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    El documento es una autorización médica para Alfonso Prieto Molano para una consulta oftalmológica. Incluye información personal como nombre, identificación, fecha de nacimiento, diagnóstico, afiliación y detalles de la consulta autorizada.

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    11/11/2020 Genesis

    CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


    NIT: 890.102.044-1
    Número 5000101495982
    Carrera 41 No. 34 - 44
    TEL: 6828057 - 6828014
    VILLAVICENCIO CE OFTALMOLOGIA
    Beneficiario
    Nombre: PRIETO MOLANO ALFONSO Fecha: 11/11/2020 Vence: 09/02/2021
    Identificacion: CC 17310613 Sexo: M Nacimiento: 09/05/1958 Diagnostico:M350 -
    Sede Afiliado: VILLAVICENCIO Fecha Afiliacion: 02/02/2019 Regimen: CONTRIBUTIVO Nivel: 1
    Direccion: CLL 23 N 24A 48 Contrato Admin: 43 Modalidad:
    Telefonos: - 3133529373 Correo: ATENCION@COLPENSIONES.GOV.CO Estado AFI: ACTIVO

    Reng Codigo Servicio Cantidad

    1 890376 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 1

    Medico Tratante: CLARA Q

    Numero Fecha 11/11/2020 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

    Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


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    Prestador Recibo a Satisfacción


    Identificacion: 800074996
    Nombre: CLINICA DE CIRUGIA OCULAR LIMITADA
    Direccion: CL 15 N° 43-08
    Telefono: 6728600
    Ciudad: VILLAVICENCIO Firma del Usuario
    Fecha de impresion: 11/11/2020 13:26 Autorizado por: TOVAR CAMACHO SANDRA PATRICIA www.cajacopieps.com
    GENESIS ASISTENTE SECCIONAL DE AUTORIZACIONES

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