EXAMEN FISICO

 La importancia de este examen es sacar conclusiones tales como:

 Si el corazon tiene una correcta ubicación
 Si el corazon presenta una arritimia
 Que la perfusion se encuentr een buen estado
 Que el corazon no presente elementos que lo coloquen en riesgo de una
arritmia
 Que las valvulas esten en su correcto funcionamiento (que no tengan
ningun riesgo de estenosis o insuficiencia)

INSPECCION

Debemos observar la posicion que adopta el paciente ya que en ocasiones los

pacientes adoptan posiciones generalmente de reposo, o posiciones como la
genupectoral (en casos de derrames), decubito ya que hay patologias que se
acompañan de disnea o posiciones erecta por la ortopnea.

Al momento de la inspeccion es importante reconocer: La forma en que la

persona respira, la forma de sus yugulares, el color de la piel y las mucosas y
el estado nutricional.

Al mirar el torax de la persona hay que reconocer los latidos del corazon, el
choque de punta (que por lo general es en el ventriculo izquierdo) y los del
ventriculo derecho y hay que tener esto en cuenta en personas obesas ya que
generalmente no se distinguen.

Observamos tambien las manos ya que signos como: dedos en palillo de

tambor, uñas de cristal, el color de la mano, machas, etc... son indicativos de

cardiopatias.

Inspeccion de la region precordial

Para realizar este examen, debemos poseer buena iluminacion, el paciente

debe estar desnudo de la cintura para arriba, generalmente debe estar de pie o
sentado con el torax erguido

El torax es totalmente simetrico y en los jovenes delgados se puede percibir

una pulsacion a nivel del V espacio intercostal izquierdo, que corresponde al
latido cardiaco.

PALPACION

Para palpar hay que procurar tener la mano templada y en posicion plana, el
orden que debemos seguir sera:

1. Mesocardio y la punta.
2. Region xifoidea y cercanias.
3. La base a ambos lados del esternon. Esta ultima con la mano en forma
transversal.

Utilizaremos la yema de
los dedos para palpar
determinados fenomenos
y localizar su extension.
Ademas de que haremos esto en diferentes posiciones (sentado, deiubito
lateral izquierdo para fenomoenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado
hacia la izquierda, decubito ventral).

Investigacion del latido cardiaco

Para encontrar el latido primero

usamos toda la palma de la
mano y luego con el puplejo de
las ultimas falanges de los dedos
indice y medio flexionados,
cuando por inspeccion y
palpacion no lo enonctramos
recurrimos a la percusion.

En casos dificiles, hay que

pedirle al enfermo que haga
ejercicio, luego situarlo en posicion hace delante, izquierda y en espiracion
forzada.

En enfermos debiles, se recurre a posicion Azoulay con el fin de que la sangre

recurra al corazon y aumente el impulso sistolico.

Caracteres del latido cardiaco

1. Situacion: En el adulto se encuentra en el V espacio intercostal

izquierdo (IV para niños y VI para ancianos) sobre la linea medio
clavicular limitandose a cubrir una extesion reducida de 2-3cm de
diametro.
 En picnicos, obesos y embarazadas, con hipertension abdominal,
asciende y se desplaza hacia afuera.
 En longlineos y delgados, se situa mas abajo y adentro.
 En decubito lateral izquierdo, la punta se desvia 2-5cm hacia la
region axilar siendo lo contrario para la posicion decubito lateral
derecha.
2. Frecuencia y Ritmo: Depende de la sistole cardiaca
 3. Intensidad: Depende del grosor de la pared toracica y tamaño y fuerza
de contraccion del corazon.
4. Forma y extension
5. Movilidad: Generalmente el corazon tiende a desplazarse al lado
contrario de la posicion decubito que adopte el paciente por acciones de
la gravedad, la fijacion del mismo en posicion decubito es signo de
sinfisis pericardiomediastinica.

Vibraciones valvulares (choques valvulares):

Para la palpacion de estos necesitamos, un latido energetico, una pared

toracica delgada y induracion de las valvulas.

Chasquido de cierre de la valvula mitral: Ocurre en la sistole, es un

choque seco breve y distinto, se palpa en la punta. Se aconseja
posicion decubito lateral izquierda con ambas manos superpuestas.
Chasquido de apertura de la valvula mitral: Se percibe en la punta un
poco despues de la diastole, es seco y breve
Chasquido apertura de la valvula tricuspide: Region xifoidea, se
intensifica en apnea posinspiratoria.
Chasquido diastolico aortico y pulmonar: Se palpa al momento del
cierre sigmoideo, son dependientes de la hipertension o esclerosis.

Estremecimiento Catarios

Es una sensacion similar a la de pasar la mano por el dorso de un gato a

contrapelo ronrroneando. Es la sensacion que da la sangre al pasar la sangre
por los orificios valvulares. Estos ocurren en la sistole, tienen localizacion
variable, para su palpacion se recomienda que sea en la region precordial con
toda la mano (preferiblemente con la porcion de las articulaciones
metacarpofalangicas) con presion moderada.

Fremito diastolico en la punta.

Fremito sistolico en la punta.
Fremito sistolico en la region de la valvula tricuspide.
Fremito sistolico en la region de la pulmonar.
Fremito sistolico en la region aortioca.
PERCUSION

La percusion es un metodo que esta muy expuesto al error, aparte de ser muy
subjetivo, y aunque teoricamente parezca muy sencillo, las cosas suceden de
manera muy diferente por las diferentes dificultades que puede tener un
paciente (paniculo adiposo, la curvatura del torax, musculatura, etc). Gracias a
la percusion podemos obetener dos areas:

1. Cardiovascular anterior, entre la V y VI articulacion condrosternal

derecha, hasta la III donde se continua por el borde derecho del pediculo
aortico
2. Borde cardiaco izquierdo, Apartir de la III articulacion condroesternal
izquierda para terminar en la punta.

Tecnica

Posicion decubito dorsal, percusion digital digital, yema del dedo medio
(precursor) contra el dorso del II-III falange del otro dedo (plesimetro).
Percusion se hara conentrica, fuerte, profunda, y con el dedo paralelo al borde
que se quiere limitar.

1. Limitacion del borde superior de la matidez hepatica, se percute de

arriba abajo en las lineas axilar anterior y medioclavicular derechas,
dedo pleximetro sobre los intercostales, normalmente hay un cambio
brusco en el espacio V.
2. Ubicación del latido cardiaco,
“angulo de punta” se obtiene por
la confluencia del comienzo de la
matidez por percusion
ascendente y la de la percusion
lateral izquierda, procedemos a
dibujar la linea hepato apexiana,
que señala el limite inferior del
corazon.
 3. Limite derecho del area cardiovascular, con el dedo en paralelo al
esternon apartir del IV-VI, ascendemos paralelamente hasta la
articulacion III donde termina el borde auricular derecho e inicia el
aortico, donde se forma un abombamiento.
4. Investigacion del limite
izquierdo del area
cardiovascular, al trazar
la linea del latido, si el
corazon no esta crecido,
el limite izquierda ya se
encontrará sobre la linea
vertical anteriormente
trazada, empezaremos a
percutir de adentro hacia afuera, donde la III articulacion la aorta dibuja
el casquete convexo que sobresale 2-3cm del borde esternal, y la que
debajo de este podemos empezar a apreciar el ventriculo izquierdo que
llega hasta la punta.
En hombres la anchura de la area aoritca seria entre 4-5cm y en la mujer
3-5cm. Los limites maximos del area cardiaca son 4-5 la derecha y 8-11
la izquierda.

Percusion del area auricular izquierda posterior

Generalmente se proyecta desde la region interescapular izquierda en forma de

rectangulo, hasta la T2 y T4 en un area de 4x3cm.

AUSCULTACION

¿Cómo auscultar?

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o

acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para
auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la
pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como
frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante;
mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato. Generalmente se
lleva a cabo con la membrana, la campana solo es usada para auscultar ruidos
de baja tonalidad (aunque los de alta tonalidad los perciben mal, ejemplo de los
de tonalidad baja ruidos de galope y de tonalidad alta de Graaham stell),
cualquiera que estemos utilizanda hay que apoyarlas firmes sobre la piel con la
finalidad que no se filtren ruidos externos.

1. El medico debe conocer los focos de auscultacion

2. El medico debe conocer las posiciones en que mejor se ausculte los
ruidos.
3. Debe auscultarse no solo en apnea respiratoria si no tambien en
respiracion normal
4. Hay que tener un tipo sistematico de auscultacion.
Auscultar el foco mitral.
Reconocer R1 y R2
Diferenciar sistole de la diastole
Reconocer ruidos y soplos en la diastole (si existen).
Repetir lo anterior en cada foco
Integrar la informacion

El auscultar nos sirve para:

 Reconocer el ritmo
 Reconocer el R1 Y R2
 Reconocer ruido que se ausculten en la sistole
 Reconocer ruidos que se ausculten en la diastole

Conviene ademas detenerse en ciertos focos que se presentaran a

continuacion:

1. Foco mitral: En el apex del corazon, el V espacio intercostal izquierdo,

ligeramente fuera de la linea media clavicular (hay un mayor contacto del
V.I con la pared costal).
Reconocer el funcionamineto del corazon.
Reconocer el funcionamiento de la valvula mitral.
Reconocer R1 y R2
MEJORA EN POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDA
2. Foco aortico: En el segundo espacio intercostal, inmediatamente a la
derecha del esternon. Permite reconocer ruidos de la valvula aortica.
 MAYOR CERCANIA A LA AORTA ASCENDENTE. Mejora en posicion
de harvey.
3. Foco tricuspide: Se localiza a la misma altura del foco mitral, pero mas
en contacto con el esternon. Permite reconocer mejor los ruidos de la
valvula tricuspide. HAY MAYOR CONTACTO CON EL V.D.
Se ausculta mejor en la posicion decubito lateral derecho
4. Foco pulmonar: En el segundo espacio intercostal inmediatamente a la
izquierda del esternon. Permite reconocer las caracteristicas de los
ruidos que se generan en relacion a la valvula pulmonar. MAYOR
APROXIMACION CON EL INFUNDIBULO PULMONAR. Mejora en
posicion de harvey.
5. Foco aortico accesorio (o de Erb): Se encuentra en la interseccion del
foco aortico con la punta del corazon corta con el borde interno del

corazon.

Ruidos cardiacos

Son sonidos cortos, bien definidos.

1. R1: Se produce al cerrarse las valvulas mitrales y tricuspide (es

unisono), aunque en ciertas patologias esta desdoblado, se escucha
mejor en el apex. Si se dificulta conviene tomar el pulso en una
arteria ya que este ocurre en la sistole.
 2. R2: Este ruido se ausculta mejor en la base del corazon y hace
refencia al cierre de las valvulas aoritcas y pulmonares, las cuales

producen un ruido unisono en la espiracion, que en la inspiracion

profunda puede haber un desdoblamiento fisiologico, ya que al haber
un mayor retorno venoso en el torax aumenta el tiempo de cierre de
la valvula pulmonar.

Tambien podemos apreciar otros ruidos, pero no son tan frecuentes y tampoco
en condiciones netamente normales.

3. R3: Ocurre al comienzo de la diastole, luego del segundo ruido, en

fase de llenado rapido. Tendría relación con vibraciones del músculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencias cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones
fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer
trimestre de un embarazo. Ocasionalmente, la secuencia del primer,
segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de
un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en
algunas insuficiencias cardiacas.
4. R4: Se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el
momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con
vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de
llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede
escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia
cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones
normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación
auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir
una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido
(galope auricular).
SOPLOS:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.

Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica),
ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la
sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular).
Estos soplos pueden encontrarse en la sístole o en la diástole y la forma que
adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las
siguientes:

 Soplo mesosistólico o mesodiastólico: Si es más intenso en la mitad

de la sístole o la diástole
 Soplo protosistólico o protodiastólico: Si es más intenso al comienzo
de la sístole o la diástole
 Soplo telesistólico y telediastólico: Si es más intenso al final de la
sístole o la diástole
 Soplos holosistólico o pansistólico: Si es parejo durante toda la
sístole
 Soplos en crecendo: Si aumentan de cero a máximo
 Soplos en decrecendo: Si disminuyen de máximo a cero
 Soplos eyectivos: Si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un
máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

 Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso,

es posible que no todos los examinadores lo escuchen).
 Grado II: Es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo
auscultan.
 Grado III: Es claramente audible.
  Grado IV: Soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la
zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce
como frémito.
 Grado V: Es muy fuerte y se palpa frémito.
 Grado VI: Es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar
la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de
frémit

SOPLOS SISTOLICOS:

Soplos eyectivos: habitualmente

se relacionan a una estenosis de la
válvula aórtica o pulmonar. Estos
soplos aumentan y disminuyen,
presentando la máxima intensidad
como en la mitad de la sístole. Se
habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un daño valvular y
entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en
niños están presentes y con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en
relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los
soplos aórticos se irradian a la base del cuello.

Soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): En estos casos los velos de la

válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una
insuficiencia mitral o tricúspide.
Estos soplos tienden a mantener su
intensidad durante toda la sístole,
extendiéndose, incluso, hasta el
segundo ruido. Se habla de soplos
holosistólicos o pansistólicos.
SOPLOS DIASTOLICOS

Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o

pulmonar: Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinador se
les escapen. Muchas veces se
habla de soplos "aspirativos", ya
que en algo se parece al ruido
que se produce cuando uno
aspira aire por la boca. Estos
soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de presión que e
xiste al comenzar la diástole entre a la arteria y la cavidad ventricular y van
disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se
igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más
claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según
corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde
izquierdo del esternón.

Soplos por estenosis,

especialmente de la
mitral: En este caso el
paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo está
dificultado por la estrechez
valvular. Como ya se
mencionó, es frecuente que después del segundo ruido, al abrirse la válvula, se
escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a
continuación, y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo
se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar la diástole,
en pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula
que impulsa una cantidad adicional de la sangre al ventrículo y es capaz de
producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta
terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona
está en fibrilación auricular.
SINDROMES

1. Shock o Choque: Es un sindrome que se caracteriza por:

Disminucion del gasto cardiaco
Caida de la tension arterial
Frialdad de la piel
Cianosis
Polipnea
Taquicardia con pulso debil
Acidosis metabolica
Oliguria
Trastornos de la coagulacion

Con todos estos signos y sintomas podemos ver que no solo la parte cardiaca
se veria afectada, si no que es un sindrome que tambien afecta la fisiologia
renal.

 Shock Latente: En este podemos ver reflejada la reaccion adrenergica.

Signos generales:
Palides del enfermo
Ansiedad

Signos cardiovasculares:

T.A normal o un poco elevada

Pulso acelerado o poco elevado

Signos biologicos:

Hemoconcetracion con leucocitosis

Hiperglicemia
Colinesterasa reducida
 Shock Descompensado: Podemos observar el desarrollo repentino del
shock.

Signos generales:
Cianosis
 Respiracion superficial
Piel fria y humeda
Orina escasa
Vomitos o diarrea

Signos cardiovasculares:

Ruidos cardiacos apagados

Pulso pequeño depresible y rapido
T.A redudica (80/50)

Signos biologicos:

Hipoglicemia
Hipopotasemia
Anoxia histica
 Shock Irreversible:
Exacerbacion de los signos vitales
Fracaso de las medidas terapeuticas
Desfallecimiento agudo del miocardio por isquemia
Muerte del paciente
2. Sindrome de insuficiencia cardiaca: Es un trastorno que impide hacer
frente a las necesidades organicas, el corazon es incapaz de impulsar
sangre para satisfacer las necesidades metabolicas del organismo.
Normalmente cuando estamos somitdos a una sobrecarga de trabajo el
corazon satisface este trabajo por una: taquicardia, dilatacion e
hipertrofia.
Disminucion de riego sanguineo
Estasis sanguineo en los distintos organos
 Insuficioencia ventricular izquierda: Es una estasis de la sangre que
da lugar a una sintomatologia predominante pulmonar
Taquicardia
Disnea
Ortopnea
Edema agudo de pulmon
Ritmo galope
 Respiracion de Cheyne Stokes
 Insuficiencia ventricular derecha: Puede asociarse a una insuficiencia
global produciendo un remaso sanguineo en las 2 venas cavas.
Hepatomegalia dolorosa
Oliguria
Edema periferico
Ingurgitacion
 Insuficiencia coronaria: Disminucion agua o cronica, del riego del
corazon.
3. Angina de pecho: Dolor paroxistico de localizacion retroesternal con
irradiacion, donde aumenta el gasto cardiaco y que es aliviado con el
reposo de nitroglicerina.
Dolor precordial
Sensacion de angustia
Nauseas
Disnea