventivas y correctivas
adicionalmente disponibilidad de laboratorio de citología cervico-uterinas o
servicio de patología
ESTANDAR SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Es el servicio que presta atención en salud a
D
pacientes que por su condición de salud requieren estancia hospitalaria
mayor a 24 horas para monitorización o realización de procedimientos.
LU
adicionalmente, disponibilidad de:
1.1. Profesional de la medicina.
1.2. Profesional de la enfermería.
1.3. Auxiliar de enfermería.

SA
20.1. Sala de procedimientos cuando el servicio cuente con habitaciones

múltiples.
20.2. Estación de enfermería.
20.3. Área para estacionamiento de camillas y sillas de ruedas.
20.4. Habitación individual o múltiple para pacientes adultos, pediátricos o
IM
lactantes, según oferta, que cuenta con:
20.4.1. Lavamanos, sanitario, ducha, área de guardarropa y sistema de
llamado por cama o cuna.
20.4.2. La habitación individual para pacientes adultos, pediátricos o lactantes
debe tener un área mínima de 16 m2.
20.4.3. La habitación múltiple para pacientes adultos debe tener una
capacidad máxima de 4 camas, con área libre mínima de 7 m2 por cama,
separadas con barrera física fija o móvil.
20.4.4. La habitación múltiple para pacientes pediátricos debe tener una
capacidad máxima de 6 camas, con área libre mínima de 6 m2 por cama,
separadas con barrera física fija o móvil.
E
20.4.5. La habitación múltiple para lactantes debe tener un área libre mínima
de 4 m2 por cuna, con área para bañar y vestir a los lactantes y unidad
sanitaria para acompañante. La capacidad máxima de cunas será definida
por el prestador según su capacidad instalada.
ES
20.4.6. Las habitaciones para pacientes adultos deben estar separadas de las
habitaciones para pacientes pediátricos.
20.4.7. Las habitaciones para pacientes pediátricos cuentan con sistema de
seguridad en las ventanas, mecanismos de protección en las instalaciones
eléctricas y los aparatos sanitarios y muebles, deben tener la altura adecuada
que permita al paciente su fácil utilización.
20.4.8. Las puertas de acceso a las habitaciones deben permitir el paso y giro
de camillas y sillas de ruedas.
20.4.9. El ambiente donde esté ubicado el sanitario y la ducha debe permitir el
fácil desplazamiento del paciente y contar con sistema de llamado de
enfermería audible y visible.
CUMPLE
SI NO
20.5. Habitación individual de aislamiento que cuenta con:
20.5.1. Antecámara a manera de filtro, con lavamanos. La presión del aire
debe ser acorde con la patología del paciente.
D
20.5.2. Baño.
20.5.3. Área de guardarropa.
20.6. Si ofrece trasplante de células progenitoras hematopoyéticas adulto o
pediátrico, cuenta con habitación individual de aislamiento.
LU
21.1. Sala de visitas.
21.3. Ambiente para almacenamiento y distribución de alimentos.
21.4. Ambiente para la preparación de fórmulas artificiales y extracción de
leche materna.
Estándar de dotación SA
25.1. Camas hospitalarias, de acuerdo con la oferta del servicio.
25.2. Carro de paro. Si el servicio de hospitalización está en varios pisos o

niveles, cada piso o nivel, cuenta con mínimo un carro de paro, asegurando
que se encuentren en permanente disposición y fácil localización para brindar
IM
una atención oportuna sin poner en riesgo la vida del paciente.

26.1. Bomba de infusión.
26.2. Glucómetro.
26.3. Silla de ruedas.
26.4. Tensiómetro para adulto o pediátrico de acuerdo con la oferta del
servicio.
E
26.5. Fonendoscopio adulto o pediátrico de acuerdo con la oferta del servicio.

26.7. Electrocardiógrafo.
ES
26.8. Oxígeno medicinal que puede ser suministrado mediante salida de

oxígeno medicinal o mediante oxígeno medicinal portátil.
35.1. Oxígeno medicinal.
35.2. Dispositivos médicos e insumos, según patología del paciente.
35.3. Medicamentos, de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atención en casa.
CUMPLE
SI NO
36. Disponibilidad de kit para recolección de evidencia forense y kit de

profilaxis post exposición para VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en
víctimas de violencia sexual, según lo definido en la Resolución 459 de 2012
D
o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
LU
42.1. Criterios de ingreso y egreso al servicio.
42.2. Manejo de las principales causas de hospitalización, según oferta.
42.3. Ronda médica diaria de evolución de pacientes.

42.4. Solicitud de interconsultas.
42.6. Control de líquidos.

42.7. Plan de cuidados de enfermería.
SA
42.5. Entrega de turno por parte de enfermería y de medicina.
42.8. Administración de medicamentos.

42.9. Sujeción de pacientes.
IM
42.10. Toma de muestras de laboratorio.
42.11. Cateterismo vesical.
42.12. Preparación para la toma de imágenes diagnósticas.
42.13. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservación de
la seguridad de su atención.
42.14. Información a usuarios.
42.15. Revisión del carro de paro.
42.16. Actividades de rehabilitación: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia
E
del lenguaje, que incluya los tipos de elementos e insumos requeridos para
cada tipo de actividad, según se requiera.
ES
49. Si ofrece trasplante de células progenitoras hematopoyéticas,
49.1. Resumen de la historia clínica del donante donde quede consignado los
resultados de las pruebas serológicas e inmunológicas.
49.2. Resultados de las pruebas serológicas e inmunológicas del receptor y
demás registros para trazabilidad pos-trasplante
CUMPLE
SI NO
51.1. Servicio de laboratorio cínico.
51.2. Servicio de imágenes diagnósticas.
51.3. Servicio de transporte asistencial.
D
51.4. Servicio farmacéutico.
51.5. Servicios de apoyo (alimentación, lavandería y vigilancia).
LU
SA
IM
E
ES
ESTANDAR SERVICIO DE URGENCIAS

CUMPLE
SI NO
D
Descripción del servicio: Servicio responsable de dar atención a las
alteraciones de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad
de la persona y que requiere de la prestación inmediata de servicios de salud,
a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o
LU
futuras. El servicio debe ser prestado las 24 horas del día.

1.1. Profesional de la medicina que cuenta con constancia de asistencia en
las acciones de formación continua en soporte vital avanzado.
SA
1.2. Auxiliar de enfermería que cuenta con constancia de asistencia en las
acciones de formación continua en soporte vital básico.
2. En zonas especiales de dispersión geográfica, disponibilidad de:
2.1. Profesional de la medicina que cuenta con constancia de asistencia en

las acciones de formación continua en soporte vital avanzado.
2.2. Auxiliar de enfermería que cuenta con constancia de asistencia en las
IM
acciones de formación continua en soporte vital básico.
adicionalmente,
16. El servicio de urgencias cuenta con:
16.1. Acceso directo desde el exterior de la edificación, localizado en el
mismo piso o nivel donde funciona el servicio.
16.2. Ambientes y áreas definidas para la prestación del servicio, ubicadas en
el mismo piso o nivel.
16.3. Circulación al interior del servicio que permite el flujo y desplazamiento
E
expedito del personal y pacientes, facilitando los procesos de atención

inmediata, oportunidad en la atención y las relaciones funcionales e
interdependencia con los otros servicios.
ES
17. Cuando la sala de observación o el ambiente de transición del servicio de

urgencias se preste en más de un piso o nivel en la misma edificación, el
traslado de los pacientes entre los niveles o pisos, se realizará mediante
ascensor para movilización de pacientes en camilla, de uso exclusivo, o
rampa de uso exclusivo hasta tres (3) niveles o pisos. A partir de tres (3) o
más pisos o niveles contados a partir del nivel más bajo construido, se
realizará mediante ascensor para movilización de pacientes en camilla, de
uso exclusivo. Adicionalmente, cuenta con una sala de reanimación adicional
a la ubicada en el piso o nivel de acceso directo desde el exterior de la
edificación.
CUMPLE
SI NO
18.1. Sala de espera
D
18.2. Unidades sanitarias discriminadas por sexo. De las cuales mínimo una
(1) unidad sanitaria discriminada por sexo, es apta para personas con
movilidad reducida.
18.3. Área para estacionamiento de camillas y sillas de ruedas.
LU
18.4. Ambiente para descontaminación de pacientes, con ducha teléfono y
sistema de drenaje.
18.5. Consultorios con lavamanos., Al menos uno de los consultorios cuenta
con unidad sanitaria el cual no requiere lavamanos adicional.
18.6. Ambiente o área de Triage.
18.8. Sala de procedimientos (8m2)
SA
18.9. Ambiente para atención de la Enfermedad Respiratoria Aguda, cuando
se requiera.
18.10. Ambiente para inmovilización, cuando se requiera.
18.11. Ambiente para rehidratación oral, cuando se requiera.
18.12. Ambiente para realización de pruebas POCT cuando se requiera.

IM
18.13. Ambiente de aislamiento.
18.14. Sala de reanimación (12 m2) que cuenta con:
18.14.1. Mesón de trabajo con poceta.
18.14.2. Lavamanos.
18.15. Sala de observación adultos (6 m2 por camilla) independiente por
sexo, que cuenta con:
18.15.1. Estación de enfermería que puede compartirse con la sala de
observación pediátrica.
18.15.2. Baño discriminado por sexo con ducha teléfono.
E
18.15.3. Barrera física móvil o fija entre camillas.

18.15.4. Sistema de llamado de enfermería por camilla de observación y en
los baños
ES
18.16. Sala de observación pediátrica (6 m2 por camilla), que cuenta con:

18.16.1. Estación de enfermería que (puede compartirse con la sala de
observación adultos
18.16.2. Baño con ducha teléfono y área acondicionada para bañar y vestir
los lactantes.
18.16.3. Barrera física móvil o fija entre camillas
18.16.4. Sistema de llamado de enfermería por camilla de observación y en
los baños
CUMPLE
SI NO
18.17. Ambiente de transición cuando se requiera conforme a la información

documentada en el estándar de procesos prioritarios, que cuenta con:
D
18.17.1. Puesto de enfermería
18.17.2. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
18.18. Área señalizada y exclusiva para el acceso y parqueo de ambulancias
a la entrada del servicio.
LU
22.1. Instrumental gineco-obstétrico
22.2. Equipo de atención de partos.
22.3. Elementos para sujeción física para pacientes adultos y pediátricos.
22.4. Equipo de toracostomía.

SA
22.5. Carro de paro para paciente adulto y pediátrico.
22.6. Monitor de signos vitales con accesorios adultos o pediátricos que
cuenta como mínimo con:
22.6.1. Trazado electrocardiográfico
IM
22.6.3. Saturación de oxígeno
22.6.4. Temperatura
22.6.5. Batería
22.7. Oxímetro, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos
vitales.
22.8. Bomba de infusión.
22.9. Electrocardiógrafo de 12 derivaciones
E
22.10. Nebulizador
22.11. Oxígeno medicinal y succión. Puede ser suministrado mediante salida
de oxígeno medicinal y sistema de vacío o mediante oxígeno medicinal
portátil y aspirador.
ES
23. Consultorio de urgencias, que cuenta con:

23.1. Camilla con estribos, cuando se requiera.
23.2. Tensiómetro adulto y pediátrico.
23.3. Fonendoscopio adulto y pediátrico.
23.4. Termómetro.
23.5. Báscula grado médico.
23.6. Báscula para bebé cuando se requiera.
CUMPLE
SI NO

D
24. Sala de procedimientos, que cuenta con:
24.1. Camilla con barandas, ruedas y freno.
24.2. Lámpara o fuente de iluminación móvil o fija.
LU
24.3. Equipo de pequeña cirugía.
24.4. Dotación requerida conforme con lo documentado en el estándar de
procesos prioritarios.
24.6. Succión. Puede ser suministrado mediante sistema de vacío o mediante
aspirador
25. Sala de reanimación que cuenta con:
SA
aspirador.
26. Sala de observación, que cuenta con:
26.1. Camilla con barandas, ruedas y freno.
26.2. Dotación requerida conforme con lo documentado en el estándar de
IM
oxígeno medicinal o mediante oxígeno medicinal portátil por camilla.
aspirador.
27. Ambiente de transición que cuenta con:
27.1. Silla reclinable escualizable.
28. Sala de reanimación, que cuenta con:
E
28.1. Camilla rodante con freno y con baranda.

28.2. Mesa auxiliar rodante.
28.3. Aspirador para cada camilla.
ES
28.4. Monitor de signos vitales con accesorios adultos o pediátricos que

28.4.1. Trazado electrocardiográfico
28.4.3. Saturación de oxígeno
28.4.4. Temperatura
28.5. Marcapasos externo no invasivo con batería. Puede estar incluido en el
desfibrilador.
28.6. Lámpara o fuente de iluminación móvil o fija.
CUMPLE
SI NO
28.7. Carro de paro.

urgencias se preste en más de un piso o nivel en la misma edificación, cuenta
D
con la dotación definida para estos ambientes en los numerales 25 y 26 del
servicio de urgencias de baja complejidad.
30. La sala de reanimación adicional a la ubicada en el piso o nivel de acceso
directo desde el exterior de la edificación, cuenta con la dotación definida
LU
para este ambiente en el numeral 27 del servicio de urgencias de baja
complejidad.
34.1. Kit para recolección de evidencia forense y kit de profilaxis post
exposición para VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en víctimas de
violencia sexual, según lo definido en la resolución 459 de 2012 o la norma
que la modifique, adicione o sustituya.
SA
36. Cumple con los criterios definidos en todos los servicios y adicionalmente
cuenta con la siguiente información documentada:
36.1. Ronda médica de evolución diaria de pacientes.
IM
36.2. Solicitud de interconsultas.
36.3. Entrega de turno por parte de enfermería y de medicina.
36.4. Control de líquidos.
36.5. Plan de cuidados de enfermería.
36.6. Administración de medicamentos.
36.7. Sujeción de pacientes.
36.8. Toma de muestras de laboratorio clínico.
E
36.9. Cateterismo vesical.

36.10. Preparación para la toma de imágenes diagnósticas.
36.11. Información a familiares o responsables sobre el estado de salud del
paciente
ES
36.12. Atención médica inicial y definición de conducta, de las principales

patologías que el servicio atiende.
36.13. Selección y clasificación de pacientes - TRIAGE.
36.14. Planeación para la prestación del servicio cuando aumente la
demanda, que incluya la definición de estrategias para la descongestión y la
mejora en los tiempos de respuesta al usuario.
36.15. Criterios clínicos para la ubicación y atención de pacientes en el
ambiente de transición.
36.16. Criterios clínicos para referir y recibir a un usuario a servicios de
consulta externa, hospitalización u otros servicios de cualquier complejidad.
CUMPLE
SI NO
36.17. Identificación de pacientes que por su condición clínica pueden ser
tratados en su domicilio.
36.18. Identificación de pacientes que por su condición clínica pueden ser
D
derivados a servicios de consulta externa que cuenten con la estrategia de
consulta prioritaria.
36.19. Manejo de urgencias que incluya:
36.19.1. Intoxicación aguda y síndrome de abstinencia a sustancias
LU
psicoactivas, según oferta.
36.19.2. Agitación psicomotora, conducta suicida y agresión a terceros.
36.19.3. Agudización de síntomas psiquiátricos e intervención en crisis

36.20. Plan Hospitalario para emergencias.
36.21. Información al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios de
reingreso, controles y posibles complicaciones.
servicio.
SA
36.22. Declaración de muerte encefálica, acorde con la complejidad del
36.23. Atención en salud a víctimas de violencia sexual según normatividad

vigente.
36.24. Aislamiento de pacientes que por su condición clínica lo requieran.
36.25. Documento que orienta la atención en salud de pacientes con
problemas y trastornos en salud mental o consumo de sustancias
IM
psicoactivas.
36.26. Si ofrece la estrategia de sala de rehidratación oral o la estrategia de
sala ERA, cuenta con información documentada sobre el manejo de
pacientes que requieran rehidratación oral y/o pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja, que incluye:
36.26.1. Criterios documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en el servicio.
36.26.2. Seguimiento del estado clínico.
36.26.3. Criterios de tiempos máximos de manejo de pacientes con
rehidratación oral y de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja, así
E
como de su remisión al servicio de hospitalización.

36.26.4. Información al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios
que impliquen reingreso al servicio, controles y posibles complicaciones.
ES

urgencias se preste en más de un piso o nivel en la misma edificación, cuenta
con documento que indique el traslado de pacientes entre los diferentes pisos
o niveles.
40. Cumple con los criterios definidos en todos los servicios y adicionalmente,

41.1. Servicio de imágenes diagnósticas, a excepción de las zonas especiales
de dispersión geográfica, donde no se exigirá.
41.2. Servicio de laboratorio clínico
CUMPLE
SI NO
41.3. Servicio de hospitalización

41.4. Servicio farmacéutico
D
41.5. Servicio de transporte asistencial
41.6. Servicios de apoyo (alimentación, lavandería, vigilancia)
LU
SA
IM
E
ES
ESTANDAR SERVICIO TRANSPORTE ASISTENCIAL

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Es el servicio de salud donde se realiza el traslado
D
y se brinda atención oportuna y permanente al paciente en ambulancias
terrestres, marítimas, fluviales y aéreas.
LU
Para ambulancias terrestres
1.1. Tecnólogo en atención prehospitalaria o técnico profesional en atención
prehospitalaria o auxiliar en enfermería, en cualquier caso, cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de formación continua en soporte
vital básico.
1.2. Conductor que cuenta con licencia para la conducción del respectivo
SA
vehículo, expedida por la autoridad competente y adicionalmente cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de formación continua en primeros
auxilios o de primer respondiente.
11. Las ambulancias terrestres, fluviales, y marítimas, además de los
requisitos exigidos por el sector salud, deben cumplir con los que para este
tipo de servicios determinen las autoridades de tránsito terrestre, fluvial y
IM
marítimo.
Para ambulancias terrestres, fluviales y marítimas
12.1. Sede donde se manejen los procesos administrativos que cuenta con:
12.1.1. Ambiente para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos e

insumos.
12.1.2. Área o ambiente para el almacenamiento de equipos biomédicos.

E
12.1.3. Área o ambiente para realizar procesos de limpieza y desinfección,

que cuenta con mesón de trabajo con poceta
12.1.4. Sistema eléctrico que permita la conexión de los equipos biomédicos.

ES
12.1.5. Ambiente para el archivo de las historias clínicos y registros.
12.2. Disponibilidad de área o ambiente para realizar el proceso de aseo,

limpieza y desinfección de los vehículos. Cuando el prestador de servicios de
salud contrate el proceso de aseo, limpieza y desinfección de los vehículos
con un tercero, cuenta con un contrato, o convenio o acuerdo escrito entre las
partes. Para este caso el tercero cuenta con los permisos correspondientes
expedidos por la autoridad sanitaria y ambiental para tal fin.
CUMPLE
SI NO
Para ambulancias terrestres
Carrocería del vehículo
D
13. La carrocería del vehículo cuenta con:
13.1. Dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con
comunicación visual y auditiva entre sí.
13.2. Acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior
LU
que cuenta con una apertura útil de mínimo 1.10 metros altura y de 0.90
metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posición de
“abierta”, con un peldaño adherido a la carrocería con acabado antideslizante
para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. Sobre estas medidas
se autorizan variaciones máximas del 10 %.
13.3. En el compartimiento del paciente, el vehículo cuenta con ventanas con

vidrio de seguridad, visibilidad únicamente de adentro hacia fuera y
SA
dispositivo de martillo o de otro tipo, para fracturarlas, en caso de necesidad.
13.4. Las dimensiones interiores del compartimiento del paciente para

ambulancias 4x4, 4x2 y tipo van son mínimo de 2.20m de longitud, 1.50m de
ancho y 1.35 de alto.
13.5. En todos los lados exteriores de la carrocería incluida el techo está la

leyenda “ambulancia”, fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte
IM
anterior externa de la carrocería, la palabra “ambulancia”, tiene un largo
mínimo del 90% del frente del vehículo y está escrita en sentido inverso.
13.6. En los costados y en la parte posterior de la ambulancia, lleva el nombre
o logotipo del prestador de servicios de salud a la cual pertenece, también
lleva la sigla TAB o TAM y el nombre del municipio sede del prestador de
servicios de salud.
13.7. En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia,
deberá tener “estrella de la vida”, de color azul o verde reflectivo, o el
emblema protector de la misión médica de conformidad con lo dispuesto en la
E
Resolución 4481 de 2012 o las normas que la modifiquen, adicionen o

sustituyan del Ministerio de Salud y la Protección Social.
13.8. Los vehículos de transporte asistencial en baja o mediana complejidad

ES
que estén al servicio de la sociedad nacional de la cruz roja colombiana,

comité internacional de la cruz roja y la federación internacional de
sociedades de la cruz roja estarán exentos de cumplir el anterior requisito y
su emblema será la cruz roja sobre fondo blanco. De igual manera, los
medios de transporte sanitario que pertenecen a las fuerzas militares y de
policía, conservarán sus colores
correspondientes y se identificarán con el emblema de la cruz roja, pintado
sobre un recuadro blanco.
14. El vehículo cuenta con:
CUMPLE
SI NO
14.1. Dispositivo de señalización óptica (barra de luces) en la parte delantera
y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente
o estroboscópico, visible como mínimo a 180º y de fácil observación con la luz
del día.
D
14.2. Dispositivo de señalización óptica, que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscópico, visible como mínimo a 180º y de fácil
observación a la luz del día, que se encuentra ubicado en la parte posterior de
la carrocería del vehículo.
LU
14.3. Dos luces de delimitación: laterales, blancas fijas, distribuidas
simétricamente en cada costado del vehículo.
14.4. Dos luces de delimitación: laterales rojas intermitentes, distribuidas
simétricamente en cada costado del vehículo.
Interior del vehículo
15. Cuenta con:
15.1. Revestimientos interiores del compartimiento del paciente sin elementos
SA
afilados o cortantes, de material lavable, con acabados no rugosos y
resistentes al deterioro por agentes desinfectantes.
15.2. Piso antideslizante, su unión con las paredes es hermética y se
encuentra adherido al vehículo.
15.3. Silla del acompañante y silla del personal auxiliador, de material lavable
que cuenta con cinturones de seguridad y protección para la cabeza y la
espalda.
15.4. Cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla
adicional.
IM
15.5. Leyenda de “este es un espacio libre de humo de tabaco” u otro similar”
y “use el cinturón de seguridad”, ubicada en el compartimiento del paciente.
15.6. Gabinetes del compartimiento del paciente que son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y cuentan con
puertas de material transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar
su apertura.
15.7. Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
identificación para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad,
así: azul: sistema respiratorio; rojo: sistema circulatorio; amarillo: pediátrico;
E
verde: quirúrgico y accesorios.

15.8. Entrepaños de los gabinetes que cuentan con borde ligeramente
elevado para evitar que los medicamentos y equipos biomédicos se caigan
cuando el vehículo está en movimiento.
ES
15.9. Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.

15.10. Cuenta con iluminación interior para toda el área de manejo del
paciente.
15.11. Lámpara desmontable que permita su utilización a distancia del
vehículo.
15.12. Barra pasamanos en el compartimiento del paciente, fijada al techo y
resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehículo esté en
movimiento.
15.13. Compartimiento aislado para los cilindros de oxígeno medicinal con
manómetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del
paciente
CUMPLE
SI NO
Sistema sonoro y de comunicaciones
16. Cuenta con:
16.1. Sirena como sistema principal de alerta.
D
16.2. Sistema de telecomunicaciones de doble vía, asignado exclusivamente
a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red
de coordinación.
16.3. Sistema de georreferenciación y comunicación que permita el monitoreo
LU
y contacto con la entidad territorial en salud a través del CRUE.
Otras condiciones generales de seguridad del vehículo

17. Cuenta con:
17.1. Extintor para fuegos ABC, con capacidad mínima de carga de 2.26 kg.
Para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y
paciente).
17.2. Chalecos reflectivos para la tripulación.
Para ambulancias marítimas y fluviales
Condiciones generales de la embarcación
SA
18. Cuenta con:
18.1. El diseño y la construcción de la embarcación cumple con la
normatividad vigente a la fecha de la construcción, expedidas por las
IM
autoridades competentes.
18.2. Compartimiento para el paciente que tiene como mínimo las siguientes
dimensiones: largo útil 2.20 metros, ancho útil 2.20 metros, altura interna útil
2.0 metros. (sobre estas medidas se autorizan variaciones máximas del 15
%).
18.3. Soportes y elementos metálicos de los equipos biomédicos no
representan riesgo de accidente.
18.4. Banco para soportar una camilla principal, construida en material
resistente y fijado en la cubierta del vehículo.
18.5. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y está fabricado
E
en material lavable, que evite la acumulación del mugre y contaminantes,

resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las
uniones del piso con las paredes herméticamente selladas.
18.6. La embarcación está fabricada en materiales resistentes al medio
ES
acuático.
18.7. La cubierta inferior del compartimiento del paciente está fabricada en
material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material
lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a
agentes desinfectantes.
18.8. La disposición de los soportes y elementos metálicos para equipos de
asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan daño a los
ocupantes del vehículo.
18.9. Techo-cubierta de material rígido o plegable, liviano, para proteger y
cubrir los compartimientos del paciente, piloto y acompañantes.
CUMPLE
SI NO
18.10. El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los
dispositivos de alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la
fijación de los rieles para ubicación de líquidos parenterales y equipos
biomédicos.
D
Otras condiciones generales de seguridad del vehículo
19. Cuenta con:
19.1. Extintor para fuegos ABC, con capacidad mínima de carga de 2.26
kilogramos para la ambulancia.
LU
19.2. Chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes.
Área del paciente
20. Cuenta con:
20.1. Asientos tanto para los acompañantes como para el motorista auxiliar
con su respectivo espaldar.
20.2. Leyenda de “este es un espacio libre de humo de tabaco” u otro similar”
y “use chaleco salvavidas”.
SA
20.3. Compartimientos livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin
bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura.
20.4. Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
identificación para guardar los elementos, de acuerdo con su especialidad,
así: azul: sistema respiratorio; rojo: sistema circulatorio; amarillo: pediátrico;
verde: quirúrgico y accesorios.
20.5. El paciente está ubicado de tal manera que los gases de los motores no
IM
le afecten
Luces y otros elementos del vehículo
21. Cuenta con:
21.1. Iluminación interior para toda el área de manejo del paciente.
21.2. Brújula y luces de navegación.
21.3. Dispositivo de señalización óptica (barra de luces) que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscópico, de fácil observación con la luz del día,
ubicado sobre el techo-cubierta.
E
21.4. Compartimiento aislado para los cilindros de oxígeno medicinal con

manómetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del
paciente.
Sistema de comunicaciones
ES
22. Cumple con los criterios definidos en materia de comunicaciones para

ambulancia terrestre y adicionalmente cuenta con:
22.1. Sistema de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de
información.
22.2. Sistema de georreferenciación y comunicación que permita el monitoreo
y contacto con la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad
que tenga a cargo dichas competencias. a través del CRUE.
Para las ambulancias terrestres, fluviales y marítimas
CUMPLE
SI NO
31. Cumplen con los criterios definidos para todos los servicios y
adicionalmente, cuentan con:
31.1. Desfibrilador externo automático, incluyendo electrodos adhesivos para
adultos y pediátricos, con fecha de vencimiento vigente.
D
31.2. Fonendoscopio adulto y pediátrico
31.3. Tensiómetro adulto y pediátrico.
LU
31.4. Equipo eléctrico de aspiración de urgencia con todos sus accesorios
(manguera de succión y sondas de aspiración de varios tamaños).
31.5. Aspirador nasal manual.

31.6. Glucómetro.
31.7. Torniquetes para el control de hemorragias.
31.8. Camilla principal con sistema de anclaje y cinturones de seguridad o
correas para asegurar el paciente. SA
31.9. Camilla secundaria para inmovilización espinal y correas para asegurar
el paciente.
31.10. Tabla espinal corta o chaleco de extracción vehicular.
31.11. Atril portasuero de dos ganchos.
31.12. Silla de ruedas portátil, liviana y plegable, con una capacidad de carga
de mínimo 120 kg. Deberá tener mínimo dos cinturones de sujeción para el
IM
paciente y para su transporte al interior de la ambulancia.
31.13. Pinzas de Magill.

31.14. Tijeras de material o cortatodo.
31.15. Riñonera.
31.16. Pato para mujeres.
31.17. Pato para hombres.
31.18. Lámpara de mano (linterna) con baterías de repuesto.
E
31.19. Manta térmica aluminizada.

31.20. Oxígeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de mínimo
tres (3) metros cúbicos permanentes disponibles.
ES
31.21. Oxígeno medicinal portátil de mínimo 0.5 metros cúbicos para permitir
el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxígeno
medicinal al paciente.
31.22. Conjunto para inmovilización que cuenta con inmovilizadores
cervicales graduables, adulto (2) y pediátrico (2), inmovilizadores laterales de
cabeza, inmovilizadores para extremidades superiores e inferiores.
31.23. Resucitador pulmonar manual.

31.24. Los equipos biomédicos deben contar con sistema de fijación
específico al vehículo sin detrimento de su operación.
31.25. Monitor de signos vitales con accesorios adultos y pediátricos que
CUMPLE
SI NO
31.25.1. Trazado electrocardiográfico si no está incorporado en el
desfibrilador
31.25.3. Saturación de oxígeno que puede estar integrado en el monitor o
D
externo
Para las ambulancias terrestres, fluviales y marítimas:
LU
adicionalmente el prestador define los medicamentos, dispositivos médicos e
insumos requeridos de acuerdo con lo documentado en el estándar de
37. Cuenta con:
37.2. Aditamento supraglótico de varias tallas adulto y pediátrico.
SA
Para las ambulancias terrestres, fluviales, marítimas y aéreas:
41.1. Manejo de urgencias.

IM
41.2. Remisión que incluya traslado de niños y personas en abandono o sin
acompañante.
41.3. Atención en salud de pacientes con problemas y trastornos en salud
mental o consumo de sustancias psicoactivas.
41.4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del
vehículo.
41.5. Aseo, limpieza y desinfección de la ambulancia, que incluya las rutinas
para su realización.
41.6. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos en los procedimientos
E
que se realicen
ES
43.1. Registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados con la

siguiente información:
43.1.1. Nombre de los pacientes atendidos o trasladados.
43.1.2. Nombre del acompañante o responsable.
43.1.3. Fecha.
43.1.4. Hora.
43.1.5. Origen
43.1.6. Destino del servicio.
CUMPLE
SI NO
43.1.7. Tipo de servicio.
43.1.8. Nombre del personal que atiende el servicio.
43.1.9. Evolución y procedimientos durante el traslado o atención de los
D
pacientes en el programa o servicio.
45. No aplica.
LU
SA
IM
E
ES
ESTANDAR SERVICIO ATENCION DEL PARTO

CUMPLE
SI NO
Descripción del servicio: Es el servicio destinado a la atención del preparto,
parto y recuperación del binomio madre-hijo.
D
LU
1.1. Auxiliar en enfermería.
2.1. Profesional de la medicina general.
2.2. Profesional de la enfermería.

9.1. Sala de visitas
9.2. Área para la recepción y entrega de pacientes.
SA
9.3. Vestidor para pacientes que funciona como filtro.

9.4. Vestidor para el talento humano que funciona como filtro y área para
casilleros.
IM
10. Disponibilidad en el servicio de unidad sanitaria.
11. Ambiente de trabajo de parto que cuenta con:
11.1. Área para dos camillas por cada mesa de parto.
11.2. Sistema de vacío.
Barrera física móvil o fija entre camillas, que permite fácil limpieza y
desinfección y la privacidad del paciente, cuando exista más de una camilla.
E
12. Sala de partos (16 m2) que cuenta con:

12.1. Área de atención al recién nacido o ambiente de adaptación.
12.2. Sistema de vacío.
ES
12.3. Lavamanos quirúrgico en cantidad igual al número de sala de partos,

ubicado antes del ingreso a cada sala de partos.
12.4. La puerta de la sala permite la visualización entre el interior y el exterior
o cuenta con visor y su ancho permite el paso de las camillas.
13. Cuando la sala de partos funcione en la zona de quirófanos del servicio de
cirugía, sólo se puede compartir con éste, el vestidor de personal.
14. Los procedimientos quirúrgicos de obstetricia se deben realizar en el

servicio de cirugía.
15. Ambiente de recuperación que cuenta con:
CUMPLE
SI NO
15.1. Puesto de enfermería.
15.2. Área para dos camillas por cada mesa de parto
16. Cuando se oferte la estrategia TPR (trabajo de parto, parto y recuperación
D
en el mismo ambiente), Cumple con los criterios que le sean aplicables de
todos los servicios y cuenta con:
16.1. Habitación individual de TPR con dimensión mínima de 16 m2, que
cuenta con:
LU
16.1.1. Baño, guardarropa y sistema de llamado.
16.1.2. Mesón de trabajo
16.1.3. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que documente.
16.1.4. Área de atención al recién nacido.

16.1.5. Lavamanos con dispositivo de manos libres adicional dentro de la
habitación.
16.2. Disponibilidad en el servicio de:
16.2.1. Sala de visitas.
16.2.2. Unidades sanitarias discriminadas por sexo.
SA
16.2.3. Estación de enfermería.
IM
adicionalmente:
19.1. El ambiente de trabajo de parto cuenta con:
19.1.1. Cama hospitalaria para atención de partos.
19.1.2. Monitor fetal.
19.1.3. Oxígeno medicinal que puede ser suministrado mediante salida de
oxígeno medicinal o mediante oxígeno medicinal portátil por camilla
19.2. La sala de partos cuenta con:
19.2.1. Lámpara pielítica o cielítica.
E
19.2.2. Mesa para atención de partos.

19.2.3. Equipo para atención de partos.
ES
19.2.4. Equipo de episiotomía y episiorrafia.

19.2.5. Aspirador o sistema de succión.
19.3. El área de adaptación del recién nacido cuenta con:
19.3.1. Incubadora abierta o lámpara de calor radiante.
19.3.2. Báscula para bebé.
19.3.3. Infantometro.
19.3.4. Cinta métrica.
CUMPLE
SI NO
19.3.5. Oxímetro con sensor neonatal.
19.3.6. Fonendoscopio pediátrico.
19.3.7. Laringoscopio con hoja neonatal.
D
19.4. La sala de recuperación cuenta con:
19.4.1. Camilla con barandas, ruedas y freno.
19.4.2. Disponibilidad de cunas.
LU
19.4.4. Succión. Puede ser suministrado mediante sistema de vacío o
mediante aspirador.
19.5. Para todo el servicio disponibilidad de:
19.5.1. Carro de paro
19.5.2. Bomba de infusión.
19.5.3. Glucómetro.
19.5.4. Incubadora de transporte.
19.5.5. Silla de ruedas.
SA
oxígeno medicinal o mediante oxígeno medicinal portátil por camilla.
IM
en el mismo ambiente), cuenta con:
20.1. Cama hospitalaria para atención de partos.
20.2. Lámpara pielítica o cielítica.
20.3. Equipo para atención de partos.
20.4. Equipo de episiotomía y episiorrafia
20.5. Incubadora abierta o lámpara de calor radiante.
aspirador
E

20.8. Disponibilidad en el servicio de:
ES
20.8.1. Bomba de infusión.

20.8.2. Báscula para bebé.
20.8.3. Infantómetro.
20.8.4. Cinta métrica.
20.8.5. Oxímetro con sensor neonatal.
20.8.6. Fonendoscopio.
20.8.7. Camilla con barandas, ruedas y freno.
20.8.8. Carro de paro
CUMPLE
SI NO
24.1. Catéteres para vena umbilical.
D
24.3. Kit de emergencias obstétricas o código rojo.
LU
en el mismo ambiente), cuenta con:
25.1. Catéteres para vena umbilical.
25.2. Oxígeno medicinal
27.1. Atención del parto.

SA
27.2. Indicaciones y técnica de la episiotomía y episiorrafia.
27.3. Manejo de complicaciones intraparto e instrumentación.
27.4. Atención al recién nacido que incluya:
27.4.1. Profilaxis ocular y umbilical.
IM
27.4.2. Adaptación.
27.4.3. Reanimación del recién nacido.
27.4.4. Criterios de remisión
27.4.5. Vacunación.
27.4.6. Pinzamiento oportuno del cordón.
27.4.7. Tamizaje neonatal
27.4.8. Preparación de fórmulas artificiales, priorizando la lactancia materna
exclusiva.
E
27.4.9. Protocolo de manejo del prematuro en programa canguro con base en

los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social.
27.5. Información sobre métodos de planificación familiar.
ES
adicionalmente cuenta con partograma para toda materna en trabajo de parto.
32.1. Servicio de laboratorio clínico.
32.2. Servicio de imágenes diagnósticas.
CUMPLE
SI NO
32.3. Servicio de transporte asistencial.
32.4. Servicio farmacéutico.
32.5. Servicio de vacunación.
D
32.6. Servicios de apoyo (alimentación, lavandería y vigilancia)
LU
SA
IM
E
ES

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Resolucion 3100 de 2.

defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

Supervisión de personal en entrenamiento: Es el acompañamiento, guía y seguimiento que realiza un

ubicado al interior de un ambiente.

DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS

Consentimiento informado: Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario, manifestada

con los trámites que establezca la normatividad correspondiente.

* Sólo será exigible a prestadores con servicios de urgencias, servicios de cirugía, o de

7. Copia del plan hospitalario para emergencias.

* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad a mayo

* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con posterioridad a

5. Copia del documento de identidad del representante legal.

Apertura de sede 6. Copia de la licencia de construcción.

7. Certificado de seguridad de la edificación.

* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con posterioridad a

* Es exigible a edificaciones donde funcione el prestador, construidas, ampliadas o

otorgado por la propiedad horizontal para la adecuación en la edificación de servicios

* Sólo será exigible a prestadores con servicios de urgencias, servicios de cirugía, o de

* Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad a mayo

gerente, administrador entidad.

Cambio de nombre de 1. Formulario de Novedad.

la sede, que no 2. Documento de Existencia y Representación Legal vigente, de acuerdo al tipo de

Reactivación del 1. Formulario de Novedad.

Apertura de modalidad 1. Formulario de Novedad.

Traslado de servicio 1. Formulario de Novedad.

Apertura de sillas 1. Formulario de Novedad.

Cierre de unidad móvil

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR TALENTO HUMANO

1. El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan con la

4. El prestador de servicios de salud que actúe como escenario de práctica

5. En los servicios de salud diferentes al servicio de consulta externa

especializada de dolor y cuidado paliativo, donde se atienden pacientes con

manejo del dolor y cuidado paliativo, el profesional de la medicina tratante

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR TALENTO HUMANO

7. En los servicios de salud donde se realicen imágenes diagnósticas por

9. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios de

sedación Grado I y II, adicional al profesional de salud que realiza el

cual será el encargado de administrar el medicamento y realizar el

13.1.3. Para sedación con óxido nitroso en odontología, el profesional de la

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR TALENTO HUMANO

13.2. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

2. Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de internación,

Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la jurisdicción donde

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

21.1. Verde: Ambientes o áreas no restringidas

25.7. Mesón de trabajo con poceta.

25.8. Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del servicio de salud.

26. El prestador de servicios de salud que contrate el proceso de

27.1. Ambiente de recibo y lavado de material contaminado.

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

28.3. Consultorio odontológico con una unidad odontológica: Ambiente con

28.3.2. Área para unidad odontológica.

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

se realicen, cuenta con:

TODOS LOS SERVICIOS ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

30.3.8. Ambiente o área para almacenamiento de equipos biomédicos.

35. Estación de enfermería, que cuenta con:

35.3. Ambiente de trabajo sucio.