Ictericia Obstructiva
Ictericia Obstructiva
Ictericia Obstructiva
Fisiopatología
Es evidente, entonces, que la ictericia es un signo clínico causado por alguna alteración en el
proceso normal de formación, captación, conjugación o excreción de la bilirrubina, lo cual obliga a
diferenciar aquellas ictericias a predominio de bilirrubina no conjugada (ictericias prehepáticas) de
aquellas en las que la hiperbilirrubinemia es predominantemente del tipo conjugado (ictericias
poshepáticas). A su vez, se denominan ictericias hepáticas a aquellas en las que se encuentran
elevadas ambas bilirrubinas. En estos casos la causa se relaciona habitualmente con daño
hepatocelular.
ICTERICIAS PRE-HEPATICAS
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA O INDIRECTA
Producción excesiva de bilirrubina
Reducción en la captación hepática
Alteración en la conjugación
Se entiende por colestasis la existencia de un bloqueo o supresión del flujo biliar que impide, total
o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clínicamente la colestasis suele manifestarse por
ictericia, coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. En cualquier tipo de colestasis se
producen las alteraciones biológicas que reflejan el aumento en el plasma de aquellos productos
que normalmente son eliminados por la bilis. Hay un aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina,
gamma glutamiltranspeptidasa, colesterol, lípidos totales, fosfolípidos, así como de las sales
biliares.
Las transaminasas están poco elevadas en las colestasis puras; sin embargo, pueden estar muy
elevadas en los casos de hepatitis tóxicas o víricas. También es de interés la determinación de la
tasa de protrombina, puesto que si aumenta tras la administración de vitamina K apoya el
diagnóstico de colestasis.
CLASIFICACION
Patología litiásica
OBSTRUCTIVAS
Benignas
ICTERICIAS
Colangitis
esclerosante
Carcinoma de
cabeza de páncreas
Carcinoma de la
Malignas
papila
Colangiocarcinoma
Corresponde al conjunto de enfermedades que afectan la vesícula biliar y/o las vías biliares como
consecuencia de la presencia anormal de cálculos en ellas.
• Litiasis vesicular o litiasis biliar o colelitiasis; La litiasis biliar es una enfermedad
caracterizada por la presencia o formación de cálculos en la vesícula biliar.
• Coledocolitiasis PRIMARIA Y SECUNDARIA
Se refiere a todo cálculo alojado en la vía biliar extrahepática, desde el inicio del conducto
hepático común hasta la papila de Vater. Se puede clasificar en primaria o secundaria, de acuerdo
al origen del cálculo. Primaria se considera que los cálculos se han generado de novo en la vía
biliar. Para hacer el diagnóstico es necesario que el paciente se encuentre colecistectomizado hace
más de 2 años. Estos cálculos se producen generalmente por una disfunción del esfínter que
condiciona estasis biliar con la consiguiente formación de
cálculos.
Factores de riesgo
La frecuencia de la litiasis biliar aumenta con la edad y es 2-3 veces más frecuente en mujeres
que en varones. Este predominio empieza a hacerse patente
a partir de la pubertad, siendo especialmente acentuado en mujeres jóvenes con hijos,
sobre todo cuando superan los 3 embarazos. Este mismo aumento en el riesgo de
desarrollar cálculos biliares también se pone de manifiesto en mujeres que toman
anticonceptivos orales.
Otro factor de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar es la obesidad, habiéndose observado en
sujetos obesos que la excreción biliar de colesterol está muy aumentada
La rápida pérdida de peso también aumenta significativamente la incidencia de esta patología. La
hipertrigliceridemia, la resección del íleon terminal o lesión inflamatoria de éste, la fibrosis
quística y la vagotomía son otros factores de riesgo que incrementan la incidencia de litiasis biliar.
Fármacos tales como los ya mencionados anticonceptivos orales, los fibratos, la progesterona y
los es-trógenos de la terapia hormonal sustitutiva también favorecen la litogénesis. Finalmente,
las elevadas ingestas calóricas, así como las dietas ricas en grasas saturadas también
incrementan notoriamente la formación de cálculos biliares de colesterol. Sobre los cálculos
pigmentarios, y especialmente sobre sus factores de riesgo, se dispone de menos información que
sobre cálculos de colesterol. El denominado cálculo pigmentario negro es espacialmente fre-
cuente en personas de edad avanzada. Anemias hemolíticas, cirrosis hepática e infecciones biliares
por gérmenes tales como Escherichia colio Bacteroides spp., son también otros factores de riesgo
plenamente admitidos.
Cálculos de colesterol
Los cálculos de colesterol son los más frecuentes (60 a 80%), pudiendo estar compuestos sólo por
colesterol los cuales de denomina puro 10 por ciento de los casos, son raros, o o ser mixtos.
Cuando son de colesterol puro no suponen más del 10% SON RAROS , generalmente son grandes
y de color blancoamarillento Los mixtos son más frecuentes Su composición incluye colesterol,
calcio, bilirrubina, proteínas, carbonatos y fosfatos. Usualmente estos cálculos son múltiples,
amarillentos, de superficie lisa y afacetada. Al corte, muestran una estructura laminar o en capas
concéntricas.. Otra de sus características es su origen vesicular y su posible recurrencia tras la
cirugía.
Cálculos pigmentarios: aproximadamente representan el 25% de los cálculos biliares. También se
subdividen en 2 grupos: cálculos pigmentarios comunes o negros y cálculos marrones.
Los cálculos negros son pequeños y duros formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a
partir de la hemólisis crónica y cirrosis hepática. Su origen en vesicular.
Los cálculos marrones se localizan preferentemente en los conductos biliares. son blandos y ricos
en grasas y están formados por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca .
Aparecen en situaciones en las que se producen infecciones del árbol biliar. se forman a partir de
infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones
orientales.
Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y 20 años
para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La mayoría de los cálculos
se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos marrones se moldean en los
conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el conducto biliar después de la
colecistectomía
.
Patogenia de la litiasis biliar
Cálculos de colesterol
Cálculos recurrentes
Aparecen 2 años después de la colecistectomía
Corresponden a cálculos primarios.
3–5%
CLÍNICA
Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Las demás personas
con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo característico de dolor (cólico biliar)
hasta colecistitis y colangitis capaz de amenazar la vida del paciente. El cólico biliar es el síntoma
más frecuente.
1. Dolor abdominal Intensidad creciente, continuo, localizado en epigastrio, HD, que puede irradiar
al dorso derecho y escapula. Suele aumentar con la ingesta.
2. Nauseas y vómitos es habitual
3. Fiebre: sugestiva de colecistitis aguda, colangitis.
4. Ictericia: sugiere cólico biliar complicado.
5. Signo de Murphy: Sugiere colecistitis aguda
También pueden experimentarse náuseas y vómitos en forma frecuente, pero sin fiebre ni
escalofríos salvo que se desarrolle colecistitis. Podría detectarse hipersensibilidad leve a la
palpación del cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos
peritoneales. y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este signo
positivo.
A diferencia del anterior, el cólico biliar complicado se caracteriza por ser mucho más prolongado
(varias horas o días), cede sólo parcial y transitoriamente con los analgésicos y recidiva de forma
temprana. Frecuentemente se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, de escalofríos, fiebre o
ictericiaLa coluria, luego del episodio de dolor, es la primera manifestación del cuadro obstructivo.
Las heces se presentan de color masilla (acolia), según el grado de obstrucción. La ictericia
depende del grado de obstrucción El prurito sigue a la ictericia como evidencia clínica de
colestasis.
DIAGNOSTICO:
Se basa fundamentalmente en una correcta anamnesis y examen fisco que genera las Sospecha
diagnostica, y análisis de laboratorio e imágenes que finalmente confirman la presencia de litiasis
en la vía biliar.
Estudios de laboratorio: aumento de FAL, Bilirrubina total y directa, GGT, 5´nucleotidasa, GOT y
GPT, HC EXAMENES DE COAGULACION PT PTT Y PLAQUETAS GLICEMIA UREA CREATININA
Laboratorio
HC + plaquetas
Glicemia, urea, creatinina
TGO y TGP
Bilirrubina
Fosfatasa alcalina
GGT
PT y PTTa
Tomografía axial computada Tiene menor sensibilidad que la ecografía para detectar
litiasis vesicular, pero algo mayor (70%) para la litiasis coledociana. Tiene valor
fundamental para diagnósticos diferenciales como tumores del hígado, la vesícula, vía
biliar y páncreas.
Tratamiento: NO QUIRURGICO
• Baja eficacia 20 – 70 %.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Una vez confirmada la total limpieza de los cálculos, la coledocotomía • Coledocorrafia sobre tubo
en T de Kehr: En litiasis múltiples y con paredes de la vía biliar inflamadas. Coledocorrafía primaria:
Puede realizarse en litiasis única y en un colédoco de paredes normales.
La Colangiopancreatografía endoscópica retrógradase con evidencia de litiasis coledociana.