Caso Clínico #2 Oficial

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO N° 2: SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL
AUTORES:
GOMEZ CASTRO, KORALY JOHANA
GOMEZ NORONHA, ERWIN NOE

GONZALES CRUZADO, FRANKLIN NOLBERTO
GONZALES HINOSTROZA, HAROLD SEBASTIAN
GONZALES MUCHA, TIZIANA WINNIE
GRANDA CHAVEZ, ALESSIA LUCIA
ROSSELO GRGICEVIC, MILENKA
GUERRA ANGULO, MARÍA ISABEL
GUERRA HUANCAHUIRE, JOSE MARTIN
GUERRERO PALOMINO, ANA CLAUDIA
GUEVARA CARDOZO, PATRICIA MILAGROS
HUAMANCAYO GUTIERREZ, KAREN BETZABE
HUAMANI MAYTA, YANIRA ALEXANDRA
DOCENTE:
Dr. CARLOS MANUEL MONTOYA GOMEZ
LIMA – PERÚ
2020
1
INDICE
1. HISTORIA CLÍNICA............................................................................................3
2. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE................................................7
3. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA........7
4. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO....................................7
5. SÍNDROME PRINCIPAL.....................................................................................8
6. SÍNDROMES SECUNDARIOS...........................................................................8
7. CORRELATO FISIOPATOLÓGICO...................................................................8
8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO........................................................................10
9. PLAN DE TRABAJO........................................................................................10
10. DISCUSIÓN Y COMENTARIO.........................................................................11
11. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................12
12. ANEXO..............................................................................................................12
2
1. HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA: paciente varón, despierto, aparenta tercera edad, febril, pálido, con
malestar general, debilidad muscular, disnea a mediados esfuerzos y sensación de pesadez.
II. ANAMNESIS
 Nombre y Apellidos: -
 Edad: 52 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Ocupación: Chofer de Carga Interprovincial
 Lugar de Nacimiento: Cajamarca
 Lugar de Procedencia: Lima
 Domicilio: San Juan de Lurigancho
 Estado Civil: Casado
 Grado de Instrucción: Secundaria completa
 Idioma: Español
 Persona Responsable: Esposa e Hijos
 Fecha de Historia Clínica: 01-04-2020
 Forma de ingreso: Emergencia
Enfermedad actual:
 Síntomas principales: Malestar general, tos seca, hiporexia, disnea

 Tiempo de enfermedad: 2 semanas y 4 días.
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de enfermedad: Progresivo
 Relato cronológico: el paciente refiere que hace 2 semanas ha presentado malestar
general, tos seca, hiporexia. Tres días después presenta fiebre de 38 a 38.5 °C a
predominio vespertino. Una semana después presento disnea a esfuerzos moderados y
pesadez en parte baja de hemitórax derecho. A la siguiente semana, persiste la disnea, la
fiebre y se añade dolor al inspirar, que se incrementa con la tos y una cámara diarreica,
tras lo cual acude a emergencias.
Funciones biológicas:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Incrementada
3
 Orina: Amarilla oscura
 Deposiciones: Semilíquidas amarillenta
 Sueño: Interrumpido
 Cambio ponderales: Refiere baja de peso de aprox. 5kg en 2 meses
Antecedentes personales:
 Vivienda: Material noble solo una planta aprox 110 m2, con sala comedor y 3
dormitorios, 01 baño completo. Casa familiar, habitan 2 hijos con familia y abuela. 10
personas.
 Crianza de animales: 1 perro
 Alimentación: Variada, por ocupación no consume alimentos en casa usualmente.
 Hábitos nocivos: Fumador ocasional, alcohol: 1 vez por semana.
 Psicosociales: 1 semana antes de sintomatología recibieron visita de prima desde
Milán, Italia quien trabaja en Residencia Geriátrica. Niega contacto con TBC.
 Transfusiones sanguíneas: Niega
Antecedentes Personales Fisiológicos:
 Actividad Sexual: 2 a 3 veces por semana. Más de una pareja sexual
Antecedentes Personales Patológicos:
 Hipertensión Arterial (Dx hace 3 años): Tto irregular con Captopril.
Antecedentes Familiares Patológicos:
 Padre: Fallecido, diagnosticado con Cáncer de Colon.

 Madre: Fallecida, diagnosticada de Hipertensión Arterial.
 Esposa e hijos: Aparentemente sanos
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
III. EXAMEN FÍSICO
3.1. Examen General
3.1.1. Control de Signos Vitales
 Temperatura (Oral): 38.5 °C

 Frecuencia Respiratoria: 26 rpm
 Frecuencia Cardiaca: 100 lpm
 Presión Arterial: 120/70 mmHg
 Peso: 64 Kg
4
 Talla: 1.70 m
 IMC: 22.1 Kg/m2
3.1.2. Aspecto General
 Paciente de Sexo Masculino

 Estado General: Regular
 Estado de Nutrición: Regular
 Estrado Hidratación: Regular
 Signos y síntomas que llaman la atención: Malestar General, Tos Seca, Fiebre,
Dolor Torácico, Disnea, Hiporexia, Diarea
3.1.3. Examen de Piel y Faneras
 Color: Palidez +/+++

 Temperatura: Tibia
 Humedad: Disminuida
 Consistencia: Elástica
 Hallazgos anormales: Palidez
3.1.4. Tejido Celular Subcutáneo
 Cantidad: Disminuida
 Hallazgos anormales: Ninguno (No edemas)
3.1.5 Sistema Linfático (Ganglios Linfáticos)
 Localización, Consistencia: Adenomegalias axilares

 Dolorabilidad: Leve dolor
 Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos: Móviles
3.2. Examen Regional
3.2.1. Cabeza
 Cráneo: Forma y tamaño normal

 Examen ocular
- Conjuntiva: Rosada, sin ictericia.
- Pupila: Isocóricas, reactivas a la luz
 Región Nasal
- Pirámide nasal: Forma, tamaño e implantación normal
- Fosas nasales: Permeables
- Tabique nasal: Sin desviar
- Senos paranasales: No presenta dolor
5
 Región Auricular:
- Pabellón auricular: Forma, tamaño e implantación normal
- Conductos auditivos externos: Permeables
 Región Oral
- Mucosa oral: Disminución de humedad
- Paladar blando y duro: Sin patología
- Úvula: Rosada
- Pilares amigdalinos: Sin alteraciones
- Orofaringe: Normal
- Lengua: Sin patología aparente con movilidad conservada
3.2.2. Cuello
 Inspección: Forma y tamaño normal, no bocio

 Palpación: No presencia de adenopatías
 Tráquea: Movimientos activos y pasivos conservados
 Auscultación: No presencia de ingurgitación yugular
3.2.3. Tórax y Pulmones
 Inspección: Asimetría entre hemitórax. Abombamiento en 2/3 inferior en HTD.

 Palpación: Amplexación disminuida en Hemitórax Derecho. Vibraciones vocales:
abolidas 2/3 inferiores de HTD.
 Percusión: Matidez 2/3 inferiores de HTD.
 Auscultación: MV abolido 2/3 inferiores de HTD y crepitantes en 1/3 superior.
3.2.4. Aparato Cardiovascular
 Ruidos cardiacos de buena intensidad.

 Auscultación: Ruidos cardiacos taquicárdicos, sin presencia de soplos.
3.2.5. Abdomen
 Inspección: Blando, depresible.

 Auscultación: Ruidos aéreos dentro de parámetros normales.
 Palpación: No doloroso, no tumoración palpable ni visceromegalia.
 Percusión: Timpanismo, matidez, no anormalidades.
3.2.6. Genitourinario
 Palpación: No dolor al puño percusión lumbar.
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 Puntos renoureterales superior y medio: Negativos
3.2.7. Neurológico
 Grado de conciencia: Alerta

 Atención: Normal
 Orientación en: Tiempo Espacio y Persona
 Glasgow: 15/15
 Lenguaje: Coherente
 Pares craneales: Normales
 Signos meníngeos: Ausentes
2. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE
- Paciente varón de 52 años de edad, nacido en Cajamarca, procedente de Lima,

domiciliado en el distrito de San Juan de Lurigancho, casado, padre de 4 hijos, instrucción
secundaria completa, labora como chofer de carga interprovincial. Ingresó por emergencia.
3. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA
- La sintomatología presentada por el paciente comienza 2 semanas con 4 días antes del
ingreso, donde inició con tos seca, hiporexia, malestar general; seguidos a los tres días
con fiebre de predominio vespertino; a la semana refiere presentar disnea y sensación de
pesadez en HTP.
Antes del ingreso a emergencia el paciente presentó tos seca, fiebre, dolor torácico,
disnea, hiporexia y un cuadro diarreico, por lo que se decide hospitalización.
4. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO
 Taquipnea: Frecuencia respiratoria: 26 resp/min

 Taquicardia: frecuencia cardiaca de 100 lat/min
 Fiebre: Temperatura: 38.5 °C
Examen físico general y regional:
 Examen General: Examen de Piel y Faneras (Palidez +/+++, humedad

disminuida). TCSC (Adenomegalias axilares blandas móviles leve dolor)
 Examen Regional: Tórax y Pulmones (Inspección: Asimetría entre hemitórax,
abombamiento en 2/3 inferior de HTD, Palpación: Amplexación disminuida en
HTD, VV abolidas en 2/3 inferiores de HTD, Percusión: Matidez 2/3 inferiores
de HTD, Palpación: MV abolido en 2/3 inferiores de HTD y crepitantes en 1/3
superior.)
7
5. SÍNDROME PRINCIPAL
 Síndrome pleural: aparición de derrame pleural asociado a un síndrome de condensación

atelectasico (relajación).
6. SÍNDROMES SECUNDARIOS
 Síndrome infeccioso: infección primaria o reactivación de tuberculosis
7. CORRELATO FISIOPATOLÓGICO
 Síndrome pleural: este síndrome se manifiesta mediante el derrame pleural, que es

la acumulación de líquido (>25 ml) en el espacio pleural. Su manifestación se puede
dar por dos procesos: el trasudado o exudado. En el caso presente, se origina
mediante exudado, proceso que compromete la integridad de la superficie de la
membrana pleural y el drenaje linfático. Con respecto a las manifestaciones clínicas
del paciente, la disnea es proporcional al tamaño del derrame; la tos seca e irritativa
se debe a la inflamación de la pleura o la estimulación bronquial por compresión y el
dolor al inspirar por la pleuritis aguda, lo cual significa compromiso de la pleura
parietal. Asociado al síndrome pleural, se encuentra sd. de condensación,
manifestándose por un proceso atelectasico por relajación.
 Síndrome infeccioso: el derrame pleural puede estar asociado a una infección por
tuberculosis ya sea de causa primaria o por reactivación de la enfermedad. Se
presume que su desarrollo se debe por la rotura de un foco caseoso subpleural,
liberando su contenido en el espacio pleural. Los antígenos micobacterianos
interaccionan con los linfocitosT-CD4+ desencadenando una reacción de
hipersensibilidad retardada en la que intervienen distintas citoquinas que tratan de
estimular la acción antimicobacteriana de los macrófagos. Como consecuencia, se
produce aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro del drenaje linfático, que
origina el derrame pleural.
8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
El paciente muestra manifestaciones clínicas similares al derrame pleural tuberculoso. Entre

los signos más característicos se puede presentar de forma aguda o subaguda, con tos,
dolor torácico de característica pleurítica y fiebre (en la mayoría de los pacientes), y puede
acompañarse de síntomas de afectación sistémica como: malestar general, astenia
anorexia, pérdida de peso, sudoración y diferentes grados de disnea. La clínica varía de
acuerdo con la población y grupo etario. El derrame pleural asociado se presenta
usualmente de forma unilateral de tamaño pequeño-moderado, y con menos frecuencia de
forma masiva. Con respecto al porcentaje de afectación del parénquima pulmonar,
8
dependerá de si el derrame pleural tuberculoso se originó por una infección primaria o por
reactivación.
9. PLAN DE TRABAJO
Exámenes auxiliares realizados:
Laboratorio:
 Hemograma: el hemograma muestra disminución de Hb (10.8) con VCM

normocítico (100 fL) por lo cual el paciente presenta facie anémica. El
recuento leucocitario se encuentra entre los valores normales (7600/uL) con
neutrófilos 65%, linfocitos: 17, monocitos 9%, eosinófilos 1 y valores normales
de plaquetas 151 u/L.
 Tiempo de protrombina: Normal
 Proteína C reactiva: el incremento de esta proteína (53 mg/dl) demuestra un
estado inflamatorio del paciente. El PCR es un marcador muy sensible pero
no especifico. Sus valores se pueden elevar por diversas afecciones.
 análisis de gases arteriales: examen muestra valores entre los rangos
normales de pH, PaCO2 y HCO3. A diferencia de la PaO2 (86 mmHg) y
SatO2 (88%), ambas se encuentran por debajo del parámetro normales
manifestándose como hipoxemia leve.
 Glucosa: Normal
 Urea: Normal
 Creatinina: Normal
 Proteínas totales: Normal
 Albumina: Normal
 Globulinas: aumentada
 Pruebas serológicas Normal
 Exámenes normales: Normal
 Liquido pleural:
o Celularidad: predominio linfocitario
o Proteínas: presentan valor aumentado de proteínas de 4.87 g/dl (VN:
1-2 g/dl)
o Según criterio de Light: la relación proteína de líquido
pleural/proteína sérica es de 0.75, demuestra proceso exudativo
o ADA: presenta niveles mayores de 35 U/l (41 U/l), lo cual es
sugerente de una enfermedad de origen tuberculoso de un exudado
linfocitario.
o Cultivo: en proceso
Imágenes:
9
 Rx de tórax: la Rx muestra un derrame pleural típico de escala moderada en el
lóbulo derecho con una ligerea desviación de la silueta cardiaca hacia el lado
izquierda.
 Tomografía axial de tórax: la tomografía axial muestra presencia de derrame
pleural derecho de escala moderada con pérdida del volumen del lóbulo inferior
derecho. En adición, en el lóbulo inferior derecho, se percibe una masa en
localización paravertebral que se extiende hasta el receso
pleuroacigoesofagico que contiene alguna calcificación.
10. DISCUSIÓN Y COMENTARIO
El caso clínico desarrollado, tras un exhaustivo análisis de los datos recopilados, podemos
opinar que el paciente muestra manifestaciones clínicas similares con un cuadro clínico de
derrame pleural tuberculoso. Dicho cuadro es una de las causas más frecuentes de
tuberculosis extrapulmonar y una de las causas frecuentes de derrame pleural. Su clínica
puede variar dependiendo de la población etaria. En caso de los jóvenes presentaran una
manifestación aguda, a diferencia de los ancianos que será mas prolongada. El derrame
pleural se presenta en forma de un exudado unilateral, con mayor frecuencia en hemitórax
derecho. Para su diagnóstico se utilizan diversos biomarcadores en el líquido pleural siendo
los más útiles el ADA y el porcentaje de linfocitos.
10

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CASO CLÍNICO N° 2: SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL

GOMEZ CASTRO, KORALY JOHANA

GOMEZ NORONHA, ERWIN NOE

 Síntomas principales: Malestar general, tos seca, hiporexia, disnea

Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Actividad Sexual: 2 a 3 veces por semana. Más de una pareja sexual

Antecedentes Personales Patológicos:

 Hipertensión Arterial (Dx hace 3 años): Tto irregular con Captopril.

Antecedentes Familiares Patológicos:

 Padre: Fallecido, diagnosticado con Cáncer de Colon.

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

III. EXAMEN FÍSICO

3.1. Examen General

3.1.1. Control de Signos Vitales

 Temperatura (Oral): 38.5 °C

3.1.2. Aspecto General

 Paciente de Sexo Masculino

3.1.3. Examen de Piel y Faneras

 Color: Palidez +/+++

3.1.4. Tejido Celular Subcutáneo

3.1.5 Sistema Linfático (Ganglios Linfáticos)

 Localización, Consistencia: Adenomegalias axilares

3.2. Examen Regional

 Cráneo: Forma y tamaño normal

 Inspección: Forma y tamaño normal, no bocio

3.2.3. Tórax y Pulmones

 Inspección: Asimetría entre hemitórax. Abombamiento en 2/3 inferior en HTD.

3.2.4. Aparato Cardiovascular

 Ruidos cardiacos de buena intensidad.

 Inspección: Blando, depresible.

 Palpación: No dolor al puño percusión lumbar.

 Grado de conciencia: Alerta

2. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE

- Paciente varón de 52 años de edad, nacido en Cajamarca, procedente de Lima,

3. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA

4. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO

 Taquipnea: Frecuencia respiratoria: 26 resp/min

Examen físico general y regional:

 Examen General: Examen de Piel y Faneras (Palidez +/+++, humedad

 Síndrome pleural: aparición de derrame pleural asociado a un síndrome de condensación

 Síndrome pleural: este síndrome se manifiesta mediante el derrame pleural, que es

El paciente muestra manifestaciones clínicas similares al derrame pleural tuberculoso. Entre

Exámenes auxiliares realizados:

 Hemograma: el hemograma muestra disminución de Hb (10.8) con VCM

10. DISCUSIÓN Y COMENTARIO

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