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    Aut de Venlafaxina

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    Este documento es una autorización de servicios farmacéuticos para Mario Antonio Angulo Martínez por 60 tabletas de venlafaxina de 150 mg durante 11 días. El documento incluye la información personal del paciente, el médico tratante, el prestador del servicio y la firma de autorización.

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    CAJACOPI EPS Autorización de Servicios

    NIT: 890.102.044-1
    Número 875800422073
    Calle 17 N 17-66 Barrio Centro
    TEL: 3245953
    SOLEDAD SERVICIO FARMACEUTICO
    Beneficiario
    Nombre: ANGULO MARTINEZ MARIO ANTONIO Fecha: 11/05/2020 Vence: 09/08/2020
    Identificacion: CC 1002232048 Sexo: M Nacimiento: 30/12/1999 Diagnostico:F412 - F412
    Sede Afiliado: RIOHACHA Fecha Afiliacion: 26/04/2017 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
    Direccion: CALLE 30 N° 34-07 Contrato Admin: 22 Modalidad:
    Telefonos: - 3107273988 Correo: Siressalud.facturacion@gmail.com Estado AFI: ACTIVO

    Reng Codigo Servicio Cantidad

    1 N06AX16 VENLAFAXINA TABLETAS 150 MG 60

    Medico Tratante: CARLOS GOMEZ

    Numero Fecha 11/05/2020 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

    Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


    MIPRES: 0

    Prestador Recibo a Satisfacción


    Identificacion: 900665934
    Nombre: DOMEDICAL IPS S.A.S
    Direccion: CALLE 47 # 16-101
    Telefono: 3049314-3049385
    Ciudad: BARRANQUILLA Firma del Usuario
    Fecha de impresion: 11/05/2020 12:39 Autorizado por: VELASQUEZ MACIAS IVON MARIA www.cajacopieps.co
    GENESIS ASISTENTE SECCIONAL DE AUTORIZACIONES

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