ENDOMETRIOSIS

Definición
La endometriosis se define como una enfermedad caracterizada por la presencia de
tejido con características histológicas similares al endometrio en localizaciones ectópicas
fuera de la cavidad uterina.
Incidencia
La frecuencia esta en aumento debido a:
• La tendencia a postponer el embarazo hasta después de los 30 años de edad.
• Mejores posibilidades diagnósticas (LSC)
• Mejor conocimiento de la enfermedad.
Factores de Riesgo
• Historia familiar de endometriosis
• Menarca temprana.
• Factores menstruales que posibilitan el reflujo de la sangre menstrual hacia la
cavidad abdominal.
• Paridad retardada.
• Tratamientos hormonales estrogénicos.
• Hiperestrogenismo.
• Exploraciones intrauterinas, persuflaciones tubarias y raspados uterinos…
Ubicación de los focos endometriósicos
• En todos los órganos del ap. Genital y sus ligamentos, peritoneo, vejiga, intestino,
ingle, ombligo y cicatrices de laparotomía.
• Excepcionalmente en extremidades, pulmón, nariz, etc.
Clasificación

• Según su relación con el Endometrio:

-Interna: Adenomiosis
-Externa, puede ser: - Intraperitoneal
-
Extraperitoneal

* Clasificación de Acosta
 Leve: pequeños implantes

 Moderada: quiste de chocolate (< 2 cm.)

 Grave: bandas fibrosas entre los organos (> 2 cm.)

* Clasif. De la Soc. Americana de Fertilidad (1979)
Se basa en:
-la localización (peritoneal, ovárica, tubaria).
-el grado de la lesión (superficial, profunda).
-el tamaño o extensión de la lesión.
-el tipo de adherencias que produce (velamentosas o densas)
• Se divide en cuatro estadíos según el puntaje alcanzado
. E I o marginal: 5 puntos
. E II Leve: 6-15 puntos
. E III Moderado: 16-40 puntos
. E IV Severo: >40 puntos
Anatomía Patológica
• La unidad elemental endometriósica está constituida por:
- Glándulas endometriales
- Estroma endometrial
- Hemorragias (recientes o antiguas)
- Depósitos Hemosiderínicos

Endometriosis Interna
Penetración de tejido endometrial entre los haces musculares del miometrio.
• Puede acompañarse de fibromiohiperplasia del miometrio, denominándose a este
cuadro Adenomiosis (miometrio agrandado, aspecto arremolinado, conteniendo los focos
endometriósicos de menor consistencia y color rosado)

Endometriosis Externa
• Endometriosis superficial:
-en la superficie del ovario
-sobre la serosa peritoneal, ya sea de la pared o de los órganos abdominales.
-es frecuente la formación de adherencias laxas o densas sobre estos focos.
• Endometriosis quística:
-cavidades quísticas con revestimiento endometrial y contenido achocolatado constituido
por sangre transformada a partir de sangre de tipo menstrual. La superficie suele presentar
adherencias y focos herrumbrosos.
• La transformación maligna puede ocurrir en hasta un 10 %, generalmente
corresponde al componente epitelial del adenocarcinoma de células claras.
Etiopatogenia
• Causa multifactorial, probable combinación de los mecanismos que involucran
trasplante, diseminación y metaplasia celómica. Probablemente, el mecanismo depende de
la ubicación de la endometriosis.
• Teoría Hiperplásica: hiperplasia de la capa basal que se propaga por infiltración
entre las fibras del miometrio.
• T. Metaplásica: metaplasia del epitelio celomico o sus derivados por traumatismos
infecciones previas, existiendo tejido de origen Mulleriano.
• Teorías Migratorias: pueden ser metastásicas, por implantación.

Factores hormonales
• Revierte cuando se suprime la función ovárica
• Raramente aparece antes de la menarca
• Desaparece en la menopausia
• Es poco frecuente en mujeres amenorreicas, pero frecuente en mujeres con
menstruación cíclica ininterrumpida que persiste por más de 5 años
• Se estabiliza y mejora durante el embarazo y la amenorrea
• Parece ser prevenida por los embarazos tempranos y frecuentes
• Afecta con mayor incidencia el peritoneo pelviano y el ovario, que contienen altas
concentraciones de estradiol
• Sólo el 40% de los implantes endometriales tienen receptores para estradiol y solo el
70% para progesterona. Explica la respuesta variable al tto.

Factores Inmunológicos
• Las mujeres normales no permiten la supervivencia de endometrio ectópico
• Así como distintos agentes (como la luz ultravioleta, los virus y los radicales libres)
pueden activar los oncogenes e inducir el crecimiento canceroso de las células, datos
recientes sugieren que un proceso similar ocurre en la endometriosis.

Síntomas de sospecha
• Estudios demuestran que el 100 % de las mujeres puede presentar endometriosis
pero sólo el 7-15 % tienen síntomas, y sólo el 1-8 % necesitan tto.
• Dolor: -dolor pelviano cíclico, lumbago o dolor rectal, a menudo más agudo antes o
durante la menstruación, presente en 36% de exámenes en esta fecha y sólo en 7% en otro
momento del ciclo.
-dismenorrea refractaria a terapia convencional (AINE)
-dispareunia, sobre todo dolor poscoital.
• Infertilidad
• Hemorragias
• Disfunción intestinal o urinaria
• Otros: Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiuria, síntomas de irritación peritoneal

Hallazgos Físicos de sospecha

• Masa pelviana hiperestésica, especialmente ovario agrandado.
• Útero retroflexo inmóvil.
• Nodulación en ligamentos útero sacros, pared posterior del útero, ovarios o FSD.
• Lesiones pigmentadas en ombligo, vulva, vagina, cuello uterino o cicatrices
quirúrgicas.

Antecedentes de riesgo para padecer endometriosis

• Nulípara
• 25-40 años
• Miembro de pareja estéril
• Parentesco en primer grado con pacientes con endometriosis
• Ciclos regulares inferiores a 27 días
• Flujo menstrual durante 8 o más días
• Mejoría sintomática durante embarazo anterior

Diagnóstico
• Anamnesis exhaustiva
– dolor y caract. del ciclo menstrual, intensidad progresiva. Los síntomas y signos no
siempre coinciden con la magnitud de la enfermedad.
• Por visualización directa
• Por estudio anatomopatológico de las lesiones
Según Dan Martín, de la Univ. de Tennesse, 41 % de las determinaciones quirúrgicas no
son confirmadas por patología, y 21 % de las determinaciones de laboratorio patológico no
fueron reconocidas en la cirugía.
• Realizar el Examen Físico de genitales en momentos oportunos: en pre y
posmenstruo (Signo de Halban)
• Pruebas auxiliares: tto. Hormonal y respuesta, Histerosalpingografía (endometriosis
uterina—signo de Dionisi), Ca 125 (sensib. del 93% y especificidad 53%)
• Hay coexistencia de Chlamydia trachomatis con títulos de IgG (+) en 35 % de
pacientes con dolor/infertilidad.

Localización-Lesiones
Hallazgos de Laparotomía/Laparoscopia
• Vemos 3 tipos evolutivos:
– a) Lesiones endometriósicas de reciente implantación: mucosa brillante, de aspecto
gelatinoso, de color rosado, suavemente adherida a la serosa;
– b) Implantes achocolatados: Lesiones pigmentadas, especialmente amarillentas o
rojizas, rojizo-parduscas, parduscas,
- c) Focos antiguos: pequeñas cavidades cerradas, como consecuencia de sucesivas
reacciones inflamatorias que terminan por atrofiar por compresión a la mucosa, quedando
un tejido fibroso con hemosiderina (pequeñas manchas oscuras, purpúreas o rojizas:
lesiones “powder burn” – o tipo “quemadura de pólvora”).
• Adherencias
• Peritoneo fruncido, con densas cicatrices blanquecinas.

Diagnósticos Diferenciales
• En la LSC o laparotomía pueden confundirse con: hemangiomas, suturas previas,
áreas necróticas postembarazo ectópico, residuos de carbón postcirugía con láser,
reacciones por líquido de histerosalpingografía, quistes inflamatorios, etc.
• Se aclara por Anatomía Patológica.

Factores a tener en cuenta en el Tratamiento de Endometriosis

• Edad
• Intensidad de los Síntomas
• El deseo de nuevos embarazos
• La coincidencia con otros procesos ginecológicos
Tratamiento:
-Conservador o Médico: Se basa en la propiedad de los esteroides gonadales de ser los
reguladores del crecimiento y función del tejido endometriósico. Determinan inhibición de
la función hipofisaria, con atrofia glandular de los focos y fibrosis.
-Radical: Quirúrgico—ovariectomía bilat/AHT/SOB
Radiante----castración actínica
Esquema de tratamiento según el estadío de la enfermedad
- Hallazgos laparoscópicos
• Endometriosis mínima y leve: E I y II, y III sin adherencias: Tratamiento hormonal
continuo por 3-6 meses. Second look si no embaraza en 6-12 meses.
• E III con adherencias y Endometriosis severa: Tratamiento hormonales continuos
por 3-6 meses y posterior cirugía
- Tratamiento Médico
• Luego del diagnóstico y tratamiento laparoscópico, las mujeres con endometriosis
sintomática deberán ser tratadas con supresión hormonal.
• El tto. depende de un correcto diagnóstico de:
-Extensión o gravedad de las lesiones.
-Compromiso intestinal.
-Adherencias y si presenta sintomatología:
Dolor
Infertilidad
Ambos
 Permanencia de una masa
• Esquema de un gestágeno por vía oral:
 Acetato de NorEtisterona (Primolut Nor): 10 mg/día (5 mg c/12 hs) a partir del 5º
día del ciclo y por el tiempo que sea necesario.
- Desventaja: 15% metrorragias (aumentar la dosis hasta que normalice).
• Esquema parenteral de gestágeno:
Caproato de 17-alfa-progesterona (Prolutón Depot NR): 1 amp IM de 250 mg semanal
por un mes, luego 500 mg cada 15 días.
• Inducción de Seudo embarazo con ACO en bajas dosis por 9 meses. (produce
supresión de gonadotropinas).
- Ventaja: Alivio sintomático, regresión de los síntomas.
- Desventaja: Las contraindic. para ACO, efectos colat., ruptura del endometrioma
• Progestinas orales:
Acetato de medroxiprogesterona (DepoProvera): 100 mg cada semana x 4, luego 100 mg
cada 2 sem x 2, luego 100 mg cada mes x 10
- Ventaja: alivio sintomático, económico.
- Desventaja: Hemorragia abundante, anovulación prolongada, depresión, ruptura del
endometrioma, aumento de peso.
• Danazol (LADOGAL): Es un derivado de la etisterona
- A partir del 1º día menstrual: 200-800 mg diarios durante 4-6-9 meses, recuperándose la
menstruación entre los 60 y 90 días. Sin actividad estrogénica ni progestacional y con sólo
una débil acción androgénica.
- Inhibe la respuesta hipofisaria a la GnRH, disminuye la liberación de gonadotrofinas
hipofisarias, anulando la función ovárica y la esteroideogénesis, con la consiguiente atrofia
del endometrio y de los focos endometriósicos.
- Se dejó de usar por sus efectos colaterales (cambios androgénicos) que son reversibles. -
-- Está contraindicado en la insuficiencia hepática, renal o cardíaca, durante la lactancia y
en hemorragias uterinas sin diagnóstico aclarado.
• Derivado de la 19-nortestosterona.
Gestrinona (Nemestran): Antagoniza la acción de la progesterona y los estrógenos a nivel
endometrial, y sobre el eje hipotálamo hipofisario, bloqueando el pico de LH y limitando la
liberación de gonadotrofinas, así bloquea el desarrollo folicular.
- Tiene efectos colaterales similares al Danazol.
- Se administra por vía oral 2,5 mg 2 a 3 veces por semana.
- Su vida media es de 28 hs.
• Análogos de GnRH: supresión de la función ovárica inducen una oforectomía
médica reversible al finalizar el tto.
- Hay 2 tipos:
- ANTAGONISTAS: producen inhibición de gonadotrofinas…
Su costo es muy elevado por su compleja y costosa elaboración.
- AGONISTAS: tienen un efecto 50 a 200 veces más potente que la LH-RH.
Se utilizan en tratamiento de miomas, supresión de picos de LH para fertilización asistida,
cáncer de mama, etc., donde resulta beneficiosa la caída de estrógenos y gonadotrofinas.
Por ser péptidos, se administran por vía intranasal, subcutánea o intramuscular. La duración
del tratamiento depende de la severidad de la endometriosis, 3-6-9 meses, siendo, a veces,
necesario suplir con estrógenos y calcio por los síntomas del hipoestrogenismo.
- Nafarelina spray nasal, 2 puff por día a partir del primer día menstrual.
- Acetato de Leuprolide (IM) 3,75 en dosis de 1 amp I/M mensual a partir del primer día
del sangrado.
- Mifepristone, con efecto antiprogestágeno y potente acción antimitótica a nivel del
endometrio ectópico y ortotópico, está en etapa de estudio.

Tratamiento Quirúrgico
* Indicaciones
-Laparotomía/LSC diagnóstica
-Obstrucción tubárica y adherencias periováricas (deseo de fertilidad)
-Endometriomas del ovario (Quistes achocolatados)
-Falla del tratamiento médico
-Estadio III con adherencias o Estadio IV
* Ventajas de la LSC temprana
- El tto laparoscópico temprano con eletrocoagulación o láser aumenta la tasa de embarazo,
evita la progresión a patologías más graves por lo tanto de cirugías mayores.
- Dan Martin comenta los resultados de un estudio multicéntrico randomizado y
prospectivo “El estudio colaborativo canadiense” Marcoux l997, que incluyó 341
pacientes con E. mínima o leve:
-Taza de embarazo + a 6 meses de la LSC:
-LSC con ablación de las lesiones: 50% de emb.
-LSC sólo diagnóstica: 29% de emb.
* Cirugía conservadora
-Deseo de hijos
-Deseo de conservar la función reproductora
Incluye:
-Exéresis de quistes de ovario (resección parcial o total de ovario)
-Lisis de adherencias
-Salpingoplastias (microcirugía) o salpingectomía si la porción afectada
compromete la ampolla y hay riesgo de hematosalpinx)
-Coagulación de focos endometriósicos (en ovario, peritoneo…)
* Cirugía radical
-En pacientes sin deseo de hijos
-En quienes el tratamiento médico fracasó (endometriosis fornical posterior, extensión
intestinal...)
-Anexohisterectomía total y corrección de las lesiones extraginecológicas

Tratamiento Radiante
-Su objetivo es la castración definitiva por medio de terapia radiante al suprimir la
función ovárica, responsable de la endometriosis.