Artículo de Investigación

Rotación de opioides, una herramienta práctica para su cálculo y aplicación clínica .

(Opioid rotation, a practical tool for its calculation and clinical application)

Buitrago Martin, Claudia Liliana *

Escalante Salas, Oscar Javier **

Ordoñez Sánchez, Sergio Alexander ***

* Profesor titular; Medicina del dolor y cuidados paliativos. Médico Internista,

Algóloga, Paliativista. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud FUCS, Hospital

San José. Bogotá, Colombia.

** Especialista en Medicina del dolor y cuidados paliativos. Fundación Universitaria

Ciencias de la Salud FUCS, Hospital San José. Bogotá, Colombia.

** Residente IV año, Anestesiología y Reanimación, Fundación Ciencias de la Salud

(FUCS), Hospital San José. Bogotá, Colombia.

Correspondencia:

Dra. Claudia Liliana Buitrago Martin

Calle 134 n 72 – 50. Bogotá, Colombia.

Dirección electrónica: claudiabuitragomd@gmail.com

Teléfono: 3006300151
RESUMEN

Los opioides son medicamentos esenciales en el control de dolor de intensidad moderada

a severa, requieren un manejo seguro, que logre el mejor balance entre el control del

síntoma, con mínimos efectos adversos asociados. El objetivo de este artículo es la

construcción de una tabla práctica de rotación de opiáceos, que permita realizar una

adecuada y segura rotación de dichos medicamentos según la necesidad del paciente, con

el fin de mejorar el control del dolor minimizando los riesgos de efectos secundarios,

definir algunos conceptos básicos y convertirlo en una herramienta practica para los

médicos que se enfrentan al reto del manejo de pacientes con dolor y uso de opioides.

Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de

Medline utilizando PubMed para identificar los artículos, así como EMBASE y Cochrane

Library. Los términos MeSH buscados incluyeron: “rotación”, “analgesic agents” varias

combinaciones de "use of opioidds”, "opioide adjustment, "analgesia opioide, "errores de

medicación" y "adverse effects. Resultados: Se eligieron 24 artículos en las bases de

datos, con los cuales se elaboró la tabla para la conversión entre opioides según los radios

de equivalencia encontrados en la literatura. Conclusión: existe gran diferencia en la

literatura lo que hace que sean muy variables las dosis equianalgesicas de rotación de

opioides, siendo éste un factor que aumenta el riesgo de efectos adversos, por lo cual se

realizó la elaboración de una herramienta que permita un adecuado uso y rotación de

opioides en un hospital de cuarto nivel de Bogotá con el fin de unificar conceptos y

manejos.

PALABRAS CLAVE: Dolor, Rotación, analgésicos opioides, analgesia,

Antagonistas de narcóticos. Dosificación. Morfina.
SUMMARY

Opioids are essential drugs in the control of pain of moderate to severe intensity, they

require a safe handling, that achieves the best balance between the control of the

symptom, with minimum associated adverse effects. The objective of this article is the

construction of a practical table of rotation of opiates, which allows an adequate and safe

rotation of said medications according to the patient's need, in order to improve pain

control by minimizing the risks of side effects, define some basic concepts and turn it into

a practical tool for physicians who face the challenge of managing patients with pain and

opioid use. Materials and methods: A bibliographic search was performed in the Medline

database using PubMed to identify the articles, as well as EMBASE and the Cochrane

Library. The MeSH terms searched included: "rotation", "analgesic agents", various

combinations of "use of opioidds", "opioid adjustment," opioid analgesia, "medication

errors" and "adverse effects. Results: 24 articles were chosen in the databases, with which

the table for the conversion between opioids according to the equivalence radios found in

the literature was elaborated. Conclusion: there is a great difference in the literature which

makes the equianalgesic doses of opioid rotation very variable, this being a factor that

increases the risk of adverse effects, which is why the development of a tool that allows

an adequate use was made and rotation of opioids in a fourth-level hospital in Bogotá in

order to unify concepts and management.

KEY WORDS: Pain, Rotation, opioid analgesics, analgesia, Narcotics antagonists. Dosage. Morphine.

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico es una entidad que afecta a más de 100 millones de personas en los

Estados Unidos y tiene un impacto considerable en la salud general, capacidad funcional

y calidad de vida 1,2. Los opioides son medicamentos esenciales en el control de dolor de
intensidad moderada a severa, se estima que hasta el 5% de población los Estados Unidos

los consumen, siendo los más utilizados en primer lugar la hidrocodona, seguido de la

oxicodona , hidromorfona y morfina3. Requiere un manejo seguro que logre el mejor

balance entre el control del síntoma con mínimos efectos adversos asociados a este tipo

de medicamentos, a partir de la titulación en pacientes sin uso previo de opioides y

rotación entre opioides en los pacientes que ya los reciben 4.

Mientras que muchas personas con dolor moderado a severo logran una analgesia

adecuada con un esquema de opioide específico, algunas pueden sufrir eventos adversos

intolerables, tolerancia y/o alivio inadecuado del dolor. Para estos pacientes, la rotación

de opioides (o cambio de opioides) definida como un cambio en el fármaco opioide o vía

de administración con el objetivo de mejorar los resultados5, se ha convertido en una

práctica generalizada. Los datos disponibles actualmente sugieren que el 50-80% de los

pacientes con dolor crónico que responden mal a un opioide mejoran después de la

rotación a otro opioide6 .

En los últimos años y de manera desafortunada se ha producido un aumento importante

de muertes por intoxicación no intencional por opioides7 . En Estados Unidos desde 1999

hasta el 2014, más de 165.000 personas murieron por sobredosis de opiáceos relacionados

al uso del manejo del dolor8, y en solo el año 2013, se estima que 1.9 millones de pacientes

abusaron o fueron dependientes de la formulación de opiáceos para dolor3.

Un informe reciente de los Centros de control de enfermedades y prevención de los

Estados Unidos (CDC) señaló que casi 15.000 personas mueren cada año como resultado

de sobredosis con analgésicos recetados y, que el número de las muertes por sobredosis

superan ahora el número de muertes por heroína y cocaína combinadas7. Una revisión de
todos los eventos adversos graves y errores de medicación en los Estados Unidos, informó

a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) que 5

de los 15 fármacos más citados en los resultados fatales fueron los opioides, incluyendo

oxicodona, fentanilo, morfina, metadona y la combinación Acetaminofén / hidrocodona2.

Aunque bien la mayoría de las muertes se deben al abuso de varias sustancias, los opioides

han sido catalogados como un factor importante que se relaciona con muchas de estas

muertes.

Las razones de las muertes no intencionales por opioides son multifactoriales, los factores

contribuyentes del paciente, relacionadas con utilización de estos medicamentos para uso

no médico, los fracasos sistémicos y los relacionados con los errores en la prescripción 9.

En la actualidad su consumo es un problema de salud pública mundial, siendo necesario

que estos medicamentos sean formulados por médicos con responsabilidad y los debidos

conocimientos.

Un estudio en el que los investigadores analizaron registros médicos de 208 pacientes que

fueron hospitalizados 304 veces, encontró que los opiáceos tenían el valor predictivo más

alto de prescribir discrepancias para los eventos adversos con un valor de predicción

positiva (VPP) de 0,28 2,10. Las siguientes tasas de error más altas fueron encontradas para

metronidazol (VPP de 0,16), analgésicos no opioides (VPP de 0,14) y levotiroxina (VPP

de 0,12) con el VPP para todos los demás fármacos o clases de fármacos de 0.08.10

Aunque los datos aún no son suficientes para aclarar todas las razones de los errores de

prescripción o su relación con el aumento de las muertes no intencionadas en relación con

los opiáceos, la evidencia sugiere que el uso de radios de conversión de dosis publicadas
en las tablas equianalgésicas podría ser un factor importantemente asociado y

contribuyente.

Varias revisiones han señalado recientemente la atención a las limitaciones inherentes en

2,4,11
la dosificación basada en la construcción de tablas de dosis equianalgesicas . La

rotación de opioides se realiza según el contexto clínico de su uso, en relación con la

tolerancia, efectos adversos y disponibilidad de vía de administración del medicamento

4
. La inadecuada rotación del opioide puede dar lugar a presencia de la tolerancia y de

efectos adversos; se debe tener en cuenta las diferencias en la potencia de los opioides y

la variabilidad en la respuesta entre los pacientes según edad, raza, etc. 12,13.

Dentro de los efectos adversos asociados al uso de opioides se encuentran síntomas

agudos tales como los gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento) y, en uso

crónico: endocrinopatías (hipogonadismo, hiperprolactinemia, infertilidad osteoporosis),

fatiga, neurotoxicidad, apnea, dependencia y adicción 14.

Es importante entender qué es la titulación o rotación de un opioide, conceptos que un

médico debe comprender y realizar de una manera efectiva y segura, por lo cual el

objetivo de esta revisión es la elaboración de una tabla de equianalgésia que permita la

rotación segura de dichos medicamentos, la cual no deben considerarse más que una guía

aproximada para determinar la dosis del nuevo medicamento.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline utilizando PubMed

para identificar los artículos, así como EMBASE y Cochrane Library. Los términos

MeSH buscados incluyeron: “rotación”, “analgesic agents” varias combinaciones de "use

of opioidds”, "opioide adjustment, "analgesia opioide, "errores de medicación" y "adverse

effects.
Se identificaron artículos mediante una búsqueda manual de las listas de referencias de

artículos recuperados. Se revisaron los artículos en inglés, portugués y español,

publicados entre 2005 a junio de 2017. Se incluyeron todos los artículos que describen

rotación de opioides, dosis equianalgésicas, muertes o eventos que amenazan la vida que

ocurrieron durante la rotación del opioide.

Se realizó una selección de artículos adicionales, una revisión sistemática de efectos

secundarios relacionados con el uso de metadona, y otros basados en su calidad y

relevancia para los pacientes, centrándose en las prácticas de conversión de opiáceos, en

las tablas de dosis de equianalgésicas y en la tolerancia cruzada incompleta a los opioides.

Esta literatura fue recopilada, revisada y analizada por el grupo investigador, especialistas

en dolor y cuidados paliativos. Los artículos que se seleccionaron debían contar con la

aprobación de los dos expertos para su inclusión, en caso de diferencias en el concepto

de aprobación, se consultó a un tercer experto quien definía si se incluía el artículo.

Así mismo se evaluaron las diferentes recomendaciones y radios de conversión utilizados

para la construcción de la tabla de conversión de opioides. Todos los artículos relevantes

que direccionaban la competencia clínica o la educación en la rotación de opioides fueron

incluidos en este manuscrito.

Resultados

Se encontraron en PubMed con las palabras claves descritas un total de 149 artículos, de

los cuales se seleccionaron por conveniencia 20 artículos clínicos basados en la

prescripción y rotación de opioides, 3 artículos se seleccionaron de la biblioteca

EMBASE que ya estaban contenidos en la biblioteca PubMed por lo cual se excluyeron,

se incluyó 1 revisión sistemática de Cochrane Library en el tópico Pain y la Guía Europea

de Cuidado Paliativo, y 2 artículos de Scielo. 30 resultaron ser revisiones de tema,

conflicto de interés 15 y por idioma diferente a inglés, portugués o español 50 artículos.

Luego de la revisión se excluyeron 36 artículos de los cuales 24 se excluyeron por no

cumplir con el objetivo de este manuscrito y 12 por población diferente, Se tomaron 20

artículos de revisión farmacológica de opioides de PubMed, 2 artículos de Scielo, y 1 guía

europea de manejo de opioides, y 1 metaanálisis de Cochrane. Ver tabla 1.

N=155 artículos identificados

Pub Med:149
Cochrane library: 1
Embase: 3
Scielo:2

N=30 excluidos resúmenes

N=50 excluidos otro

idioma

N=15 excluido por

conflicto de interés
manifiesto

60 artículos analizados
por texto completo

36 artículos excluidos
24 no cumplieron
12 población diferente

N=20 artículos 2 artículos N=1 1 guías

pubmed scielo metaanálisis europeas
Cochrane

Tabla 1 revisión de la literatura

Definiciones básicas

Con la utilización de este grupo de medicamentos e inherente a su comportamiento

farmacológico existen situaciones que se desprenden de su uso continuo y prolongado,

por lo que es importante hacer precisión en la terminología utilizada de acuerdo al

escenario clínico, definiciones que deben ser de total claridad para el personal que los

prescribe y que permite un adecuado conocimiento de los pasos a seguir desde la toma de

decisión del tipo de opiáceo, su dosificación, vía de administración, duración e indicación

de la rotación.

Opiáceo: Medicamentos analgésico proveniente de la planta de amapola, de origen

natural o sintético, con efecto celular y en canales iónicos de los receptores opioides, útil

en el manejo del dolor moderado a severo, con otras indicaciones terapéuticas como

manejo de la tos y la diarrea 4.

Titulación: Proceso de ajuste de la dosis de opioides en paciente con dolor moderado a

severo que no han recibido opioides o que se encuentran en manejo con opioides débiles,

que tiene como objetivo encontrar la dosis mínima apropiada para un adecuado control

del dolor evitando la aparición de efectos adversos 4. El cálculo de la dosis de opiáceos

será con la cual se logra disminuir el dolor en el 50% del basal inicial (ejemplo, inicia con

dolor 8/10 según la escala visual analógica del dolor (EVA), la meta de titulación será

llevarlo a 4/10 de EVA o menos).

Rotación: el cambio de un opioide previo por otro con el objetivo de lograr un adecuado

equilibrio entre el control del dolor y la aparición de efectos adversos, o por el cambio de

vía de administración, pudiendo ser éstos orientados por preferencias del médico tratante

o del paciente 12.

Tolerancia: Efecto fisiológico de la necesidad de aumentar las dosis de manera

progresiva para alcanzar el adecuado control del dolor, este fenómeno se debe a la

disminución de receptores luego de la administración repetida de opioides y se conoce

como “down-regulation” guardando directa relación con la dosis administrada y el tiempo

de uso 12.
Dependencia: El equivalente a síndrome de abstinencia y se caracteriza por la aparición

de síntomas físicos ante la deprivación de opioides por lo cual se debe realizar una

disminución de la dosis lenta y progresiva, no es equivalente a adicción 15 .

Adicción: Enfermedad crónica y recurrente que se caracteriza por la búsqueda patológica

de recompensa y alivio a través del uso de una sustancia u otras conductas 16.

Abuso: Es un síndrome desadaptativo en el consumo de sustancias que ocasiona deterioro

o malestar clínicamente significativo, que se caracteriza por uno o más de los siguientes

ítems: Consumo irregular de sustancias que conlleva a incumplir con sus obligaciones,

consumo recurrente de sustancias en situaciones en las que hacerlo es físicamente

peligroso, problemas legales repetidos relacionados con el consumo de sustancias,

consumo continuo de la sustancia a pesar de tener problemas sociales recurrentes o

problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia en un

periodo de 12 meses y que los síntomas no cumplen criterios de dependencia17.

Abstinencia : Síndrome que se presenta luego de suspender bruscamente un opioide que

se ha usado por un periodo de tiempo prolongado y que se caracteriza por aparición de

síntomas físicos como diarrea, midriasis, dolor generalizado y síntomas psicológicos

como inquietud y ansiedad, presentando su cuadro clínico de acuerdo al opioide usado,

pudiendo ir de horas a 4 días en aquellos de acción corta como la heroína o de un par de

días a varios meses en opioides de acción prolongada como la metadona 16.

Dosis de morfina oral diaria (DEMOD): el termino DEMOD hace referencia a la dosis

equivalente de morfina oral diaria, siendo este el centro de la rotación con el fin de realizar

un proceso estándar 3.

La rotación de opioides se indica con mayor frecuencia en situaciones en las cuales hay

inadecuado control del dolor, evidencia de neurotoxicidad o sencillamente no hay la

disponibilidad de la presentación indicada en la institución de salud (Tabla 2).

 Indicaciones de rotación

1 Mal control de dolor

2 Neurotoxicidad
3 Dolor refractario
4 Toxicidad de opiáceos
5 Presencia de tolerancia
6 Dificultad para la vía de administración (oral)
7 Falla renal estadio III- IV
8 Sospecha de alergia
9 Absorción transdérmica inadecuada
10 Deseo del paciente
11 Otras

Tabla 2. Indicaciones de la rotación de opioides.

Rotación según medicamento:

La morfina ha sido considerada como fármaco de elección por su gran eficacia, porque

existe una amplia experiencia en su uso, porque está disponible en múltiples

formulaciones y vías de administración, y porque su costo es bajo. Es el medicamento

base para la rotación o escalonamiento ascendente o descendente de los opiáceos,

escalonamiento que se hace de acuerdo con su potencia analgésica. Este esquema se

conoce como la escalera analgésica, de tal manera que, a partir de la morfina, se

encuentran opiáceos débiles que estarán hacia abajo y opiáceos fuertes que se encontrarán

hacia arriba.
Tabla 3 Pasos rotación de opioides.

Pasos para la rotación:

1 Defina el porqué de la rotación, según sea la causa se aumentará (dolor
no controlado), se disminuirá la dosis (neurotoxicidad) o se dejará igual
(cambio de ruta.)
2 Revise función renal y hepática del paciente (esto determinará la
necesidad de aumentar o disminuir la dosis).
3 Calcule el DEMOD actual que viene recibiendo el paciente en las
últimas 24 horas (incluye dosis fijas + rescates solicitados).
4 Defina la ruta que utilizará para la colocación del nuevo opiáceo.
5 Definir el opioide al cual se realizará la rotación basándose en el estado
clínico del paciente. Calcular el DEMOD diario en una tabla de
equianalgesia para así establecer la dosis del nuevo opioide de
comorbilidades (disminuyendo 25 a 50%).
6 La dosis utilizada será la mínima calculada efectiva y en caso de no
lograr buen control de dolor, realizar la titulación progresiva.
7 Dividir la dosis total diaria entre el número de dosis requeridas.
8 Recuerde que deberá ajustar la dosis diaria en caso de tolerancia o
presencia del mal control de dolor.
9 Interrogue efectos secundarios

Rotación a codeína

La codeína es un opioide débil que pertenece al segundo escalón de la escalera analgésica

de la Organización Mundial de la Salud (OMS) usado en combinación con analgésico no

opioides con una proporción frente a la morfina de 1 a 10 18.

Rotación a tramadol

El tramadol es un opioide débil que tiene un efecto débil sobre el receptor μ siendo menos

potente que la morfina en su agonismo por el receptor μ, de igual forma actúa inhibiendo

la recaptación de serotonina y noradrenalina, su metabolismo es hepático y se elimina

90% por el riñón, por lo cual debe ser ajustado en enfermedad hepática, enfermedad renal

y miocardiopatías 19.

Rotación a tapentadol

Es un opioide nuevo con un mecanismo de acción dual con menor afinidad que la morfina

por los receptores μ hasta en 50 veces, pero con efecto de inhibición en la recaptación de

noradrenalina, por lo cual se debe usar con precaución en pacientes con patología

cardíaca, su metabolismo es por glucuronidación, pasa la barrera hematoencefálica y a

pesar de su baja afinidad por el receptor μ, es solo 3 veces menos potente que la morfina
20
.

Rotación a metadona

La metadona es un opioide sintético que apareció como alternativa a la morfina durante

la segunda guerra mundial, su efecto analgésico proviene de diferentes mecanismos de

acción como lo son agonismo sobre el receptor μ, antagonista del receptor N- metil- D-

aspartato e inhibidor de la recaptación de serotonina 8, 20.

El uso de metadona es especialmente complejo dada su vida media prolongada y

altamente variable con duración corta de su efecto analgésico, lo cual puede llevar al

paciente y al clínico sin experiencia a realizar ajustes de dosis con la consiguiente

acumulación y toxicidad, además de los efectos comunes a los otros opioides, la metadona

tiene potencial para producir arritmias cardíacas, lo cual hace más complejo su uso 20, 21.

Sin embargo, es de aclarar que la rotación de opioides no es un ejercicio preciso, por lo

cual requiere seguimiento estrecho del paciente para evaluar respuesta al control de dolor

y presencia de efectos adversos 20, 21.

No se encuentra evidencia para recomendar un método para rotar metadona sobre otro, a

pesar de las grandes diferencias en las proporciones de las rotaciones utilizadas

inicialmente y para la estabilización. Es un medicamento con una potencia relativa 11

veces superior a la morfina sin que la dirección de la conversión influyera de manera

importante en la dosis, pero sí influenciado por el uso de otros opioides con anterioridad
20, 21 .
[saos1]

Rotación a hidromorfona

La hidromorfona es un agonista opioide semisintético, encontrándose diferentes poderes

analgésicos, por lo que se considera que cuenta con una potencia relativa de 7 a 1 por vía

parenteral y entre 4 y 8 a 1 para vía oral en comparación con la morfina, de igual forma

puede presentar una influencia dependiente del sentido de la rotación siendo al rotar de

morfina oral a hidromorfona de 5.33 a 1 11, 22.

Rotación a oxicodona

Opioide con más de 80 años de uso, que tiene una biodisponibilidad variable

interindividual, lo cual hace más compleja su rotación a morfina, encontrando radios de

conversión muy variables, los cuales van desde 0.7 a 1 hasta 3 a 1 y que pueden guardar

relación con la presencia de tolerancia cruzada incompleta 11, 22.

Rotación a fentanil

Es un agonista opioide con alta afinidad lipofílica, propiedad que facilita su uso a través

de fórmulas transdérmicas, la proporción de dosis de morfina oral a fentanil es muy

amplia oscilando de 75 a 225 mg de morfina oral a 1 mg de fentanil para el parche de 25

microgramos hora, relación cuyo intervalo disminuye en la medida que aumenta la dosis

del parche 11, 22.

Rotación a buprenorfina

Es un opioide lipofílico con un efecto agonista parcial sobre el receptor μ con efecto

antagonista sobre el recetor κ que cuenta con una proporción de morfina a buprenorfina

de 1:75 a 1:115 23,24, según sea el DEMOD calculado varía la relación.

Situaciones especiales

Falla cardíaca

En pacientes con falla cardíaca se debe usar con precaución la metadona por el riesgo

elevado de arritmias cardíacas secundarias a la prolongación del intervalo QT. Se

recomienda no usar con otros medicamentos que prolonguen el QT, tomar

electrocardiograma previo al inicio del tratamiento y de forma mensual; suspender el

medicamento cuando se documente un intervalo QTc mayor a 500 milisegundos 6, 7, 20, 21.

Falla hepática

Se debe tener especial cuidado en la prescripción de opioides en pacientes con falla

hepática, ya que el metabolismo de éstos se realiza en el hígado, sin embargo, se puede

indicar su uso con ajuste de la dosis incrementando los intervalos de morfina,

hidromorfona y fentanil 6, 7.

Falla renal

Al realizar la rotación de un opioide se debe tener presente la vía de eliminación de éste,

ya que en caso de presentar alteración de la función renal debe realizarse ajuste de la

dosis; con depuración de creatinina de 60 a 90 ml /min se pueden usar opioides sin riesgo

de efectos adversos. En pacientes con depuración de creatinina de 30 a 60 ml/min aumenta

el riesgo de toxicidad con el uso morfina, oxicodona, hidrocodona, codeína y tramadol,

por lo cual su uso debe ser restringido. Por último, en pacientes con depuración de
creatinina menor a 30 ml/min, el uso de opioides a dosis alta está contraindicado y los

opioides de elección en estos pacientes son fentanil, buprenorfina y metadona 6, 7. [saos2]

Discusión

En la actualidad los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor agudo y crónico,

oncológico y no oncológico siendo parte de la terapia multimodal en el manejo del dolor,

por lo anterior su uso se ha incrementado, junto a lo cual se hace más visible la presencia

de efectos adversos agudos como nauseas , emesis , estreñimiento, neurotoxicidad y

crónicos dentro de los cuales los más relevantes son la adicción y la dependencia sin

olvidar las endocrinopatías , por lo cual se hace necesario que su manejo sea por personal

entrenado y con disponibilidad de herramientas que permitan mayor seguridad a los

pacientes a la hora de usarlos.

Esto llevó a realizar una revisión del tema, encontrando gran variabilidad en los radios de

rotación usados a nivel mundial, encontrando algunos que pueden aumentar el riesgo de

presentar complicaciones asociadas al uso de opioides, por lo cual se realizó un ajuste de

los radios de rotación de acuerdo a consenso de los especialistas de dolor y cuidados

paliativos y los especialistas en formación, quienes realizaron múltiples ejercicios de

rotación obteniendo los radios recomendados en el manuscrito, elaborándose una tabla de

rotación de uso fácil, incluyendo en ésta los opioides disponibles en el país, los cuales a

pesar de los avances en la disponibilidad de estos continúan presentando limitaciones

especialmente en algunas presentaciones como es el caso de la buprenorfina la cual está

disponible en el país en parches sin contar con la presentación parenteral ni oral,

presentaciones que permitirían una titulación más rápida a los pacientes con dolor severo,

de igual forma solo se cuenta en el momento con la presentación oral de metadona sin

disponer de la presentación parenteral la cual sería una herramienta esencial en el manejo

del dolor en paciente oncológicos al final de la vida cuando pierden la posibilidad de usar

la vía oral, quedando disponible la vía subcutánea o intravenosa por lo cual en la práctica

diaria en Colombia se debe suspender la metadona y rotar a otro opioide.

Conclusión

Ningún factor numérico único explica las variaciones interindividuales a la respuesta

analgésica, los efectos adversos o el desarrollo de la tolerancia al tratamiento opioide y la

combinación de factores demográficos, médicos y neurobiológicos determinan la

respuesta individual del paciente a un opioide en particular.

Los opioides difieren de uno a otro estructuralmente y en sus afinidades de unión a

receptores, metabolismo y mecanismos por los cuales ellos pueden producir tolerancia.

Las disparidades en las respuestas clínicas a los opioides son el resultado de la interacción

entre las propiedades individuales de los opioides y la biología de cada paciente, lo que

proporciona la justificación para la rotación de estos medicamentos.

La construcción y utilización de la tabla de rotación de opioides permite a los médicos,

realizar una adecuada y segura rotación soportada en la literatura según la necesidad del

paciente en un intento de modular de manera adecuada el dolor y minimizar el riesgo de

efectos secundarios, tolerancia, adicción, intoxicación y neurotoxicidad.

Anexo 1.

Tabla rotación de Opioides

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