Modelos de Intervención “Aplicación clínica en el Humanismo”

Formulación de caso

   
PRESENTADO POR:
CARLA LINARES DUEÑAS 341175 

MARTHA PAOLA MORALES ID: 309006

ELIANA ROJAS MAHECHA ID 304341

WENDY JOHANNA VILLALBA GUEVARA ID 530383

PROFESOR:
ANIBAL PÁEZ ZAMBRANO 

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
Bogotá, Cundinamarca
Abril 12 de 2020
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA FORMULACIÓN DE CASO 

DATOS DEMOGRÁFICOS

Fecha: 4 de Abril de 2020

Nombre: María Angélica Botero Díaz

Edad: 24 años  Género: Femenino       Documento de Identidad: 1.022.066.948

Fecha de Nacimiento:       07/01/1992                    Religión:   Católica

Dirección de residencia: Calle 132 # 126-50

Ciudad:     Bogotá         Barrio: Suba

Teléfonos: 3205634878   Residencia: No tiene            Móvil: 3205634878

Estado civil: Soltera          e-mail: mariaangelicabotero@gmail.com

R.H. A+

Contacto en caso de emergencia

Nombre: María Elvira Díaz                                     Parentesco: Madre

Teléfono: 3102567748
 DATOS LABORALES

Nombre de la empresa: Teleperformance

Cargo actual: Asesora de Call Center

Funciones del cargo que desempeña: Servicio al cliente, llamadas de asesoría y soporte.

Profesión: Técnico Laboral en asesor de Call Center

Nivel profesional: primaria______, bachillerato___x__, pregrado____,

especialización____, maestría____, doctorado____.

Tiempo laboral en esta empresa: 1 año

Antiguo trabajo: Atento Colombia.

DATOS ACADÉMICOS

Nombre de la institución: Sena

Estudio actual: Ninguno

Año, curso o semestre en el que se encuentra: Ninguno

                                           

     HISTORIA PSICOLOGICA

MOTIVO DE CONSULTA: “Me siento con depresión algunas veces, muy triste, siento
recaídas frecuentes.”
 EXAMEN MENTAL:

Orientación La paciente se encuentra ubicada en tiempo, espacio, lugar y persona.

Memoria: no presenta ninguna alteración con facilidad en brindar información, sin signos
de dificultad de recordar información.

Lenguaje: buen tono de la voz, se expresa de forma  clara y fácil, maneja tiempos y
espacios en la comunicación haciéndose comprender de manera práctica.

Pensamiento: No presenta ideas ni pensamiento suicidas, ni tampoco pensamientos de

herirse ni herir a otras personas.

Inteligencia Inteligencia mental promedio

Praxias Al momento de expresar hay varios movimientos en las manos pero analizando la
situación son manifestaciones de ansiedad no presenta alteraciones de apraxia.  

Hallazgos psicosomáticos (Dolores de cabeza, Alteraciones del sueño etc)  Refiere tener
un ritmo de sueño escaso se acuesta a las 11 de la noche y se levanta antes de las 5 de la
mañana, refiere sentir que no descansa, a pesar de esto no se observa somnolienta y
cansada. En su  alimentación refiere no comer en la noche por que siente temor a engordar
y sentirse culpable las demás comidas del día las come con normalidad.

Fisiognómica y mímica: (Presentación personal, Movimientos que representen

ansiedad o inquietud motora, expresión emocional)  Su presentación personal se observa
neutra, no atuendos extravagantes , aseada y bien arreglada, actitud tranquila buen
semblante se nota alerta, presenta inquietud motora, en momentos donde se abordaba
situaciones tristes evoca sentimientos pero no se detiene continúa con la narración.
 DATOS FAMILIARES Y GENOGRAMA 

Madre:  María Elvira Díaz Castro                   Edad: 57

Padre:  Juan Ignacio Botero Gomez              Edad: 59

Hermano: Claudio Botero Diaz                      Edad: 29

Abuelo materno: Jorge Diaz Marquez          Edad: 81

Abuela materna: María Isabel Castro           Edad: 79

Abuelo paterno: Ignacio Botero Páez          Edad: 80

Abuela paterna:  Lucia Gomez Lopez          Edad: 80

Hija: Eliana Gonzalez Botero                         Edad: 5

Pareja: Andres Gonzalez                               Edad: 25

 
 DEBILIDADES DE LA HISTORIA. 

Historia de Vida

La  madre de la consultante no tuvo complicaciones en ninguno los 2 partos naturales, no

presentó abortos anteriores; su madre y padre vivían en unión libre antes de su nacimiento 8
(ocho) años atrás, desde el nacimiento de su hermano mayor. Refiere  que fue una hija no
deseada, ya que su madre se encontraba planificando cuando quedó embarazada de ella, por
otro lado refiere que el embarazo de su madre fue tranquilo. En cuanto a su sistema familiar
ella convive con su madre,  padre, hermanos y abuelos maternos sin conflictos. Refiere que
nació  por medio de parto natural, con nueve meses de gestación, con buen peso y estado de
salud, no presentó ninguna hospitalización con cuidados y controles médicos una vez por
semana, sin complicaciones, la lactancia fue hasta el año y medio.

Infancia

Su sistema familiar siempre fue  unido, ella es la tercera hija de tres hermanos y la menor.
En cuanto a su desarrollo refiere que gateo a partir de los 8 (ocho) meses, caminó al año y
medio, el lenguaje se desarrolló fluido a partir del año y medio.  En los inicios de su vida
convive abuelos maternos, padre, madre y hermanos. Refiere que en su infancia sus padres
preferían a su hermano y ella sentía mayor afecto por su abuelo materno; a los 5 años de
edad su familia  cambia de residencia y se separa de abuelos maternos, lo cual causa una
afección y tristeza en ella; por otro lado la relación con el padre siempre fue mejor que con
la madre. A los 9 (nueve) años experimenta evento traumático, ya que su padre le informa
que no es su padre Biológico, lo cual la afecta mucho emocionalmente pero aun así él sigue
asumiendo su rol como padre y siguen teniendo una buena relación. 

Sus padres se separaron hace 11 años,el padre se va del hogar e inicia una etapa de
relaciones conflictivas con su padre y madre, el distanciamiento del padre es notorio ya que
solo son visitas esporádicas cortas cada ocho días inicialmente, luego fueron quincenal y
mensualmente, esto debido a la relación de sus padres, ya que la madre algunas veces no lo
dejaba entrar a la casa cuando iba a visitarla. 

Después de la separación refiere empeorar la relación con la madre y su hermano.

Manifiesta que desde los 7 años no le gustaba relacionarse  con nadie en los diferentes
escenarios como familia, colegio, casa, Etc. No sentía motivaciones, interés o placer.
Contaba con un amigo del que actualmente hace parte de su red de apoyo.  Rendimiento
académico siempre fue bueno, conductas comportamentales normales sin alteraciones.

Adolescencia

En el área académica refiere siempre obtener buenas calificaciones y mantener un buen

desempeño académico durante la primaria y la secundaria; en el área social refiere no
participar en fiestas o eventos de ningún tipo familiar ni social; de igual manera manifiesta
que no consumió alcohol ni sustancias psicoactivas. Refiere que su madre era muy estricta
y le generaba miedo, por eso mantenía buenas calificaciones académicas y su conducta era
buena. En lo referente a su área sentimental manifiesta que inició su vida sexual a los 16
(dieciséis) años. Refiere conocer al padre de su hija a los 18 (dieciocho) años, cuando
terminó el colegio y quedar en embarazo a los 19 (diecinueve) años en una relación
sentimental no convivencial.  Se desencadenaron problemas conflictivos fuertes con la
madre debido a su estado de embarazo y fue obligada a dejar el hogar, e iniciar una
relación en unión libre con el padre de su hija, cuando su hija tenía 4 (cuatro) meses de
nacida, experimenta otro evento traumático por descubrir la infidelidad de su pareja, por
este motivo se separan por 4 (cuatro) meses y vuelven a constituir la unión por 4 (cuatro)
años.

 Adultez

A los 21 años, realiza una consulta por medicina general porque sentía falta de motivación
por la vida; falta de sentimientos  placenteros con su familia y su relación sentimental;
menciona que todo esto aumentó debido al evento donde su pareja le fue infiel. Después de
la ruptura de 4 (cuatro) meses con el padre de su hija,  retoman nuevamente la unión libre
durante los 4 (cuatro) años siguientes, durante este tiempo de convivencia experimentan
continuamente relaciones conflictivas con agresiones y violencia psicológica y económica.
Por esta razón la paciente se separa y constituye nuevamente familia nuclear con su madre
e hija. En etapa de soltera, continua con  una relación conflictiva con el padre de su hija,
refiere que en ocasiones tienen discusiones donde se evidencia que tanto la paciente como
el padre de su hija son dependientes uno del otro, no desarrollando así vidas independientes
de acuerdo a su condición de separación, el padre de su hija actualmente todavía le
reprocha si llega tarde a la casa y la paciente niega o inventa algunas acciones para no
aumentar los conflictos, durante esta última separación los dos mantuvieron una relación
alterna de noviazgo con otras parejas, de aproximadamente 6 (seis) meses, donde
alternamente se las reprochaban uno al otro a pesar de no tener una relación sentimental. En
la última entrevista la paciente menciona que están intentando retomar nuevamente una
relación de noviazgo no convivencia junto al padre de su hija;  menciona que si su estado
económico no fuera complicado no intentaría retomar la relación, a lo que añade que aún
lo quiere y él se ha esforzado por mejorar la convivencia, atribuyendo que los dos desean
brindarle a su hija un futuro en compañía de los dos. A la edad actual de 24 años la
paciente menciona " ser soltera" a pesar de estar intentando retomar una relación
sentimental con el padre de su hija. Por otro lado, se observa extrovertida motivada por su
familia; refiere salir de vez en cuando con amigos y amigas a tomar algo y celebraciones. 
 DIFICULTADES ACTUALES 
(son las dificultades por las que llega a el proceso de psicoterapia)

Presenta sentimientos de depresión,siente que ha tenido varias recaídas y que no tiene gran
motivación, manifiesta que  las relaciones con su madre y con su pareja no son las
adecuadas ya que tiene bastantes conflictos por distintas razones, las situaciones de mi
infancia como enterarme que mi papá no era mi papá biológico, sentir que había
preferencias por mi hermana, la infidelidad y los malos tratos  de su pareja. 

EVALUACION POR AREAS

Contexto de la salud: No refiere enfermedades físicas conocidas en la  familia, a nivel

personal su salud ha sido buena nunca la han hospitalizado,hace unos años asistió a
medicina general por falta de motivación 

Contexto de descanso: Refiere dormir un aproximado de 4 a 5 horas, se le dificulta dormir

temprano en la noche, se despierta muy temprano pero no manifiesta cansancio o
agotamiento.

Contexto de trabajo o escuela: Trabaja como asesora de Call Center, horarios rotativos de
lunes a viernes de 8 a máximo 10 horas, su función principal en la atención al cliente
telefónica, sus relaciones laborales son buenas no tiene conflictos con compañeros, no le
gusta asistir a eventos, evita actividades de socialización en la empresa. Actualmente no se
encuentra estudiando. 

Contexto Social: Tiene un dos  amigos de infancia con lo que refiere salir de vez en
cuando a tomar algo o a celebraciones, con su familia evita las reuniones o festividades.

Contexto afectivo y sexual: Refiere estar soltera, pero está en conversaciones y está
tratando de volver con su anterior pareja, con él  no han tenido una relación estable,han
tenido demasiados conflictos y violencia de todo tipo, pero cómo de esta relación tiene una
hija quieren hacer lo posible con estar bien por ella.  

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Primer Nivel: Realizar un reconocimiento de los problemas que presenta, las causas y las
posibles soluciones, por medio del diagrama de Ishikawa.

Segundo Nivel: Identificar cuáles son sus fortalezas, debilidades, amenazas y

oportunidades, por medio de la matriz FODA.

Tercer Nivel: Aprender las diferentes estrategias de afrontamiento, aprendiendo la

revaluación positiva, el control emocional, afrontamiento del problema y más.

Cuarto Nivel:  Aplicar cada una de las estrategias de afrontamiento en la vida diaria ante
cada una de las situaciones de problemas que se presenten dia a dia, para evidenciar el
proceso debe llevar un diario de campo.

Afectación:  Evidenciar  las emociones  que presenta en las circunstancias difíciles y cómo
esto le afecta
Entrega:  Entregar un diario de campo de dos semanas, en donde se identifique las
estrategias, las fortalezas y oportunidades que aplicó en los diferentes problemas y las
emociones que se presentaron en estas semanas.
 DIAGNÓSTICO ALTERNO

Maria Angelica una consultante que  busca mantener adecuadas relaciones. Sin embargo se
evidencian dificultades en el modo de relación consigo misma, con su madre, hija y círculo
social ella refiere que han surgido parte de sus problemáticas actuales como anteriores ya
que emplea gran parte de su tiempo a gastar energía en pensar en todo lo que le va mal,
victimizandose e  impidiendo lograr avanzar con la acciones que le generarían un cambio
real.
Se considera buena para  su trabajo y su estudio y que debido a la rigidez de su madre ha
cumplido a cabalidad con sus obligaciones académicas. Expresa que sus creencias
religiosas la han ayudado a sobrellevar las dificultades anteriores, posee buen sentido del
humor que parece ser una potencial estrategia de afrontamiento, la cual despliega en ciertas
ocasiones en consulta.

Huellas de sentido de la historia: A pesar de sus constantes conflictos la paciente califica

su hija como lo mejor que le ha pasado y es su motor de sentido, por tanto se considera que
la huella de sentido de la historia de de la paciente es su maternidad.

Huellas de sentido actuales: Crecer intelectualmente lo cual representa algo muy

importante para ella, las actividades sociales musicales y compartir tiempo con su hija es
indispensable para ella.
 IATROGENIA E HIPERREFLEXIÓN 
Iatrogenia: La consultante refiere procesos con psicología anteriormente, pero en las
intervenciones le fue bien, pero no continuó con el proceso.    

Hiperreflexión: La paciente refiere sentirse constantemente pensativa y con tristeza al no

recibir la atención del papá de su hija, además siente tristeza por no lograr tener la misma
atención que tiene su hermano.

Interconsulta: Anteriormente con psiquiatría a través de su EPS,pero no culminó el

proceso.

Expectativas: La consultante otorga sus dificultades emocionales, reconociendo relación

entre pensar-sentir-actuar, y dice que espera poder lograr cambiar su manera de ver y sentir
la vida para así mejorar en todos los aspectos

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO E INTERACTIVO DE LOS DATOS 

Pruebas diagnósticas: 

Las pruebas aplicadas a la paciente son :

 Ceeper III de personalidad
 Escala Dimensional del Sentido de vida.
 

Resultados: Los resultados obtenidos de la prueba de Ceeper III nos indica que su
personalidad es dependiente, y en la escala de sentido de vida arrojó búsqueda del sentido
de vida, de acuerdo a estos resultados y lo comunicado por la paciente referente a sus
relaciones relaciones y el motivo de consulta.
Diagnostico multiaxial:

Ejes Descripción

Eje I (F60.7)  Trastorno de la personalidad dependiente

Eje II F60.7 Interacción de rasgos de Personalidad Dependiente

Eje III con (F60.7) Trastorno dependiente de la personalidad

código CIE-10

Eje IV Pautas de crianza, maltrato restricción a los servicios psicologicos y

psiquiatricos de manera oportuna

Eje V EEAG, por definir 

Hipótesis de Entrenamiento

En la necesidad primaria de todo ser humano Siendo consciente de los sentimientos que
actualmente experimenta, entiende como necesario un cambio con los comportamientos
que la incomodan y reinventar el malestar emocional reduciendo la incomodidad interna. el
pasado y el futuro no se pueden controlar y es posible que se generen pesadillas, ansiedad o
tristeza repentina. Como forma de afrontamiento es clave, tomar distancia de los síntomas
más no huir de ellos como medida desesperada. Su actividad y pasividad debe estar
vinculada al tercer nivel donde se monitorea y controla las estrategias que se vean son
inadecuada. Hacer uso de la autocrítica y recursos internos que la ayuden que su
autorregulación, orientarla hacia el futuro tanto de los posibles riesgos como de las
oportunidades que puedan surgir 
 REFERENCIAS

E. martinez – C. Orosrio – J. Rodriguez El diagnóstico en la Psicoterapia centrada en el

sentido, Ediciones Meaning Corp. (mayo 2017) 
  
D. Javitt ,  La relación terapéutica desde la Logoterapia: Estudio de Caso, Universidad del
Norte (2017)