Escudería Brodmann –Oftalmología

Responsable: Cristhian y Jhovanna Fecha: 12/03/19

A
Docente: Dr. Buitrago Barahona Revisión: V.A. Nro.: 2.2

GLAUCOMA
El glaucoma es un problema a nivel mundial, con el tiempo se convirtiéndo en una patología más frecuente
asociada a la edad.

¿QUÉ ES EL GLAUCOMA?

Es una neuropatía óptica que puede ir o no acompañada de un aumento de la presión intraocular, provocando
una destrucción del campo de visión del paciente, es progresiva, gradual e irreversible, puede llegar incluso a
destruir todo el campo de visión y la visión central dejando al paciente en una ceguera de tipo irreversible.

Esta patología no tiene un tratamiento ni cirugía que regresione el problema por ende debemos tratar de
prevenir y detectarla lo más pronto posible.

DINÁMICA DE HUMOR ACUOSO

La dinámica es la formación y eliminación de humor acuoso, que da la presión al globo ocular.

El humor acuoso es un ultra filtrado de la sangre combinado con la enzima anhidrasa carbónica, se
encuentra en el cuerpo ciliar en la pars plicata a nivel de los procesos ciliares donde también se inserta el
sistema de sujeción del cristalino denominada zónula.

El humor acuoso al formarse se dirige primero a la cámara posterior por detrás del iris (otorgando el color café
al ojo), seguidamente pasa a la cámara anterior a través de la pupila, la cámara anterior esta formada por la
parte posterior del endotelio de la córnea y la parte anterior de estroma iridial, bañando la cámara anterior,
pasa posteriormente a ser reabsorbida a nivel de dos vías:

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 VÍA CONVENCIONAL (Vía Principal): vía de la malla trabecular, se encuentra en el ángulo
iridocorneal donde hay una malla por donde pasa el humor acuoso al canal de Schlemm y de este
pasa nuevamente a las venas vorticosas para volver a la circulación.
Esta vía convencional drena el 75% de todo el humor acuoso.
 VÍA NO CONVENCIONAL (Vía Accesoria): vía uveoescleral, son las crestas y valles del estroma
iridiano que también reabsorbe el humor acuoso en un 25%.

La formación y eliminación de humor acuoso da como resultado la presión intraocular normal que se
encuentra entre 8 a 21 mmHg presión normal. Una presión intraocular normal ideal sería aquella presión
que no lesione el nervio óptico, sin embargo existen presiones dentro del límite normal que lesionan el
nervio óptico produciendo una destrucción de sus axones, por lo tanto una presión intraocular normal
ideal es aquella presión que no provoque daño en el nervio óptico.

El nervio óptico normal nace con 1.200.000 axones, representan cables que llevan la información de la
retina hacia el cerebro, información que va a ser transformada en imágenes.

EXAMEN CLINICO

Realizamos:

 TOMA DE LA AGUDEZA VISUAL:

si bien se dice que la agudeza
visual es lo último que se afecta en
un paciente con glaucoma, ya que
lo primero en perderse es el
campo de visión, los pacientes
pueden presentar una visión
tubular, daño avanzado en el
glaucoma.
Se debe realizar fondo de ojo para
ver si la papila tiene unos bordes bien definidos, la coloración rosada y excavación; esta

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 excavación es la relación copa disco en un paciente con glaucoma va creciendo en aumento por
la destrucción de los axones.
 TONOMETRÍA: se puede realizar con
diferentes tipos de tonómetros, dentro de los
cuales usamos el Tonómetro de Goldman
cuyo principio es el aplanamiento de la
córnea, este tonómetro tiene una superficie
de 3,06 mm y de acuerdo a la ley de Imbert-
fick nos dice que es la fuerza necesaria para
aplanar un segmento de esfera, considerando
la córnea como un segmento de esfera, nos da
una presión en cm de H2O, para lo que
transformamos cada cm de H2O a 10mmHg.
Lo que observamos a través
de la lámpara de hendidura
son unas semilunas, se debe colocar unas gotitas de anestésico y de
fluoresceína, posteriormente colocamos el tonómetro apoyándonos sobre la
córnea. Al observar las semilunas el tonómetro nos marca la presión del paciente.
Otro tonómetro de utilidad es el Tonómetro de Perkins.
El grosor ideal de una cornea en la porción central es de 545 um. La utilidad
depende del grosor de la córnea, las delgadas son fácilmente depresivas a
comparación de las corneas más gruesas, por lo tanto para dar mayor exactitud
con este tipo de tonómetros realizamos otro estudio denominado la Paquimetria.
Cuando la superficie de la córnea no es una superficie ideal, por ejemplo: si ha
sufrido una causticacion la superficie es irregular impidiendo la toma de presión
con el tonómetro de Goldman y Perkins, en estos casos debemos recurrir al
Tonómetro de Schiotz. Este tiene un vástago que va a indentar la córnea, en
base a su principio de indentacion, de acuerdo al resultado se debe convertir
con su tabla de conversión.

El glaucoma al día de hoy no tiene una etiología exacta por lo tanto lo único que podemos hacer como
médicos es controlar la presión intraocular. Si no tenemos acceso a los tonómetros mencionados, podemos
realizar la:

 TONOMETRÍA PALPATORIA BIMANUAL y/o DIGITAL: se toma la presión con los dedos índices
de manera alternante, es decir, un dedo hace una pequeña compresión y el otro capta la
resistencia y alternantemente se siente la presión, los demás dedos tienen que estar apoyados
sobre superficies óseas. Esta tonometría es comparativa entre un ojo y el otro, se dice que la
presión normal es parecida a la de un musculo en reposo.
Para reportarla en la historia clínica, si se siente una consistencia rígida se coloca AUMENTADA y
si es fácilmente depresible se coloca DISMINUIDA.
 ÁNGULO IRIDOCORNEAL mediante GONIOSCOPIA: recordemos que entre el ángulo del iris y la
córnea hay una estructura importante, la malla trabecular vía principal de reabsorción del humor
acuoso.
Para esta prueba utilizamos unos lentes especiales, colocamos una gotita de anestesia al paciente,
le abrimos el ojo y colocamos un lente, este va permitir ver el ángulo entre el iris y la córnea para
ver si es un ángulo abierto o si es un ángulo cerrado; así distinguiremos los dos tipo de glaucoma:

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 Glaucoma de ángulo abierto, es crónico.
Glaucoma de ángulo cerrado, es agudo.

 CAMPO DE VISIÓN: el glaucoma destruye el campo de

visión de los pacientes, por lo que debemos realizar
CAMPIMETRÍA con aparatos como el Perímetro de
Goldman, un campimetro computarizado donde el
paciente tiene una luz de frente siendo su punto de
fijación, que conforme el paciente presiona un botón
este cambia de ubicación realizando su campimetría, la
ventaja es que capta la sensibilidad al contraste de la luz.
Los campimetros computarizados detectan la disminución del campo de visión o disminución de
la sensibilidad al contraste cuando un 50% del nervio óptico ya está afectado. Por lo tanto sirve
para la detección y el seguimiento.

Cuando hay una disminución de la sensibilidad periférica se denomina ESCOTOMAS, los clásicos son:

 Escotomas de Seidel
 Escotoma de Bjerrum

 OCT (tomografía de coherencia óptica): mide la capa

de axones que tiene el paciente, se considera un corte
histológico del nervio óptico, mide la relación copa -
disco, evalua si hay otro tipo de lesiones y con el paso
del tiempo estos estudios son mucho más exactos,
cada vez la definición es mucho mejor, incluso te dan
una idea de cuál sea la causa probable por la cual
existe este tipo de patología y nos pueda ayudar al momento del tratamiento.

 FONDO DE OJO: debemos observar la

relación copa - disco para ver la
situación del nervio. De momento el Gold
Standard para el diagnóstico de
Glaucoma es observar cómo está la
relación copa - disco para ver si el
paciente está o no desarrollando
glaucoma.
Con un oftalmoscopio monocular
directo, nos da un diámetro papilar enfocado para observar el
campo de visión, ahí debemos comparar la relación copa – disco.
La teoría indica que la relación copa - disco ideal es 1/3 o 0.3, en
otros textos nos dicen que la relación normal es de 0.1 a 0.5, no
existiendo diferencias mayores entre un ojo y el otro a 0.2, si
tenemos una relación copa - disco en un ojo de 0.6 nosotros le
llamamos una papila sospechosa de glaucoma, porque esta
escalacion va a crecer a medida que los axones que están
conformando el nervio sean mucho menores.

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 Tambien debemos observar los vasos, cuando la relación copa disco es pequeña los vasos
nacer desde el centro, pero cuando se pierden los axones nacen de un costado, entonces en el
glaucoma hay un desplazamiento nasal de los vasos, denominándose signo de la Bayoneta en el
Glaucoma.

Otro signo de glaucoma son las FOSETAS y HEMORRAGIAS A NIVEL DE LA PAPILA.

GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO

El glaucoma de ángulo abierto, la forma más frecuente de

glaucoma, representa al menos el 90 % de todos los
casos de glaucoma:
 Es provocado por la obstrucción lenta de los
canales de drenaje, lo cual produce un aumento de
la presión ocular
 Presenta un ángulo amplio y abierto entre el iris y la
córnea
 Se desarrolla lentamente y es una afección para
toda la vida
 Presenta síntomas y provoca daños que no se
advierten.

“Ángulo abierto” significa que el ángulo en el que el iris coincide con la córnea es amplio y abierto, tal
como debería ser. El glaucoma de ángulo abierto también se denomina glaucoma primario o crónico.
Conocido como el ladrón silencioso de la visión, porque no provoca signo sintomatología hasta que
el daño ya está muy avanzado.

Si un familiar de primer grado tuvo glaucoma, este puede ser heredado; también los descendientes de
raza afroamericana tienen mayor riesgo de desarrollar este tipo de problemas. Estos 3 factores se
lograron demostrar tras estudios, aunque existen otros como el ritmo circadiano, presión intraocular,
parpadeo entre otros.

En un glaucoma de Angulo abierto la presión puede estar normal o levemente aumentada y de igual
manera desarrollar glaucoma, provocando inicialmente una disminución del campo de visión.

Tratamiento
 MÉDICO
Quinolonas, medicamento de elección, debe aplicarse vía tópica cada 12 horas. Actualmente se utiliza
LATABOPROS o TABAPROS cuyo beneficio es la aplicación 1 vez al día.
La mayoría de los medicamentos para los glaucomatosos debían ser refrigerados, pero actualmente ya
no lo necesitan, tampoco requieren preservantes que dañaban la córnea.
El tratamiento del glaucoma se basa en los anti glaucomatosos, pudiendo usar 3 diferentes a la vez
para mejorar los resultados.
 QUIRÚRGICO
o TRABECULECTOMIA

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 o MICS: se busca el humor acuoso que está en la cámara anterior por debajo de la
conjuntiva realizando una iridectomía.

GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO

El glaucoma de ángulo cerrado es una forma menos
frecuente de glaucoma:
 Es provocado por el bloqueo de los canales de drenaje,
lo cual produce un repentino aumento de la presión
intraocular
 Presenta un ángulo cerrado y estrecho entre el iris y la
córnea
 Se desarrolla rápidamente
 Presenta síntomas y provoca daños generalmente muy
notorios
 Requiere atención médica inmediata

Se denomina también glaucoma agudo o glaucoma de ángulo estrecho. A diferencia del glaucoma de
ángulo abierto, el glaucoma de ángulo cerrado es una consecuencia del proceso de cierre del ángulo que
se define entre el iris y la córnea.

GONIOSCOPIA: mide el Angulo iridocorneal, donde se encuentra la malla trabecular, con esta prueba se
ve el angulo que forma el iris y la córnea. Si el angulo se encuentra cerrado no se puede reabsorber de
forma convencional el humor acuoso, por lo tanto las presiones se disparan alcanzando niveles de 30, 40
o 60 mmHg (doble, triple de lo normal) provocando la distención de la piel.
El paciente llega a consulta refiriendo mucho dolor, presentando un cuadro de hipertensión intracraneana
acompañado de vómitos, cefaleas intensas y midriasis. A la inspección tenemos una HIPERHEMIA
CONJUNTIVAL DIFUSA, a la palpación el ojo tendrá las características de una piedra.
El líquido retenido trata de escapar a algún lugar, por lo tanto y pese a que la córnea tiene un sistema
para hidratarse, este sistema es superado, generando un ingreso de líquido más del que puede sacar
provocando que se edematize, ESTA ES LA CAUSA PRINCIPAL, POR LA QUE EL PACIENTE
REFIERE QUE NO PUEDE VER Y SOLO DISTINGUE COLORES, porque la luz que está ingresando al
globo ocular a través del paso de líquidos sufre un proceso de difracción y se descompone en colores del
arco iris, al referir esto nosotros diagnosticamos un GLAUCOMA AGUDO. Si se deja pasar el tiempo el
nervio óptico también sufre un daño importante que podría dejar ciego al paciente.
Tratamiento
Se basa en la disminución de la producción del humor acuoso, mediante el uso de enzimas que inhiban a
la anhidrasa carbónica, como ser;
ACETAZOLAMIDA: tabletas de 250 mg, su dosificación depende de la presión. Puede administrarse
una tableta cada 6 horas si es necesario.
Provoca eliminación de K en los túbulos, por lo que se debe controlar al paciente para evitar calambres
o contracciones.
Para tratar la pupila midriática, usamos:
MIOTICOS: como la PILOCARPINA, administrando una gota cada 6 horas, para que la pupila se cierre
y abra el ángulo para la reabsorción del humor acuoso.

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 Si el paciente es internado puede aplicársele:
MANITOL AL 20% POR VIA ENDOVENOSA.

En cuanto a la Acetozalamida, esta también

Otros tratamientos son:

 IRIDOTOMIAS CON LÁSER.

 TRABECULOPLASTIAS con VÁLVULAS DE ACNET.
También se debe revisar el ojo contralateral porque en cualquier momento puede desarrollar un glaucoma
agudo.

GLAUCOMA CONGÉNITO
El glaucoma congénito es un conjunto de enfermedades
caracterizadas por la existencia de anomalías que provocan un
aumento de la presión interna del ojo, dañando al nervio óptico, órgano
encargado de transmitir la información visual al cerebro, y que se suele
dar en los primeros meses de vida del niño o en la primera infancia
(antes de los tres años). En ocasiones está ya presente desde el
nacimiento. El glaucoma congénito tardío o juvenil se manifiesta a
partir de los 3 años de edad y hasta la adolescencia, y es la forma
menos frecuente.
El drenaje del humor acuoso está afectado como resultado de un desarrollo anormal del ángulo de la
cámara anterior, y puede estar asociado o no con otras anomalías oculares mayores, e incluso a otras
anomalías sistémicas. El más frecuente de los Glaucomas Congénitos es el Glaucoma Congénito Primario
(50%), pero es, de todas maneras, una enfermedad excepcional (se da en aproximadamente1 cada
10,000 recién nacidos vivos).
Conocido como Buftalmus, son bebes que nacen con una deformación a nivel de la malla trabecular y la
membrana de balcras, membrana que no se reabsorbe por lo tanto no deja eliminar el humor acuoso y la
presión incrementa. El ojo al estar en desarrollo crece mas grande de lo normal, pareciéndose al “ojo de
un buey” de consistencia dura, la córnea se torna blanquecina.
Inicialmente para bajar la presión utilizamos un medicamento tópico que es la Dorsolamida, un inhibidor
de la anhidrasa tópica. Cuando la córnea está más transparente se realiza una trabeculoplastia.

GLAUCOMAS TRAUMÁTICOS
Generalmente se dan por contusión y disminuye el diámetro
anteroposterior del ojo haciendo que el diámetro ecuatorial aumente y al
aumentar puede sufrir varias lesiones como: una ruptura intersticial o una
recesión angular a nivel de la inserción del iris, si el iris se rompe de su base
y cicatriza a nivel del ángulo iridocorneal se ira cerrando la malla trabecular
desarrollándose un glaucoma por la cicatrización

Después de cualquier trauma ocular se debe controlar la presión y colocar

una válvula para que haya un sistema de escape y no desarrolle el
glaucoma.

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 GLAUCOMA INDUCIDO POR CORTICOIDES
La teoría indica que la malla trabecular tiene pequeños espacios, en algunos pacientes que responden a
corticoides esta malla se engruesa haciendo los espacios más pequeños desarrolando el glaucoma.
Actualmente mediante cirugía pueden crearse orificios más grandes para solucionar el problema.

GLAUCOMA NEOVASCULAR
El glaucoma neovascular es un tipo de glaucoma secundario especialmente grave, cuya causa es la
formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris y en el ángulo irido-corneal que bloquean la circulación
del humor acuoso de la cámara anterior del globo ocular, lo que produce una importante elevación de la
presión intraocular (PIO). Estos glaucomas neo vasculares generalmente son por problemas de retina, en
pacientes con diabetes mal controlados que generan una retinopatía diabética proliferativa donde se
forman nuevos vasos por un factor de crecimiento endotelial vascular.
Es el más difícil de tratar porque se quiere poner una válvula para sacar el líquido retenido. Antes de
colocar la válvula, se coloca un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (ABASTIN o
LUCENIS) previniendo así hemorragias.

¿CÓMO SE TRATA EL GLAUCOMA ACTUALMENTE?

 OCT – TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA: tratamiento que mejoro con los años, útil para
detectar pequeñas disminuciones de capas de axón, que indican el estado del glaucoma.
 CONTROL DEL RITMO CIRCADIANO: se coloca un lente de contacto que capte las variaciones de
presión durante todo el día, esto indica en qué momento se debe recetar un antiglaucoma para lograr
un mayor efecto cuando la presión aumente del valor normal.
 CIRUGIA DE MICRO INVASION: mediante dispositivos para comunicar la cámara anterior hacia el
canal de schelemm. (no se aclaró más sobre este punto)