MG Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

5 Septiembre-Octubre, 2003

Responsabilidad profesional

Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Peniche1, Edgar Díaz García1
1
Arbitraje Médico, CONAMED.

Motivo de la queja 14 de febrero de 2002, nota de evolución: Paciente en su

tercer día de posoperatorio de colecistectomía abierta, lesión
La paciente refiere que fue hospitalizada por presentar de vía biliar. Presión arterial 120/70; frecuencia cardiaca 88
colecistitis crónica litiásica, manifestando que durante su aten- por minuto; frecuencia respiratoria 18 por minuto; afebril.
ción existió negligencia médica, lo cual condicionó que acu- Exploración física abdominal: herida quirúrgica limpia sin
diera a otro hospital. evidencia de secreción o complicaciones locales. Dolor a la
palpación media y profunda de epigastrio e hipocondrio de-
Resumen clínico rechos, sin datos de irritación peritoneal, no abdomen agudo.
Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Femenina de 53 años de edad, con los antecedentes siguien- (CPRE), la cual muestra amputación del colédoco, a partir de
tes: Gesta IV; Para III; Aborto 1. Oclusión tubárica bilateral aumento de presión intracoledociana existe fuga de material
(29 años); apendicectomía (14 años); embarazo ectópico (25 de contraste. Se ha solicitado colangiografía percutánea; alto
años); cistocele; gastritis; colitis; litiasis vesicular y enferme- riesgo de colangitis, se mantendrá con cobertura antibiótica y
dad hemorroidal. El 24 de noviembre de 2001, asistió a hospi- vigilancia estrecha. Reporte de CPRE. 1) Colédoco engrapa-
tal privado, nota de cirugía general reporta: colecistitis crónica do en su tercio proximal; 2) Fístula biliar en tercio proximal
litiásica, infección de vías urinarias, enfermedad hemorroidal del colédoco.
e incontinencia urinaria. Plan: valoración preoperatoria. 15 de febrero de 2002. Nota de egreso: Se trata de lesión
2 de febrero de 2002: La paciente recibió tratamiento para de vías biliares no advertida en transoperatorio. Se identifica
infección de vías urinarias. Se programó colecistectomía abier- sección de colédoco, queda pendiente identificación de mu-
ta para el día 11 del mismo mes y año, la nota señala: valora- ñón proximal mediante colangiografía percutánea, se decidió
ción cardiovascular, riesgo tromboembolítico bajo, Goldman diferir este estudio para favorecer la dilatación de la vía biliar
1, ASA 2. El 10 de febrero, la paciente ingresó al hospital con y acelerar el desarrollo de las condiciones favorables para
diagnóstico de colecistitis crónica litiásica, se reporta: labo- reparación, mediante derivación biliodigestiva. Se informa a
ratorios preoperatorios en parámetros normales. la paciente y familiar los procedimientos a seguir.
11 de febrero de 2002, nota posquirúrgica: Diagnóstico En el expediente existen notas de los días 18 y 23 de fe-
pre y posoperatorio colecistitis crónica litiásica. Hallazgos: brero, las cuales reportan que la paciente no se presentó a
vesícula biliar con litiasis. Accidentes: fuga de bilis de la ve- consulta. En igual sentido, notas del 1o, 6 y 8 de marzo de
sícula biliar durante su extracción, aspiración y aseo. 2002, señalan que la enferma no asistió a control.
12 de febrero de 2002, nota de alta: Diagnóstico de ingre- El estudio histopatológico de vesícula biliar, efectuado el
so y egreso colecistitis crónico litiásica, cirugía realizada co- 23 de febrero del 2002 reportó: Colecistitis crónica litiásica.
lecistectomía abierta, alta por mejoría. Paciente estable, asin- Ganglio cístico con hiperplasia mixta.
tomática, tolera vía oral y canaliza gases, por ello es egresada El 25 de febrero de 2002, la paciente ingresó a otra unidad
para control subsecuente por consulta externa, con cita abier- hospitalaria con diagnósticos: 1) Colangitis. 2) Lesión de la
ta a urgencias en caso de datos de alarma, mismos que se vía biliar. Nota de ese mismo día, refiere: Antecedentes de
explicaron. colecistectomía, inicia el día 13 con ictericia progresiva, do-
El 13 de febrero, la enferma reingresó al hospital, por pre- lor en hipocondrio derecho, fiebre de hasta 38o C. Laborato-
sentar dolor abdominal tipo punzante en hipocondrio dere- edigraphic.com
cho e ictericia. Se diagnosticó ictericia en estudio; coledoco-
rio: hemoglobina 13.7, hematócrito 40.2, leucocitos 8.7, glu-
cosa 99, creatinina 0.6, bilirrubina total 24.1, bilirrubina di-
litiasis residual vs lesión de vía biliar, descartar hepatitis. En recta 15.7, fostatasa alcalina 1,066; deshidrogenasa láctica
el expediente aparece reporte de ultrasonido hepático de la 230. Exploración física sin datos de abdomen agudo, se ini-
misma fecha, el cual señala: Datos en relación a cambios por cia ranitidina y butilhioscina. Impresión diagnóstica: colan-
enfermedad hepática difusa; probable colección. gitis y lesión biliar. Al ingreso se encontró deshidratada con

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María del Carmen Dubón Peniche y col. MG

hipotensión y taquicardia, afebril. Se inició tratamiento con Así mismo, entre los factores de riesgo para lesionar al colé-
ticarcilina más ácido clavulánico y se repuso el déficit hidro- doco descritos por la Clínica Lahey están: fibrosis del trián-
electrolítico. Actualmente se encuentra estable y se realizó gulo de Calot, colecistitis aguda, obesidad, hemorragia local,
tomografía axial computada para evidenciar abscesos colan- variantes anatómicas y hepatitis; además se menciona la ana-
gíticos o alguna colección intra-abdominal, la cual se reporta tomía peligrosa, la cual incluye variantes anatómicas (inser-
negativa. Antibioticoterapia y apoyo por nutriología. ción baja del hepático derecho, situación y localización para-
28 de febrero de 2002: La grapa se encuentra en hepático lela del cístico con el colédoco o hepático común, y variantes
común, por ello será necesario intervenir :ropquirúrgicamente
odarobale FDPa sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
de irrigación arterial, entre otras). En igual sentido, las condi-
la paciente. 3 de marzo de 2002, nota operatoria: laparoto- ciones patológicas como colecistitis aguda o gangrenosa, ci-
mía exploradora, reconstrucción
VC ed AS, cidemihparG
de vía biliar mediante rrosis hepática, úlcera duodenal y enfermedad pancreática,
hepático-yeyuno anastomosis con colocación de sonda en “T” también predisponen la lesión del colédoco.
al hepático común; la reparación se hizo en arapforma satisfacto- Por cuanto hace al plan de tratamiento para las lesiones de
ria. 6 de marzo, nota de evolución: La paciente actualmente vía biliar, la literatura señala que el manejo debe individuali-
se encuentraacidémoiB
en buen estado
arutaretiL
general,
:cihpargideM
los exámenes de labora- zarse en cada paciente, atendiendo al tipo, nivel y extensión
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
torio han mostrado descenso de las bilirrubinas. de la lesión. Cuando la lesión de la vía biliar es advertida
10 de marzo de 2002, nota de evolución: La enferma per- durante el tiempo quirúrgico, debe resolverse en ese acto. Por
manece con fiebre vespertina; colangiografía por sonda “T” otra parte, si la lesión es inadvertida en la colecistectomía, se
mostró permeabilidad de la vía biliar con discreta dilatación diagnostica posteriormente y el paciente requiriere tratamiento
de los conductos intrahepáticos. Se realizará tomografía com- quirúrgico, existen dos conductas: 1. Realizar corrección qui-
putada de pelvis para descartar colecciones intra-abdominales. rúrgica al momento del diagnóstico. 2. Monitorizar al paciente
14 de marzo, nota de evolución: El día de ayer fueron retira- y dar tratamiento médico a fin de mejorar las condiciones de
dos antibióticos y soluciones parenterales. la zona quirúrgica, para aumentar las posibilidades de éxito
17 de marzo de 2002, nota de alta: Evolución posopera- de la segunda cirugía. Ahora bien, la técnica de reparación
toria satisfactoria, sólo presentó durante los primeros días fie- empleada con mayor frecuencia, es la anastomosis de la vía
bre que ha cedido por completo. Las pruebas de función he- biliar con el yeyuno (hepático-yeyuno anastomosis en Y de
pática tienden a la mejoría, la cifra de leucocitos está dentro Roux).
de límites normales. Se decide su egreso con control por con- En el presente caso, la paciente con colecistitis crónica
sulta externa, tratamiento mediante analgésicos y omeprazol. litiásica, fue intervenida quirúrgicamente el 11 de febrero del
En términos de lo anterior, el asunto estriba en establecer si: 2002, en hospital privado, realizándose colecistectomía abier-
ta. Al respecto es menester señalar que el procedimiento rea-
• En el diagnóstico y tratamiento otorgados a la paciente lizado en el citado hospital estaba indicado, atendiendo a la
por el personal médico del primer hospital existió negli- patología vesicular que presentaba la paciente.
gencia, impericia o dolo. Del expediente se desprende, que la cirugía se efectuó de
• La colecistectomía realizada a la enferma, estuvo bien in- manera electiva, durante ella no se detectó la complicación
dicada. (lesión de la vía biliar), por ello, en la nota quirúrgica, única-
• El manejo posoperatorio de la misma, fue establecido con- mente reportan como accidente fuga de bilis de la vesícula
forme a la lex artis médica. durante su extracción; hecho que se atendió en el acto quirúr-
gico, al efecto refieren que se efectuó aspiración y aseo. En
Análisis ese sentido, la no detección in situ de la complicación no en-
traña mala práctica en el caso a estudio, pues no existían ma-
Con el objeto de caracterizar la patología del caso, es ne- nifestaciones de la misma. El hecho de haberse lesionado el
cesario hacer las siguientes precisiones: colédoco, tampoco entraña mal praxis; en efecto, la literatura
Reporta la bibliografía especializada, que la mortalidad lo reporta como un riesgo inherente (0.2 a 0.3%); es decir, se
por colecistectomía es del 1.2%, así mismo, la morbilidad es trata de un hecho accidental y no iatrogenia.
hasta del 15%. De igual forma reporta que la lesión de la vía Ahora bien, en el posoperatorio refieren en el expediente
biliar es una complicación que puede presentarse en este tipo que la paciente se encontraba estable, “asintomática, tolera la

de 0.2 a 0.3%.
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de cirugía, siendo su incidencia posterior a colecistectomía vía oral y canaliza gases”, por ello fue egresada por mejoría
para control subsecuente por consulta externa, con cita abier-
El tipo de lesión puede ser por laceración u obstrucción de ta a urgencias. Sin embargo, la enferma reingresó al hospital
la vía biliar. La obstrucción de la luz de la vía biliar, se debe al día siguiente por ictericia; durante este internamiento se
a causas diversas: accidente quirúrgico, infección, desvascu- identificó lesión de la vía biliar. Así las cosas, y atendiendo a
larización, electrocauterio, compresión por biloma, entre otras. la lex artis médica, no se observan elementos de mala prácti-

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ca, por parte del personal del hospital, pues como se mencio- • La colecistectomía efectuada a la enferma estaba indicada
nó, la lesión inadvertida de la vía biliar es un riesgo inherente en términos de la lex artis médica, debido a la enfermedad
al tipo de cirugía realizada y las lesiones que son identifica- vesicular que presentaba.
das en el posoperatorio pueden manejarse atendiendo a las • No se observan elementos de mala práctica atribuibles al
dos posibilidades antes descritas: tratamiento conservador y personal médico del citado hospital, por haber egresado a la
ulteriormente quirúrgico, o quirúrgico de inicio. paciente el 15 de febrero, pues en la especie la paciente es-
A mayor abundamiento, la lesión de la vía biliar, fue iden- taba asintomática, toleraba la vía oral y canalizaba gases.
tificada en el segundo día de posoperatorio en el hospital de- • La complicación que presentó la enferma se trató de ries-
mandado, proponiéndose tratamiento conservador a fin de go inherente a la cirugía y fue identificada a su reingreso
mejorar las condiciones de la zona quirúrgica para la realiza- al primer hospital, proponiéndose manejo conservador para
ción de segunda cirugía, en la cual se efectuaría la repara- mejorar sus condiciones clínicas y posteriormente efec-
ción. Merced a ello, el personal del citado hospital actuó en tuar el tratamiento quirúrgico.
términos de la lex artis médica. • Por lo anterior, la atención de la enferma durante el poso-
La paciente, posterior a su egreso el 15 de febrero del 2002, peratorio de colecistectomía se ajustó a la lex artis, pues
no regresó al hospital. En el expediente aparecen diversas identificaron la complicación que presentaba, la cual se-
notas (18 y 23 de febrero; 1o, 6, 8 y 15 de marzo del 2002), gún se mencionó, correspondía a lesión inadvertida de la
las cuales señalan que la enferma no se presentó a consulta. vía biliar, para lo cual se propuso tratamiento que está am-
En esos términos, está demostrado que la enferma abandonó pliamente descrito en la literatura especializada.
el tratamiento que se le proporcionaba, por su libre y espontánea
voluntad y sin mediar mora o incumplimiento. Por lo anterior, la Referencias
paciente al abandonar el tratamiento eximió de toda responsabi-
1. Munson JL et al. Cholecystectomy. Biliary tract injuries revisited.
lidad al hospital y en virtud de esa decisión, el personal médico
The Surgical Clinics of North America 1994; 74(4): 741-754.
se vio inhibido para seguir conociendo del problema que le aque- 2. Braesch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries. Biliary
jaba, sin responsabilidad de su parte. Cabe mencionar que el tract injuries revisited. The Surgical Clinics of North America 1994;
expediente clínico del segundo hospital, es concluyente para es- 74(4): 731-740.
3. Martín RF et al. Bile duct injuries. Biliary tract injuries revisited. The
tablecer que su padecimiento no era de urgencia, por lo tanto, no
Surgical Clinics of North America 1994; 74(4): 781-803.
está demostrada la mala práctica aducida. 4. Deziel DJ. Complicactions of cholecystectomy. Biliary tract injuries re-
Finalmente, es menester señalar, que la atención propor- visited. The Surgical Clinics of North America 1994; 74(4): 809-823.
cionada por el personal del segundo hospital, se ajustó a la 5. Rossi RL. Biliary reconstruction. Biliary tract injuries revisited. The
Surgical Clinics of North America 1994 74(4): 825-841.
lex artis médica.
6. Schirmer WJ et al. Common operative problems in hepatobiliary sur-
gery. Complications of general surgery. The Surgical Clinics of North
Conclusiones America 1991 71(6): 1363-1389.
7. Henry ML et al. Complications of cholecystectomy. Complications of
common procedures. The Surgical Clinics of North America 1983;
• El personal médico del primer hospital atendió a sus obliga-
63(6): 1191-1204.
ciones de medios de diagnóstico y tratamiento en la atención 8. Stain SC. Repair of bile duct injuries. Bile ducts and bile ducts
de la paciente, sin incurrir en negligencia, impericia o dolo. stones, WB. Saunders Company, 1997; 20: 143-153.

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