Dolor Irruptivo Elsevier PDF
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Cuidados paliativos
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.02.008
ARTICLE IN PRESS
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Tabla 2 Tabla 3
Disponibilidad de técnicas analgésicas en el dolor crónico oncológico Algunas caracterı́sticas importantes de los opioides respecto a su uso en el dolor
irruptivo26
1. Bloqueos analgésicos
Bloqueos del sistema nervioso somático Fármaco Inicio acción Duración de la acción Biodisponibilidad
J Bloqueos de nervio periférico (minutos) (horas) (vı́a oral)
J Bloqueos de plexo nervioso
Morfina 30–40 3–6 ffi 50%
Bloqueos espinales Metadona 10–15 4–6 80%
J Bloqueo epidural Oxicodona 30 4–6 73%
J Bloqueo subaracnoideo o intradural Hidromorfona30 4–5 50%
Fentanilo 10–15 1–3,5 o 25% (50%)
Bloqueos sistema nervioso autónomo Oral transmucosa.
J Bloqueo del ganglio estrellado
J Bloqueo del plexo celı́aco
J Bloqueo del plexo hipogástrico
J Bloqueo del plexo sacro
Tabla 4
J Bloqueo del plexo pudendo
Liposubilidad y pKa de algunos opioides26
J Bloqueo ganglio de Walter
todavı́a muy preliminar25, por lo que no se describirán en la lación está diseñada para optimizar la exposición de fentanilo a la
presente revisión. mucosa oral. Para ello la tableta está constituida de partı́culas
portadoras, solubles en agua, cubiertas de citrato de fentanilo y de
Transmucosa oral un material bioadhesivo para facilitar la unión a la superfı́cie de la
mucosa sublingual. Las partı́culas se disuelven gradualmente
El citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO) fue el primer junto con el fentanilo de forma rápida y efectiva, permitiendo la
sistema ideado especı́ficamente para el tratamiento del DOIR. absorción del fármaco47. Desde el punto de vista farmacocinético,
Consiste en un comprimido endurecido y edulcorado colocado en un estudio con pacientes con cáncer metastático a los que se
sobre un aplicador de plástico. Para que se absorba es preciso administraron dosis de 100–200–400 mcg48, se pudo observar
frotarlo en la parte interna de la mejilla, disolviéndose con la proporcionalidad entre las dosis estudiadas. La primera detección
propia saliva y absorbiéndose posteriormente. Se recomienda, si plasmática de fentanilo tiene lugar entre los 8–11 min, y el tmax
el dolor desaparece antes de su disolución completa, retirarlo de es de 39,7, 48,7 y 56,7 min para las dosis de 100, 200 y 400 mcg,
la boca y no reutilizar el restante36. La farmacocinética del CFTO respectivamente. A pesar que no se ha estudiado la biodisponi-
depende de la absorción transmucosa, aproximadamente el 25% bilidad, se ha estimado que esta es aproximadamente un 70%. Un
de la dosis administrada y del 75% restante que es tragado, y de estudio reciente que enroló 131 pacientes49 mostró mayor
este solo un 33%, o sea, un 25% restante de la dosis administrada eficacia frente a placebo y seguridad a lo largo de 12 meses de
es biodisponible, con lo que la biodisponibilidad total es de un administración. Respecto a la eficacia, los comprimidos de
50%37. Ası́mismo, se ha demostrado proporcionalidad entre las fentanilo sublingual obtienen diferencias significativas frente a
diferentes dosis disponibles38. La existencia de mucosistis no placebo a los 10 min. En las diferencias de intensidad del dolor y y
parece alterar su tolerancia ni eficacia analgésica39. en el alivio del dolor la significación alcanza un valor p¼0,0055 y
Se ha evidenciado que CFTO fue superior a placebo40 y que el p¼ 0,049, respectivamente.
75% de los pacientes fueron capaces de titular adecuadamente el
fármaco, obteniendo una dosis efectiva de CFTO. Asimismo, se Film soluble bucal de fentanilo
observó la ausencia de relación entre la dosis adecuada de CFTO y
la dosis del opioide para control del dolor basal41. Clouzzi et al37 La búsqueda de alternativas para la administración de
compararon CFTO frente a morfina oral, en un estudio multicén- fármacos por vı́a sublingual ha llevado al desarrollo de un film
trico, doble ciego, enmascarado, cruzado y aleatorizado, que soluble para vehiculizar fármacos, denominado BioErodible Mu-
reclutó a 134 pacientes. En 75 pacientes evaluables se observaron coAdhesive (BEMAs). El primer producto de esta nueva teconolo-
mejorı́as estadı́sticamente significativas tanto en la puntuación de gı́a contiene fentanilo y está diseñado para el tratamiento del
las diferencias de intensidad del dolor (p o0,008) y en el alivio del DOIR. El estudio aleatorizado, abierto, cruzado de que se
dolor (p ¼0,009) a los 15 min, entre CFTO y morfina oral. El CFTO dispone50 compara la farmacocinética del film (800 mcg) a 3 pH
se ha mostrado eficaz y seguro a largo plazo42. diferentes (6–7,25–8,5) respecto del CFTO (800 mcg) en volunta-
rios sanos y muestra un perfil más favorable para el pH 7,25, con
Tableta bucal de fentanilo incrementos estadı́sticamente significativos de Cmax y del área
bajo la curva respecto a CFTO del 65 y 41%, respectivamente. La
Se trata de un comprimido con un sistema de liberación biodisponibilidad absoluta se ha descrito superior al 70%, de la
novedoso (Ora Vescents). La tableta bucal de fentanilo, al ponerse cual el 51% es a través de la mucosa oral51. Estudios preliminares
sobre la mucosa bucal y contactar con la saliva (agua), una parecen mostrar que la existencia de mucosistis no altera las
combinación de ácido cı́trico y bicarbonato forma ácido carbónico, caracterı́sticas farmacocinéticas de una manera significativa y
lo cual disminuye el pH y solubiliza el fentanilo. Seguidamente el proporciona analgesia adecuada52.
ácido carbónico se disocia en agua y dióxido de carbono (CO2). La
pérdida de CO2 incrementa el pH y con ello la fracción no ionizada Fentanilo intranasal-transmucosa nasal
de fentanilo y por tanto su liposolubilidad y paso a través de la
mucosa oral43. El tiempo requerido en su disolución completa Recientemente la administración intranasal de opioides se ha
también presenta gran variabilidad interindividual (media de incorporado en el tratamiento del DOIR32. En la actualidad se
14–25 min con un intervalo de 3–62 min), lo cual no interfiere en disponen 2 formulaciones galénicas: una como solución acuosa de
las propiedades farmacocinéticas. La biodisponibilidad total es del citrato de fentanilo (FINA) y otra basada en un sistema de
65%44, existiendo proporcionalidad entre las diferentes dosis liberación a base de pectina que denominamos fentanilo-pectina
disponibles45. La concentración máxima (Cmax) alcanzada con (FPNS), que intenta proporcionar un adecuado contacto del
FBT 400 mg es mayor (1,02 ng/ml) que la alcanzada con CFTO fentanilo con la mucosa nasal y atenuar el pico de Cmax53, ambas
800 mg (0,63 ng/ml) y el tiempo requerido en alcanzar la Cmax formulaciones pendientes de comercialización en breve.
(tmax) para el FBT es aproximadamente la mitad que para el Respecto al FINA, en un estudio reciente54 en el que se
CFTO44, por lo que no hay equivalencia mcg–mcg con CFTO. compara frente CFTO, que enroló 139 pacientes, el tiempo medio
Cuando se ha administrado por vı́a sublingual, tanto la Cmax en que los pacientes comunicaron un alivio significativo del dolor
como el área bajo la curva entre la administración del fármaco fue de 11 min para FINA frente a los 16 min de CFTO; el 65% de los
hasta el tiempo a Cmax son equivalentes en la administración de pacientes obtuvieron una analgesia más rápida con FINA
tableta bucal de fentanilo, lo cual puede constituir una alternativa (po0,001). Cuando se valoró cuántos pacientes habı́an reducido
válida para los pacientes que la precisen46. Z33% la intensidad del dolor a los 5–10 min se observó que a los
5 min fue de un 25,3% frente a un 6,8% (po0,001) y a los 10 min
Comprimido sublingual de fentanilo de un 51% frente a 23,6% (p o0,001). El 90% de los pacientes
encontraron más fácil el uso del spray nasal frente al 40% que
Hay algún trabajo pionero en el uso de fentanilo sublingual en prefirió CFTO55.
solución, que fue capaz de mostrar eficacia entre 10–15 min Referente al FPNS, se han comunicado 2 trabajos preliminares
postadministración33. El comprimido sublingual de fentanilo ha en la reunión anual de la American Pain Society. Burton et al56
sido recientemente comercializado en España. Esta nueva formu- presentan datos sobre 83 pacientes en que se comparaba FPNS
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frente a placebo. El 33% de los episodios tratados con FPNS debe tenerse en cuenta que no existe una equivalencia entre sus
mostraron una reducción significativa del dolor a los 5 min dosis mcg–mcg. Parece claro que el ajuste y dosificación de la
postadministración (po0,05), 61% a los 10 minutos (po0,0001) medicación para el DOIR debe realizarse independientemente de
y 73% a los 15 min (po0,0001), respecto placebo. La mayorı́a de los la dosis de analgesia basal. No parece que tras titulación en el
pacientes se manifestaron satisfechos con el uso de FPNS. Wallace manejo del dolor basal, se pueda recomendar el uso de opioides
et al57 presentan los datos preliminares de un estudio que compara de inicio de acción lento para el tratamiento de los episodios de
la eficacia del FPNS frente a placebo en el manejo del DOIR. Consta DOIR. Queda por esperar que pueden ofrecer en el futuro
de 2 fases; en la primera se incluyeron 114 pacientes a los que se inmediato otros fármacos como el alfentanilo y sulfentanilo en
les tituló la dosis eficaz de FPNS (100–200–400–800 mg); en la el manejo del DOIR.
segunda fase se administraron 10 dosis, 7 de las cuales contenı́an la
dosis eficaz de FPNS y 3 placebo, 73 pacientes completaron las 2
fases. En cuanto al SPID, se observaron mejoras significativas a los
10 min (po0,01). Respecto a la intensidad del dolor, se observaron Conflicto de intereses
mejorı́as significativas ya a los 5 min (po0,05).
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Otros opioides
Bibliografı́a
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