AT - Autoridade Tr i b u t á r i a e Aduaneira

REPÚBLICA PORTUGUESA
DSRI - Direção de Serviços de Relações Internacionais MOD.
MINISTÉRIO DAS FINANÇAS
Av. a Eng. o Duarte Pacheco, 28 - 4º
Te l : 351.21.3834200 Fax: 351.21.3834414
1099 - 013
E-mail:
Lisboa PORTUGAL
d s r i @ a t . g o v. p t 22-RFI
PEDIDO DE REEMBOLSO DO IMPOSTO PORTUGUÊS SOBRE DIVIDENDOS DE AÇÕES E JUROS DE VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA, EFETUADO AO ABRIGO DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A
DUPLA TRIBUTAÇÃO ENTRE PORTUGAL E:
SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DEL IMPUESTO PORTUGUÉS SOBRE DIVIDENDOS DE ACCIONES E INTERESES DE VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA EN LOS TERMINOS DEL CON-
VENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CELEBRADO ENTRE PORTUGAL Y: ANO A QUE RESPEITAM OS RENDIMENTOS
AÑO DEL RENDIMIENTO

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO EFETIVO DOS RENDIMENTOS

I IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LOS RENDIMIENTOS

NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL Número de Identificação Fiscal (NIF) no país de residência

NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL Numero Identificación FIscal (NIF) del país de residencia

DOMICÍLIO FISCAL (Rua, número e andar) PAÍS NIF PORTUGUÊS (Ver instruções)
DOMICILIO FISCAL (calle, numero y piso) PAIS NIF Portugués (véanse instrucciones)

CÓDIGO POSTAL LOCALIDADE CORREIO ELETRÓNICO:

CODIGO POSTAL LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO:

IDENTIFICAÇÃO DOS RENDIMENTOS E DOS VALORES DE IMPOSTO

II IDENTIFICACIÓN DE LOS RENDIMIENTOS Y DE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO
A - DIVIDENDOS
A - DIVIDENDOS

DATA COLOCAÇÃO À
NIF DA ENTIDADE EMITENTE CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU QUANTIDADE DATA DE AQUISIÇÃO DISPOSIÇÃO VALOR BRUTO DOS VALOR DO IMPOSTO VALOR DO IMPOSTO A
DESIGNAÇÃO (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) DIVIDENDOS RETIDO REEMBOLSAR
CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O CANTIDAD
FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE PERCEPCIÓN IMPORTE ÍNTEGRO DE IMPORTE DEL IMPUESTO IMPORTE DEL IMPUESTO
NIF DE LA ENTIDAD EMISORA DENOMINACIÓN (aaaa/mm/dd) LOS DIVIDENDOS RETENIDO A DEVOLVER
(aaaa/mm/dd)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

B - JUROS
B - INTERESES

DATA DE VENCIMENTO
NIF DA ENTIDADE EMITENTE CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU VALOR DATA DE AQUISIÇÃO DOS JUROS VALOR BRUTO DOS VALOR DO IMPOSTO VALOR DO IMPOSTO A
DESIGNAÇÃO NOMINAL (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) JUROS RETIDO REEMBOLSAR
NIF DE LA ENTIDAD EMISORA CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O VALOR FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE VENCIMENTO IMPORTE ÍNTEGRO DE IMPORTE DEL IMPUES- IMPORTE DEL IMPUESTO
DE LOS INTERESES
DENOMINACIÓN NOMINAL (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) LOS INTERESES TO RETENIDO A DEVOLVER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

DECLARAÇÃO DO INTERMEDIÁRIO FINANCEIRO RESIDENTE EM PORTUGAL

III
DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO FINANCIERO RESIDENTE EN PORTUGAL
DECLARAMOS QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I DETEVE AS AÇÕES / VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA IDENTIFICADOS NO QUADRO II NO PERÍODO NELE REFERIDO. MAIS DECLARAMOS QUE OS MONTANTES DO
IMPOSTO RETIDO INDICADOS NO QUADRO II FORAM ENTREGUES PELA GUIA N.º ____________________, DE ___/___/____.
SE DECLARA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO I ES TENEDORA DE LAS ACCIONES /VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA CONTENIDOS EN EL CUADRO II, EN EL PERÍODO AL QUE SE REFIERE. ASÍMISMO SE DE-
CLARA QUE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO CONTENIDOS EN EL CUADRO” II” HAN SIDO INGRESADOS CON EL IMPRESO NUMERO ______________, DE FECHA___/___/____.
Nome/Denominação social Local
Nombre/ denominación social: Localidad:

Data (AAAA/MM/DD) NIF Signatário Autorizado: Nome Função: Assinatura:

Fecha (AAAA/MM/DD) NIF: Signatario Autorizado : Nombre En calidad de: Firma:
_____________/________/________

IV CERTIFICAÇÃO DAS AUTORIDADES FISCAIS COMPETENTES DO ESTADO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO EFETIVO

CERTIFICACIÓN DE LAS AUTORIDADES FISCALES COMPETENTES DEL ESTADO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO EFECTIVO
CERTIFICA-SE QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I FOI RESIDENTE FISCAL, NOS TERMOS DO ARTº 4º DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAÇÃO, EM _________________________________________________________, NO ANO
______, ESTANDO SUJEITA A IMPOSTO SOBRE O RENDIMENTO.
SE CERTIFICA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO “I” ES RESIDENTE FISCAL EN LOS TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 4º DEL CONVENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CON___________________________, EN EL AÑO ______, DONDE SE
ENCUENTRA SUJETO AL IMPUESTO SOBRE LOS RENDIMIENTOS.
Assinatura e selo oficial
Local Data Entidade
Localidad Fecha Entidad Firma y sello fiscal
_____________/________/________

EXEMPLAR DESTINADO À DSRI 1

EJEMPLAR DESTINADO A LA DSRI
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PEDIDO DE REEMBOLSO DO IMPOSTO PORTUGUÊS SOBRE DIVIDENDOS DE AÇÕES E JUROS DE VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA, EFETUADO AO ABRIGO DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A
DUPLA TRIBUTAÇÃO ENTRE PORTUGAL E:
SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DEL IMPUESTO PORTUGUÉS SOBRE DIVIDENDOS DE ACCIONES E INTERESES DE VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA EN LOS TERMINOS DEL CON-
VENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CELEBRADO ENTRE PORTUGAL Y: ANO A QUE RESPEITAM OS RENDIMENTOS
AÑO DEL RENDIMIENTO

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO EFETIVO DOS RENDIMENTOS

I IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LOS RENDIMIENTOS

NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL Número de Identificação Fiscal (NIF) no país de residência

NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL Numero Identificación FIscal (NIF) del país de residencia

DOMICÍLIO FISCAL (Rua, número e andar) PAÍS NIF PORTUGUÊS (Ver instruções)
DOMICILIO FISCAL (calle, numero y piso) PAIS NIF Portugués (véanse instrucciones)

CÓDIGO POSTAL LOCALIDADE CORREIO ELETRÓNICO:

CODIGO POSTAL LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO:

IDENTIFICAÇÃO DOS RENDIMENTOS E DOS VALORES DE IMPOSTO

II IDENTIFICACIÓN DE LOS RENDIMIENTOS Y DE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO
A - DIVIDENDOS
A - DIVIDENDOS

DATA COLOCAÇÃO À
NIF DA ENTIDADE EMITENTE CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU QUANTIDADE DATA DE AQUISIÇÃO DISPOSIÇÃO VALOR BRUTO DOS VALOR DO IMPOSTO VALOR DO IMPOSTO A
DESIGNAÇÃO (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) DIVIDENDOS RETIDO REEMBOLSAR
CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O CANTIDAD
FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE PERCEPCIÓN IMPORTE ÍNTEGRO DE IMPORTE DEL IMPUESTO IMPORTE DEL IMPUESTO
NIF DE LA ENTIDAD EMISORA DENOMINACIÓN (aaaa/mm/dd) LOS DIVIDENDOS RETENIDO A DEVOLVER
(aaaa/mm/dd)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

B - JUROS
B - INTERESES

DATA DE VENCIMENTO
NIF DA ENTIDADE EMITENTE CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU VALOR DATA DE AQUISIÇÃO DOS JUROS VALOR BRUTO DOS VALOR DO IMPOSTO VALOR DO IMPOSTO A
DESIGNAÇÃO NOMINAL (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) JUROS RETIDO REEMBOLSAR
NIF DE LA ENTIDAD EMISORA CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O VALOR FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE VENCIMENTO IMPORTE ÍNTEGRO DE IMPORTE DEL IMPUES- IMPORTE DEL IMPUESTO
DE LOS INTERESES
DENOMINACIÓN NOMINAL (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) LOS INTERESES TO RETENIDO A DEVOLVER
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

DECLARAÇÃO DO INTERMEDIÁRIO FINANCEIRO RESIDENTE EM PORTUGAL

III
DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO FINANCIERO RESIDENTE EN PORTUGAL
DECLARAMOS QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I DETEVE AS AÇÕES / VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA IDENTIFICADOS NO QUADRO II NO PERÍODO NELE REFERIDO. MAIS DECLARAMOS QUE OS MONTANTES DO
IMPOSTO RETIDO INDICADOS NO QUADRO II FORAM ENTREGUES PELA GUIA N.º ____________________, DE ___/___/____.
SE DECLARA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO I ES TENEDORA DE LAS ACCIONES /VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA CONTENIDOS EN EL CUADRO II, EN EL PERÍODO AL QUE SE REFIERE. ASÍMISMO SE DE-
CLARA QUE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO CONTENIDOS EN EL CUADRO” II” HAN SIDO INGRESADOS CON EL IMPRESO NUMERO ______________, DE FECHA___/___/____.
Nome/Denominação social Local
Nombre/ denominación social: Localidad:

Data (AAAA/MM/DD) NIF Signatário Autorizado: Nome Função: Assinatura:

Fecha (AAAA/MM/DD) NIF: Signatario Autorizado : Nombre En calidad de: Firma:
_____________/________/________

IV CERTIFICAÇÃO DAS AUTORIDADES FISCAIS COMPETENTES DO ESTADO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO EFETIVO

CERTIFICACIÓN DE LAS AUTORIDADES FISCALES COMPETENTES DEL ESTADO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO EFECTIVO
CERTIFICA-SE QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I FOI RESIDENTE FISCAL, NOS TERMOS DO ARTº 4º DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAÇÃO, EM _________________________________________________________, NO ANO
______, ESTANDO SUJEITA A IMPOSTO SOBRE O RENDIMENTO.
SE CERTIFICA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO “I” ES RESIDENTE FISCAL EN LOS TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 4º DEL CONVENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CON___________________________, EN EL AÑO ______, DONDE SE
ENCUENTRA SUJETO AL IMPUESTO SOBRE LOS RENDIMIENTOS.
Assinatura e selo oficial
Local Data Entidade
Localidad Fecha Entidad Firma y sello fiscal
_____________/________/________

EXEMPLAR DESTINADO À ADMINISTRAÇÃO FISCAL DO ESTADO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO DO RENDIMENTO

2
EJEMPLAR DESTINADO A LA AUTORIDAD FISCAL DEL ESTADO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO DE LA RENTA
 AT - Autoridade Tr i b u t á r i a e Aduaneira

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MINISTÉRIO DAS FINANÇAS
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1099 - 013
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PEDIDO DE REEMBOLSO DO IMPOSTO PORTUGUÊS SOBRE DIVIDENDOS DE AÇÕES E JUROS DE VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA, EFETUADO AO ABRIGO DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A
DUPLA TRIBUTAÇÃO ENTRE PORTUGAL E:
SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DEL IMPUESTO PORTUGUÉS SOBRE DIVIDENDOS DE ACCIONES E INTERESES DE VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA EN LOS TERMINOS DEL CON-
VENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CELEBRADO ENTRE PORTUGAL Y: ANO A QUE RESPEITAM OS RENDIMENTOS
AÑO DEL RENDIMIENTO

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO EFETIVO DOS RENDIMENTOS

I IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LOS RENDIMIENTOS

NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL Número de Identificação Fiscal (NIF) no país de residência

NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL Numero Identificación FIscal (NIF) del país de residencia

DOMICÍLIO FISCAL (Rua, número e andar) PAÍS NIF PORTUGUÊS (Ver instruções)
DOMICILIO FISCAL (calle, numero y piso) PAIS NIF Portugués (véanse instrucciones)

CÓDIGO POSTAL LOCALIDADE CORREIO ELETRÓNICO:

CODIGO POSTAL LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO:

IDENTIFICAÇÃO DOS RENDIMENTOS E DOS VALORES DE IMPOSTO

II IDENTIFICACIÓN DE LOS RENDIMIENTOS Y DE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO
A - DIVIDENDOS
A - DIVIDENDOS

DATA COLOCAÇÃO À
NIF DA ENTIDADE EMITENTE CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU QUANTIDADE DATA DE AQUISIÇÃO DISPOSIÇÃO VALOR BRUTO DOS VALOR DO IMPOSTO VALOR DO IMPOSTO A
DESIGNAÇÃO (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) DIVIDENDOS RETIDO REEMBOLSAR
CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O CANTIDAD
FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE PERCEPCIÓN IMPORTE ÍNTEGRO DE IMPORTE DEL IMPUESTO IMPORTE DEL IMPUESTO
NIF DE LA ENTIDAD EMISORA DENOMINACIÓN (aaaa/mm/dd) LOS DIVIDENDOS RETENIDO A DEVOLVER
(aaaa/mm/dd)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

B - JUROS
B - INTERESES

DATA DE VENCIMENTO
NIF DA ENTIDADE EMITENTE CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU VALOR DATA DE AQUISIÇÃO DOS JUROS VALOR BRUTO DOS VALOR DO IMPOSTO VALOR DO IMPOSTO A
DESIGNAÇÃO NOMINAL (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) JUROS RETIDO REEMBOLSAR
NIF DE LA ENTIDAD EMISORA CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O VALOR FECHA DE ADQUISICIÓN FECHA DE VENCIMENTO IMPORTE ÍNTEGRO DE IMPORTE DEL IMPUES- IMPORTE DEL IMPUESTO
DE LOS INTERESES A DEVOLVER
DENOMINACIÓN NOMINAL (aaaa/mm/dd) (aaaa/mm/dd) LOS INTERESES TO RETENIDO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

DECLARAÇÃO DO INTERMEDIÁRIO FINANCEIRO RESIDENTE EM PORTUGAL

III
DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO FINANCIERO RESIDENTE EN PORTUGAL
DECLARAMOS QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I DETEVE AS AÇÕES / VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA IDENTIFICADOS NO QUADRO II NO PERÍODO NELE REFERIDO. MAIS DECLARAMOS QUE OS MONTANTES DO
IMPOSTO RETIDO INDICADOS NO QUADRO II FORAM ENTREGUES PELA GUIA N.º ____________________, DE ___/___/____.
SE DECLARA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO I ES TENEDORA DE LAS ACCIONES /VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA CONTENIDOS EN EL CUADRO II, EN EL PERÍODO AL QUE SE REFIERE. ASÍMISMO SE DE-
CLARA QUE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO CONTENIDOS EN EL CUADRO” II” HAN SIDO INGRESADOS CON EL IMPRESO NUMERO ______________, DE FECHA___/___/____.
Nome/Denominação social Local
Nombre/ denominación social: Localidad:

Data (AAAA/MM/DD) NIF Signatário Autorizado: Nome Função: Assinatura:

Fecha (AAAA/MM/DD) NIF: Signatario Autorizado : Nombre En calidad de: Firma:
_____________/________/________

IV CERTIFICAÇÃO DAS AUTORIDADES FISCAIS COMPETENTES DO ESTADO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO EFETIVO

CERTIFICACIÓN DE LAS AUTORIDADES FISCALES COMPETENTES DEL ESTADO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO EFECTIVO
CERTIFICA-SE QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I FOI RESIDENTE FISCAL, NOS TERMOS DO ARTº 4º DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAÇÃO, EM _________________________________________________________, NO ANO
______, ESTANDO SUJEITA A IMPOSTO SOBRE O RENDIMENTO.
SE CERTIFICA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO “I” ES RESIDENTE FISCAL EN LOS TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 4º DEL CONVENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CON___________________________, EN EL AÑO ______, DONDE SE
ENCUENTRA SUJETO AL IMPUESTO SOBRE LOS RENDIMIENTOS.
Assinatura e selo oficial
Local Data Entidade
Localidad Fecha Entidad Firma y sello fiscal
_____________/________/________

EXEMPLAR DESTINADO AO BENEFICIÁRIO DO RENDIMENTO

EJEMPLAR DESTINADO AL BENEFICIARIO DE LA RENTA 3
 QUESTIONÁRIO (A RESPONDER PELO BENEFICIÁRIO DO RENDIMENTO)
V CUESTIONARIO (A CUMPLIMENTAR POR EL BENEFICIARIO DEL RENDIMIENTO)
A - A PREENCHER POR PESSOAS SINGULARES E POR PESSOAS COLETIVAS
A - A CUMPLIMENTAR POR PERSONAS FÍSICAS Y PERSONAS JURÍDICAS
1 - Dispõe de estabelecimento estável ou instalação fixa em Portugal? Sim Si Não No
1 - ¿Dispone de un establecimiento permanente o base fija en Portugal?
2 - Participa no capital social da(s) entidade(s) devedora(s) dos rendimentos em percentagem igual ou superior a 10%?
Sim Si Não No
2 - ¿Participa en el capital social de la entidad deudora de la renta, en una porcentaje igual o superior al 10%?
Em caso afirmativo, indique a(s) entidade(s) e a(s) percentagem(ns) correspondente(s)
En el caso afirmativo, indique la entidad y el porcentaje correspondiente
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
3 - Pertence aos órgãos sociais da(s) entidade(s) devedora(s) dos rendimentos? Sim Si Não No
3 - ¿Pertenece a los órganos sociales de la entidad deudora de los rendimientos?
Em caso afirmativo, especifique
En caso afirmativo, especifique
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
B - A PREENCHER SOMENTE POR PESSOAS SINGULARES
B - A CUMPLIMENTAR SÓLO POR PERSONAS FÍSICAS
1 - No ano civil em que os rendimentos foram pagos ou colocados à sua disposição, residiu em Portugal? Sim Si Não No
1 - ¿En el año en que la renta fue pagada o puesta a su disposición, residió en Portugal?
Em caso afirmativo, indique o número de dias de permanância
En caso afirmativo, indique el numero de días de permanencia
2 - Dispõe de habitação permanente em Portugal? Sim Si Não No
2 - ¿Tiene domicilio permanente en Portugal?
Em caso afirmativo, indique o endereço
En caso afirmativo, señalar su domicilio________________________________________________________________________________________________
3 - Indique a sua data de nascimento (AAAA/MM/DD) _________/_____/_____ e a nacionalidade ________________________________________________
3 - Indique su fecha de nacimiento (AAAA/MM/DD) _________/_____/_____ y su nacionalidad ________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO INTERMEDIÁRIO FINANCEIRO NÃO RESIDENTE EM PORTUGAL

VI IDENTIFICACIÓN DEL INTERMEDIARIO FINANCIERO NO RESIDENTE EN PORTUGAL
NOME/DENOMINAÇÃO SOCIAL
NOMBRE/ DENOMINACIÓN SOCIAL

DOMICÍLIO FISCAL NIF no país de residência

DOMICILIO FISCAL NIF del país de residencia

CÓDIGO POSTAL LOCALIDADE PAÍS

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD PAÍS

DECLARAÇÃO DA ENTIDADE RESIDENTE EM PORTUGAL QUE SE ENCONTRA OBRIGADA A EFETUAR A RETENÇÃO NA FONTE
VII DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD RESIDENTE EN PORTUGAL OBLIGADA A EFECTUAR LA RETENCIÓN DE IMPUESTO EN LA FUENTE
Declaramos que a entidade identificada no Quadro I auferiu os rendimentos mencionados no Quadro II e que os montantes do imposto retido indicados no mesmo
Quadro foram entregues pela guia n.º _________________________, de ___/___/____.
Se declara que la entidad identificada en el cuadro “I” ha obtenido los rendimientos que constan en el cuadro II y que los importes del impuesto retenido indicados en
el mismo cuadro han sido ingresados con el impreso numero _________________________, de fecha ___/___/____.
NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL LOCAL
NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL LOCALIDAD
DATA NIF SIGNATÁRIO AUTORIZADO
FECHA NIF SIGNATARIO AUTORIZADO
FUNÇÃO ASSINATURA
EN CALIDAD DE FIRMA

IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL DO BENEFICIÁRIO EFETIVO DOS RENDIMENTOS

VIII IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LOS RENDIMIENTOS
NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL Número de Identificação Fiscal (NIF)
NOMBRE/ DENOMINACIÓN SOCIAL NIF

DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO EFETIVO DOS RENDIMENTOS OU DO SEU REPRESENTANTE LEGAL

IX DECLARACIÓN DEL BENEFICIARIO DE LOS RENDIMIENTOS O DE SU REPRESENTANTE LEGAL
1. Solicito por este meio o reembolso do imposto português retido na fonte e o seu depósito na seguinte conta bancária, da qual sou titular:
1. Solicito por este medio la devolución del impuesto portugués retenido en la fuente y su ingreso en la siguiente cuenta bancaria, de la que soy titular:
IBAN
SWIFT/BIC CODE
2. Declaro que sou (a entidade identificada no Quadro I é) o beneficiário efetivo dos rendimentos a que respeita este formulário, estando corretos todos os elementos nele indicados. Mais declaro
que estes rendimentos não estão efetivamente conexos com qualquer estabelecimento estável ou instalação fixa localizados em Portugal.
2. Declaro que soy (la entidad señalada en el cuadro I es) el beneficiario efectivo de los rendimientos contenidos en el formulario, siendo correctos todos los elementos contenidos en él. Declaro
además que dichos rendimientos no están afectos a ningún establecimiento permanente o base fija en Portugal.
3. Declaro que fico ciente de que com o depósito na conta indicada no ponto 1. a AT se considera desonerada de qualquer responsabilidade quanto ao destino posterior da respetiva importância.
Caso não seja indicada conta bancária, o reembolso será efetuado através de cheque remetido para o endereço constante do Quadro I
3. Declaro que soy conocedor de que, después de efectuado el depósito en la cuenta bancaria, la AT queda exonerada de cualquier responsabilidad en cuanto al destino del importe. En caso
de no indicar ninguna cuenta bancaria, la devolución se hará por cheque remitido a la dirección indicada en el cuadro ”I”.
Local Data (AAAA/MM/DD)
Localidad Fecha (AAAA/MM/DD)
/ /
Assinatura
Firma

Signatário Autorizado
Signatario autorizado
Nome Função
Nombre En calidad de
 Form. mod. 22 - RFI (Pedido de reembolso do imposto português sobre dividendos de ações e juros de valores mobiliários representativos de dívida)

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
OBSERVAÇÕES PRÉVIAS

O presente formulário destina-se a solicitar o reembolso do imposto português sobre dividendos de ações e juros de valores
mobiliários representativos de dívida, quando o beneficiário do rendimento seja residente em país com o qual Portugal tenha
celebrado Convenção para Evitar a Dupla Tributação.

O presente formulário deve ser preenchido, em triplicado, pelo beneficiário efetivo dos rendimentos, ou pelo seu representante
legal em Portugal, destinando-se cada um dos exemplares, depois de certificados pela autoridade fiscal competente do Estado
de residência do beneficiário dos rendimentos, à entidade indicada na parte inferior direita das páginas que o compõem.

O formulário destinado à administração fiscal portuguesa deve ser enviado para a Direção de Serviços de Relações Internacionais
(DSRI), para a morada nele indicada, no prazo máximo de dois anos, contados a partir do termo do ano em que se verificou
o facto gerador do imposto, salvo se prazo mais dilatado estiver previsto na Convenção.

O pedido de reembolso só se considerará entregue quando o formulário estiver integral e corretamente preenchido.
Este formulário pode ser obtido junto das autoridades tributárias competentes dos Estados com os quais Portugal celebrou
Convenção para Evitar a Dupla Tributação e ainda via Internet, na página www.portaldasfinancas.gov.pt, devendo neste último
caso a quarta página ser impressa em triplicado, no verso das três primeiras.

QUADRO I
Destina-se à identificação do beneficiário efetivo dos rendimentos. O nome/denominação social, bem como a morada, devem
estar completos e, quando preenchidos manualmente, devem ser inscritos com letra maiúscula. O primeiro Número de
Identificação Fiscal (NIF) a inscrever corresponde ao do país de residência do beneficiário dos rendimentos. Deve ainda ser
preenchido o NIF português, que foi prévia e obrigatoriamente requerido pela entidade obrigada a efetuar a retenção na fonte
de imposto, exceto se o formulário for diretamente remetido à DSRI pelo beneficiário efetivo do rendimento, caso em que é
dispensado o seu preenchimento. A indicação do endereço de correio eletrónico (e-mail) é facultativa.

QUADRO II
Depois de assinalada com “X” a natureza do rendimento a que se refere o pedido de reembolso, devem ser preenchidas todas
as colunas do respetivo quadro, em conformidade com o solicitado. Na coluna (2) deve inscrever-se obrigatoriamente o código
ISIN. Quando não exista código ISIN, e apenas nesse caso, deverá indicar-se a designação do valor mobiliário (exemplo: “ações
ao portador da sociedade …”).
Todos os valores inscritos devem ser expressos em euros, calculados à taxa de câmbio que tenha sido utilizada para efeitos
de retenção na fonte.
No caso de as linhas serem insuficientes, deverão ser utilizados os formulários que forem necessários.

QUADRO III
Este quadro deve ser preenchido, assinado e devidamente autenticado pelo intermediário financeiro residente em Portugal
(ou pelo representante legal em Portugal de entidade registadora ou depositária de quaisquer valores mobiliários que não seja
considerada residente em território português). Se o intermediário financeiro residente em Portugal for a entidade que se encontra
obrigada a proceder à retenção na fonte do imposto, deverá indicar o número e a data da guia pela qual o imposto retido foi
entregue, não sendo necessário preencher o quadro VII. Caso contrário, o Quadro VII é de preenchimento obrigatório.
Este quadro não deverá ser preenchido quando não se verifique a intervenção de qualquer intermediário financeiro residente
em Portugal nem de representante legal em Portugal de entidade registadora ou depositária de quaisquer valores mobiliários
que não seja considerada residente em território português (por exemplo se os valores mobiliários, nos termos do Código dos
Valores Mobiliários, estiverem registados ou depositados junto da entidade emitente).

QUADRO IV
Este quadro é reservado à certificação pelas autoridades fiscais competentes do Estado de residência do beneficiário efetivo
dos rendimentos.

QUADRO V
Responder SIM ou NÃO às questões colocadas, especificando quando aplicável.

QUADRO VI
Este quadro só deve ser preenchido nos casos em que o beneficiário efetivo dos rendimentos detém ações ou valores
mobiliários representativos de dívida em conta aberta junto de um intermediário financeiro não residente em Portugal.

QUADRO VII
Quadro destinado à identificação da entidade residente em Portugal que se encontra obrigada a efetuar a
retenção na fonte do imposto, devendo os elementos dele constantes estar correta e completamente preenchidos.

QUADRO VIII
Destina-se à identificação do representante legal do beneficiário efetivo dos rendimentos, sendo de preenchimento obrigatório
apenas nos casos em que este pretenda que seja o seu representante legal a solicitar o reembolso do imposto português.

QUADRO IX
As declarações constantes deste quadro devem ser assinadas pelo beneficiário efetivo dos rendimentos ou pelo seu representante
legal em Portugal, os quais ficam responsáveis pela veracidade das mesmas.
 Form mod. 22 – RFI (Solicitud de devolución del impuesto portugués sobre dividendos de acciones e intereses de valores mobiliarios representativos de la deuda)

INSTRUCCIONES
OBSERVACIONES PREVIAS:
Este impreso se destina a solicitar la devolución del impuesto portugués sobre dividendos de acciones e intereses de
valores mobiliarios representativos de la deuda, cuando el beneficiario del rendimiento sea residente en un país con el que
Portugal tenga suscrito Convenio para evitar la doble imposición.

Este impreso debe ser cumplimentado, por triplicado, por el beneficiario efectivo de los rendimientos o por su representante legal
en Portugal, remitiendo cada uno de los ejemplares, tras ser certificados por las autoridades competentes del Estado de residencia
del beneficiario de los rendimientos, a la entidad señalada en el extremo inferior derecho de cada página.

El impreso destinado a la administración tributaria portuguesa debe ser remitido a la Direção de Serviços de Relações Inter-
nacionais (DSRI), a la dirección indicada en el impreso, en el plazo máximo de dos años a contar desde la fecha de veri-
ficación del hecho generador de impuesto, a menos que se haya previsto otro plazo en el Convenio.

La falta o la incorrecta cumplimentación de cualquiera de los campos de los cuadros invalida la solicitud. Este impreso puede ser
obtenido ante las autoridades fiscales competentes de los Estados con los que Portugal tenga suscrito Convenio para evitar la
doble imposición. También puede ser obtenido vía Internet en la página www.portaldasfinancas.gov.pt, debiendo, en este último
caso, ser impresa la cuarta pagina por triplicado en el reverso de las tres primeras páginas.

CUADRO I
Se destina a la identificación del beneficiario efectivo de los rendimientos. El nombre, la denominación social, así como el domi-
cilio, deberá cumplimentarse a maquina o utilizando bolígrafo sobre superficie dura y con letra mayúscula. El primer número
que debe indicar el solicitante es el Número de Identificación Fiscal asignado por su país de residencia. Debe cumplimentarse
también el NIF portugués, previa y obligatoriamente requerido por el retenedor, excepto si el formulario es directamente remitido
a la DSRI por el beneficiario efectivo de los rendimientos estando, en este caso, dispensado de cumplimentarlo. La dirección de
correo electrónico es opcional.

CUADRO II
Después de señalar con una “X” la naturaleza del rendimiento a que se refiere la solicitud de devolución, deben cumplimentarse
todas las columnas del cuadro correspondiente, conforme a la solicitud. En la columna (2) debe indicarse obligatoriamente el
código ISIN. Cuando no exista código ISIN, y sólo en este caso, debe indicarse la designación del valor mobiliario (por ejemplo:
“acciones al portador"). Todos los importes deben expresarse en euros, calculados al tipo de cambio que haya sido aplicado
para la retención en la fuente.
En caso de que las líneas no sean suficientes, deben utilizarse tantos formularios como fueran necesarios.

CUADRO III
Este cuadro debe ser cumplimentado, firmado y correctamente autenticado por el intermediario financiero residente en Portugal
( o por el representante en Portugal de la entidad registradora o depositaria de cualquier valor mobiliario que no sea considerada
como residente en territorio portugués). Si el intermediario financiero residente en Portugal fuese la entidad que se encuentra
obligada a efectuar la retención del impuesto en la fuente, debe consignar el número y fecha del impreso en el que el impuesto
fue ingresado, no siendo necesario cumplimentar el cuadro VII.
En caso contrario, el cuadro VII es de cumplimentación obligatoria.
Este cuadro no debe ser cumplimentado cuando no se verifique la intervención de cualquier intermediario financiero residente
enPortugal, ni de representante legal en Portugal de la entidad registradora o depositaria de cualquier valor mobiliario que no
sea considerado residente en territorio portugués (por ejemplo: si los valores mobiliarios, en los términos del Código de los
Valores Mobiliarios, estuvieran registrados o depositados ante la entidad emisora).

CUADRO IV
Este cuadro está reservado para la certificación por las autoridades fiscales del Estado de residencia, del beneficiario efectivo
de los rendimientos.

CUADRO V
Contestar” Si” o “No” a las cuestiones formuladas y especificar cuando proceda.

CUADRO VI
Este cuadro sólo debe ser cumplimentado en caso de que el beneficiario efectivo de los rendimientos sea tenedor de acciones o
valores mobiliarios que representen la deuda en cuenta abierta ante un intermediario financiero no residente en Portugal.

CUADRO VII
Cuadro que se destina a la identificación de la entidad residente en Portugal obligada a efectuar la retención del impuesto en la
fuente. Todos sus elementos deben estar cumplimentados correctamente y en su totalidad.

CUADRO VIII
Se destina a la identificación del representante legal del beneficiario efectivo de los rendimientos. Su cumplimentación es obliga-
toria sólo en caso de que éste quiera que sea su representante legal quien solicite la devolución del impuesto portugués.

CUADRO IX
Las declaraciones de este cuadro deberán ser firmadas por el beneficiario efectivo de los rendimientos o su representante legal
en Portugal, los cuales son responsables de la veracidad de las mismas.