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    Autorización Laboratorio Clinico Por Utilizar en La Ips: Documento: 1044663985

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    Freddy Rangel
    Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico en una IPS. Autoriza seis exámenes específicos para un paciente, incluyendo hemograma completo, glucosa en suero, creatinina, TSH, T4 libre y uroanálisis. La EPS Salud Total es responsable del pago con una cuota moderadora de 3400 pesos. El médico general MaribelTT autorizó los exámenes.

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    Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico en una IPS. Autoriza seis exámenes específicos para un paciente, incluyendo hemograma completo, glucosa en suero, creatinina, TSH, T4 libre y uroanálisis. La EPS Salud Total es responsable del pago con una cuota moderadora de 3400 pesos. El médico general MaribelTT autorizó los exámenes.

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    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR


    EN LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 30 Jun 2020 18:13 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1044663985
    Nombre : JARLAN DAVID RANGEL BARBOSA Fecha Nacimiento : 28 Feb 2017
    Dirección : CR 21 81A 28 Telefono :3924108
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3002604662 E-Mail : LA-REINITA-SEXY@HOTMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNION VITAL SA Nit : 802012998 Código : 1360
    Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Dic 2020
    Diagnosticos :M89.2 Nap Anterior : 01496-2018395614
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06302020108555
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    9022090000 1 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES


    ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
    MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
    9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

    9038950100 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

    9049020000 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( TSH )

    9049210000 1 TIROXINA LIBRE (T4 L)

    9071060000 1 UROANALISIS

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
    Semanas Cotizadas : 142 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MaribelTT Cargo o Actividad : Medico General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    NO FUMAR NO TRASNOCHAR. / AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
    NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO
    GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y PLASTICO.

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