LITIASIS BILIAR

JOSE ANTONIO REYES ENRIQUEZ

DEFINICIÓN
La litiasis biliar o colelitiasis / existencia de cálculos dentro de la vesícula biliar.
La vesícula y las vías biliares cumplen la función de conducción, almacenamiento y
liberación de la bilis al duodeno durante la digestión.
La litiasis biliar se forma por diversas alteraciones en el metabolismo de algunos
componentes de la bilis.

EPIDEMIOLOGÍA / FACTORES DE RIESGO

1.- Edad: Poco frecuente antes de los 20, pico máximo a los 50
2.-Género: Prevalencia en mujeres es del 27.5 % y en hombres
del 11%, relación 2.5 a 1
3.-Raza: Hombres de raza blanca y mexicanos 8,6 a 8,9 % y las
mujeres es de 26,7%
4.-Historia familiar: Familiares de 1° grado/ 3 veces mayor
5.-Obesidad: + importante y + constante en base al IMC
6.-Reducción de peso: Intervenciones quirúrgicas bariátricas (8
semanas)
7.-Embarazo: Aumenta en el 3 trimestre
8.-DM2:Resistencia a la insulina
9.-Enfermedad ileal:Enfermedad de Crohn
COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS
1.- Más frecuente corresponde a los 80% de los casos en México (constituido
por colesterol)
2.- Representa el 20% es el pigmentario (sales de calcio, bilirrubinato,
carbonato palmitato y fosfato de calcio)
MECANISMOS DE SATURACIÓN DE LA BILIS EN PATOGÉNESIS DE LOS
CONDICIONES DE OBESIDAD CÁLCULOS
La obesidad induce sobresaturación biliar de colesterol al PIGMENTARIOS
aumentar su secreción
La concentración total de
A.-Mayor flujo de lipoproteínas al hígado bilirrubina en la bilis 200
B.-Mayor síntesis hepática de colesterol mg/dl (mayor parte de forma
conjugada)
C.- Catabolismo reducido de colesterol a ácidos biliares
circulación enterohepática de
D.-Disminución en la esterificación hepática del bilirrubina no conjugada
colesterol Mayor concentración
Perdida de la solubilidad y su
ulterior precipitación
(bilirrubinato de calcio “color
PATOGÉNESIS DE LOS CÁLCULOS café”)
BILIARES DE COLESTEROL El calcio se une al radical
carboxilo de la bilirrubina no
La formación de los cálculos de conjugada
colesterol: hipomotilidad vesicular,
saturación biliar de colesterol y
nucleación de lípidos

En estas fases intervienen numerosas

moléculas por ejemplo,los genes MUC
que se encargan de expresar las
proteínas mucinas, la colecistocinina
(CCK) y su receptor tipo 1 y la proteína
de Niemann-Pick C1L1 intestinal
(NPC1L1).
EL CUADRO CLÍNICO TÍPICO DE LA LITIASIS BILIAR ES EL CÓLICO
BILIAR.

Es un dolor intenso, generalmente continuo, localizado preferentemente en el

lado derecho del abdomen, debajo de las costillas, e irradiado a espalda y
hombro derechos.

El dolor habitualmente es constante, dura de una a cuatro horas y no se alivia

con los movimientos intestinales.

Se acompaña de vómitos y nauseas.

Suele desencadenarse una o dos horas después de la ingesta y sobre todo tras
comidas ricas en grasas,

Entre las complicaciones posibles se encuentran la inflamación de la vesícula

biliar (colecistitis aguda), (coledocolitiasis), la pancreatitis aguda y el desarrollo
de cáncer de vesícula biliar.
El ULTRASONIDO es el
método de primera
elección para el
diagnóstico de la litiasis
vesicular (sensibilidad
95%), lodo biliar y
dilatación de las vías
biliares.

La presencia de càlculos
billares se define como la
presencia de ecos
intraluminales con
sombra acústica.

El lodo billar se observa

como un material
intraluminal, hiperecoico
homogéneo que no
proyecta sombra acústica
Complicaciones
síndrome de Mirizzi y el de Bouveret.

El síndrome de Mirizzi es la
impactación de un cálculo en el cuello
de la vesícula.

Tipo 1: producen obstrucción parcial o

completa del colédoco.

Tipo 2: produce una fistula que

comunica la vesícula biliar al colédoco.

Síndrome de Bouveret / obstrucción

intestinal producido por un câlculo
biliar que avanza a través del colédoco

>>>identificada por la triada de

Quincke (ictericia, dolor abdominal
cólico y hematemesis o melena).
TRATAMIENTO.

En los sujetos con síntomas inespecíficos (nauseas,

vómitos, flatulencia, pesadez, intolerancia a las
grasas,), sin cólicos ni complicaciones secundarias a la
litiasis

En el tratamiento médico de la litiasis biliar consiste

en disolventes orales o ácidos biliares (ácido
ursodesoxicólico y åcido quenodesoxicólico) / eficaz
en los pacientes cuyos cálculos eran menores de 10
mm y la dosis más eficaz fue de 7 mg/kg/día o más
por seis meses

En los pacientes con cólicos biliares claros y

persistentes, y sobre todo si presentan
complicaciones,

>>> el tratamiento definitivo, si no hay

contraindicaciones, debe ser quirúrgico, mediante
colecistectomía convencional o laparoscópica.
 COLECISTITIS
AGUDA Y CRÓNICA
Colecistitis aguda

Es la hinchazón e irritación repentina de la vesícula biliar.

Este fenómeno causa dolor abdominal intenso.

En nuestro pais se considera que el 9% de la población

adulta padece la enfermedad.

La mayor incidencia de colecistitis aguda es entre la cuarta

y octava décadas de la vida.

Se desarrolla mås frecuentemente en hombres que en

mujeres

Generalmente es originada por litiasis vesicular en el 80% a

90%

Padecimientos sistémicos severos como: quemaduras.

traumatismos, sepsis, sometidos a cirugías mayores en
nutrición parenteral prolongada.

En estas condiciones la vesícula no se contrae por lo que ta

bills se deshidrata y se forma lodo biliar (componente
obstructivo)
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La colecistitis es originada por la obstrucción del
conducto cístico lo que da lugar a un proceso
inflamatorio habitualmente no bacteriano en la
vesícula.

Inflamación: obstrucción del conducto cístico y

aumento en la saturación de sales y ácidos billares.

La vesícula se convierte en un órgano secretor en vez

de absortivo; se llena y se pone tensa.

La producción de lisoltecina, prostaglandinas I2 y E2 y

el factor activador de plaquetas intervienen en la
respuesta inflamatoria.

Si este proceso y la isquemia se prolongan pueden

favorecer la proliferación bacteriana con organismos
entéricos (mås frecuentemente Escherichia col,
Klebsiella y Streptococcus faecalis)
ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los cambios producidos en la vesícula

billar son originados por la obstrucción.
isquemia e infección.

Los primeros cambios son edema

hemorragia. subserosos y necrosis de la
mucosa en parches hay infiltración por
polimorfonucleares.

El estadio final involucra la formación de

fibrosis (gangrena y la perforación) Hasta
e! 90% de las vesículas extirpadas durante
un ataque agudo de colecistitis muestran
datos de cicatrización crónica
CUADRO CLÍNICO

El dolor es el sintoma caracteristico, se manifiesta en hipocondrio

derecho. epigastrio es continuo, suele irradiarse a la región
infraescapular o interescapular (signo de Boas), después de una
comida abundante rica en grasas persiste en cualquier posición

Síntomas sistémicos como anorexia, nåusea. vômito, taquicardia y

fiebre de 38"C y escalofríos

EXPLORACIÓN FÍSICA
El paciente presenta facies dolorosa. pálido sudoroso, hipertermia 'y
taquicardia, ictericia leve. edema en la vesícula billar, prefiere estar
inclinado sobre el abdomen.

Hay signos localizados como resistencia y dolor la palpación en

cuadrante superior derecho

El signo de Murphy es característico de colecistitis aguda y sirve para

diferenciarla de un côlico billar: introduciendo los dedos por debajo
del reborde costal en forma de gancho mientras el paciente inspira
profundamente (produce dolor y el paciente detiene inspiración)

La vesícula puede encontrarse una masa debido al epiplón adherido

por la inflamación.
DIAGNOSTICO
Ecografía
Colegammagrafía La citología hemática puede
revelar leucocitosis
El diagnóstico de colecistitis aguda generalmente de 12. 000 a
se basa en los signos y los 15.000/mL: mayor de 15 mil
síntomas. con predominio de
La ecografía transabdominal es la neutrófilos y bandas puede
mejor prueba para detectar sugerir la existencia:
cálculos biliares. El hallazgo de gangrena. empiema o
una colección de líquido perforación.
pericolecística o del
engrosamiento de la pared La existencia de bilirrubina
vesicular por arriba de 3 ml debe hacer
sospechar en coledocolitiasis.
La colegammagrafía sugiere una
obstrucción del conducto cístico Las pruebas de
(cálculo impactado). funcionamiento hepático
bilirrubinas. transaminasas y
La TC de abdomen identifica fosfatasa alcalina levemente
complicaciones como perforación aumentadas.
de la vesícula biliar o pancreatitis.
TRATAMIENTO.

E1 manejo conservador se da
mediante ayuno, hidratación
intravenosa. analgésicos-
antiinflamatorios y antibióticos

La colecistectomía es el
tratamiento definitivo de la
colecistitis aguda. Puede ser
temprana (1 a 2 dia después del
inicio de síntomas) o de
intervalo (2 a 3 semanas
después).

La colecistectomía por vía

laparoscópica es actualmente
el procedimiento de elección.
La colecistitis crónica es la inflamación de la vesícula
biliar de larga duración, casi siempre secundaria a la
presencia de cálculos biliares.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Colecistitis crónica primaria: en el cual no hay

antecedente de cuadros de colecistitis aguda.
Colecistitis crónica secundaria: se presenta después de
uno o mas cuadros de colecistitis aguda.

Después de un cuadro de colecistitis aguda existe

edema e inflamación que se resuelven en 3 a 4
semanas.

Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica

y depósito de colágena (se encuentran los senos de
Rokitansky-Aschoff) que son criptas profundas en la
mucosa que legan hasta lo submucosa.

La mucosa pierde sus vellosidades y la muscular se

hace fibrosa.

En la colecistitis crónica primaria no existe el proceso

inflamatorio inicial. por lo tanto la pared de la vesícula
es delgada con mucosa y vellosidades intactas.
CUADRO CLÍNICO

El DOLOR / episodios generalmente

recurrentes de dolor moderado a severo
en hipocondrio derecho o epigastrio /
irradiarse a la región escapular / (<12)
horas), suele acompañarse de náuseas y
vómitos

Malestar epigástrico o sobre el

cuadrante superior derecho "sordo"
ligado e la ingestión de alimentos ricos
en grasa DIAGNÓSTICO
Éste puede sospecharse por los datos clínicos y confirmarse
No hay fiebre ni otros datos de por medio de la ultrasonografía y considerarse cuando existe
respuesta inflamatoria sistémica salvo el antecedente de litiasis vesicular.
taquicardia leve.
La ultrasonografía, permite diagnosticar la existencia de
litiasis (suelen revelar una vesícula biliar fibrosa de tamaño
reducido)

La colecistografía oral:para los casos en los que el ultrasonido

es negativo.
TRATAMIENTO

La
COLECISTECTOMÍA
laparoscûpica es el
procedimiento de
elección con
mortalidad <0.5% y
complicaciones < 10%.

La colecistectomía por vía laparoscópica se indica para

prevenir la recurrencia de los síntomas y las complicaciones
biliares adicionales.
Este procedimiento es particularmente apropiado para la
vesícula en porcelana asociada con carcinoma vesicular.
COLEDOCOLITIASIS
Y
COLANGITIS
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en
los conductos biliares, procedentes de la vesícula
biliar o de los mismos conductos.

Ocasionan cólicos biliares, obstrucción biliar,

pancreatitis biliar o colangitis

Se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con

litiasis vesicular.

Cålculos primarios suelen ser de bilirrubinato de

calcio, son de color café producido por estenosis
o una masa en vía biliar

Secundarios (colesterol), que se forman en la

vesícula biliar pero migran hacia los conductos
biliares

Residuales (se evidencian durante los siguientes

3 años)
Recurrentes, que se desarrollan en los conductos
> 3 años después de la cirugía

En los países desarrollados > 85% de los cálculos

en el conducto colédoco es secundario
SÍNTOMAS EXÁMENES DE
Generalmente, no se presentan LABORATORIO
síntomas a no ser que los cálculos
bloqueen el conducto colédoco Las pruebas de funcionamiento
hepático revelan elevación de
. Los síntomas pueden ser: transaminasas , la fosfatasa
Dolor en la parte superior
alcalina y la gamma-glutamil-
derecha o central del abdomen
transpeptidasa se elevan
durante al menos 30 minutos.
El dolor puede ser constante e progresivamente.
intenso.
Fiebre Puede haber elevación de
Ictericia bilirrubinas principalmente de
Inapetencia directa, elevación leve de la
Náuseas y vómitos indirecta.
Heces de color arcilla
Después de obstrucción
Cuando el cuadro es prolongado puede
haber fenómenos de colangitis con la prolongada de la vía biliar se
ictericia, escalofrío y fiebre. altera la absorción de vitamına
K, hay alteraciones en el tiempo
de protrombina y parcial de
tromboplastina.
ESTUDIOS DE IMAGEN TRATAMIENTO
Se deben administrar
EL ULTRASONIDO LÍQUIDOS intravenosos y
antibióticos de amplio
Los dos principales indicadores espectro que tengan cobertura
ultrasonográficos de litiasis en la para gérmenes gram
vía biliar son dilatación NEGATIVOS,
del colédoco (>7 mm) y anaerobios y gram positivos.
visualización de sombra acústica en
La CPRE es un procedimiento
la vía biliar
diagnóstico y terapéutico, se
La colangiopancreatografía realiza ESFINTEROTOMÍA
retrógrada endoscópica (CPRE) o del
transoperatoria son el estándar de ESFÍNTER de Oddi y
oro extracción de câlculos.
Es el tratamiento de primera
La tomografía tiene poca linea. En pacientes con
sensibilidad obstrucción prolongada de
VÍA biliar
La colangiografía computada
frecuentemente se requiere
tridimensional y en espiral, así
como resonancia magnética corrección de TRASTORNOS
pueden permitir el diagnóstico. de coagulación
previos al PROCEDIMIENTO
administrando vitamina K.
 Los síntomas más habituales son:
LA COLANGITIS BILIAR PRIMARIA Aunque afecta a ambos Expulsión de sangre por el recto.
sexos, la colangitis biliar Dolor abdominal.
Es una enfermedad crónica que afecta
los conductos biliares de pequeño calibre primaria afecta sobre Fiebre.
que están distribuidos en el hígado. todo a las mujeres. Pérdida de peso.
Edad. personas que
En la colangitis biliar primaria se tienen entre 30 y 60 Se diagnostica típicamente por la elevación de los
produce una destrucción lenta y
años. índices de colestasis (GGT y Fosfatasa Alcalina) y en
progresiva de estos pequeños conductos
biliares Genética: familiar medida menor de las transaminasas (AST y ALT) y
que la padece o la ha elevación de los niveles de colesterol.
La continua destrucción puede padecido. En fases más avanzadas puede observarse elevación de
condicionar la perdida de la normal la bilirrubina, disminución de los niveles de albumina,
Ubicación geográfica.
arquitectura hepática hasta el desarrollo alargamiento del tiempo de protrombina y
de una cirrosis.
Es más común en
disminución del recuento de plaquetas.
personas de Se encuentran los autoanticuerpos antimitocondriales
ascendencia europea (AMA).
del norte, >> biopsia hepática.
afecta a todas las >>La realización de ecografía hepática permite
razas. detectar las complicaciones como la cirrosis y el tumor
hepático (hepatocarcinoma).

El tratamiento con ácido

ursodesoxicólico mejora el curso
clínico de esta enfermedad
COLANGITIS Síntomas
:
La colangitis es una infección
los conductos biliares, los Dolor en el cuadrante superior
tubos que transportan la bilis derecho o en el centro del
desde el hígado hasta la abdomen superior. También
vesícula biliar y los intestinos. puede sentirse en la espalda o
debajo del omóplato derecho.
Causas
Generalmente por una El dolor puede ser
infección bacteriana/ cuando intermitente y sentirse agudo,
el conducto está bloqueado > tipo cólico o sordo.
cálculo biliar o un tumor/
puede extender al hígado.
Fiebre y escalofríos.
Los factores de riesgo son Orina oscura y heces color
antecedentes de cálculos arcilla.
biliares, colangitis Náuseas y vómitos.
esclerosante, VIH,
Ictericia que puede aparecer y
estrechamiento del conducto
biliar , infección por desaparecer.
lombrices o parásitos
PRUEBAS Y EXÁMENES

ECOGRAFÍA
ABDOMINAL
COLANGIOPANCREATO TRATAMIENTO
GRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (CPRE)
El diagnóstico y tratamiento
COLANGIOPANCREATO
GRAFÍA POR rápidos son muy importantes.
RESONANCIA
MAGNÉTICA (CPRM) En la mayoría de los casos, los
COLANGIOGRAFÍA antibióticos para curar la
TRANSHEPÁTICA
infección son el primer
PERCUTÁNEA (CTP)
NIVEL DE BILIRRUBINA tratamiento que se hace.
NIVELES DE ENZIMAS
HEPÁTICAS La CPRE u otro procedimiento
PRUEBAS DE LA quirúrgico se llevan a cabo
FUNCIÓN HEPÁTICA
cuando la persona está estable.
CONTEO DE GLÓBULOS
BLANCOS
CÁNCER DE VESÍCULA
 ETIOLOGÍA
El cáncer de vesícula biliar es un
crecimiento anormal de células que
comienza en la vesícula biliar. Colelitiasis :
consecuencia de una
El cáncer de vesícula es poco serie de alteraciones:
frecuente. hiperplasia epitelial.
posteriormente
Es posible que el cáncer de vesícula hiperplasia
biliar no se descubra hasta que esté adenomatosa atípica
avanzado porque a menudo no causa y finalmente
ningún signo o síntoma específico. carcinoma " in situ" y
Además, la naturaleza relativamente
carcinoma
oculta de la vesícula facilita que el
cáncer de vesícula crezca sin ser invasivo
detectado.
Ocupa el 5% lugar de los carcinomas
del aparato digestivo
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
LOS FACTORES DE RIESGO Hay un engrosamiento generalizado de la pared del órgano
El sexo: más frecuente en que se extiende a las estructuras vecinas.
mujeres.
El tipo más frecuente es el adenocarcinoma:glandular,
La edad: aumenta a medida medular, escirroso. papilar y coloide
que aumenta la edad.
Macroscôpicamente: infiltrante nodular, infiltrante nodular
Los antecedentes de papilar papilar infiltrante.
cálculos biliares.
El tipo infiltrante es el más común y se disemina a través
Pólipos, la inflamación del plano submucoso lo que produce diseminación
crónica y las infecciones.
temprana.

Inflamación de los
El 60% de los cánceres se desarrollan en el fundus. el 30% en
conductos biliares. La
el cuerpo y 10% en el cuello de la vesícula.
colangitis esclerosante
primaria
Sólo el 10% (confinada a la vesícula) , e1 60% tienen invasión
Las mutaciones genéticas hepática. 45% a ganglios regionales y 20% metåstasis
ión en p53 y K-ras hematógenas a distancia.

Las metástasis ocurren tempranamente ya que la vesícula

tiene una lámina propia delgada y sólo posee una capa
muscular/ permite invasión temprana de linfáticos. hígado
LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE CÁNCER DE VESÍCULA DIAGNOSTICO.
BILIAR SON ICTERICIA, Colangiopancreatografía
FIEBRE Y DOLOR. retrógrada endoscópica

DOLOR EN LA PARTE
Se usa un tinte para resaltar
SUPERIOR DEL
ESTÓMAGO. los ductos biliares y los
FIEBRE. ductos pancreáticos en
NÁUSEAS Y VÓMITOS. imágenes de rayos X.
DISTENSIÓN
ABDOMINAL.
Un tubo delgado y flexible
MASAS EN EL ABDOMEN.
(endoscopio) con una
cámara en el extremo se
EXPLORACIÓN FÍSICA baja por la garganta, hasta
hipersensibilidad o dolor llegar al intestino delgado.
: masa palpable en la porción
semejante y hepatomegalia,
fiebre y ascitis se El tinte ingresa a los
Pueden palparse también conductos a través de un
metåstasis en el hígado. pequeño tubo hueco
(catéter) que se pasa por el
endoscopio.
CIRUGÍA EN LA FASE TEMPRANA DEL CÁNCER DE VESÍCULA
:
Cirugía para extirpar la vesícula. Un cáncer incipiente que esté confinado a la vesícula se trata con una
operación para extirpar este órgano (colecistectomía).

Cirugía para extirpar la vesícula y una parte del hígado. El cáncer de vesícula que se extiende más allá de
este órgano y dentro del hígado se trata mediante una cirugía para extirparla. Las partes del hígado y los
conductos biliares que rodean la vesícula también se extirpan.
GRACIAS