Fue-Licencia de Construccion

ANEXO II
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de:
EDIFICACION-FUE N° de Expediente:
Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.
1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

1.1. TIPO DE TRAMITE
ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA
O LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA

MODIFICACION DE PROYECTO
1.2.TIPO DE OBRA:
O EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas Etapa:
AMPLIACION CERCADO Por Autorizar
REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)
DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del patrimonio cultural de la nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
"A" APROBACION AUTOMATICA CON FRIMA DE O "C" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PROFESIONALES PREVIA POR:
O COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS
"B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
POR : PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI NO
2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")
UCEDA BENITES EDER LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18140483
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
URB. RAZURI ZARUMILLA 137

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)
Cónyuge:
ZUMAETA ASCOY ADRIANA KELLY
18084989
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
FUE (Pag. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA (En caso de condominos los datos se deben consignar en el Anexo "B")
Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio :
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :
3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN

NATASHA ALTA A1 19
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)
182.50 9.50 20.00 20.00 8.75

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :
Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de Finalización

de Obra N° :
Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :
Inscrita en el Registro de predios (**) : ZONA N° V - SEDE TRUJILLO

Código de predio
Inscrita en : o en: 14091320

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
FUE (Pág. 3 de12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y ( ) planos que acrediten
la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso (4)
(…..) Certificado de Factibilidad de Servicios: Agua (….) ( ) Copia de planos y documento de independización
Alcantarillado(……) Energía Eléctrica (….) Otros (…) del inmueble materia de solicitud (2) (4).
O Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4).
O ( 3 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
O ( 2 ) Planos de seguridad y evacuacion Copia de la Licencia de Obra o de Edificacion, de ser el caso (4)
O ( 3 ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)
O ( 6 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)
O ( 7 ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
O ( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/o ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecanica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision de proyecto
-
Certificacón Ambiental - O Archivo Digital
Estudio de Impacto vial (1)
P Carta de Seguridad de Obra
Otros:
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para Inmuebles sujetos al regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones , remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.
5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)
Sello y firma del funcionario municipal que verifica

Fecha :
FUE (Pág. 4 de 12)
6. DEL PROYECTO
6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):
Existente Demolición(**) Ampliación Remodelación(***) SUB-TOTAL

PISOS Nueva (*) (m²) (m²)
(m²) (m²) (m²) (m2)
1° PISO 127.76 127.76
2° PISO 127.76 127.76
3° PISO 127.76 127.76
4° PISO 127.76 127.76
5° PISO 127.76 127.76
AZOTEA 18.29 18.29
-
OTROS(****)
A. TECH. PARCIAL - 657.09
ÁREA TECHADA TOTAL 657.09
ÁREA LIBRE ( 100.00 )% 56.50 m²
(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.

(**) Para el calculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma el área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada( pisos superiores, sótanos, semisotanos, etc.), en el rubro 8. Observaciones.
7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)
a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el INEI, b) PARA
REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.
TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 657.09 669.29 439,783.77

AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 439,783.77
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
viene del item 7.1: CALCULO DEL VALOR UNITARIO

ESPECIFICACIONES TECNICAS CATEGORIA VALOR X M2
MUROS Y COLUMNAS: LADRILLO CON COLUMNAS, PLACAS Y VIGAS C 224.76
TECHOS: ALIGERADO DE CONCRETO ARMADO HORIZONTAL C 165.8
PISOS: CERAMICA NACIONAL D 94.53
REVESTIMIENTOS: TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LATEX F 61.97
PUERTAS Y VENTANAS: MADERA SELECTA, VIDRIO TRANSPARENTE E 70.18
INST. ELECTRICAS Y SANITARIAS: AGUA FRIA, CORRIENTE MONOFÁSICA F 35.51
BAÑOS CON MAYOLICA, BLANCO PARCIAL E 16.54
669.29
FUE (Pág. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)
9.1. ARQUITECTURA
ARQ.VANESSA SAM RODRIGUEZ 9100 5
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N°planos
9.2. ESTRUCTURAS (*)

HENRY DANIEL SANCHEZ ANDRADE 180295 3
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos
9.3. INSTALACIONES SANITARIAS
HUMBERTO DIAZ ZAVALETA 43811 6

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
CARLOS ALBERTO CASTRO LAZO 73818 7

9.5. OTRAS: (*)
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos
(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra
10. DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 19 MES 03 AÑO 2019
El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de la paginas que forman parte del presente formulario).
FIRMA DEL ADMINISTRADO

FUE (Pág. 8 de 12)
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
Apellidos y Nombre(s)
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio :
Poder Inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica
Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que
comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia
penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

FUE (Pág. 9 de 12)
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO P DERECHO A EDIFICAR
UCEDA BENITES EDER LUIS 18140483

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE
Domicilio :
URB. RAZURI ZARUMILLA 137

Propiedad Individual Propiedad Conyugal X En Copropiedad Nº de Condominos
Inscrito en el Registro de Predios de: ZONA REGISTRAL Nº V - SEDE TRUJILLO
o en: P14091320
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica
o en:
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo
que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la
nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el
presente documento.
Fecha: 24 DE OCTUBRE DEL 2018
FIRMA DEL ADMINISTRADO

FUE (Pág. 10 de 12)
DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos correspondientes
a mi especialidad del inmueble ubicado en:

NATASHA ALTA A1 19
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a las
sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.
HENRY DANIEL SANCHEZ ANDRADE 180295

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma
MANUEL BELGRANO 1054 - LA ESPERANZA - TRUJILLO

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito
dsaingenieria7@gmail.com
Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico
X
VANESSA SAM RODRIGUEZ 9100

AV. AMERICA SUR 3945

HUMBERTO DIAZ ZAVALETA 43811

CALLE BOSTON N° 374 URB. SANTA ISABEL - TRUJILLO

CARLOS ALBERTO CASTRO LAZO 73818

JR. DUNKER LAVALLE N° 185 URB. SAN FERNANDO - TRUJILLO


FUE (Pág. 11 de 12)
DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos correspondientes
a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a las
sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO O DERECHO A EDIFICAR
UCEDA BENITES EDER LUIS 18140486

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE
Ubicación del inmueble:

EL CORTIJO SECTOR NATASHA ALTA A1 19

Inscripcion en el Registro de Predios como:
Propiedad Individual Propiedad Conyugal x En Copropiedad Nº de Condominos
Inscrito en el Registro de Predios de: ZONA REGISTRAL Nº V - SEDE TRUJILLO
o en: P14091320
o en:
x Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.
Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.
Fecha: 24 DE OCTUBRE DEL 2018
FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO

(Sello y Firma)
ANEXO "A" - DATOS DE CONDÓMINOS Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO

PERSONAS NATURALES
N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.
1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHO:
LE / DNI / CI / CE
2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico

Domicilio :

Estado Civil :
Del (la) cónyuge:
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :
Inscrita en : o en:
Registro de Mandatos de :
ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
Domicilio :
Estado Civil :
Del (la) cónyuge:
5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Domicilio :
Inscrita en : o en:
Registro de Mandatos de :
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 01 MES JULIO AÑO 2013
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley
para los casos de fraude o falsedad.
Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado
Firma Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
LE / DNI / CI / CE: LE / DNI / CI / CE:

(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO -ANEXO "B"

LEY Nº 29090
DATOS DE LOS CONDÓMINOS Municipalidad de:
PERSONAS JURÍDICAS
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE
Razón Social o Denominación RUC
Representante o apoderado de la persona jurídica:
LE / DNI / CI / CE
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz LoteSub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
der inscrito en:

o en:
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

FORMULARIO UNICO - ANEXO "B"
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
der inscrito en:

o en:
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
(Sello y Firma)
FUO PARTE 1: ANEXO "C"

LEY Nº 27157
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
Municipalidad de:
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

PERSON
PROPIETARIO A PERSONA
NATURA JURIDICA
L
Apellidos y Nombres ó Razón Social
LE / DNI / CI / CE / RUC
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)
DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Profesional Responsable de Obra o Proyectistas Propietario (s), Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER LLENADO POR FUNCIONARIO MUNICIPAL COMPETENTE)
RESOLUCION Nº mbre, Firma y sello
Fecha:
LEGALIZACIÓN NOTARIAL
(Sello y Firma)
Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO

ANEXO "H" - INICIO DE OBRA
N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON "X" LO QUE CORRESPONDAD
1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:
HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCION DE
P EDIFICACIÓN LICENCIAS (*)
2. FECHA DE INICIO DE OBRA:
DÍA MES AÑO

12 SEPTIEMBRE 2016
3. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ing. Civil O
LE / DNI / CI / CE N° Registro CAP / CIP
Teléfono fijo Teléfono celular Correo electronico

Domicilio :
L.E.
Soltero (a)
4. POLIZA CAR (Todo riesgo contratista) Incluye poliza de responsabilidad civil
PRESENTA: SI O NO CORRESPONDE
NO
5. PAGO DE VERIFICACION TECNICA
N↑8 DE VISITAS DE INSPECCION COSTO UNITARIO DE VISITA DE INSPECCION TOTAL
28 307.70 8,615.60
DIA MES AÑO

FECHA DE PAGO:
N° DE RECIBO:
MONTO ( S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la Verificación Técnica se efectúa
en el CAP o CIP, según corresponda.
LEY Nº 27157 Anexo H (Pág. 2 de 4)
6. CRONOGRAMAS DE VISISTAS DE INSPECCIÓN (1):

ANEXO "A" Nombre, Firma y Sello
N° VIISTAS DATOSFECHA
DE LOS SOLICITANTES CONDOMINOS
MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
PERSONAS NATURALES
Anexo H (Pág. 3 de 4)
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN
PARTE DEL PRESENTE ANEXO DEL PRESENTE ANEXO.
Anexo H (Pág. 4 de 4)
7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCION:
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA(*)

Nombre (s) y Apellidos:
Nº Reg. CAP / CIP:
(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra
RESPONSABLE DE OBRA
Nombre (s) y Apellidos:
Nº Reg. CAP / CIP:
Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra Firma y Sello del Responsable de Obra
8. DECLARACÓN DE FIRMAS: DÍA 10 MES AGOSTO AÑO 2016
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas,
respectivamente(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado

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ANEXO II

FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de:

1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA

O LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA

O EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas Etapa:

AMPLIACION CERCADO Por Autorizar

REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)

DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI NO

UCEDA BENITES EDER LUIS

URB. RAZURI ZARUMILLA 137

Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)

Razón Social o Denominación N° RUC

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

182.50 9.50 20.00 20.00 8.75

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :

Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de Finalización

Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de predios (**) : ZONA N° V - SEDE TRUJILLO

Inscrita en : o en: 14091320

O ( 3 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

O ( 3 ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)

O ( 6 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)

O ( 7 ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

Estudio de Impacto vial (1)

P Carta de Seguridad de Obra

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

Sello y firma del funcionario municipal que verifica

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Existente Demolición(**) Ampliación Remodelación(***) SUB-TOTAL

ÁREA LIBRE ( 100.00 )% 56.50 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.

EDIFICACIÓN NUEVA m² 657.09 669.29 439,783.77

REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)

viene del item 7.1: CALCULO DEL VALOR UNITARIO

9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)

9.2. ESTRUCTURAS (*)

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS

HUMBERTO DIAZ ZAVALETA 43811 6

Existente Demolición() Ampliación Remodelación(*) SUB-TOTAL