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    Informe Accidente Moreno Valle

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    Aristegui Noticias
    El helicóptero XA-BON se estrelló el 24 de diciembre de 2018, matando a sus 5 ocupantes, incluida la gobernadora de Puebla. La investigación encontró que ambos actuadores de alabeo del sistema de aumento de estabilidad se extendieron simultáneamente sin ser comandados, lo que provocó una brusca inclinación a la izquierda que el piloto no pudo recuperar. Aunque el helicóptero tenía problemas conocidos en uno de los actuadores, continuó volando en contra de las normas. La causa probable del accident

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    Informe Accidente Moreno Valle

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    El helicóptero XA-BON se estrelló el 24 de diciembre de 2018, matando a sus 5 ocupantes, incluida la gobernadora de Puebla. La investigación encontró que ambos actuadores de alabeo del sistema de aumento de estabilidad se extendieron simultáneamente sin ser comandados, lo que provocó una brusca inclinación a la izquierda que el piloto no pudo recuperar. Aunque el helicóptero tenía problemas conocidos en uno de los actuadores, continuó volando en contra de las normas. La causa probable del accident

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    El helicóptero XA-BON se estrelló el 24 de diciembre de 2018, matando a sus 5 ocupantes, incluida la gobernadora de Puebla. La investigación encontró que ambos actuadores de alabeo del sistema de aumento de estabilidad se extendieron simultáneamente sin ser comandados, lo que provocó una brusca inclinación a la izquierda que el piloto no pudo recuperar. Aunque el helicóptero tenía problemas conocidos en uno de los actuadores, continuó volando en contra de las normas. La causa probable del accident

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    Informe Accidente Moreno Valle

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    El helicóptero XA-BON se estrelló el 24 de diciembre de 2018, matando a sus 5 ocupantes, incluida la gobernadora de Puebla. La investigación encontró que ambos actuadores de alabeo del sistema de aumento de estabilidad se extendieron simultáneamente sin ser comandados, lo que provocó una brusca inclinación a la izquierda que el piloto no pudo recuperar. Aunque el helicóptero tenía problemas conocidos en uno de los actuadores, continuó volando en contra de las normas. La causa probable del accident

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    de 16

    Investigación de accidente

    XA-BON

    1
    INFORME FINAL DE ACCIDENTE

    DICTAMEN DE CAUSA PROBABLE

    HELICÓPTERO MATRÍCULA XA-BON, OCURRIDO


    EL 24 DE DICIEMBRE DE 2018

    2
    OCUPANTES DEL HELICÓPTERO

    El accidente de este helicóptero provocó la pérdida de sus cinco ocupantes:

    Pasajeros:
    • Martha Erika Alonso-Gobernadora del Estado de Puebla
    • Rafael Moreno Valle -Senador y esposo de la
    Gobernadora
    • Héctor Baltazar Mendoza -Asistente del Senador

    Tripulantes
    • CPA Marco Antonio Tavera Romero
    • CPA Roberto Javier Coppe Obregón

    3
    CRONOLOGÍA SOBRE LOS AVANCES DE LA INVESTIGACIÓN

     9 Conferencias de prensa
    24 al 30
    diciembre 2018
    03.01.19  5 Comunicados de prensa
    5 conferencias Conferencia de  2 Informes al Congreso
    de prensa prensa
     1 comparecencia ante el Senado

    23.01.19 28.02.19 05.03.19 21.04.19 06.06.19


    Conferencia de Conferencia de Comparecencia en
    prensa y prensa y difusión el Senado de la Comunicado de Informe al
    publicación de del audio de República ante la prensa Senado
    boletín comunicación entre Comisión Especial
    la aeronave XA-BON y comunicado de
    y la Torre de Control prensa

    07.06.19 07.08.19 13.08.19 25.10.19


    Publicación del
    Comunicado de Informe al
    4 Comunicado Informe de
    prensa Congreso de prensa Hechos en
    www.sct.gob.mx
    4
    CONVOCATORIA A LA COMUNIDAD INTERNACIONAL

    Por instrucciones Presidenciales y para dar total transparencia, en


    cumplimiento a la normatividad internacional en materia aeronáutica, se invitó
    a investigadores de accidentes de aviación de las Agencias Oficiales que se
    enuncian:
    • Agencia Nacional de la Seguridad de Vuelo, ANSV (Italia)
    • Transport Safety on Board, TSB (Canadá)
    • National Transportation Safety Board, NTSB (USA)
    • Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea, EASA
    • Dirección General de Aeronáutica Civil, México. (Hoy AFAC)

    Participaron también los investigadores y expertos de los fabricantes del


    helicóptero y de los componentes principales del mismo; los integrantes de los
    equipos anteriores decidieron de común acuerdo, que los componentes del
    helicóptero, así como las pruebas, análisis y elaboración del dictamen final se
    realizaran en presencia de todos.
    5
    HALLAZGOS

    1.- De acuerdo con las investigaciones, hasta antes del


    impacto contra el terreno, no hubo, durante el vuelo,
    desprendimiento de componente alguno del helicóptero.

    Testigos señalaron que el helicóptero giró hacia la


    izquierda hasta que se impactó invertido contra el terreno.

    6
    HALLAZGOS (CONT)

    2.- La inspección a los restos del cuerpo básico del


    helicóptero, a los motores y al sistema de rotores, no
    reveló evidencia de mal funcionamiento o falla que
    hubieran impedido la operación normal del helicóptero.

    Sin embargo, en los actuadores lineales de alabeo de los


    Sistemas de Aumento de Estabilidad número uno (SAS1)
    y número dos (SAS2) se encontró lo siguiente:

    7
    HALLAZGOS (CONT)

    a.-El 13-dic-2018 se encontró dañado el actuador lineal de


    alabeo del Sistema de Aumento de Estabilidad número
    dos, que había sido reparado con anterioridad.

    El taxi aéreo y la tripulación continuaron operando el


    helicóptero teniendo conocimiento del mal
    funcionamiento de dicho actuador.

    8
    HALLAZGOS (CONT)

    b.- Durante la inspección por tomografía computarizada al


    otro actuador lineal de alabeo del Sistema de Aumento de
    la Estabilidad, el número uno, del que no había reportes
    previos de falla, se observó que tenía dos tornillos sueltos.

    El contacto de alguno de estos tornillos con las terminales 1


    y 2 de la tarjeta electrónica del actuador, “permite la
    posibilidad de un desplazamiento no comandado en la
    dirección de extensión del actuador lineal”.

    9
    CAUSA PROBABLE DEL ACCIDENTE

    “Pérdida de control del helicóptero debido a un alabeo repentino


    hacia la izquierda, que no fue recuperado por el piloto al mando,
    provocando que el helicóptero se invirtiera en vuelo e impactara con
    esa configuración contra el terreno”

    Si bien la información disponible para la investigación fue limitada debido


    a la falta de registradores de vuelo protegidos contra impactos y al daño
    severo al helicóptero por el impacto contra el terreno y posterior incendio,
    con base en las evidencias disponibles, se pudo determinar que el
    alabeo repentino hacia la izquierda se debió posiblemente
    a que ambos actuadores lineales de alabeo se extendieron
    de manera simultánea, sin haber sido comandados.
    10
    FACTORES CONTRIBUYENTES

    Decisión inadecuada del Taxi Aéreo y de


    Prácticas de operaciones, la tripulación de continuar realizando
    mantenimiento y despacho, vuelos, teniendo conocimiento de un mal
    inadecuadas por parte del Taxi funcionamiento intermitente del actuador
    Aéreo y de la empresa que lineal de alabeo del Sistema de Aumento
    proporcionaba el servicio de de Estabilidad número dos, en vuelos
    mantenimiento. previos, sin apego al contenido de la
    Lista de Equipo Mínimo.

    Insuficiente supervisión del


    Inadecuada cultura de seguridad mantenimiento y operación del
    operacional del Taxi Aéreo. helicóptero, por parte de la Autoridad de
    Aviación Civil (DGAC).

    11
    El día 24 de diciembre de 2018, el helicóptero XA-
    BON, de acuerdo con la “Lista de Equipo Mínimo”
    que establece el fabricante, no debió haber volado.

    Debió haber estado en tierra.

    12
    INFORMACIÓN ADICIONAL

    Los investigadores de la AFAC y las autoridades de los países fabricantes de los


    motores y del helicóptero, confirmaron al término de las investigaciones, que
    durante la inspección a los restos no se observaron indicios de materiales ajenos
    al propio helicóptero (aves o proyectiles) ni evidencias de daños que acrediten
    que existió un posible acto de sabotaje o de explosivos.

    13
    ACCIONES INMEDIATAS DE LA AFAC

    • Se iniciarán auditorías técnicas y administrativas


    integrales a la empresa operadora Servicios
    Aéreos del Altiplano, S. A. de C. V., y al taller de
    mantenimiento Rotor Flight Services, S. de R. L.
    de C. V., suspendiendo temporalmente sus
    operaciones hasta contar con el resultado de las
    auditorías referidas, para tomar las acciones
    definitivas.

    14
    ACCIONES INMEDIATAS DE LA AFAC

    • Habiendo finalizado las tareas de investigación


    en materia aeronáutica, el Informe Final de
    Accidente de Dictamen de Causa Probable Exp.
    No. ACCDTARA004/2018MMPB y sus anexos, se
    remitirán, con esta fecha, a la Fiscalía General de
    la República, por tratarse de una investigación
    federal, para que los incorpore a la carpeta
    iniciada por los hechos referidos, a efecto de que
    se continúen con las investigaciones
    pertinentes, enviándose igualmente, copia a la
    Fiscalía General del Estado de Puebla, para los
    efectos jurídicos procedentes.
    15
    El Informe Final íntegro de la investigación realizada
    en materia de aeronáutica, estará disponible en
    www.sct.gob.mx

    16

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