Anestesia en Trauma

ANESTESIA EN TRAUMA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Academia Mexicana de Ciruga
Anestesia en trauma
Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
Coordinador del Comit Acadmico de la Especialidad de Medicina del
Enfermo en Estado Crtico, Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.
Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa,
A. C. Presidente de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia
Intensiva. Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Jaime Rivera Flores

Academia Mexicana de Ciruga. Anestesilogo, Hospital General Balbuena,
SSDF. Vicepresidente, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Expresidente, Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y
Obstetricia (SMAGO). Miembro de la Comisin de Anestesia y Reanimacin
en el Trauma de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiologa (CLASA).
Anestesia en trauma
Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
ISBN 9786077504290
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega
Revisin mdica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. Jos Lpez Portillo
09920 Mxico, D. F.
Noviembre de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Coleccin Platino de la
Comit Editorial
Jos ngel Crdova Villalobos

Santiago Echeverra Zuno
Jess Kumate Rodrguez
Jos Antonio Carrasco Rojas
Humberto Mateos Gmez
Fernando Torres Valadez
Alejandro Reyes Fuentes
Colaboradores
Dr. Ral Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Profesor titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico, UNAM. Jefe UTI,
Fundacin Clnica Mdica Sur.
Prlogo
Dr. Jos Fernando Fernndez Lpez
Jefe de Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Cruz Roja Mexicana.
Captulo 1
Dr. Leandro Gonzlez Villanueva
Anestesilogo, UMAE en Traumatologa y Ortopedia No. 21, IMSS, Monterrey,
N. L. Instructor ATLS/ACLS.
Captulo 9
Dr. Joaqun Guzmn Snchez
Neuroanestesilogo, Hospital General Xoco, SSDF. Hospital de Especialidades,
UMAE Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 11
Dr. Juan Hernndez Hernndez
Especialista en urgencias mdicoquirrgicas, Hospital General Balbuena,
SSDF. Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, A. C.
Instructor ATLS.
Captulo 3
VII
VIII
Anestesia en trauma
(Colaboradores)
Dra. Lucila Hernndez Ponce

Mdica intensivista adscrita a la UCI Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS.
Hospital General Balbuena, SSDF.
Captulo 10
Dr. Gerardo Jos Illescas Fernndez
Jefe del Servicio de Urgencias, Hospital Obregn. Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga de Trauma.
Captulo 5
Dr. Jos Antonio Mercado Abundis
Cirujano general, Hospital General Balbuena, SSDF.
Captulo 8
Lic. Psicol. Ral David Ortega Robles
Grupo de Investigacin Interconductual en Psicologa, FES Iztacala, UNAM.
Captulo 13
Dr. Jorge G. Plaza
Hospital Alcvar, Ecuador. Miembro de la Comisin de Anestesia y Reanimacin
en el Trauma de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa (CLASA).
Captulo 7
Lic. Psicol. Karen Ariadna Reyes Carvajal
Grupo de Investigacin Interconductual en Psicologa, FES Iztacala, UNAM.
Captulo 13
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Academia Mexicana de Ciruga. Anestesilogo, Hospital General Balbuena,
SSDF. Vicepresidente, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Ex presidente,
Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia (SMAGO).
Miembro de la Comisin de Anestesia y Reanimacin en el Trauma de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa (CLASA).
Captulos 4, 6, 7, 8, 13, 15
Dra. Arizbe Rivera Ordez
Mdica anestesiloga y algloga, Hospital General Xoco, Secretara de Salud del
D. F. Secretaria de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia (SMAGO).
Captulo 2
Dra. Olga Mara Snchez Snchez
Anestesiloga, Hospital General Balbuena, SSDF.
Captulo 6
Colaboradores
IX
Dr. Juan Manuel Soto Carrillo

Anestesilogo, Hospital General Balbuena, SSDF.
Captulo 6
Dra. Guadalupe Myriam Vallejo Herrera
Anestesiloga, UMAE de Traumatologa Magdalena de las Salinas, IMSS.
Captulo 12
Dr. Jaime Vzquez Torres
Mdico anestesilogo, Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas,
IMSS. Hospital General de Mxico, SS. Ex coordinador del Captulo de Anestesia en Trauma, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Vocal de la Sociedad
Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia (SMAGO).
Captulos 12, 14
Dra. Ofelia Zrate Vzquez
Anestesiloga, UMAE de Traumatologa Magdalena de las Salinas, IMSS.
Captulo 12, 14
Anestesia en trauma
(Colaboradores)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Ral Carrillo Esper
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Jaime Rivera Flores
Epidemiologa de los traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Jos Fernando Fernndez Lpez
Mecanismos de lesin
y cinemtica del trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Arizbe Rivera Ordez
Manejo inicial del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . .
25
Juan Hernndez Hernndez
Va respiratoria en el paciente con trauma: evaluacin
y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Jaime Rivera Flores
Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiolgicos
61
Gerardo Jos Illescas Fernndez
Valoracin preoperatoria en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Juan Manuel Soto Carrillo, Olga Mara Snchez Snchez,
Jaime Rivera Flores
XI
XII
Anestesia en trauma
(Contenido)
7. Manejo perioperatorio en el paciente con trauma severo . . .

Jorge G. Plaza, Jaime Rivera Flores
8. Ciruga de control de daos: indicaciones en el paciente
traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Antonio Mercado Abundis, Jaime Rivera Flores
9. Reanimacin cardiocerebropulmonar en paciente
con trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leandro Gonzlez Villanueva
10. Criterios de admisin a la unidad de cuidados intensivos
traumatolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lucila Hernndez Ponce
11. Muerte cerebral y trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Joaqun Guzmn Snchez
12. Consideraciones perianestsicas
en la procuracin de rganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ofelia Zrate Vzquez, Guadalupe Myriam Vallejo Herrera,
Jaime Vzquez Torres
13. Trastorno de estrs postraumtico
en el paciente traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral David Ortega Robles, Karen Reyes Carvajal,
Jaime Rivera Flores
14. Aspectos ticos y bioticos de reanimacin en el paciente
traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Vzquez Torres, Ofelia Zrate Vzquez
15. Aspectos mdicolegales en procedimientos anestsico
quirrgicos en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
109
117
139
147
171
193
213
241
253
Presentacin
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
La Academia Mexicana de Ciruga fue fundada en el ao 1933 y los mdicos fundadores establecieron como su objetivo ms importante vigilar la salud del pueblo mexicano, mediante el impulso a la educacin y la investigacin de la ciruga
y ramas afines.
En el marco de festividades de su Septuagsimo Quinto Aniversario, la Academia Mexicana de Ciruga ha realizado varias actividades, entre las cuales destaca
la edicin de una serie de libros denominada Coleccin Platino, que versa sobre
los principales problemas de salud y su abordaje.
El trauma es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro dcadas
de la vida y, por desgracia, en Mxico existe un incremento notable de lesiones
debidas a trauma. El conocimiento de la fisiopatologa del trauma y sus medidas
iniciales de rehabilitacin ha representado en los ltimos aos un impulso para
la reduccin de la morbilidad y la mortalidad.
El manejo del trauma durante su evolucin demuestra la importancia del trabajo en equipo, donde la urgencia es trascendental y la coordinacin es definitiva.
El anestesilogo tiene un papel fundamental en el manejo del paciente con
trauma. Los cuidados de reanimacin y la permeabilidad de la va area son las
prioridades iniciales; asimismo, la facilitacin del transporte del paciente lesionado es de gran relevancia, lo mismo que la comunicacin con el equipo mdico,
para normar las conductas a seguir en los diferentes procedimientos quirrgicos,
con una evaluacin de las prioridades.
Existen otros rangos que no han sido tratados lo suficientemente en Mxico
debido a motivos culturales y de idiosincrasia, pero constituyen una necesidad
XIII
XIV
Anestesia en trauma
(Presentacin)
ante la demanda de rganos que existe en Mxico. Aqu se incluye el tema de la

procuracin de rganos en pacientes con muerte cerebral; sin duda, el xito depende de las condiciones perianestsicas, trascendentales en la donacin de rganos; por ello se consider de gran relevancia desarrollar este libro de anestesia
en trauma, que adems tiene el fin de auxiliar a la comunidad mdica.
Prlogo
Ral Carrillo Esper
Coordinador del Consejo Consultivo
del Colegio Mexicano de Anestesiologa
El trauma es un problema de salud pblica a nivel mundial, con una elevada morbimortalidad y secuelas que impactan preferentemente el grupo etario ms productivo. En los ltimos aos se han logrado grandes avances en el manejo de esta
entidad, tanto en el tratamiento inicial como en el intrahospitalario, gracias al
avance en el conocimiento de los mecanismos de lesin, manejo de lquidos y
productos sanguneos, tcnicas quirrgicas como la ciruga de control de daos,
uso racional de antibiticos y apoyo nutricional, por mencionar slo algunos de
los elementos que conforman la gran constelacin del abordaje integral de estos
enfermos en los que el mtodo multidisciplinario es fundamental para lograr resultados satisfactorios.
La anestesiologa es parte activa y fundamental del tratamiento de estos enfermos y ha alcanzado, al paso de los aos, una sofisticacin y una subespecializacin tales en el rea de trauma que no se puede concebir en la actualidad el manejo
de los pacientes sin la intervencin del anestesilogo. Esta disciplina impacta no
slo en permitir al cirujano su trabajo en todas las reas del quehacer quirrgico
en trauma, sino que tambin se ha constituido en la piedra angular para la sedacin, manejo del dolor, traslado de enfermos, manejo de va area, accesos vasculares, estabilizacin, etc. Por este motivo, el Colegio Mexicano de Anestesiologa
presenta estos textos, en los que se actualiza al lector sobre tpicos de inters y
actualidad para el manejo del paciente politraumatizado. Cada uno de los captulos de este libro fue escrito por expertos en el tema, lo que asegura la calidad del
contenido de la obra y el impacto que tendr en el manejo del trauma en la prctica
cotidiana.
XV
XVI
Anestesia en trauma
(Prlogo)
El Colegio Mexicano de Anestesiologa, fiel a su compromiso con sus colegiados, el gremio mdico en general, la Academia Mexicana de Ciruga y sobre todo
con los enfermos, trabaja intensamente en los aspectos gremiales, acadmicos y
de difusin cientfica para asegurar y consolidar la mejor atencin mdica en problemas de salud pblica, lo que se refleja en todas las actividades editoriales que
desarrolla en los mbitos local y nacional.
Introduccin
Jaime Rivera Flores
El trauma es una entidad nosolgica que da a da cobra un gran nmero de vidas,

debido a varias causas: accidentes automovilsticos, violencia, guerras, desastres
naturales, etc.
El conocimiento del manejo inicial del trauma por parte del mdico es esencial, sin importar su especialidad. El anestesilogo es un elemento de vital importancia y en muchos pases representa el lder del equipo traumatolgico, debido
a sus conocimientos acerca de fisiologa y anatoma respiratoria y cardiovascular,
que son necesarios para salvaguardar la vida del paciente que es vctima de un
traumatismo.
El control de la va area, la ventilacin y el manejo del estado de choque son
bien controlados por todos los anestesilogos, por lo que no debe relegarse al quirfano y s permanecer en el rea de urgencias o traumachoque.
El manejo perioperatorio de este tipo de pacientes tiene el objetivo de prevenir
complicaciones y determinar los frmacos y la tcnica anestsica que menos
efectos depresores produzca, as como el monitoreo y la reposicin de lquidos,
sangre y derivados, que son prioritarios para la vida del paciente; asimismo, debe
incluirse la observancia de los aspectos mdicolegales a los cuales se puede
enfrentar el equipo mdico.
Por ello, este libro cuenta con captulos especficos que incluyen el conocimiento del manejo perioperatorio del paciente traumatizado, por parte de mdicos especialistas en urgencias, anestesiologa y dolor, e intensivistas con amplia
y reconocida experiencia nacional e internacional.
XVII
XVIII Nutricin en el paciente quirrgico
(Introduccin)
1
Epidemiologa de los traumatismos
Jos Fernando Fernndez Lpez
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
Traumatismo se ha definido como lesin caracterizada por alteracin estructural
o desequilibrio fisiolgico resultante de exposicin aguda a energa mecnica,
trmica, elctrica y qumica, o a la ausencia de elementos esenciales como calor
u oxgeno.1
Si se analiza el origen de los traumatismos se ver de que se inician simultneamente con el primer hombre que pobl el mundo y seguramente las primeras lesiones fueron contusiones simples.
Conforme fue evolucionando el hombre como los dems seres vivos, al notar
sus limitaciones con puos, piedras y palos ide el desarrollo de utensilios ms
eficaces de defensa y destruccin como son: lanzas, flechas, cuchillos, armas de
fuego (las cuales continan desarrollndose, iniciando con proyectiles de baja
velocidad a los de alta velocidad), uso de la energa atmica, as como de sustancias qumicas, para poder demostrar su supremaca. Estas nuevas armas no slo
le sirven para defenderse sino tambin para terminar discusiones de una manera
radical, lo que ha cobrado millones de vidas incluyendo hombres, mujeres y nios, sin importar si son culpables o inocentes.
Los medios de transporte han registrado enormes avances desde que en una
poca era un sueo volar. En la actualidad esto es tan rutinario que se considera
que los aviones son uno de los medios de transporte ms seguros, pero aunque
cada vez se desarrollen ms elementos de seguridad no se est exento de que estos
aparatos se deterioren o que se produzca una falla humana, y aunado a esto se le
1
Anestesia en trauma
(Captulo 1)
agregan las fuerzas de la naturaleza como el viento, la lluvia y la nieve, provocando as eventos catastrficos.
Si se analizan las estadsticas de accidentes causados por medios de transporte
se observa que se presentan ms en el terrestre, la mayor parte de stos por impericia y falta de responsabilidad, pero un alto porcentaje se asocia al consumo de
drogas (legales e ilegales).
A pesar de que los fabricantes de vehculos se preocupan por la seguridad de
los ocupantes y de los peatones, modificando la aerodinmica, la altura de las defensas y los materiales con que se elaboran, as como su deformacin para que
lesionen en menor grado, aun con estos ajustes no se ha logrado un descenso importante en las estadsticas.
En las industrias, a pesar de que se desarrollen sistemas de seguridad, parece
un reto quererlas quebrantar a pesar de que se encuentren en peligro.
El impacto inesperado, sorpresivo y devastador ocasionado por el trauma en
los individuos y en la sociedad es resultado del progreso.
Aunque parezca paradjico, gracias a los traumatismos la medicina ha avanzado en diferentes reas, y prueba de ello es que durante los conflictos blicos se
ha realizado la mayor parte de los adelantos en conocimientos que hoy se llevan
a la prctica diaria. Desafortunadamente, la mayor parte de los traumatismos se
presentan en la poblacin productiva; en cuanto al sexo se ha observado un incremento del ndice debido a la participacin de las mujeres en el mbito laboral.
Aunque las naciones se llamen civilizadas, es indudable que la violencia se incrementa; parece ser que es caracterstica del gnero humano. Sin embargo, no
se le da la importancia que merece ya que por causa de traumatismos se pierden
miles de horastrabajo hombre y el costo de atencin en las diferentes instituciones es muy elevado. El trauma es un problema que se presenta con frecuencia creciente alrededor del mundo y consume una enorme proporcin de los recursos
destinados a los programas de salud. Las estadsticas son muy variables en todos
los pases, pero slo hay que leer la primera plana de cualquier diario para comprender la dimensin creciente del problema.
Como en las dems especialidades quirrgicas de los hospitales de trauma, el
anestesilogo debe identificar la totalidad de la lesin, con las alteraciones anatomofisiolgicas que produce y tener los conocimientos y destrezas para la atencin inicial de las vctimas de trauma severo, y con ello motivar al personal involucrado en la atencin adecuada de estos pacientes desde el inicio del tratamiento
y considerar los daos potenciales que se producen cuando no se continan los
cuidados mnimos que han sido impartidos por el personal prehospitalario en el
sitio del evento y en la sala de urgencias.
Se sabe que durante la primera hora de haber ocurrido el evento traumtico
50% de los pacientes mueren por lesiones en el sistema nervioso central, corazn
o grandes vasos.
La siguiente fase o fase temprana est considerada entre la primera y la cuarta

hora despus del accidente y durante esta etapa 30% de los individuos fallecen
por hemorragia importante. El 20% mueren por complicaciones, habitualmente
sepsis o falla orgnica mltiple, durante la tercera etapa o etapa tarda comprendida entre la primera y la sexta semanas posaccidente.2
EPIDEMIOLOGA
El trauma contina segando vidas, siendo ms frecuente en las primeras cuatro
dcadas de la vida. Cada ao sufren lesiones graves o encuentran la muerte ms
de 20 millones de personas por accidentes automovilsticos. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS, 2003) considera este problema como una epidemia
oculta. Pero no slo los accidentes automovilsticos cobran vidas, otras causas
que han ido en incremento son las lesiones por proyectil de arma de fuego, y puede darse en campos de batalla o en las grandes ciudades.
El trauma es secundario a diferentes causas, 40% de las lesiones se deben a
accidentes de trnsito, 20% a cadas y 40% a heridas de bala e instrumentos punzocortantes, deportes, accidentes industriales y de agricultura, de los cuales 75%
los sufren hombres. El alcohol y otras sustancias psicotrpicas incrementan la
presentacin del trauma, influyendo en la morbilidad y mortalidad de los lesionados.3 El trauma es la principal causa de muerte en personas menores de 45 aos
de edad; aproximadamente la mitad de las muertes se presentan en el lugar del
accidente. En las primeras 2 h, la muerte es secundaria a alteraciones del sistema
cardiorrespiratorio por hipoperfusin e hipoxia. El sangrado incontrolable acontece en 39% de los fallecimientos.4,5
En EUA ocupa el tercer lugar como causa global de muerte (ms de 145 000
al ao); en Mxico es la cuarta causa.
En el cuadro 11 se muestran comparativamente estadsticas hechas por la
OMS, donde se tom como referencia slo a cinco pases, observndose que Mxico se encuentra entre los primeros lugares de mortalidad por homicidio y por
vehculo automotor.6
En Espaa, la mayora de los traumatizados son varones (78.6%) con una edad
promedio de 19.5 aos. El mecanismo de lesin ms frecuente son los accidentes
de trfico (motocicleta y automvil) en 65.3%; y aumentan durante los fines de
semana. Los traumatismos craneoenceflicos son los ms usuales. En el ao 2000
fallecieron 5 776 personas y hubo 150 000 lesionados por accidentes de trfico,
con un costo anual aproximado de 7 000 millones de euros.7
En Mxico los accidentes, homicidios y suicidios como causas generales de
muerte ocuparon en 2005 el cuarto y duodcimo lugares; el suicidio no es una cau-
Anestesia en trauma
(Captulo 1)
Cuadro 11. Porcentaje de tipo de trauma

en cinco pases del continente americano
Pas
Mxico
EUA
Argentina
Brasil
Canad
Homicidio
Suicidio
Accidentes
VAM
Total %
40.7
20.1
21.3
52.6
6.3
11.1
22.6
28.1
8.8
52.7
48.2
46.3
50.6
38.7
41.0
100
100
100
100
100
VAM: vehculo automotor. OMS. PAHO. Situacin de Salud en las Amricas, Atlas de Indicadores
Bsicos de Salud, 2001. www.paho.org (31 de octubre de 2006).
sa importante, de acuerdo con la edad ocupan respectivamente: el primero, quinto

y sptimo lugares de 5 a 14; primero, segundo y cuarto entre 15 y 29 aos; y el
quinto, sptimo y undcimo lugares entre los 30 y los 64 aos.8
En un estudio retrospectivo realizado en la Ciudad de Mxico, con informacin de la Cruz Roja Mexicana, se encontr que los accidentes automovilsticos
ocupan el primer lugar con 31.46%, les siguen las cadas con 27.74%, la violencia
ocupa el tercer lugar con 26.07%, aunque en los ltimos aos este porcentaje se ha
incrementado al mismo tiempo que las lesiones producidas por armas de fuego.9
TIPOS DE TRAUMA
Una descripcin del evento traumtico y su correcta interpretacin pueden dar
lugar a la identificacin de 90% de las lesiones que sufre el paciente. La historia
debe iniciarse con la informacin de lo ocurrido en la fase previa al incidente, por
ejemplo, la ingestin de drogas o alcohol, convulsiones, dolor torcico y prdida
de la conciencia antes del evento, as como la descripcin del equipo prehospitalario (informacin obtenida del sitio, como puede ser tiempo que transcurri desde el traumatismo hasta la llegada del servicio prehospitalario), de cmo encontraron al paciente y las caractersticas que presenta la escena (cantidad de
sangrado, estado de conciencia y si estaba prensado y tiempo que tardaron en liberarlo), y el manejo inicial que se le dio.
La historia relacionada con esta fase debe incluir:
1. El tipo del evento traumtico, por ejemplo: colisin de un automvil o motocicleta, cada, lesin penetrante.
2. Una estimacin de la cantidad del intercambio de energa que tuvo lugar,
por ejemplo: la velocidad del vehculo en el momento del impacto, la distancia de la cada, el calibre y el tamao del arma.
3. La colisin o impacto del paciente con el objeto, por ejemplo: automvil,

rbol, cuchillo, bate de bisbol, bala.
Traumatismos contusos
Lesin por compresin
Este tipo de lesiones se presenta cuando una parte del cuerpo se detiene mientras
que las otras an estn en movimiento (se presentan cuando un rgano estable
est fijo a una estructura ms mvil), la parte estable deja de moverse mientras
que la mvil se contina desplazando y provoca una fuerza de cizallamiento en
el rgano inmvil, y por este mecanismo se explican los desgarros articos, avulsin de rin o de bazo, en el encfalo por desgarro de vasos de unin ocasionando un hematoma, y en la columna cervical que es relativamente flexible pero
fija a la columna torcica menos mvil ocasionando lesin en C7T1.
Lesin por restriccin
Esta lesin es ocasionada por los cinturones de seguridad? la compresin del intestino entre el cinturn de seguridad plvico mal colocado y la columna provoca
ruptura del intestino, as como la hiperflexin forzada del torso sobre el cinturn
plvico puede provocar una fractura por compresin anterior de las vrtebras
lumbares inferiores.
COLISIONES EN VEHCULOS DE MOTOR

Impacto frontal
Los siguientes movimientos tienen lugar en forma secuencial:
S Primer movimiento hacia abajo: la fuerza de flexin hacia adelante se transmite a los pies y los tobillos, las rodillas golpean el panel de instrumentos.
S Segundo movimiento ascendente hacia adelante: el trax golpea el volante
y la cabeza golpea el parabrisas.
S Adems se agregan lesiones por traumatismos contusos.
Impacto lateral
Sucede cuando el costado de un vehculo es golpeado en forma perpendicular a
su direccin de movimiento; el ocupante ms cercano al impacto puede sufrir le-
Anestesia en trauma
(Captulo 1)
sin de clavcula, costillas, pelvis, hgado y bazo. Si el brazo queda atrapado entre
el vehculo y el trax se rompe la clavcula. Se puede presentar fractura del trocnter mayor o fractura luxacin del acetbulo hacia el espacio retroperitoneal,
la cabeza permanece fija mientras que la parte baja del cuerpo es empujada, por
lo que en el lado contralateral al sitio del impacto de cuello puede sufrir lesin
de ligamentos, msculos y races del plexo braquial y ms gravemente rotura
traumtica de la aorta.
Impacto trasero
El cuerpo es empujado bajo la cabeza y las fuerzas se transmiten al cuello (primero presenta hiperextensin forzada hacia atrs y despus flexin hacia delante)
ocasionando desgarro y estiramiento de los msculos del cuello (lesin de latigazo), el cual se disminuye con el uso de cabeceras en los asientos delanteros y traseros de los vehculos automotores, mecanismo muy semejante al de impacto
frontal.
Impacto rotatorio
Cuando el vehculo es golpeado fuera de su centro (oblicuamente al impacto
frontal o lateral) se experimenta una fuerza rotatoria siendo el centro el punto de
impacto, ocasionando lesiones combinadas como las que se encuentran en el impacto lateral y frontal o trasero y lateral; se ha demostrado que los cinturones de
seguridad de tres puntos son eficaces para prevenir lesiones en este tipo de colisiones.
Volcaduras
En estos accidentes se presentan lesiones complejas que varan de gravedad, ya
que si los individuos no estn sujetos con los cinturones de seguridad sus cuerpos
golpean en diferentes partes del vehculo o pueden ser eyectados.
Eyeccin
Los pacientes sufren lesiones durante el proceso de eyeccin y al impactarse.
Cuando la eyeccin es parcial de alguna extremidad por la ventana o por la lona
cuando es un auto convertible, puede producirse desde una compresin grave
hasta una amputacin total; si la expulsin es total se incrementa el ndice de mortalidad y lesin de columna vertebral.
Cinturn de seguridad
Para un buen funcionamiento del cinturn de seguridad plvico se debe colocar
entre la espina iliaca anterosuperior y el fmur; si se utiliza por arriba ocasiona
desgarro mesentrico, rotura de vscera hueca, laceraciones en rganos slidos
y fractura por compresin anterior de las vrtebras lumbares inferiores.
Con el cinturn de seguridad a hombro colocado en forma correcta se puede
producir fractura de clavcula (conductor izquierda, acompaante derecha) o
neumotrax; si se utiliza bajo la axila puede ocasionar lesin de costillas, pulmn, corazn u rganos abdominales superiores.
Bolsas de aire
Son lesiones causadas al inflarse las bolsas: laceraciones corneales, faciales, cuello; las heridas ms graves reportadas son rotura de aurcula derecha y fracturas
de columna.2,10,11
COLISIONES EN MOTOCICLETAS Y BICICLETAS

Al chocar, los conductores absorben las energas transmitidas por la carrocera
del vehculo; la nica pieza del equipo que puede redistribuir un poco esta energa
es el casco, que ofrece algo de proteccin.
Impacto frontal o eyeccin

Cuando el vehculo golpea un objeto se detiene, pero el resto contina en movimiento en conjunto con el conductor; como el centro de gravedad es el objeto del
choque, el vehculo tiende a inclinarse hacia adelante, ocasionando que el conductor sea eyectado sobre el manubrio y cualquier parte del cuerpo puede impactarse con l, ocasionando lesiones abdominales contusas; puede haber rotura
traumtica de parte de la pared abdominal con herniacin del contenido abdominal; si los pies permanecen en los pedales, el cuerpo puede quedar sujeto por la
mitad de los fmures, que se rompen cuando golpea el manubrio.
Anestesia en trauma
(Captulo 1)
Impacto o eyeccin lateral

Se presentan fracturas expuestas o cerradas del lado impactado; las lesiones son
similares a las encontradas en impactos laterales de un auto, pero con mayor energa presentan lesiones secundarias cuando el conductor aterriza.
Yacer bajo la bicicleta o motocicleta

sta es una estrategia para desacoplarse de la velocidad del vehculo y detenerse
ante un impacto inminente: se inclina 90_ hacia uno de los lados, se deja caer,
junto con la pierna interna en el piso ocasionando lesiones en los tejidos blandos
y excoriaciones en la extremidad que se encuentra abajo; estas lesiones se pueden
disminuir con el uso de equipo protector.
Casco
Reduce la incidencia de lesin grave de cabeza. Se ha encontrado que disminuye
la lesin letal de la cabeza en 30 a 50%. Est diseado para reducir la fuerza directa aplicada a la cabeza y dispersarla en toda la esponja que lo acolcha. No hay
pruebas de que el casco aumente la incidencia de lesiones de la columna cervical.12,13
LESIONES DE TRANSENTES
Estas lesiones son un problema urbano, ms de 80% se presentan en reas residenciales. Gran parte de las vctimas son nios, ancianas o varones intoxicados.
La mayora de los pacientes sufre algn tipo de lesin de extremidades. Se presentan lesiones torcicas y abdominales en nios golpeados por automviles y
en adultos impactados por camioneta ligera; la mayora de los adultos presentan
lesiones plvicas o de extremidades inferiores.
Triada del impacto de un transente adulto

Impacto con la defensa
El contacto inicial tiene lugar cuando la defensa golpea al transente. La altura
de la vctima en comparacin con la de la defensa determina la naturaleza de la
lesin. Lesiones ms comunes: fractura de tibia y peron, luxacin de rodilla y

lesiones plvicas.
Impacto en cofre y parabrisas
Luego del impacto inicial, la vctima es aventada sobre el cofre y puede golpear
el parabrisas. Sufre lesiones en el tronco como fracturas costales o rotura esplnica. O de otra forma, la vctima puede ser aventada al aire y aterrizar a cierta distancia, en esos casos hay lesiones por compresin de otros rganos.
Impacto en tierra
La fase final tiene lugar cuando la vctima se desliza del cofre y golpea el piso.
En este punto puede sufrir lesin de la cabeza o fractura de extremidades superiores.1415
CADAS
Son la causa ms comn de lesiones no letales y la segunda causa de lesin neurolgica. Es una forma de traumatismo contuso producido por un cambio abrupto
de velocidad aunado a las caractersticas de la superficie de contacto, que determina la gravedad de las lesiones. La disminucin de la velocidad de la lesin depende de:
1. Un cambio abrupto de velocidad relacionada con la distancia de la cada.
2. Tamao del rea de superficie corporal sobre la que se disipa la energa cintica.
3. Propiedades viscoelsticas de los tejidos corporales.
4. Caractersticas de las superficies del contacto.
La posicin de una persona al caer determina el mecanismo de transferencia de
energa y con frecuencia predice el tipo de las lesiones sufridas. Por ejemplo, en
la persona que cae en sus pies toda la fuerza es transmitida al esqueleto, lo que
ocasiona fracturas en calcneos, tibias, el cuello del fmur y en columna vertebral. Los rganos intraabdominales pueden sufrir avulsin de mesenterio o de sus
inserciones en el peritoneo. Sin embargo, si la persona cae de espaldas, la misma
cantidad de energa se transfiere a una superficie mayor y provoca dao ms grave. Caer con la cabeza, con el cuello un poco flexionado, produce grave lesin
craneoenceflica cerrada y fractura de columna cervical.15
10
Anestesia en trauma
(Captulo 1)
TRAUMATISMOS PENETRANTES
Heridas por instrumento punzocortante
Estas heridas son resultado de una fuerza compresiva causada por un instrumento
agudo o cortante que lastima los tejidos, el grado del dao depende de:
a. Forma del instrumento.
b. Agudeza o filo del instrumento.
c. Tamao del instrumento.
d. La longitud o el grado de penetracin del instrumento.
Aun con objetos romos se presenta un grado de traumatismo contuso o de lesin
por aplastamiento; la gravedad de la herida depende del sitio de lesin, de las estructuras subyacentes y de la direccin de la herida en cualquier parte del cuerpo.
Herida por proyectil de arma de fuego

Los proyectiles de arma de fuego se pueden clasificar segn su velocidad en proyectiles de baja velocidad < 330 m/seg, de mediana velocidad 330 a 600 m/seg,
y alta velocidad > 600 m/seg. Un proyectil, al duplicar su velocidad, cuadriplica
la energa cintica; si se duplica la masa del proyectil slo se duplica la energa,
por este motivo ocasionan ms dao los proyectiles de alta velocidad.
Cuando el proyectil impacta en el tejido a velocidades crticas de 600 m/seg
causa gran destruccin de los tejidos porque crea una cavidad temporal en el tejido, que es el resultado de la transmisin de ondas de choque por los tejidos comprimidos, que puede extenderse a distancias de hasta 30 veces el dimetro del proyectil.2
Todas las vctimas de estas heridas deben ser exploradas por completo para
averiguar el sitio de entrada y de salida o sitio donde se alojaron las balas, porque
no todas tienen sitio de salida, as como el trayecto y el nmero de impactos. No
debe suponerse que la trayectoria del proyectil es lineal; ste sigue la va de menos resistencia y puede cambiar de direccin al encontrar las estructuras seas;
la herida de entrada por lo regular es pequea, dependiendo del calibre del arma
puede ser 1 a 2 mm, y la salida es ms grande, puede estar desgarrada o tener aspecto estelar.
LESIONES POR EXPLOSIN

Las explosiones suceden cuando un pequeo volumen de material se transforma
con rapidez en estado gaseoso, lo que da lugar a una sbita liberacin de energa
11
y calor; los productos del gas adoptan una forma esfrica y la presin en el centro
es mucho mayor que la atmosfrica (esfera de alta presin), disminuye rpidamente conforme se aleja de la fuente, la cual es seguida por otra de presin negativa que dura ms.
Clasificacin
Primarias
Efecto directo de ondas de alta presin y son peligrosas para los rganos que contienen gas y agua, el ms vulnerable es el odo medio, la membrana timpnica se
rompe si la presin es mayor a 2 atmsferas.
El tejido pulmonar puede sufrir edema, hemorragia, formacin de vesculas,
contusin o rotura, neumotrax. Se puede presentar insuficiencia respiratoria, la
cual puede tardar hasta 12 h en manifestarse, la embolia gaseosa por rotura de los
alveolos o vasos pulmonares y fstulas alveolopulmonares.
El colon puede romperse, el ojo puede presentar hemorragia intraocular y desprendimiento de retina; cuando se sufren lesiones graves se pueden presentar amputaciones traumticas de extremidades.
Secundarias
Lesiones que se deben a traumatismos contusos o penetrantes producidos por objetos expulsados por la explosin original.
Terciarias
Cuando la victima se torna mvil y las lesiones son similares a las de una eyeccin
o una cada.16,17
CONCLUSIONES
Se debe contar las 24 h del da con un sistema prehospitalario y hospitalario con
todos los recursos necesarios para la atencin de los pacientes traumatizados, y
ubicarlos en lugares estratgicos para que su atencin sea oportuna.
Todos los hospitales que se dediquen al manejo de este tipo de pacientes deben
estar comunicados entre s para saber qu institucin ms prxima cuenta con los
servicios que en ese momento se requieren y trasladar al paciente para brindarle
un tratamiento oportuno.
12
Anestesia en trauma
(Captulo 1)
Si se hace conciencia del riesgo que se corre cuando se maneja bajo efecto de
drogas legales o ilegales o a exceso de velocidad, y las sanciones fueran realmente severas, probablemente el ndice de accidentes disminuira.
Es necesario establecer un control estricto sobre las armas de fuego y castigar
rigurosamente a quien infrinja las regulaciones.
REFERENCIAS
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(eds.): Evaluation and management of blunt trauma. East Norwalk, CT, Appleton Century
Crofts 1987:129166.
2. Programa avanzado vital en trauma para mdicos. Comit de trauma del Colegio Americano
de Cirujanos. 1998;329:351.
3. Del Ro C, Gonzlez J, lvarez J: Alcoholrelated problems and fitness to drive. Alcohol
and Alcoholism 2001;36(3)256261.
4. Rao MP, Boralessa H, Morgan C, Soni N, Goldhill DR and North Thames Blood Interest Group: Blood component use in critically patients. Anaesthesia 57:530534.
5. Spahn DR, Rossaint R: Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J
Anaesth 2005;95:130139.
6. OMS, PAHO: Situacin de salud en las Amricas, Atlas de Indicadores Bsicos de Salud,
2001. www.paho.org (31 de octubre de 2006).
7. Garca DM, Navarrete NP, Navarrete SI, Muoz SA, Rincn F et al.: Caractersticas
epidemiolgicas y clnicas de los traumatismos severos en Andaluca. Estudio multicntrico GITAN. Med Intens 2004;28;449456.
8. INEGI. Estadsticas de Mortalidad. 2005 www.inegi.gob.mx/est/contenidos.
9. Illescas FG: Epidemiologa del trauma en la ciudad de Mxico. Rev Trauma 2003;6:4043.
10. OMS. Factores de riesgo e intervenciones. En: Informe mundial sobre prevencin de los
traumatismos causados por el trnsito. Resumen. OMS. Ginebra, 2004:3374.
11. Zador PL, Ciccone MA: Automobile driver fatalities in frontal impacts: air bags compared
with manual belts. Am J Public Health 1993;83:661666.
12. Wagle VG, Perkins C, Vallera A: Is helmet use beneficial to motorcyclist? J Trauma
1993;32:120122.
13. Offner PJ, Rivara FP, Maier RV: The effect of motorcycle helmet use. J Trauma 1992;
32:636642.
14. Yee DA, Devitt JH: Mecanismos de lesin: causas de traumatismos. Clin Anestesiol Norteam 1999;1:118.
15. Martnez CA, Neira JA: Mecanismos lesionales en los traumatismos cerrados (romos o contusos). En: San Romn E, Neira JA, Tisminetzky G: Trauma Prioridades. (Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma). Buenos Aires, Panamericana 2002:7177.
16. Angelini G, Valle P: Mecanismos lesionales en los traumatismos penetrantes y principios de
balstica. En: San Romn E, Neira JA, Tisminetzky G: Trauma Prioridades. (Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma). Buenos Aires, Panamericana 2002:7885.
17. Asensio JA, Berne JD, Hanpeter DE, de Ass Prez F: Mecanismos de las heridas de bala.
En: Naude GP, Bongard FS, Demetriades D: Secretos del traumatismo. Atizapn de Zaragoza, McGrawHill Interamericana, 2000.
2
Mecanismos de lesin
y cinemtica del trauma
Arizbe Rivera Ordez
INTRODUCCIN
Hoy en da los accidentes representan uno de los principales problemas de salud
pblica y son la principal causa de muerte e invalidez en nios y jvenes. Su importancia reside en tres aspectos clave: la alta morbilidad y mortalidad que producen, las secuelas fsicas y psquicas que generan, y el alto costo econmico que
representan.1
En Mxico, los accidentes ocupan el segundo lugar entre las causas de ingreso
hospitalario; por cada cuatro varones atendidos es atendida una mujer. De las
atenciones, 29% fueron otorgadas a poblacin entre 25 y 49 aos de edad.
En relacin con automotores, las estadsticas indican que 80% de todos los accidentes ocurren a velocidades menores de 55 km/h, el cinturn de seguridad
ofrece 75% de eficiencia en prevenir una lesin fatal y evitar daos diversos en
30%. De acuerdo con los datos proporcionados por el INEGI en 2001, los accidentes de trnsito en vehculos de motor representan la sptima causa de muerte
en el pas, generando 3.1% de la mortalidad; las agresiones y los homicidios ocupan el decimoprimer lugar, causando 2.3% de mortalidad.2
CINEMTICA DEL TRAUMA

La evaluacin del paciente empieza mucho antes de que se le alcance. Comienza
desde el proceso que proporciona la informacin inicial acerca del incidente y el
13
14
Anestesia en trauma
(Captulo 2)
afectado, basado en reportes de espectadores o informacin entregada por las primeras unidades en la escena.
La apariencia del lugar del evento causa una impresin que influye en la evaluacin completa. Hay una riqueza de informacin que debe ser reunida simplemente mirando, escuchando y catalogando la mayor cantidad de datos posible del
entorno. La escena con frecuencia puede proveer informacin sobre el mecanismo de lesin, la situacin previa al incidente (preincidente) y el grado de seguridad general.3
De acuerdo con lo contemplado en el ATLS del American College of Surgeons
en la historia de un paciente se debe considerar:4
1. Condiciones pretraumticas: que influyen en la severidad y pronstico.
a. Ingestin de alcohol o drogas.
b. Patologas previas.
2. Incidente traumtico: debe considerarse desde el momento del impacto.
a. Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
b. Magnitud de la energa involucrada,
c. Cmo afect dicha fuerza al paciente.
Debe definirse el traumatismo como lesin caracterizada por alteracin estructural o desequilibrio fisiolgico resultante de exposicin aguda a energa mecnica, trmica, elctrica o qumica. Cintica se define como parte de la mecnica
que estudia los movimientos de los cuerpos, con independencia de las fuerzas que
los producen. Puede incluirse tambin el estudio de las fuerzas que producen, detienen o modifican los movimientos del cuerpo, definicin de cintica ligada a
las leyes de Newton. El Colegio Americano de Cirujanos dice que debe tenerse
en cuenta el trmino biomecnica, que es el estudio de las leyes mecnicas y su
aplicacin en los organismos vivos, especialmente en el cuerpo humano y su sistema locomotor.5
En todos los casos hay transferencia de energa, casi siempre a los tejidos corporales. Las leyes bsicas de Newton sobre el movimiento permiten entender el
proceso:6
1. La primera ley de Newton: un cuerpo en reposo permanece en reposo y un
cuerpo en movimiento se mantendr en movimiento a menos que una fuerza
acte sobre l.
2. Un segundo principio es que la energa no se crea ni se destruye, slo se
transforma.
3. Tercero: la energa cintica depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado, dividido entre 2: E . cintica + masa
velocidad .
2
Mecanismos de lesin y cinemtica del trauma
15
Por lo tanto, si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble,

en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica aumentar cuatro veces.
Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de trnsito es la distancia de la deteccin. Antes de la colisin o choque, el conductor se est moviendo a la misma velocidad que el vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad
cero.
Esta fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor. Si la distancia de
deteccin aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido
es tambin proporcionalmente menor.6
En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos
a compresin o desaceleracin; mientras que en el trauma penetrante el dao es
provocado por laceracin y separacin de los tejidos a lo largo del trayecto del
objeto penetrante.
Trauma cerrado. En este tipo de trauma existen dos tipos de fuerza: la desaceleracin y la compresin.
Desaceleracin. Las lesiones por disminucin de la velocidad se presentan
cuando un rgano estable est fijo a una estructura ms mvil.
Compresin. Estas lesiones se presentan cuando una parte del cuerpo se detiene mientras las otras an estn en movimiento.
stas pueden causar dao a cualquier nivel, por ejemplo:
a. Cabeza: por los golpes en el parabrisas, el encfalo se golpea contra el crneo, causando desgarros de vasos, hematomas, etc.
b. Trax: el miocardio puede sufrir lesin contusa cuando el esternn deja de
moverse, pero la columna vertebral y la pared torcica posterior continan
movindose y causan que el miocardio quede aplastado contra el esternn.
Los pulmones estn sujetos a fuerza compresiva y sobreviene el neumotrax, por aumento abrupto de las presiones intrapulmonar o intratorcica. Es
posible el desgarro de la aorta, ya que est fija por atrs a la columna, pero
hacia adelante est pendiente.
c. Abdomen: las lesiones ocurren en sus puntos de fijacin al mesenterio ya
que las estructuras, ante una desaceleracin brusca, siguen por inercia el movimiento de su continente (toda la estructura abdominal). Existe un incremento sbito de la presin intraabdominal, lo que causa rotura del diafragma.
Cabe destacar que en este punto ocurre la laceracin del hgado al impactarse sobre el ligamento de Teres (efecto rebanadora de queso). Tambin por desaceleracin brusca pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el rin y la
aorta abdominal.
16
Anestesia en trauma
(Captulo 2)
Objetivos de analizar la cinemtica del trauma

1. Explicarse el intercambio de energa.
2. Determinar el efecto de la transmisin de energa como mecanismo de lesin.
3. Analizar y describir el proceso de lesin incluyendo la cerrada, penetrante,
trmicas y por onda expansiva o explosin.
4. Aumentar la certeza del ndice de sospecha del dao causado por el impacto
de energa en la vctima.
Colisin de vehculos motorizados
En este tipo de accidentes existen grados variables de desaceleracin, por lo que
se produce una triple colisin.
S Primera colisin: cuando el automvil impacta a otra estructura mvil o fija.
S Segunda colisin: cuando el ocupante del automvil impacta estructuras
del automvil (lesiones por compresin).
S Tercera colisin: cuando los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn, desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin. 7
Impacto frontal
Estas colisiones tienen lugar con un objeto directamente enfrente de un vehculo
en movimiento que reduce en forma abrupta su velocidad. En esta categora se
incluyen colisiones de frente con otro vehculo en movimiento y que se dirige directamente a un objeto estacionario.
En un impacto frontal, las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero se resumen como sigue:
1. Lesin de extremidades inferiores:
S Luxacin de rodilla (considerar dao de arteria popltea por desgarro).
S Fractura de fmur y luxacin de cadera.
2. Lesin de abdomen y trax (por efecto del impacto con el volante y por aceleracin):
S Ruptura diafragmtica.
S Lesiones torcicas (neumotrax, hemotrax, lesiones en el miocardio,
fracturas costales, rotura o laceracin de hgado y bazo).8
3. Lesiones de crneo, cara y de columna cervical.
Impacto posterior
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrs. En estos casos la energa del impacto es
17
transferida como movimiento de aceleracin; mientras mayor es la diferencia en

la velocidad entre ambos automviles mayor es la fuerza del impacto.
La magnitud del dao corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos vehculos que se impactan.
En esta colisin se produce la lesin de latigazo por una aceleracin inicial seguida de una fuerza de desaceleracin.9
Impacto lateral
Este accidente sucede cuando el costado de un vehculo es golpeado en forma
perpendicular a su direccin de movimiento.
En caso de que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del pasajero.
Si el vehculo se desplaza, aumenta la posibilidad de dao en columna cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al tronco.10
Volcaduras
Las colisiones por volcadura pueden causar lesiones desde mnimas a graves. Los
pasajeros sujetos pueden librarse por completo de las lesiones y los que estn libres pueden golpear todo el cuerpo contra el vehculo y hasta salir expulsados.
Expulsin
Los ocupantes que son despedidos de un vehculo sufren lesiones al salir arrojados y al impactarse. La expulsin puede ser total o parcial; la parcial por la ventana o parabrisas puede causar compresin grave o amputacin total. La total aumenta seis veces el riesgo de que la vctima muera. Casi 8% de las vctimas sufren
fractura de columna vertebral.11
Cinturn de seguridad y bolsas de aire

La Administracin de Seguridad Nacional de Autopistas de EUA estima que el
uso del cinturn de seguridad es aproximadamente de 51 a 55% si es coercitivo,
y de 35% por motivacin propia de los automovilistas responsables.
Se estima que de 20 a 25% de los conductores con sistemas de sujecin automatizados desconectan los mismos.12
Actualmente no cabe duda de que el uso del cinturn es efectivo, ya que un
dispositivo de fijacin en tres puntos baja la tasa de fatalidad en caso de colisin
en alrededor de 40 a 50%, y la severidad de las lesiones en 55 a 60%.13,14
18
Anestesia en trauma
(Captulo 2)
Un estudio realizado por Corporacin Volvo con ms de 28 500 accidentes involucrando a 37 500 pasajeros demostr mortalidad cero en pasajeros fijados con
velocidades de hasta 100 km/h. En pasajeros no sujetos hubo fatalidad, aun a velocidades de 20 km/h.15
Los sistemas de fijacin estn diseados para minimizar el contacto corporal
con el interior del vehculo. Una vez que se establece la desaceleracin, el sistema
se carga con la fuerza resultante del pasajero (fuerza G), y toda esta energa cintica es disipada por el cinturn. De esta manera se reduce la velocidad del impacto
con el interior esttico del automvil bruscamente desacelerado, modulndose
las fuerzas en lmites tolerables.12
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la fuerza
del impacto a la pelvis y al trax; si este aditamento no se coloca de manera apropiada existe el riesgo de:
1. Lesiones por el componente transversal:
S Lesin de rganos intraabdominales.
S Fracturas de vrtebras lumbares.
S Hernia diafragmtica (aumento de presin intraabdominal).
2. Lesiones por el componente diagonal:
S Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan con el parabrisas.
El mdico que desconozca o minimice los mecanismos lesionales (factores constitutivos de las herramientas de categorizacin) en este tipo de eventos puede lamentablemente cometer errores en la atencin inicial, aumentando la gravedad
de las lesiones o mucho peor an, provocndolas.
Atropellos
Para entender las lesiones de los atropellados hay que saber que 90% de los automviles que golpean a un transente van a 50 km/h; la gran parte de las vctimas
son nios, ancianos y personas intoxicadas.
Existen datos aportados por los Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad
de las lesiones y la velocidad estimada del vehculo.3
En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:
Cuadro 21.
65 km/h
50 km/h
30 km/h
85% fallecidos
45% fallecidos
5% fallecidos
15% graves
50% graves
65% graves
0% leves
5% leves
30% leves
19
1. Adulto:
Primer impacto sobre extremidades inferiores (fractura tibioperoneal).
Segundo impacto sobre el automvil (lesiones toracoabdominales).
Tercer impacto, cada al piso (lesiones de cabeza y extremidades superiores).4
2. Nio:
Por su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo
con ms frecuencia el impacto a nivel toracoabdominal y ceflico, que
aumenta significativamente el riesgo de muerte. Adems, debe considerarse que:
S Tienen diafragma horizontal, por lo que tienen ms lesin en hgado y
bazo.
S Las costillas ms elsticas dan menor proteccin, causando dao a trax
y abdomen.
S La pared abdominal es ms delgada y da menos proteccin a las vsceras.
S Todo nio atropellado por un automvil debe considerarse como politraumatizado.
Cadas de altura
Son la causa ms comn de lesin no letal y la segunda causa de lesin neurolgica (encfalo y medula espinal). Se pueden clasificar como traumatismos contusos en donde el dao es producido por un cambio abrupto de velocidad. Las caractersticas de la superficie de contacto y la velocidad determinan la gravedad de
las lesiones.
La posicin de una persona al caer determina el mecanismo de transferencia
de energa, y con frecuencia predice el tipo de lesiones sufridas.
Cuando la cada es de pie, toda la fuerza es transmitida al esqueleto axial, causando lesiones como fracturas calcneas, tibiales, del cuello del fmur y raqudeas. Algunos rganos intraabdominales pueden sufrir avulsiones por el mesenterio o en sus inserciones en el peritoneo. Sin embargo, si la cada es de espalda,
la misma cantidad de energa se transfiere a una superficie mayor y provoca dao
ms grave. El caer de cabeza produce lesiones graves craneoenceflicas y cerrada
y fracturas de columna cervical.
Se ha analizado que un impacto frontal de un vehculo a 30 km/h produce una
liberacin de energa cintica, absorbida en parte por los ocupantes, equivalente
a una cada de un segundo piso.16
Traumatismos penetrantes
Segn la primera ley de Newton, todo objeto en movimiento se mantendr en movimiento hasta que una fuerza externa lo modifique; y todo objeto en reposo se
20
Anestesia en trauma
(Captulo 2)
mantendr en reposo hasta que una fuerza externa lo modifique; as, un proyectil
accionado por un golpe sobre l genera una reaccin qumica que produce una
explosin de la plvora en el casquillo de la bala produciendo la propulsin del
proyectil, que al impactar un objeto pierde velocidad producto del intercambio
de energa cintica (masa y la velocidad) que se transfiere al objeto impactado.
En el cuerpo humano, este impacto de proyectil al liberar su energa en su trayecto crea una cavidad.
Mientras mayor sea el rea de superficie de contacto del proyectil, mayor ser
el nmero de partculas que se pondrn en movimiento, por lo tanto es mayor el
intercambio de energa. Esto crea tres factores a considerar: perfil, fragmentacin
y giros del proyectil a su paso por un objeto.17
Perfil
Describe los cambios que ocurren en un objeto al inicio y despus de haber golpeado a otro. Un proyectil de punta hueca, al impactar un objeto, aumenta su rea
de impacto y por lo tanto hay un cambio en su forma. Este cambio origina que
al tener el proyectil un rea de impacto ms grande, cause mayor intercambio de
energa, que en el cuerpo humano se traduce como mayor lesin.
Fragmentacin
Este factor describe la destruccin del proyectil al penetrar un cuerpo; esto origina que haya una mayor superficie para el intercambio de energa, lo cual es dispersado en el objeto o cuerpo humano.
1. Mayor nmero de tejido es impactado por la mayor proyeccin de rea.
2. Las lesiones sern mayores por la mayor extensin y alcance a rganos.
Giros de proyectil
Originan diversos ngulos de avance dentro del tejido o cuerpo humano. En los
proyectiles hay una forma puntiaguda, siendo la base el centro de gravedad; la
tendencia de orientacin del proyectil es que al impactar, trata de girar hacia adelante; este movimiento de rotacin y tumbos crea un rea mayor de superficie,
por lo tanto una mayor dispersin de energa.17
Grados de lesin y energa
Baja energa
Son aquellas armas generalmente producidas por los miembros superiores del
hombre, en donde se emite la fuerza, tales como navajas, picahielos y otros. Estas
21
armas producen dao con sus puntas filosas o bordes cortantes, no estn asociadas a lesiones secundarias.
Las lesiones se pueden predecir por la trayectoria del arma dentro del organismo. Si se remueve, se debe obtener el mayor nmero de informacin sobre el
arma dentro del cuerpo.
Hay caractersticas como: los hombres tienden a tomar los objetos cortantes
donde sobresale la hoja filosa, por adelante del primer dedo (pulgar) y los movimientos son de abajoarriba; mientras que en las mujeres sobresale la hoja filosa
por el quinto dedo (meique) y el movimiento es de arribaabajo.
Cuando se van a evaluar lesiones penetrantes, se debe buscar si son mltiples
y no descartarlas hasta que se tenga la exposicin completa del paciente.
Uno de cada cuatro afectados por lesin penetrante en abdomen presenta tambin una lesin torcica asociada a dao miocrdico, pulmonar o diafragmtico.18
Media y alta energa
Las armas de fuego estn dentro de dos grupos. Las de mediana energa incluyen
las de mano y algunos rifles.
Las de mediana y alta energa en general no daan solamente el tejido por donde pasa la bala, sino tambin su circunferencia, siendo adems la extensin y
direccin influenciada por los tumbos, perfil y fragmentacin del proyectil. La
presin sobre las partculas de tejido, las cuales se encuentran en la direccin del
misil, comprimen y estiran el tejido circundante, originando una cavitacin temporal.
Esta cavitacin es de tres a seis veces el tamao de la superficie corporal de
la regin frontal al misil.
Las armas de alta energa incluyen las armas de asalto, rifles de cara y otras
que desarrollan velocidades mayores de 750 m/seg. El vaco creado por el paso
de estos proyectiles produce atraccin de ropas, bacterias y otras partculas del
rea circundante a la entrada de stos.
Puntos de entrada y salida de los proyectiles

Cuando se examina a un herido, vctima de un trauma por arma de fuego, se debe
evaluar la herida de entrada y buscar la posible salida, para as tener una idea de
la probable trayectoria basada adems en la posicin de la vctima, victimario y
tipo de arma.
La herida de entrada presenta una serie de caractersticas como ser puntiforme,
los bordes dirigidos hacia adentro de la lesin y con abrasiones en uno de los bordes debido al carcter rotatorio de los proyectiles. Adems, dependiendo de la
distancia se agregan otros elementos: un arma al ser disparada produce fuego, ga-
22
Anestesia en trauma
(Captulo 2)
ses y partculas de plvora. Si se acciona con el can pegado al cuerpo (a boca

de jarro), en la herida habr crepitacin (por los gases), quemadura en la entrada
y trayecto inicial de la herida, junto con los rastros de partculas de plvora dentro
del trayecto. Si es disparado a menos de 5 a 7 cm, habr quemadura de piel, entre
5 a 15 cm, los tatuajes producto de los gases y dentro de los 25 cm partculas (1.2
mm) con quemaduras aisladas.
La herida de salida va a ser de forma estrellada y caractersticamente no presenta zona de quemadura por plvora.
Traumatismos por explosin

Se entiende por explosin la liberacin de energa, calor, gas o alta presin en
forma de onda de choque. Por su parte, se entiende por explosivo un compuesto
o una mezcla de compuestos que por influencia de un agente externo sufre una
descomposicin rpida que se propaga con formacin de productos ms estables,
liberando calor, presin y energa; el agente externo puede ser un choque trmico
o mecnico.19
Las lesiones producidas como consecuencia de una explosin son resultado
de la energa producida por las ondas de presin que se generan a partir del foco
de la explosin. Asimismo, el potencial de lesin es directamente proporcional
a la magnitud de la fuerza explosiva.20
Las lesiones por explosin se clasifican en tres tipos:
1. Primarias: son por efecto directo de ondas de alta presin y peligran mayormente los rganos que contienen agua o gas. El ms sensible es el odo medio; la membrana timpnica se rompe si la presin es de ms de dos atmsferas.21
El tejido pulmonar puede sufrir edema, hemorragia, contusin o rotura
y producir neumotrax (es decir, pulmn de explosin).
Otros rganos en riesgo son el colon, que puede romperse; en el ojo puede haber desprendimiento de retina y hemorragia intraocular. Las perforaciones generalmente se presentan 24 a 48 h despus de la explosin, por lo
cual se debe mantener un alto ndice de sospecha en este tipo de pacientes.
2. Secundarias: estas lesiones se deben a traumatismos contusos o penetrantes
causados por objetos que se vuelven mviles por la explosin original.
3. Terciarias: son lesiones causadas por la proyeccin del cuerpo contra un objeto slido; produce lesiones severas como laceraciones, contusiones, fracturas y avulsiones, entre otras.
S Efectos asociados. Por inhalacin de elementos txicos (polvos y gases)
y efecto trmico del material combustible que causa graves quemaduras.
23
CONCLUSIONES
El conocimiento de los principios bsicos de la cintica de los traumatismos encontrados frecuentemente lleva a realizar una evaluacin apropiada de la misma,
ya que proporciona una gua para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas. Como anestesilogos, permite comprender los tipos de lesiones y a su vez mejorar la preparacin preoperatoria, la resolucin de los problemas transoperatorios y la atencin posoperatoria.
REFERENCIAS
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24
Anestesia en trauma
(Captulo 2)
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21. Roberto M, Hamernik RP: Damage to the auditory system associated with acute blast
trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;140:2334.
3
Manejo inicial del paciente
politraumatizado
Juan Hernndez Hernndez
INTRODUCCIN
En torno al trauma se reconocen factores etiopatognicos bien definidos, respuestas fisiopatolgicas particulares del organismo frente a la agresin, necesidades asistenciales especficas (diagnsticas y teraputicas), impacto cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, repercusin social y posibilidades de
intervencin preventiva. Todo ello hace que el trauma merezca la consideracin
de autntica enfermedad. Su elevada incidencia, sin variaciones estacionales significativas, permite considerarla como una verdadera pandemia.1
El politraumatismo se define como una situacin de dao corporal resultado
de un accidente en el que se ve implicado un individuo, cuando el dao, cualquiera que sea su naturaleza, afecta varios rganos o sistemas, o incluso a uno solo,
con la magnitud suficiente como para poner en riesgo su vida.
El trauma, por su alta incidencia y sus implicaciones sociales y econmicas,
constituye uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo y en
Mxico. En EUA es la primera causa de muerte en menores de 45 aos y la cuarta
en todos los grupos de edad. El costo anual generado por las lesiones traumticas
alcanza un promedio de 118 000 millones de dlares. A pesar de la atencin que
sobre este grave problema se ha generado en las ltimas dcadas, las estadsticas
muestran nmeros crecientes de muertes previsibles y de pacientes incapacitados.
En Mxico el problema es an ms grave; las muertes violentas ocupan uno
de los primeros lugares entre las causas de mortalidad. El grupo de poblacin ms
afectado se encuentra entre los 15 y los 45 aos, con resultados econmicos ne25
26
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
fastos por la prdida de aos de vida productiva. Las causas de muerte ms importantes en trauma son: accidentes de trfico, ahogamiento, lesiones intencionales,
quemaduras y cadas. Ante cualquier etiologa la prevencin es un aspecto fundamental, en este caso la educacin a la poblacin ha demostrado una gran eficacia
en la disminucin de la mortalidad inmediata por trauma.
MEDIDAS DE PROTECCIN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las medidas universales de proteccin:
1. Uso de guantes, mascarilla (cubrebocas), anteojos y de ser posible ropa impermeable para proteger la piel y las mucosas.
2. Manejo cuidadoso de los elementos punzocortantes
3. Manejo adecuado de sangre, lquidos corporales y tejidos.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron
con sangre u otros fluidos corporales.
PREPARACIN
En todo paciente politraumatizado la atencin inicial debe realizarse siguiendo
una actuacin sistematizada del equipo de salud, cuyo objetivo es lograr que el
lesionado tenga una mayor supervivencia, sin secuelas, con optimizacin de recursos y a satisfaccin de todos.
Para atender correctamente a un paciente con trauma mltiple el rea de urgencias debe contar con un sitio especial: el rea de reanimacin; en este lugar se
debe disponer inmediatamente de los utensilios indispensables, que se encuentran disponibles en cualquier hospital, y personal necesario para auxiliar al herido.
EVALUACIN INICIAL
Para el diagnstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida de un paciente, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema ordenado, rpido,
sencillo, fcil de recordar y de aplicar, que en conjunto se conoce como evaluacin inicial y comprende tres fases:
Manejo inicial del paciente politraumatizado
27
1. Evaluacin primaria.
2. Reanimacin.
3. Evaluacin secundaria.
Con fines didcticos se separan estas tres fases, sin embargo en la prctica estos
procesos se llevan a cabo en forma simultnea y se aplican cclicamente. La revisin primaria y la secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso
de atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de deterioro del paciente
y establecer su tratamiento inmediato.
Evaluacin primaria y reanimacin
La evaluacin primaria tiene por objetivo la rpida identificacin de lesiones que

ponen en peligro la vida del herido, con el propsito de establecer prioridades de
actuacin e intervencin oportuna, es decir, al identificar un problema potencialmente letal se trata de inmediato iniciando as la fase de reanimacin (las dos primeras fases siempre se realizan al mismo tiempo: evaloreanimo). En este momento, la evaluacin es puramente clnica, debiendo explotar al mximo los
recursos bsicos: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Con el propsito de sistematizar la atencin se utiliza la nemotecnia A, B, C, D, E (abecedario
vital en trauma), que comprende:
a. Apertura de la va area con control de la columna cervical.
b. Respiracin y ventilacin.
c. Circulacin con control de la hemorragia.
d. Dficit neurolgico.
e. Exposicin del paciente y control de la temperatura.
Con fines didcticos, la secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; slo
cuando se ha evaluado y tratado completamente A se procede a evaluar y tratar
la respiracin o punto B, y as sucesivamente. Si durante esta secuencia ocurre
un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deber comenzar de nuevo.
Va area con control de la columna cervical
Una de las principales causas de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxgeno al cerebro y dems rganos vitales; lo anterior
es por el riesgo de obstruccin de la va area por alteraciones de la anatoma por
el mismo trauma, la presencia de cuerpos extraos (dientes, chicles) o restos de
alimento. Por esta razn la primera inicial consiste en lograr una va area per-
28
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
meable y segura, que permita el paso de oxgeno y CO2 y asegurar que stos lleguen a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso.
Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la va area deben hacerse con proteccin de la columna cervical.
Esta proteccin consiste en mantener la alineacin cabezacuellotronco para
evitar los movimientos de flexin, extensin y rotacin de la cabeza. Hasta la colocacin del collarn cervical semirrgido, el mtodo de eleccin para el control
cervical es la inmovilizacin bimanual.
La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por encima de
los hombros o por mecanismos de aceleracin o desaceleracin, es suficiente
para sospechar lesin de la columna cervical. La ausencia de signos neurolgicos, espasmo muscular, dolor, crepitacin o escalones seos excluye lesin de la
columna.
Es necesario practicar un estudio radiolgico completo del cuello que examine
las siete vrtebras cervicales y la primera torcica; durante la revisin primaria
no es prioritario obtener radiografas, por lo tanto la inmovilizacin cervical debe
mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiolgicos y evaluacin por el neurocirujano.
Evaluacin de la va area
Para el diagnstico de compromiso de la va area hay que tener en cuenta dos
situaciones: los pacientes que presentan obstruccin ya establecida, con la sintomatologa correspondiente, y aqullos que tienen el riesgo de desarrollarla. En
ambas circunstancias debe procederse a la correccin inmediata.
Se consideran datos de obstruccin de la va area en el paciente con trauma
los siguientes: agitacin, alteracin del estado de alerta, tiros intercostales y empleo de los msculos accesorios, respiracin ruidosa y estridor o ronquidos.
Para una evaluacin rpida es conveniente hacer una pregunta sencilla al paciente, por ejemplo su nombre; esto permite evaluar el estado de conciencia, el
esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios
anormales. En un paciente que habla claramente puede descartarse el compromiso de la va area.
Los pacientes que tienen mayor riesgo de obstruccin de la va area son los
siguientes: inconscientes con trauma craneoenceflico, aqullos que estn bajo
efectos de drogas o alcohol, trauma maxilofacial severo, trauma cervical, trauma
torcico. En este grupo de pacientes el mdico debe estar alerta para detectar
cualquier dato que indique inminencia de compromiso de la va area y proceder
a su correccin inmediata. En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clnicos y prevenir la obstruccin. Esto es especialmente cierto en pacientes con
trauma maxilofacial y cervical, en quienes el manejo inicial preventivo de la
29
obstruccin de la va area puede ser relativamente fcil, pero una vez establecida
la obstruccin se hace extremadamente difcil controlarla.
Manejo de la va area
El manejo de la va area sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas.
Medidas iniciales
En pacientes que respiran, colaboran y hablan se debe administrar inmediatamente oxgeno, en seguida se realiza la remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va
area superior. Es til disponer de un aspirador conectado a una cnula rgida y
gruesa (Yankauer), ideal para aspirar material abundante y muy denso.
Medidas de mantenimiento
En pacientes con compromiso del estado de alerta, la lengua cae hacia atrs y obstruye la hipofaringe; en ellos es til la elevacin del mentn, el levantamiento de
la mandbula desde los ngulos maxilares y el empleo de cnulas nasofarngeas
u orofarngeas. Las cnulas nasofarngeas deben evitarse cuando se sospecha
fractura de la lmina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesin cerebral. No se utilizan
cnulas orofarngeas en pacientes en estado de alerta por la probabilidad de inducir vmito y broncoaspiracin.
Va area definitiva
El establecimiento de una va area definitiva consiste en colocar un tubo dentro
de la trquea, inflar el baln (en los adultos previene la aspiracin del contenido
gstrico), asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxgeno. Existen
tres formas de conseguirla y la eleccin de una u otra depende de cada situacin
clnica particular:
1. Intubacin orotraqueal: es la ruta con la cual el mdico se encuentra ms
familiarizado y la de eleccin en la mayora de los pacientes. Es til en casi
todas las situaciones, pero puede ser difcil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. En
estos pacientes cabe esperar una intubacin complicada y es necesario hacer algunas consideraciones especiales:
a. Durante la intubacin se debe evitar la hiperextensin, un ayudante debe
mantener fijo el cuello durante la maniobra haciendo traccin axial (intubacin a cuatro manos, a pesar de que ya tenga un collarn).
b. Conviene realizar maniobra de Sellick (compresin anterior de la laringe) para evitar la posible aspiracin y facilitar la intubacin que est difi-
30
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
cultada por la traccin axial; tambin es til durante la ventilacin con

mascarilla facial (bolsaamb) para prevenir el paso de aire al estmago.
c. La intubacin debe realizarse con secuencia de intubacin rpida:
S Preoxigenacin (hiperventilar con bolsareservorio, con oxgeno a
altas concentraciones durante 1 min).
S Induccin (propofol 2 a 3 mg/kg, midazolam 0.3 mg/kg).
S Parlisis (vecuronio 0.1 a 0.2 mg/kg).
S Poner el tubo.
2. Intubacin nasotraqueal: es una tcnica til; sin embargo, no es posible
practicarla en pacientes apneicos, es peligrosa cuando existe evidencia de
lesin de la lmina cribiforme, adems puede provocar mayor dao cervical
debido al reflejo tusgeno inducido por el paso del tubo en la laringe.
3. Va area quirrgica: cuando no ha sido posible establecer una va area por
los mtodos anteriores, es necesario controlar va area por mtodos quirrgicos. Inicialmente puede practicarse puncin con aguja de la membrana
cricotiroidea para administrar oxgeno y posteriormente realizar cricotiroidotoma quirrgica. La traqueostoma es un procedimiento complejo, con
alta incidencia de complicaciones; por esta razn su empleo durante la fase
inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.
Respiracin y ventilacin
La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno
a los tejidos, es necesario que exista un intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. El oxgeno es uno de los elementos teraputicos fundamentales en la reanimacin del paciente politraumatizado; en el enfermo que respira, el mtodo de eleccin es colocar una mascarilla
con reservorio a un flujo de 12 a 15 L por min.
Evaluacin de la ventilacin
Para evaluar la ventilacin se debe exponer completamente la caja torcica, en
ambos hemitrax realizar lo siguiente: inspeccionar su simetra, la amplitud de
movimientos, buscar heridas y distensin de las venas del cuello; palpar suavemente para identificar enfisema subcutneo, fracturas o simplemente dolor, en
el cuello establecer la posicin de la trquea; percutir en busca de matidez o hiperresonancia y finalmente auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios.
El objetivo en esta etapa es descartar problemas respiratorios, tanto si el lesionado respira espontneamente, como si ventila artificialmente. Son particularmente importante las lesiones que ponen en riesgo la vida inmediatamente, tales
31
como: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, trax inestable y taponamiento cardiaco; en todos estos casos los pacientes estn sumamente graves, en estado de choque, con aumento de la frecuencia respiratoria y con
las caractersticas particulares siguientes:
S Neumotrax a tensin: el paciente est ciantico, existe asimetra de la ventilacin, en el hemitrax afectado existe ausencia de ruidos respiratorios,
timpanismo, adems distensin de las venas del cuello, desviacin contralateral de la trquea y ruidos cardiacos velados. Requiere tratamiento urgente ya que puede originar paro cardiaco.
S Manejo: puncionar con un catter de grueso calibre (14 o 16) el hemitrax afectado en el segundo espacio intercostal, en la lnea medio clavicular apoyndose en el borde superior de la tercera costilla, esto permitir
la salida del aire. Inmediatamente despus colocar una sonda de pleurostoma en el hemitrax afectado y conectarlo a un sistema de aspiracin.
S Neumotrax abierto: su desarrollo requiere la presencia de una herida torcica penetrante por la cual entra y sale aire al ritmo de la respiracin (traumatopnea). En el hospital debe tratarse inmediatamente con la colocacin
de una sonda de pleurostoma.
S Hemitrax masivo: requiere la acumulacin de 2 000 mL de sangre en el
hemitrax afectado, el paciente est sumamente plido y en estado de choque; en el lado afectado no hay ruidos respiratorios y la percusin revela
matidez universal. Requiere drenaje pleural (colocacin de sonda de pleurostoma en el 5 espacio intercostal lnea medio axilar) y reposicin de hemoderivados.
S Trax inestable: es producido por la fractura de dos o ms costillas en un
doble trazo o uno solo asociado con desinsercin costocondral. Clnicamente el paciente se presenta con cianosis, respiracin paradjica e inestabilidad hemodinmica. El tratamiento requiere analgesia, anestesia o ambos,
oxgeno y en los casos graves intubacin y ventilacin con presin positiva.
Manejo de la ventilacin
La ventilacin se realizar de la misma manera que en otras situaciones de emergencia, pero hay que tener algunas precauciones:
a. Colocar una sonda nasogstrica precozmente (por va oral si hay trauma
craneofacial), para evitar la dilatacin gstrica asociada al trauma grave.
b. Tener en cuenta que en los pacientes con trauma torcico existe mayor riesgo de barotrauma.
c. En los pacientes con trauma de crneo es necesaria la hiperventilacin
como medida teraputica.
32
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
d. Comprobar siempre que la ventilacin sea simtrica en ambos hemitrax.13
CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual en estos tiempos jams debe llevar a la
muerte del herido. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la va area y la ventilacin, se procede con la evaluacin del
estado hemodinmico.
Diagnstico de la circulacin
La evaluacin del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro
elementos sencillos (cuadro 31):
1. Estado de alerta: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusin cerebral se compromete y el estado de conciencia se altera. Un estado
de agitacin psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse
como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a txicos.
2. Color de la piel: despus del trauma, una piel rosada, especialmente en la
cara y las extremidades, prcticamente excluye hipovolemia crtica.
Cuadro 31. Diagnstico de choque hipovolmico

Categora
Prdida sangunea (mL)
% de prdida
sangunea
Pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Diuresis (mL/h)
Estado mental
II
III
IV
750
750 a 1 500
1 500 a 2 000
> 2 000
Hasta 15
15 a 30
30 a 40
> 40
< 100
Normal
14 a 20
> 100
Normal
20 a 30
> 120
Disminuida
30 a 40
> 140
Disminuida
> 35
20 a 30
Ansiedad moderada
5 a 15
Ansiedad, confusin
> 30
Ansiedad leve
Insignificante
Confusin,
letargo
Tomado de: Estimated fluid and blood losses. Based on patients initial presentation. En: ATLS
(Advanced Trauma Life Support. Course for Physicians. Manual Student 1999:86.
33
En contraste, una piel plida, fra, sudorosa y de color cenizo es signo inequvoco de hipovolemia severa.
3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitacin de las venas del cuello
sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardiaco o a neumotrax a tensin; por el contrario, unas venas vacas indican gran prdida
hemtica.
4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales, carotdeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de
frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminucin
de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia.
Otros parmetros que deben evaluarse son: frecuencia cardiaca, llenado capilar,
presin arterial, respiracin y diuresis. Considerando estos aspectos se tienen
cuatro categoras del estado de choque con sus cuatro equivalentes de prdida hemtica:
S
S
S
S
Clase I. Prdida < 15%.

Clase II. Prdida de 15 a 20%.
Clase III. Prdida de 25 a 40%.
Clase IV. Prdida > 40%.
Manejo de la circulacin
El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales:
Control de la hemorragia
Las prdidas sanguneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente
uno de los siguientes orgenes internos: trax, abdomen, pelvis, fracturas de huesos largos ms o por s sola la hemorragia externa.
El control de la hemorragia externa debe hacerse por presin directa; el uso
de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos; el empleo a ciegas de pinzas
hemostticas usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar el dao
existente en las estructuras neurovasculares. El manejo de la hemorragia intratorcica e intraabdominal usualmente requiere ciruga inmediata.
La hemorragia plvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y
musculares de la pelvis. Sin embargo, las decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario, en el cual deben participar el cirujano general
para excluir la hemorragia abdominal, el ortopedista para practicar la fijacin externa y el radilogo para la prctica de embolizacin angiogrfica selectiva.
34
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
Restitucin de la volemia
Se deben canalizar al menos dos venas perifricas con catteres cortos y de grueso calibre (No. 14 o 16 Fr). Se prefieren en general las venas de los miembros
superiores, evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados. En caso
de tener dificultades para canalizar una vena por va percutnea, se debe recurrir
a la diseccin de las venas de los miembros superiores o de la safena en la regin
premaleolar o inguinal.
La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante
en quienes pueda suponerse lesin de la vena cava inferior. En caso de no tener
xito debe valorarse la va intrasea, en este caso se prefiere la tuberosidad anterior de la tibia.
El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas debe evitarse en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con
las complicaciones propias de este procedimiento. Una vez canalizadas las venas,
se toman muestras para hemoclasificacin y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clnico y toxicolgico y prueba de embarazo en las mujeres en edad frtil.
Inicialmente se infunden dos litros de solucin electroltica balanceada (Hartmann o solucin salina normal) y se observa la respuesta clnica: mejora del
estado de conciencia, disminucin de la frecuencia y mayor amplitud del pulso,
mejora de la coloracin de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable
se puede disminuir la infusin de lquidos; si es transitoria o no existe, debe continuarse la administracin de lquidos. Al tiempo con la restitucin de la volemia
es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla.1,45
Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gstrica:
S Sonda vesical: la colocacin de sonda vesical tiene como objetivo principal
facilitar la medicin de la diuresis, que es el mejor parmetro indicador de
la volemia. En los hombres con trauma de pelvis no debe colocarse sonda
uretral hasta que se inspeccione el meato urinario en bsqueda de sangre,
examinado el perin para determinar la presencia de equimosis y practicado
tacto rectal para evaluar la ubicacin normal de la prstata. La presencia de
cualquier hallazgo anormal durante esta evaluacin contraindica la colocacin de sonda uretral.
S Sonda gstrica: la sonda nasogstrica se coloca para disminuir la distensin
del estmago y el riesgo de broncoaspiracin. La presencia de equimosis
periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lmina cribosa
y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla
en la cavidad craneana. En esta situacin el paso deber hacerse por la boca.
En este momento se debe monitorear en el paciente las siguientes constantes: frecuencia cardiaca, presin arterial y oximetra de pulso.1
35
Dao neurolgico
En la evaluacin neurolgica el objetivo es establecer el estado de alerta del paciente, el tamao y la reaccin de las pupilas. En este caso se aplica la escala de
coma de Glasgow.
La alteracin de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoenceflico. Por esta razn, ante un paciente con
cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la va area, la ventilacin y el compromiso hemodinmico. Para hacer diagnstico de alteracin de la conciencia secundaria a intoxicacin, siempre deben excluirse primero las causas ms frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoenceflico. El
examen de las pupilas se limita, durante la revisin primaria, a evaluar su tamao,
simetra y la respuesta a la luz. Toda asimetra en el dimetro pupilar mayor de
1 mm se considera anormal.
Escala de coma de Glasgow: se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el
resultado de la sumatoria de tres componentes (cuadro 32):
a. Apertura ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evala cuando los ojos

estn cerrados por edema.
S Espontnea (normal) 4.
S Al llamado 3.
S Al dolor 2.
S Ninguna respuesta 1.
b. Respuesta verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evala cuando el paciente no puede hablar (p. ej., por intubacin):
S Orientado 5.
S Conversacin confusa 4.
S Lenguaje incoherente 3.
Cuadro 32. Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular
No se evala cuando
los ojos estn cerrados
por edema
Espontnea
Al llamado
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta verbal
No se evala cuando el
paciente no puede hablar
Orientado
Desorientado
Incoherente
Incomprensible
Ninguno
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Evala la mejor
respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ninguna
6
5
4
2
2
1
Tomado de: Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical
scale. Lancet 1974;2:8184.
36
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
S Sonidos incomprensibles 2.
S Ninguna respuesta 1.
c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evala la mejor respuesta
motora de cualquiera de las extremidades:
S Obedece rdenes 6.
S Localiza un estmulo doloroso 5.
S Retirada ante el estmulo doloroso 4.
S Flexin anormal (decorticacin) 3.
S Respuesta en extensin (descerebracin) 2.
S Sin movimiento 1.1,6
Exposicin del paciente y prevencin de la hipotermia

El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario,
para facilitar su evaluacin completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas
secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en
la prevencin de la hipotermia, es la administracin de las soluciones electrolticas tibias (39 _C). Para ello puede utilizarse un horno de microondas que permita
calentar los lquidos hasta alcanzar esta temperatura.
La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.
REVISIN SECUNDARIA
Consiste en la evaluacin ordenada y exhaustiva del lesionado mediante una exploracin completa, clnica y a travs de auxiliares del diagnstico apropiados,
se realiza cuando se complet la revisin primaria, se inici la reanimacin y los
parmetros del ABC se encuentran controlados.
Los objetivos en esta fase son: definir el tipo y magnitud del trauma e iniciar
el manejo inicial de las lesiones y del paciente en su conjunto.
La revisin secundaria comprende cuatro aspectos: reevaluacin frecuente del
ABC, interrogatorio, examen fsico y estudios diagnsticos.
Reevaluacin frecuente del paciente

El paciente politraumatizado es un ente dinmico que por la magnitud de sus lesiones tiene cambios fisiolgicos continuos, por lo tanto durante el proceso de
evaluacin inicial y en las etapas siguientes debe ser reevaluado frecuentemente
37
en todos sus componentes, es decir, el estado de la va area, la proteccin de la

columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio, la evolucin neurolgica y la prevencin de la hipotermia.
Interrogatorio
Una vez completada la evaluacin primaria y descartadas las lesiones potencialmente letales, se deben obtener todos los datos relacionados con el paciente, la
cinemtica del trauma, antecedentes, estado inicial y evolucin de los problemas
actuales; estos datos se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares y al
personal que prest la atencin prehospitalaria. En el registro de los antecedentes
deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la ltima comida y la ingestin de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.
Examen fsico
La revisin secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, es
decir, de la cabeza a los pies y debe incluir la revisin de la espalda y el tacto rectal, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.
Cabeza
Inspeccionar la cabeza de forma sistemtica buscando lesiones externas. Las laceraciones en el crneo suponen mayor prdida de sangre en el nio que en el
adulto. Palpar el crneo en busca de fracturas. En caso de sangrado nasal u tico,
o bien la presencia de ojos de mapache o equimosis retroauricular, se sospecha
fractura de crneo. Palpar la cara (arcos superciliares, cigomticos y mandbula)
para valorar crepitacin o hundimiento.
En el momento de revisar los ojos, aprovechar para hacer el examen neurolgico: durante la revisin secundaria se realiza un examen neurolgico detallado
y completo; es muy importante la evaluacin repetida y continua del estado neurolgico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier
deterioro. El examen incluye la evaluacin del estado de alerta mediante la escala
de coma de Glasgow, el examen de simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetra de los movimientos de las extremidades (deben evaluarse).
Escala de coma de Glasgow. Se evala nuevamente en busca de cambios en
relacin al puntaje inicial.
Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetra y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor a 1 mm entre las
38
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
dos pupilas se considera anormal. La respuesta a la luz se evala por la rapidez.

Una respuesta lenta es anormal.
Dficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontneo
de las extremidades o en su defecto ante un estmulo doloroso. Un movimiento
retardado, disminuido o que requiere mayor estmulo se considera anormal.
El examen neurolgico no slo se practica inicialmente sino que debe repetirse
y registrarse frecuentemente durante la evaluacin inicial.
Maxilofacial
El tratamiento del traumatismo maxilofacial que no ocasiona obstruccin de la
va area o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado
completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la va area para manejarlos precozmente.
El politraumatismo puede ser causa de distensin gstrica. En caso de no haberse colocado la sonda en el estmago, debe insertarse en este momento por va
oral o nasal (la va nasal est contraindicada ante riesgo de fractura de base anterior de crneo), revisar la colocacin, fijacin y contenido de la sonda (sobre todo
si hubiera sido colocada antes) y revisar el tubo endotraqueal.
Columna cervical y cuello
En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe sospecharse que existe lesin de la columna cervical, hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. Debe solicitarse un estudio radiolgico completo que
incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transaxilares
que permitan examinar completamente las siete vrtebras cervicales y la primera
torcica. Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirrgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse
con inmovilizacin manual que limite cualquier movimiento de la cabeza.
El examen del cuello se completa inspeccionando la simetra, la existencia de
hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea, la
existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas de los pulsos; finalmente,
auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos.
Trax
Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos
respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiracin parad-
39
jica; se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia;
finalmente se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios, y
la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardiacos.
ste es el momento de sustituir el drenaje provisional de emergencia por un
tubo de drenaje pleural ms definitivo, en general colocado en el quinto espacio
intercostal a nivel de la lnea axilar media.
Abdomen
En el examen abdominal, como en el del trax, deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Adems, el examen de la parte baja del trax y los glteos.
En la inspeccin se investigan contusiones, laceraciones, equimosis o heridas y
se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales,
zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal; se percute para
identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritacin
peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.
Un examen abdominal equvoco debido a alteraciones en el estado de conciencia, la prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso son indicaciones para
practicar lavado peritoneal diagnstico o ecografa en el servicio de urgencias
con el nico fin de establecer la presencia de lquido intraperitoneal.
Pelvis
Realizar en un solo intento por investigar fractura de pelvis mediante compresin

lateral (bascular), que resultar dolorosa o crepitante ante fracturas y recordar la
radiografa anteroposterior.
Perin, recto y vagina
El perin debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o
sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluacin secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posicin
de la prstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfnter anal.
El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital.
Espalda
Con sumo cuidado, movilizando al accidentado en bloque y manteniendo la alineacin cervical, se le gira para revisar la espalda: valorar heridas o posibles lesiones de la columna vertebral (puntos dolorosos o hematomas).
40
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
En esta etapa debe procederse a la estabilizacin fsica corporal, colocando al

paciente en el medio ms apropiado disponible.
Musculosqueltico
El examen del aparato musculosqueltico incluye la inspeccin y palpacin de
las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis
y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusin y temperatura de
la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.
Estudios diagnsticos
Cuando se completa el examen fsico, se han asegurado y reevaluado los parmetros del A, B, C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnsticos como radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdominal, tomografas y otros.
La evaluacin de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografas:
S Columna cervical, que incluya las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Una radiografa de columna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lo tanto, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta tener
una valoracin especializada del paciente. El mdico de urgencias coloca
el collarn cervical y no debe retirarlo.
S Trax, ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable, la prioridad es lograr ptimo intercambio gaseoso mediante
una adecuada expansin pulmonar. La radiografa se realiza una vez que se
haya completado este objetivo durante la reanimacin.
S Pelvis, es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesin traumtica
de la pelvis en paciente vctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos en que no es posible establecer el origen de un estado hipovolmico o cuando el examen de la pelvis es equvoco.
Ecografa abdominal
Es un mtodo rpido, porttil, no invasor, poco costoso y fcil de repetir en la sala
de urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en
la prctica diaria al lavado peritoneal diagnstico. El mtodo es especialmente
til para establecer la presencia de lquido intraperitoneal.
41
Se examinan secuencialmente la regin subxifoidea para determinar la presencia de lquido intrapericrdico, posteriormente la fosa hepatorrenal (saco de Morrison), la fosa esplenorrenal y finalmente el rea suprapbica, donde se puede
visualizar la ocupacin del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la
ocupacin plvica por hematoma.
El proceso de evaluacin inicial est fundamentado en los hallazgos clnicos.
Ningn estudio paraclnico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos an
el buen juicio.1,58
REFERENCIAS
1. American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos. 6 ed. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Chicago, 2002.
2. Champion H, Copes W, Sacco W: The Major Trauma Outcome Study: Establishing norms
for trauma care. J Trauma 1990;30:13561365.
3. Fowler R, Pepe PE: Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin
North Am 2002;20:953974.
4. Mattox KL, Moore EE, Feliciano MD: Trauma. 4 ed. McGrawHill, Mxico, 2001.
5. McGee DC, Gould MK: Preventing complications of central venous catheterization. N
Engl J Med 2003;348:11231133.
6. Bayir H, Clark RS, Kochanek PM: Promising strategies to minimize secondary brain
injury after head trauma. Crit Care Med 2003;31:112S117S.
7. Mooney DP: Multiple trauma: liver and spleen injury. Curr Opin Pediatr 2002;14:482
485.
8. Rinnert KJ, Hall WL: Tactical emergency medical support. Emerg Med Clin North Am
2002;20:929952.
42
Anestesia en trauma
(Captulo 3)
4
Va respiratoria en el paciente con
trauma: evaluacin y manejo
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
La meta primaria durante el tratamiento temprano del paciente severamente lesionado es proveer suficiente oxgeno tisular para prevenir la falla orgnica y el
dao secundario del sistema nervioso central (SNC). El paciente con trauma
usualmente presenta un difcil y complejo escenario de manejo de la va respiratoria (VR) o va area (VA) basado en una variedad de condiciones que directa
o indirectamente influyen en su atencin: el lugar donde se encuentra el paciente
(prehospitalario y hospitalario), la urgencia (obstruccin, inconsciencia, hipovolemia, insuficiencia respiratoria), el tipo de traumatismo, lesin de la VA, la experiencia del mdico o paramdico para manejarla.
La severidad y el tiempo transcurrido desde que se produjo el traumatismo
hasta que el paciente llega al hospital son decisivos en la evolucin. La hora de
oro donde participan en la cadena de salvamento los servicios de emergencia
prehospitalaria, en la actualidad se denomina el minuto de oro, ya que si el paciente es atendido en este tiempo se reduce su morbimortalidad; se ha determinado que si en 10 min no se accede a la VA o se canaliza una vena, debe ser trasladado inmediatamente a una unidad hospitalaria.1
Existen varios sistemas de atencin del manejo inicial del paciente con trauma
(ATLS, PTC, etc.) con el propsito de salvar la vida, basados en el ABCDE (siglas en ingls) (control de la va area, ventilacin, control de la hemorragia, dficit neurolgico, exposicin del paciente); prehospitalariamente se llega a realizar
43
44
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
la intubacin con o sin frmacos, pero los intentos de intubacin pueden retrasar
la transferencia del paciente al hospital e incrementar la mortalidad.
No existe a la fecha el mtodo idneo para actuar sobre la va area, ya que
ninguno est exento de riesgos.
De 2 a 3% de los pacientes politraumatizados presentan lesin cervical; la manipulacin intempestiva sin inmovilizacin adecuada puede aumentar la incidencia hasta 25%.2,3
Muchas muertes en trauma son por falla al diagnosticar y tratar los problemas
bsicos de la VA, ventilacin o circulacin. El paciente traumatizado representa
una va area difcil (VAD); deber evaluarse cuidadosa y continuamente para
asegurar que es apropiada y no presenta obstruccin ni lesin de la misma; es ms
complejo realizarla en el lugar del accidente, dada la urgencia, la amenaza de prdida de la vida y la presentacin de complicaciones.
El algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) ha sido modificado de acuerdo con el tipo de lesin que presente el paciente.4
La intubacin orotraqueal (IOT) sigue siendo el estndar de oro en situaciones de emergencia donde est comprometida la va area y la vida del paciente;
pero existen otros mtodos alternos (mascarilla larngea, combitubo, intubacin
retrgrada, cricotirotoma percutnea o quirrgica, entre otros) para el manejo de
urgencia. En paciente consciente, normovolmico y cooperador se indica el fibrobroncoscopio.4
Las recomendaciones Nivel 1 de la Eastern Association for the Surgery of
Trauma (ESAT) para control de VA en situaciones de urgencia indican que la IOT
por laringoscopia directa es el procedimiento de eleccin; cuando la mandbula
no se encuentra flcida se administrarn frmacos con el objetivo de producir
parlisis neuromuscular, sedacin, mantener la estabilidad cardiovascular, prevenir la hipertensin intracraneana, el vmito y la eventracin de contenido ocular; las medidas de seguridad incluyen la experiencia del personal, monitoreo con
oximetra de pulso, mantener la columna cervical alineada, presin del cartlago
cricoides y monitoreo del bixido de carbono (capngrafo). Se recomienda la cricotirotoma cuando las cuerdas vocales no pueden visualizarse o hay presencia
de sangre, alimento, saliva, etc., en la cavidad oral.
Esta misma Asociacin da un nivel de recomendacin III a la mascarilla larngea y al combitubo, emplendolas cuando la experiencia para realizar la cricotirotoma es limitada.5
El PTC tambin considera el manejo inicial con la intubacin endotraqueal,
y en caso de no poderse realizar, practicar una cricotiroidotoma.3
Las indicaciones o recomendaciones nivel 1 de la ESAT de manejo invasivo
de urgencia de la va area son: obstruccin de la VA o amenaza de obstruccin,
hipoventilacin (insuficiencia respiratoria), apnea, hipoxemia severa (PaO2 < 70
mmHg, PaCO2 > 45 mmHg), TCE con escala de coma de Glasgow v 8, convul-
Va respiratoria en el paciente con trauma: evaluacin y manejo
45
siones, paro cardiorrespiratorio, choque hemorrgico severo (tipo IIIIV), trauma de la VA. En paciente quemado, adems de las anteriores, quemaduras cutneas mayores (> 40%), tiempo prolongado de transporte, quemaduras moderadas
a severas faciales, orofarngeas o de VA.5
Algunos autores consideran tambin el incremento de la presin intracraneana, postura motora/ausencia de respuesta al dolor, paciente no cooperador, lesiones significativas asociadas, proteccin de broncoaspiracin, control o correccin de la ventilacin.
Otros las dividen en:
S Absolutas: obstruccin aguda, apnea, hipoxia y trauma penetrante o hematoma expansivo.
S Relativas:
S Por lesiones traumticas severas: TCE, choque, trauma que altera el mecanismo ventilatorio, hemorragia retroperitoneal o abdominal masiva,
agitacin con lesin importante.
S Por lesiones traumticas menos severas: trauma maxilofacial, contusin
pulmonar y otros.6,7
The Primary Trauma Care (PTC) considera la persistencia de obstruccin de VA,
trauma penetrante de cuello con hematoma expansivo, apnea, hipoxia, lesin severa craneal, torcico, maxilofacial.3
ASPECTOS ANATMICOS BSICOS

La VR ha sido dividida arbitrariamente en tres segmentos:
1. Altas o superiores. Esqueleto craneofacial, el cual sirve para protegerla. El
esqueleto craneofacial a su vez ha sido dividido en tercios:
a. Inferior. La mandbula es la nica estructura sea a este nivel.
b. Medio. Constituido por los huesos maxilar superior, malares, huesos
propios de la nariz y los procesos cigomticos.
c. Superior. Constituido por el hueso frontal.
2. Medias. Compuestas por la laringe y la parte cervical de la trquea.
3. Bajas. Conformadas por la parte intratorcica de la trquea, bronquios y
bronquiolos.
La VR est inervada por los nervios (trigmino, glosofarngeo y vago), los cuales,
ante una intubacin con paciente despierto, deben ser bloqueados.7,8
46
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
EL ENTORNO DEL TRAUMATISMO

La cinemtica, los mecanismos (contuso, penetrante, quemaduras, etc.) o causas
de la lesin; las medidas realizadas en el lugar del accidente, el tiempo que tarda
en llegar la atencin y en ser trasladado el paciente a una unidad hospitalaria, el
control de la VA en el mbito prehospitalario (lugar del accidente, transporte) o
en el hospital (urgencias, quirfano) y los frmacos administrados, deben ser del
conocimiento de todo el equipo traumatolgico. En muchas ocasiones la premura
de tiempo y por estar en peligro la vida del paciente se hace difcil una evaluacin
completa de la VA. Al llegar al hospital, dependiendo del estado de conciencia
del herido o si se encuentra con invasin de la VA, se realizar interrogatorio directo o indirecto (personal paramdico, familiares, etc.), de cmo encontraron al
paciente, su estado respiratorio, cardiovascular y neurolgico antes, durante y al
llegar a la unidad hospitalaria.9
EVALUACIN DE LA VA AREA
La VR o VA puede estar involucrada desde el mismo instante del traumatismo,
siendo la afectacin en forma primaria o secundaria o directa e indirectamente.
(cuadro 41) La evaluacin debe realizarse prehospitalaria y hospitalariamente.
Cuadro 41. Tipos de causas que producen afectacin de

la va respiratoria (va area) en el paciente traumatizado
Causas primarias/directas
Causas secundarias/indirectas
1. Traumatismo directo VR:

a. Contuso: golpe directo en rias,
cadas, atropellamientos o actividades deportivas; parabrisas o espeen colisiones
autojjos retrovisores
t i
li i
t
movilsticas
Obstruccin VR
1. Secundario al traumatismo
a. Lesiones vasculares cervicales: hematoma
expansivo
b. Lesiones VR (laringe, trquea): enfisema subcutneo
b. Instrumento punzocortante o proyectiles

de ffuego
il de
d arma d
c. Quemadura VR
d. Explosiones
2. Indirectas
a. Cada soporte de la lengua:
S Prdida del estado de conciencia (TCE o
estado de choque tipo III/IV)
S Fractura mandibular
S Seccin medular cervical
b. Broncoaspiracin: contenido orogstrico (piezas dentarias, tejido blando mucosa oral, alimento, lquidos, jugo gstrico, sangre) por prdida del estado de conciencia (TCE, hipovolemia, efecto drogas), trauma toracoabdominal
47
Todos los pacientes con trauma son considerados va area difcil (VAD);
la urgencia, falta de cooperacin y gravedad de la lesin hacen que en muchas
ocasiones sea difcil realizar una evaluacin de la VA, por lo tanto, se realizar
si el tiempo lo permite.5,6
Existen varias causas que dificultan e influyen en el control o manejo de la va
area en el paciente con trauma: (omisin de valoracin, VAD, tiempo y experiencia, trauma de la va area. Los traumatismos maxilofaciales de Lefort I (fractura alveolar maxilar) y II (huesos nasales y tercio medio de cara) raramente afectan la VR; la ms involucrada es la de tipo III (craneofacial, separacin de los
huesos faciales de la base del crneo). La fractura mandibular produce prdida
del soporte de la lengua.
a. Interrogatorio. Habla el paciente?, debe tener una VA sin compromiso.

Puede haber obstruccin por la lengua en paciente inconsciente, lo que requiere asistencia para la VA o ventilacin. Preguntar antecedentes personales patolgicos; de acuerdo con la urgencia de atencin puede resumirse en
preguntar la nemotecnia AMPLE (alergias, medicamentos empleados, patologas previas, hora de la ltima ingesta de alimento, evento traumtico),
as como dificultad y dolor al respirar.
b. Exploracin fsica. Se evaluar rpidamente, y si la urgencia lo permite:
narinas, cavidad oral, cuello anterior y posterior, movilidad cervical, factores predictivos de VAD (articulacin temporomandibular, PatilAldreti,
Mallampati, distancia hiomental, apertura bucal), movimiento y lateralizacin de laringe.
Buscar lesiones especficas de VA: en la zona facial; a nivel del maxilar
superior se buscarn fracturas tipo Lefort I, II y III (figura 41), arco cigomtico y mandbula.
Figura 41. Trauma maxilofacial.
48
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
Figura 42. Paciente con factores predictivos de VA.
Regin cervical anterior y posterior; se valorarn estructuras blandas y

seas, con presencia de crepitacin, sangrado aparente o hematoma, dolor,
limitacin de la movilidad, presencia de collarn, exposicin de laringe o
trquea (figura 42).
Los datos clnicos de afectacin de la VR son: abrasiones, equimosis o
hematomas en cuello anterior, lesin penetrante de regin anterior o lateral
de cuello (lesin laringe o trquea) o trax superior con aspiracin o burbujeo de sangre en la herida, desaparicin de puntos anatmicos de referencia,
enfisema subcutneo, ronquera, hemoptisis, disociacin costoabdominal,
cianosis peribucal y ungueal, bradipnea, taquipnea, estridor larngeo, dificultad para emitir sonidos, tos, estertores, desplazamiento traqueal, hipoventilacin.7
La obstruccin de la VR se clasifica en cuatro etapas o grados: I leve o
potencial, tos y ronquera sin estridor en reposo; II moderada, estridor con
esfuerzo ligero, tiro traqueal o intercostal, disnea, aleteo nasal y accin de
msculos accesorios para la ventilacin; III grave, presencia de estridor en
reposo, sudoracin, ansiedad, nerviosismo, inquietud, palidez, taquicardia
e hipertensin; IV muy grave o total, con movimientos respiratorios disminuidos, hipotensin, cianosis, prdida del conocimiento, hipoventilacin o
apnea, estmago lleno, estado de conciencia.7
c. Estudios de laboratorio y gabinete. Solicitar gases arteriales, radiografas
y tomografas computarizadas de cuello anterior, columna cervical y trax
para determinar lesiones inadvertidas de la VR.10,11
d. Monitoreo. Oximetra de pulso, capnografa (en caso de estar intubado), actividad elctrica del corazn, ruidos cardiacos y pulmonares.12
49
PLANEACIN DEL EVENTO

La primera prioridad es establecer o mantener la VA permeable; proporcionar
oxgeno con ventilacin espontnea o asistida, por puntas nasales o mascarilla/
bolsa reservorio.
El manejo de la va area puede ser una emergencia; conocer las tcnicas (induccin de secuencia rpida, intubacin con paciente despierto, a ciegas oral o
nasal, fibrobroncoscopio, retrgrada, quirrgicas como cricotiroidotoma y traqueostoma, ventilacin a mascarilla entre dos personas) y tener el equipo necesario para acceder (laringoscopio, hojas o laringoscopios especiales, combitubo
esofagotraqueal gua o estilete luminoso o cambiador de tubo, mascarilla larngea, estilete jet intratraqueal, cnulas oronasofarngeas, broncoscopio rgido de
ventilacin).
Los algoritmos de la ASA estn basados en la seguridad que proporciona cada
tcnica y cul sera el procedimiento ms conveniente para el control de la VA
de acuerdo con la valoracin previa y la urgencia:
S Intubacin endotraqueal con paciente despierto contra paciente anestesiado.

S Intubacin orotraqueal contra la intubacin nasotraqueal.
S Intubacin visual contra intubacin a ciegas.
S Intubacin por medio de laringoscopia directa contra el empleo de fibrobroncoscopio.
S Intubacin antergrada contra retrgrada.
S Va area quirrgica.12
Las recomendaciones de la ASA son similares a las de la European Resuscitation
Council.
En general se considerarn las siguientes variables para la eleccin de la tcnica y equipo a emplear:
a. Paciente. Estado fsico, mecanismo de lesin, rea anatmica lesionada,
VA traumatizada o no, estado de conciencia, cooperacin, presencia de estmago lleno, entidades nosolgicas agregadas; la urgencia de estar comprometida la vida del paciente.
b. Localizacin. Lugar y condiciones donde se realiza el acceso de la VA (lugar del accidente, transporte, rea de urgencias, traumachoque, quirfano
o unidad de cuidados intensivos).
c. Personal. Quin realiza el control de la VA a nivel prehospitalario u hospitalario, la capacitacin y los recursos con los que cuenta. El manejo avanzado
50
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
de la va area por parte del personal paramdico de emergencias prehospitalarias es objeto de controversia.1315
MEDIDAS DE CONTROL O MANEJO

Mtodos empleados
Los objetivos del control de la VA son mantenerla permeable, ventilar, oxigenar,
conservar la estabilidad hemodinmica, evitar incremento de la presin intracraneana, intraocular e intragstrica, prevenir la regurgitacin, vmito y broncoaspiracin. El manejo se ha clasificado de acuerdo con la invasividad en (cuadro 42):
S No invasivo (medidas bsicas).
S Invasivo (medidas avanzadas).
La decisin de invadir la VA depender de varias circunstancias; mantener la ventilacin con mascarilla y bolsareservorio sin dificultad puede evitar la invasin
de la VA en el lugar del accidente.
Cuadro 42. Medidas y tcnicas empleadas para el control
de la VR en el paciente traumatizado
Medidas
1. Bsicas o no invasivas
2. Avanzadas o invasivas
3. Otras
Tcnicas
Posicin de olfateo
Traccin mandibular
Levantamiento mentn
Cnulas oronasofarngeas
No quirrgicas (paciente despierto o inducido):
Intubacin endotraqueal (oral/nasal) (directa o a ciegas)
Gua luminosa
Intubacin retrgrada
Intubacin bimanual
Fibrobroncoscopio
Quirrgicas:
Cricotirotoma percutnea
Cricotirotoma quirrgica
Traqueostoma
Mascarilla larngea
Fastrack
Airtrack
Combitubo
COPA
51
Bsico (no invasivo)

Maniobras previas a la intubacin del paciente; en algunos casos puede requerirse slo stas y quitar la obstruccin de la VA en caso de estarlo.
a. Posicin de olfateo (si no existe contraindicacin por lesin cervical). Esto
puede ser complementado por elevacin del mentn con los dedos de una
mano: maniobra de levantamiento de la barbilla.
b. Desplazamiento de la mandbula. Se realiza traccin mandibular hacia adelante, con lo cual se eleva la epiglotis y la base de la lengua de la pared posterior de la faringe.
c. Colocacin de cnulas oronasofarngeas slo para preoxigenar al paciente, debido al incremento del riesgo de vmito y broncoaspiracin. Las cnulas orofarngeas (Guedel) se indican en pacientes inconscientes (clase IIa).
Cuando las orales no son toleradas se indica la nasofarngea.2,3,16
Avanzado (invasivo)
Introduccin de una cnula endotraqueal en la VR, la cual dependiendo de la urgencia puede ser con administracin o no de frmacos o con paciente despierto,
o la realizacin de tcnicas no quirrgicas y quirrgicas.
Paciente bajo hipnosis (inducido/anestesiado).

Intubacin endotraqueal directa
Se considera que el estndar de oro es la intubacin orotraqueal para situaciones
de urgencia, siendo la tcnica empleada la induccin o intubacin de secuencia
rpida (ISR) cuando el paciente se encuentra con prdida del estado de conciencia
o en hipovolemia severa.2,4
Si el paciente se encuentra despierto y cooperador, sin ninguna complicacin
que amenace su vida, la tcnica indicada es la intubacin con fibrobroncoscopio.4
La intubacin endotraqueal (IET) requiere entrenamiento especial y continuo
para adquirir destreza. Est considerado dentro de la clase I.5,16
No poder intubar y la insercin inadvertida en el esfago son dos situaciones
que se dan ms frecuentemente en el escenario extrahospitalario. La mayora de
los autores consideran que es una maniobra relativamente segura si se realiza cuidadosamente y con la tcnica adecuada (mantener la regin cervical inmovilizada, alineando manualmente cabeza, cuello y trax y ejerciendo una presin sobre
el cartlago cricoides para descender la epiglotis) para obtener una mejor visualizacin y menor traccin durante la laringoscopia.17
52
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
Muchos factores influyen en la seleccin de los frmacos, especficamente el

cardiovascular (disminucin de la dosis hasta 50% en hipovolemia tipos IIIIV)
y el estado de conciencia.18
Las indicaciones de ISR son: paciente de urgencia, prevencin aspiracin de
contenido gstrico, hipovolemia severa, obstruccin de la VA, inconsciencia, depresin respiratoria.
Tcnica de ISR
El paciente crtico tiene una pequea reserva para tolerar la interrupcin en la
entrega de oxgeno produciendo un riesgo de hipoxemia durante el manejo de la
VA, por eso debe realizarse la preoxigenacin en pacientes con limitaciones del
transporte de oxgeno19 previo a la administracin de frmacos; en caso de estar
inconsciente se dar ventilacin positiva y se har la maniobra de Sellick; el paciente consciente inhalar oxgeno durante 3 min.
El tiopental sdico (3 a 5 mg/kg) es el inductor clsico de la ISR y junto con
el propofol (1 a 2 mg/kg) los ms empleados en el Reino Unido. El etomidato
(100 a 200 mg/kg) por su estabilidad cardiovascular se recomienda para los pacientes en estado de choque hipovolmico. Se ha realizado la intubacin nasotraqueal (INT) con el empleo de induccin y relajacin en dosis habituales. Se administra un opioide (fentanilo 1 a 3 mg/kg) previo al inductor. En pacientes
inconscientes o hipovolmicos tipo IIIIV se reducen las dosis en 25 a 50%.2022
La tcnica se denomina despolarizante (fasciculante) y no despolarizante (no
fasciculante), dependiendo del bloqueador neuromuscular (BNM) empleado. En
la primera se emplea la succinilcolina (0.5 a 2 mg/kg), en la cual para disminuir
las fasciculaciones se administra lidocana (1 a 2 mg/kg) a 1 a 2% o dosis de cebamiento (una cuarta parte de la dosis de un no despolarizante, 1 min previo a la
succinilcolina). Las condiciones de relajacin y tiempo de apnea de la succinilcolina no se modifican con el tipo de inductor empleado; actualmente se sugiere administrar 0.5 a 0.6 mg/kg.
En la no despolarizante se incrementa la ED95 del BNM, para reducir el tiempo de inicio de accin (bromuro de rocuronio 800 a 1 200 mg/kg de peso), pero
aumenta su duracin; tambin se emplea vecuronio (400 mg/kg). A estas dosis se
proporcionan buenas condiciones de relajacin a los 45 a 60 seg. Ante la situacin
de no poder ventilar e intubar al paciente y se requiera de ventilacin espontnea
puede revertirse con el sugammadex.2123
No se ha visto que la intubacin endotraqueal tenga mayores ventajas sobre
la ventilacin exclusiva en el lugar del accidente y el traslado, siempre y cuando
exista una buena ventilacinoxigenacin y el traslado sea inmediato.24
Se ha implementado la administracin de propofol con opioide (fentanilo, remifentanilo) para la intubacin de paciente sin relajacin neuromuscular.25
53
Las complicaciones que se presentan con esta tcnica son: intubacin fallida,
esofgica o endobronquial; aspiracin de sangre, contenido gstrico, tejidos
blandos, cuerpos extraos; trauma de la VA y alta mortalidad en pacientes hemodinmicamente inestables.26,27
Intubacin fallida
La intubacin fallida puede causar hipoxemia persistente y dao neurolgico. Se
recomienda realizar no ms de tres intentos, esto no quiere decir que hay una ventilacin fallida, pero compromete la oxigenacin y una aspiracin bronquial.
Debe considerarse la insercin de otro dispositivo (combitubo o mascarilla larngea) inmediatamente; tambin se considera la intubacin con fibrobroncoscopio
(si no hay contraindicacin). El rescate final de la va area fallida es la cricotirotoma, la cual requiere destreza y entrenamiento para realizarla. Provee manejo
definitivo de la VA y proporciona ventilacin y oxigenacin cuando otras medidas no pueden hacerlo.28,29
Paciente despierto
La tcnica de paciente despierto se realiza cuando est cooperador y completamente despierto, con ventilacin espontnea y sin compromiso de la vida. En algunos casos se realiza bajo sedacin consciente. Se administra anestesia local en
narinas o cavidad oral dependiendo de la va de acceso (nasal u oral), tambin se
realizarn bloqueos de los nervios larngeos superior y recurrente.58
Las tcnicas con paciente despierto son:
Orotraqueal (a ciegas, laringoscopia directa, bimanual), nasotraqueal (con laringoscopia directa o a ciegas); en esta ltima se requiere de la instilacin de gotas
de fenilefrina en narinas, para producir vasoconstriccin local y menor sangrado
al introducir el tubo endotraqueal; se guiar la entrada a la VA por medio de los
ruidos ventilatorios y la presencia de vapor en el tubo. Tcnica de eleccin en pacientes estables con fractura mandibular o inmovilidad de mandbula por trismus
o alteracin mecnica de la unin temporomandibular. Contraindicado en fracturas de la base del crneo, apneicos, trauma maxilofacial (Lefort II y III). Se pueden requerir varios intentos para conseguir alcanzar la trquea. Se ha comprobado que se producen mnimos desplazamientos de las vrtebras cervicales, pero
sin presentar ventajas sobre la IOT.30
Retrgrada
Se realiza a nivel de la membrana cricotiroidea, con una aguja de Tuohy o un punzocath calibre 17. Se pasa una gua flexible a travs del equipo con que se hizo
54
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
la puncin, la cual se recupera en la boca, siendo insertada en el ojo de Murphy

del tubo endotraqueal, es avanzada para hacer contacto con la membrana cricotiroidea. La gua se corta a nivel de la piel.31
Fibrobroncoscopio
Es el mtodo de eleccin por parte de la ASA para pacientes traumatizados conscientes, cooperadores, normovolmicos, que no requieran manejo inmediato de
urgencia y de salvar su vida. Se requiere entrenamiento sofisticado. Se limita su
uso cuando hay presencia de abundantes secreciones o sangre, inexperiencia del
operador y el grado de cooperacin requerido por parte del paciente es mnimo.21
Estiletes con fuente luminosa

Se debe pasar el tubo directamente a travs de la glotis, ya dentro de la trquea
usar la transiluminacin para confirmar la posicin del tubo. La sangre, cuerpos
extraos, obesidad, disminuyen la transiluminacin. Ha sido usado como tcnica
de intubacin endotraqueal indirecta en trauma maxilofacial. El manejo ptimo
en pacientes con trauma cervical inestable es controversial; con las guas luminosas (trachligth) puede evitarse la hiperextensin del cuello.21
Quirrgicos
Se realizan ante el fracaso de las medidas anteriores y la necesidad de conseguir
una va area rpidamente.
a. Cricotirotoma (cricotoma) percutnea. Se realiza cuando se han intentado
otras medidas sin xito o en primera instancia cuando coexiste obstruccin
de la VRS y est contraindicada la IOT y la colocacin de un dispositivo
supragltico. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter IV del
No. 1416 (abocath) en una jeringa con solucin fisiolgica, en ngulo de
45_, dirigiendo la punta del catter hacia el trax del paciente. Se conecta
un tubo en Y proporcionndose ventilacin jet con oxgeno a alto flujo
haciendo el ciclo inspiratorio y espiratorio. Slo puede mantenerse unos 45
min, con un mximo de 2 h.32
b. Cricotirotoma (cricocotoma) quirrgica. Se requiere del conocimiento
anatmico de la VRS y de un entrenamiento adecuado, as como de condiciones de asepsia y antisepsia para evitar infecciones. Se realiza incisin
transversal a nivel de la membrana cricotiroidea, despus de localizar el
55
cartlago cricoideo y fijarlo con una mano; se ampla la incisin con una
pinza hemosttica curva. Se introduce el extremo distal de un TET o bien
un tubo de traqueotoma. Es una tcnica contraindicada en nios menores
de 12 aos de edad.33
c. Traqueostoma. Se ha dejado como un ltimo recurso, debido al tiempo que
se requiere para realizarla; difcilmente empleada en situaciones de urgencia extrema.
Otras medidas
En la actualidad se estn empleando con mayor frecuencia en los pacientes de urgencia, y se encuentran como alternativas de primera lnea por parte de la ASA
para el control de VAD.
a. Mascarilla larngea. La mascarilla larngea convencional (ML), la mascarilla larngea para intubacin (MLI) o fastrack y los nuevos equipos como la
ProSeal LMA (con tubo de drenaje) y la Ctrach LMA (ML con dispositivo
de fibra ptica) han demostrado ser tiles en pacientes con trauma cervical,
no requieren movilizacin de la cabeza para su insercin. La ML y la MLI
son ms empleadas en situaciones de urgencia cuando no se puede intubar
por tcnica convencional. El estmago lleno es un contraindicacin relativa, ya que no protege a la VA completamente.
Requiere de entrenamiento, pudiendo ser empleada por paramdicos en
situaciones de urgencia. Catalogada como clase IIA. Algunos estudios
mencionan que hay una mayor seguridad en el manejo de la ML para intubacin y la ProSeal que la misma IOT, siendo ms rpido el acceso y sin complicaciones.3436
b. Combitubo. Dispositivo supragltico, alternativo para la VAD que protege
frente al riesgo de aspiracin. Es un dispositivo de intubacin usado en situaciones de urgencia por paramdicos y en casos de sangrado cuando la
visin de las cuerdas vocales no es posible. No requiere movilizacin de la
cabeza del paciente, lo que permite su empleo en trauma raquimedular cervical. Al desinflar el baln farngeo, se puede insertar un laringoscopio entre el combitubo y la lengua e intubar directamente la trquea, igualmente
se puede realizar con la ayuda de un fibrobroncoscopio. Las contraindicaciones en pacientes traumatizados son: pacientes con reflejo de deglucin
intacto, estatura menor de 1.22 m, ingesta de sustancias custicas, obstruccin infragltica. La ASA lo tiene incluido en el escenario no puede intubarseno puede ventilarse. Las actuales recomendaciones internacionales
de la American Heart Association for Advanced Cardiac Life Support lo
clasifican como un dispositivo clase II para el control de la VA y como una
56
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
alternativa a la IET fallida reconocida en los algoritmos del Airway and

Ventilation Management Group of the European Resuscitation Council, la
Difficult Airway Society of Great Britain y la Italian SIIARTI.3739
c. Va area orofarngea con globo (COPA). Es un dispositivo que semeja la
cnula de Guedel con un globito, el cual es inflado para proteger la VA de
probable reflujo de contenido gstrico. Puede emplearse previo a la colocacin de una VA definitiva, o en caso de slo requerir permeabilizarla.28
d. Tubo larngeo. El tubo larngeo es un dispositivo que tiene un globo para
sellar a nivel oro/laringofaringe y permitir la ventilacin; y un globo distal
a nivel de hipofaringe para prevenir la regurgitacin de contenido gstrico.
Se ha empleado en situaciones de urgencia, aunque a la fecha todava no hay
la experiencia suficiente para su empleo, aunque puede ser otra alternativa
para el control de la VA en paciente con trauma.28
e. Laringoscopios especiales. Las modificaciones fibropticas del laringoscopio proveen una mejor visualizacin de la laringe; permiten la intubacin
traqueal con menos extensin de la columna cervical que puede ser requerida en la laringoscopia convencional. Entre estos laringoscopios estn el
Bullard, UpsherScope, WuScope, McKoy, los cuales son una alternativa
para pacientes con disminucin de la apertura bucal, inmovilidad o trauma
de columna cervical, o dientes protruidos; y pueden ser tiles en las propuestas de manejo de no puede intubarsepuede ventilarse. Requieren de
considerable experiencia.40
SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA

Hay pacientes que requieren de un manejo especfico de la VA, como es el trauma
craneoenceflico, en el que las tcnicas empleadas deben prevenir la potencial
elevacin de la PIC y lesin cerebral secundaria; en los pacientes donde existe
compromiso de la vida, la intubacin de secuencia rpida puede ser empleada,
pero la respuesta a la laringoscopia puede incrementar la PIC. Las alternativas
empleadas son la ML o el combitubo. En aquellos casos donde el paciente se encuentra consciente y cooperador, el fibrobroncoscopio es el de primera eleccin;
estas mismas indicaciones se recomiendan en los pacientes con trauma de columna cervical.
En los pacientes con trauma maxilofacial la eleccin de la tcnica depender
del nivel de la lesin: cuando es craneofacial (Lefort III) y con compromiso neurolgico, se contraindica la intubacin nasotraqueal, siendo con fibrobroncoscopio por boca el ms indicado. En lesiones de Lefort II, donde estn involucrados
los huesos propios de la nariz, la intubacin por boca es la ms indicada; la tcnica
57
depender, igual que en otras circunstancias, del estado de conciencia, la volemia

y la presencia de obstruccin de la VA. Las lesiones mandibulares pueden propiciar
obstruccin de la VA, por prdida del soporte de la lengua; el acceso en primera
instancia debe ser nasal. Cuando el macizo facial se encuentra completamente perdido, el tubo se inserta en la parte donde se observa un burbujeo.4,21,4143
CONCLUSIONES
El mantenimiento de una VA segura en trauma para proveer adecuada oxigenacin y prevenir la aspiracin de contenido gstrico, secreciones y sangre, requiere
de mdicos y paramdicos experimentados en el control de la VA. Debe considerarse la ventilacin, el estado hemodinmico y neurolgico del paciente, para elegir la tcnica ms segura y contar con otras alternativas. El tiempo es importante
en las situaciones de urgencia. La intubacin endotraqueal sigue siendo la de
eleccin en situaciones donde se encuentra en peligro la vida del paciente y el fibrobroncoscopio para paciente despierto y cooperador; las primeras alternativas
en caso de no poder intubar son la ML y el combitubo, y la de urgencia extrema
la cricotiroidotoma percutnea o la quirrgica.
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60
Anestesia en trauma
(Captulo 4)
5
Transporte del paciente traumatizado.
Cambios fisiolgicos
Gerardo Jos Illescas Fernndez
INTRODUCCIN
La transportacin del paciente es, sin lugar a dudas, un evento trascendente en

el manejo integral del traumatizado. Desde los primeros intentos del barn Dominique Jean Larrey en 179213 (figura 51), con el concepto de ambulances volantes (figuras 52 y 53), el objetivo fundamental siempre ha sido y ser que el pa-
Figura 51. Barn Dominique Jean Larrey.
61
62
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
Figura 52. Ambulancias volantes.
ciente lesionado llegue, por lo menos, en las mismas condiciones en que se lo

recogi.
La evolucin del transporte terrestre ha sido muy importante desde las primeras unidades de cuidados coronarios del Dr. Frank Pantridge en Irlanda2 (figuras
54 y 55).
El diseo especfico de vehculos automotores para cuidados mdicos y posteriormente el desarrollo de la industria de manufactura de ambulancias en EUA
han dado paso al surgimiento de corporativos dedicados al diseo de ambulancias, que fabrican vehculos para cuidados mdicos de urgencia cada vez ms sofisticados, en un afn por equipararlos a las salas de emergencia hospitalaria y as
proporcionar una mejor oportunidad de sobrevida.2,46 El transporte areo de pacientes tiene su antecedente ms antiguo en la guerra francoprusiana en 1870,
donde se utilizaron globos aerostticos para este fin3 (figura 56).
Figura 53. Ambulances volantes.
63
Figura 54. Dr. Frank Pantridge.
Por ltimo, durante las guerras de Corea y Vietnam se inici la utilizacin del
helicptero como medio de evacuacin para pacientes crticamente lesionados1,2,7 (figuras 57 y 58).
Claro est que el transporte del paciente traumatizado no es una accin aislada
en el cuidado mdico, y por esta razn se debe incluir en el marco de un sistema
integral de atencin mdica de emergencia. Sin lugar a dudas los avances mdicos tambin han incrementado la probabilidad de sobrevida de los pacientes, y
quiz el parteaguas sea el desarrollo de la medicina prehospitalaria como primer
eslabn profesional del cuidado asistencial de emergencia, y el concepto de la
hora dorada acuado por el Dr. Robert Adams Cowley en el decenio de 19701,2
(figura 59), que enfatiza la importancia del tiempo entre la presentacin de las
Figura 55. Unidad de cuidados coronarios.
64
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
Figura 56. Globo aerosttico en la guerra francoprusiana.
lesiones y el tratamiento mdico definitivo, para mejorar la probabilidad de sobrevivencia del herido.
La ptima capacitacin de los tcnicos en urgencias mdicas se ha convertido
en un factor determinante para la ptima prestacin de los sistemas integrales de
atencin de urgencia. Sin embargo, al revisar la currcula de entrenamiento se en-
Figura 57. Evacuacin aeromdica por helicptero en Corea.
65
Figura 58. Evacuacin aeromdica por helicptero en Vietnam.
cuentra una grave deficiencia que no puede ser soslayada. Los cambios anatmicos y fisiolgicos que le ocurren al traumatizado y su relacin con las diferentes
formas de transportacin son a menudo menospreciados.
Es por ello que se considera relevante enfatizar la relacin entre estos cambios
y la adecuada forma de transportar al herido a la unidad mdica de estabilizacin
Figura 59. Dr. Robert Adams Cowley.
66
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
inicial o de atencin definitiva. Existe una gran diferencia en el manejo de vehculos de emergencia con respecto a otros medios; las ambulancias y las aeronaves
con equipamiento mdico transportan enfermos y lesionados, lo que le confiere
al personal responsable la obligacin de conocer los cambios fisiolgicos que se
presentan en los afectados y que pueden influenciar el pronstico de salvacin
de los mismos.
Entre los aspectos paralelos de la profesin hay que considerar las cualidades
de un conductor de vehculos de emergencia terrestres y de un piloto de helicpteros, los medios de transportacin que con mayor frecuencia se utilizan, ya que
de su pericia y conocimiento depende la vida de los heridos.
Operador de vehculos de emergencia mdica terrestres

rea mdica
S Agudeza visual en ambos ojos no menor de 20/30, con o sin uso de lentes
correctivos.
S Campimetra visual horizontal mayor a 160_.
S Adecuada discriminacin visual de colores.
S Adecuada percepcin de profundidad.
S Adecuada recuperacin ante luz deslumbrante.
S Agudeza auditiva adecuada en ambos odos.
S Sin antecedentes de patologa cardiaca que pueda interferir con su capacidad de conduccin.
S Sin restriccin en los arcos de movimiento en las extremidades torcicas y
plvicas que puedan tener efectos adversos en la capacidad para conducir
el vehculo o para manejar el equipamiento de seguridad (auxiliares auditivos y visuales).
S Sin antecedentes mdicos de desrdenes msculo esquelticos o neurolgicos que puedan interferir con la conduccin segura del vehculo.
S Sin antecedentes de crisis de ausencia, convulsiones o prdida del estado
de alerta.
S No uso de medicamentos que puedan interferir con su capacidad para conducir vehculos.
S No uso de alcohol o drogas.
rea psiquitrica
S Sin antecedentes de trastornos psicticos o psiconeurticos, especialmente
hostilidad, agresividad, paranoia, tendencias destructivas o suicidas.
67
Capacitacin
S Formacin acadmica mnima como tcnico en urgencias mdicas nivel bsico.
S Formacin como conductor de vehculos de emergencia.
Modificado de: Driver selection and ambulance familiarization. En: Ambulance
and EMS driving. James A. Hanna. EUA, Reston Publishing Company, 1983.8
Piloto aviador helicopterista
rea mdica
S Agudeza visual en ambos ojos no menor de 20/30, con o sin uso de lentes
correctivos.
S Campimetra visual horizontal mayor a 160_.
S Adecuada discriminacin visual de colores.
S Adecuada percepcin de profundidad.
S Agudeza auditiva adecuada en ambos odos.
S Sin lesiones cariosas que puedan provocar barodontalgia.
S Sin antecedentes de patologa cardiaca que pueda interferir con su capacidad de vuelo.
S Sin restriccin en los arcos de movimiento en las extremidades torcicas y
plvicas que puedan tener efectos adversos en la capacidad para pilotear el
helicptero o para manejar los instrumentos de navegacin, los dispositivos
de rescate y salvamento areo y para efectuar maniobras y procedimientos
de seguridad aeronutica.
S Sin antecedente mdico de desrdenes neurolgicos que puedan interferir
con el pilotaje seguro del vehculo.
S Sin antecedentes de crisis de ausencia, convulsiones o prdida del estado
de alerta.
S No uso de medicamentos que puedan interferir con su capacidad para tripular aeronaves.
S No uso de alcohol o drogas.
rea psiquitrica
S Sin antecedentes de trastornos psicticos o psiconeurticos, especialmente
hostilidad, agresividad, paranoia, tendencias destructivas o suicidas.
Capacitacin
S Formacin como piloto helicopterista comercial con adiestramiento especfico para efectuar rescate y salvamento areo.
68
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
S Formacin acadmica deseable, como tcnico en urgencias mdicas aeromdico.
GENERALIDADES
En la transportacin del paciente traumatizado es menester evaluar varios parmetros para decidir qu medio de transporte es el ms adecuado para la condicin
clnica del paciente, el tiempo de traslado requerido y las condiciones climticas
existentes en el sitio de inicio del traslado y en la unidad hospitalaria receptora.35,9,10 Todos los factores ya mencionados, aunados a los resultantes de una
atencin mdica prehospitalaria profesional, inciden en forma directa en la probabilidad de sobrevida del paciente y en el desarrollo de secuelas postraumticas.
En todo sistema coordinado de atencin de urgencias debe estar protocolizada la
transportacin de lesionados y el personal est obligado a apegarse a los estndares establecidos, en aras de obtener un mejor desempeo del sistema y por ende
proporcionar una ptima calidad de servicio.
Los cambios fisiolgicos que se presentan en los heridos durante el transporte
se han estudiado ampliamente en el medio aeronutico; por razn propia del personal que se desempea en estos servicios, se han tenido que documentar las alteraciones que experimenta el cuerpo humano cuando es sometido a circunstancias
y fuerzas que podran considerarse antinaturales. Las adaptaciones fisiolgicas
que se desarrollan normalmente en sujetos sanos tienen una mayor relevancia clnica cuando el sujeto presenta una o varias lesiones que ya de por s afectan los
procesos de adaptacin. Estas alteraciones y las fuerzas involucradas por el movimiento del vehculo de transporte deben ser consideradas cuando se piensa en el
traslado de un paciente traumatizado; entre ellas se destacan la fuerza de gravedad, los cambios de velocidad y direccin en el vehculo, las vibraciones, el ruido,
los cambios de temperatura, y en el medio aeronutico, los cambios de altitud.10
En lo referente a la condicin clnica del herido deben considerarse los cambios
fisiolgicos que se presentan secundarios al trauma, tanto desde el punto de vista
metablico (respuesta metablica) como desde el punto de vista de las enfermedades preexistentes y las ocasionadas directamente por las lesiones.
El cuerpo humano que se encuentra en el interior de una ambulancia o una
aeronave para transporte mdico se somete a varios tipos de fuerzas, como la gravedad, la inercia, la fuerza centrfuga y la fuerza centrpeta, sufriendo aceleraciones y desaceleraciones que son proporcionales a la velocidad del vehculo y a la
masa corporal del paciente. Para el personal del sistema prehospitalario estos
cambios a menudo pasan inadvertidos; sin embargo, para el paciente traumatizado pueden ser de alto riesgo por las alteraciones fisiopatolgicas secundarias al
trauma.1,11,12
69
El reto ms importante en el transporte de heridos es precisamente conjuntar

los cambios relativos al trauma con los derivados del medio de transporte utilizado, para elegir la mejor manera de transportar al paciente a la unidad mdica
de atencin definitiva o de estabilizacin transitoria y lograr que este evento crucial se lleve a cabo en las mejores condiciones posibles.
La atmsfera
La composicin de la atmsfera de la Tierra crea cuatro zonas fisiolgicas (figura
510): la primera, llamada zona fisiolgica o zona eficiente, se extiende desde
el nivel del mar hasta aproximadamente los 3 600 m (12 000 pies), y la presin
baromtrica se encuentra entre los 760 y los 483 mmHg. En esta zona se desarrollan, de manera normal, la mayor parte de los procesos fisiolgicos en individuos
sanos. La segunda, denominada zona fisiolgica deficiente, est entre los 3 600
y los 15 000 m (12 000 a 50 000 pies) y la presin baromtrica est entre los 87
y los 483 mmHg. Las funciones corporales humanas se ven seriamente afectadas
en los lmites superiores de esta zona, a menos que se efecten las maniobras
correctivas necesarias. En esta rea se desarrollan la mayor parte de las operaciones areas privadas y comerciales. La tercera zona es conocida como zona de
espacio parcial equivalente, localizada entre los 15 200 m y los 192 km (50 000
pies hasta 120 millas), y en sta se requieren aeronaves presurizadas que compensen los cambios drsticos en la presin baromtrica que afectan al organismo. La
Zona de
espacio total
equivalente
Zona de
espacio parcial
equivalente
de 0 a 86 mmHg
Zona deficiente
fisiolgicamente
de 484 a 87 mmHg
Zona fisiolgica
de 760 a 485 mmHg
Figura 510. Zonas fisiolgicas de la atmsfera.
70
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
A
l
t
i
t
u
d
Figura 511. Ley de Boyle.
cuarta zona se denomina zona de espacio total equivalente y se extiende ms all

de los 192 km.11,13
Leyes generales de los gases

Para entender los efectos de los cambios de altitud hay que hacer un breve recordatorio sobre las leyes generales de los gases. Comprender estos principios bsicos permitir correlacionarlos con los cambios fisiolgicos que se pueden presentar durante el transporte areo y de ah tomar las decisiones necesarias para
disminuir el riesgo para el paciente.
La ley de Boyle indica que a temperatura constante el volumen de un gas es
inversamente proporcional a la presin (figura 511). Si se traslada esta ecuacin
a la realidad, cuando una aeronave asciende y la presin atmosfrica disminuye,
todas las cavidades que contengan gas se dilatan. Por el contrario, cuando una
aeronave desciende los gases se contraen.
Esta situacin es particularmente importante cuando se traslada a un herido,
ya que el gas contenido en el tubo digestivo se dilata y con ello aumenta la presin
intragstrica e intraabdominal reduciendo as la movilidad diafragmtica; si dentro del patrn de lesiones el paciente cursa con neumotrax simple, el solo hecho
de ascender puede convertirlo en neumotrax hipertensivo. Los efectos de la ley
de Boyle tambin se presentan en los equipos y dispositivos mdicos que tienen
cmaras con aire, como los pantalones neumticos antichoque, las frulas neumticas, los ventiladores y las bombas de infusin, entre otros.1,1113
Cuando la presin se mantiene constante, el volumen de un gas es directamente proporcional a la temperatura absoluta; este enunciado corresponde a la ley de
Charles (figura 512). Por lo tanto, a medida que aumenta la temperatura, todo
el gas contenido en una cavidad anatmica tiende a expandirse, y al contrario, la
disminucin de la temperatura ambiente tiende a disminuir el volumen. De igual
manera, afecta a los equipos y dispositivos mdicos que contienen cmaras de
aire.1,1113
T
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a
71
Volumen
Volumen
Figura 512. Ley de Charles.
La ley de Dalton afirma que la presin total de un gas es igual a la suma de las
presiones parciales de los gases que lo conforman.
pTotal = pp1 + pp2 + pp3

P atmosfrica = pp N + pp O2 + p otros gases
760 = 593 + 160 + 7
Presiones a nivel del mar en mmHg
De ah puede establecerse que la mezcla de gases en la atmsfera est compuesta

por 78% de nitrgeno, 21% de oxgeno y 1% de otros gases; sin importar la altitud
esta proporcin se mantiene constante. Sin embargo, al modificarse la presin
atmosfrica por efecto de la altura, la presin parcial de oxgeno disminuye, lo
que ocasiona hipoxia. En el cuadro 51 se diagraman estos cambios.
Si a estas variaciones de la presin parcial de oxgeno se adicionan patologas
que ocasionan trastornos en la transportacin de oxgeno, como el choque hemorrgico, la hipoxia se acenta.1,1012
La solubilidad de un gas en un medio lquido es proporcional a la presin parcial del gas en contacto con la superficie del mismo; ste es el enunciado de la
ley de Henry. La aplicacin clnica de este concepto se ve en la transferencia de
gases entre los alvolos y la sangre. Los gases tienen tendencia a moverse de los
sitios de alta concentracin a los de baja concentracin; si la presin parcial del
Cuadro 51. Cambios en la presin parcial

de oxgeno a diferentes altitudes
Gas
Nitrgeno
Oxgeno
Otros
Total
78
21
1
100
Presin parcial mmHg

Nivel del mar
592.8
159.6
7.6
760.0
5 000 pies
492.9
132.7
6.3
632.0
10 000 pies
407.9
109.8
5.2
523.0
72
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
oxgeno disminuye con la altitud (acorde con la ley de Dalton), la cantidad de oxgeno disuelto tambin se modifica.1,11,13 Esta ley explica la presencia de la enfermedad por descompresin; cuando sbitamente se disminuye la presin atmosfrica, el nitrgeno disuelto en la sangre se gasifica ocasionando burbujas en
tejidos, articulaciones y sangre.
EFECTOS DE LA TRANSPORTACIN
EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
Es importante que el personal mdico que acta en los vehculos de transporte
mdico reconozca los factores que determinan la fatiga y el estrs durante el desempeo de sus funciones. En ocasiones existe una lnea no muy bien definida entre el trabajo y el estrs resultante. Observar conductas que pueden ser evitadas
como el tabaquismo, el consumo de bebidas alcohlicas, el sobrepeso y otros
ms, y los que pueden ser controlados, como los turnos laborales, la dieta y el
ejercicio fsico, permite identificar y prevenir los riesgos inherentes al estrs. Sin
embargo, estos mismos elementos van a incidir en el paciente trasladado y entonces hay que agregarlos a los relacionados con el tipo de lesiones, las enfermedades preexistentes y los psicolgicos relacionados con el transporte.1,1113
Entre los principales factores por considerar estn:
Hipoxia
Es la disminucin de oxgeno en los tejidos, de magnitud suficiente para ocasionar trastornos fisiolgicos. Quiz en el transporte areo es donde con mayor frecuencia se d este tipo de problemtica; es comn ver que al paciente traumatizado se le moviliza sin utilizar oxgeno suplementario, lo que incrementa la
posibilidad de hipoxia.1,11,13 Desde el punto de vista fisiolgico se pueden definir
cuatro tipos de hipoxia acordes a su etiologa: hipoxia hipxica, hipoxia anmica,
hipoxia por estancamiento e hipoxia histotxica.
La hipoxia hipxica resulta de un inadecuado intercambio de oxgeno a travs
de la membrana alveolo capilar. Los orgenes pueden ser una inadecuada presin
parcial de oxgeno causada por la altitud, un desequilibrio entre ventilacin y perfusin o la obstruccin de la va area. Estas condiciones originan hipoxia tisular.1,11,13,14 Por ello, el paciente de trauma, ms an aqul que vaya a ser aerotransportado, debe trasladarse con suplemento de oxgeno a travs de mascarilla con
bolsa reservorio, vigilando constantemente la saturacin de oxgeno y la capnometra.
73
La hipoxia anmica es secundaria a la incapacidad de la hemoglobina de transportar oxgeno, ya sea por anemias previas, metahemoglobinopata, intoxicacin
por monxido de carbono o por neumopata obstructiva crnica.1,13
Cuando existen problemas circulatorios se puede presentar la hipoxia por estancamiento. En estos casos, el gasto cardiaco es insuficiente para mantener un
adecuado flujo de sangre para satisfacer los requerimientos tisulares. Otras causas frecuentes de este tipo de hipoxia son la estasis venosa, la oclusin del flujo
sanguneo y periodos prolongados de ventilacin con presin positiva.11,13
La incapacidad de los tejidos para utilizar el oxgeno disponible se denomina
hipoxia histotxica; entre las causas probables se encuentran la intoxicacin por
cianuro o alcohol y el consumo de narcticos.1,11,13
Desde el punto de vista fisiolgico, la hipoxia ocasiona cuatro etapas progresivas caracterizadas por sintomatologa especfica que puede ayudar en su identificacin y manejo.1,12
La etapa de indiferencia se presenta aproximadamente a los 3 000 m y la saturacin de oxgeno se encuentra en el rango de 90 a 98%. Inicialmente existe un
incremento en la frecuencia cardiaca y ventilatoria para combatir la hipoxia y
posteriormente pueden aparecer visin borrosa o visin en tnel, la visin nocturna se disminuye y generalmente para el individuo pasa inadvertida y no ocasiona
estado de alerta.
La etapa compensatoria se presenta entre los 3 000 y los 4 500 m y se percibe
como una agudizacin de la sintomatologa de la etapa anterior. Son ms notables
los incrementos en la frecuencia cardiaca, ventilatoria, en la tensin arterial y por
ende en el gasto cardiaco. La saturacin de oxgeno puede encontrarse entre 80
y 90% y la visin nocturna disminuye hasta 50%. El individuo puede experimentar nusea, cefalea, fatiga, disnea, aprensin y escalofros. Asimismo, se desarrolla un juicio pobre, disminuye la eficiencia en las actividades cotidianas, puede
aparecer descoordinacin motriz y aumenta la irritabilidad.
La etapa combativa generalmente se presenta en altitudes entre 4 500 y 6 000
m. En esta circunstancia algunos individuos pueden presentar prdida sbita del
estado de alerta sin prdromos.
La sintomatologa se manifiesta como disnea progresiva, cefalea, amnesia,
nusea y vmito, principalmente en nios. La percepcin sensorial y del dolor
est disminuida y la agudeza visual se ve comprometida.
El tiempo de reaccin, la memoria de corto plazo, la coordinacin psicomotriz
y las habilidades para hablar y escribir se alteran. Pueden presentarse trastornos
conductuales como euforia, beligerancia, agresividad, exceso de confianza o depresin.
En la etapa crtica, toda la sintomatologa descrita se exacerba; pueden presentarse crisis convulsivas, imposibilidad para mantenerse en pie, disminucin rpida y progresiva del estado de alerta con estado de coma y muerte.
74
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
Es importante recalcar que todos los tipos de hipoxia pueden presentarse durante el transporte de un paciente traumatizado, si bien la probabilidad de ocurrencia cuando se efecta por medio areo es mayor, por lo que no deben menospreciarse todos los factores que pueden ocasionarla. Independientemente del tipo
de hipoxia que presente el paciente, existe un cuadro sintomtico caracterstico.
Los sntomas de la hipoxia son muy variados y dependen de circunstancias
propias del individuo y del medio ambiente. Algunos individuos toleran condiciones de hipoxia severas sin prcticamente ninguna manifestacin; sin embargo,
debe considerarse esta situacin al trasladar cualquier tipo de paciente traumatizado, en particular aqullos que por el patrn de lesiones tienen una gran propensin a la misma. Entre los factores propios de cada individuo estn su actividad
fsica habitual, su tasa metablica, aspectos de dieta y nutricin y condiciones
como la fatiga y el estrs, que modifican el umbral de hipoxia. Por otra parte, los
portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial, neumotrax, cardiopatas, falla cardiaca y estado de choque, particularmente hemorrgico, tienen una alta probabilidad de presentar hipoxia durante su traslado.11,13
A nivel respiratorio los cambios ms notables son el incremento de frecuencia
y profundidad de la ventilacin. A la altura de la ciudad de Mxico es comn que
los individuos sanos, no habituados, presenten una saturacin de oxgeno entre
91 y 95%. A mayor altitud estos cambios pueden llevar a un patrn de hiperventilacin con reduccin de la presin parcial de CO2, lo que provoca alcalosis respiratoria y desviacin de curva de la hemoglobina a la izquierda. La hipoxia significativa puede ocasionar constriccin del lecho capilar pulmonar, lo que da lugar
al incremento en la presin arterial pulmonar y en el trabajo del corazn derecho.
Asimismo hay que considerar que la acidosis tiene un efecto similar. Si se utilizan
medicamentos depresores del sistema nervioso central se inhibe esta respuesta,
por lo cual se debe estar atentos a los cambios iniciales de la hipoxia manteniendo
un monitoreo estricto del paciente.
En el sistema nervioso central la hipoxia provoca un potente efecto vasodilatador que supera la vasoconstriccin por hipocapnia, con lo cual el flujo sanguneo
cerebral se incrementa. La gran necesidad metablica de oxgeno del cerebro y
los ojos requiere que se utilice oxgeno suplementario a concentraciones suficientes para mantener una buena oxigenacin tisular. Las manifestaciones iniciales de hipoxia en el sistema nervioso central son irritabilidad, excitacin, euforia
e hiperactividad; si persiste, evoluciona a dificultad para la atencin, trastornos
de la memoria, disminucin de la sensopercepcin, deterioro del campo visual
y de la percepcin de profundidad, juicio inadecuado y confusin mental progresiva. Si no se atiende oportuna y eficientemente, puede llevar a la inconsciencia
y al cese de las funciones cerebrales con la consecuente muerte del sujeto.1,12,13
El aparato cardiovascular es relativamente ms resistente a los efectos de la
hipoxia. Su respuesta se da en dos fases. Inicialmente aumenta el gasto cardiaco,
75
que produce aumento de la frecuencia y vasoconstriccin perifrica selectiva.

Como el incremento de la frecuencia cardiaca aumenta el consumo miocrdico
de oxgeno, si el organismo no es capaz de proveerlo, el miocardio hipxico responde con una disminucin de la frecuencia, hipotensin arterial y presencia de
arritmias.11,13
El manejo de la hipoxia debe enfocarse a la prevencin ms que a la correccin. Por ello es fundamental que el personal involucrado en el traslado de pacientes revise cuidadosamente los antecedentes mdicos, cuando los haya, y el
patrn de lesiones. Si existe la mnima posibilidad de que se desarrolle hipoxia
durante el traslado, se debe iniciar la oxigenoterapia suplementaria, monitorear
por oximetra de pulso y capnometra la efectividad de la oxigenacin tisular, y
corregir todos aquellos trastornos correlacionados que pudieran contribuir a la
hipoxia aun en presencia de las medidas enunciadas anteriormente.1,4,5,7
Presin baromtrica
Los cambios en la presin baromtrica producidos por la altitud afectan al organismo de diferentes maneras, y estn directamente relacionados con las leyes de
los gases mencionadas anteriormente. A continuacin se describen algunas de las
consecuencias que pueden presentar.1,1113
La barotitis media es ocasionada por los cambios de presin en el odo medio.
Se caracteriza por dolor agudo, vrtigo, nusea y perforacin de la membrana
timpnica. En condiciones normales los cambios de presin son compensados
por el organismo, pero no si el individuo tiene infeccin de vas areas superiores,
alergias o sinusitis.
La barotitis externa se presenta cuando el conducto auditivo externo est obstruido, generalmente por cerumen, sangre coagulada u objetos extraos. Se caracteriza por molestia en el odo, sin llegar a dolor agudo.
El atrapamiento de aire en los senos paranasales, por la imposibilidad de regular la presin en ellos se conoce como barosinusitis. El dolor que causa generalmente es referido en las regiones periorbitaria, malar y frontal, se incrementa con
la altitud y puede acompaarse de descarga retronasal o de epistaxis.
En lesiones cariosas y abscesos dentales el aire atrapado puede producir barodontalgia, manifestada como dolor agudo que se presenta durante el ascenso.
La barogastralgia es causada por el aire que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Entre sus sntomas ms importantes estn: molestia gastrointestinal difusa, vmito, distensin abdominal, flatulencia, dificultad respiratoria e hiperventilacin. Por ello, todo paciente con trauma abdominal debe transportarse con
sonda nasogstrica a derivacin.
A nivel respiratorio los cambios en la presin baromtrica pueden provocar
que un neumotrax simple evolucione a un neumotrax a tensin. Cuando se lle-
76
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
va al herido con neumotrax desde el sitio del accidente hacia la unidad hospitalaria, debe practicrsele puncin torcica descompresiva y colocacin de una vlvula de Heimlich; si el traslado es interhospitalario, el drenaje torcico con sello
de agua est indicado. Si el paciente cursa con distensin abdominal o sospecha
de traumatismo abdominal cerrado, se debe colocar sonda nasogstrica a derivacin, como se estableci en el apartado anterior.
El traslado de pacientes obesos puede complicarse por la presencia de barobariatrauma, dado que los adipositos tienen una alta concentracin de nitrgeno y
por efecto de los cambios de presin baromtrica se rompe la membrana celular
liberando lpidos al torrente sanguneo, lo cual puede ocasionar embolia grasa.
Esta situacin puede prevenirse hasta en 50% de los casos, preoxigenando al paciente por un periodo de cuando menos 15 min antes del despegue.
Durante el embarazo, debe considerarse que los cambios en la presin baromtrica no slo afectan a la madre sino tambin al producto. Se debe tener presente
que la presin parcial de oxgeno arterial en el feto es significativamente menor
que la materna, pero en compensacin la hemoglobina fetal se satura a tasas menores de presin arterial de oxgeno.
Fuerza de gravedad
De manera natural los seres humanos estamos sometidos a la fuerza de gravedad
(atraccin que ejerce la Tierra sobre los cuerpos en la superficie) que en forma
constante es de 9.81 m/seg2 y se simboliza por la letra G; durante la transportacin las fuerzas gravitacionales van a influir en el estatus ventilatorio y cardiorrespiratorio del paciente.1,7,12 stas se ejercen sobre el organismo bsicamente
en el ascenso y el descenso, en la aceleracin y la desaceleracin; sin embargo,
tambin deben ser consideradas las fuerzas centrfuga y centrpeta que ejercen
fuerzas laterales. De manera general, las fuerzas gravitacionales se clasifican en
funcin de su efecto sobre el organismo como positivas, que se deben a la aceleracin, y negativas, a la desaceleracin. Para establecer estos cambios se ha desarrollado terminologa especfica para las fuerzas G.1,12
Las fuerzas Gz son las que se aplican sobre el eje sagital y se consideran positivas (+) cuando se dirigen de la cabeza hacia los pies, y negativas () cuando se
ejercen de los pies a la cabeza. Considerando estos efectos hay que destacar que
si el paciente presenta traumatismo craneoenceflico, todo aquello que favorezca
las fuerzas Gz + evitar el estancamiento de sangre en la cabeza y por ende el incremento de la presin intracraneana. Al conducir el vehculo terrestre, por lo anteriormente expuesto se deben evitar al mximo los ciclos de aceleracin y desaceleracin que equivalen a fuerzas Gz. En las aeronaves se debern evitar los
aterrizajes de emergencia y se preferirn los ascensos y descensos verticales, que
neutralizan las fuerzas Gz (figura 513).
Gz+
77
Gz
Figura 513. Fuerzas Gz.
Las fuerzas Gx actan sobre el eje transverso y se consideran positivas (+)

cuando se dirigen hacia el dorso, y negativas () cuando se dirigen hacia el pecho.
Se toman en cuenta estos efectos, en un paciente con trauma torcico durante el
traslado terrestre se evitarn al mximo los caminos con grandes desniveles o con
superficie irregular. En el medio aeronutico, los ascensos y descensos debern
ser suaves para minimizar el efecto sobre los pulmones y lo consecuente sobre
la circulacin sangunea (figura 514).
Las fuerzas Gy afectan al organismo de manera lateral y se denominan positivas (+) cuando son de derecha a izquierda, y negativas () cuando son de izquierda a derecha. Este efecto tiene en la transportacin terrestre su influencia mxima
relacionada con las fuerzas centrfuga y centrpeta. Por ello, una conduccin profesional evitar los virajes y cambios de direccin bruscos, ya que magnificaran
las fuerzas Gy; en la transportacin area el efecto se presenta con virajes violentos y pronunciados que perpetan las fuerzas Gy (figura 515).
El conocimiento de estos efectos permite decidir la mejor manera de colocar
al paciente en el interior de una ambulancia, terrestre o area, dependiendo bsicamente del tipo de lesiones que presente, el modo ptimo de conduccin u operacin del vehculo y la ruta que se elija para llegar al destino final.
Cambios de velocidad y de direccin

Desafortunadamente la velocidad ha sido considerada un factor fundamental
para que la transportacin del paciente traumatizado sea ms breve. Si bien el
78
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
Gx+
Gx
Figura 514. Fuerzas Gx.
tiempo es indudablemente un elemento decisivo, se debe establecer que a altas

velocidades es imposible atender en forma adecuada al paciente y existe un mayor riesgo de agravar lesiones existentes por los mecanismos de aceleracin y desaceleracin.46,8,9 Si estos movimientos son bruscos, equivalen a las fuerzas gravitacionales Gz con los mismos efectos, slo que en este caso los cambios son
Gy+
Gy
Figura 515. Fuerzas Gy.
79
sbitos y no controlados, incidiendo de manera aguda en el estado ventilatorio

y hemodinmico del paciente traumatizado. Los cambios de direccin se enunciaron en la parte relacionada con las fuerzas Gy.
Por esta razn, un operador de vehculos de emergencia terrestre debe conducir de manera tranquila, observando las mayores precauciones y considerando en
todo momento el estado clnico del paciente. Su conduccin debe evitar aceleraciones bruscas.
En la eleccin de la ruta debe poner especial cuidado en evadir obstculos que
lo obliguen a frenar sbitamente, por esto su velocidad debe ser moderada y con
el mximo respeto a la reglamentacin de trnsito vigente.
Vibraciones
Las vibraciones son movimientos armnicos de diferentes amplitudes que ocasionan en el organismo diferentes efectos. En la circulacin pueden provocar vasoconstriccin perifrica que rebasa los mecanismo de control trmico, reduciendo significativamente la capacidad de transpirar. En un paciente hipotrmico
este efecto empeora significativamente su condicin. Para contrarrestar esta situacin se toman medidas tendientes a evitar la hipotermia iatrognica, como la
administracin de soluciones intravenosas precalentadas, la aplicacin de oxgeno humedecido y precalentado y cobijar adecuadamente al paciente durante el
traslado.
Por el contrario, si el paciente cursa con hipertermia de cualquier origen, estando el mecanismo de transpiracin parcial o totalmente abolido, no permite que
los mecanismos termorreguladores del organismo disipen el exceso de calor.
Existen algunos reportes de pacientes que han cursado con arritmias secundarias
a vibraciones de los vehculos de transporte.7,11,12
Las vibraciones perjudiciales para el organismo oscilan entre los 4 y los 12 Hz
y los vehculos terrestres estn ms cercanos a estos rangos, ya que las vibraciones en un helicptero son del orden de los 12 a los 18 Hz, que se consideran fuera
del rea biolgicamente peligrosa.7
Las camillas y dems implementos utilizados para trasladar al paciente y fijarlo al vehculo de transporte proporcionan un cierto nivel de aislamiento para
las vibraciones. En los helicpteros es particularmente riesgoso el vuelo a baja
altura y en condiciones climticas adversas, ya que incrementa en forma considerable las vibraciones, ocasionando incomodad y angustia en el personal mdico
y en el paciente.
Las vibraciones pueden agravar la sensacin de prdida de equilibrio en individuos con lesiones del odo medio o con traumatismo craneoenceflico. Asimismo, aumentan la cefalea postraumtica y la ansiedad.
80
Anestesia en trauma
(Captulo 5)
Ruido
La percepcin acstica es una causa importante de molestia para el paciente
transportado por va terrestre o area. Las principales fuentes de ruido son la planta motriz del vehculo y los diferentes componentes mecnicos que le proporcionan movilidad. En los vehculos terrestres se adiciona la sirena, que generalmente
es mal empleada, pues se abusa de su utilidad e incrementa el estrs en los ocupantes. El ruido afecta temporalmente la capacidad auditiva y puede generar problemas de comunicacin importantes entre los miembros de la tripulacin y entre
stos y el paciente, originando angustia, ansiedad y sensacin de abandono. Por
otra parte, puede dificultar la auscultacin del paciente, por lo cual la tripulacin
debe estar preparada con mtodos alternativos que le permitan un adecuado monitoreo del paciente durante el traslado.1,7,12
Cambios de temperatura
La temperatura juega un papel importante en gran parte de los procesos fisiolgicos; en el individuo normal la adaptacin a la temperatura ambiente se da en
forma continua.1,1012 En el paciente traumatizado puede haber prdida de la temperatura corporal, como sucede en heridos con quemaduras extensas. Los procedimientos de reanimacin rara vez consideran este factor, infundiendo al paciente
grandes volmenes de soluciones intravenosas a temperatura ambiente, administrando oxgeno sin precalentar y descubriendo extensas partes del cuerpo sin tomar la precaucin de cubrirlas en cuanto sea posible.1 Debe tomarse en cuenta
que algunas medidas teraputicas no tienen resultados positivos en el paciente hipotrmico, as que durante el traslado deben aplicarse medidas que mantengan
la normotermia del paciente, iniciando por administrar oxgeno precalentado, infundiendo soluciones intravenosas a temperaturas entre los 37 y los 40 _C y cubrindolo con sbanas trmicas. En el transporte areo debe considerarse la prdida de temperatura por altitud.12
Cambios de altitud
En el transporte areo tienen primordial importancia los cambios que se presentan por la altitud de vuelo. En las aeronaves presurizadas son mnimos porque se
puede establecer la presin atmosfrica en la cabina. El verdadero reto se presenta en los vehculos de ala rotativa (helicpteros) y en los de ala fija no presurizados, donde las repercusiones fisiolgicas son directas.1
El aparato gastrointestinal, dado su gran contenido de aire, es muy susceptible
de generar problemas durante el traslado. Por eso, todo paciente con traumatismo
81
abdominal debe ser aerotransportado con una sonda nasogstrica a derivacin sin
pinzar, lo que disminuir la presin intragstrica y por ende la posibilidad de vmito que facilite una broncoaspiracin.
En el aparato urinario, particularmente en la vejiga, la sensacin de molestia
secundaria al llenado parcial de la misma se alivia con la colocacin de sonda
Foley a derivacin, que en ningn momento debe ser pinzada.
Otras alteraciones
Con relativa frecuencia el paciente traumatizado presenta nusea desde el sitio
de la urgencia, que se puede exacerbar durante su traslado, llegando a ocasionar
vmito. Por ello, el personal mdico prehospitalario debe estar alerta para evitar
la broncoaspiracin. Si no existe contraindicacin por las lesiones presentes o
que se sospechan, el paciente puede acomodarse en posicin semiFowler. Reducir la velocidad y evitar frenadas y virajes bruscos contribuyen a disminuir la nusea. Hay que tomar en cuenta que los cambios en la angulacin del camino (como
la presencia de rampas y vados) incrementa en forma considerable la sensacin
de nusea.6 Otra situacin poco frecuente, aunque difcil de resolver, es la del paciente claustrofbico. En estos casos generalmente se logran efectos adecuados
prendiendo los extractores de aire y encendiendo la iluminacin interior del compartimiento de atencin en la mxima intensidad.
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6
Valoracin preoperatoria en trauma
Juan Manuel Soto Carrillo, Olga Mara Snchez Snchez,
Jaime Rivera Flores
GENERALIDADES
La valoracin preoperatoria debe incluir una completa revisin por sistemas (especialmente cardiovascular y pulmonar) y los antecedentes de consumo de drogas, alrgicos, quirrgicos, traumticos, patologas previas. El examen fsico
comprende los signos vitales, un examen general cardiovascular y pulmonar, un
examen selectivo segn la informacin obtenida en la historia. Tambin debe
abarcar el examen de la va area superior para evaluar la existencia de factores
de riesgos vinculados a la ocurrencia de una eventual dificultad en la intubacin.
Diferentes parmetros clnicos y antropomtricos pueden relacionarse con una
intubacin difcil, que incluyen la clasificacin de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson; la combinacin
de dos o ms de estas evaluaciones tienen mayor sensibilidad para determinar una
va area difcil (VAD).
Con estos datos puede hacerse una determinacin del riesgo, basada en la edad
del paciente, la clasificacin de ASA, el tipo de ciruga y la naturaleza de la misma (emergencia vs. electiva).13
El paciente traumatizado puede requerir un manejo anestsicoquirrgico de
emergencia; en muchas ocasiones debe pasar poco tiempo en el rea de emergencias e ingresar inmediatamente al quirfano, por lo que la valoracin preanestsica es difcil de realizar. Por esta razn, el anestesilogo debiera estar siempre en
el rea de traumachoque.
83
84
Anestesia en trauma
(Captulo 6)
En las instituciones que reciben pacientes traumatizados, stos son atendidos

por un equipo multidisciplinario (urgencilogo, cirujano, enfermeras), entre los
cuales se encuentra el anestesilogo, quien est o debe llegar al rea de urgencias
para inicial el manejo en conjunto del paciente. En estos casos, la valoracin y
la reanimacin deben hacerse al mismo tiempo, pero en ocasiones los anestesilogos son informados en quirfano del paciente que va a entrar a ciruga, por lo
que debern ir al lugar donde se encuentra para realizar la evaluacin.
El tiempo es importante en el manejo inicial, que influye en la morbilidad y
la mortalidad del paciente.46
De acuerdo con el curso del ATLS del Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, se refieren cuatro puntos secuenciales que son:
I. Valoracin primaria. Es una evaluacin rpida de las lesiones y alteraciones que estn repercutiendo en el estado del paciente (va area VA,
ventilacin, circulacin volemia, dficit neurolgico estado de
conciencia y la estabilizacin). Un interrogatorio rpido y resumido
puede realizarse en estos momentos bajo la nemotecnia de AMPLE (ingls): se evaluarn las alergias (A), medicamentos empleados por el paciente (M), antecedentes patolgicos y quirrgicos (P), horario de la ltima ingesta (L) y los eventos del traumatismo (E).
II. Reanimacin. Control de la VA y administracin de oxgeno, suministro
de soluciones parenterales.
III. Valoracin secundaria. Evaluacin fsica ms extensa y sistemtica para
identificar lesiones asociadas que puedan influir en el estado fsico del
herido.
IV. Atencin definitiva. Observacin, quirrgico o traslado a la unidad de
cuidados intensivos.7
Estos puntos previos pueden ser de utilidad en casos de emergencia, donde est
en peligro la vida del paciente, pero la valoracin preanestsica va ms all, considerando el interrogatorio y la exploracin fsica que se debe realizar.
Los objetivos de la evaluacin preoperatoria son:
1.
2.
3.
4.
5.
Conocer el estado fsico del paciente.

Realizar un diagnstico completo de las lesiones.
Iniciar o continuar el manejo de las lesiones o sus repercusiones.
Tranquilizar al paciente.
Evaluar los estudios de laboratorio y gabinete, si el tiempo y la urgencia lo
permiten.
6. Dar las indicaciones de medicacin preanestsica.
7. Monitorear al paciente de acuerdo con su condicin fisiolgica.
8. Seleccionar el manejo anestsico ms indicado.
85
En esta evaluacin se consideran los referidos por el ATLS para manejo inicial
del individuo traumatizado, en la cual la va area, la ventilacin y la circulacin
son de vital importancia en el reconocimiento de la gravedad de su estado, as
como su manejo inmediato.
Reconocer el dficit neurolgico con la nemotecnia AVPU (ingls) que evala
el estado de alerta (A), la respuesta verbal (V), la respuesta al dolor (P) y la falta
de respuesta (U) o inconsciente y reconocer las lesiones asociadas, realizados
todos estos puntos en una evaluacin primaria; la revisin secundaria se realizar
para dar el diagnstico final y se determinar el tratamiento definitivo para el paciente que entrar a quirfano para la reparacin de las lesiones.
Existen cuatro preguntas sobre la valoracin preanestsica en trauma, que deben ser contestadas:
a. Dnde?
b. Cundo?
c. Cmo?
d. Por qu?
Realizar la valoracin preanestsica:

S Dnde?, en el lugar (traumachoque, urgencias) en el que se encuentra el
paciente; no es vlido hacerlo en el quirfano, debido a que puede haber
omisiones y por lo tanto influenciar en el manejo y las complicaciones que
se presenten.
S Cundo?, cuando el paciente se encuentra en el rea de traumachoque o
de urgencias.
S Cmo?, por interrogatorio directo (al mismo paciente) o indirecto (familiares, persona responsable, paramdicos, compaeros mdicos urgencilogos y cirujanos).
S Por qu?, porque vamos a conocer el estado del paciente y as poder determinar su manejo anestsico.
La valoracin o evaluacin preanestsica (preoperatoria) deber contar con una
historia clnica completa (si el caso lo permite), la historia del evento, determinar
las escalas de valoracin de trauma, estudios de laboratorio y gabinete.79
INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA

El interrogatorio completo directo o indirecto para determinar los antecedentes
personales patolgicos, los antecedentes anestsicoquirrgicos, alrgicos, trau-
86
Anestesia en trauma
(Captulo 6)
mticos, transfusionales, etc., y la historia del evento, as como el estado actual

del paciente.
La exploracin fsica completa, de cabeza a pies, si el caso lo permite una revisin rpida de la va area; tomar en cuenta principalmente la localizacin de las
heridas y rganos adyacentes potencialmente lesionados.2,3
PROBLEMAS ESPECIALES POR VALORAR

Puede determinarse que existen varios problemas especiales que deben ser investigados; y todos estos en un lapso corto:
1. Va area. La del paciente traumatizado involucra el reconocimiento de
una va area difcil (VAD), sea por modificaciones anatmicas del paciente o por trauma de la misma. Determinar de acuerdo con su estado de
conciencia, volemia y lesin de la va area o diagnstico de VAD, cul
sera la tcnica ms indicada para el control de la VA. En pacientes intubados, explorar los campos pulmonares, saturacin de oxgeno y el contenido de CO2 al final de la espiracin. Posibilidad de lesin cervical o craneoenceflica. Realizar la valoracin de Mallampati, PatilAldreti, apertura
bucal, desviacin de la trquea, presencia de obstruccin y grado de la VA,
enfisema subcutneo.
2. Hipoxemia. La disminucin del contenido de oxgeno arterial provoca hipoxia celular, lo cual repercute en el estado cidobase. Determinar la causa de la hipoxemia; evaluar la presencia de ventilacin espontnea, permeabilidad de la VA, manifestaciones de insuficiencia respiratoria;
secundarias a trauma craneoenceflico, hemorragia, lesin cervical alta,
psicofrmacos asociados, etc.
3. Volemia. La presencia de un sagrado (hemorragia) produce varias condiciones de estado de choque y por lo tanto diferentes datos clnicos, de
acuerdo con el grado en el que se encuentra; la evaluacin de signos vitales
y la escala de valoracin de los estadios del estado de choque del Colegio
Americano de Cirujanos son las ms empleadas. Presencia de hipotensin,
bradicardia o taquicardia, oliguria, ingurgitacin yugular.
4. Estado de conciencia. La prdida de la conciencia por diferentes factores
involucra un manejo inmediato de la VA, debido a la imposibilidad de ventilar adecuadamente; depende directamente de la evaluacin de la escala
de coma de Glasgow. Puede verse alterado por traumatismo craneoenceflico o aun por intoxicacin por psicotrpicos o por hipovolemia. En la valoracin neurolgica deben tomarse en cuenta adems: el tamao pupilar
87
y si son isocricas, la presencia de reflejos oculares; la presentacin de

convulsiones y la funcin motora.
5. Estmago lleno. Se considera que todos los pacientes tienen estmago lleno y la respuesta neuroendocrina y el dolor retrasan el vaciamiento gstrico. Debe preguntarse la hora de la ltima ingesta previa al trauma, debido a que esta situacin puede influir en el control de la va area. Evidencia
de broncoaspiracin del paciente.
6. Equilibrio cidobase. La hemorragia severa o las alteraciones de la ventilacin provocan cambios en el equilibrio cidobase, llevando al paciente
a un estado de acidosis, el cual a su vez asociado a hipotermia y coagulopata conforman la denominada triada de la muerte. Medidas para modificar
la acidosis.
7. Hipotermia. Todos los pacientes con trauma pierden calor, por lo que presentan hipotermia que puede ser severa (< 32 _C) y potencializarse con la
administracin de soluciones y sangre fras. Medidas para incrementar la
temperatura.
8. Historia del accidente. La informacin del lugar donde ocurri el traumatismo ayuda a evaluar la gravedad de las lesiones. El interrogatorio ser
directo o indirecto. Pueden considerarse varios puntos:
a. Tipo y mecanismo de lesin. Ambos pueden dar datos sobre los rganos
que pueden estar lesionados. En colisiones automovilsticas, dependiendo del lado de la colisin sern los rganos mayormente lesionados; adems se evaluar el tipo de impacto, velocidad de ambos vehculos, localizacin del lesionado en el auto, el uso de cinturones de
seguridad o bolsas de aire, deformacin del vehculo automotor, empleo de protecciones en accidentes de motocicletas o bicicletas. En atropellamientos, dependiendo del nivel del traumatismo y la cada se considerarn las lesiones; se evaluar tambin la velocidad del vehculo
automotor, rea anatmica lesionada, compresin entre vehculos. En
cadas libres, la altura de la cada, la orientacin del cuerpo en el impacto, y el material impactado. Cuando son de tipo penetrante, la direccin
del proyectil de arma de fuego o el punzocortante determinar los rganos lesionados; evaluar el tipo de arma: con armas de fuego, la velocidad, forma y calibre del proyectil, distancia y posicin del agresor, orificio de entrada y salida; por instrumento punzocortante, el tipo y tamao
del arma, distancia y posicin del agresor.
b. rea anatmica lesionada. Dependiendo de sta puede determinarse los
rganos que se encuentran involucrados, influyendo adems en el manejo de la va area y anestsico.
S Traumatismo craneoenceflico (TCE). La valoracin se basa en el
estado de conciencia y la escala de coma de Glasgow (ECG), y de-
88
Anestesia en trauma
(Captulo 6)
pendiendo de la valoracin que se obtenga se considera el TCE grave, moderado o severo. Los pacientes con una ECG 8 o < debern ser
intubados. Se requiere de una TAC o de una resonancia magntica
(RM) para realizar el diagnstico y determinar si el paciente es quirrgico. Los principales objetivos de la valoracin son prevenir la lesin secundaria, diagnosticar tempranamente los hematomas para
evacuarlos y anticipar y reconocer las complicaciones.
Trauma maxilofacial. Este tipo de traumatismo puede alterar el acceso a la va area, las lesiones tipo Lefort, rara vez la comprometen;
la salida de lquido cefalorraqudeo por nariz refiere fractura de piso
anterior. La presencia de limitacin para abrir la boca, fracturas mandibulares; prdida de piezas dentarias, sangre o alimento en cavidad
oral harn un acceso difcil de la VA.
Trauma espinal. Dependiendo del nivel de lesin y de si es completa
o incompleta sern las manifestaciones clnicas. A nivel cervical habra dificultades para la movilizacin del cuello y por lo tanto para
el acceso a la VA. Se presenta dolor a nivel de la vrtebra lesionada
as como hipersensibilidad; parlisis o paresias y prdida sensorial
por debajo de la lesin; igualmente datos de choque neurognico. En
las placas de Rx se evaluarn la altura de los cuerpos vertebrales,
fracturas de las apfisis espinosas o transversas, las lminas, carillas
articulares o pedculos. Se sospecha fractura por compresin cuando
existe una reduccin de ms de 3 mm en la altura de los cuerpos vertebrales. Se evaluar tambin la alineacin vertebral, as como el espacio y grasa prevertebrales y los espacios interespinosos.
Trax. Las fracturas costales y escapulares se asocian con lesiones
mayores intratorcicas. Las fracturas costales adems pueden hacer
sospechar la presencia de neumotrax en traumatismos cerrados o
por lesiones penetrantes. Buscar datos clnicos de hemotrax, el cual
requerir colocar una sonda de pleurostoma para drenarlo. El hemotrax complica la ventilacin del paciente: hipoventilacin, disminucin de la saturacin de oxgeno, ruidos respiratorios y timpanismo unilaterales, hipotensin, distensin venosa yugular.
En trauma cardiaco la presencia de ruidos cardiacos velados, distensin de las yugulares e hipotensin (triada de Beck) sugieren taponamiento cardiaco. La contusin miocrdica se caracteriza por la presencia de arritmias cardiacas y dolor precordial intenso; deben tomarse
muestras sanguneas para determinar enzimas cardiacas, ecocardiografa transesofgica o transtorcica y electrocardiograma. El rea
de Murdock delimita una zona del rea precordial que determina en
lesiones penetrantes el trauma cardiaco. Las lesiones de gran intensi-
89
dad provocan trauma (ruptura) a nivel artico, el cual se diagnostica

por incremento de la tensin arterial y la amplitud del pulso de miembros superiores y ensanchamiento mediastnico en tele de trax.
S Trauma abdominal. Las lesiones hepticas y esplnicas producen hemorragia intensa con datos de choque hemorrgico. A nivel retroperitoneal puede acumularse hasta 5 a 6 L de sangrado. En casos donde
se sospecha trauma abdominal pero existe duda, puede realizarse lavado peritoneal diagnstico, aunque la ultrasonografa y la TAC son
ms precisas. Los criterios positivos de diagnstico por lavado peritoneal son: 10 mL o ms de sangre macroscpica, ms de 100 000
eritrocitos/mm3, ms de 500 leucocitos/mm3, presencia de amilasa
por arriba de 200 U/L y bacterias.
S Fracturas plvicas. En pacientes con trauma cerrado, con hipotensin sostenida y sin algn dato de evidencia de sangrado se debe sospechar fractura de pelvis; las radiografas darn el diagnstico.
S Trauma de extremidades. Estas lesiones pueden presentar aumento
de volumen, edema de la zona (sndrome compartimental) o fracturas cerradas; las fracturas expuestas, que de acuerdo con su exposicin se dividen en cuatro grados; igualmente pueden haber lesiones
tendinosas y de nervios perifricos.
c. Hora del traumatismo y manejo prehospitalario. El tiempo que tarda en
llegar el paciente a la unidad hospitalaria y al quirfano influyen directamente en la morbilidad y mortalidad del paciente. La atencin prehospitalaria (ABC) debe estar basada en los conceptos del ATLS; el anestesilogo deber interrogar a los paramdicos y urgencilogos para
conocer el manejo realizado previamente a entrar a quirfano: frmacos
empleados para el control de la va area, tipo y cantidad de soluciones
administradas; tipo de maniobras realizadas (colocacin de sondas de
pleurostoma, pericardiocentesis y otras); signos vitales al momento de
recoger al paciente del lugar del accidente, durante el traslado, al ingresar y permanencia en el rea de urgencias y trauma choque. Cantidad
de sangrado encontrado en el lugar del accidente y en trauma choque.
Empleo de pantalones militares antichoque.
9. Edad. Los pacientes peditricos y seniles son ms susceptibles a los traumatismos, adems de que las caractersticas anatomofisiolgicas deben
considerarse para su manejo. En pacientes del gnero femenino el embarazo produce cambios anatomofisiolgicos que modifican la respuesta a la
hemorragia, cantidad de oxgeno en sangre, as como los rganos que pueden resultar lesionados segn el trimestre de gestacin.
10. Ansiedad. La ansiedad repercute en incremento de la respuesta neuroendocrina y puede modificar los requerimientos de los frmacos anestsicos.
90
Anestesia en trauma
(Captulo 6)
11. Psicotrpicos. El uso y abuso de psicotrpicos (alcohol, cocana, marihuana, etc.) influyen modificando la respuesta al trauma, al dolor y al estado
de choque y de conciencia; el conocimiento de la farmacologa de estas
sustancias es importante, debido a que durante el manejo anestsico existen interacciones medicamentosas que pueden aumentar o inhibir los efectos de los frmacos.
12. Dolor. Es un sntoma cardinal del paciente traumatizado, el cual debe modificarse proporcionando una buena analgesia. Influye en la respuesta neuroendocrina y en la ansiedad del paciente. Tipo de analgesia y analgsicos
empleados.
13. Escalas de valoracin de trauma. Existen varias escalas de valoracin del
paciente traumatizado, las cuales se han clasificado en anatmicas, fisiolgicas y mixtas. Entre las ms empleadas estn el trauma score (TS: frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, presin arterial sistlica, rellenado capilar, escala de coma de Glasgow), la escala de trauma revisada
(RTS), la escala de severidad de lesiones, el TRISS que asocia el TS y el
ISS, las cuales asociadas a las clases de hemorragia en estado de choque
(ATLS) y la del estado fsico de la ASA pueden determinar la gravedad del
paciente. Un TRISS bajo est directamente relacionado con una mortalidad alta. Otra escala que puede emplearse, pero que requiere de mayores
datos y tiempo, es la de APACHE II (clasificacin de severidad de la enfermedad).1018
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Es importante que al llegar el paciente a urgencias se tomen muestras de sangre
para solicitar los exmenes de laboratorio que se requerirn; entre stos estn la
biometra hemtica (en pacientes con hemorragia, a los cuales se les ha administrado gran cantidad de soluciones, producen una hemodilucin por lo que los valores de hemoglobina son menores de la que tena el herido; si la muestra se toma
previamente a la administracin de lquidos, los valores de hemoglobina sern
los que el paciente tena antes del traumatismo; tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplastina; INR, estos valores tambin pueden verse afectados
por la administracin de soluciones cristaloides y coloides, as como por hemorragia y transfusin masiva; se ha de considerar adems que el paciente puede estar bajo tratamiento anticoagulante o la ingesta de productos naturistas que modifican la coagulacin); qumica sangunea (la glucosa se incrementa por la
respuesta neuroendocrina al trauma), grupo y Rh; stos son los exmenes requeridos en primera instancia; dependiendo de cada caso en particular, se solicitarn
91
otro tipo de estudios; en los casos mdicolegales se solicitarn especficos de

drogas en sangre y orina. Se solicitar examen general de orina, con bsqueda
especfica de sangre en orina o mioglobinuria (sndrome de aplastamientomachacamiento); ante hematuria franca, el paciente deber entrar a quirfano, aun
sin este estudio. Los gases arteriales, electrlitos sricos, en muchas ocasiones
no son evaluados en el preoperatorio; recordar que el trauma modifica varias respuestas y los pacientes fcilmente pueden caer en hipotermia y acidosis. El citoqumico de lavado peritoneal, en caso de sospecha de trauma de algn rgano intraabdominal, dar la pauta para un manejo conservador o quirrgico.
En cuanto a los estudios de gabinete, stos sern solicitados dependiendo del
rea anatmica lesionada; aun as, en trauma contuso por atropellamiento o colisin automovilstica y cada libre, es necesario contar con radiografas de columna cervical.
La ultrasonografa est retomando auge en el trauma abdominal; en la misma
rea de trauma choque debe contarse con un equipo de ultrasonido; las tomografas
axiales y resonancia magntica se llevarn a cabo en pacientes que as lo requieran.
En muchos casos, los pacientes debern entrar a quirfano sin los estudios de laboratorio y gabinete por la urgencia e inestabilidad que presentan.13,16,17
CONCLUSIONES
La valoracin preoperatoria (preanestsica) debe ser realizada por el anestesilogo desde el momento en que llega el paciente a urgencias, o en su defecto, cuando es informado de que un paciente va a entrar a ciruga; en ocasiones es difcil
poder realizar una evaluacin completa debido a la falta de cooperacin del paciente por alteracin del estado de conciencia, sea por estado de choque, traumatismo craneoenceflico, influjo de psicotrpicos, analgesia y sedacin en urgencias, etc.; igualmente en ciertos casos donde no debe retrasarse el tratamiento
quirrgico, estos pacientes debern entrar a quirfano aun sin contar con resultados de los exmenes de laboratorio. Una unidad de trauma bien establecida ha de
contar con todo lo necesario para brindar una atencin mdica adecuada en casos
de emergencia.
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Anestesia en trauma
(Captulo 6)
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7
Manejo perioperatorio en el
paciente con trauma severo
Jorge G. Plaza, Jaime Rivera Flores
GENERALIDADES
El trauma desde hace muchas dcadas es una de las principales causas de muerte
a nivel mundial; las muertes violentas se encuentran entre las cuatro primeras
causas, entre stas se encuentran las ocasionadas por las guerras, los actos de terrorismo, los asaltos a mano armada y los accidentes por vehculo automotor.
Los fenmenos naturales como sismos, tsunamis y otros tambin han contribuido al incremento de personas politraumatizadas.
La gran cantidad de pacientes que llega a los hospitales hace insuficiente la
atencin, siendo mayor la poblacin que requiere de atencin inmediata y mediata, que los recursos humanos y materiales de los nosocomios.
El impacto a nivel socioeconmico reporta grandes prdidas en la atencin y
recuperacin de pacientes, a veces insalvables o que quedan con secuelas permanentes, que adems reportan problemas de tipo psicolgico (trastorno de estrs
postraumtico), los cuales afectan tambin a la familia.
La mortalidad se incrementa por la falta de capacitacin del personal prehospitalario y hospitalario y por la falta de equipos diagnsticos en las unidades (porque no se cuenta con ellos, o a partir de ciertos horarios ya no hay personal que
los pueda manejar).
El tiempo es el principal factor para salvar la vida del paciente; la mortalidad
y la morbilidad varan de acuerdo con el tipo de lesin as como la rapidez de la
atencin durante el manejo inicial en el lugar del accidente o, en caso dado, en
el traslado.
93
94
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
La muerte inmediata est dada por lesiones intracraneales, de los grandes vasos o del corazn. Tambin juegan un papel preponderante la hipovolemia y la
hipoxia secundaria a obstruccin de la va area, tamponade o neumotrax a tensin; las muertes tardas se asocian a falla multiorgnica o sepsis.
La mayor cantidad de pacientes lesionados son adultos jvenes, en edad productiva y reproductiva.
El trauma puede ser intencional o accidental en el hogar, la calle o en el campo
de batalla; por vehculo automotor, armas de fuego o punzocortantes, explosiones, quemaduras, etc.1,2
El manejo inicial (ATLS) debe hacerse desde el lugar del accidente, por personal capacitado, sea mdico o paramdico para tomar la decisin sobre la intervencin inmediata o no de la va area y los elementos de reanimacin: el ABC
(control de la va area, ventilacin y soporte circulatorio).3
El manejo inicial en tiempo y forma adecuados influye en el pronstico del paciente; se sabe que actualmente la hora de oro del manejo inicial del paciente
traumatizado se ha reducido a 30 min; y que si el paciente fuese atendido en los
primeros 10 min posteriores al trauma, la morbimortalidad disminuira.
Al paciente que llega al rea de urgencias o de trauma choque debe continuar
el manejo avanzado del paciente con trauma.4,5
VALORACIN PREANESTSICA
La valoracin preanestsica debe realizarse en el rea de urgencias o de trauma
choque y debera contarse con un quirfano en todos los hospitales traumatolgicos en esta misma rea. A partir de este momento se determinar la conducta a
seguir en cuanto al manejo anestsico de los pacientes (la medicacin preanestsica, monitoreo y procedimiento anestsico).
Se interrogar al paciente (si se encuentra consciente y dependiendo de la urgencia, puede hacerse slo con la nemotecnia AMPLE/siglas en ingls) antecedentes de alergias, medicamentos empleados, historia mdica anterior, ltima ingesta, circunstancias del evento (traumatismo: hora, mecanismo de lesin, etc.),
administracin de psicotrpicos; se determinar la naturaleza y extensin de las
lesiones en conjunto con los urgencilogos y los cirujanos; la atencin inmediata
que requieren por la gravedad de la lesin debe verse en forma integral y multidisciplinaria por el equipo traumatolgico. La evaluacin rpida del estado neurolgico se evala con la nemotecnia AVDI: para la evaluacin neurolgica se emplean las siglas AVPI (siglas en ingls: estado de alerta, respuesta verbal,
respuesta al dolor e inconsciencia). Si el estado del paciente lo permite, el interrogatorio puede ser ms amplio.3 En el caso de encontrarse inconsciente o imposi-
Manejo perioperatorio en el paciente con trauma severo
95
bilitado para responder, se realizar el interrogatorio al familiar o la persona que

lo acompae, o en caso dado slo se interrogar al personal paramdico y al encargado del paciente en el rea de urgencias.
Es importante considerar que el anestesilogo debiera estar siempre en el rea
de urgencias o de trauma choque para iniciar o colaborar en el ABCDE del
ATLS y as poder conocer desde ese momento al paciente.3
Los objetivos de la valoracin preoperatoria son: evaluacin integral, preparacin psicolgica, indicar la medicacin preanestsica, determinar el tipo de monitoreo y el tipo de manejo anestsico que se le proporcionar al paciente. En la
revisin secundaria una exploracin fsica completa, con determinacin de las
escalas de valoracin (sistema de puntuacin en trauma, escala abreviada de la
lesin, CRAMS, puntuacin de traumatismo revisada, etc.), como anestesilogos, la del estado fsico del ASA, igualmente la APACHE II, va area difcil, clases de hemorragia aguda, escala de coma de Glasgow. Las escalas de valoracin
en trauma dan una serie de puntuaciones que nos permiten determinar el estado
del paciente clnicamente y determinar la probabilidad de supervivencia de un
paciente o determinar el grado de gravedad.69
Se tomarn muestras sanguneas para la determinacin de biometra hemtica,
grupo y Rh y tiempos de coagulacin; otros adicionales son la qumica sangunea,
gases arteriales, electrlitos sricos; tambin se solicitar examen general de orina; en algunos casos de tipo mdicolegal se requerirn exmenes especiales de
drogas en sangre u orina y otros.10
Debe realizarse una evaluacin completa de todos los aparatos y sistemas, debido a que secundario al trauma pueden presentarse cambios o respuestas fisiolgicas al mismo, adems de poder diagnosticar lesiones o traumatismos (signos
y sntomas) no diagnosticados en urgencias. La realizacin de ciertos procedimientos como lavado peritoneal, colocacin de sonda de pleurostoma, bloqueos
de nervios perifricos para analgesia y otros procedimientos se realizan en el rea
de urgencias.
Posteriormente a la revisin secundaria se proceder a realizar estudios de gabinete: ultrasonografa, radiografas (de trax, crneo, columna cervical, pelvis,
extremidades), tomografa computarizada, resonancia magntica, segn el caso
lo requiera.
En ocasiones por la urgencia inmediata donde est en peligro la vida del paciente, no ser posible recabar los estudios de laboratorio ni realizar los estudios
de gabinete, entrando inmediatamente a quirfano.
Existen varios problemas en el paciente traumatizado que deben ser evaluados
en forma especfica: va area, hipoxemia, estado de conciencia y choque, obstruccin de la va area, presencia de estmago lleno, tipo y mecanismo de lesin,
rea anatmica lesionada, edad, sexo, que ayudan a determinar el manejo anestsico para el paciente; estas valoraciones deben ser rpidas.911
96
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
MANEJO ANESTSICO
Monitoreo
Cuando se decide que el paciente debe entrar al quirfano para la correccin de
las lesiones, se establecer el tipo de monitoreo (invasivo o no invasivo) dependiendo de su estado general (estabilidad hemodinmica y estado de conciencia).
La colocacin de cardioscopio, oximetra de pulso (saturacin de oxgeno y
presin de pulso), capnografa (en anestesia general para determinar el contenido
final de CO2), catter central (presin venosa central), sonda de Foley (gasto urinario), lnea arterial (gases arteriales), neuroestimulador (grado de relajacin
neuromuscular), BIS (si se cuenta con l), son de vital importancia para los pacientes.12
Medicacin preanestsica
Los efectos producidos por la anestesia modifican los mecanismos compensadores de la hipovolemia. La mayora de los frmacos anestsicos empleados tienen
efecto inotrpico negativo y vasodilatador.
Un paciente bajo anestesia general responde a la hipovolemia con vasodilatacin y taquicardia compensatoria; mientras que la persona consciente responde
con vasoconstriccin. Al inicio del choque hemorrgico se presenta vasodilatacin renal, la cual durante la anestesia general queda abolida. Adems, el retorno
venoso se encuentra disminuido por los efectos de la ventilacin mecnica.
La medicacin preanestsica se individualizar dependiendo, como todos los
frmacos anestsicos, del estado hemodinmico, de conciencia, presencia de estmago lleno y la obstruccin de la va rea. En pacientes hemodinmicamente
estables, las benzodiacepinas (midazolam, diazepam) para sedacin y producir
un efecto de amnesia, estn indicadas; los bloqueadores H1 y H2, aceleradores del
vaciamiento gstrico (metoclopramida) y antiemticos (ondansetrn) en las urgencias reales pueden no tener efecto inmediato en el paciente, pero protegern
contra la nusea y vmito posoperatorios. No se cuenta con estudios con frmacos como el omeprazol.
La analgesia se aplicar al paciente desde el mismo lugar del accidente (sistmica o regional). Entre la sistmica se pueden administrar AINES; considerando
los efectos secundarios que producen, como disminucin de la agregacin plaquetaria, alteraciones a nivel renal (ketorolaco), por lo cual en pacientes con hemorragia severa y en estado de choque debe evitarse su administracin; frmacos
como el metamizol que produce hipotensin, debe administrarse con sumo cui-
97
dado o evitar su empleo en pacientes con hipotensin; ahora que se cuenta con
el paracetamol inyectable es una buena opcin, slo recordar su accin a nivel
heptico y que en pacientes en estado de choque se disminuye el flujo sanguneo
heptico y producir lesin a este nivel. Otros frmacos que pueden administrarse
son el diclofenaco y el clonixinato de lisina, entre otros.
Otra opcin son los opioides (morfina, fentanilo, buprenorfina), con los cuales
se tendr especial cuidado en la depresin respiratoria.
Los bloqueos de nervios perifricos o en ocasiones de plexo pueden aplicarse
en el lugar del accidente o en urgencias, por lo que se necesita la capacitacin del
personal mdico y paramdico para la realizacin de estos procedimientos; es
mejor contar con un anestesilogo tanto en las unidades de ambulancias como
mdico de primer contacto o en el rea de urgencias.1318
Tcnica anestsica
La eleccin del manejo anestsico (anestesia regional, general balanceada o endovenosa total) y de los anestsicos va a depender del estado hemodinmico, neurolgico y respiratorio del paciente; el rea anatmica lesionada y los problemas
especiales como son la presencia de estmago lleno, edad, sexo (paciente embarazada), obstruccin de vas areas, influjo de sustancias psicotrpicas, patologas agregadas, etc.
Anestesia regional. En los pacientes que se encuentran hemodinmicamente
estables y dependiendo del rea anatmica lesionada (abdomen bajo, extremidades) se puede indicar la anestesia regional (bloqueos de nervios perifricos, neuroaxiales o de plexo).
La anestesia regional reduce la morbilidad y el tiempo de recuperacin.
Los posibles beneficios observados principalmente en la anestesia neuroaxial
epidural incluyen: atenuacin de las complicaciones cardiacas, un rpido retorno
de la funcin gastrointestinal, disminucin de la presentacin de alteraciones o
infecciones respiratorias, efectos benficos sobre el sistema de coagulacin y la
respuesta inflamatoria, complemento o reemplazo de la anestesia general, reduccin del tono simptico, mejor estado hemodinmico local y sistmico, mejor
aporte sanguneo, disminucin del sangrado, modifica respuesta al estrs, continuar analgesia posoperatoria, fcil administracin con equipo y anestsicos mnimos, paciente despierto, reflejos protectores presentes, recuperacin rpida, menos tiempo de reposo en cama, anestesia y analgesia continuas.1921
Las dosis de los anestsicos locales varan de acuerdo con el tipo de bloqueo
que se vaya a realizar. Se cuenta con varios anestsicos locales como lidocana,
bupivacana, ropivacana y levobupivacana; estos dos ltimos con menos efectos txicos a nivel cardiovascular y neurolgico. Se administran solos o combinados con otros frmacos como opiceos, a2agonistas, ketamina.
98
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
De igual manera, la anestesia regional puede emplearse en combinacin con

la anestesia general (anestesia mixta) buscando disminuir los requerimientos de
frmacos endovenosos e inhalatorios y proporcionar analgesia en el posoperatorio.2223
Anestesia general
En los pacientes estables y que vayan a requerir anestesia general, no existe contraindicacin de ninguno de los frmacos anestsicos y se aplicarn a las dosis
ponderales habituales.
Muchos son los casos de pacientes que entran a quirfano para realizarles un
procedimiento anestsicoquirrgico de emergencia, donde la vida del paciente
se encuentra en peligro, por lo que entra en estado de choque hemorrgico (tipo
IIIIV), ASA IIIV, por lo cual deben considerarse los factores fisiolgicos que
presenta el paciente traumatizado (respuesta al estrs, el estado de choque y de
conciencia) as como los farmacolgicos de los anestsicos (farmacocintica y
farmacodinamia) por los cuales se modifica su accin, potencia y metabolismo.
El estado de choque se define como la evidencia clnica de hipoperfusin con
falla de la adecuada entrega de oxgeno a algunos tejidos del organismo.
Entre los factores de choque hipovolmico que pueden modificar la respuesta
de los anestsicos estn:
a. Reduccin del volumen de distribucin.
b. Disminucin del gasto cardiaco.
c. Disminucin del flujo sanguneo esplcnico (heptico, renal, gastrointestinal).
d. Hipoalbuminemia (hipoproteinemia) por dilucin de protenas plasmticas.
e. Hipoperfusin.
f. Hipotermia.
g. Desequilibrio cidobase (acidosis).
h. Hipoxia.
En el estado de choque (hipovolemia) se altera la mecnica cardiovascular; el corazn, a pesar de responder con taquicardia para compensar la prdida de volumen, se encuentra sensible al efecto de frmacos que puedan producir depresin
miocrdica, o en su defecto producir arritmias asociadas a la hipotermia y las alteraciones del equilibrio cidobase.
Todos los frmacos empleados para el manejo anestsico (inductores, opioides, benzodiacepinas) actan a nivel del gasto cardiaco deprimindolo en mayor
o menor grado, as como a nivel de las resistencias vasculares perifricas, por lo
99
que se pierde el tono vasomotor cayendo la tensin arterial, sobre todo si no hay
un volumen adecuado; la accin est dada en relacin directa con la dosis, la va
y la velocidad de administracin.
En el estado de choque se altera la farmacocintica de los agentes anestsicos
secundario a la disminucin del volumen de distribucin (hipovolemia); modificacin de la relacin fraccin libre/fraccin unida a protenas (hipoproteinemia),
por disminucin de la fijacin a protenas producida por la prdida del volumen
sanguneo y la dilucin por la reposicin de lquidos produciendo un mayor efecto del agente; a una alteracin en la ionizacin (acidosis); disminucin del flujo
sanguneo esplcnico, donde a nivel heptico se altera el metabolismo de los frmacos y a nivel renal se disminuye su eliminacin. La hipotermia puede retardar
el metabolismo de algunos frmacos.4,2426
Esto hace que las dosis de los agentes anestsicos empleados deban reducirse
hasta 75% en algunos casos; habitualmente se administra la mitad o una tercera
parte de la dosis calculada para el paciente; esta dosis debe administrarse lentamente y en forma fraccionada para evitar hipotensin y deplecin del gasto cardiaco.
Otro factor que influencia la respuesta de los anestsicos es el consumo de sustancias psicotrpicas, debido a que algunos actan en los mismos receptores potencializando o inhibiendo los efectos, dependiendo del consumo agudo o crnico de la sustancia.
Por lo tanto, el efecto de los anestsicos est dado por la asociacin de los cambios fisiolgicos que presenta el paciente traumatizado, principalmente ante un
estado de choque hemorrgico y por otra parte por la accin de los agentes anestsicos.
An no existen estudios clnicos que avalen completamente el empleo de la
anestesia general total endovenosa (ATEV) en pacientes con trauma en estado de
choque, pero por las caractersticas farmacolgicas, son una buena opcin, para
reducir el consumo de frmacos.
La anestesia general balanceada contina siendo la de eleccin. Las indicaciones de pacientes que van a requerir anestesia general son:
S
S
S
S
S
Soporte ventilatorio posoperatorio.

Choque hemorrgico severo (tipo IIIIV).
Prdida del estado de conciencia (escala de coma de Glasgow < 8).
Politraumatizados.
Emergencias absolutas (casos en los cuales est en peligro la vida del paciente: lesiones de corazn o grandes vasos, traumatismos craneoenceflicos).
S Alteraciones de la coagulacin.
S Cirugas de larga duracin.
S Ciruga de control de dao.
100
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
S Pacientes bajo el efecto de psicotrpicos.

S Pacientes no cooperadores.
S Insuficiencia respiratoria.2426
El paciente puede entrar a quirfano intubado, por lo cual deber confirmarse que
est en la va respiratoria. Si el paciente no entra intubado a ciruga, el control de
la va area de pacientes en estado de choque y con estmago lleno se realizar
con induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick.2730
Se seleccionarn aquellos frmacos que menores cambios produzcan a nivel
cardiovascular y tengan menor metabolismo heptico.
El mantenimiento se realizar con opioides (fentanilo, sufentanilo, remifentanilo) y halogenados (isoflurano, desflurano, sevoflurano) y bloqueadores neuromusculares (rocuronio, vecuronio, atracurio o cisatracurio).
En el paciente con trauma grave, en estado de choque hemorrgico grado IV
o con nivel de conciencia disminuida puede resultar inconveniente la administracin de anestsicos generales inhalados, su empleo adems de dificultar su evaluacin neuroconductual, puede agravar el estado fsico por sus efectos sistmicos; se recomienda la administracin exclusiva de oxgeno con dosis mnimas de
midazolam y fentanilo (a dosis analgsicas) o lidocana a 1% simple 1 a 2 mg/kg
de peso, manteniendo relajado (vecuronio, rocuronio, atracurio o cisatracurio) al
paciente.
Caractersticas especiales de los anestsicos en el paciente con trauma y en estado de choque:
Inductores
a. Etomidato. Considerado como de eleccin en pacientes hipovolmicos, a
pesar de la supresin corticosuprarrenal. No produce cambios significativos de la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. En pacientes con globo
ocular abierto se contraindica su empleo por las mioclonas, en traumatismo
craneoenceflico no se encuentra completamente contraindicado.
b. Ketamina. La indicacin en hipovolemia es por los efectos estimulantes en
el sistema cardiovascular. Puede desencadenar mayores complicaciones a
la induccin por agotamiento de catecolaminas en el paciente en estado de
choque grados III y IV con hipotensin y paro cardiaco resultantes; aunque
algunos lo recomiendan por la liberacin de catecolaminas que produce
para mantener la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Se ha observado
que al aumentar la frecuencia cardiaca incrementa el consumo de oxgeno
del miocardio. En concentraciones clnicas es un agente intropo positivo.
Sin embargo, su accin directa sobre los vasos consiste en una vasodilata-
101
cin. En pacientes en choque prolongado los efectos simpaticomimticos indirectos pueden ser insuficientes para contrarrestar sus efectos vasodilatadores produciendo disminucin de la tensin arterial. Est contraindicado en
traumatismo craneoenceflico y de globo ocular abierto por incremento de
las presiones intracraneales e intraocular. En estado de choque clases I y II
puede no estar contraindicado como inductor; puede adems emplearse posterior a la induccin con etomidato, en infusin continua solo o asociado a
propofol.
c. Propofol. Contraindicado en estado de choque; produce depresin de las
resistencias vasculares sistmicas con disminucin del gasto cardiaco y la
presin arterial. Puede emplearse en infusin (solo o combinado con ketamina) posterior a la induccin con etomidato o con ketamina. Considerado
en traumatismo craneoenceflico por disminuir el consumo metablico de
oxgeno y la presin intracraneana.
d. Tiopental. Inductor de eleccin junto con el propofol para pacientes con
traumatismo craneoenceflico, por disminuir el consumo metablico de
oxgeno y la presin intracraneana. Las dosis bajas pueden ser empleadas
con cierta seguridad en el paciente en estado de choque a pesar de producir
reduccin del gasto cardiaco y de la contractilidad del miocardio en menor
proporcin que el propofol.
e. Benzodiazepinas. Actualmente el midazolam ya no es considerado como
inductor en pacientes en estado de choque, el diazepam produce mayor cardioestabilidad. Pueden emplearse en la medicacin preanestsica para producir amnesia o sedacin consciente en pacientes con anestesia regional. En
caso de no contar con otro tipo de inductor deber considerarse el beneficio
del midazolam o del diazepam, recordando que este ltimo tiene metabolitos activos y el tiempo que tarda en eliminarse.
Opioides
El fentanilo sigue siendo en la actualidad el opioide ms empleado tanto en anestesia general balanceada como en la endovenosa total en los pacientes con trauma. En pacientes inconscientes puede administrarse solo o asociado a lidocana
simple para la intubacin de pacientes que se encuentran inconscientes o en estado de choque clases III y IV. Existen estudios con el empleo de sufentanilo; el
remifentanilo puede ser una buena opcin para estos pacientes.
Bloqueadores neuromusculares
a. Succinilcolina. La succinilcolina a pesar de la hipercalemia, aumento de la
presin intracraneana e intraocular, liberacin de histamina, sigue siendo
102
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
de eleccin para la intubacin de secuencia rpida; tomando consideraciones especficas para reducir estos riesgos como la aplicacin previa de lidocana simple, dosis defasciculante de relajantes neuromusculares no despolarizantes, administracin lenta y diluida; as como el empleo de la
maniobra de Sellick (compresin del cartlago cricoides). Se limita o contraindica su empleo en pacientes con lesin del globo ocular, traumatismo
craneoenceflico, quemaduras, sndrome por aplastamiento.
b. Bromuro de rocuronio. Es de los relajantes neuromusculares no despolarizantes el ms empleado en la actualidad para induccin de secuencia rpida,
al incrementar la ED95 (800 a 1 200 mg/kg de peso).
c. Vecuronio. Actualmente disminuyendo su empleo para induccin de secuencia rpida; no produce muchos cambios cardiovasculares; la dosis puede llegar hasta 400 mg/kg de peso.
d. Atracurio. Por su liberacin de histamina, se contraindica en pacientes con
antecedentes de alergias, por lo cual puede resultar en hipotensin arterial.
e. Cisatracurio. Presenta menor liberacin de histamina; la ventaja de ste y
el atracurio es su va de eliminacin de Hoffman, que en pacientes en estado
de choque con hipotermia y acidosis prolonga su efecto.
f. Pancuronio. El aumento de frecuencia cardiaca puede incrementar el consumo de oxgeno miocrdico, a pesar del incremento de la tensin arterial
secundaria.
La eleccin del inductor y el bloqueador neuromuscular depender de la prdida
de volumen:
S Menos de 10% de prdida sangunea: paciente normotenso; est indicada la
administracin de cualquiera de los inductores; administrando succinilcolina
o rocuronio como relajante neuromuscular para intubacin orotraqueal.
S De 10 a 20% de prdida sangunea: ketamina o etomidato o dosis bajas de
tiopental como inductores, con succinilcolina o rocuronio.
S Ms de 25% de prdida sangunea: existe controversia con el empleo o no
de inductores en este tipo de pacientes, el cual puede ser con etomidato y
algunos sugieren dosis bajas de midazolam; asociado a fentanilo y succinilcolina o rocuronio. Otros autores refieren la administracin de lidocana a
1%, lenta para disminuir las fasciculaciones de la succinilcolina.
Halogenados
Todos los halogenados actan sobre las resistencias vasculares sistmicas, unos
en mayor grado (enflurano, halotano) que otros. Para la seleccin del halogenado
deberse considerarse el metabolismo heptico, las alteraciones a nivel de sistema
103
nervioso central y su accin a nivel renal. Habitualmente se han empleado el desflurano, isoflurano y sevoflurano en pacientes que no se encuentran en estado de
choque. Recordar que todos en mayor o menor grado tienen efecto sobre la presin intracraneana y el consumo metablico de oxgeno.
Los anestsicos halogenados generan incremento del consumo de O2 cerebral,
presin intracraneana y del flujo sanguneo cerebral.
Isoflurano: el isoflurano produce una intensa vasodilatacin perifrica, que
es compensada por incremento de la frecuencia cardiaca.
Sevoflurano: es el halogenado que ha demostrado tener menos efectos depresivos cardiovasculares que los otros.
Desflurano: el efecto cardiovascular del desflurano es semejante al del isoflurano, pero con menor depresin miocrdica. Puede ajustarse rpidamente la concentracin administrada cuando se presentan cambios hemodinmicos.3036
Manejo de lquidos transoperatorios

Los cambios de la tensin arterial durante el procedimiento anestsicoquirrgico estn dados por las prdidas sanguneas, as como por los efectos directos
de los anestsicos a nivel del gasto cardiaco y de las resistencias perifricas; tambin puede estar dado por reflejos vagales, consumo previo de frmacos o drogas,
o patologas previas.
La finalidad de la administracin de soluciones cristaloides, coloides o la asociacin de ambas es la de mantener el volumen sanguneo circulante y el gasto
cardiaco.
La meta primaria de la reanimacin del choque hemorrgico es identificar el
rea de sangrado y controlarlo lo ms rpidamente posible.
La reposicin con cristaloides (3:1 mL), coloides (2:1 mL) y sangre (1:1 mL):
habitualmente si se hiciera esta reposicin, la cantidad de volumen administrada
sera mucho mayor a la prdida sangunea, por lo cual se producira sobrehidratacin con efectos deletreos a nivel cardiovascular (insuficiencia cardiaca), respiratoria (edema agudo de pulmn), gastrointestinal (edema enterasa, leo), oxigenacin tisular y alteraciones de la coagulacin.
La administracin de cristaloides isotnicos (NaCl 0.9%, Ringer lactato) no
altera la osmolaridad extracelular, con una permanencia intravascular muy corta,
con un volumen de distribucin de dos veces el plasmtico; producen incremento
a nivel del volumen del espacio intersticial. La administracin del cloruro de sodio a 0.9% est relacionada con una sobrecarga aguda de iones repercutiendo en
el equilibrio cidobase (acidosis hiperclormica), el empleo de soluciones hipertnicas produce una mayor retencin de lquido en el espacio intravascular; se ha
empleado mucho en pacientes con traumatismos craneoenceflicos.
104
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
De los coloides, se sabe que todos tienen efectos secundarios, que van desde
liberacin de histamina hasta alteraciones de la coagulacin por disminucin del
complejo VIII/von Willebrand y por polimerizacin del fibringeno. Los ms
empleados en la actualidad son las gelatinas y los almidones. Influyen en el volumen sanguneo circulante al modificar la presin osmtica intravascular. Tienen
diferentes tamaos moleculares. Las gelatinas por su tamao molecular pequeo
tienen un buen efecto rpido expando, siendo eliminadas por va renal hasta en
60% en la primera hora; su permanencia intravascular es de 3 h.
Los almidones varan en tiempo de permanencia en el espacio intravascular,
por el tamao de sus molculas y el grado de sustitucin (C2/C6). Esta vida media
puede variar desde 3 h, hasta 12 a 18 h. En los coloides con alto peso molecular
y de ndice de sustitucin se limita la dosis a 20 mL/kg de peso. El tetraalmidn
130/0.4 (6%) est avalado que puede administrarse hasta 50 mL/kg de peso.
Actualmente se est estudiando la tcnica de reanimacin retardada de lquidos (reanimacin hipotensiva), donde se retrasa la administracin masiva de cristaloides y slo se administran 250 mL de Ringer lactato, manteniendo hipotenso
al paciente hasta que se reparan las lesiones; en un estudio se encontr que hubo
mayor supervivencia en pacientes con hipotensin mantenida intencionalmente
que en aquellos a los cuales se les increment la tensin arterial; no todos los
investigadores estn de acuerdo con esta tendencia. En otros estudios se ha observado una mortalidad incrementada en casos donde la reanimacin en el rea de
urgencias ha sido retardada. Otros autores consideran la administracin de 50%
calculada de prdida sangunea con cristaloides, entrar a ciruga y posteriormente
a la reparacin de la lesin la administracin masiva de lquidos y sangre.3743
Transfusin sangunea. Con respecto a la transfusin sangunea, el ATLS considera la administracin de sangre cuando el paciente no responde a la administracin de cristaloides; de igual manera, en la actualidad aunque todava no aceptada por todos, la reposicin de sangre deber realizarse hasta que se cierra la lesin,
o en caso dado cuando el paciente pasa a una UCI por ciruga de control de dao.
Algunos autores consideran que la administracin temprana de sangre en el
choque hemorrgico mantendr la capacidad de acarrear oxgeno y la concentracin de factores de coagulacin.
Es bien sabido que la administracin de paquetes globulares produce inmunosupresin y la transmisin de varias enfermedades infectocontagiosas (hepatitis
C, VIH, etc.). Actualmente las indicaciones de transfusin sangunea se basan en
el estado clnico del paciente, siendo importante la perfusin tisular; el rango de
transfusin con respecto a los niveles de Hb mencionan que debe hacerse cuando
sta se encuentra con niveles por debajo de 6 g; y que entre 6 g y 10 g de Hb depender del estado del paciente y los datos clnicos, as como algunas situaciones
como pacientes con antecedente de isquemia, seniles, peditricos y otros. De ser
posible la autotransfusin por medio de tener en quirfano un recuperador san-
105
guneo sera mejor que una transfusin alognica. En caso de requerirse la transfusin sangunea y no contar con pruebas cruzadas, se administrar al paciente sangre O.
Para reducir el sangrado, se est empleando el factor VII recombinante, con
lo cual tambin se reducen las necesidades de transfusin.4447
Emersin
La emersin en este tipo de pacientes puede ser retardada; muchos pueden requerir el paso a la unidad de cuidados intensivos por sangrado y transfusin masivos,
hipotermia, tipo de ciruga, traumatismos de crneo, corazn. La extubacin de
un paciente en quirfano slo se llevar a efecto si se encuentra despierto y obedece rdenes, tiene presentes los reflejos protectores de vas respiratorias, no hay
efectos de bloqueo neuromuscular, ni de depresin respiratoria por opioides,
temperatura por arriba de 36 _C, normotenso. Es preferible no revertir los efectos
de los frmacos empleados. Las complicaciones que llega a presentar el paciente
desde el mismo quirfano son varias:
S
S
S
S
S
S
Insuficiencia renal.
Hipoperfusin cerebral.
Isquemia miocrdica.
Coagulacin intravascular diseminada.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.4,35
CONCLUSIONES
El paciente politraumatizado es un gran reto para todo el equipo traumatolgico;
desde que es recogido y trasladado a la unidad hospitalaria, como su manejo e
intervencin en urgencias, quirfano y la UCI.
El anestesilogo que maneja pacientes traumatizados debe ser hbil y rpido
en la toma de decisiones, por las complicaciones que pueden presentarse durante
el procedimiento anestsicoquirrgico.
Los pacientes traumatizados con o sin lesin de la va area siempre sern considerados a tener una va area difcil; el estado de choque y los anestsicos pueden potenciar o agravar la alteracin cardiovascular, por lo que debe tenerse un
gran conocimiento sobre el manejo de este estado, as como de la farmacologa.
Los lquidos, coloides y sangre son a la vez los que en la actualidad todava
presentan disyuntivas sobre su manejo; decidir sobre si se da una reanimacin
masiva o una reanimacin retardada.
106
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
Elegir la tcnica y el agente anestsicos ms indicados para el paciente de

acuerdo con su estado.
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108
Anestesia en trauma
(Captulo 7)
8
Ciruga de control de daos:
indicaciones en el paciente
traumatizado
Jos Antonio Mercado Abundis, Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
Las causas de muerte ms frecuentes en trauma son traumatismos craneoenceflicos graves (TCE), hemorragias masivas y falla orgnica mltiple. Las alteraciones metablicas posteriores a cirugas prolongadas en politraumatizados y la reanimacin excesiva son causa de muerte en trauma penetrante.
El empleo de armas ms sofisticadas y letales, as como el incremento de la
velocidad o fenmenos naturales, produce lesiones mltiples y severas, que por
su dificultad anatmica de acceso o por el estado del paciente requieren una intervencin rpida, y posteriormente entrar a ciruga de nuevo, cuando se haya puesto en condiciones.
A pesar de que la ciruga de control de daos (CCD) ha sido descrita desde
hace varios aos, no se ejecuta con frecuencia en muchas unidades hospitalarias
debido a que no se tiene el conocimiento de la misma o no se practica en el momento adecuado, lo cual repercute en la morbilidad y mortalidad del paciente. La
ciruga de control de daos ha sido un avance en los ltimos 20 aos en cuestin
de tcnicas quirrgicas en el campo de la ciruga general, y debe considerarse
como una de las ms empleadas para salvaguardar la vida del enfermo en situaciones crticas.
La CCD tambin es conocida como ciruga de limitacin de daos, laparotoma abreviada, ciruga de salvamento. Se define como la instauracin de estabilidad anatmica, para prevenir el proceso de un estado metablico insalvable.14 Es el trmino utilizado para describir cirugas de salvamento por etapas,
109
110
Anestesia en trauma
(Captulo 8)
utilizadas durante un periodo de inestabilidad fisiolgica por cirujanos generales

y traumatlogos, principalmente de trauma abdominal, y se practica cada vez
ms en trauma torcico, pero con aplicabilidad a procedimientos ortopdicos y
ginecolgicos, y actualmente en neurociruga y ciruga de columna. Es ms factible que los pacientes fallezcan por falla metablica que por la reparacin completa de rganos afectados.59
GENERALIDADES
El propsito de la ciruga de control de daos se encamina a realizar un diagnstico rpido y preciso de las lesiones, para as tomar las medidas necesarias para
acortar el tiempo en realizar hemostasia y, en una segunda etapa quirrgica, hacer
las reparaciones de las lesiones. Estas alteraciones o lesiones severas en muchas
ocasiones no pueden ser operadas fcilmente en una laparotoma en primera instancia, y por lo tanto deber recurrirse a realizar una ciruga de control de daos.
En una gran proporcin, el choque hemorrgico es responsable directa o indirectamente de la muerte de los pacientes traumatizados. La probabilidad de complicarse y fallecer durante el procedimiento anestsicoquirrgico es proporcional
a la profundidad y el tiempo de duracin del estado de choque, los cuales pueden
reducirse con la accin rpida y efectiva para controlar la hemorragia, con la reanimacin agresiva con lquidos endovenosos y la transfusin de componentes
sanguneos.
En situaciones de hemorragia severa es frecuente la instalacin de hipotermia,
acidosis y coagulopata. La reduccin del tiempo quirrgico, con empaquetamiento de las superficies sangrantes, ligaduras intestinales y aplazamiento de
anastomosis o construccin de estomas, y el cierre temporal rpido de la pared
abdominal interrumpen el crculo vicioso y dan al paciente la oportunidad de ser
trasladado a una UCI para la correccin de las alteraciones fisiolgicas, de tal manera que en un procedimiento quirrgico ulterior sus lesiones puedan ser corregidas definitivamente. La finalidad es interrumpir la cascada mortal que culmina
con la muerte del enfermo y lograr un tratamiento quirrgico definitivo por medio de pasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiolgica del
paciente. Los cambios fisiolgicos conllevan que cada capilar del campo quirrgico sangre; presentacin de arritmias cardiacas, olor ftido caracterstico del
campo operatorio; los rganos cambian de coloracin y presentan edema; en los
rganos visibles se observan ingurgitacin venosa y acumulacin de sangre venosa; los tejidos estn fros al tacto.
En estos casos es cuando el cirujano debe tomar la decisin pertinente de parar
o acortar la ciruga por algn mtodo.1,2,9,10
Ciruga de control de daos: indicaciones en el paciente traumatizado
111
ANTECEDENTES
En 1908, Pringue11 mencion que las lesiones hepticas severas o significativas
no podan ser resueltas espontneamente y que slo una actitud intervencionista
era la nica alternativa. Tambin fue el primero en considerar la compresin y el
empaquetamiento heptico para el control del sangrado venoso portal; en 1913,
Halsted12 implanto el uso de lminas de goma entre el hgado y el empaquetamiento. Durante la Segunda Guerra Mundial, por la gran cantidad de heridos que
tenan los hospitales, se realiz un protocolo para controlar la hemorragia, detener la lesin entrica y planear la reoperacin; fue desarrollado por los cirujanos
generales de EUA y posteriormente adoptado por el ejercito del mismo pas, que
obligaba al cirujano a hacer colostoma si haba alguna lesin de colon. El trmino ciruga de control de daos tiene sus inicios en el ejercito de EUA y se
refera a la capacidad de un buque de absorber el dao y lograr llevar a cabo la
misin encomendada. Es un procedimiento mdico usado para evitar un dao fisiolgico y homeosttico en un paciente con lesiones abdominales gravsimas,
que busca el control y no la reparacin de las mismas. Stone y col.13 en 1983 sugieren que en pacientes con coagulopata se interrumpa la laparotoma y se realice empaquetamiento intraabdominal con posterior ciruga, una vez que el trastorno se haya normalizado. Diez aos despus, Rotondo y col.14 trasladaron el
trmino de control de daos al enfermo con lesiones abdominales mltiples exsanguinantes, proponiendo varias maniobras para asegurar la vida. Habitualmente los pacientes sobrevivan a la ciruga pero fallecan en las horas siguientes en
UCI, producto de trastornos de la coagulacin o por falla orgnica mltiple (FOM).
INDICACIONES
La ciruga de control de daos se puede diferenciar en tres etapas: la laparotoma
inicial, la fase de reanimacin y la ciruga definitiva. En la laparotoma inicial la
decisin de abreviar la ciruga debe ser tomada en los primeros minutos del procedimiento.15,16
La decisin de una ciruga abreviada se debe practicar en los primeros 15 min
de ciruga, lo que raramente ocurre. Morris y col.17 identifican tres categoras de
pacientes que deben ser excluidos: mayores de 70 aos de edad, con traumatismo
craneoenceflico (TEC) severo y en paro cardiorrespiratorio prehospitalario.
Respecto a la indicacin de la CCD, algunos autores consideran que el cirujano
debe inclusive tenerla en mente desde que el paciente es recibido y valorado en
el rea de urgencias, y que no se debera indicar como ltimo recurso, puesto que
los resultados son contraproducentes.
112
Anestesia en trauma
(Captulo 8)
Seleccin del paciente para CCD

Existen casos en los que el cirujano, desde el momento en que llega el paciente
a urgencias, deber pensar en la realizacin de la CCD: trauma cerrado de alta
energa, trauma penetrante mltiple, inestabilidad hemodinmica persistente,
coagulopata e hipotermia.
Durante la ciruga, los datos que hacen que se decida a realizar una CCD son:
pacientes con mltiples lesiones que amenazan la vida, necesidad de terminar
rpidamente la ciruga en paciente con acidosis (pH < 7.2), niveles de bicarbonato en suero de < 15 mEq/L, hipotermia (< 34 _C), coagulopata (sangrado no quirrgico, observado clnicamente), inestabilidad hemodinmica (hipotensin y
estado de choque), imposibilidad de controlar el sangrado con hemostasia directa
(asociacin de lesiones vasculares con vsceras huecas u rganos muy vascularizados, esplnicas, colnicas, lesiones extensas del hgado, trauma vascular retroperitoneal, vena cava retroheptica, ruptura de hematoma plvico, fractura abierta
de pelvis y lesiones pancreaticoduodenales complejas), exanguinacin (pacientes con gran prdida sangunea que requieren grandes volmenes de reposicin
de cristaloides v 12 L y paquetes globulares w 4 L, reemplazo sanguneo total
v 5 L, imposibilidad del cierre abdominal.
Cuando hay retraso en tomar la decisin para realizarla, se presenta hemorragia por coagulopata, la acidosis metablica e hipotermia que son incontrolables;
incrementndose la morbilidad y mortalidad del paciente.
La CCD no est exenta de presentar complicaciones, entre ellas: sndrome
compartimental abdominal (SCA), peritonitis, sepsis, dehiscencia de herida, fstulas, infecciones, catteres centrales en UCI, neumona, etc.1821
Tcnica
Este procedimiento se realiza haciendo:
1. Laparotoma inicial:
a. Exploracin para determinar la extensin de los daos.
b. Hemostasia (control del sangrado). Por medio de la ligadura o reparacin
del vaso sangrante. Se verifica el control de la hemorragia durante 24 a
48 h.
c. Empaquetamiento. La tcnica de empaquetamiento para algn rgano
debe realizarse con gasas o compresas dobladas sobre y bajo la lesin o
las superficies sangrantes de la cavidad abdominal, en los cuatro cuadrantes, con el propsito de comprimirla en ambos sentidos, teniendo
presente que puede desencadenar aumento progresivo en la presin in-
113
traabdominal. El taponamiento con sonda de Foley o de catter de SengstakenBlakemore se coloca cuando el sitio de sangrado es inaccesible.
d. Control de la contaminacin. Cierre parcial de las heridas intestinales
con sutura o colocacin de bolsa de laparostoma. La ligadura intestinal
se efecta cuando se decide aplazar una anastomosis o una estoma en pacientes inestables, con el propsito de acortar el procedimiento quirrgico. Se realiza ligando los extremos del intestino resecado con cinta umbilical, dejando un margen de 1 cm, para prevenir el desalojo de sta. Cierre
temporal de la cavidad. Para contribuir a la abreviacin de la ciruga mediante un cierre rpido y aumentar transitoriamente el volumen de la cavidad abdominal. Se realiza sutura de la piel con puntos continuos de monofilamento no absorbible calibre 0, o se fija una prtesis a la piel, con
la misma tcnica de sutura. Debido a la falta de protocolos para definir
la tcnica de cierre provisorio, sta queda a eleccin del equipo tratante.
Una opcin es la utilizacin de pinzas de campo, abarcando 1 cm en cada
borde de la herida y dejando 1 cm entre s. Permite una apertura rpida
incluso en UCI, de ser necesario. Otra opcin es la utilizacin de una bolsa Bogot. Las ventajas de esta tcnica incluyen bajo costo, disponibilidad y transparencia, que permite visualizar sangrado, necrosis o filtracin de contenido intestinal.
2. Reanimacin:
a. Traslado del paciente a la UCI, donde se realiza reanimacin, as como
manejo y control de la hipotermia, acidosis y coagulopata (triada de la
muerte).
b. Correccin rpida de la falla metablica.
Correccin de la temperatura. Es la primera prioridad luego de la laparotoma inicial, ya que todo politraumatizado pierde 4.6 _C por hora durante la ciruga, aunada a la administracin de soluciones y paquetes globulares fros.
Correccin de la coagulopata. Determinar si el sangrado se debe a alteraciones en la cascada de la coagulacin o a una hemostasia insuficiente. Tener presente que la causa ms comn en pacientes politransfundidos es la trombocitopenia. El clampeo por ms de 30 de la aorta por
sobre el tronco celiaco se traduce en disfuncin heptica y el mismo tejido necrtico libera sustancias que alteran la coagulacin.
Correccin de la acidosis. La acidosis metablica persistente es signo
de hipoperfusin, por lo tanto la terapia se orienta a mantener una oxigenacin adecuada, optimizar el gasto cardiaco y asegurar el transporte de
oxgeno adecuado mediante un hematcrito de al menos 21%. El uso de
intropos positivos debe ser considerado slo si no se logra oxigenacin
apropiada con aporte de volumen y niveles de hemoglobina adecuados.
114
Anestesia en trauma
(Captulo 8)
Optimizacin de la funcin pulmonar y oxigenacin. Estos pacientes

requieren ventilacin mecnica, para mantener la saturacin de oxgeno
sobre 92%, con FiO2 menor a 60%. Monitorear la presin de arteria pulmonar, manteniendo la presin del capilar pulmonar por sobre 15 mmHg
aportando 600 cc O2/min/m2. El principal objetivo es mantener el pH entre 7.35 y 7.45, la PCO2 entre 35 y 45 mmHg y el bicarbonato entre 22
y 27 mmol/L.
Prevencin y vigilancia del sndrome compartimental abdominal.
Puede desencadenarse en traumatismos abdominales hemorrgicos o
cuando se ha realizado ciruga de control de daos; para prevenirlo debern evitarse tiempos quirrgicos prolongados, reparaciones quirrgicas
extensas y el cierre a tensin de la laparotoma.
Se han definido criterios que orientan la actitud teraputica a seguir:
si la PIV (presin intravesical) es superior a 20 a 25 mmHg, deterioro de
la funcin cardiovascular (transporte de O2 inferior a 600 mL de O2/min/
m2), pulmonar (presin pico vas areas mayor de 40 a 45 mmHg o PCO2
mayor de 50 mmHg), renal (diuresis menor de 0.5 mL/kg/h o azotemia).
Existen diferentes grados de acuerdo a los mmHg de elevacin de la
PIA: en el grado I, 10 a 15 mmHg no se considera una elevacin que requiera ciruga; el grado II 15 a 25 mmHg usualmente no requiere descompresin quirrgica; en el grado III, 25 a 35 mmHg, se requerir descompresin urgente, y en los casos con grado IV, los cuales tiene una PIA
mayor de 35 mmHg, se requerir descompresin inmediata en el quirfano.
c. Reexploracin no planificada (ante contingencias como resangrado, evidencias de contaminacin no controlada, lesiones no constatadas en ciruga inicial, desarrollo del sndrome compartimental, etc.).
d. Estudios de gabinete y laboratorio diagnsticos complementarios. Tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, ecosonogramas, embolizacin por mtodos arteriogrficos, angiografas, etc.).
3. Ciruga definitiva:
a. Reintervencin. 48 a 72 h despus, habindose logrado la estabilizacin
hemodinmica, el paciente ser reintervenido. Se valorar su estado general, la edad y sexo, la severidad de las lesiones abdominales, los mecanismos de lesin, y las lesiones extraabdominales concomitantes.
b. Desempaquetamiento, inspeccin y hemostasia. Pueden presentarse casos donde se reinicia el sangrado incontrolado y se proceder al reempaquetamiento.
c. Reparacin definitiva de las lesiones intraabdominales.
d. Realizacin de anastomosis, resecciones o estomas. En caso de ser necesarias o de haber isquemia a nivel intestinal. Si el edema intestinal no es
115
grande, se realizar sutura de la fascia convencionalmente, o de lo contrario en un tercer tiempo se realizar la reparacin definitiva.
e. Cierre de la cavidad abdominal.2230
CONCLUSIONES
La ciruga de control de daos debe practicarse en forma oportuna, para prevenir
complicaciones que repercutan en la morbilidad y mortalidad del paciente; pensar en este tipo de ciruga desde que el paciente es valorado en el rea de urgencias
o en su caso en los primeros 15 min de iniciada la ciruga; para realizar la reanimacin en la UCI y posteriormente la reintervencin definitiva.
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9
Reanimacin cardiocerebropulmonar
en paciente con trauma
Leandro Gonzlez Villanueva
GENERALIDADES
La atencin inmediata que requiere la mayora de los pacientes con lesiones graves se trata mejor con un enfoque multidisciplinario. La reanimacin postraumtica implica la hemostasia y la restauracin del transporte de oxgeno arterial,
siendo necesarios niveles de oxgeno mayores de lo normal para la supervivencia.
Cada componente del sistema del transporte de oxgeno contribuye en una medida variable, y todos deben ser optimizados con rapidez. Numerosos mecanismos
potencialmente reversibles, como obstruccin de la va area, hipoventilacin,
hipoxemia, apnea, lesin cerebral secundaria y sangrado agudo, pueden causar
la muerte temprana despus de traumatismo y choque, dentro o fuera del hospital.
El objetivo inmediato es restablecer el transporte de oxgeno y el final es enviar
al paciente a casa neurolgicamente ileso; aunque no exista traumatismo cerebral, la hipoxemia no corregida o la prdida de sangre pueden dar lugar a un dao
irreversible del sistema nervioso central (SNC), pero los plazos de tiempo y la
gravedad de la lesin an estn por definirse. El control inmediato de la va respiratoria y la moderna reanimacin con lquidos evitan a menudo la muerte biolgica (irreversible) de los tejidos y reducen la predisposicin a una muerte tarda
causada por falla orgnica mltiple. Siempre que sea posible, la reanimacin
debe preceder a la anestesia. El apoyo vital siempre debe tener prioridad sobre
la anestesia.
Con anterioridad al decenio de 1960, se dispona de pocas tcnicas de reanimacin de urgencia para uso inmediato (equipos mdicos, tcnicos en urgencias,
117
118
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
personal paramdico). La moderna reanimacin circulatoria se inici en esa dcada, en tanto que la investigacin orientada a la reanimacin cerebral lo hizo en
1970. Estos progresos ampliaron la reanimacin cardiopulmonar (RCP) a reanimacin cardiocerebropulmonar (RCCP).
La reanimacin del choque hemorrgico tiene asimismo una larga y relevante
historia, y la importancia de la funcin neurolgica como parmetro pronstico
es clara. Tanto los cuidados anestsicos en reanimacin de emergencia como los
cuidados intensivos (reanimacin a largo plazo), esenciales para un buen pronstico tras la reanimacin de urgencia, desempean actualmente un papel destacado en los traumatismos, as como en la RCCP.1 El tiempo tambin es crtico.
Un paciente que est hablando puede perder bruscamente la conciencia y la normotensin se puede convertir de repente en hipotensin profunda. La taquicardia
no es una caracterstica uniforme ni constante de la hipovolemia: es decir, no todos los pacientes hipovolmicos se harn taquicrdicos y no todos los taquicrdicos lo seguirn estando.
El objetivo de cualquier reanimacin es que el paciente vuelva a su casa neurolgicamente sano. Es muy necesario en los politraumatizados saber si est implicada o no una lesin ceflica directa o indirecta. La combinacin de choque hemorrgico y lesin ceflica incrementa sustancialmente la tasa de mortalidad en
comparacin con la lesin ceflica aislada.
Una presin de perfusin cerebral inferior a 40 a 50 mmHg produce un flujo
sanguneo cerebral reducido. Mantener la presin de perfusin cerebral es considerablemente ms importante que los medios que se utilicen para lograr este objetivo, ya sea por reduccin de la concentracin anestsica, reposicin de la volemia, manitol o mediante un vasopresor.
El pronstico neurolgico ptimo tras un paro cardiaco postrauma requiere
cuidadosa atencin a los detalles de la homeostasis intracraneal y extracraneal.
Un elevado ndice de sospecha a la hora de considerar las causas y complicaciones potenciales del paro cardiaco y de la hipoperfusin cerebral facilita la deteccin y el tratamiento de los problemas antes de que afecten desfavorablemente
al pronstico neurolgico.
Por definicin, la teraputica necesaria antes de un ataque es la proteccin cerebral.
La mejor de todas las teraputicas posibles en el choque o en paro cardiaco es
restablecer rpidamente la circulacin espontnea suficiente. La teraputica iniciada despus de restablecer una circulacin espontnea suficiente constituye la
reanimacin cerebral.
El anestesilogo de emergencias debe tener la capacidad para en muy poco
tiempo conocer el pasado, observar el presente, predecir el futuro, y como consecuencia tomar decisiones inmediatas a travs de sospechas diagnsticas que vayan encaminadas a mejorar el pronstico del paciente.
Reanimacin cardiocerebropulmonar en paciente con trauma
119
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Y REANIMACIN CARDIOPULMONAR
CONCEPTO
El consenso internacional sobre paro cardiaco lo define como el cese de la actividad mecnica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respiracin (o respiracin agnica entrecortada).2
La muerte sbita cardiaca se define como la que ocurre de modo inesperado,
dentro de la primera hora del comienzo de los sntomas, en pacientes cuya situacin previa no haca previsible un desenlace fatal.3 Muerte sbita y paro cardiorrespiratorio (PCR) suelen usarse como sinnimos. Ambos son conceptos de lmites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo fenmeno. El concepto de
muerte sbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiolgico y el de PCR
es de orientacin clnica.
Aunque las causas del paro respiratorio y el cardiaco son diversas, desde el
punto de vista asistencial se tiende a considerar como una entidad nica denominada PCR. La interrupcin de una de las dos funciones vitales lleva rpida e indefectiblemente a la detencin de la otra, por lo que su manejo se aborda de forma
conjunta. En el paro cardiaco la respiracin se lentifica inicialmente, luego se
hace boqueante y acaba detenindose del todo al cabo de 30 a 60 seg. Cuando lo
que se presenta en primer lugar es la ausencia de respiracin, la detencin de la
funcin cardiaca se produce en unos 2 min.4
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) se conoce como el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar
despus, la respiracin y circulacin espontneas con el fin de evitar la muerte
por lesin irreversible de rganos vitales, especialmente del cerebro. Se distinguen dos niveles de RCP: bsica y avanzada.
Actualmente el concepto de RCCP tiende a ser sustituido por el de soporte vital, de carcter ms amplio. El soporte vital aade el reconocimiento del PCR,
la activacin de los sistemas de emergencia mdica y la prevencin del paro. La
denominacin se aplica tambin a la enseanza de esta prctica.1
Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales tradicionales en Mxico
son incapaces de afrontar este problema, en algunas ciudades del pas se han ido
adaptando y desarrollando sistemas de emergencia mdica, con el fin de acercar
al enfermo, del lugar del evento y en escasos minutos, a la tecnologa mdica necesaria para su atencin inicial.
La eficacia de las tcnicas de soporte vital est fuera de duda. Ms discutible
es su efectividad, dada la dificultad de su aplicacin en el momento ideal. Las posibilidades de supervivencia a un PCR se establecen en diversas series entre 0 y
120
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
21%, llegando a alcanzarse cifras tan elevadas como 44% en fibrilaciones ventriculares y 42% en casos exclusivamente intrahospitalarios.5
Para fomentar la adecuada asistencia a las vctimas de PCR se ha acuado el
trmino cadena de supervivencia. Con este nombre se hace hincapi en que este
procedimiento necesita de todos y cada uno de los elementos de una secuencia
de actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicacin de alguno de los elementos hacen improbable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones:
1.
2.
3.
4.
Alerta precoz del sistema.

Aplicacin precoz de tcnicas de soporte vital bsico.
Desfibrilacin precoz.
Soporte vital avanzado precoz.
La importancia del factor tiempo en la eficacia de la RCP hace que el adjetivo

precoz est presente en todos los elementos. Cuando la RCP bsica se aplica dentro de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza 43%;
manteniendo los 4 min para la iniciacin de la bsica y retrasando hasta los 16
min la avanzada, la proporcin de xito se reduce a 10%.10 El retraso en la iniciacin de la RCP bsica ms all de los 4 a 5 min hace muy improbable la supervivencia, salvo circunstancias especiales.
ETIOLOGA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO

La mayora de los PCR son de origen cardiaco. En muchas ocasiones la causa se
ignora y se clasifican como de origen presumiblemente cardiaco cuando se carece de autopsia, y siempre que hayan sido descartadas otras causas. Sin embargo,
no siempre la muerte sbita tiene ese origen. Accidentes neurolgicos, vasculares
o pulmonares pueden producir la muerte en un corto intervalo y confundirse con
la muerte sbita de origen cardiaco. Adems, la muerte cardiaca no es siempre
de origen arrtmico. Puede ser secundaria a rotura cardiaca o disfunciones valvulares agudas graves.
La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilacin ventricular (FV) son responsables de 75% de las muertes sbitas.6
Traumatismos
El 2.4% de las muertes de origen traumtico en el rea de urgencias de un hospital
tienen lugar de forma inesperada.7 A consecuencia del traumatismo puede produ-
121
cirse liberacin excesiva de catecolaminas, hipoxia y alteraciones electrolticas

inductoras de arritmias. Los traumas craneal, torcico y abdominal pueden ser
directamente responsables de una muerte sbita, as como el trauma de extremidades cuando da lugar a tromboembolismo pulmonar. Un traumatismo torcico
puede causar PCR tanto por el trauma miocrdico como por la induccin de arritmias.8
FASES Y PASOS DE LA REANIMACIN

CARDIOCEREBROPULMONAR
La RCCP se divide en tres fases:
S Soporte vital bsico (SVB).
S Soporte vital cardiaco avanzado (SVCA).
S Soporte vital prolongado (cuidados posreanimacin).
El trmino SVB se define como el intento de mantener la funcin circulatoria y
respiratoria mediante el uso de compresiones torcicas externas y aire espirado
desde los pulmones de un reanimador.9 Se realiza sin equipamiento, excepto accesorios para evitar el contacto directo bocaboca o bocanariz. El reconocimiento de la importancia de la desfibrilacin precoz para el paciente adulto con
paro cardiaco comprobado ha llevado al empleo de desfibrilacin por los proveedores tradicionales del SVB.
Secuencia del soporte vital bsico

El SVB incluye una serie de maniobras que se han descrito bajo la regla nemotcnica del ABC de la reanimacin, a la que ltimamente se le ha aadido la letra
(D).
A. (Airway, va area) apertura de las vas areas para que se mantengan permeables.
B. (Breathing, respiracin/ventilacin) para proporcionar un soporte a la respiracin.
C. (Circulacin) o masaje cardiaco.
D. (Drugs and fluids, frmacos y lquidos, desfibrilar) siempre que se compruebe que haya fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular.
Lo ideal es que estas maniobras sean dominadas por todo el personal mdico y
paramdico de los hospitales, e incluso por gran parte de la poblacin general,
122
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
especialmente por las personas que por motivos profesionales tengan ms posibilidades de atender este tipo de patologa: policas, bomberos y conductores de
ambulancias.
Lo primero es valorar a la vctima aparentemente sin vida, para lo que no basta
con la inspeccin visual, es preciso intentar comunicarse con ella sacudindola
suavemente por los hombros (precaucin en las lesiones traumticas) y preguntarle gritando: Est usted bien? Si responde a la pregunta o se mueve, se debe
dejar en la posicin en la que se encuentra (siempre que no haya riesgo de un peligro posterior) y buscar o comprobar que no existan lesiones. Controlar peridicamente si sigue consciente y buscar ayuda si se considera necesario.
Apertura de la va area
Si no responde a la pregunta anterior, se debe solicitar ayuda e iniciar la apertura
de las vas areas. No puede hacerse una ventilacin eficaz sin la garanta de que
la boca, faringe y trquea estn permeables, por lo que se debe aflojar la ropa alrededor del cuello y comprobar si existen cuerpos extraos visibles en la boca o restos de comida o vmito, incluyendo la dentadura postiza, en cuyo caso se retiran
introduciendo uno o dos dedos en la cavidad bucal. En el enfermo inconsciente
la falta de tono muscular provoca el desplazamiento pasivo de la lengua y epiglotis hacia abajo, obstruyendo la entrada a la laringe. Para mantener la permeabilidad se podr utilizar una cnula orofarngea (cnula de Guedel o de Mayo).
Para evitar esto se coloca a la vctima en posicin supina y se inclina la cabeza
lo ms posible hacia atrs. Con estas maniobras se suele conseguir una va area
permeable. Se puede apreciar si la vctima respira sintiendo el aire espirado en
la mejilla del reanimador. Se debe ver, or y sentir (VOS) durante 5 seg antes de
decidir que no hay respiracin. Si respira, se debe colocar en posicin lateral de
seguridad y pedir ayuda, comprobando peridicamente que sigue respirando.
Antes de actuar hay que comprobar si existe pulso, para lo cual el mejor lugar es
la arteria cartida. No se debe auscultar al enfermo para hacer el diagnstico de
paro. Se debe palpar durante 5 seg antes de decidir que no hay pulso.
Respiracin
Si la vctima no respira pero tiene pulso, se inicia la ventilacin boca a boca con
los orificios de la nariz cerrados, la cabeza extendida, el mentn elevado y la boca
entreabierta. Se llenan los pulmones de aire y se colocan los labios alrededor de
la boca de la vctima de manera que no se escape el aire. Se insufla el aire durante
unos 2 seg y se comprueba que el pecho de la vctima se expande y que el aire
se expulsa al suspender la maniobra. Se debe repetir la insuflacin 10 veces en
total en un tiempo de 1 min aproximadamente. Comprobar si contina con pulso
y repetir la misma secuencia. Pedir ayuda en los intervalos.
123
Utilizando bolsavlvulamscara. Si se usa oxgeno suplementario (flujo mnimo de 8 a 12 L/min) se deben manejar volmenes menores (6 a 7 mL/kg o aproximadamente 400 a 600 mL) en 1 o 2 seg (clase IIb). Si el oxgeno no est disponible, utilizar 700 a 1 000 mL. Las guas anteriores sugeran mayores volmenes
(800 a 1 200 mL). Los volmenes mencionados aseguran adecuada ventilacin
con menor probabilidad de distensin gstrica. Los volmenes demasiado pequeos pueden asociarse a hipercapnia y acidosis.
Circulacin
Si adems de no respirar no tiene pulso, se realizar la RCP completa: masaje cardiaco externo y ventilacin boca a boca. Siempre se debe pedir ayuda. Se coloca
la vctima boca arriba, sobre una superficie dura y plana, sin perder tiempo desnudndola; se localiza rpidamente la zona de compresin que corresponde al tercio
inferior del esternn, para lo cual se deslizan los dedos medio e ndice a lo largo
del margen inferior de la ltima costilla hasta localizar el punto de unin con el
esternn con el dedo medio, colocando el ndice sobre el esternn. El taln de la
otra mano se desliza a lo largo del esternn hasta contactar con el dedo ndice,
se coloca encima el taln de la mano que se utiliz en primer lugar, entrelazando
los dedos de ambas manos para asegurarse de que la presin no se aplicar directamente sobre las costillas. Con los brazos completamente extendidos, se apoya
todo el peso del cuerpo sobre las manos haciendo una presin perpendicular sobre
el esternn, hasta conseguir deprimirlo unos 4 a 5 cm, para lo cual el reanimador
debe colocarse a la altura conveniente en relacin con la vctima, habitualmente
de rodillas en el suelo. Se libera la presin sobre el esternn y se repite la maniobra a un ritmo mnimo de 100 compresiones por minuto. Despus de 15 compresiones consecutivas se hacen dos ventilaciones boca a boca y as sucesivamente.
No se debe interrumpir la maniobra de compresin y ventilacin durante ms de
5 seg, excepto en circunstancias especiales. Estas maniobras requieren un esfuerzo extenuante para una sola persona. Cuando hay dos personas, una se encarga
de la compresin y la otra de la ventilacin; la relacin es la misma de 15:2, alternndose en las funciones peridicamente. No se debe perder el tiempo comprobando de manera repetida la presencia de pulso, salvo si la vctima se mueve o
respira espontneamente.
Tcnicas alternativas de masaje cardiaco externo
Se han desarrollado tcnicas con el fin de mejorar los resultados del masaje cardiaco externo. Sin embargo, los trabajos publicados sobre la eficacia de los mismos no han demostrado ser francamente superiores a la tcnica de RCP manual
correctamente realizada. Los mayores beneficios se observaron cuando estas tc-
124
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
nicas alternativas se inician precozmente en el contexto del PCR, por lo que suelen ser ms tiles en el mbito hospitalario.1013
Desfibrilacin
La solicitud de ayuda debe ocasionar la llegada de alguien con un desfibrilador.
Tan pronto como se tenga, se debe conectar y comprobar si existe FV/TV. El golpe precordial en el PCR, en ausencia de pulso y sin disponibilidad inmediata de
desfibrilador, no mejora la supervivencia.14 Si no se trata con desfibrilador una
FV dentro de los primeros 10 min del paro, la probabilidad de supervivencia es
nula.15 Segn esto, la desfibrilacin ya no slo pertenece al SVCA. La amplia disponibilidad de desfibriladores externos convencionales o automticos ha convertido la desfibrilacin en una intervencin intermedia entre el SVB y el SVCA.
Maniobras de soporte vital bsico
Indicacin clase:
1.
2.
3.
4.
5.
Apertura de las vas areas para que se mantengan permeables (I).

Respiracin bocaboca o bocanariz (I).
Circulacin o masaje cardiaco sin equipo especial (I).
Desfibrilacin si hay FV/TV (I).
Golpe precordial (IIb).
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
AVANZADA EN ADULTOS
El SVCA es el siguiente paso al SVB y trata de mejorar los procedimientos para
producir un latido cardiaco que genere pulso. Incluye tcnicas avanzadas de manejo de la va area, ventilacin, interpretacin y manejo de arritmias, accesos
venosos y uso de frmacos. En esta fase es necesario plantear posibles causas desencadenantes del PCR y evaluar las que pudieran ocasionar falta de respuesta al
tratamiento.
La necesidad de una rpida identificacin de la arritmia y la desfibrilacin, si
fuera precisa, hace que esta tcnica tenga prioridad sobre otras maniobras en los
casos en los que se disponga de un desfibrilador de forma inmediata.
Para el manejo del paro cardiaco se deben considerar dos posibles situaciones:
a. FV o TV sin pulso.
b. Otra actividad elctrica cardiaca con ausencia de pulso.
125
En esta segunda opcin se encuentra la ausencia de actividad elctrica (asistolia)

o la actividad elctrica que no genera pulso (disociacin electromecnica). Segn
este esquema, lo que importa es encontrar un ritmo desfibrilable (FV/TV) o no
desfibrilable y establecer una cadena de actuacin en cada una de estas opciones.
Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones
que se deben efectuar y las decisiones que se deben tomar en todos los individuos
que pueden presentar un PCR. El algoritmo universal de cuidados cardiacos de
emergencia transmite el concepto de que todas las vctimas de paro cardiaco presentan uno de dos ritmos: fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. Los ritmos distintos de FV/TV son:
la asistolia y la actividad elctrica sin pulso (AESP), las cuales debern ser tratadas de manera similar.
ALGORITMO UNIVERSAL DE CUIDADOS

CARDIACOS DE EMERGENCIA
Es el diagrama de flujo inicial para todo paciente que est (o puede estar) en PCR.
La secuencia de evaluacin es la misma: primero se evala inconsciencia, luego respiracin y ms tarde pulso (ABCD primario). Si el paciente no tiene pulso
se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV.
Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se debern realizar
hasta tres desfibrilaciones.
Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el
ABCD secundario.
Vasopresores
La adrenalina contina siendo el frmaco de eleccin en pacientes en PCR por
ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estndar de 1 mg IV cada 3 a 5 min, aunque
no se ha encontrado importante bibliografa que as lo sustente (clase indeterminada). Si esta dosis falla, existe recomendacin clase IIb (aceptable pero no recomendado) para dosis altas (hasta 0.2 mg/kg). Las altas dosis de adrenalina pueden
producir disfuncin miocrdica posparo.
La vasopresina es la hormona antidiurtica natural. En dosis mucho ms altas
que las necesarias para los efectos de hormona antidiurtica, la vasopresina acta
como un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico, por estimulacin directa de
los receptores V1 del msculo liso. La vida media de la vasopresina es ms prologada que la de la adrenalina, de 10 a 20 min. La dosis recomendada de vasopre-
126
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
sina es de 40 UI como dosis nica. Se la considera como una alternativa presora

a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos (clase IIb).
Para el PCR no FV /TV clase indeterminada (no prohibida, no recomendada),
no hay suficientes estudios que avalen una nueva dosis de vasopresina si persiste
el PCR, por lo que si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 min despus de una sola
dosis de vasopresina, es aceptable reanudar la administracin de adrenalina, 1 mg
IV en bolo, cada 3 a 5 min (clase indeterminada).
Fibrilacin ventricular o taquicardia

ventricular sin pulso (FV/TV)
Aproximadamente 85 a 95% de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV
al comienzo de las maniobras de RCP.
Una vez hecho el diagnstico de la arritmia se deber intentar (antes que ninguna otra maniobra) desfibrilacin hasta tres veces seguidas, manteniendo apoyadas las paletas en su posicin. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofsica (actualmente la mayora en el medio mexicano), la energa a seleccionar
ser la misma que se usa hasta ahora: 200 joules, 200 a 300 joules y 360 joules.
La utilizacin de equipos con onda bifsica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso.1619 El uso de energas menores de 200 joules es seguro y aparenta ser equivalente o ms eficaz que la utilizacin de onda monofsica en dosis escalonadas.
Si luego de los primeros tres choques persistiera la FV/TV, se deber comenzar
con el ABCD secundario: intubar, confirmar y asegurar el TET, confirmar la ventilacin efectiva, colocar una va IV, etc.
A continuacin se indicarn vasopresores en bolo IV, seguido de una nueva
descarga de 360 joules.
El siguiente paso es la administracin de frmacos antiarrtmicos.
Antiarrtmicos
Durante aos se han utilizado en todo el mundo varios frmacos antiarrtmicos
en el manejo del PCR por FV/TV. Sin embargo, se debe recordar que la desfibrilacin precoz y el manejo de la va area son ms importantes que la inyeccin de
frmacos.
Amiodarona: no estaba indicada en guas anteriores, pero actualmente es el
frmaco de eleccin luego de los primeros choques. Se considera clase IIb en FV/
TV. La dosis sugerida es de 300 mg IV en bolo (dosis de PCR). Se puede considerar la administracin de una segunda dosis de 150 mg IV. La dosis acumulada no
debera exceder los 2.2 g en 24 h.20
127
Lidocana: hasta hace poco tiempo era el primer frmaco antiarrtmico en ser
utilizada. La falta de evidencia en cuanto a su eficacia en TV/FV llev a clasificarla como Clase indeterminada. La dosis es de 1.0 a 1.5 mg/kg IV en bolo. Se
puede repetir en 3 a 5 min hasta una dosis mxima acumulada de 3 mg/kg.
Sulfato de magnesio: 1 a 2 g IV. Las indicaciones son TV polimorfa (torsades
des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. Clase IIb.
Procainamida (clase IIb): La dosis es de 30 mg/min. Luego de cada medicacin o despus de cada minuto de RCP se deben repetir choques de 360 joules
(o su equivalente en onda bifsica) hasta la reversin del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de reanimacin.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Se define como AESP la presencia de actividad elctrica (que no sea TV o FV)
en un paciente sin pulso palpable. En esta situacin de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible.
Los frmacos a utilizar en AESP son los mismos que en otras situaciones de
PCR (adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1 mg cada
3 a 5 min si existe bradicardia.
Asistolia
De los ritmos cardiacos que puede encontrar en un paciente con PCR, la asistolia
es la de peor pronstico.
Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs. FV fina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivacin en el monitor (o la posicin de las paletas) y colocar la mxima amplitud posible.
Centralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa
corregible para lograr el xito de la RCP.
El marcapasos transcutneo est indicado en la asistolia slo cuando su colocacin es precoz. No est demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia.
La informacin existente sobre el beneficio de la vasopresina en asistolia (as
como en AESP) es insuficiente y no sugiere su utilizacin rutinaria (clase indeterminada).16
REANIMACIN CEREBRAL
La exploracin neurolgica cuidadosa durante la reanimacin tiene escaso significado pronstico, ya que una evaluacin detallada del cerebro requiere estabili-
128
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
dad de los rganos extracraneales. La deteccin precoz de hallazgos que sugieren

lesiones masivas es fundamental, ya que estas lesiones suelen ser susceptibles de
tratamiento operatorio.
La exploracin reiterada tambin es til para determinar el pronstico, y se facilita mediante el uso del sistema de puntuaciones estndar. La parlisis flcida
persistente, la total ausencia de reactividad y la arreflexia de los nervios craneales
exigen determinar la muerte cerebral despus de haber excluido hipotermia, hipoxemia y coma inducido por frmacos. Las pupilas dilatadas y rgidas indican
mal pronstico, aunque las pupilas no pueden ser bien examinadas hasta que se
haya logrado la estabilidad hemodinmica, como se confirma en estudios EEG.
La presin intracraneal (PIC) no siempre est elevada tras un paro cardiaco
postrauma, pero debe ser monitorizada y controlada.
La tomografa computarizada es muy til en los pacientes con edema cerebral
o lesiones masivas, pero no es indispensable en todos los pacientes en reanimacin por traumatismos.
Los objetivos inmediatos de la atencin posreanimacin son:
S Brindar apoyo cardiorrespiratorio para mejorar la perfusin tisular, en especial la cerebral.
S Trasladar a la vctima de paro cardiaco de sala de choque o quirfano a unidad de cuidados intensivos adecuadamente equipada.
S Intentar identificar las causas que produjeron el paro.
S Instituir medidas como tratamiento antiarrtmico para prevenir las recurrencias.
Inmediatamente despus de la reanimacin, los pacientes pueden mostrar un amplio espectro de estados fisiolgicos. Algunos se recuperan completamente con
funcin hemodinmica y cerebral normal y otros, al otro extremo del espectro,
continan en coma con trastornos cardiorrespiratorios. Todos requieren evaluaciones cuidadosas, reiteradas, para establecer estado de los sistemas cardiovascular, respiratorio y neurolgico. Los mdicos deben detectar complicaciones,
como fractura de costillas, hemoneumotrax, taponamiento cardiaco, traumatismo intraabdominal y posicin incorrecta del tubo traqueal.
Sistema nervioso central

El principal objetivo de la reanimacin cardiocerebral pulmonar es un cerebro
sano y un paciente funcional. Es esencial la atencin intensiva orientada al cerebro. La interrupcin de la circulacin durante 10 seg provoca una deficiencia del
suministro de oxgeno al cerebro, que causa prdida del conocimiento. A los 2
129
a 4 min, hay prdida de los depsitos cerebrales de glucosa y glucgeno, y a los

4 a 5 min se agota el adenosntrifosfato. Despus de la hipoxemia o la hipercapnia prolongadas, o ambas, se pierde la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral, que se hace dependiente de la presin de perfusin cerebral (PPC). La PPC
es igual a la presin arterial media (PAM) menos la presin intracraneal (PIC)
(PPC = PAM PIC).
Despus del restablecimiento de la circulacin espontnea (RCE) posparo cardiaco y un breve periodo inicial de hiperemia, el flujo sanguneo cerebral disminuye (fenmeno de no reflujo) como resultado de disfuncin microvascular. Esta
reduccin se produce aun con PPC normal. Cualquier elevacin de la PIC o descenso de la PAM puede reducir la PPC y comprometer an ms el flujo sanguneo
cerebral.
El tratamiento del paciente que no responde debe consistir en medidas que mejoren la PPC, mantenimiento de una PAM normal o ligeramente elevada y reduciendo la PIC si sta est aumentada.
Como la hipertermia y las convulsiones aumentan los requerimientos cerebrales de oxgeno, se debe mantener la normotermia y controlar la actividad convulsiva con fenobarbital, difenilhidantona, diazepam o barbitricos. Se debe elevar
la cabeza alrededor de 30_ y mantenerla en la lnea media para aumentar el drenaje venoso cerebral.
Hay que tener cuidado al practicar aspiracin traqueal, porque la PIC aumenta
durante este procedimiento. La preoxigenacin con oxgeno a 100% ayuda a prevenir la hipoxemia durante la aspiracin.
Si bien hay datos experimentales interesantes acerca de la preservacin de la
funcin del SNC, por ahora ningn tratamiento est suficientemente establecido
para justificar su uso de rutina despus de la reanimacin. No obstante, una cuidadosa atencin a los detalles de oxigenacin y perfusin cerebral despus de la reanimacin puede reducir significativamente la posibilidad de lesin neurolgica
secundaria e incrementar al mximo las probabilidades de recuperacin neurolgica completa.
PARO CARDIACO ASOCIADO CON TRAUMA

La mayor parte de los anestesilogos en algn momento de su ejercicio profesional participarn en la atencin de pacientes politraumatizados.
En ese medio los mecanismos de lesin ms frecuentes son los contusos por
accidentes automovilsticos, las heridas penetrantes se han incrementado debido
al aumento de los asaltos a mano armada y rias, siendo por instrumentos punzocortantes ms frecuentes que por proyectil de arma de fuego.
130
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
Un rpido traslado a un centro de trauma se asocia con mejores resultados que

los esfuerzos de reanimacin realizados en el escenario del accidente.
El deterioro pulmonar asociado con trauma tiene algunas posibles causas, el
plan de manejo puede variar para cada una. Las causas posibles de deterioro y
paro cardiopulmonar incluyen:
1. Algunas lesiones neurolgicas centrales con colapso cardiovascular secundario.
2. Hipoxia secundaria a paro respiratorio resultado de lesin neurolgica, obstruccin de la va area, neumotrax abierto grande, laceracin o aplastamiento traqueobronquial severo.
3. Lesin directa y severa a estructuras vitales, como corazn, aorta o arterias
pulmonares.
4. Problemas mdicos u otras condiciones que llevan a la lesin como fibrilacin ventricular (FV) en el chofer de un vehculo automotor o la vctima de
un choque elctrico.
5. Gasto cardiaco severamente disminuido por neumotrax a tensin o taponamiento pericrdico.
6. Prdida sangunea que conduce a hipovolemia y a una disminucin severa
del aporte de oxgeno.
7. Lesiones en un medio ambiente fro (fractura de fmur), complicada con
una hipotermia secundaria severa.
En casos de paro cardiaco asociado con hemorragia interna no controlada o taponamiento pericrdico, un resultado favorable requiere que la victima sea rpidamente transportada a un sitio de emergencia con capacidad operativa inmediata.
Los pacientes con paro cardiopulmonar fuera del hospital debido a hemorragia
orgnica mltiple (frecuentemente visto en trauma directo) raramente sobreviven neurolgicamente ntegros.
Los pacientes que sobreviven a un paro cardiorrespiratorio asociado con trauma fuera del hospital generalmente son jvenes, tienen lesiones penetrantes, han
sido intubados rpidamente (fuera del hospital) y fueron transportados en forma
inmediata por los paramdicos a un sitio de cuidado definitivo.
Soporte vital bsico para paro cardiaco asociado a trauma

La aplicacin del soporte vital bsico requiere evaluacin de la respuesta a estmulos, establecer va area permeable, evaluar la respiracin, administracin de
oxgeno suplementario y ventilacin si est indicado, evaluacin y soporte de la
circulacin.
131
Tratamiento inmediato y traslado del paciente crtico

Existen situaciones graves, identificadas en la valoracin inicial, que requieren
un traslado inmediato una vez identificadas.
Detectada esta situacin, se seguir la inmediata adopcin de medidas de soporte vital, a continuacin de la valoracin primaria y sin lmite de continuidad
con ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es idneo; por
tanto, requiere personal entrenado para realizarlas.
Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligaran a tomar decisiones inmediatas son:
1. Obstruccin de va area que no se resuelva por mtodos mecnicos (apertura y limpieza).
2. Situaciones que presenten inadecuada ventilacin como heridas torcicas
abiertas, neumotrax a tensin o un traumatismo torcico cerrado.
3. Paro cardiorrespiratorio asociado a trauma presenciado.
4. Choque, de la causa que sea.
5. Traumatismo craneoenceflico con descenso del nivel de conciencia o focalizacin neurolgica o ambos.
Paro cardiorrespiratorio en el politraumatizado

El PCR en un paciente politraumatizado debe ser identificado durante la valoracin inicial, empezando de inmediato su tratamiento etiolgico y las medidas de
soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardiaco como causa primaria.
Los pacientes con paro cardiaco relacionado con trauma tienen un tratamiento
diferente al de aqullos en quienes la causa de dicho paro o respiratorio es primaria.
Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario. Si la ausencia de pulso es consecuencia de un sangrado masivo, ser
probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique la causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la vez que se administran lquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio. La causa habitual ser hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio.
El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstruccin aguda de vas
respiratoria como por una ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se recuperarn con rapidez si no han permanecido anxicas mucho tiempo. La intubacin orotraqueal es el mtodo de eleccin para el aislamiento de la va area,
132
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
mejorando el pronstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada circulacin responsable del PCR puede ser debida a:
1. Aporte deficiente de sangre al corazn, secundario a aumento de presin intratorcica que disminuya el retorno venoso, como ocurre en el neumotrax
a tensin o en el taponamiento cardiaco, por choque hipovolmico hemorrgico o por tercer espacio (quemados).
2. Sstole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusin
miocrdica, IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis, etc., o por falla de bomba secundaria a contusin miocrdica o al propio IAM.
El choque hipovolmico es la causa circulatoria ms comn de PCR asociado con
trauma. Por lo general son pacientes jvenes sin patologa grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) si no ha
transcurrido demasiado tiempo. La causa de PCR ha de ser encontrada y tratada
de forma inmediata.
Cuando el paciente llega al rea de urgencias de un hospital, se realizar la evaluacin rpida del manejo prehospitalario y la revisin secundaria; en la revisin
secundaria se determinarn los diagnsticos y el paso a quirfano con los estudios
de laboratorio y gabinete que requiera el paciente.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada

para paro cardiaco asociado a trauma
El soporte vital avanzado incluye evaluacin continua, soporte de la va area,
oxigenacin, ventilacin y circulacin.
Va area
Indicaciones para la intubacin en el paciente traumatizado incluyen:
S Paro respiratorio o apnea.
S Falla respiratoria, incluyendo hipoventilacin severa, hipoxemia a pesar de
terapia con oxgeno, o acidosis respiratoria.
S Choque.
S Traumatismo craneoenceflico severo.
S Incapacidad de proteger la va area superior (ausencia del reflejo de la tos,
depresin del nivel de conciencia, coma).
S Lesiones en trax (contusin pulmonar, herida penetrante).
133
S Signos de obstruccin de la va area.

S Lesiones asociadas con obstruccin potencial de la va area (estallamiento
facial o lesiones de cuello).
S Anticipacin de la necesidad de soporte ventilatorio mecnico.
Generalmente se realiza intubacin orotraqueal. Se debe evitar la intubacin nasotraqueal en presencia de lesiones maxilofaciales severas, debido a que el tubo
puede emigrar fuera de la trquea durante su colocacin. La colocacin apropiada del tubo endotraqueal debe ser confirmada por examen clnico y el uso de un
monitor de oximetra y CO2 espirado inmediatamente despus de la intubacin.
La intubacin fallida en pacientes con lesin facial masiva y edema es una indicacin para cricotirotoma. La cricotirotoma puede proporcionar una va area
urgente segura para soporte de oxgeno, aunque la ventilacin puede ser subptima.
Una vez que el tubo traqueal es colocado, ventilaciones y compresiones simultneas pueden ocasionar neumotrax a tensin, sobre todo en un pulmn ya daado, especialmente si existen fracturas de costillas o de esternn. Ventilaciones y
compresiones sincronizadas con una relacin de frecuencia 1 a 5 son indicadas
en presencia de un trax traumatizado.
A menos que lesiones maxilofaciales severas estn presentes se debe instalar
sonda gstrica para descomprimir el estmago. En presencia de lesiones maxilofaciales, la sonda nasogstrica puede migrar intracranealmente. Se debe insertar
la nasogstrica con precaucin bajo estas condiciones, confirmando su colocacin correcta.
Ventilacin
Altas concentraciones de oxgeno deben ser proporcionadas incluso si la oxigenacin de la vctima parece adecuada. Una vez que la va area es asegurada, valorar los sonidos respiratorios y la expansin torcica. Una disminucin unilateral de los sonidos torcicos asociada con expansin torcica inadecuada durante
la ventilacin con presin positiva debe presumirse que es causada por un neumotrax a tensin hasta que la complicacin pueda ser descartada. Realizar descompresin con aguja del neumotrax inmediatamente, seguida de insercin de sonda
torcica. En ausencia de una respuesta hemodinmica inmediata a la descompresin o la presencia de lesin penetrante de trax, la exploracin quirrgica debe
realizarse.
El hemotrax tambin puede interferir con la ventilacin y la expansin torcica; el hemotrax ser tratado con reemplazo sanguneo y colocacin de sonda
en trax: Si la hemorragia contina, ser necesaria la exploracin quirrgica.
134
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
Circulacin
Una vez que la va area, oxigenacin y ventilacin son adecuadas, la circulacin
es evaluada y asistida. La reanimacin exitosa del trauma frecuentemente depende de una restauracin adecuada del volumen sanguneo circulante.
Los ritmos cardiacos terminales ms frecuentemente observados en vctimas
de trauma son: actividad elctrica sin pulso (AESP), bradicardia, asistolia y ocasionalmente taquicardia/fibrilacin ventricular (TV/FV). El tratamiento de la
AESP requiere identificacin y tratamiento de las causas reversibles como: hipovolemia severa, hipotermia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco. El desarrollo de ritmos bradiasistlicos frecuentemente indica la presencia de hipovolemia severa, hipoxemia o falla cardiorrespiratoria. TV/TF es tratada con
desfibrilacin. Aunque la epinefrina es tpicamente administrada durante el
SVCA como tratamiento de estas arritmias, puede ser inefectiva en presencia de
hipovolemia severa no corregida.
La toracotoma no mejora el resultado del paro asociado a trauma agudo extrahospitalario, pero puede salvar la vida de pacientes con trauma penetrante de trax, particularmente heridas penetrantes a corazn. Durante la restitucin de volumen para trauma penetrante, una toracotoma de urgencia puede permitir
masaje cardiaco directo e indicar el procedimiento quirrgico. Tales procedimientos pueden involucrar alivio del taponamiento cardiaco, control de la hemorragia extratorcica, torcica y clipaje artico.
La lesin penetrante cardiaca se deber sospechar ante cualquier trauma penetrante de trax izquierdo y cualquier lesin penetrante asociada con disminucin
del gasto cardiaco, o signos de taponamiento (distensin de venas del cuello, hipotensin y disminucin de ruidos cardiacos). Las contusiones cardiacas causantes de arritmias significantes o dao de la funcin cardiaca estn presentes en
aproximadamente 10 a 20% de las vctimas de trauma torcico contuso severo.
La contusin miocrdica debe sospecharse si la vctima muestra taquicardia extrema, arritmias y cambios en ST y T. La creatinfosfocinasa est frecuentemente
elevada en el paciente con trauma torcico contuso; una fraccin MB > 5% ha
sido usada histricamente para diagnosticar contusin cardiaca, pero no es un indicador sensible de contusin miocrdica.
El diagnstico de contusin miocrdica es confirmado por ecocardiografa o
angiografa.
El reemplazo de la prdida sangunea se logra mediante la combinacin de
paquete globular y cristaloides isotnicos.
El sangrado debe ser controlado tan pronto como sea posible con cualquier
medida apropiada para mantener volumen sanguneo adecuado y la capacidad de
transporte de oxgeno. Si la compresin externa no detiene el sangrado y la hemorragia interna contina, se requiere de exploracin quirrgica.16,2123
135
Indicaciones para exploracin quirrgica

La reanimacin puede ser imposible en presencia de hemorragia severa no controlada o en presencia de lesin cardiaca, torcica o abdominal. En estos casos
es necesaria la intervencin quirrgica.
La exploracin quirrgica urgente est indicada para las siguientes condiciones:
S Inestabilidad hemodinmica a pesar de restitucin de volumen.
S Drenaje excesivo a travs de sonda torcica (1.5 a 2 L o ms en total, o
mayor de 300 mL/h por 3 o ms horas).
S Hemotrax significante en la radiografa de trax.
S Sospecha de trauma cardiaco.
S Heridas por proyectil de arma de fuego en abdomen.
S Trauma penetrante asociado con perforacin peritoneal.
S Lavado peritoneal diagnstico positivo.
S Lesin importante en rganos slidos o intestino.
SIMPLIFICACIN DE ALGORITMOS
Algoritmo universal
Las vctimas de paro cardiorrespiratorio (PCR) tienen uno de estos dos ritmos:
S FV/TV sin pulso: se incorpora el bolo IV de 40 U vasopresina en FV/TV
refractaria.
S No FV/TV: asistolia o AESP (actividad elctrica sin pulso) y todos deben
recibir similares tratamientos:
1. RCP.
2. Manejo de la va area.
3. Vasoconstrictores.
4. Frmacos adecuados para el ritmo cardiaco.
Actividad elctrica sin pulso y asistolia

Prioridad en el diagnstico diferencial de las causas:
5 H:
1. Hipovolemia.
136
2.
3.
4.
5.
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
Hipotermia.
Hipoxia.
Hiperkalemia e hipokalemia.
Hidrogenin (acidosis).
5 T:
1.
2.
3.
4.
5.
Taponamiento cardiaco.
Tensin (neumotrax a tensin).
Tromboembolismo pulmonar.
Trombosis coronaria.
Tabletas (intoxicaciones).
El tratamiento es con adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 min.

Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 min (en caso de AESP con ritmo lento o en asistolia) siguen siendo las opciones farmacolgicas aconsejadas.
En caso de asistolia, se insiste en la recomendacin del uso de marcapasos
transcutneo en forma precoz.23
Frmacos para taquicardias de complejos anchos

Amiodarona
Procainamida
Lidocana
Bretilio
Propafenona
Flecainida
Clase IIa.
Clase IIb.
Clase IIb.
Clase indeterminada.
Frmacos para taquicardia paroxstica supraventricular

Clase I: maniobras vagales, adenosina, verapamilo, diltiazem, b bloqueadores.
Clase II a: amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona.
Clase II b: digital.
Indeterminada: bretilio.
Frmacos para TV estable

Cardioversin
Clase I.
Sotalol
Amiodarona
Procainamida
Bretilio
Lidocana
137
Clase IIa.
Clase IIa.
Clase IIb.
Clase IIb.
Clase IIb.
Frmacos en fibrilacin ventricular

Desfibrilacin
Amiodarona
Epinefrina
Lidocana
Bretilio
Magnesio
Procainamida
Clase I.
Clase IIb.
Clase IIb.
Clase IIb (en hipomagnesemia y torsades des
pointes).
Clase IIb.
El objetivo del equipo de RCCP es proveer de una eficiente evaluacin y atencin

al paciente. Identificar todas las lesiones y establecer su manejo inicial inmediato.
En definitiva, en Mxico es necesario establecer programas de capacitacin
de personal especializado en RCCP y acelerar la disponibilidad de infraestructura
y equipamiento adecuado de las unidades de emergencia.
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138
Anestesia en trauma
(Captulo 9)
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10
Criterios de admisin a la unidad de
cuidados intensivos traumatolgica
Lucila Hernndez Ponce
GENERALIDADES
El trauma constituye una de las principales causas de morbimortalidad en Mxico, acentundose ms en las zonas urbanas y grandes ciudades.
El Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez, antes Magdalena de las Salinas, es uno de los principales hospitales de concentracin de trauma pertenecientes al tercer nivel del IMSS; actualmente pertenece al sistema de
UMAES o unidades mdicas de alta especialidad. Las condiciones de los pacientes atendidos varan en padecimientos traumticos menores, incluyendo quemaduras, hasta afecciones mayores graves que ponen en peligro su vida.
Los criterios utilizados para ingresar a dichos enfermos se rigen por los existentes a nivel internacional, con algunas variantes especficas por el tipo de patologa y estadio en que se encuentren, as como intervenciones teraputicas previamente efectuadas en el rea de origen o envo.
En esta unidad se proporcionan vigilancia y tratamiento activo en funcin de
los avances tecnolgicos de monitorizacin continua, mediante tcnicas invasivas y no invasivas, con personal mdico y de enfermera altamente capacitado,
que utilizan terapias de soporte vital avanzado.
Teraputicas prioritarias, en conjunto con los dems especialistas: neurociruga, ciruga general, ciruga plstica, traumatologa, ciruga maxilofacial, anestesiologa y servicios de apoyo como inhaloterapia, dietologa y nutricin, trabajo
social. Mdicos residentes de urgencias, de medicina crtica y personal de enfermera en adiestramiento de especialista en terapia intensiva.
139
140
Anestesia en trauma
(Captulo 10)
La concentracin de estos recursos en reas especficas ha mejorado la sobrevida de pacientes que anteriormente se consideraban irrecuperables; asimismo,
ha permitido limitar las incapacidades y secuelas con el tratamiento temprano y
oportuno.1,2
OBJETIVOS
El objetivo general de este servicio es proporcionar la atencin integral del enfermo
con trauma grave a travs de la deteccin oportuna de sndromes letales, diagnstico y tratamiento acorde a la patologa motivo de la insuficiencia, intervenciones
teraputicas a realizar, y mantener una adecuada relacin mdicopacientefamiliar. El personal que interviene en la decisin de ingresar un paciente a este servicio lo integra el mdico de base adscrito al servicio; el jefe de servicio, quien
coordina al personal de enfermera que va a recibir al enfermo; jefe y personal
operativo, adelantando algunas de las indicaciones mdicas para su recepcin,
dada la prioridad establecida y el servicio de origen. Los objetivos especficos los
constituyen:
a. Deteccin temprana de padecimientos traumticos con sndromes letales.
b. Atencin oportuna de pacientes graves ingresados de acuerdo con los lineamientos internacionales.
c. Integracin de diagnsticos con base en datos clnicos, exploracin fsica,
recursos de laboratorio, radiolgicos, tomogrficos y especiales.
d. Utilizacin de mtodos auxiliares de vigilancia intensiva, medicin de presin arterial invasiva y no invasiva, monitoreo hemodinmico con catter
de SwanGanz, capnografa, oximetra de pulso, monitorizacin de PIC,
sedacin con BIZZ, bioimpedancia, pruebas de mecnica pulmonar y funcin respiratoria, pruebas de calorimetra indirecta, tasa metablica.
e. Proporcionar la atencin multidisciplinaria con los diversos especialistas:
neurociruga, cirujano general, traumatlogo, cirujano plstico, etc. y servicios auxiliares de apoyo.
f. Proporcionar terapia activa farmacolgica, hemodinmica, reanimacin
cardiocerebropulmonar, nutricin parenteral, hemodilisis, hemofiltracin, ventilacin mecnica, manejo especial a pacientes con quemaduras.
g. Establecer una buena relacin mdicopacientefamiliar.3,4
PATOLOGAS Y CONDICIONES DE INTERCONSULTA

A continuacin se enuncian las patologas y condiciones que ms demandan interconsulta en el servicio:
Criterios de admisin a la unidad de cuidados intensivos...
141
1. De la unidad de trauma choque

a. Traumatismo craneoenceflico grados II y III, cerrado o abierto ms
fractura de Lefort.
b. Choque hipovolmico con lesiones corregidas quirrgicamente o pendientes de resolver.
c. Paro cardiaco revertido.
d. Choque persistente a pesar del manejo con aminas.
e. Trauma de trax, con trax inestable, contusin pulmonar, insuficiencia
respiratoria y requerimiento de ventilacin mecnica.
f. Politrauma, coagulopata dilucional.
g. Fracturas de huesos largos o mltiples ms embolismo graso (variedad
pulmonar y cerebral).
h. Pacientes con politrauma, SIRS, SIRA, manejado en otras unidades.
i. Quemaduras, va area, conduccin elctrica, ms de 30% y menos de
60% de superficie corporal total quemada (SCTQ).
j. Cualquier tipo de choque. Distributivo, obstructivo, neurognico, sptico, medular, cardiognico.
k. Desequilibrio hidroelectroltico.
l. Paciente en protocolo de procuracin de rganos, con muerte cerebral
confirmada y autorizado por su familiar.
m. Por orden superior.
2. Pacientes de quirfano que requieren ventilacin mecnica
a. Drenaje de hematomas intracraneanos
b. Posoperado (PO) de tracotoma de urgencia por lesiones intratorcicas.
c. Fractura mayor de pelvis, choque hipovolmico ms coagulopata dilucional.
d. Procedimientos quirrgicoanestsicos prolongados: reconstruccin
craneofacial, reimplante de mano.
e. Paro cardiaco transquirrgico revertido.
f. Disfuncin aguda orgnica mltiple.
g. Ciruga mayor en pacientes seniles.
h. Lesin vascular de grandes vasos ms choque hipovolmico prolongado.
i. PO de laparotoma exploradora (LAPE) por lesin de vscera maciza,
perforacin intestinal y contaminacin peritoneal.
j. Arritmias letales desarrolladas en el transquirrgico.
k. Desequilibrio hidroelectroltico.
l. Iatrogenia.
m. Por orden superior.
Otro grupo lo constituyen los pacientes que proceden de rea de hospitalizacin
general:
142
Anestesia en trauma
(Captulo 10)
a. Insuficiencia respiratoria: neumona, SIRA, broncoaspiracin, tromboembolia pulmonar, atelectasia.

b. Choque sptico.
c. Disfuncin orgnica mltiple.
d. Embolismo graso tardo.
e. Complicaciones de las quemaduras, sepsis, choque sptico, desequilibrio
hidroelectroltico y cidobase.
f. Sangrado de tubo digestivo alto.
g. PO de hematomas recidivantes intracraneanos.
h. Insuficiencia cardiaca en PO de columna, cadera.
i. Descompensacin metablica o renal por diabetes, insuficiencia cardiaca,
broncopata crnica y trauma.57
CRITERIOS DE INGRESO A LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Antes de mencionar las escalas que son tiles, es importante destacar una forma
prctica de definir el ingreso a la UCI, de acuerdo con la revisin realizada por
el Dr. Moreno Acosta;8 considerando el manejo por insuficiencias agudas y sistemticas funcionales, se dividen en tres grupos:
S Grupo I. Insuficiencias agudas, sin antecedentes de enfermedad crnica;
por ejemplo: hombre de 17 aos de edad, con fractura de fmur, complicada
con embolismo graso, variedad pulmonar y cerebral.
S Grupo II. Insuficiencias agudas y enfermedad crnica previa, no relacionada con el problema actual; ejemplo: hombre de 77 aos de edad, con diabetes mellitus y bloqueo AV de primer grado ms hematoma subdural agudo
postrauma de crneo.
S Grupo III. Patologa crnica agudizada, en unidades polivalentes, EPOC
ms neumona de focos mltiples.
Cabe mencionar que en esta unidad se apoya el programa de procuracin
de rganos, por lo que esta condicin formara el siguiente grupo.
S Grupo IV. Paciente con muerte cerebral diagnosticada por electroencefalografa (EEG) y autorizacin por escrito de los familiares de donacin de rganos.
Adems de los criterios mencionados anteriormente, se deben establecer niveles
de apoyo; stos se evalan por el TISS (Therapeutic Intervention Score System)
que cuantifica las enfermedades con base en los cuidados provistos.
143
S Apoyo I. Se caracteriza por el apoyo mecnico ventilatorio, monitoreo invasivo, nutricin parenteral total, soporte inotrpico mximo, hemodilisis, hemofiltracin, baln de contrapulsacin. sin restricciones farmacolgicas. TISS 3, 4.
S Apoyo II. Asistencia ventilatoria, monitoreo no invasivo, nutricin enteral.
restricciones farmacolgicas, antibiticos, hormonales, medicamentos de
alto costo. TISS 1, 2.
S Apoyo III. Para cuidados intermedios; oxigenoterapia, lquidos, analgesia.
Se han implementado algunos ndices de severidad de la enfermedad: MPM II,
MPM 24, MPM 48, que utilizan 11, 14 y 11 variables. Valorados a las 14 y 48 h
del tratamiento del paciente hospitalizado. Tales variables son, por ejemplo:
coma, cncer, insuficiencia renal crnica, infeccin, edad, presin arterial, reanimacin previa, ciruga.
APACHE III. Es un modelo que cuantifica la severidad de la enfermedad, probabilidad de sobrevida y estancia en la UCI, basndose en 17 variables fisiolgicas, edad y hasta 7 condiciones patolgicas, medidas el primer da de estancia.
El APACHE III se produjo en1991, con un formato informatizado, por lo cual
es necesario comprar el software para utilizar este modelo predicativo. Contiene
variables parecidas a las de la versin anterior, como alteraciones neurolgicas,
cidobase, signos vitales, pruebas de laboratorio y un componente de enfermedad crnica, que incluye edad y estado de salud previo.
Las alteraciones neurolgicas se asignan por diferentes combinaciones entre
los tems de la escala de coma de Glasgow.
Las alteraciones cidobases, con valores en el pH y PCO2.
Los signos vitales y pruebas de laboratorio, como PO2 (OaADO2 si el paciente est intubado con FiO2 de 0.5 o mayor), cuenta leucocitaria, creatinina, diuresis, UN (BUN), sodio, albmina, bilirrubina y glucosa.
Existen rangos de puntuaciones para la edad y otras enfermedades concomitantes para evaluar la reserva biolgica previa del individuo.
La ecuacin predictiva del APACHE III proporciona el riesgo estimado de
mortalidad hospitalaria en pacientes crticos individuales. El clculo de la prediccin de mortalidad y el manejo del producto informtico no son de libre acceso,
se encuentran bajo licencia de utilizacin de APACHE Medical Systems (AMS).
Zimmerman7 menciona que la disminucin de la mortalidad est relacionada
con una estructura superior de organizacin que tiene las siguientes caractersticas:
1.
2.
3.
4.
Centralizacin de pacientes.
Fuerte liderazgo de mdico de base y enfermera.
Comunicacin efectiva para la solucin de conflictos.
Fuertes objetivos basados en el liderazgo, visible en funcin de apoyo.
144
Anestesia en trauma
(Captulo 10)
5. Colaboracin mdicoadministrativa.
6. Personal calificado.
7. Programas de educacin.
La Comisin Conjunta para la Acreditacin de Organizaciones de la Salud manda a los directores de las unidades establecer polticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional, ya que cuando la demanda sobrepasa la oferta, los mdicos de la UCI pierden objetividad y asumen
responsabilidades ticolegales. Otros criterios a considerar son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Severidad de la enfermedad, ya sea patologa aguda o mdicoquirrgica.

Factores ticos y morales.
Monitoreo preventivo.
Iatrogenias.
Preferencias mdicas hacia una condicin patolgica.
Paro cardiorrespiratorio en un rea sin recursos.
Pacientes pre mortem en reas congestionadas y sin privacidad.
Disponibilidad de camas.
Medios hospitalarios no acadmicos, deseo de la familia o exigencia del
mdico tratante.
Las escalas ms comunes de probabilidad de muerte, tales como: SOFA, APACHE III, ISS, EPEC, RTS, Glasgow, Marshall, Hunt y Hess, pueden aplicarse en
momentos especficos.
En el futuro, las unidades de cuidados intensivos podrn monitorizar y comparar su morbimortalidad utilizando la escala de APACHE III.
Los ndices pronsticos son poco tiles cuando somos llamados a valorar el
ingreso de un paciente; en ese momento hay que recordar las diversas variables
fisiopatolgicas, o simplemente utilizar nuestra experiencia para decir no. De
igual forma, el mdico que solicita el ingreso debe conocer y evaluar las razones
para su solicitud.
Griner defini dos conceptos que deben tomarse en cuenta:
a. Pacientes demasiado bien para beneficiarse.
b. Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.810
CONCLUSIONES
El nmero de unidades de cuidados intensivos ha aumentado en todas las edades.
Se ha incrementado la gravedad de los pacientes. El monitoreo cardiopulmonar
es una de las causas ms frecuentes de ingreso a las UCI.
145
Los requerimientos de soportes teraputicos requieren de la interaccin multidisciplinaria y el desarrollo de programas de enseanza para residentes, estudiantes de medicina y enfermera.
Las escalas de valoracin de morbimortalidad se han apoyado durante su desarrollo en ndices generales (SAPS, APACHE), dao anatmico (ISS); dao funcional, TRISS, Glasgow, SOFA, EPEC, etc.
A pesar de haberse propuesto desde hace 100 aos, apenas en los ltimos 20
se han realizado consensos, reuniones, conferencias, etc., sin que hasta la fecha
se haya podido utilizar una sola mundialmente, menos an en unidades de traumatologa, ya que los recursos varan.
De acuerdo con el punto de vista de la autor, la propuesta para seleccionar
pacientes de ingreso debe considerar el ndice de severidad de ingreso a las unidades de urgencias, las prioridades fisiopatolgicas y apoyos a proporcionar, adems de la evaluacin complementaria neurolgica, ya que es la condicin patolgica nmero uno de ingreso a nuestro servicio; con la escala de coma de Glasgow,
criterios de Marshall, Fisher, Ranson, Hunt y Hess.
Escala de trauma torcico: hipoxemia, inestabilidad hemodinmica, aumento
en el trabajo respiratorio, radiografa de trax con presencia de contusin pulmonar, hemoneumotrax.
S
S
S
S
S
S
S
Marcadores pronsticos.
Necesidad de PEEP.
Contusin pulmonar desarrollada las primeras 24 h.
Broncopata crnica.
Mayor gravedad: contusin pulmonar bilateral.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Necesidad de ciruga de urgencia.
Algunos otros conceptos por ampliar son la tica en la UCI, indicaciones de no

reanimar, retiro del soporte vital, as como la creacin de una escala de valoracin
de acuerdo con las condiciones y recursos de que se disponga.
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IMSS.
11
Muerte cerebral y trauma
Joaqun Guzmn Snchez
INTRODUCCIN
La muerte enceflica es definida como la prdida irreversible de las funciones
cerebrales, incluyendo el tallo cerebral, por lo que se considera muerte del individuo. Tambin puede considerarse como un estado donde el organismo respira por
medios mecnicos y el corazn late generalmente con la ayuda de frmacos, pero
contiene un encfalo muerto; en la mayora de las ocasiones se presenta paro cardiaco irreversible en las primeras 72 h, a pesar del mantenimiento artificial de las
funciones cardiorrespiratorias.
La muerte puede ocurrir por dos mecanismos: secundaria a un paro cardiaco
o respiratorio de cualquier causa no revertido oportunamente o irreversible a maniobras de reanimacin, y tambin por lesiones primarias del encfalo de tal magnitud que produzcan secundariamente el cese de la funcin cardiorrespiratoria.
En este ltimo caso, el mecanismo de muerte enceflica es la interrupcin del flujo sanguneo cerebral (FSC) debido a un aumento de la presin intracraneal que
iguala o supera la presin arterial diastlica. Cuando la isquemia persiste, produce necrosis de las estructuras enceflicas de forma irreversible.
Las causas ms frecuentes de muerte enceflica son los traumatismos craneales severos, las hemorragias cerebrales no traumticas como hematomas intraparenquimatosos o hemorragias subaracnoideas, la encefalopata anoxoisqumica
secundaria a paro cardiorrespiratorio y los infartos cerebrales; existen otras causas como tumores cerebrales y edema cerebral difuso.1
147
148
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
Actualmente los traumatismos son la cuarta causa de fallecimiento en Mxico

y se relacionan con lesiones severas en crneo, abdomen y trax. Se presentan
en personas jvenes y productivas, por ello tienen grandes implicaciones sociales
y econmicas. La responsabilidad del mdico que labora en hospitales traumatolgicos no termina cuando la reanimacin fracasa y la muerte es inevitable, debe
continuar con el soporte vital.
La introduccin de la ciruga de trasplantes ha convertido en parte fundamental la conservacin en las mejores condiciones posibles de todos los rganos que
se pueden rescatar de los pacientes con muerte cerebral, ya que se destinan a pacientes con falla terminal. El trasplante puede proporcionar a estos enfermos aos
adicionales de vida activa y fructfera.
Actualmente existen grandes listas de espera de rganos y tejidos en todo el
mundo; en Mxico, segn el Centro Nacional de Trasplantes, aproximadamente
95% de las necesidades estn dadas por crneas (4 950) y riones (4 075), cifras
del mes de mayo de 2008, de tal forma que los receptores superan en mucho el
nmero de rganos disponibles.2 Los pacientes con muerte cerebral son la mayor
fuente de rganos para trasplante, por tanto cada da hay que esforzarse para
aumentar el rescate del mayor nmero de stos e incrementar los conocimientos
tanto en la comunidad mdica como en el pblico en general creando una verdadera cultura de donacin y procuracin de rganos como la que ya existe en pases
desarrollados.3
El paciente con trauma grave puede presentar paro cardiaco en el sitio del accidente, durante su traslado al hospital y en cualquier momento durante su estancia
hospitalaria para diagnstico y tratamiento. En un estudio llevado a cabo en Holanda,4 de 166 pacientes traumatizados gravemente, aqullos con edad menor de
70 aos que fallecieron debido a lesiones cerebrales o dentro de las primeras 24
h posteriores al trauma se consideraron potenciales donadores. nicamente se incluyeron 123, de los cuales 32 (26%) fueron donadores efectivos, 16 donadores
renales y 16 multiorgnicos, adems de riones, corazones, hgados y pncreas. La
mayor frecuencia de prdida de rganos (40%) fue por contraindicaciones mdicas
por anormalidades bioqumicas especficas de cada rgano que reflejaron dao.
Las prdidas de rganos debidas a estado de choque deben ser reducidas por
manejos ms agresivos, que en condiciones ideales deberan iniciarse en el sitio
del accidente. Un factor limitante en la donacin de rganos fue el rechazo por
los familiares en 27 casos (22%). En este estudio tambin se demuestra que algunos pacientes con traumatismo craneoenceflico severo no recibieron tratamiento adecuado debido a su pronstico sombro. La tasa de donantes efectivos fue
de 26% y de rechazo a la donacin de 22%. Estas variables tienen un comportamiento diferente en cada pas o institucin por mltiples razones.
En una de las series ms grandes de 180 donadores de rganos con diagnstico
de muerte cerebral, 37% fue causado por traumatismo craneoenceflico.5
149
Por tanto, debido a la importancia de la obtencin de rganos para trasplantar

procedentes de donantes con muerte enceflica, es necesario que cada institucin
investigue sus propios factores que condicionan prdidas de rganos e incidir sobre tal situacin.
En este captulo se revisan las definiciones actuales de muerte cerebral y los
criterios diagnsticos clnicos, as como las pruebas complementarias de muerte
enceflica, la identificacin de potenciales donadores de rganos y el manejo perioperatorio de inters para el anestesilogo.
DEFINICIONES DE LOS PROCESOS DE MUERTE

CEREBRAL Y DONACIN DE RGANOS
Los avances en el soporte cardiaco y pulmonar han modificado la determinacin
de muerte. En el pasado, la prdida de los latidos cardiacos y las funciones pulmonares eran fcilmente definidas y suficientes para el diagnstico, sin necesidad
de definir su origen cerebral. Actualmente tanto la circulacin como la respiracin pueden ser mantenidas por apoyo farmacolgico y soporte ventilatorio, a pesar de la prdida de todas las funciones cerebrales. A continuacin se presentan
definiciones de inters para el anestesilogo.68
Muerte orgnica
Es el cese permanente de la funcin de un rgano, con evolucin hacia la muerte

celular con necrosis del rgano completo.
Paro cardiaco y muerte clnica

Estado de ausencia de flujo en el organismo, sin pulso palpable. El paro cardiaco
es el signo clnico del cese total de la circulacin. La muerte clnica es el paro cardiaco con duracin de varios minutos sin respuesta a las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Muerte neocortical o estado vegetativo persistente

Es la inconsciencia permanente con persistencia de la funcin bulbar y algunas
funciones superiores: de tal forma que un paciente con estado vegetativo persis-
150
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
tente puede ser capaz de respirar espontneamente, presentar reflejo de retiro al

estmulo doloroso as como ciclos de sueovigilia. La inconsciencia permanente se ha descrito como prdida de la personalidad, memoria, objetivos de accin,
interaccin social y estados emocionales. En la actualidad la muerte neocortical
no se acepta como razn para declarar muerte cerebral.
Muerte cerebral o enceflica

Es la ausencia irreversible de las funciones bioqumicas y electrofisiolgicas del
cerebro, tanto de los hemisferios cerebrales como del tallo cerebral. Estn ausentes la conciencia, respiracin, reflejos del tallo cerebral y reflejos de nervios craneales; pueden estar presentes los reflejos de mdula espinal, reportados con frecuencias hasta de 13.3%.9 En la actualidad se prefiere el trmino de muerte
enceflica (ME) debido a que muerte cerebral (MC) hace alusin nicamente a
una parte del encfalo; en este artculo, debido al uso frecuente de muerte cerebral, se usarn indistintamente ambos trminos. La muerte cerebral evolucionar irreversiblemente a muerte orgnica entre el tercero y el quinto das, a pesar
de que se mantengan las funciones orgnicas con intervenciones mdicas.
Donador potencial
Paciente con dao cerebral agudo irreversible que evolucionar necesariamente
a muerte cerebral.
Donador potencial real
Paciente con dao cerebral agudo irreversible, en quien el soporte ventilatorio y
hemodinmico fue considerado beneficioso y la donacin de rganos pudo ser
posible debido a estas medidas.
Donador actual
Paciente en quien la muerte cerebral fue diagnosticada por dos mdicos certificados, se obtuvo el consentimiento para la donacin de rganos y la procuracin
fue exitosa.
Donador potencial perdido
Donador potencial que no ha llegado a ser donador actual debido a que el soporte
hemodinmico o ventilatorio no se inici oportunamente o se retir prematuramente.
151
FISIOPATOLOGA
La mayora de los pacientes con muerte cerebral son vctimas de trauma craneoenceflico, hemorragia intracraneal, neoplasia intracraneal u otra catstrofe neurolgica que produzca dao irreversible. El mecanismo de muerte cerebral puede
consistir en hipertensin craneal progresiva, con deterioro rostrocaudal de la funcin cerebral y, en ltimo trmino, prdida del control regulador neurohumoral
central de las funciones vitales. Hay prdida del control de las funciones cognoscitivas, de los pares craneales, neuroendocrinas y autonmicas con el consecuente trastorno general de los procesos homeostticos fisiolgicos con anomalas
secundarias en casi todos los dems sistemas orgnicos importantes.9
DIAGNSTICO CLNICO DE MUERTE CEREBRAL

Para el diagnstico clnico de muerte enceflica es necesario demostrar por medio de la exploracin fsica la ausencia total e irreversible de las funciones enceflicas. La mayora de las ocasiones el diagnstico de muerte cerebral lo realizan
neurlogos o neurocirujanos; sin embargo, en ausencia de tales especialistas el
diagnstico podrn efectuarlo especialistas como intensivistas, anestesilogos y
pediatras.9 La Academia Americana de Neurlogos10 recomienda que el diagnstico sea efectuado por dos mdicos experimentados e independientes y que no
pertenezcan al equipo de trasplante de rganos. Adems reconoce que el examen
clnico neurolgico contina siendo el estndar para la determinacin de muerte
cerebral y no debe ser reemplazado por ninguna prueba paraclnica complementaria.
Tambin es importante conocer la causa e irreversibilidad del coma; adems,
antes de concluir el diagnstico de muerte enceflica, debern estar ausentes factores confusores como10 hipotermia, definida como temperatura de 32 _C o menos, hipotensin arterial sistmica con cifras sistlicas por debajo de 90 mmHg,
ausencia de intoxicacin por alcohol u otras drogas, frmacos depresores del sistema nervioso central, antidepresivos tricclicos, bloqueadores neuromusculares,
alteraciones hidroelectrolticas y cidobsicas, adems de trastornos endocrinos.
A continuacin se describen los criterios clnicos de muerte enceflica.813
Coma arreactivo
Coma profundo de Glasgow de tres puntos, con ausencia de toda respuesta motora o vegetativa a estmulos dolorosos aplicados a un nervio craneal como el trigmino o al esternn. Al principio el paciente est hipotnico e inmvil, posterior
152
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
Cuadro 111. Fenmenos motores descritos en la muerte enceflica*

Actividad refleja
Reflejos de estiramiento muscular: bicipital, estilorradial, tricipital, cubitopronador, de Hoffmann, rotuliano, aductor, aquleo y otros
Reflejos tonicocervicales: respuestas a flexin forzada del cuello
Reflejo cervicoflexor de brazo: el brazo se eleva en la cama
Reflejo cervicoflexor de cadera, cervicoabdominal (contractura de msculos abdominales e
incluso flexin del tronco)
Reflejos superficiales de abdomen, cremastrico, plantares, anal y bulbocavernoso
Respuestas a estmulos nociceptivos en tronco o extremidades o desconexin del ventilador
como flexinretirada de extremidades, mioclonas, opisttonos, signos de Lzaro, rotacin de cabeza
Actividad espontnea
Flexoextensin de extremidades o de los dedos, mioclonas
Priapismo, contracciones del cremster o de los msculos vaginales
* Nunca en respuesta a estimulacin en el territorio del trigmino u otro par craneal.
a un tiempo variable puede existir hipertona, con reflejos espontneos y signos

autonmicos, todos ellos de origen medular que no invalidan el diagnstico de
muerte enceflica.8 Se producen por isquemia medular, por lo tanto son ms frecuentes cuando se realiza la prueba de apnea o al desconectar el ventilador definitivamente del cuerpo.
Es necesario realizar el diagnstico diferencial con neuropatas perifricas
graves como el sndrome de GuillainBarr, enfermedades de la neurona motora
inferior o sndrome del enclaustramiento producido por infarto de la protuberancia (cuadros 111 y 112).6
Ausencia de reflejos del tallo cerebral

Para el diagnstico de muerte cerebral se requiere demostrar la muerte mieloenceflica (del tronco cerebral) evaluando la integridad de los pares craneales y del
centro respiratorio.
Cuadro 112. Signos autonmicos espontneos o inducidos*

Hipertensin arterial
Taquicardia
Enrojecimiento facial
Sudacin
Piloereccin
* Nunca en respuesta a estimulacin en el territorio del trigmino u otro par craneal.
153
Reflejo fotomotor o consensual

Se iluminan los ojos con luz brillante; en caso de muerte cerebral las pupilas permanecen simtricas, fijas y sin respuesta a la luz. Las pupilas presentan un dimetro intermedio de 2 a 5 mm, ocasionalmente aparecen dilatadas con ms de 6 mm.
Es necesario descartar el uso de midriticos, miticos, lesiones oculares o del tercer par y anomalas o ciruga del iris. La falta de respuesta a estmulos dolorosos
demuestra denervacin simptica y parasimptica de la pupila por afeccin de los
pares craneales II y III.
Reflejo corneal
Se considera positivo por la ausencia de parpadeo o cualquier movimiento ocular
al estimular la crnea. La falsa abolicin de este reflejo puede deberse a disfuncin previa del trigmino o facial, paresia de msculos faciales o bloqueo neuromuscular. La ausencia del reflejo palpebral se explica por lesiones de las vas aferentes y eferentes de los pares craneales III, V y VII.
Reflejos oculoceflicos
Los ojos permanecen fijos al realizar movimientos ceflicos de rotacin a 90_ y
flexoextensin de la cabeza.
Existe lesin de los centros que controlan los movimientos oculares o sus vas
tanto aferentes como eferentes de los pares craneales III, VI y VIII en el tallo cerebral. La prueba est contraindicada en caso de lesin cervical, situacin difcil de
descartar en el coma traumtico. Tanto los bloqueadores neuromusculares como
los sedantes pueden inhibir estos reflejos.
Reflejos oculovestibulares
Al irrigar cada canal auditivo con agua fra o helada (50 mL) los ojos permanecen
fijos cuando menos 1 min. Indica lesin de los pares craneales III, VI y VIII. Este
reflejo puede inhibirse por enfermedad previa del laberinto, administracin de
frmacos que disminuyen la actividad vestibular como alcohol, fenitona, lidocana, benzodiazepinas, barbitricos, baclofn, anticolinrgicos, aminoglucsidos y algunos antineoplsicos como cisplatino, vinblastina y vincristina. La prueba est contraindicada en casos de lesiones de odo interno o fracturas de la base
de crneo.
Reflejo nauseoso
Ausencia total durante el estmulo farngeo con abatelenguas. En pacientes intubados la respuesta es difcil de interpretar. Sugiere lesin de los nervios IX y X.
154
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
Reflejo tusgeno
Ausencia total durante la manipulacin del tubo endotraqueal o al realizar la aspiracin bronquial. Dicha ausencia tambin es un indicador de disfuncin de las
vas respiratorias bulbares aferentes del nervio craneal X.
Estos ltimos dos reflejos pueden abolirse por cuadripleja alta, bloqueo neuromuscular o sedacin profunda. Todos los reflejos de tallo cerebral pueden inhibirse por hipotermia menor de 27 _C.
Ausencia de respiracin espontnea

(prueba de la apnea con oxigenacin)
La prueba de la apnea consiste en demostrar la ausencia de respiracin espontnea en respuesta a la hipercapnia mayor de 60 mmHg y en ausencia de hipoxia
significativa. Antes de efectuar la prueba es necesario que la temperatura sea mayor de 36.5 _C, la presin sistlica mayor de 90 mmHg y est en condiciones de
normovolemia as como normocapnia. Dadas estas condiciones, en seguida debe
tomarse la gasometra basal.
Se desconecta el ventilador con PaCO2 mayor de 36 mmHg para evitar la apnea poshiperventilacin; este fenmeno puede evitarse administrando previamente O2 a 100% durante 15 min, hipoventilando con cuatro respiraciones por
minuto con FiO2 a 100% o por modificaciones del volumen corriente.
Establecidas las condiciones previas se administra O2 a 100%, 6 L por minuto
por un catter que se introduce a travs del tubo endotraqueal; la oxigenacin adecuada durante la prueba debe confirmarse mediante pulsooximetra. Se observa
si aparecen o no movimientos respiratorios por inspeccin, palpacin del trax
y el abdomen, adems de capnografa. Con una PaO2 por debajo de 50 mmHg y
pH inferior a 7.3 la prueba debe suspenderse si se produce hipotensin con presin sistlica menor de 90 mmHg, arritmias o desaturacin por debajo de 90%.
En caso de no presentarse complicaciones, esperar entre 6 y 10 min y tomar
nueva gasometra y reconectar el ventilador. Si se comprueba que la PaCO2 es
igual o superior a 60 mmHg o aumenta ms de 20 mmHg o la PaO2 se reporta por
debajo de 50 mmHg y pH inferior a 7.3 en relacin con la cifra basal y sin haberse
observado movimientos basales, se considera que la prueba es positiva o compatible con muerte enceflica. Si la cifra es inferior a estos valores, la prueba debe
repetirse y prolongarse por 10 min.
Ausencia de respuesta cardiaca a la atropina13

La prueba de la atropina consiste en la administracin de 40 m/kg de sulfato de
atropina por va intravenosa, la respuesta normal es taquicardia. Se considera
155
prueba negativa y compatible con muerte enceflica cuando la frecuencia cardiaca no supera 10% de la frecuencia basal. Se presenta por destruccin de los ncleos vagales del tronco cerebral con lo que desaparece la inervacin parasimptica del corazn. La prueba no es vlida en casos de corazones denervados como
en el trasplante cardiaco y se debe interpretar con precaucin en pacientes sometidos a reversin del bloqueo neuromuscular. Como la atropina puede interferir
con otras pruebas de pares craneales, se recomienda realizarla al final.
Otros signos frecuentes en los pacientes con muerte enceflica
Hipotermia progresiva por destruccin del centro termorregulador del hipotlamo. Diabetes inspida por falta de secrecin de hormona antidiurtica secundaria
a destruccin del eje hipotlamohipofisario.
El diagnstico clnico de muerte cerebral debe constar en el expediente clnico
y ser efectuado por dos mdicos independientes del equipo de trasplantes.
En Mxico, la Ley General de Salud, en el captulo IV, referente a la Prdida
de la vida, en el artculo 344 considera que la muerte cerebral se presenta cuando
existen los siguientes signos:13
I. Prdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos sensoriales.

II. Ausencia de automatismo respiratorio.
III. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares
y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por
narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DE MUERTE ENCEFLICA
Son especialmente tiles cuando se requiere un diagnstico lo ms pronto posible, como en el caso de donacin de rganos, para optimizar el tiempo de procuracin de los mismos y mejorar su viabilidad. Tambin cuando existen condiciones
que dificultan el diagnstico clnico como:
1. Imposibilidad de explorar los reflejos de tronco por lesiones graves del macizo craneofacial.
156
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
2. Intolerancia a la prueba de apnea o dificultad para realizarla.

3. Hipotermia (temperatura rectal menor de 32 _C).
4. Cuando se sospecha intoxicacin concomitante o ha recibido tratamiento
previo con depresores del SNC.
A continuacin se describen brevemente algunas de las pruebas ms utilizadas
para el diagnstico de ME.
Pruebas que evalan la funcin neuronal14

Electroencefalograma (EEG)
Debe mostrar un trazo isoelctrico con ausencia de potenciales de ms de 2 mV
durante un registro de 30 min, lo que demuestra inactividad bioelctrica cerebral
(silencio electrocerebral), el cual se caracteriza por ausencia de actividad elctrica de origen cerebral espontnea o inducida por estmulos fisiolgicos sobre
todas las regiones de la cabeza. Es necesario excluir otras causas de EEG isoelctrico reversible como hipotermia grave, sobredosis de frmacos sedantes, posterior a paro cardiorrespiratorio y casos de decorticacin; comas de origen
metablico o hidroelectroltico y diversos artefactos producidos por campos
electromagnticos.
Potenciales evocados (PE)
Los potenciales evocados auditivos del tallo (PEAT) demuestran la conduccin
del estmulo sonoro por la va del VIII par craneal, ncleos cocleares, va lemniscal y mesencfalo.
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) valoran la conduccin de
la va somestsica desde sus segmentos perifricos hasta los centrales (mdula,
tallo, tlamo y radiaciones corticales).
Los potenciales evocados visuales (PEV) se inducen por estmulo con luz difusa de 1 a 3 joules de intensidad como promedio; siempre estn ausentes en caso
de muerte cerebral.
Al igual que el electroencefalograma, tambin los potenciales evocados pueden alterarse con sedantes, anestsicos e hipotermia, o presentar artefactos.
Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral (FSC)15

Doppler transcraneal (DTC)
El DTC es una nueva aplicacin de la ultrasonografa que permite la evaluacin
no invasiva de la circulacin cerebral en el sitio donde se encuentre el paciente.
157
Por lo tanto, una de sus aplicaciones recientemente recomendada es su utilidad

para el diagnstico de muerte enceflica, no slo porque es un estudio no invasivo
y fcil de repetir, sino porque proporciona informacin adicional acerca de la funcin cerebrovascular que actualmente no es posible obtener con otras tecnologas.
Permite calcular la velocidad del flujo sanguneo en el pico sistlico, al final
de la distole y la media de las principales arterias cerebrales.
El paro circulatorio cerebral ocurre cuando la presin de perfusin cerebral
(PPC) es igual a cero, lo que significa que la presin arterial media (PAM) es la
misma o menor que la presin intracraneal.
El paro circulatorio cerebral puede ser un fenmeno reversible si sucede por
periodos breves, sobre todo en etapas tempranas. Se ha reportado en pacientes
con PIC severamente elevada reversible por medidas teraputicas y en pacientes
con hemorragia subaracnoidea por aneurismas rotos que presentan resangrado.
Para que el DTC sea de valor para determinar el diagnstico de muerte enceflica,
los patrones de paro circulatorio enceflico deben registrarse en ambos hemisferios y tanto en la circulacin anterior como en la posterior. El paro circulatorio
no es sinnimo de muerte cerebral, pero cuando se renen los criterios clnicos
de muerte cerebral, su deteccin por DTC constituye una prueba confirmatoria
de muerte cerebral.
De 548 casos reportados de pacientes con datos clnicos de muerte cerebral,
en 536 (97.8%) se obtuvo evidencia de paro circulatorio cerebral por DTC, por
lo tanto la sensibilidad del DTC fue de 98% como prueba confirmatoria de muerte
enceflica. Los resultados falsos negativos pueden explicarse por lesiones de
fosa posterior que destruyen el tallo cerebral (muerte del tallo cerebral) con preservacin de la circulacin anterior, existencia de cortocircuitos extraintracraneales, fstulas carotidocavernosas u otras malformaciones vasculares y presencia de craneotomas que permiten mayor distensibilidad del tejido cerebral.
En otro reporte de170 pacientes en coma que nunca presentaron datos clnicos
de ME, en solamente cuatro pacientes se demostraron patrones sonogrficos de
paro circulatorio cerebral; por lo tanto, la especificidad de los patrones de paro
circulatorio fue de 98 a 100%. Tanto la sensibilidad como la especificidad se consideran clnicamente significativas, lo que las hace una prueba diagnstica vlida
en manos expertas. Entre las ventajas del DTC para la determinacin de muerte
enceflica pueden mencionarse las siguientes:
1. Estudio no invasivo, por lo que puede repetirse las veces que se considere
necesario.
2. Permite la evaluacin de la circulacin cerebral en la cama del paciente crticamente enfermo.
3. Su costo es bajo si se le compara con otros estudios para evaluar la circulacin cerebral.
158
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
4. Evala tanto la circulacin anterior como la posterior.

5. Es til cuando la clnica o el EEG no son concluyentes, como en intoxicacin por drogas, barbitricos, hipotermia, presencia de lesiones que impidan la valoracin de los reflejos del tallo cerebral o lesiones torcicas que
contraindican la prueba de la apnea.
A pesar de ser un estudio altamente confirmatorio de ME, el DTC presenta algunas limitaciones:
1. En 5 a 10% de las mujeres de edad avanzada no es posible obtener seales.
2. La ausencia de seales por Doppler no necesariamente implica ausencia de
flujo sanguneo.
3. Dada las caractersticas tcnicas, ventajas y alta sensibilidad as como especificidad del DTC, permite la identificacin rpida de potenciales donadores de rganos, disminuyendo el tiempo de espera para cumplir con los criterios de muerte enceflica. Los nicos requisitos que se requieren son que
el paciente no presente hipotermia menor de 34 _C ni hipotensin arterial
sistlica menor de 80 mmHg.
Angiografas
Se realiza una arteriografa cerebral de los cuatro vasos principales con o sin sustraccin digital, y se comprueba la ausencia de flujo sanguneo de las arterias
cartidas internas intracraneales antes de su divisin al polgono de Willis, as
como de las arterias vertebrales. Se considera una prueba con alta validez diagnstica y es el estndar de referencia de otras pruebas paraclnicas para confirmar
la muerte enceflica, de tal forma que est incluida para el protocolo que se sigue
en diferentes pases para determinar este diagnstico.
La angiogammagrafa con radiofrmacos
Capaz de atravesar la barrera hematoenceflica intacta, permite un estudio simultneo de la perfusin cerebral, con escasa definicin del tronco. Varios autores
refieren una sensibilidad y especificidad prximas a 100%. En caso de que la
exploracin s muestre flujo se debe esperar de 12 a 24 h, dada la semivida del
marcador.
La Ley General de Salud,13 en el captulo IV referente a la Prdida de la vida,
en el artculo 344 considera que los signos de muerte cerebral debern corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas:
I. Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin cerebral.
159
II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad elctrica

cerebral en dos ocasiones diferentes a un intervalo de 5 h.
La mayora de los criterios de muerte cerebral comparten los siguientes requisitos
especficos:
1. Demostrar el dao estructural irreversible.
2. Excluir las causas reversibles de falta de respuesta.
3. Demostrar falta de respuesta y la ausencia de funcin troncoenceflica con
exmenes clnicos.
4. Verificar con datos paraclnicos.
5. Repetir el estudio despus de un tiempo para confirmar el diagnstico.
Por lo general, las discrepancias entre los diferentes pases se refieren al intervalo
de tiempo entre los exmenes, la eleccin de las pruebas diagnsticas confirmatorias y la importancia que se atribuye a cada prueba.
Lo recomendable en Mxico es apegarse a los preceptos de la Ley General de
Salud13 en el ttulo XIV, captulo IV, artculos 343 y 344 mencionados previamente.
DONACIN DE RGANOS EN
EL PACIENTE CON MUERTE ENCEFLICA
Los trasplantes de diferentes rganos han demostrado ser la nica opcin teraputica para los pacientes afectados de algn rgano o tejido. Actualmente todos
los trasplantes de rganos en el mundo se obtienen de donadores humanos (autotrasplantes), los cuales suelen ser de diversos tipos:
1. Donadores vivos relacionados. Son aquellos familiares que altruistamente
deciden donar un rgano, por ejemplo un rin o segmento de un rgano
como el hgado o pulmn, y que comparten con el paciente ciertos antgenos
que permite la compatibilidad de tejidos, pero que requieren ser sometidos
a un estricto protocolo de donacin con estudio multidisciplinario de diversos rganos y sistemas, incluyendo el mental.
2. Donador vivo relacionado emocionalmente. Incluye cnyuges principalmente, pero tambin amigos que deciden donar, por lo que tambin deben
ingresar a protocolos de donacin y mostrar compatibilidad de tejidos. La
aceptacin de este tipo de donadores despierta controversia por aspectos sociolgicos, ticos y legales.
160
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
3. Donador cadavrico sistlico con diagnstico de muerte cerebral y funcin

cardiovascular preservada. Pacientes con muerte enceflica cuyas funciones vitales se mantienen con intervenciones mdicas como ventiladores, lquidos endovenosos y aminas. Requieren cuidados intensivos, ya sea en las
unidades de trasplantes o en salas de cuidados crticos, con el propsito de
mantener la homeostasis en lo posible, ya que se ha demostrado un impacto
significativo en la supervivencia del rgano trasplantado.
4. Donador cadavrico asistlico, con diagnstico de muerte clnica y paro
cardiorrespiratorio. Se trata de sujetos con muerte clnica por paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras de reanimacin, con los cuales se dispone de pocos minutos para extraer rganos y preservarlos lo ms pronto
posible para ser trasplantados de inmediato.
De los donadores cadavricos puede extraerse un solo rgano (donador orgnico), por ejemplo riones, o mltiples rganos simultneamente (donador multiorgnico) como corazn, pulmones, hgado, etc.
El tipo de donacin vara entre los diversos pases; en Amrica Latina las donaciones, cuando menos en rin, provienen de donadores vivos, con excepcin
de Cuba, que alcanz hasta 96.5% en el decenio de 1990 comparado con slo
9.5% en Mxico.16 En Europa, 99% de los rganos provienen de donadores cadavricos.
La escasa cultura de donacin se ve reflejada en los datos anteriores y en una
serie de 157 potenciales donadores, en donde se reporta hasta 28% por negacin
familiar.17 Existen otras causas por las cuales no pueden obtenerse oportunamente los rganos de un potencial donador; las ms frecuentemente mencionadas son
las siguientes:
1. Diagnstico tardo de muerte cerebral. Esto puede deberse a que no existen
estrategias para el seguimiento de potenciales donadores, como los coordinadores hospitalarios de trasplantes, o falta de recursos para realizar pruebas confirmatorias de muerte enceflica, como el EEG, etc.
2. Rechazo a la donacin. Su frecuencia an es elevada en pases en vas de
desarrollo.17
3. Retardo en trmites administrativos. En ocasiones debido a la causa de
muerte, como en trauma, se requiere la participacin del Ministerio Pblico
para el proceso de donacin y ello pudiera retrasar la procuracin de rganos con el consecuente deterioro cardiovascular del donante cadavrico.
4. Criterios de seleccin para donar. Los criterios generales de aceptacin para
donacin cadavrica varan en cada pas, pero en la mayora se aceptan los
siguientes:18
S Certificacin de muerte enceflica de por lo menos dos mdicos que no
hayan participado en el manejo previo del paciente.
161
S Edad de 1 a 65 aos.
S Causa de muerte conocida.
S Sin enfermedades sistmicas graves como degenerativas, neoplsicas,
infecciosas o consumo de txicos.
S Que el rgano a trasplantar no curse con algn tipo de patologa.
Tambin existen criterios especficos de donacin para cada rgano;18 por
ejemplo, para los donantes renales la edad vara desde recin nacidos hasta
menores de 75 aos, que la funcin renal sea adecuada y que no exista patologa previa. En donantes hepticos la edad es desde dos meses a 55 aos,
funcin heptica normal, ausencia de enfermedad heptica y sin apoyo prolongado con vasopresores.
5. Inestabilidad cardiopulmonar y metablica de difcil control.
Esta ltima causa ocupa hasta 15% de las prdidas de rganos de donador
con muerte cerebral,17 por lo cual su revisin reviste importancia.
Al igual que el diagnstico de muerte cerebral, el proceso de donacin debe
apegarse a Ley General de Salud13 en el ttulo XIV, captulo II, artculo 323,
que establece el requisito del consentimiento por escrito.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL DONANTE DE RGANOS
Una vez realizado el diagnstico de muerte cerebral, se plantea un cambio en la

teraputica para considerar potenciales donadores, dirigido al soporte y la proteccin de los rganos por trasplantar; por tanto, el mantenimiento del donante deber corregir las alteraciones que acompaan a la muerte enceflica. Los objetivos generales son:
1. Conservar los sistemas generales del organismo, manteniendo la respiracin, hemodinamia, temperatura y homeostasis metablica.
2. Conservar las funciones especficas de los rganos para ser trasplantados
en condiciones ptimas.
Por ello, los mdicos involucrados en el manejo del donante de rganos deben
conocer los cambios fisiopatolgicos que se presentan durante el proceso de
muerte enceflica, la destruccin de los centros autonmicos respiratorio y vasomotor a nivel bulbar, as como los centros hipotalmicos e hipofisarios que dan
lugar a cambios fisiopatolgicos (cuadro 113).9,19
Estos cambios se presentan en dos fases:9,19 la fase inicial est caracterizada
por trastornos neurohumorales centrales y liberacin de mediadores proinflamatorios con activacin de los granulocitos polimorfonucleares con liberacin
162
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
Cuadro 113. Complicaciones fisiopatolgicas

en el paciente con ME (muerte enceflica)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Complicaciones
Frecuencia (%)
Hipotensin arterial
Diabetes inspida
Trastornos electrolticos
Arritmias
Hipotermia
Complicacin pulmonar
Trastornos de coagulacin
72
79
75
65
50
39
5
de proteasas y radicales de oxgeno con lesin celular local. Las concentraciones

de epinefrina y norepinefrina aumentan hasta 20 veces, lo que provoca incremento del consumo de O2 por el miocardio y disminucin del flujo sanguneo coronario que pueden desencadenar necrosis miocrdica. Esta fase dura aproximadamente 3 h y difcilmente es observada por el anestesilogo.
La segunda fase19 presenta caracterstica del sndrome de respuesta inflamatoria con desequilibrio de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. Tambin hay prdida completa del control simptico, con la consecuente vasopleja
perifrica y disminucin tanto del gasto cardiaco como de la presin arterial media que afectan la perfusin de los diversos rganos.
A continuacin se describen los diversos cambios fisiopatolgicos en orden
de importancia, tanto para el manejo preoperatorio como transoperatorio:
Cardiovasculares
Hipotensin arterial
Es la disminucin de la presin arterial sistlica a menos de 90 mmHg y se presenta en hasta 72 a 80%19,20 de los donantes cadavricos en las siguientes horas
posteriores a la declaracin de muerte cerebral. Su origen es multicausal y entre
las causas ms frecuentes se describen la disfuncin de los centros vasomotores,
disfuncin ventricular izquierda, depresin miocrdica y arritmias. Adems, hipovolemia, diabetes inspida, choque medular y deficiencia de cortisol.
El tratamiento de la hipotensin se inicia con reemplazo adecuado de volumen
con cristaloides seguido de coloides en una proporcin de 60 a 70% y de 30 a 40%
respectivamente; los coloides al permanecer ms tiempo en el espacio intravascular disminuyen el edema intersticial.21 La monitorizacin de la presin venosa
central (PVC) es una gua adecuada y se recomienda mantenerla por arriba de 10
163
cm de H2O. Si con la reposicin de lquidos las cifras de presin arterial media

(PAM) permanecen por abajo de 70 mmHg, se sugiere agregar dopamina de 5 a
10 mg/kg/ min y continuar con cristaloides. Cuando la muerte enceflica tiene una
evolucin de menos de 24 h, la mayora de las ocasiones se mantiene la estabilidad hemodinmica con este esquema.
Cuando ello no se logra, se han propuesto las siguientes asociaciones de inotrpicos y vasopresores:2124 noradrenalina 2 a 20 mg/kg/min y dopamina 3 mg/kg/
min. Adrenalina 0.1 mg/kg/min y dopamina a las dosis anteriores. Adrenalina 0.1
mg/kg/min y vasopresina 1 a 2 U/h por va endovenosa. En pocas ocasiones se
requiere el uso de dobutamina a dosis de 5 mg/kg/min, sobre todo cuando se sospecha disfuncin ventricular. El mantenimiento de frmacos inotrpicos durante
largos periodos de tiempo puede comprometer la calidad de los rganos por trasplantar.
La funcin renal debe mantenerse, con un adecuado control de la diuresis. Dosis bajas de dopamina, manitol en infusin o furosemida se han utilizado para
proteccin renal. La correccin de la hipotensin arterial debe ser efectiva, ya que
se ha demostrado que la necrosis tubular se incrementa cuando la presin sistlica
disminuye de 80 mmHg, as tambin la isquemia heptica determina falla postrasplante.
Disritmias cardiacas2224
Pueden presentarse de diversos tipos, como auriculares, ventriculares, bloqueos
AV, alteraciones del segmento ST y la onda T, inclusive asistolia.
Las causas tambin son multifactoriales, inicialmente por hipertensin endocraneana y liberacin masiva de catecolaminas; posteriormente por lesin miocrdica, hipotensin arterial, hipotermia, alteraciones hidroelectrolticas y cidobsicas. Inicialmente debe intentarse un tratamiento etiolgico de los
trastornos del ritmo y si ello resulta insuficiente ser necesario recurrir a frmacos antiarrtmicos.
Diversos autores2530 han recomendado la terapia hormonal con vasopresina
1 a 2 unidades por hora, triyodotironina 2 a 4 mg/h, hidrocortisona 100 mg o bien
metilprednisolona 15 mg/kg e insulina 10 a 30 unidades cada 2 h, todas por va
intravenosa. Con dicha terapia se ha demostrado que disminuyen los siguientes
parmetros: metabolismo anaerbico, inestabilidad hemodinmica, consumo de
inotrpicos, frecuencia de paro cardiaco y la probabilidad de repercusin del rgano trasplantado.
Alteraciones respiratorias2224
El donante de rganos presenta apnea como dato clnico de muerte cerebral; sin
embargo, en las etapas tempranas se ha descrito edema pulmonar neurognico
164
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
como consecuencia de una descarga masiva de catecolaminas secundarias a la isquemia del hipotlamo. Tambin puede haber lesiones pulmonares por broncoaspiracin, atelectasias o neumona ya en etapas tardas. Por lo tanto, es necesario
proporcionar cuidados respiratorios con ventilacin mecnica con la mnima
FiO2 y el menor nivel de PEEP para mantener niveles de PaO2 superiores a 100
mmHg y evitar posibles atelectasias. Tambin se recomiendan normocapnia o ligera hipercapnia con PaCO2 de 32 a 34 mmHg. Asimismo, es necesario prevenir
infecciones respiratorias con antibiticos. En caso de donadores pulmonares se
sugiere utilizar bajas FiO2, bajos niveles de PEEP (5 cm de H2O) para reducir atelectasias, evitar sobrecarga de lquidos, administracin correcta de inotrpicos
y vasopresina, y evitar la sobreinfeccin bacteriana.
Alteraciones electrolticas2224
Se han reportado diversas anomalas como hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Todas estas alteraciones son secundarias al manejo intensivo de la enfermedad que origin la muerte cerebral, como
furosemida, manitol, soluciones hipertnicas, etc. Estas prdidas debern reponerse con el aporte correcto de lquidos que contengan iones como calcio, magnesio y fosfato.
Alteraciones endocrinas y metablicas2224
La ms frecuente es la diabetes inspida, con una prevalencia que vara de 38
hasta 98% segn la serie estudiada. Es secundaria a destruccin de los ncleos
suprapticos del hipotlamo como parte del proceso de muerte enceflica. Se manifiesta por poliuria con gasto urinario por arriba de 200 mL/h o ms de 4 mL/kg/
h, hipoosmolaridad urinaria menor de 320 mOsm/kg y densidad urinaria por debajo de 1.005. Hipernatremia con Na mayor de 145 mEq/L con hiperosmolaridad
plasmtica mayor de 320 mOsm/kg.
El tratamiento consiste en reponer diuresis con soluciones hipotnicas, manteniendo el Na srico por debajo de 155 mEq/L y el potasio srico por arriba de 3.5
mEq/L. Administrar vasopresina acuosa inicialmente a dosis bajas de 1 a 2 U/h
o 2 a 10 mU/kg/min; la dosis puede variar de 1 a 15 unidades/h. La desmopresina
de 0.03 a 15 mg/kg o 1 a 5 mg cada 8 a 12 h por va endovenosa es el frmaco
de eleccin, pero no siempre est disponible.31
Tambin se ha reportado hipotiroidismo con niveles bajos de T3 que son los
responsables de un metabolismo insuficiente de las clulas miocrdicas, con la
consecuente insuficiencia en la contractilidad miocrdica. Por ello algunos autores recomiendan T3 para mejorar la funcin cardiaca cuando se presenta inestabilidad cardiovascular.25,26
165
Tambin se presenta insuficiencia suprarrenal con deficiencia de cortisol y

existen diversos estudios que recomiendan hidrocortisona inicialmente en bolos
de 100 mg y posteriormente una infusin continua de 10 mg/kg/h.19
En caso de acidosis metablica y niveles elevados de lactatos se requiere mantener una adecuada perfusin tisular y el uso de bicarbonato de sodio. La hiperglucemia es secundaria a la hipersecrecin de hormonas adrenales o por el uso
de soluciones glucosas, esteroides, etc. Esto puede contribuir a la acidosis metablica, diuresis osmtica e hipovolemia, por lo que debe ser manejada eficazmente con infusiones de insulina con dosis que oscilarn entre 0.5 y 7 UI/h de
insulina rpida.30 Mantener niveles entre 90 a 110 puede tener algn beneficio en
la calidad de los rganos trasplantados, adems se ha demostrado que disminuye
las tasas de morbimortalidad e infecciones.30
Tambin se han reportado otras complicaciones como coagulopatas, que pueden llegar a la CID probablemente secundaria a liberacin de agentes fibrinolticos del tejido cerebral necrtico. Este trastorno requiere el uso de plasma fresco
congelado y plaquetas.
El paciente con muerte cerebral tiene un comportamiento poiquilotrmico, por
tanto presenta riesgo elevado de hipotermia que da lugar a efectos adversos
como19 arritmias cardiacas sobre todo fibrilacin auricular, aumento de los tiempos de coagulacin por alteraciones tanto en la cuenta como en la funcin plaquetaria y por liberacin de inhibidores del plasmingeno y deficiencia del sistema
inmunitario con la subsecuente colonizacin bacteriana.
De acuerdo con el tiempo de evolucin de la muerte enceflica y la estabilidad
hemodinmica, se ha propuesto la siguiente clasificacin de los donadores cadavricos propuesta por la United Network of Sharing (UNOS) que puede ser de
utilidad para el anestesilogo32 (cuadro 114).
CUIDADOS PREANESTSICOS
El anestesilogo deber mantener una comunicacin adecuada con el grupo quirrgico de trasplantes y efectuar las siguientes actividades:
Cuadro 114. Clasificacin de los donadores cadavricos
Tipos
Evolucin
A
B
< 24 h
24 a 72 h
> 72 h
www.unos.org, 2002.
Hemodinamia
Estable
Estable
Depende de lquidos
Inestable
Depende de aminas
rganos
Donador ideal multiorgnico
Puede ser multiorgnico
Crneas, riones, pb hgado
166
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
1. Verificar el certificado de muerte enceflica y consentimiento informado.

2. Valoracin integral del donante desde los puntos de vista hemodinmico,
respiratorio, endocrino, metablico, etc.
3. Continuar con monitoreo estrecho realizado en cuidados intensivos o en
unidades de trasplantes.
4. Continuar con infusin de lquidos y aminas. Establecer el nmero y calibre
de catteres necesarios de acuerdo con el tipo de procuracin que se efectuar, ya sea orgnica o multiorgnica.
5. Asistir el traslado del donador a quirfano.
MONITOREO
Se recomienda electrocardiograma, pulsooximetra, capnografa, presin arterial sistmica invasiva, presin venosa central y de ser posible presin de la arteria pulmonar en pacientes con inestabilidad cardiovascular, comorbilidad o edad
avanzada. Tambin se debe continuar monitoreando el equilibrio cidobase,
electrlitos, glucemia, hemoglobina, temperatura y diuresis horaria.
MANEJO TRANSANESTSICO
En quirfano se deber continuar el manejo preestablecido en cuidados intensivos o unidad de trasplantes porque tambin pueden presentarse los cambios fisiopatolgicos mencionados anteriormente, por lo que se sugiere continuar con el
uso de aminas; en un estudio previo se reporta su uso hasta en 41% de los donantes.5 Mantener la perfusin y oxigenacin ptimas, el equilibrio hidroelectroltico y cidobase, normocapnia o hipercapnia leve y el hematcrito entre 30 a
35%.
Como se mencion previamente, la aparicin de movimientos en los donantes
es probable debido a la integridad de los reflejos espinales bajos. Estos movimientos pueden ser desencadenados por la estimulacin quirrgica, por lo que se
recomienda el uso de relajantes musculares no despolarizantes como pancuronio,
vecuronio, rocuronio, etc.; Gelb5 lo utiliz hasta en 74% de los casos reportados.
Tambin relacionada a la ciruga se ha reportado la presencia de respuestas
neurovegetativas como sudoracin, taquicardia e hipertensin, quiz debidas a
reflejos espinales vasoconstrictores o a la estimulacin de la mdula suprarrenal
por va medular.32,33 Por ello algunos anestesilogos utilizan narcticos para antagonizar estas respuestas; aunque su uso permanece en debate, en algunas series
167
se ha utilizado hasta en 45% de los casos.5 Tambin es necesario disminuir las

dosis de inotrpicos o utilizar vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio a
dosis de 0.5 a 8 m/kg/min, aunque se menciona que con isoflurano es suficiente
para contrarrestar la respuesta neurovegetativa hipertensora.
Las prdidas de lquidos y de sangre deben reponerse al igual que en cualquier
ciruga mayor, por lo que se recomienda reservar sangre en banco previa a la procuracin de rganos, sobre todo si se sospecha que pueda ser multiorgnica.
Durante la extraccin, la administracin de manitol de 0.5 a 1.5 g/kg y metilprednisolona 30 mg/kg reduce los efectos deletreos de la repercusin de los
rganos. Los alfabloqueadores como la fenoxibenzamina, fentilamina y clorpromacina; antagonistas de los canales del calcio como el verapamilo y prostaglandinas se han utilizado para disminuir el espasmo arterial desencadenado por
la manipulacin quirrgica, para favorecer la perfusin de las soluciones preservadoras y un buen lavado del rgano, sobre todo en hgado y pulmn. La administracin de lidocana 2 mg/kg tambin puede ser til para disminuir el vasoespasmo arterial. Antes del pinzamiento de los hilios se recomienda administrar de
3 000 a 5 000 unidades de heparina de accin rpida para evitar la formacin de
trombos.
Para el mantenimiento de la homeostasis transoperatoria y un manejo ptimo
Gelb5 sugiere la regla de los 100: mantener la presin arterial sistlica mayor
de 100 mmHg, el gasto urinario mayor de 100, la PaO2 de 100 mmHg y la Hb
mayor de 100 g/L. Tambin se recomienda mantener la PVC entre 10 y 12 cm de
H2O o PAP por arriba de 15 torr, temperatura mayor de 34.5 _C; pH 7.35 a 7.45
y PaCO2 entre 30 y 45 mmHg. Adems, el hematcrito en cifras de 30 a 35%.
CONCLUSIONES
Es necesaria la comunicacin adecuada entre coordinadores de trasplantes, intensivistas, anestesilogos y cirujanos de trasplantes para promover la ciruga con
carcter urgente y prevenir la prdida de rganos. Para proporcionar cuidados
transoperatorios ptimos en la procuracin de rganos, el anestesilogo debe ser
capaz de realizar el diagnstico de muerte enceflica, conocer los cambios fisiopatolgicos que se asocian con dicho proceso y los desencadenados por la ciruga. Adems debe optimizar el manejo perioperatorio intensivo para mantener en
lo posible la homeostasis corporal del donante y as conservar en condiciones ptimas las funciones especficas de los rganos por trasplantar.
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170
Anestesia en trauma
(Captulo 11)
12
Consideraciones perianestsicas
en la procuracin de rganos
Ofelia Zrate Vzquez, Guadalupe Myriam Vallejo Herrera,
Jaime Vzquez Torres
INTRODUCCIN
Es indudable que el advenimiento de los trasplantes de rganos durante el siglo
XX es la culminacin de uno de los objetivos de la medicina, pues la idea de trasplantarlos ha estado presente en la historia, mitologa y literatura de todas las culturas en el desarrollo de la prctica mdica. La mejora evidente en la sobrevida
y en el funcionamiento de los rganos trasplantados ha sido el fruto de la unin
de esfuerzos multidisciplinarios en los que participa la anestesiologa.
En Mxico, los trasplantes de rin se iniciaron desde 1963 y a partir de 1975
existen equipos de salud especializados en trasplantes. Actualmente se capacita
por parte del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) de la Secretara de Salud a grupos de diferentes instituciones de salud especialistas en donacin y procuracin de rganos, principalmente en conocimientos tcnicos, cientficos, jurdicos y administrativos. En el pas, la donacin y el trasplante estn separados,
por lo cual se tiene que buscar en los hospitales de traumatologa y urgencias a
los posibles donadores que son reportados con patologa traumtica que condicionan muerte cerebral. Tan slo durante el ao 2006, segn datos del CENATRA, se realizaron 260 procuraciones de rganos (trasplante cadavrico) correspondiendo 503 de rin, de hgado 92, de corazn 13 y de hueso 742 casos.1 En
el IMSS se realiz aproximadamente 50% de los trasplantes de rganos (rin,
hgado, crneas y corazn) de todo el territorio nacional; los de corazn e hgado
no son muy comunes, as como los multiorgnicos; ms de 75% de stos se llevan
a cabo por medio de donaciones cadavricas.
171
172
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
Mxico se encuentra entre los pases con tasa de donador muy baja, aproximadamente 2.8 donaciones por milln de habitantes; 1 de cada 1 000 personas puede
ser donador de rganos debido a que se requiere que el sujeto con muerte cerebral
haya sido sano y que se encuentre en una unidad hospitalaria con equipamiento
mdico especializado que logre preservar adecuadamente los rganos por extraer, as como recursos humanos debidamente preparados para orientar de forma
adecuada a la poblacin que desea donar sus rganos o los de sus familiares, pues
en ocasiones no se logra la procuracin de rganos porque tanto los familiares
o responsables legales de los pacientes, as como el personal mdico, desconocen
los trmites a seguir en un caso de donacin.
La preservacin de rganos en un paciente con diagnstico de muerte cerebral
incluye manejo en unidad de cuidados intensivos, soporte con medicamentos y
estrategias hemodinmicas y ventilatorias para mantener las funciones bsicas
y orgnicas.
El trasplante de origen cadavrico es el eslabn de una cadena que implica un
trabajo especfico y arduo llamado procuracin de rganos, actividad cientfica
en vas de incorporarse a la prctica mdica habitual en la que se debe partir de
que si hay un donante, debe haber uno o ms receptores preparados para recibir
uno o ms rganos.2
El objetivo de este captulo es presentar algunas consideraciones perianestsicas que permitan conocer o despertar la inquietud de investigar an ms sobre la
participacin (importante y bsica) de la anestesiologa en la obtencin de rganos en el paciente con muerte cerebral a consecuencia de patologa traumtica.
Generalidades
Entre los problemas a los que se enfrenta la prctica de trasplantes de rganos en
Mxico estn:
1. Falta de atencin a las emociones familiares involucradas en el proceso de
trasplante, que incluye apoyo psicolgico y acompaamiento del duelo.
2. Falta de disponibilidad de personal mdico calificado para realizar el trasplante.
3. Falta de recursos para la adecuada transportacin y apoyo logstico de rganos para trasplante.
4. Alta incidencia de insuficiencia renal.1
La obtencin de rganos para trasplante tiene tres fuentes principales, cada una
con diferentes puntos controversiales en sus conceptos mdicos, bioticos y legales:
1. El donante vivo.
Consideraciones perianestsicas en la procuracin de rganos
173
2. El donante de rganos con corazn en paro.

3. Donante de rganos en muerte cerebral que permite la extraccin de rganos anatomofisiolgicamente ntegros y funcionales, en virtud de que no ha
presentado ni est en paro cardiovascular. Este grupo de donantes es el que
se atiende en el hospital de traumatologa para la procuracin de rganos.3
Donador cadavrico
Legalmente se considera donante de rganos y tejidos a toda persona fallecida
que en vida no haya dejado constancia expresa de su oposicin para que despus
de su muerte se realice la extraccin de rganos y tejidos, previo consentimiento
de los familiares cercanos.
Los rganos que pueden ser obtenidos son: riones, hgado, corazn, pulmones, pncreas e intestino; los tejidos: crneas, huesos y segmentos osteotendinosos, vlvulas cardiacas, segmentos vasculares y piel.
Para que se pueda llevar a cabo un mayor nmero de trasplantes es necesario
que existan donadores que han perdido la vida, ya sea por paro respiratorio o cardiaco que es el tipo ms comn de muerte, de los que se puede obtener tejidos
como crneas, piel y hueso; o bien, por muerte cerebral que se presenta generalmente a causa de un traumatismo de crneo o infarto cerebral. Para determinar
este tipo de muerte, los mdicos realizarn distintos estudios en lapsos determinados de acuerdo con lo estipulado en la Ley General de Salud. Los fallecidos pueden donar tanto rganos como tejidos: dos crneas, dos riones, dos pulmones,
corazn, pncreas, hgado, piel y huesos, lo que significar mejorar la calidad de
vida de hasta ocho pacientes receptores.4
ASPECTOS LEGALES
Muerte cerebral
A travs del tiempo la muerte ha sido conceptualizada de diferentes formas y tendencias: separacin entre el componente material del hombre y su alma espiritual infundida por el hlito divino y ligada por ello al fenmeno de la respiracin,
o bien, una persona est muerta por interrupcin irreversible de todas las funciones del cerebro completo, incluyendo el tronco enceflico.
Se han emitido tambin algunos conceptos sobre las diferentes clases de
muerte:
1. Real. Proceso gradual de la extincin de las funciones bioqumicas, algunas
de las cuales slo cesan muy tardamente, como la muerte celular.
174
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
2. Clnica. Coincidente con la muerte cerebral.

3. Legal. Se establece cuando se cumplen los requisitos que la ley establece
en cada pas y que deben coincidir con la muerte clnica.5
En la era de los trasplantes, debe entenderse que aun cuando las funciones respiratorias y parcialmente las cardiocirculatorias pueden ser sustituidas por instrumentos electrnicomecnicos y apoyo farmacolgico, slo hay un rgano insustituible que es el cerebro, por lo que el dao total e irreversible del mismo
supone la muerte del ser racional.
La Ley General de Salud para los Estados Unidos Mexicanos entr en vigor
en julio de 1984. Reglamenta la donacin de rganos y tejidos y especifica con
claridad los requisitos legales para la realizacin de trasplantes tanto de donador
vivo como de cadver en el ttulo XIV referente a Donacin, trasplantes y prdida
de la vida. En virtud del inters en la informacin legal y contenido tico de los
trasplantes, se transcriben algunos artculos que se considera pertinente integrar
a la prctica de la anestesiologa en este rubro y que rigen en el pas.4
Captulo IV. Prdida de la vida. Artculo 343. Para efectos de este ttulo, la
prdida de la vida ocurre cuando:
I. Se presenta la muerte cerebral.
II. Se presenten los siguientes signos de muerte:
a. La ausencia completa y permanente de la conciencia.
b. La ausencia permanente de respiracin espontnea.
c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral.
d. El paro cardiaco irreversible.
Con respecto al concepto de muerte cerebral, el Artculo 344 refiere: la muerte
cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:
I. Prdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos sensoriales.
II. Ausencia de automatismo respiratorio.
III. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares
y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por
narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas.
Los signos sealados en las fracciones anteriores debern comprobarse por
cualquiera de las siguientes pruebas:
I. Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin
cerebral.
175
II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad elctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 h.
Es recomendable que los mdicos encargados de dar el dictamen final de muerte
cerebral tengan experiencia clnica en tal diagnstico, y que no pertenezcan al
equipo de trasplante.
En relacin con los trminos que se emplean en el proceso de procuracin, se
especifica que:
S Disponente. Referente a cadver. Aquel que conforme a los trminos de la

Ley le corresponde decidir sobre su cuerpo o cualquiera de sus componentes en vida y para despus de su muerte (fraccin VI del Artculo 314).
S Donador. O donante, al que tcita o expresamente consiente la disposicin
de su cuerpo o componentes para su utilizacin en trasplantes (fraccin VII,
artculo 314).
S Trasplante. Transferencia de un rgano, tejido o clulas de una parte del
cuerpo a otra, o de un individuo a otro y que se integren al organismo (fraccin XIV, artculo 314).
Con respecto a las actividades propias de la donacin y obtencin de rganos para
trasplante, igualmente se presenta el contenido de la LGS con el fin de que permita completar la informacin del tema y evitar interpretaciones personales que
pudieran desvirtuar la esencia de la Ley para obtener donacin de rganos para
trasplante a conveniencia personal, institucional o de grupo.
Captulo II. Donacin. Artculo 321. La donacin en materia de rganos, tejidos, clulas y cadveres consiste en el consentimiento tcito o expreso de la persona para que en vida o despus de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes.
Artculo 322. La donacin expresa constar por escrito y podr ser amplia
cuando se refiere a la disposicin total del cuerpo o limitada cuando se otorgue
respecto de determinados componentes. En la donacin expresa podr sealarse
que sta se hace a favor de determinadas personas o instituciones. Tambin podr
expresar el donante durante las circunstancias de modo, lugar y tiempo, cualquier
otra cosa que condicione la donacin. La donacin expresa, cuando corresponda
a mayores de edad con capacidad jurdica, no podr ser revocada por terceros,
pero el donante podr revocar su consentimiento en cualquier momento, sin responsabilidad de su parte.
Artculo 324. Habr consentimiento tcito del donante cuando no haya manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtenga tambin el consentimiento de alguna de las siguientes personas: el o la cnyuge, el concubinario, la concubina, los
176
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme a la prelacin sealada.
Artculo 325. El consentimiento tcito slo aplicar para la donacin de rganos y tejidos una vez que se confirme la prdida de la vida del disponente. En el
caso de donacin tcita, los rganos y tejidos slo podrn extraerse cuando se refiera para fin de trasplantes.
Artculo 326. El consentimiento tendr las siguientes restricciones respecto de
las personas que a continuacin se indican: I. El tcito o expreso otorgado por menores de edad, incapaces o por personas que por cualquier circunstancia se encuentren impedidas para expresarlo libremente, no ser vlido y II. El expreso
otorgado por una mujer embarazada slo ser admisible si el receptor estuviere
en peligro de muerte y siempre que no implique riesgo para la salud de la mujer
o del producto de la concepcin.
Artculo 327. Est prohibido el comercio de rganos, tejidos y clulas. La donacin de stos con fines de trasplantes se regir por principios de altruismo, ausencia de nimo de lucro y confidencialidad, por lo que su obtencin y utilizacin
sern estrictamente a ttulo gratuito.
Es conveniente adems tener conocimiento de la reglamentacin de la Ley General de Salud con referencia a los trasplantes.
Captulo III. Trasplantes. Artculo 330. I. Est prohibido el trasplante de gnadas o tejidos gonadales, y II. El uso, para cualquier finalidad de tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos. Artculo 331. La obtencin de rganos o tejidos para trasplantes se har preferentemente de sujetos en los que se
haya comprobado la prdida de la vida. Artculo 332. No se podrn tomar rganos
y tejidos para trasplantes de menores de edad vivos, excepto cuando se trate de
trasplantes de mdula sea, para lo cual se requerir el consentimiento expreso
de los representantes legales del menor. Tratndose de menores que han perdido
la vida, slo se podrn tomar sus rganos y tejidos para trasplantes con el consentimiento expreso de los representantes legales del menor. En el caso de incapaces
y otras personas sujetas a interdiccin no podr disponerse de sus componentes,
ni en vida ni despus de su muerte. Artculo 334. Para realizar trasplantes de donantes que hayan perdido la vida, deber cumplirse lo siguiente:
I. Comprobar previamente a la extraccin de los rganos y tejidos y por un
mdico distinto a los que intervendrn en el trasplante o en la obtencin
de rganos o tejidos, la prdida de la vida del donante.
II. Existir consentimiento expreso del disponente o no constar su revocacin del tcito para la donacin de sus rganos y tejidos.
III. Asegurarse que no exista riesgo sanitario. Artculo 335. Los profesionales de las disciplinas para la salud que intervengan en la extraccin de
rganos y tejidos o en los trasplantes debern contar con el entrena-
177
miento especializado respectivo, conforme lo determinen las disposiciones reglamentarias aplicables y estar inscritos en el Registro Nacional de
Trasplantes.
En el artculo 316 de Disposiciones comunes se expresa lo siguiente: los establecimientos en los que se extraigan rganos y tejidos o se realicen trasplantes, adicionalmente debern contar con un comit interno de trasplantes y con un coordinador de estas acciones, que sern supervisadas por el comit institucional de
biotica respectivo.
Con respecto a la atencin de los pacientes donadores, una vez concluida la
obtencin de rganos, el Artculo 346 del captulo V manifiesta que los cadveres
no pueden ser objeto de propiedad y siempre sern tratados con respeto, dignidad
y consideracin.
En cuestiones de reglamentacin legal, los procedimientos de procuracin de
rganos son coordinados por el Consejo Nacional de Trasplantes (CONATRA)
que se rige por un reglamento interno del que se considera pertinente conocer sus
actividades para lograr un trabajo de equipo a conciencia, de que se est trabajando por un bien comn que es el de contribuir a garantizar la proteccin de la
salud de todas las personas (como lo estipula la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos en el Artculo 4 del captulo I de las garantas individuales, ttulo primero). El reglamento en referencia precisa en las disposiciones
generales, captulo I, Artculo 1. El CONATRA tiene por objetivo promover,
apoyar y coordinar las acciones en materia de trasplantes que realizan las instituciones de salud de los sectores pblico, social y privado, con el propsito de reducir la morbilidad y mortalidad por padecimientos susceptibles de ser corregidos
mediante este procedimiento. Artculo 12. Los grupos de trabajo (1 coordinador,
10 especialistas en trasplantes, por cada grupo) son:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
De trasplante renal.
De trasplante de crneas.
De trasplante de mdula sea.
De trasplante de corazn y pulmn.
De trasplante de hgado.
De enlace operativo.
De revisin de marco jurdico.
De vigilancia.
Artculo 14. Los grupos de trabajo del comit de trasplantes tendrn las siguientes funciones:
I. Realizar acciones para promover la donacin, recoleccin, almacenamiento, transporte y suministro de rganos, tejidos y clulas en la cantidad,
calidad y oportunidad necesarias.
178
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
II. Proponer los procedimientos para administrar, distribuir y controlar los

rganos y tejidos destinados a los trasplantes.
III. Estandarizar los procedimientos de protocolo de trasplantes.
IV. Elaborar un diagnstico de las necesidades en materia de trasplantes.4
ASPECTOS TICOS Y BIOTICOS

Las leyes que autorizan los trasplantes no vulneran ninguna exigencia moral y
son expresin de una solidaridad bien entendida. Los problemas morales pueden
surgir por la determinacin de la muerte del donador; se acepta en la actualidad
como medida prudencial, en el mbito mdico, que el equipo de cirujanos que
atiende al paciente sea diferente al de los mdicos que realicen el trasplante, evitando as conflictos de intereses.
La problemtica biotica con respecto al trasplante de rganos incluye varios
aspectos morales que se pueden establecer como: la situacin de la vida humana
y el respeto a su dignidad, la proteccin de la persona del donante y el consentimiento informado.
Sin embargo, corresponde al (la) anestesilogo(a), imprescindible en el equipo de procuracin, el acto en s de determinar el paso de vida orgnica a muerte
clnicalegal, al realizar la desconexin total de elementos de soporte vital, en el
entendido de que se participa en el lmite terminal del momento en el que una persona est realmente muerta, pues aunque la muerte cerebral se define como la
prdida irreversible de las funciones de todo el encfalo, cerebro y tallo cerebral,
es sinnimo de muerte del individuo, de la persona humana, porque en estas circunstancias, en las que es atendido en quirfano para procuracin de rganos, se
ha perdido irreversiblemente la funcin integradora, responsable de mantener la
homeostasis, atenta a los cambios bioqumicos que mantienen y aseguran el funcionamiento orgnico; que permite adems la capacidad de comunicacin con el
medio externo y autoconocimiento como persona.6
Adems, como mdicos(as), se recibe preparacin profesional para establecer
una relacin mdicopaciente al que se le brinda atencin con estricto respeto a
la tica y cumplir con los fundamentos bioticos como el de la autonoma, que
es el profundo respeto a la libertad del paciente; asimismo al principio de beneficencia y de no maleficencia, y al principio de justicia que forman parte de la actividad diaria.7 Igualmente, la integracin de la disciplina de tanatologa al complemento de formacin en cuanto al descubrimiento de las causas de la muerte
y el significado de morir; porque siendo la anestesiologa indispensable de la procuracin de rganos, queda como un elemento del lado de la vida, en virtud de
que el equipo quirrgico es el centro de la balanza entre el paciente donador que
179
queda como ngel en el jardn de la vida una vez que se determina la muerte biolgica al lmite de la muerte cerebral al completar la extraccin de rganos y se
suspende la ventilacin artificial y soporte hemodinmico. (Evangelium vital,
Juan Pablo II; Congreso ICTS. Roma, agosto, 2000).8
Porque es tico cuando se plantea la disyuntiva en la atencin mdica, existe
alguien que fallece y ya no necesita sus rganos y existe alguien que se morir
si no se trasplantan esos rganos?8 Adelantar la muerte legal de alguien con
muerte cerebral es una reflexin de vida? o de muerte?
En razn de ser prcticos, la Federacin Mexicana de Anestesiologa, A. C.,
organizacin que afilia a diversas asociaciones, colegios y sociedades de anestesiologa de la Repblica Mexicana, presenta en su Cdigo de tica un apartado
referente a la actitud del (la) especialista en anestesiologa ante los trasplantes,
y tambin incluye las recomendaciones de esta entidad, considerando que el paciente donador debe ser atendido como si se tratara de un paciente vivo.
Promover el empleo de los trasplantes dentro de las normas ticas siguientes:
S Cerciorarse de que el donador presente las caractersticas propias de muerte
cerebral, aun cuando el resto de sus rganos estn fisiolgicamente tiles.
S Buscar el apoyo de otros profesionales o de un equipo independiente del
mdico tratante, para comprobar que no existe duda alguna en el diagnstico de muerte cerebral.
S Investigar si no hay oposicin previamente manifestada por el paciente, en
el sentido de no desear que se disponga de sus rganos con fines de trasplante.
S En caso de que el donador no haya expresado ninguna opinin con respecto
a la donacin de sus rganos para trasplante, se deber comprobar que no
existe oposicin para utilizarlos, de parte de sus familiares ms cercanos,
como su cnyuge, sus hijos y sus padres, en ese orden de prioridad.
S Buscar la autorizacin por escrito del donador, o en su caso de sus familiares
o representantes legales, antes de proceder a la toma de los rganos que sern trasplantados.
S En ningn caso deber obtener la autorizacin de la donacin aplicando
coaccin moral, violencia o estableciendo compromisos econmicos que
originen lucro indebido para cualquiera de las partes.9
Es de suma importancia aceptar que el apoyo a la familia del donante es fundamental, sobre todo porque se trata de un momento que puede ser de crisis y requiere de un manejo especializado; es necesaria la colaboracin del equipo de
procuracin, la participacin del rea de psicologa y de tanatologa, con la aplicacin de protocolos de informacin, apoyo y acompaamiento en el duelo a los
familiares del donador.
180
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
REPERCUSIONES FISIOPATOLGICAS
Las muertes por traumas inmediatos o tempranas son determinadas por lesiones
cerebrales primarias o por lesiones con prdida sangunea significante. La mortalidad tarda se debe a efectos de la lesin secundaria cerebral y a falla en el sistema
inmunitario inducidos tanto por los eventos iniciales postrauma (hipoxia, hipotensin, fracturas, lesiones a rganos y tejidos), como por los eventos secundarios
(isquemia, lesin por reperfusin, sndrome compartimental, cirugas, procedimientos invasivos, infecciones) que inducen una respuesta neuroendocrina de
defensa caracterizada por liberacin local y sistmica de citocinas proinflamatorias, metabolitos del cido araquidnico, sistemas de coagulacin, factores del
complemento, protenas de reaccin de fase aguda, mediadores humorales. Este
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica a su vez provoca una respuesta antiinflamatoria compensatoria cuyo desequilibrio es responsable de la disfuncin
orgnica caracterizada por dao endotelial, acumulacin de leucocitos, coagulacin intravascular diseminada, trastornos de la microcirculacin,10 apoptosis y
necrosis de parnquima, que finalmente llevan a la falla orgnica mltiple.11
Se deben considerar tambin los efectos deletreos de la hipotermia no controlada que pueden presentarse en el paciente donador debido a disfuncin hipotalmica, efectos magnificados en el paciente traumatizado, de los cuales se hace
referencia especial a la presencia de incremento en el consumo de oxgeno, vasoconstriccin, broncoespasmo, disminucin de la tasa de filtracin glomerular,
desviacin a la izquierda en la curva de disociacin de la hemoglobina, disfuncin plaquetaria, arritmia, bradicardia, pancreatitis y acidosis, manifestaciones
de inters para antagonizar en el cuidado transoperatorio a fin de evitar mayor
dao a los rganos por obtener.12
Aspectos intracraneales de muerte cerebral. Las causas condicionantes de la
muerte cerebral pueden ser por:
a. Isquemia cerebral total.
b. Lesiones cerebrales expansivas con incremento en la presin intracraneal
(PIC) por encima de la presin arterial media (PAM).
Despus de una lesin cerebral severa, la respuesta inmediata es la elevacin de
presin intracraneal (PIC). Al agotarse la compensacin isobrica del lquido cefalorraqudeo (LCR) aumenta la PIC; sin este efecto amortiguador de volumen
se puede compensar el espacio, reduciendo el volumen sanguneo cerebral por
compensacin del sistema venoso de baja presin o por colapso capilar que ocasiona isquemia cerebral, como consecuencia del colapso de las venas puente que
desembocan en el seno sagital; es la transmisin de una presin retrgrada en el
lecho capilar cerebral, que eleva an ms la PIC (por incremento en el flujo san-
181
guneo cerebral) e incrementa la formacin de edema cerebral. Tanto el nivel de

la PIC como la rapidez de sus cambios son determinados por la distensibilidad
del LCR y la resistencia a la absorcin de ste, compensando temporalmente la
perfusin cerebral. La resistencia vascular cerebral puede descender como respuesta autorreguladora a la baja presin de perfusin cerebral (PPC = PAM
PIC) debido al aumento de la PIC.5
El aumento progresivo de la PIC provocado por las lesiones expansivas provoca herniacin homolateral a la lesin y bilateral, determinando la compresin
troncoenceflica y la herniacin de ste hacia el foramen magno, manifestndose
inicialmente con apnea. Esto condiciona la compensacin vascular con isquemia
cerebral global, que si se mantiene varios minutos determina el fenmeno de no
reflujo por el que ya no es posible el retorno de circulacin cerebral (muerte
cerebral); de ah que muerte cerebral implica la isquemia enceflica total (corteza, diencfalo y troncoencfalo) y la irreversibilidad de las lesiones a consecuencia de la hipertensin intracraneal progresiva con deterioro rostrocaudal de
la funcin cerebral y por la prdida del cortisol neurohumoral central de las funciones vitales.5,13
Con la muerte cerebral se provoca destruccin del eje hipotlamohipfisis al
daarse las clulas neurosecretoras del hipotlamo y sus fibras en el tallo hipofisario que produce secrecin inadecuada de hormona antidiurtica concomitante.3
ASPECTOS SISTMICOS DE LA MUERTE CEREBRAL

A fin de comprender la importancia que tiene en el manejo anestsico la vigilancia metablica y la preparacin adecuada del procedimiento, es conveniente referirse al trabajo publicado por Novitzky y col. hace ya casi dos dcadas, que aunque antiguo, es de inters especial en cuanto a los efectos sistmicos de la muerte
cerebral en monos, provocada por la insuflacin de un globo de sonda Foley en
el espacio epidural.
Cambios hemodinmicos. Incremento de presin arterial media por aumento
de resistencias vasculares sistmicas.
Pulmonares. Incremento de presin media de aurcula izquierda y de arteria
pulmonar.
Histopatolgicos. Edema rico en protenas y lesiones del endotelio capilar
pulmonar asociado a hemorragias difusas alveolares. La biopsia cardiaca presenta bandas de contraccin, necrosis coagulativa focal, miocitlisis, edema celular
e infiltracin mononuclear intersticial.
Cambios en el electrocardiograma. Bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular o ventricular, actividad ectpica multifocal, anomalas del segmento
ST y complejo QRS.
182
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
Sistema nervioso simptico. Elevacin inicial de niveles de catecolaminas

circulantes: adrenalina (hasta 10 veces), noradrenalina (3 veces) y dopamina (2
veces) y posteriormente (3 h) decrementos a niveles por debajo de los valores de
control; estas condiciones desencadenan edema neurognico y hemorragia intersticial pulmonar.5,14
Es de considerar la posibilidad de que los cambios histolgicos, pulmonares
y cardiacos, as como los hemodinmicos, tengan inters particular en las condiciones en que se encuentren los rganos de los que se va a disponer.15
CONDUCCIN ANESTSICA
Consideraciones preanestsicas y preparacin
1. Identificar las contraindicaciones de donacin de rganos. Aunque generalmente el individuo donador multiorgnico es sano hasta el evento traumtico, es conveniente conocer las limitantes de procuracin orgnica.
S Relativas: edad mayor de 70 aos, antecedente de diabetes mellitus, enfermedad vascular severa, creatinina elevada antes de la extraccin y dosis altas de vasopresores.
S Absolutas: hipertensin arterial prolongada, hipotermia prolongada, enfermedad de la colgena, trastornos metablicos congnitos o adquiridos, malignidad o neoplasias, infeccin viral o bacteriana generalizada,
coagulacin vascular diseminada (CID), hepatitis B, infeccin por virus
de inmunodeficiencia humana.16
2. Establecer comunicacin con los participantes del equipo multidisciplinario quirrgico de extraccin orgnica, a fin de establecer las estrategias de
manejo de acuerdo con los protocolos quirrgicos de cada rgano en especial y las condiciones anestsicas que se requieran.17
3. Documentar debidamente el diagnstico de muerte cerebral, pues algunos
de los objetivos primordiales en el paciente traumatizado, como son los de
reanimacin y proteccin cerebral, pasaran a segundo trmino por la importancia que ahora asume el soporte hemodinmico que garantice una adecuada perfusin y oxigenacin tisular.18
4. Corroborar consentimiento informado del proceso de donacin multiorgnica.9
5. Establecer los objetivos del manejo anestsico:
a. Mantener parmetros ventilatorios que permitan una presin arterial de
oxgeno superior a 100 mmHg y presin arterial de CO2 normal.
b. Volumen intravascular adecuado, de acuerdo con requerimientos fisiolgicos de perfusin y hematcrito no por debajo de 30%.
183
c. Estabilidad hemodinmica con presin arterial sistlica mayor a 100

mmHg, con lquidos de calidad o con apoyo de vasoactivos. Considerar
que el uso de dosis elevadas de vasopresores se relaciona con ausencia
de funcin inmediata del rgano trasplantado y aumento de incidencia
de necrosis tubular aguda.
d. Mantener el gasto urinario en ms de 100 mL/h o cercano a 1.5 mL/kg/h.
e. Anticoagulacin efectiva antes del pinzamiento vascular (heparina, 300
U/kg).
f. Garantizar soporte hemodinmico y ventilatorio oportunamente hasta finalizar el rescate orgnico.1921
6. Identificar y controlar la repercusin orgnica del trauma y de la muerte cerebral que modifiquen estrategias y procedimientos anestsicos que impidan el cumplimiento de los objetivos previamente establecidos.
a. Respiratoria. Es posible que se haya presentado alteracin pulmonar
como aspiracin bronquial, atelectasia, neumotrax y edema pulmonar,
contusin, neumotrax o hemotrax. Conocer los parmetros ventilatorios establecidos en UCI para continuarlos en el transoperatorio. El requisito indispensable es asegurar la oxigenacin tisular adecuada.
b. Cardiovascular. La hipotensin arterial es un signo clnico en casi todos
los pacientes donadores causada generalmente por choque neurognico
e hipovolemia, sta a consecuencia de hemorragia, diabetes inspida o
diuresis osmtica en hiperglucemia y terapia restrictiva en control del
edema cerebral. Tambin provocan hipotensin las afectaciones metablicas, la hipotermia y disfuncin ventricular. Cualquiera que sea la
etiologa de los datos de estado de choque, los resultados a nivel celular
son los mismos:
S Reduccin en el aporte de oxgeno y nutrientes que conduce a la clula
al metabolismo anaerobio con acidosis metablica como resultado
final.
S Disminucin en la produccin de energa (ATP).
S Aumento en la permeabilidad celular con entradas de sodio y salida
de potasio que provoca edema celular.
S Dao mitocondrial.
S Inadecuada sntesis intracelular de protenas.
S Acidosis extracelular.
S Fagocitosis fallida.
S Lesin celular isqumica con dao irreversible y muerte celular.22
Las arritmias que acompaan a la muerte celular pueden agravarse por
trastornos hidroelectrolticos, hipertensin intracraneal, hipotermia,
inotrpicos, enfermedad miocrdica por isquemia o contusin y por
alteraciones gasomtricas arteriales.
184
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
c. Neurolgico. La alteracin hipotlamohipofisaria condiciona diabetes

inspida; falta de regulacin trmica que obliga a incrementar medidas
de mejoramiento trmico fsico.
d. Hematolgico. La anemia presente por hemorragia y reanimacin hdrica exige aplicar medidas pertinentes para optimizar el hematcrito con
niveles por encima de 30% a fin de garantizar una concentracin de oxgeno transportado acorde a la demanda tisular, as como la disponibilidad de hemoderivados que permitan corregir la coagulopata y las alteraciones de funcin plaquetaria presentes.23
7. Disponer de frmacos depredadores de radicales libres de oxgeno para limitar el dao por repercusin tisular.
8. Determinar estado fsico ASA correspondiente.24
TCNICA ANESTSICA
La conduccin anestsica perioperatoria del paciente donador requiere de un procedimiento anestsico complejo, debido a los diferentes cambios metablicos,
hemodinmicos y hematolgicos provocados por el trauma y las condiciones desencadenantes de la muerte cerebral, as como por las variadas intervenciones teraputicas a las que haya sido sometido el donador antes de su ingreso a quirfano
para la procuracin de rganos.2
Es controversial, aun en el personal de anestesiologa, el hecho de participar
en el evento quirrgico en virtud de las implicaciones bioticas, mdicas y anestsicas con las que hay que tratar al paciente, pues la anestesia en s suele no ser
necesaria en caso de muerte cerebral. Se considera conveniente enfatizar el hecho
de que el coordinador de trasplante de la unidad hospitalaria que atiende al donador efectivamente realice o promueva la debida capacitacin, tanto terica, filosfica, mdica y biotica del compromiso y beneficio que conlleva el proceso de
intervenir en el enlace entre la muerte clnica programada del paciente y la posibilidad de salvar algunas otras vidas.22
Los objetivos de la atencin perioperatoria desde el punto de vista anestsico
sern la continuacin de los cuidados establecidos en la UCI, desde el momento
de la determinacin del diagnstico de muerte cerebral, as como coadyuvar a
disminuir los reflejos somticos y viscerales que provocan respuestas fisiolgicas transoperatorias.15
Induccin
Propiamente como inicio anestsico no se realiza; sin embargo, entre los frmacos inductores y adyuvantes de la induccin hay a los que se les confieren propie-
185
dades tanto de proteccin cerebral (aunque sean de segunda opcin en la atencin

anestsica) como de captadores de radicales libres de oxgeno; puede utilizarse
propofol y ketamina a dosis especficas para este efecto, dependiendo de las condiciones hemodinmicas preanestsicas.25
Bloqueo neuromuscular
La finalidad del uso de bloqueadores neuromusculares en el transoperatorio es

abolir las respuestas de actividad refleja y facilitar las condiciones quirrgicas de
separacin y diseccin.26 El vecuronio es til, tiene un rpido metabolismo heptico, con leve incremento en duracin de accin en pacientes con falla renal, circunstancias transpoladas al paciente traumatizado y metablicamente comprometido.
Otro de los relajantes musculares seguros es el cisatracurio, bloqueador neuromuscular potente de accin intermedia, uno de los 10 ismeros del atracurio, similar a ste en inicio y duracin de actividad, velocidad de recuperacin y depuracin por la va de eliminacin Hoffman; no pasa por hidrlisis importante; uno
de sus metabolitos, laudanosina, metabolizada en hgado es neurotxica; no produce liberacin de histamina y carece de efectos cardiovasculares, favoreciendo
as la estabilidad hemodinmica.25
Otra alternativa es el bromuro de rocuronio, con efectos favorables de eliminacin primaria hepatobiliar y su aclaracin no se altera en pacientes con falla renal.26,27
Las dosificaciones de los bloqueadores neuromusculares deben ser continuadas segn requerimientos quirrgicos.
Opioides
El fentanilo es el ms utilizado en ciruga de trasplante ya que se elimina principalmente por va heptica; tan slo 10% se excreta por va renal.
El remifentanilo, opioide de accin ultracorta, es metabolizado rpidamente
por esterasas plasmticas y titulares no especficas, por ello no se acumula en pacientes con falla renal, resultando ideal (dosis de induccin en infusin 0.035
mg/kg/min e infusin de mantenimiento con variaciones desde 0.05 a 0.3 mg/kg/
min). Se le refiere una mayor disminucin de la frecuencia cardiaca que otros
opioides.25
El alfentanilo, otro opioide sinttico de corta accin, no es afectado por falla
renal. El sufentanilo ha sido utilizado en pacientes urmicos y en paciente con
fallo renal y se le describe depresin respiratoria intensa.
186
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
Mantenimiento19
Se logra mediante la combinacin de agentes analgsicos, bloqueadores neuromusculares y agentes inhalatorios.
Al isoflurano se le considera el anestsico de eleccin en ciruga de trasplante;
las caractersticas que lo hacen til en procuracin de rganos son: vasodilatacin
perifrica, disminucin de resistencia vascular perifrica, efectos cardiodepresores leves, preservacin del flujo renal y toxicidad renal baja; mantenimiento de
frecuencia cardiaca; se metaboliza poco (0.2%).22
Sevoflurano. Derivado fluorado del metilisopropilter, no desencadena respuestas reflejas ni irritacin en la va area; proporciona estabilidad hemodinmica, ausencia de arritmognesis y no sensibiliza el miocardio a los efectos de
las catecolaminas confiriendo cierta proteccin cardiaca; tiene mnimo metabolismo renal; es desfluorinado predominantemente por el ismero 2E1 del citocromo p450 del hgado y no tiene potencia significativa en el rin, lo que disminuye
la posibilidad de afectacin renal. No es clara la toxicidad en humanos del compuesto A producido por la interaccin del sevoflurano con la cal sodada, especficamente durante la anestesia con flujos bajos.28
El desflurano parece ser seguro en el paciente nefrpata, al menos no se reportan evidencias conclusivas que demuestre afectacin renal.19
Monitoreo
Como en todo paciente quirrgico vivo anestesiado, se atendern las indicaciones al respecto de la vigilancia perioperatoria consideradas en la Norma Oficial
Mexicana para la prctica de la anestesiologa, aplicadas al paciente traumatizado y continuada del monitoreo establecido previamente en la UCI.29
S Tensin arterial, capnometra/capnografa, oximetra de pulso, electrocardiograma, estetoscopio esofgico, estimulador de nervios perifricos, temperatura, presin arterial invasiva, determinacin de concentracin y presiones de gases arteriales seriadas, presin venosa central, monitores de
funcin ventilatoria, analizador de oxgeno; control de la FiO2, analizador
de gases, sonda Foley.
S Laboratorio: hemoglobina/hematcrito, glucemia y electrlitos sricos.
S Observacin/presencia. Vigilancia estrecha de movimientos reflejos, color
e hidratacin de la piel, temperatura, gasto urinario y sangrado quirrgico.
S Modificaciones pertinentes de tipo, calidad y velocidad de infusin de lquidos de reposicin intravascular.
S Desconexin oportuna de ventilacin mecnica al completar la extraccin
orgnica.29
187
S De reciente utilizacin, se refiere el BIS (ndice biespectral) y entropa del

electroencefalograma.30
Debe considerarse que en la extraccin multiorgnica la permanencia de catteres intracardiacos o en arteria pulmonar puede ser motivo de controversia por la
posibilidad de lesiones endocrdicas.
Cuidados transanestsicos
S Respiratorio. Todos los donadores son apneicos y dependientes de ventilacin artificial, por lo que el manejo adecuado de sta repercute directamente
en el aporte de oxgeno a rganos y tejidos. La ventilacin mecnica puede
ser utilizada con volumen corriente de 10 a 12 mL/kg y ventilacin minuto
para mantener PaCO2 de 30 a 35 mmHg; pH 7.35 a 7.45; saturacin mayor
a 95%. La FiO2 que garantice PaO2 de 75 a 150 mmHg; PEEP no mayor a
5 cm H2O.
S Cardiovascular. Mantener el volumen intravascular adecuado mejora la
probabilidad de funcin inmediata del rgano por trasplantar mediante una
perfusin sin sobrecarga de volumen, por lo que se tratar de conseguir los
siguientes objetivos hemodinmicos: presin venosa central de 10 a 12 cm
H2O, presin arterial media de 60 a 100 mmHg, presin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, presin en cua pulmonar en 12 mmHg, resistencia
vascular sistmica de 800 a 1 200 dinas/seccin y diuresis mayor de 1 mL/
kg/h. La reposicin de volumen con cristaloides, coloides y concentrados
globulares para mantener un hematcrito mayor de 30% debe iniciarse en
el preoperatorio siempre bajo control de electrlitos sricos; si la presin
sistlica es menor a 100 mmHg, utilizar solucin Ringer lactado o salina
normal bajo esquema de control de lquidos transanestsicos a razn de 5
mL/kg en un lapso de 10 min y repetirla necesariamente hasta lograr presin
mayor a 100 mmHg o PVC en 12 cm H2O; los pacientes donadores jvenes
con corazn sano pueden tolerar hasta 3 cargas de lquidos; si la presin
sistlica es cercana a los 70 mmHg se debe agregar a la reanimacin hdrica
coloides y hemoderivados a fin de expandir el volumen intravascular, de los
que se dispone, plasma fresco congelado, albmina 5%, almidones a 6 y
10% (que permiten utilizar hasta 20 mL/kg). Los concentrados globulares
se utilizan si se encuentra falta de capacidad transportadora de oxgeno (que
conlleva a hipoxia celular), debido a hemorragia, dilucin o formacin de
tercer espacio; es importante considerar no utilizar paquetes globulares de
inicio para tratar hipovolemia.31,32 El uso de albmina es controversial dependiendo de cada grupo de trasplante; sin embargo, al monitorear la pro-
188
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
duccin de orina, es un buen predictor de buen pronstico de perfusin de

los tejidos y rganos por obtener, por lo que la expansin con albmina a
razn de 0.8 g/kg y ms se utiliza por su efecto volumtrico as como por
la unin a sustancias txicas que en el cuidado de rganos a trasplantar mejora la tasa de filtracin glomerular y menores concentraciones sricas de
creatinina. Algunos donadores reciben tratamiento inotrpico en el preoperatorio que se hace extensivo al control anestsico quirrgico con el fin de
preservar o aumentar el flujo sanguneo renal, mesentrico y coronario; generalmente es a base de dopamina (2 a 10 mg/kg/min), seguida de dobutamina (3 a 15 mg/kg/min) o noradrenalina. La dopamina a dosis bajas aumenta
la perfusin renal, produce vasodilatacin selectiva de las arterias renales
y promueve la natriuresis, mejora adems el volumen latido cardiaco.33 Se
han utilizado adems otros vasoactivos como la dopexamina, agonista selectivo b2adrenrgico y D1D2 dopaminrgico que ha demostrado proteccin renal en ciruga abdominal y choque sptico. El fenoldopan, agonista
d1, ha demostrado ser una alternativa para lograr vasodilatacin renal y aumento del flujo que podra mejorar la tasa de filtracin glomerular.34
Debe evitarse el uso de epinefrina por su efecto vasoconstrictor perifrico potente e incremento de la presin arterial. Los vasopresores deben ser
utilizados como ltimo recurso, pues si los receptores son diabticos, por
neuropata autonmica tienen mayor riesgo de presentar complicaciones
vasculares.
En fases tempranas de la muerte cerebral suele presentarse una respuesta
hipertensiva que aun en quirfano requiere control y se ha utilizado, segn
disposicin, nitroglicerina, nitroprusiato y esmolol. La arritmia con bradicardia suele ser resistente a atropina, por lo que la alternativa sera la dopamina, isoproterenol, adrenalina o marcapaso temporal.
S Neurolgico. Hay controversia en algunos grupos de procuracin, por el
uso de desmopresina y vasopresina para contrarrestar los efectos deletreos
de la hipovolemia y desequilibrio electroltico provocados por la diabetes
inspida, frmacos que deben ser suspendidos hasta una hora antes del pinzamiento artico, por sus efectos no deseados de constriccin renal y coronaria.35
S Hematolgico. Puede presentarse coagulopata en el donador, y si el sangrado transoperatorio es severo se utilizarn factores de coagulacin especficos y plaquetas; se debe evitar el uso de cido psilon aminocaproico,
que puede provocar trombos microvasculares a rganos donantes.
S Temperatura. Acercar la temperatura corporal a los 36 _C; proteger al donador de prdidas de temperatura, calentando soluciones de perfusin e irrigacin; usar cojines, colchones y sbanas trmicas, monitoreando temperatura central.
189
S Frmacos. Dependiendo de los protocolos de cada grupo de procuracin,

el (la) anestesilogo(a) deber considerar tener disponibles para la conduccin anestsica una gran cantidad de frmacos que pudieran utilizarse para
favorecer la preservacin de los rganos, entre los que se consideran: dopamina, furosemida, manitol, clorpromacina, fentolamina, PGE1, heparina,
y metilprednisolona, entre otros.
Todos los cuidados anestsicos continan hasta que se aplica el pinzamiento artico proximal o bien hasta que en el caso de extraccin del bloque
coraznpulmn o pulmones aislados, el grupo de procuracin indique la
modificacin de patrn ventilatorio en modo, FiO2 y frecuencia hasta realizar la extubacin traqueal, acto que da fin a la procuracin.19
Problemas transanestsicos
Son probablemente las mismas complicaciones con que haya cursado el paciente
previamente en su estancia en la UCI, mencionados en cuidados preanestsicos;
sin embargo, no hay que dejar de lado el hecho de que puedan reincidir en la evolucin quirrgica.
Las ms frecuentes son:
1. Hipotensin arterial.
2. Disritmia: la ms difcil de controlar es la bradicardia.
3. Paro cardiaco: requiere inicio inmediato de maniobras de reanimacin a fin
de preservar hgado y rin, pues corazn y pulmn estaran descartados
para trasplante.16,19
4. Oliguria. Indicativo del requerimiento de reposicin de volumen intravascular, uso de dopamina y quiz utilizar diurticos, siempre con el aval del
grupo quirrgico, ya que clnicamente la furosemida protege al rin al
contrarrestar la respuesta elevada a la hormona antidiurtica desencadenada por estrs quirrgico, facilitando la diuresis; disminuye el consumo tubular de oxgeno al bloquear el transporte activo, esto le confiere al rin
mayor resistencia a la isquemia; los diurticos de asa mejoran la funcin
renal alterada, pero la evidencia no es clara acerca del resultado del trasplante. El manitol protege contra la isquemia cortical renal por diferentes
mecanismos:
a. Aumento del volumen intravascular.
b. Disminucin de reabsorcin de agua en el tbulo proximal, lo que disminuye la posibilidad de obstruccin tubular.
c. Barredor de radicales libres.
d. Aumenta la produccin de prostaglandinas intrarrenales; su uso antes de
la revascularizacin del rin trasplantado de donante cadavrico ha
190
Anestesia en trauma
(Captulo 12)
mostrado una mejora en la fase temprana postrasplante con menor incidencia de necrosis tubular aguda y necesidad de dilisis.24,36
S Diabetes inspida. Tratamiento con volumen, electrlitos, desmopresina,
vasopresina, para mantener la diuresis entre 1.5 y 3 mL/kg/h.22
S Coagulopata. Segn se requiera, hemoderivados, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados.
CONCLUSIONES
La participacin de los (as) especialistas en anestesiologa en la procuracin de
rganos obliga a la preparacin adecuada y a la colaboracin con el equipo multidisciplinario de atencin del paciente donador, a fin de lograr una perfecta preservacin de los rganos por obtener as como una conduccin anestsica de calidad
hasta el momento en que se determine la muerte legal del paciente una vez que
se realice la desconexin del soporte ventilatorio y hemodinmico, cumpliendo
con la parte correspondiente al cuidado de la vida de los posibles receptores de
trasplante de los rganos procurados.
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Anestesia en trauma
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13
Trastorno de estrs postraumtico
en el paciente traumatizado
Ral David Ortega Robles, Karen Reyes Carvajal,
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
Despus de un incidente traumtico (psicolgico o fsico) se desencadena una
respuesta de estrs caracterizada por datos de temor y huida o ataque.
El trastorno de estrs postraumtico (TEPT o PTSD en ingls) es el desarrollo
de sintomatologa caracterstica, persistente, con dificultad para actuar tras una
experiencia donde estuvo en peligro la vida o hubo lesiones serias o graves.
Existe un estado de crisis o periodo transitorio de trastorno y desorganizacin
con incapacidad para abordar situaciones personales, resaltndose un trastorno
emocional grave o de desequilibrio que se caracteriza por tensin, ineficacia e
impotencia, sensacin de agotamiento, soledad, inadecuacin y confusin, sntomas fsicos, ansiedad y desorganizacin (vulnerabilidad); adems del fracaso en la
solucin de problemas o retos, as como demostrar incapacidad para manejar escenarios nuevos y catastrficos. Probablemente el individuo presente episodios de
confusin, con un estado de nimo variante. El estado de crisis se caracteriza por
alteracin de la realidad y el peligro por una respuesta desadaptada. Se tiene imposibilidad para manipular aspectos subjetivos como el miedo, el dolor y otros.
Existen varias etapas, donde hay un primer impacto (produciendo descarga
emocional y negacin, ansiedad e inhibicin o agitacin), huida y desadaptacin.
Cuando hay adecuada ayuda en esta fase habr resolucin de la crisis; en caso
contrario, se presentarn sntomas crnicos con persistencia de las memorias
traumticas y dependencia. El estrs postraumtico es la nica entidad psiquitrica que requiere un evento especfico para realizar el diagnstico.13 En el TEPT
193
194
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
lo principal es el trauma psquico, es decir, el impacto emocional de un determinado suceso capaz de provocar una serie de manifestaciones fsicas y psicolgicas.
El acontecimiento traumtico ha sido definido por la Asociacin Psiquitrica
Americana como la situacin psicolgicamente estresante que sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un duelo simple, una enfermedad crnica, una prdida econmica o un conflicto sentimental),
que afectar prcticamente a todas las personas y que provocar un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o la integridad fsica
personal o de un tercero.
El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) fue acuado por vez primera en
la tercera edicin del Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSMIII), (APA, 1980), y figura entre los trastornos de ansiedad.4 En el DSM
IV (APA, 1994)5 se ampliaron los criterios diagnsticos, tomando en cuenta la
reaccin psicolgica del paciente ms que el tipo de acontecimiento traumtico.
La descripcin del criterio A del DSMIV (la persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumtico) al parecer es la condicin necesaria para determinar
el diagnstico; si no est presente este criterio, el paciente puede tener otro tipo
de alteracin (Davidson, 1991).6
Con variedad de sntomas y causas se ha definido al TEPT parcial, as como
al trastorno de adaptacin con sntomas de estrs postraumtico; en ambos cuadros no se alcanzan a cumplir los criterios suficientes para un TEPT. Tambin ha
aparecido el TEPT complejo o trastorno por estrs extremo no especificado; este
cuadro se asocia de preferencia con una historia de abuso interpersonal prolongado y severo (como abuso sexual, maltrato fsico o experiencias blicas prolongadas) y tiene generalmente un curso crnico y de difcil tratamiento.
En 1976 se describi el sndrome del superviviente, caracterizado por un sentimiento de culpa que presenta imgenes recurrentes y recuerdos sobre el traumatismo o desastre, pesadillas, pensamientos sobre la muerte, culpabilidad, autocondenacin, entorpecimiento psquico, apata, aislamiento, deterioro de las
relaciones humanas y sobre todo una lucha interna por encontrar alguna formulacin cognoscitiva del significado del desastre.
Los estudios sugieren que entre 2 y 9% de la poblacin tiene cierto grado del
trastorno. No obstante, la probabilidad de sufrirlo es mayor cuando la persona se
ve expuesta a mltiples traumas o a eventos traumticos durante su niez y adolescencia, especialmente si el trauma dura mucho tiempo o se repite.7,8
ASPECTOS NEUROBIOLGICOS
Varios estudios neurobiolgicos evidencian que hay varias estructuras cerebrales
implicadas en el estrs postraumtico (EPT), las cuales intervienen en la respues-
Trastorno de estrs postraumtico en el paciente traumatizado
195
ta emocional en general (amgdala, locus coeruleus, tlamo, hipocampo, hipotlamo, cortes orbitofrontal y medial, y el sistema opioideendgeno).
La amgdala contribuye a la evaluacin del significado emocional de los estmulos sensoriales (visuales y auditivos), y tiene un rol relevante en la puesta en
marcha de las respuestas de ansiedad y miedo. En conjunto con el hipocampo interviene en el mecanismo del recuerdo emocional, ya que el hipocampo al parecer
se relaciona con el recuerdo emocional explcito y la amgdala con el implcito.
El locus coeruleus se forma por un conjunto de ncleos de neuronas noradrenrgicas en el tronco del encfalo; es importante en los procesos de aprendizaje,
permite regular la atencin a los estmulos del entorno y en los procesos de mantenimiento de la vigilia. Contiene los cuerpos celulares de las vas noradrenrgicas implicadas en las funciones autonmicas y controla las funciones de emergencia, siendo adems el lugar en el que se realiza la integracin de memoria,
conducta y activacin autonmica.
El tlamo es una estructura que hace la interconexin de las estructuras lmbicas con la corteza y con las vas de informacin de estmulos auditivos, visuales
y somestsicos. Al parecer no se afecta durante un evento traumtico, pero su importancia reside en ser una interfase necesaria para el procesamiento de las emociones.
El hipocampo es una estructura elemental para el proceso de las emociones y
el aprendizaje. Interviene en la informacin almacenada en la memoria a largo
plazo, contrastndola con las nuevas situaciones y los nuevos estmulos. Cuando
se altera, aparecen trastornos en la memoria retrgrada, ms que cambios en las
reacciones emocionales.
El hipotlamo es elemental para preparar al organismo a actuar ante situaciones que impliquen un sobreesfuerzo ante demandas ambientales. Est directamente relacionado con el eje neuroendocrino y endocrino de respuestas a medio
y largo plazo ante situaciones estresantes.
El crtex orbitofrontal y medial juega un rol importante en el aprendizaje, al
recibir la informacin de las vas aferentes sensitivas y est conectado aferente
y eferentemente con la amgdala, el hipocampo y el septum.
El sistema opioideendgeno est implicado en la analgesia inducida por
estrs. Se enfatiza que las personas afectadas por el TEPT presentan una mayor
tolerancia al dolor ante estmulos que les recuerdan al evento traumtico. Al parecer, la respuesta ante el estrs agudo libera una gran cantidad de opioides endgenos, que al cesar creara un estado similar al de un sndrome de abstinencia.
Este sndrome provoca la hiperactividad del locus coeruleus, al tratar de compensar la necesidad de los receptores de opiceos cerebrales, lo que podra dar
lugar a sntomas de ansiedad y ataques de pnico y la tendencia al consumo de
drogas de muchos de los afectados por el TEPT con el fin de revertir este
efecto.913
196
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
Existen varios modelos que tratan de explicarlo tanto desde el punto de vista
psicolgico exclusivamente (basados en las teoras del aprendizaje y con el propsito de explicar las respuestas de ansiedad a consecuencia de eventos traumticos durante las guerras) como de orden neurobiolgico (encaminados a encontrar
explicaciones psicobiolgicas de la ansiedad y el estrs); en la actualidad existen
los modelos que tratan de explicar estas respuestas asociando ambos puntos de
estudio, el psicolgico con el neurobiolgico (modelo integrador bifactorial de
Everly, 1995, y el de Bremner, 2000).14
De igual manera, varios investigadores han observado los serios efectos negativos de los cambios del humor, como la tristeza persistente y la depresin profunda, y los efectos que producen sobre la funcin cognoscitiva, bajo la premisa
de la importancia de las conexiones lmbico neocorticales. Tanto la tristeza como
la depresin producen activacin lmbica (cngulo subgenual, nsula anterior) y
desactivacin cortical (corteza prefrontal derecha, parietal inferior) visualizada
en la tomografa por emisin de positrones (PET). Otros descubrimientos neuroanatmicos son:
Disminucin de la actividad neuronal en la corteza prefrontal lateral izquierda
(relacionado con la severidad de la sintomatologa); disminucin de la actividad
neuronal en los ganglios basales (principalmente el ncleo caudado y el putamen); este hecho se correlaciona con los cambios morfolgicos de los ganglios
basales hallados en la resonancia magntica de imgenes (MRI), disminucin general del metabolismo cerebral. Actualmente la depresin es una enfermedad sistmica heterognea, que implica una gran cantidad de neurotransmisores, neurohormonas y vas neuronales. Esta patologa puede resultar de la interaccin de
la predisposicin gentica y por eventos adversos traumticos previos. Estas interacciones estn dadas por la accin de norepinefrina y factor liberador de corticotrofina, los cuales son los principales mediadores de la respuesta al estrs y
actan en diversas reas del sistema nervioso central (SNC) y perifrico.
El sistema noradrenrgico prepara al organismo para planear y ejecutar conductas que le sirven para sobrevivir; sin embargo, cuando se ve hiperactivado,
aparecen alteraciones en el ritmo cardiaco, presin arterial, temperatura e hipoglucemias, que son respuestas tpicamente relacionadas con estados de ansiedad
y ataques de pnico.13 Van der Kolk (1987)14 encuentra que despus de un trauma
hay una cada de los niveles noradrenrgicos causada por sobreestimulacin, lo
cual hace que los receptores noradrenrgicos se sensibilicen por la falta de esta
sustancia. Una vez acabado el trauma y estabilizados los niveles de noradrenalina, se crea un estado de saturacin que estara provocando una exagerada activacin del sistema. Estos cambios neurobiolgicos pueden permanecer hasta la
edad adulta, produciendo una respuesta hipersensible hacia el estrs. Existen
otros neurotransmisores que estn involucrados en estos cambios, como la sustancia P, colinrgicos y otros.15,17
197
ACONTECIMIENTOS TRAUMTICOS
Esta patologa contina siendo subdiagnosticada. Los estudios revelan que la
prevalencia global del TEPT oscila entre 1 y 14%, dndose esta variabilidad de
acuerdo con los criterios diagnsticos empleados y el tipo de poblacin objeto de
estudio. En investigaciones especficas realizadas en personas en riesgo (veteranos de guerra, atentados terroristas, tsunamis, etc.) pueden encontrarse cifras que
van de 3 hasta 58%.
En un importante estudio epidemiolgico se encuentra que entre 10 y 39% de
la poblacin sufre esta afeccin en algn momento de su vida. En estas poblaciones de riesgo, el rango vara desde 0.2% en mujeres en el posparto a 18% en bomberos, 34% en supervivientes adolescentes de accidentes de trfico, 48% en mujeres vctimas de violacin y 67% en prisioneros de guerra.8
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Comorbilidad de EUA, 61% de los
hombres y 51% de las mujeres han experimentado traumas relacionados con el
trastorno de estrs postraumtico, con una prevalencia mayor en las mujeres que
en los hombres, 10% en comparacin con 5%; oscilando entre 0.5 y 0.8% para
los hombres y 1.3 a 18.3% para las mujeres.
La remisin en un periodo de un ao se da en aproximadamente 50% de los
casos; 9% de las personas expuestas a un trauma extremo manifiestan el TEPT
(Encuesta del Cirujano General de EUA, 1999), siendo mayor en personas que
estuvieron en zonas de conflicto armado (Instituto Nacional de la Salud Mental).
Las familias de las personas que tienen estrs traumtico extremo tambin pueden
llegar a presentar el trastorno (Encuesta del Cirujano General de EUA, 1999).1924
En lo que se refiere a trauma fsico, la prevalencia del trastorno de acuerdo al
gnero, en forma decreciente en mujeres corresponde a accidentes, asaltos, abuso
y violacin, y entre los hombres predominan los accidentes y los asaltos.
Aproximadamente, cada ao 2.5 millones de estadounidenses son hospitalizados por lesiones fsicas traumticas. Algunos presentan distrs sintomtico postraumtico o se identifican factores predictivos de TEPT. Al primero, cuarto y
duodcimo mes posteriores a la lesin 30 a 40% reportan la sintomatologa caracterstica.25
La frecuencia del trastorno fue significativamente mayor en vctimas por trauma que en aquellos que no lo tuvieron (25.8 vs. 9.4%). La historia de incidentes
que incluyen lesiones y peligro de perder la vida se consideraron como factores
de riesgo.24
Al parecer existe relacin entre el despertar fisiolgico sbito y el desarrollo
o la persistencia de los sntomas del trastorno en nios heridos.
Tambin se ha observado que nios que han tenido previamente un accidente
de trfico presentan este trastorno al momento de viajar o trasladarse aun a pequeas distancias, con slo subirse al automvil.2628
198
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
Green29 en 1994 y Davidson y col.6 en 1996 determinaron las causas o acontecimientos que pueden desencadenar el TEPT. Se dividen en cinco grupos:
a. Traumtico simple: por desastres naturales (inundaciones, terremotos), accidentales (colisiones o atropellamientos por vehculo automotor, tren, explosin, incendio) e intencionales (bombardeo, atentado terrorista, violacin, agresin, asalto a mano armada, etc.).
b. Trauma repetido, prolongado: natural (exposicin a radiaciones, enfermedades crnicas o graves), intencional (violacin, maltrato, etc.).
c. Exposicin indirecta: especialmente en nios (hijos de supervivientes), exposicin a la experiencia traumtica de alguien muy cercano o cercana situacional al propio lugar del suceso.
d. Traumas tipo I: hechos traumticos simples, experiencias aisladas, repentinas, inesperadas y devastadoras; de duracin limitada como sucede con los
desastres naturales, accidentes automovilsticos, cadas, asaltos.
e. Traumas tipo II: traumas variables, mltiples, crnicos y permanentes.
El DSM IV ampli la definicin de estresor del DSM III incluyendo cinco grupos
principales, sin insistir en que son estados que sobrepasan las experiencias habituales de la vida. Los cinco grupos de acontecimientos traumticos son: muerte,
amenaza de muerte, graves lesiones, amenaza a la propia integridad y amenaza
a la integridad de otras personas. Adems de las caractersticas del estresor, se
incluy el otro criterio diagnstico que alude al componente emocional que puede aparecer en el paciente: temor intenso, desamparo u horror.5,30
RESPUESTAS GENERALES
A HECHOS TRAUMTICOS. EL ESTRESOR
La severidad del estresor se asocia con una mayor intensidad de los sntomas,
pero severidad no corresponde necesariamente a un determinado tipo de estresor.
En general es ms grave un hecho traumtico cuando ste es producto de la violencia interpersonal o es provocado intencionalmente por el hombre; una menor
severidad se encuentra en situaciones como los accidentes o los desastres naturales; otra caracterstica es la duracin, la mayor parte de los hechos traumticos
son de corta duracin.
Un sujeto puede ser vctima de un acontecimiento traumtico por sufrir en s
mismo la experiencia, presenciar una situacin traumtica, enterarse por otra persona de lo que le sucedi a l o a otra persona. Ante el peligro, se ponen en marcha
en primera instancia dos tipos de reaccin inmediata: miedo o temor, huida o ataque y sobresalto o alarma:
199
1. Miedo o temor: inmovilidad, indiferencia, paralizacin; esta ltima a veces

dura unos segundos, seguida de una reaccin de defensa o huida; en otras
se prolonga durante todo el evento.
2. Sobresalto (alarma): se caracteriza por una descarga de hormonas y neurotransmisores, que produce una actitud de defensa o escape, con estados alterados de conciencia. Tambin puede darse una conciencia clara, pero con
sensacin de absoluto descontrol de los propios impulsos y movimientos.
La respuesta frente al trauma, a la agresin, comienza con una respuesta de estrs
en los trminos clsicos de temor y huida, temor y ataque. Esta informacin del
medio, de la periferia, es procesada en la amgdala, que recibe y recaba informacin de la corteza con asociacin en cuanto a la extensin e intensidad del peligro
percibido.
Se genera tambin sobre la base de la memoria y de all la importancia de la
participacin amigdalina: la intensidad y la calidad de la respuesta de temor. A
su vez, este circuito amigdalino integra informacin que recibe desde el sistema
autnomo neurovegetativo.
La reaccin de sobresalto frente al trauma incrementa la frecuencia cardiaca,
tensin arterial, frecuencia respiratoria, sudoracin, tensin muscular, vigilancia, etc., por accin de la descarga simptica autonmica de catecolaminas.
A su vez, el sistema parasimptico regula funciones digestivas u otras no inmediatamente necesarias. El hipotlamo segrega mayor cantidad de factor liberador de corticotrofina (CRF), provocando aumento a nivel hipotalmico de factores liberadores de adrenocorticotrofina (ACTH). Coexiste aumento de la salida
de cortisol suprarrenal. Una respuesta prolongada influye en el rea amigdalina
donde es procesada, determinando la respuesta futura.
Estos sntomas agudos pueden hacerse crnicos; los individuos tipo A han demostrado tener respuestas hemodinmicas ms severas.
Posterior a la respuesta primaria aguda, se presenta un estado de prdida del
medio, con sensacin de estar flotando o fuera de lugar o de extraeza, hasta un
cuadro semiestuporoso con escasa respuesta a los estmulos: embotamiento general, con lentitud y pobreza de reacciones, sensacin de gran laxitud y agotamiento.
Los primeros pensamientos son de extraeza e incredulidad; a medida que la
conciencia se va haciendo ms penetrante y se diluye el embotamiento, se van
presentando las vivencias afectivas trgicas: dolor, indignacin, coraje, impotencia, culpa, miedo, alternndose con momentos de profunda afliccin y abatimiento. La memoria parece volver a despertarse y no son infrecuentes las incursiones
sbitas de escenas relativas al suceso, ya sea espontneo o en funcin de algn
estmulo asociado, llegando a la angustia y ansiedad con trastornos del sueo.13,3133
200
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
FACTORES DE VULNERABILIDAD
Existen varios tipos de factores que hacen vulnerable a la persona para desarrollar
cuadros psicolgicos posteriores a la experiencia desagradable del trauma y que
pueden ser propios de la persona o de su entorno:
1. De personalidad: personas que evitan tener experiencias nuevas. Presentan
un tiempo de adaptacin lento y un locus de control externo; psicopatologas previas.
2. Biolgicos: dependen de la respuesta neuroendocrina.
3. Ausenciainfluencia de factores de proteccin social.
S Factores de proteccin: son aqullos que, siendo tanto internos como externos, protegen al individuo de la respuesta al estrs y de la posibilidad
de desarrollar cuadros psicopatolgicos posteriores: de personalidad y
biolgicos (recursos para afrontar el estrs), apoyo y proteccin familiar,
social prximo (amigos, grupos de afiliacin), social general (opinin
pblica, medios de comunicacin), social institucional (estado, administracin pblica).
Si la dinmica de estos factores se altera, el desequilibrio de esta segunda etapa
se ir agravando, emergiendo y fragundose en un conjunto de sntomas que determinarn la vida del paciente.
Desde la perspectiva de la vctima, la incapacidad por parte del entorno para
comprender la situacin y ofrecerle reconocimiento y compensacin acaba constituyendo una segunda victimizacin, a menudo ms dolorosa que la inicial.34
Por su parte, otros autores consideran que los factores personales predisponentes son:
S Edad: los problemas de comportamiento y de depresin/ansiedad en la niez pueden influir directamente en el riesgo para TEPT e indirectamente
incrementar la probabilidad de la exposicin a la violencia agresiva.
S Historia de eventos traumticos previos.
S Factores de personalidad tales como la estabilidad emocional, autoestima,
etc.
S Sexo: ante un suceso traumtico, la mujer parece tener ms riesgo que el
hombre de sufrir un TEPT; 40% ms de probabilidades.
S Historia familiar de padecimientos psiquitricos.
S Sociodemogrficos: el apoyo social y familiar en el momento posterior al
incidente as como la situacin afectiva del implicado; el estado fsico y nutricional.
S Intencionalidad.
201
En cuanto a la etiologa, se ha recurrido a diversos modelos para comprender el

desarrollo del trastorno: desastres, los que pueden clasificarse de acuerdo con su
origen en naturales (terremotos, inundaciones, erupciones volcnicas, tornados),
accidentales (incendios forestales, accidentes de trnsito, choques de aviones) o
provocados deliberadamente por el hombre (violaciones, torturas, cautiverios,
ataques terroristas, guerras, asaltos, maltrato infantil), participar en accidentes de
medios de transporte, y recibir el diagnstico de una enfermedad eventualmente
terminal.3436
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL TRASTORNO

POR ESTRS POSTRAUMTICO (PTSD)
Para establecer el diagnstico, en primera instancia debe considerarse que: la persona debe haber estado expuesta a un acontecimiento traumtico con riesgo para
su integridad o la de otros o sufri una lesin de forma accidental o intencional,
respondiendo con temor o desesperanza. Se considera que debe pasar aproximadamente un lapso de tres meses para que se presente este trastorno (crnico), aunque en la actualidad algunos autores opinan que puede presentarse en forma aguda o inmediata posterior al trauma. Cuando el hecho traumtico se acompaa de
alguna prdida, o cuando el paciente siente que fue incapaz de reducir el dao a
terceros, o aparecen sentimientos de culpa o de humillacin por lo ocurrido, se
acentuar la intensidad de la respuesta emocional ante el trauma. Por otra parte,
las lesiones fsicas y la necesidad de hospitalizacin constituyen factores de peor
pronstico de TEPT. Tambin se ha destacado el papel que tiene el dolor, de difcil manejo, en la intensificacin de la respuesta frente a una situacin traumtica.
Clnico
Refieren reexperiencia del hecho caracterizado por recuerdos de imgenes, pensamientos, sueos o pesadillas recurrentes, evitando todo lo relacionado con el
trauma, presentando prdida de inters, desapego a los dems, cambios de la vida
afectiva, sensacin de un mal futuro. Adems, puede desarrollar sntomas persistentes de activacin como insomnio, despertar frecuente, irritabilidad, disminucin de la capacidad de concentracin, respuestas exageradas de sobresalto e
ideas de muerte, los cuales se prolongan por un largo periodo provocando posteriormente cambios de conducta social y laboral, y todo el cuadro referido en lneas anteriores.
Aunque los sntomas de las personas afectadas por el trastorno se describieron
previamente, son muy diferentes y por lo general se incluyen en tres categoras
o grupos:
202
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
a. Intrusin o repeticin de la vivencia (reexperimentacin persistente del

acontecimiento): recuerdos del suceso, pesadillas, imgenes conscientes
que se presentan inesperadamente (flashbacks), Otros sufren de gran tensin psicolgica o fisiolgica (taquicardia, hiperventilacin, diaforesis profusa, etc.) cuando ciertos objetos o situaciones les recuerdan el evento traumtico.
b. Evasin: de personas, lugares, evento; con depresin, alejamiento de la familia, empleo o abuso de alcohol y otras drogas. Esto puede llegar a causar
evasin de todo tipo: pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre
el incidente y tambin actividades, lugares o personas que les recuerdan el
incidente. Otros al parecer no responden a situaciones relacionadas con el
evento y no recuerdan mucho sobre el mismo; tambin pueden mostrar falta
de inters en las actividades que les eran importantes antes del accidente,
se sienten alejadas de los dems, se aslan sintiendo una gama de emociones
ms limitada y no tienen esperanzas sobre el futuro.
c. Hiperestimulacin o incremento de la excitacin emocional (respuesta de
alerta y activacin exagerada): irritabilidad e ira, sensacin de estar a la defensiva, disminucin de la capacidad de concentracin, facilidad de aterrarse, dificultad para dormir, nerviosismo.
Es un cuadro que en general ha sido subdiagnosticado y por ende subtratado. El
acontecimiento traumtico provocar una demanda para el organismo y, dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, los mecanismos de adaptacin sern suficientes o insuficientes para poder conseguir una estabilizacin en un determinado lapso y a un determinado costo. El impacto de un trauma puede durar
desde algunos segundos hasta horas, das o meses; puede ocurrir en forma nica
(accidente de trnsito) o reiterada (combate, maltrato infantil intrafamiliar), podr tener consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales tanto a nivel individual
como colectivo (las que pueden aparecer de inmediato o a largo plazo) y pueden
originar las ms diversas manifestaciones clnicas, que van desde sntomas emocionales aislados hasta un cuadro psictico.
El DSMIII4 incorpor la categora de TEPT, estableci los criterios diagnsticos identificando dos subtipos: el trastorno por estrs postraumtico agudo
(308.30) donde los sntomas se inician en los seis meses posteriores al trauma con
una duracin aproximada de seis meses, y el trastorno por estrs postraumtico
crnico o retrasado (309.81) en el cual los sntomas perduran seis o ms meses
o bien se presentan en ms de seis meses posteriores al trauma. Los criterios diagnsticos son los referidos con anterioridad en este mismo punto: reexperimentar
la vivencia del trauma, conductas de evasin y el estado de hiperalerta. La severidad del estresor especfico deba incluirse en el eje IV (severidad de estresores
psicosociales). En la cuarta versin del DSM IV5 de 1994 se agreg un nuevo cri-
203
terio diagnstico donde se especifica que los sntomas deben provocar un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes
para la actividad del individuo; adems se incluy el diagnstico de trastorno por
estrs agudo (TEA) (308.3) ya reconocido en la CIE10 de 1992.
Los criterios diagnsticos son:
1. La delimitacin del trauma, sealando que un evento traumtico es definido
como tal si:
a. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
b. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.
2. La presentacin de tres o ms sntomas disociativos durante o despus del
acontecimiento traumtico:
S Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia emocional.
S Disminucin del conocimiento de su entorno (aturdimiento).
S Prdida de la realidad.
S Despersonalizacin.
S Amnesia disociativa (incapacidad para recordar algn aspecto importante del trauma).
3. La presencia de algn sntoma, englobados en la triada caracterstica del
TEPT.
4. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o
interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia.
5 Estas alteraciones duran un mnimo de dos das y un mximo de cuatro semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
6. Las perturbaciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican por la presencia de un trastorno psictico breve ni constituyen una mera
exacerbacin de un trastorno preexistente en los ejes I o II.
Por ltimo, dos criterios, referidos a que los sntomas deben durar ms de un mes
y deben causar malestar clnicamente significativo en alguna rea de la vida.
Tambin se ha observado que estos pacientes tienen una sensibilidad reducida
al dolor.3740
Actualmente se ha diferenciado al trastorno de estrs postraumtico en simple
y complejo, al comprobar en sujetos expuestos la presencia de sntomas centrales. Asimismo, que otros pacientes en similares acontecimientos manifestaban
204
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
mltiples problemas adicionales como abuso de psicotrpicos, ideas suicidas,

complicaciones psicosomticas, modificacin de carcter e identidad, conductas
autolesivas y otras, por lo que se ha propuesto que se modifique para el diagnstico en la prxima edicin del DSM V.
El tipo de TEPT simple propuesto sera el trastorno reconocido en el DSM
IVTR; y el complejo semejante a la divisin en trauma tipo II donde se describen los problemas asociados con la exposicin prolongada a estresores traumticos interpersonales, capaces de provocar una afectacin intensa en la
personalidad del sujeto.
El trauma tipo I se ocasiona a raz de un suceso singular en la vida del afectado,
que no pierde necesariamente la memoria de los acontecimientos. Alucinaciones
visuales, o distorsiones temporales, suelen estar presentes en estos casos.
La repetida exposicin a eventos externos de carcter extremo, provocan
el trauma tipo II. Agresiones imprevisible y frecuentes se sealan como trauma
tipo III.41
Instrumentos de evaluacin
Los instrumentos ms utilizados para la evaluacin de la sintomatologa relacionada con el TEPT han sido habitualmente los autoinformes, entre los que se pueden encontrar dos tipos de instrumentos de evaluacin, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la
actualidad los investigadores han dirigido tambin su inters a la bsqueda de
marcadores psicofisiolgicos y neurobiolgicos caractersticos de los pacientes
con TEP.
Evaluacin mediante autoinforme

Entrevistas: Structured Clinical Interview for PTSD (SCID), Clinician Administered PTSD Schedule (CAPS), PTSD Symptom Scale Interview (PSSI).
Cuestionarios, inventarios y escalas: Impact of Event Scale (IES), Mississippi
Scale for CombatRelated Posttraumatic Stress Disorder (MPTSD), PTSD
Symptom ScaleSelf Report (PSSSR), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory2 (MMPI2),
Keane PTSD Scale (PK Scale), Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale), Millon Clinical Multiaxial InventoryIII (MCMIIII), Penn Inventory, STROOP,
WAIS, figura compleja de Rey, 16 PF (cuestionario factorial de personalidad),
Goldberg (cuestionario de salud general), escala de gravedad de sntomas del
trastorno de estrs postraumtico, BDI (inventario de depresin de Beck), Escala
de trauma de Davidson.4244
205
Neurobiolgico
La respuesta al cortisol es menor a lo normal, representando una alteracin en el
feedback. A diferencia de la depresin, se encuentra un exceso en la supresin
de la dexametasona. Esta alteracin llevara a una secrecin anormal de norepinefrina y otros neurotransmisores, generando una reaccin de estrs prolongada.
Este aspecto en la relacin entre un sistema vagal, neurovegetativo y el circuito
amigdalino tiene importantes correlatos clnicos y para la investigacin.
Un nivel en plasma de GABA por encima de 0.20 mmol/mL puede proteger
del TEP crnico y representar un buen marcador de la recuperacin del trauma.45
Gabinete
En cuanto a las imgenes, la resonancia magntica (RNM) y an ms las funcionales RMF pueden ayudar al diagnstico. Los mejores resultados se obtienen utilizando la fusin de imgenes, por ejemplo entre la SPECT y la RNM; otra es la
tomografa por emisin de positrones (TEP), en la cual se observa activacin de
las reas cerebrales.
El desarrollo de PTSD despus de una lesin traumtica est asociado con un
patrn ms fragmentado del REM de sueo.4648
Diagnstico diferencial
Existen varias entidades nosolgicas que van a interactuar con el TEPT, como
son los estados de depresin, abuso de sustancias psicoactivas, intentos de suicidio, ansiedad.
Entre las patologas para las cuales debe realizarse un diagnstico diferencial
estn: el trastorno adaptativo, sntomas de evitacin, trastorno psictico, depresivo mayor, conversin, estrs agudo, obsesivo convulsivo, esquizofrenia, delirium, simulacin.49,50
INTERVENCIN TERAPUTICA
Un conocimiento exhaustivo de los factores de origen y desarrollo del problema,
antecedentes y el conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitacin e interferencias en planes
de accin o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribucin
206
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de

valores, estado emocional general, etc., conllevarn a una mejor seleccin teraputica para el afectado.
El manejo en crisis es definido como las formas de intervencin teraputica
de corta duracin y objetivos limitados centrados en la resolucin preventiva de
una desorganizacin psicolgica, causada por la accin de estresores externos
importantes y/o psicolgicamente significativos al actuar sobre el sujeto que se
encuentra en estado de vulnerabilidad psicolgica.
La terapia limitada en el tiempo es el tratamiento de eleccin en las situaciones
de crisis, puede ser psicolgica o farmacolgica.
Existen varios tratamientos para este trastorno, y cada persona responde de
manera particular. Puede tratarse eficazmente con psicoterapia o medicamentos,
o una combinacin de ambos.
La terapia del comportamiento se concentra en aprender tcnicas de relajacin
o para sobrellevar la situacin. Con frecuencia, este procedimiento hace que el
paciente se exponga ms a la propia situacin que le causa miedo como forma de
reducir gradualmente su reaccin a ella. La terapia cognoscitiva ayuda a las personas que sufren de trastorno de estrs postraumtico a analizar ms de cerca sus
patrones de pensamiento y a aprender a dejar de pensar negativamente. La terapia
de grupo ayuda a muchas personas con esta afeccin, al ponerlas en contacto con
otras que han pasado por una situacin similar y al saber que sus miedos y emociones son comunes.
Frecuentemente se hace uso de medicamentos junto con la psicoterapia. Los
antidepresivos y ansiolticos podran ayudar a reducir los sntomas, como los problemas para dormir (insomnio o pesadillas), depresin y tensin nerviosa.
Psicolgico
Ante la primera fase, caracterizada por reacciones inmediatas normales, las tcnicas de afrontamiento personal y el apoyo familiar son dos de los factores ms importantes para modificar las reacciones. El objetivo de la intervencin es la atencin y optimizacin de los propios recursos, destacando la propia normalidad de
las reacciones que tiene el paciente.
La segunda fase se distingue por la permanencia de perturbaciones en los das
siguientes al evento, que al durar por ms de un mes se pueden convertir en un
trastorno por estrs agudo (ASD). Existen programas de intervencin diseados
especialmente para esta fase; en algunos casos se mantiene el criterio de una intervencin no clnica.
Si los sntomas persisten por ms tiempo del acontecimiento traumtico se
nombra trastorno por estrs postraumtico (TEPT). El nivel de ASD puede predecir el PTSD.
207
Para el manejo en estado de crisis se tomarn las siguientes medidas:
S Instaurar la comunicacin.
S Ayudar al paciente y a su familia a aceptar la situacin para poder afrontarla.
S Ayudarles en el manejo de emociones y sentimientos, restableciendo el autocontrol y aumentando la autoestima.
El tratamiento se basa en la supervivencia fsica, la adaptacin al medio, el rea
cognoscitiva y la expresin de los sentimientos.
Los tratamientos ms eficaces para tratar el estrs postraumtico son la terapia
cognitivoconductual EMDR (Eye Movement Desensitation and Reprocessing)
y la IRRT (Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy) con o sin tratamiento
farmacolgico adjunto.
Cognitivoconductual. Se sugiere que la exposicin a los recuerdos traumticos conducir a una reduccin de los sntomas, ya que el individuo aprende que
los estmulos que le recuerdan el trauma no le causan dao y que la experiencia
de ansiedad no concluye en la prdida de control temida. Concurre una habituacin de la ansiedad mientras el individuo permanece prximo a los recuerdos temidos. Terapia cognitiva y terapia de exposicin.
EMDR. Desensibilizacin y reproceso por el movimiento de los ojos. La aplicacin de esta tcnica es recomendada porque la ansiedad se debe a que la informacin acerca del evento traumtico permanece sin haber sido procesada, por lo
que se mantienen bloqueadas las razones, conductas y sentimientos acerca del
mismo. Facilita el reprocesamiento del recuerdo traumtico, por medio de la reconstruccin del evento, asociada a la induccin en el paciente de movimientos
oculares sacdicos, y otras formas de estimulacin bilateral.
Otros tipos de tratamiento son el manejo de la formacin de estrs, por medio
de la relajacin y ejercicios respiratorios.
Otro procedimiento que ha sido empleado con regulares resultados es la hipnosis.5155
Farmacolgico
El momento exacto de su administracin todava no se encuentra bien definido
y a la fecha no hay un mtodo especfico aprobado por la FDA. La indicacin primaria de tratamiento es la psicolgica; si despus de un mes continan datos perturbadores o insomnio, se optar por el tratamiento farmacolgico, basado en la
administracin de antidepresivos solos o asociados a ansiolticos.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. El frmaco empleado
en primera instancia es la sertralina (inhibidor de la recaptacin selectiva de sero-
208
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
tonina) a dosis de 50 a 150 mg/da; otros frmacos de este tipo son citalopram,
fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y venlafaxina, los cuales pueden ayudar a
controlar la ansiedad y la depresin; pueden ser empleados solos o asociados a
ansiolticos.
Ansiolticos
Clonazepam, lorazepam y alprazolam pueden disminuir los sentimientos de ansiedad.
En los casos que presentan ideas de suicidio se administra divalproato.
Inhibidores de la monoaminooxidasa, agentes antiadrenrgicos (en caso de
respuesta simptica exagerada).
Se considera que en los pacientes con procesos crnicos debe modificarse en
primera instancia el cambio de psicoterapia o hasta del psicoterapeuta, antes que
modificar el frmaco administrado.53,54,56
PREVENCIN
La prevencin es de gran importancia y debe incluir soporte por parte de la comunidad, la familia, el psiclogo. Existen programas bien establecidos para prevenir
el TEPT. La prevencin secundaria no ha sido bien estudiada. Las tcnicas estn
basadas en respuestas comunes al estrs, ejercicios de respiracin y tcnicas de
relajacin muscular en las primeras dos semanas posteriores al evento.
El interrogatorio sobre el incidente crtico es un mtodo utilizado con gran frecuencia en terapias de grupo.57,58
CONCLUSIONES
Es importante considerar que un paciente que ha sufrido un traumatismo debe tener atencin psicolgica inmediata, haya requerido o no ciruga, con el propsito
de prevenir la presentacin del sndrome (trastorno) de estrs postraumtico. Debido a que ste se presenta posterior a un mes y regularmente contina despus
de los tres meses del acontecimiento, es recomendable que todas las unidades hospitalarias que manejan pacientes traumatizados cuenten con el servicio de psicologa para dar el tratamiento inicial a la situacin de estrs causada por el accidente.
No todos los pacientes desarrollan un TEP y se recuperan en un lapso corto,
reintegrndose a sus actividades cotidianas; algunos no requerirn de la terapu-
209
tica psicolgica preventiva, ya que tienen la capacidad de enfrentar diversas situaciones en forma individual.
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212
Anestesia en trauma
(Captulo 13)
14
Aspectos ticos y bioticos de
reanimacin en el paciente
traumatizado
Jaime Vzquez Torres, Ofelia Zrate Vzquez
INTRODUCCIN
El mdico especialista en anestesiologa que participa en la reanimacin es un
individuo con caractersticas biopsicosociales diferentes que se establecen y expresan durante la interaccin medicinaenfermo, resaltando sus particularidades
como persona que incorpora y refuerza valores matizados por el desarrollo filosfico, profesional, cultural y espiritual. En la prctica clnica se ve que en el
periodo crtico de atencin al paciente con trauma a quien se proporciona reanimacin, se requiere aplicar el saber diversificado que exige un juicio integral y
demanda toma de decisiones precisas, probablemente con implicaciones ticas
pero con soluciones correctas basadas en un diagnstico hipotticodeductivo,
complementados con pensamiento y actuar algortmico para situaciones mdicas
de emergencia que generalmente son problemas complejos.
REANIMACIN
Hay reportes que indican que de aproximadamente ms de 200 000 personas que
sufren paro cardiaco y a quienes se les proporciona reanimacin cardiopulmonarcerebral (RCPC) slo 30% sobrevive, y de esta cifra tan slo 3.5% puede ser
reintegrado a su modo de vida anterior; el resto presenta diferentes tipos de secuelas neurolgicas provocadas por las causas condicionantes del paro cardiaco, durante el paro, la reanimacin y en la fase posterior a sta.1
213
214
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
El objetivo del grupo mdico que participa en este procedimiento es reducir

la discapacidad y la muerte prematura en estos pacientes proporcionndoles un
soporte temporal y definitivo a la circulacin cerebral, coronaria, presin sangunea y optimizacin de la circulacin que garantice el suficiente aporte de oxgeno
que demanda cada uno de los rganos afectados por las repercusiones anatomofisiolgicas generadas por las lesiones traumticas y la falta de circulacin durante
el paro cardiaco caracterizada por la lesin posreanimacin, consistente en falta
de recuperacin de flujo, lesin por reperfusin y deuda de oxgeno.
La medicina de reanimacin ha evolucionado en cuanto a medidas de prevencin de lesiones posreanimacin, monitoreo y medidas de soporte hemodinmico
y proteccin cerebral; sin embargo, la calidad de RCPC sigue condicionada a la
capacidad del reanimador en el preciso momento en el que detecte el paro e inicie
el procedimiento, y ser influida especficamente por los conocimientos, habilidad, sentido comn, emergencia, capacidad de liderazgo dirigido, equipo auxiliar del que disponga en el momento, y algo en lo que se hace nfasis en cada acto
mdico: que la reanimacin sea proporcionada con apego estricto a la tica y que
cumpla con los principios bioticos en la atencin al paciente.
El mdico debe disponer de instrumentos conceptuales que le permitan analizar las implicaciones ticas de la prctica que ejerce as como su propia implicacin existencial en su profesin; por lo tanto, la medicina es el arte de adecuar
las ciencias y las tcnicas biomdicas al desarrollo de autonoma de los enfermos
con base en la participacin del filsofo que aporta ese instrumental conceptual
adaptado al ejercicio de sus responsabilidades humanas, mdicas, ticas y bioticas. De ah que sea conveniente revisar y confrontar constantemente las bases
filosficas de la prctica mdica. Se presentan algunas consideraciones que pudieran ser tiles en las actividades diarias de atencin perioperatoria del paciente
con trauma en las que no se est exento de participar en la reanimacin.
BASES FILOSFICAS
Anima, animae: alma, soplo o aliento vital. Animar (animo,as,are): infundir
el alma, el nimo o el valor. Reanimar (re: reiteracin): restablecer las fuerzas.2
Aristteles consideraba que el alma es la entelequia primera de un cuerpo fsico orgnico; significa la idea y el todo, el sentido y el finalismo de un cuerpo
viviente. El alma est como una totalidad en todo el cuerpo y el hombre es una
sustancia unitaria compuesta de alma y cuerpo; el alma espiritual (razn y pensamiento) forma parte del alma nica por la que vivimos, sentimos y pensamos.
Para Descartes, el alma consiste en el pensamiento. El movimiento del cuerpo no
emana de ella, ni muere el cuerpo precisamente por marcharse el alma, sino por-
Aspectos ticos y bioticos de reanimacin en el paciente traumatizado
215
que al cesar el movimiento del cuerpo, cesa tambin la conciencia. Toms de

Aquino plantea la admisin de un alma por la observacin de que hay sustancias
corpreas que se distinguen de los dems cuerpos por tener movimiento propio,
facultad de nutricin, reproduccin, sensacin y apetito; denominndose cuerpos
vivientes.
Scrates (469399) es el creador de la tica como disciplina filosfica, dando
un fundamento racional y universal a los conceptos morales. La sabidura consiste en practicar la virtud, que es obrar bien y dominar las pasiones. Virtud significa
fuerza, valor, honor, mrito, excelencia y es para el autor una ciencia; saber y virtud van unidas. La tica es utilitarista entendiendo el bien como lo til, lo conducente a un fin. La doctrina socrtica indica que no hay hombres malos sino ignorantes (intelectualismo moral). Adems, el hombre virtuoso que es prudente y
sensato, es al mismo tiempo justo (el mayor mal no es sufrir la injusticia sino
hacerla).
Protgoras (481411), sofista creador del arte retrico, propone que el hombre es la medida de todas las cosas: las que son, en tanto que son y de las que no
son, en tanto que no son. Segn esta doctrina, cada hombre es criterio de moralidad, llevando por esto mismo a la tica al arbitrio y capricho de cada quien.
Platn (427347) puntualiza que la contemplacin de las ideas es el supremo
bien del hombre. A cada parte del alma le corresponde una virtud: al alma inteligible, la prudencia; al alma irascible, la fortaleza; al alma concupiscente, la templanza. La prudencia gua a la razn, la fortaleza sostiene a la voluntad y la templanza modera y frena la pasin. La virtud suprema es la justicia, que es la
armona entre las virtudes (virtudes cardinales) y establece la buena relacin y
armona entre los individuos. La doctrina platnica del ser (metafsica) concibe
que el hombre propiamente dicho lo es por el alma, alimentada por la verdad y
los valores.
Aristteles (384322) establece los principios morales que sern la base de la
tica occidental. El hombre que trata de buscar lo verdadero y el ser se interesa
tambin igualmente por el bien. Se entiende en primer lugar el bien del que hablan
los hombres cuando se alaban o censuran, cuando imparten estima o desprecio,
y a esto se llama generalmente buenas costumbres o moralidad. Centra su tica
en la virtud, clasificndola en intelectuales (educan la razn humana, y son cinco:
arte, ciencia, sabidura, intuicin y prudencia) y morales (educan el carcter humano ethos y corresponden a las cuatro virtudes cardinales platnicas: prudencia, justicia, fortaleza y templanza).
Aristteles se basa en la felicidad (eudemona = felicidad; posesin de un espritu bueno), la cual reside en la obra tpica del hombre, en la perfecta actuacin
de la naturaleza esencial del hombre. El hombre moralmente recto no hace el bien
porque le proporcione placer o ventaja, sino por s mismo; presentndose la felicidad como algo aadido; o sea, a cada uno le cabe tanto de felicidad cuanto posee
216
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
de virtud e inteligencia y en cuanto proceda conforme a ellas. El tipo ideal de

hombre moralmente perfecto es el sabio.
tica cristiana. El cristianismo no es propiamente una doctrina filosfica;
propicia un cambio de mentalidad y reorientacin con respecto a los conceptos
y conclusiones de la tica de la antigedad clsica. De su cosmovisin se desprende un modo de ser y una norma de conducta que llevan a una tica centrada
en el amor y en la perfeccin espiritual.
San Agustn (354430), el ms importante de los clrigos de la iglesia latina,
al formular la filosofa del cristianismo basa su tica (agustiniana) en la caridad:
Ama y haz lo que quieras. Cuando la voluntad est en conformidad con la ley
divina se constituye la ley natural y la accin es buena. La ley eterna est impresa
en el corazn del hombre; por ello, para acercarse a la divinidad deben obedecerse las leyes morales. Plantea que la verdad es siempre inmortal, incorruptible, inmutable.
Toms de Aquino (12251274). Afirma que el orden moral es el orden de lo
voluntario; su doctrina se concreta en los valores y virtudes. Los supremos principios morales representan una participacin del espritu humano en el divino, son
normas que obligan a todo espritu racional; se cifra la recta razn y de ellos
se forma el ncleo de la conciencia. Los actos de la voluntad tienen siempre por
objeto el bien (honesto, deleitable y til). Toda ley se ordena al bien comn.
Las caractersticas del bien comn son: orden, tranquilidad, paz, unidad, amistad,
bienestar; la vida virtuosa es el fin de la sociedad civil. Lo moralmente decisivo
para nosotros los hombres es la voz de nuestra propia razn prctica y del hbito
de sus principios.3
Descartes (15961650). De inters para el mdico son sus planteamientos respecto al cuerpo humano. Tambin es por lo que toca a su cuerpo como tal, una
mquina. El movimiento vital es en su conjunto una parte del movimiento csmico y tiene su origen fuera. El cuerpo viviente es como un reloj al que se le ha dado
cuerda; de ah le viene el movimiento. La muerte sobreviene porque se rompe un
rgano principal, no precisamente porque el alma abandona el cuerpo. Los movimientos son producidos por la sangre y su calor; diferentes en cada una de las partes del cuerpo, y desde el corazn son enviados al cerebro, sostenida por espritus
vitales.4
David Hume (17111776), en un estudio de los principios de la moral establece la teora de los valores. Distingue cuatro clases de cualidades valiosas:
1. Las que son tiles para la comunidad: benevolencia y justicia.
2. Las tiles para nosotros: fuerza de voluntad, diligencia, frugalidad, vigor
corporal, inteligencia.
3. Las inmediatamente agradables a nosotros mismos: alegra, grandeza del
alma, dignidad de carcter, valor, sosiego y bondad.
217
4. Y las inmediatamente agradables a otros: modestia, buena conducta, cortesa, ingenio.

Utilidad no es otra cosa que tendencia a cierto fin. Si el fin nos es totalmente indiferente, tambin son los medios; todo depende del fin. El sentimiento es el ltimo
criterio de valoracin moral. El hombre no tiene libertad moral, de eleccin, recibe estmulos de fuera, stos actan sobre sus efectos y se sigue la correspondiente reaccin.
Kant (17241804). En su tica o crtica de la razn se siguen dos principios
que no se observan en el mundo emprico de los fenmenos, el deber moral y la
libertad. Slo los actos realizados por deber tienen valor moral; de otra forma, les
falta la forma de la moralidad, que es el respeto a la ley. Un acto no es bueno por
el fin que conduce sino por el motivo del deber. ste es llamado tambin obligacin, ley moral, conciencia, imperativo categrico; tiene carcter de ley universal
independientemente de tiempos y circunstancias, individuos o experiencia. La
buena voluntad es la que acta no slo conforme a la ley sino por respeto a la ley;
por el querer, que es en s bueno y por deber. El respeto modera y reprime la sensibilidad.
La autonoma tica de Kant rechaza que la felicidad sea fundamento moral;
en el hombre hay un plano superior, su vida como ser racional, sin necesitar un
legislador exterior y hasta sin poder admitirlo, a fin de no someterse a una legislacin extraa (heteronoma). La moralidad debe ser autnoma, fundada en la ley
de la razn; el hombre tiene una dignidad por la que no debe obedecer a otra ley
fuera de la que l mismo se da. El hombre es totalmente libre, bajo la ley; de ah
que expresa obra de modo que siempre, tanto en tu persona como en la persona
de cualquier otro, tomes a la humanidad como fin y jams la utilices como simple
medio. La tica debe ser formal, referirse a lo que manda la razn, el respeto al
deber; el respeto a las personas es el respeto a la ley.
Fichte (17621814). La teora de la ciencia se transforma en doctrina moral
y la teora del ser en tica: no obramos porque conocemos, sino conocemos porque estamos determinados a obrar; la razn prctica es la raz de toda razn. La
base de su tica la constituye su propia actuacin y autorrealizacin del yo:
cumple siempre tu definicin. El principio tico del autor degenera en filosofa
de la vida, en indiferentismo valrico y en oposicin al valor; aunque hay que reconocerle que alienta un ethos autntico, el ideal de la libertad y de la autonoma
del hombre (en el que el yo es el que se realiza a s mismo), as como una tica
de comunidad en la que se ve a los otros hombres como compaeros de viaje y
apoyo en la ascensin tica, como ayuda para el cumplimiento del propio cometido moral, alcanza el yo a travs del t su propio complemento.
Schleiermacher (17681834), filsofo protestante, contribuye a la tica en su
doctrina sobre los bienes, la virtud y el deber.
218
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
Federico Engels (18201895) plantea que la teora moral ha sido producto de

la situacin econmica de la sociedad en que se formul, o sea la moral de clase;
unas veces construida para justificar la hegemona y los intereses de la clase dominante, y otras veces cuando la clase oprimida se hace bastante poderosa para
rebelarse contra la clase opresora.
Pragmatismo tico. La moral se basa en que lo bueno es lo til y lo malo es
lo intil e ineficaz; el criterio fundamental es lo prctico y la utilidad. Los aspectos positivos del pragmatismo son: mentalidad de xito, deseo de transformar el
mundo, espritu prctico, eficiencia, eficacia; capacidad para administrar el tiempo y los recursos; favorecer el progreso, la tcnica, el bienestar. Los principales
pragmatistas son Pierce, James y Dewey.
Existencialismo. Se divide en testa y ateo. Presenta al hombre como un sujeto
libre que se trasciende a s mismo.
Kierkegaard (18131855) entiende por existencia lo indito e intransferible
del yo y sus decisiones; el hombre est tan solo que poco le sirven las teoras, leyes y conceptos en que encasillar su accin. Todo lo que sea hablar de una unidad
superior que une en sntesis a los contrarios absolutos es un atentado metafsico
contra la tica.5
Nietzsche (18441900) gustaba de llamarse a s mismo inmoralista. Rechaza la moral tradicional, idealista, eudemonista, cristiana y burguesa alemana para
establecer una nueva moral de vida. Su objetivo es la vida y su medio, la transmutacin de todos los valores. Para l la vida no es felicidad; vida es voluntad de
poder, es el concepto de superhombre, sin aportar a la tica una nueva escala de
valores.6
Karl Jaspers (18831969) afirma que el hombre es un sujeto libre que se trasciende a s mismo por la contemplacin del ser; se crea continuamente a travs
de las propias opciones. La libertad no puede probarse ni refutarse; la libertad es
sentida cuando se es consciente de la responsabilidad; la ciencia es limitada, la
filosofa es un abrir de la mente hacia lo trascendente a travs de la ciencia. El
hombre se hace consciente de sus lmites en las llamadas situaciones lmite.
Marcel (18891973). Distingue entre problema y misterio: problema es una
cuestin considerada de modo puramente objetivo; misterio, en cambio, es una
cuestin que afecta al ser de la persona que la plantea. Se opone a todo lo que convierte a la persona en una cosa o en un mero miembro de la colectividad, como
persona se est abierta al otro.
Martn Heidegger (18891976). Plantea que el hombre es serenelmundo
en tanto que se ocupa de cosas que usa como instrumentos. Es un ser que se dirige
a la realizacin de sus posibilidades no como un yo aislado, sino como un ser necesariamente interrelacionado con el mundo de cosas y de personas. Dos caminos
se le ofrecen entonces: aceptar su condicin de miembro de lo impersonal hasta
el punto de quedar absorbido en la conciencia de la masa (existencia inautnti-
219
ca) o asumir la responsabilidad personal de su propio destino a la muerte (existencia autntica). El ser humano est en peligro de perderse en el mundo de
objetos y de tecnologa.
JeanPaul Sartre (19051980). Parte del sujeto consciente (el para s) y del
objeto de la conciencia (el en s). La libertad es el acto por el cual el para s se
destaca de su pasado. Soy libre hasta que sobreviene la muerte y extingue todas
mis posibilidades reducindome a la condicin de: el en s. Todo hombre individual crea sus propios valores y su propia ley moral.5
ASPECTOS TICOS
tica es la ciencia prctica y normativa que estudia los actos humanos segn su
bondad o maldad, y tiene como meta la realizacin del ser humano como persona.
Su fundamento es la teora filosfica de la moral que reflexiona sobre las normas
y valores que regulan la conducta humana, con el rigor del mtodo cientfico que
se desenvuelve en el plano ideal para elaborar hiptesis y teoras para explicar
la moral (moralis e = relativo a las costumbres), disciplina que estudia los actos
humanos en relacin con su bondad o malicia; el modo de ser o carcter que se
adquiere por hbito. Se les llama actos humanos a aqullos que surgen de nuestra
inteligencia y voluntad, que son las facultades que distinguen al hombre de los
dems seres de la naturaleza (ser racional, espiritual y libre). Actos del hombre
se les llama a los que carecen de estas cualidades fundamentales, es decir, a los
actos que no son libres ni voluntarios.6
El acto voluntario indirecto se realiza cuando al buscar una accin moralmente
buena perseguida directamente se presenta otra accin no buscada y que es moralmente mala, pero que se tolera porque viene necesariamente unida a la primera. Este acto es frecuente en la prctica mdica y resulta moralmente lcito si cumple con los siguientes requisitos:
1. Que la accin buscada sea buena en s misma o al menos indiferente.
2. Que el efecto inmediato o primero sea el bueno y el malo slo sea su consecuencia.
3. Que se busque el fin bueno, el malo en todo caso slo se tolera.
4. Que exista un motivo proporcionado para tolerar el efecto malo.
Obstculos para el acto humano

1. Por parte de la advertencia o conocimiento:
220
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
a. Ignorancia: falta de conocimiento de una obligacin.

b. Nescencia: falta de conocimiento no obligatorio.
c. Inadvertencia: falta de atencin actual en alguna accin que se realiza
habitualmente.
d. Olvido: privacin actual o habitual de un conocimiento que se tuvo previamente.
e. Error: juicio equivocado sobre la verdad; hacer un diagnstico equivocado.
La ignorancia es una responsabilidad moral; es no vencible cuando slo se
carece del conocimiento obligatorio (simple), si no se ha hecho nada por obtener ese conocimiento que es necesario (supina) e intencionadamente se
busca no conseguir ese conocimiento o se trata de buscar algn pretexto
para no obtenerlo, o se tienen ventajas de la falta misma de ese conocimiento (afectada).
2. Por parte de la voluntad:
a. El medio: vacilacin ante la posibilidad de un dao presente o futuro (cometer algn delito ocultando un error).
b. Las pasiones: movimientos que buscan el placer y evitan el dolor (la ira
se convierte en furia y puede hacer que alguien cometa alguna mala accin, pero si carece de ella, el sujeto puede ser indolente, lo cual tambin
lleva a malas acciones).
c. La violencia: fuerza externa que nos obliga a actuar, puede ser fsica o
moral (amenazas, promesas, golpes).
d. Los hbitos: firme y constante tendencia a actuar de una determinada forma: si son buenos son virtudes, si son malos, vicios.
Segn Aristteles, las virtudes se obtienen mediante el ejercicio constante de las
buenas acciones y el dominio de las personas. El acto humano se integra del objeto, el fin y las circunstancias. El acto es la accin sin ningn calificativo y tiene
un valor en s mismo. El objeto es la accin que realiza un sujeto en particular.
El fin es la intencin que tiene el sujeto al realizar el acto.
Las circunstancias son los factores que modifican o afectan el acto humano
(realizar un diagnstico equivocado despus de una guardia o por agotamiento
fsico).
Para que un acto sea bueno, los tres elementos deben ser buenos, pero para que
un acto sea malo, basta que lo sea cualquiera de sus elementos; la severidad del
juicio depende de un anlisis cuidadoso de todos y cada uno de los elementos.
As, los actos humanos pueden calificarse moralmente como buenos o lcitos,
malos o ilcitos e indiferentes; un acto indiferente puede volverse bueno o malo,
o un acto en s mismo bueno puede hacerse malo, dependiendo de la intencin
que tenga el sujeto de realizarlo.
221
Las normas ticas fundamentales son la ley eterna, la ley natural y la recta
razn.
La norma tica suprema (ley eterna) se manifiesta en el orden y conservacin
del universo; su origen sobrepasa las dimensiones temporales. La ley natural rige
a los seres materiales y al ser humano; de la materia de los seres vivos, del hombre. Esta ley se plasma en la ley moral expresada en el principio supremo de haz
el bien y evita el mal; se impone al ser libre inteligente y espiritual; dirige al individuo y a la sociedad a su realizacin en un contexto de libertad, edificando los
derechos humanos a tal grado que el aceptarla y respetarla promueve la vida y si
se transgrede lleva a la frustracin y a la infelicidad; exige que conservemos la
dignidad. De este principio se derivan las normas morales contenidas en la virtud,
honestidad, superacin personal, respeto por el medio en el que se vive.
La recta razn (norma prxima objetiva) capta los principios de la ley natural
y los hace inteligibles en forma de mandatos y prohibiciones; se presenta como
criterio de moralidad por excelencia; conduce al hombre hacia su realizacin
como persona que lucha por los derechos humanos, la justicia, la verdad, el bien,
la apertura a los dems, entrega y servicio. En el desarrollo del mdico con actividades asistenciales el debe ser o la nocin de obligacin es absoluta. Por lo que
el deber es una necesidad moral de hacer u omitir algo en virtud de un imperativo
racional que es la ley o norma (sistema tico deontolgico, como ejemplo no debes matar). La finalidad del deber es lograr la felicidad, perfeccin moral y realizacin integral como personas. La obligacin (ligar) ata moralmente a un ordenamiento de la propia naturaleza racional y libre; ata a una norma, ley que es la
fuente de toda obligacin. Slo la persona es capaz de enfrentar deberes, obligaciones y responsabilidades. La responsabilidad (comprometerse, responder, hacer frente a) es caracterstica de la persona que realiza actos humanos fruto del
conocimiento y de la voluntad libre, no simplemente porque se debe hacer, por
lo que el deber se fundamenta en la recta razn, la autntica libertad, la ley natural
y el principio tico haz el bien y evita el mal, la atraccin del valor, la vocacin,
la perfeccin y realizacin como personas.
Libertad. Es libre quien se pertenece a s mismo; libre y libertad es el modo
caracterstico de ciertos actos del hombre que carecen de coaccin externa e interna. La voluntad libre es algo superior; obrar libremente significa obrar con propsito y deliberacin. La libertad de eleccin o libre albedro es la capacidad en
virtud de la cual el hombre juzga y elige libremente. Segn Heidegger, la libertad
humana es finita, al ser condicionada en el mundo que se desarrolla; o bien en la
sentencia de Rousseau el hombre ha nacido libre y en todas partes est encadenado, pudiera aplicarse al paciente hospitalizado de urgencia por accidente. La
libertad se limita por la ignorancia, pasiones, prejuicios, circunstancias de los
actos de los dems. La libertad es un distintivo humano, es la raz de los derechos
humanos, de ah que de su solucin dependa el significado y valor de la vida y
222
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
moralidad. Sin libertad no tiene sentido hablar de moral, responsabilidad, deber,

valores, principios.
La libertad tiene tres sentidos fundamentales:
1. Libertad de autodeterminacin: segn Locke esta libertad consiste en que
seamos capaces de actuar o no actuar a consecuencia de nuestra eleccin.
2. Libertad fsica: en sta se distinguen la libertad de coaccin, de pensamiento, legal y poltica.
3. Libertad de perfeccin: adherirse a los valores morales que permiten una
eleccin fcil por el camino de moralidad sin impedimentos para actuar honestamente, las obligaciones no pesan como algo que se tiene que hacer,
sino que se realizan con facilidad y alegra.
Responsabilidad, moral y libertad. La autntica libertad es la que se ejerce responsablemente. Ser responsable es aceptar las consecuencias de nuestros actos
basados en las reflexiones de Aristteles: en las cosas en las que obrar depende
de nosotros, tambin el no obrar depende de nosotros, cuando podemos decir no,
tambin podemos decir s. En nosotros est el ser hombres de bien o perversos.5,79
Moral mdica. Considerando la tica no como ciencia exacta sino como ciencia de la conducta, es imprescindible recordar que toda actividad del (la) anestesilogo (a) debe ser regida bajo los principios, fundamentos y valores morales,
as como de cdigos de tica reconocidos para todas las personas. El valor es conceptualizado en diferentes trminos: considerado como un ideal y norma trascendental conciencia (Windelband); los valores no son sino que valen (Lotze),
Nietzsche considera que el hombre es un ser que mide valores y aprecia objetos
segn sus intereses; von Ehrenfels (18501932) considera cosa valiosa a la justicia perfecta. Para Sartre el valor es el sentido que cada uno elige ante la vida para
s mismo y para toda la humanidad, el valor supremo es la libertad, lo nico imposible es no elegir. Segn Max Scheler el valor es una realidad ideal que se capta
por una intuicin emocional y accedemos a ello por el afecto. Hartmann (1882
1950) considera que los valores son objetos ideales, las cosas adems de ser, valen. El valor es un aspecto del bien, es una cualidad intrnseca del ser; todo hombre por el hecho de existir es bueno y su meta o fin es el bien; ste es fuente de
perfeccin (bien moral o bien apropiado) por el cual se llega a ser lo que la naturaleza racional llama a ser persona; por eso el bien moral es til para lograr la perfeccin.
El bien moral es necesario, es una obligacin, un deber, segn el bien verdadero, de ah que Fagothey nos indica que si cumplimos responsablemente con el deber subimos o bajamos en nuestro propio valor como hombres o mujeres.
El bien es la plenitud del ser en aquello que se tiene como ms digno, notable
y preferible.
223
Caractersticas del valor moral. El valor moral requiere la libertad en el

sujeto para actuar con responsabilidad, dignidad y desinters. Personaliza al
hombre con razn de ser; es interpersonal para comunicacin, dilogo y apertura
con los dems. Es universal (salvar vidas), implica obligatoriedad, exige realizacin que se manifiesta en el deber ser; no se puede obviar en las actividades mdicas. Ahora bien, de las bases filosficas de la tica se llega a los principios morales, que son criterios con los que se juzga acerca de la moralidad de una accin
concreta:
S
S
S
S
S
S
Ser hombre o mujer de principios es practicar la norma moral.

Crecer como persona.
Actuar conforme al deber y la obligacin.
Vivir la libertad con responsabilidad.
Optar por los valores superiores.
Practicar la virtud.10
Los principios morales surgen de la naturaleza racional propia y de la calidad de

personas. Han evolucionado a travs del tiempo, modificados por las orientaciones filosficas y necesidades del desarrollo humano. Por actuar de acuerdo con
el logos (Herclito); por ajustarse a la recta razn (Aristteles); conforme a la naturaleza (estoicos); por la ley natural que establece preceptos de la conducta (Cicern), e inclusive por la caridad (San Agustn) se consideraron como extensin
del principio universal. Haz el bien y evita el mal (Santo Toms), que se manifiesta por nuestra propia conciencia y de la razn (Kant). Los existencialistas hacen nfasis en la autenticidad, responsabilidad y compromiso. Posteriormente,
en el siglo XX se presenta el personalismo relacionado directamente con los derechos humanos.
Todo lo anterior se puede resumir en el primer principio moral que expresa
haz el bien y evita el mal, del que se derivan los preceptos universales de moral:
S
S
S
S
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Trata a los dems como personas y no como cosas.

Respeta tu vida y la de los dems.
Trata a los dems como quieres que te traten.
S veraz. S honesto. S moderado.
Acta conforme a la naturaleza racional.
Todo lo que hagas a otro te lo haces a ti mismo (Erich Fromm).
Cumple tus promesas. Huye de la maldad.
No hagas a otro lo que no quieras que te hagan a ti.
Hay que obedecer a las autoridades.7,811
La conciencia moral es el juicio del intelecto prctico que a partir de la ley moral
dictamina acerca de la bondad o malicia, rectitud o ausencia de rectitud de una
224
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
decisin, accin u omisin. Por la accin de la conciencia podemos realizar juicios morales y comprender la obligacin que impone el deber.
Deontologa mdica. Aplicar la tica a una situacin concreta en s con problemas de decisin, como en la reanimacin, consiste en indagar qu principios
y valores socialmente compartidos y racionalmente fundamentados se pueden
afectar en cada actividad realizada.
Las normas ticas siempre prohben algo: los principios son mandatos ptimos, no son definitivos; no determinan qu hacer en una situacin concreta
(como catlogo de soluciones); definen conductas para justificar decisiones. Las
reglas son mandatos definitivos; son concluyentes, especifican qu hay que hacer
o no hacer con referencia a clases de eventos, no a hecho singular.
El examen del raciocinio debe superar las diferentes variantes del relativismo
moral, pues el principio de seguir una moral dominante en la sociedad no ensea
qu valores dominantes se deben elegir; en la moralidad de que cada individuo
debe hacer y actuar como quiera, cae en el individualismo anrquico. El acto humano libre se basa en el conocimiento; la conciencia no puede obrar independientemente de los principios universales. El hombre y la mujer como mdico(a) y
como hombre y mujer virtuosos son quienes poseen una predisposicin permanente a hacer el bien con prudencia, justicia, fortaleza y templanza.
Hay en la tica mdica diferentes dictados hacia la regulacin de la actividad
mdica:
S Proporcionar el servicio mdico con piedad y respeto por la persona humana.
S Tratar honestamente a pacientes y compaeros.
S Respetar la ley.
S Salvaguardar la confidencia del paciente.
S Avanzar en el conocimiento cientfico en forma permanente.
S Denunciar a mdicos deshonestos.10,12
Aunque la tica mdica no dicta decisiones, el (la) anestesilogo (a) debe mantener su actuacin bajo decisiones por conviccin tica separndola de decisiones
por presin legalhospitalaria, burocrtica o social. No puede renunciar a los
principios ticos; el mdico debe preservar la dignidad demostrando su competencia y atendiendo con humanidad. Todo paciente atendido por anestesilogo
(a) durante la RCPC representa un problema tico. La decisin racional calcula
las probabilidades de todas las opciones posibles ante un hecho determinado y
elige la ms conveniente para el enfermo traumatizado, especialmente cuando
exigen condiciones de incertidumbre: politraumatizado, con clasificacin ASA
IIIIV, ndice de puntuacin de traumatismo de baja calificacin tericamente
con baja probabilidad de sobrevida; traumatismo craneoenceflico con lesin
225
severa (grado III), quemaduras de gran extensin de afectacin en superficie corporal total; trauma raquimedular con lesinseccin alta; o extremos de la edad
con graves repercusiones orgnicas a consecuencias de las lesiones traumticas
prcticamente en falla orgnica mltiple. Ahora bien, cules seran los peligros
de la aplicacin de la tica en la atencin al enfermo? Se consideran tres aspectos
que influyen en la decisin moral.
Primero, los valores que se pretende practicar con referencia a una jerarqua
de los mismos sin reparar en la forma en que se han recibido, ya sea por formacin
filosfica, profesional, tradicin religiosa o como resultado del desarrollo de la
verdad humana; en seguida, las situaciones problemticas que exigen un discernimiento que abra el camino a la decisin moral; aqu se tendr que elegir o crear
un modelo de tratamiento que respete todos los valores para el sostn de la vida;
y por ltimo, la conciencia moral por medio de la cual se aplican los valores de
las situaciones; es aqu donde encontramos el camino en el discernimiento del
bien y del mal; en la aplicacin de los valores morales a las situaciones, en concreto, como en el momento de inicio, control o suspensin de la reanimacin para
preservar la vida; hacer el bien en cuanto a la verdad del hombre.
ASPECTOS BIOTICOS
La biotica (biosvida; ethostica) pretende obtener una complementacin adecuada entre los dos conceptos; se sirve de las ciencias biolgicas para optimizar
la calidad de vida en su ms amplio sentido. Se define como el estudio sistemtico
de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y del cuidado de la
salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales. Los objetivos de la biotica mdica a corto plazo son la proteccin
y defensa de la vida. La accin de la biotica rompe el esquema tradicional de la
tica mdica incluyendo en su contenido otras disciplinas que involucran a la humanidad; es un compromiso tico general (ms universal) y no una moral particular en un solo profesional (tica mdica).
La tica general aporta parmetros que apoyan los planteamientos y orientaciones de la biotica; funciona dentro de un paradigma de racionalidad tica: se
considera que constituye la tica cientfica. A travs del desarrollo de la biotica
disciplina relativamente joven (descrita por Rensselaer van Potter en EUA,
1971), como en todas las discusiones, surgen controversias por la paternidad de
este cambio en diferentes escuelas eticistas tanto religiosas como civiles, aunque todas confluyen en la preocupacin por la responsabilidad sobre el hombre,
la salud y la vida; con una sensibilidad tica ante el gran desarrollo de las ciencias
biomdicas que obligan a abrir en forma significativa los temas de problemas m-
226
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
dicos como son los de procreacin asistida, manipulacin gentica, SIDA, eutanasia, trasplantes de rganos, clonacin, etc. La biotica estadounidense se preocupa por resolver casos concretos y desde ellos crear una jurisprudencia o normas
para solucionar otros dilemas semejantes. La europea busca adems lograr una
aclaracin sobre la naturaleza del ser humano en la que puedan fundamentar de
alguna manera los principios ticos que luego se utilizarn. El enfoque de los
franceses intenta el conocimiento a fondo y la utilizacin de las ciencias biolgicas y en concreto de la neurobiologa. Los espaoles son ms metafsicos y religiosos y pretenden analizar al mximo las posibilidades y los mtodos de cualquier fundamentacin tica. Los italianos le dan a la biotica sentido de
deontologa mdica. Segn Trevijano, en Europa, los grandes especialistas en
biotica han surgido de entre los cientficos y filsofos catlicos.14 Es pertinente
mencionar que en Mxico, desde 1980, el doctor Jos Kuty Poter plantea la preocupacin por los aspectos humanistas de la medicina fundando posteriormente
el Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud en la Universidad Anhuac.
Existe adems la Comisin Nacional de Biotica, fundada por el doctor Manuel
Velasco Surez.15
Un hecho evidente es que todos confluyen en la interdisciplinariedad de esta
materia.
Quiz el nombre biotica haya surgido por la gran complejidad de su contenido, que rebasa el de la tica, porque el gran reto de la medicina es el de humanizar
la relacin entre los profesionales de la salud y el enfermo, a la luz del hecho tambin trascendente dentro de la nueva ciencia que fueron la aparicin o determinacin de la Carta de los Derechos de los Enfermos de los hospitales en EUA
(1973). El conocimiento moral en el hombremujer mdico(a) tiene varias afluencias: familia, escuela, vocacin, formacin profesional y en el caso de profesantes,
religin; cuando llega el momento de tomar decisiones al lado de los pacientes, las
normas en que se basa la conducta, aunque estemos pendientes y contemos con los
recursos que obtenemos de la prctica mdica, parecen insuficientes para resolver
problemas complejos de tipo tico que encontramos cuando nos proponemos brindar la mejor atencin posible a este paciente aqu y ahora, en reanimacin.16
Generalmente, como anestesilogo(a) debemos dar respuestas rpidas y concretas a graves problemas, pero esto no puede ser posible desde el punto de vista
tico si no hemos elaborado previamente un trabajo de fundamentacin tica y
desde el punto de vista tcnico no tenemos formacin cientfica de calidad.
El desarrollo de la biotica ha llevado a sus precursores a fundamentarla en
diferentes corrientes filosficas, con el fin de establecer mtodos de anlisis de
casos mdicos particulares y para emitir pautas tericas y morales que favorezcan
el desarrollo profesional del cuidador de la salud y la vida.
Las principales corrientes que han influenciado la prctica de tratamientos
bioticos son las basadas en principios personalistas del cuidado, corrientes femi-
227
nistas y casusticas, todas y cada una con particularidades diferentes para abordar
y resolver un dilema tico en la prctica mdica, pero todas con la intencin de
evitar que se pueda confundir la tica con el derecho, la economa o la poltica
en esta sociedad en que nos desarrollamos con tecnificacin y sofisticacin de la
medicina; mejora e incremento de los recursos diagnsticoteraputicoanestsicoquirrgicossoporte de la vida, la nueva economa de mercado, el desarrollo
de las democracias y la socializacin de la medicina. Por esto, la biotica lucha
por una parte por la dignidad e integridad de toda persona humana y por otra descubre que la salud no es un privilegio sino un derecho humano universal; regula
el proceder humano y como consecuencia de ello abundan las nuevas reglamentaciones en la prctica hospitalaria que en la actualidad presenta (alerta) sobre el
problema econmico. (Se puede iniciar un tratamiento costoso econmicamente cuando la esperanza de que d un resultado positivo es apenas de 2%?)
La biotica en sus principios fundamentales admite la igualdad de todos los
hombres; estudia la tica, la bondad o maldad de las acciones que de alguna manera influyen y modifican la vida, como punto de referencia a la persona.
Los principios fundamentales de sta, emitidos por el Belmont Report (1978),
como principios bsicos ticos que deban dirigir toda investigacin sobre sujetos
humanos: beneficencia, respeto por las personasautonoma y justicia, son percibidos como vlidos y vigentes en el conjunto de la vida social, eficaces y correctos para las tomas de decisin en el campo de la moral mdica.
La biotica basada en principios influye en Thomas Beauchamp y James Childress, y para su aplicacin en el mbito mdico la presentaron en cuatro principios: no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia, de los que se presentan
algunas consideraciones que pueden ser tiles en la prctica de la especialidad.
No maleficencia o principio hipocrtico derivado del principio de beneficencia, ya que para muchos bioeticistas el no hacer el mal (non nocere) de alguna
manera es previo, independiente y superior al deber de hacer el bien. Su necesidad se hizo evidente frente a uno de los primeros problemas con que se encontr
la biotica los experimentos sobre personas, sanas o enfermas, que hacan los
investigadores sin permiso ni aclaracin de lo que se estaba buscando (otros lo
llaman de no maledicencia). Se puede hablar de no maleficencia cuando se formula la primera tabla de derechos humanos que apuntaban a definir y proteger
la autonoma de los hombres contra la interpretacin paternalista. El de no maleficencia es absoluto y previo al de autonoma. No estamos obligados a hacer el
bien, pero s estamos obligados a no hacer el mal aunque nos lo pidan.
En medicina en concreto, qu es el mal mdico? Probablemente algo imposible de responder con absoluta precisin. Hay trastornos del paciente atribuibles
a los mdicos un error en el quirfano, un medicamento especfico aplicado
a un paciente alrgico a ese frmaco, un procedimiento anestsicoquirrgico
grave y problemtico como en el paciente politraumatizado que pudiera requerir
228
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
reanimacin es un mal o un riesgo que conviene correr? Cmo medir y contrastar las ventajas y desventajas?Es que la medicina basada en evidencias nos
puede auxiliar en estas circunstancias?
El dao que se hace a una persona es ms rechazable que el no haber promovido su bien en ciertas circunstancias; de este principio se derivan normas concretas
como no causar dolor, no incapacitar fsica o mentalmente, no matar.5,1416
Beneficencia. A travs del tiempo se ha credo que el actuar del mdico como
deber profesional es hacer el bien aun en contra de la voluntad del paciente como
un paradigma clsico de hacer el bien y evitar el mal sin considerar la opinin,
el deseo o la voluntad del enfermo; poner el mximo empeo en atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud de la forma que considere ms
adecuada. Se aplica al paciente y a la humanidad, o futuras generaciones que pueden beneficiarse de un avance mdico particular. Tiene una connotacin etimolgica, no el de caridad paternalista e ineficaz, es la base de los cdigos ticos. La
naturaleza de la labor mdica se fundamenta en el derecho del paciente a recibir
los tratamientos que juzgue propios de su situacin clnica concreta.
El Belmont Report manifiesta que beneficencia designa siempre una obligacin, la complejidad de aplicacin de este principio requiere la ponderacin de
los riesgos/beneficio y esto no es fcil; depende de los valores e intereses de las
personas afectadas, de la jerarquizacin de los valores implicados y de su evaluacin, de la ponderacin de las consecuencias individuales y sociales. Este principio requiere que a la relacin mdicopacientecomunidad se integre el consentimiento informado: se le ordena al mdico el deber de informar al enfermo sobre
los efectos y posibles consecuencias del tratamiento para obtener el consentimiento del mismo, sobre todo cuando los actos propuestos presenten un serio peligro. El mdico no puede sustituir el concepto de calidad de vida del paciente por
el suyo propio. El principio de beneficencia obliga a ser un mnimo samaritano,
pero no a ser el buen samaritano.15,16
Autonoma. Su fundamento en el profundo respeto a la libertad, indica por
parte de los dems un respeto a la persona que considera dos principios de tica
fundamentales. Por una parte los individuos deben ser tratados como agentes autnomos, y por otra las personas cuya autonoma est debilitada tienen el derecho
de ser protegidas; otros lo definen como el derecho a estar protegidos contra las
decisiones que una autoridad impone por su cuenta (McCullough). Este principio
implica ante todo que el paciente debe ser correctamente informado de su situacin y posibilidades de tratamientos que se podran aplicar, y tambin que deben
respetarse las decisiones de los pacientes competentes que despus de esa correcta informacin deben dar su consentimiento informado y ste debe cumplirse. Para quien se pregunte en qu sistema filosfico se ha fundamentado este principio, se refiere que es el pensamiento kantiano por medio del imperativo
categrico, el cual sostiene que la persona tiene capacidad de autolegislarse; hay
229
quien lo atribuye a Stuart Mill por la importancia que este autor da a las opciones
personales, y encontramos quien lo atribuye a Locke por sus discernimientos sobre la libertad o a la disertacin del soberano comparndolo con el mdico. El
principio de autonoma ha supuesto una revolucin en el campo de la medicina:
el mdico infalible y a quien siempre haba que obedecer pierde su omnipotencia ante la autonoma del paciente, que de ser un simple individuo pasivo se convierte en un sujeto pleno de derechos. El hombre tiene un derecho de propiedad
sobre su cuerpo. Goza de autonoma quien tiene la capacidad indiscutible para
determinar el curso de la propia existencia, el que puede elegir por s mismo, el
que define sin intervencin de otro un proyecto de vida. Presupone reconocer la
capacidad de libre eleccin del individuo y la no interferencia por parte del Estado o de terceros en esa eleccin. La autonoma implica autocontrol, autogobierno, autarqua, autosuficiencia, nocin de competencia crtica, la reflexin y la
atencin a los resultados que correspondan.
La autonoma choca con cualquier paternalismo mdico, aunque en el caso del
paciente en reanimacin, pudiera el mdico asumir este paternalismo si el enfermo es incapaz de decidir acerca de su propio bien. La autonoma incluye el principio de inviolabilidad que proscribe ir contra la voluntad del individuo imponindole situaciones que atenten contra su propio bien, su alcance universal se
concreta en el principio de dignidad de la persona. La limitante del principio de
autonoma es el dao. La autonoma hace referencia a una decisin libre de interferencias en las funciones, responsabilidades y deberes de los profesionales ante
casos difciles (aqullos no claramente subordinados bajo una norma) en los que
habr ms de una respuesta correcta para resolver la situacin prctica en cuestin. La autonoma retoma sus prerrogativas justo cuando falta la ley que las garantiza. No podemos convertir en absoluto el principio de autonoma, no se respetan las decisiones del enfermo, aunque sea competente, cuando son contrarias a
las normas de la prctica profesional o a la tica del profesionalismo mdico.5,1416
Justicia. Es el ms difcil de determinar. Se identifica con la equidad en la reparticin o de conocimiento de lo que uno merece para s. En medicina se corre
el peligro de radicalizarlo tanto, que acabe oponindose a toda benevolencia o
compasin que el mdico tenga con su paciente. El principio de justicia refiere
que las personas iguales deberan ser tratadas de la misma manera (justicia distributiva) mediante frmulas emanadas del Belmont Report presentadas por Beauchamp y Childress.
A cada persona, una parte igual:
S Segn sus necesidades particulares.
S Segn sus esfuerzos personales.
S Segn lo que contribuya a la sociedad.
230
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
S Segn sus mritos

S Segn las variaciones de libre mercado.5,14,16
Ante las tensiones que puedan surgir en la aplicacin de los principios bioticos,
John Rawls propone la figura del mtodo del observador ideal. Se trata de un
personaje imaginario que sea omnisciente (que conozca y entienda todos los hechos); omnipercipiente (capaz de empatizar con los sentimientos de las personas
afectadas); desinteresado (carente de egosmo), y desapasionado (sin implicaciones personales), algo que llevara a la creacin de un eficaz comit hospitalario
de biotica.
TOMA DE DECISIONES
La intencin primaria del mdico. El principal objetivo del mdico es el bien del
enfermo, al que atiende en su momento mediante los lineamientos de conocer a
esa persona y aplicar el mtodo cientfico para establecer el diagnstico preciso,
realizar las maniobras bsicas y avanzadas racionalmente elegidas y brindarle
trato humanitario. Debemos partir de que el (la) anestesilogo(a) posee habilidades especiales que ha prometido utilizar en casos de preservacin de la vida. Se
espera que haga todo lo posible por el bien de su paciente; pudiera incluir el no
hacer algunas cosas o s hacerlas. El paciente (en el caso de RCPC, los familiares), el grupo multidisciplinario de atencin al trauma y el hospital esperan que
el mdico acte en beneficio del interesado. El hecho de atender a un enfermo
potencialmente grave con espacio, instrumental y personal especializado es ahora la prctica comn en trauma. El propsito de la reanimacin es evitar la muerte
sbita o inesperada. El verdadero lmite de tratamiento es la muerte del paciente
y de ah la posibilidad de entablar relaciones controversiales en cuanto al requerimiento de la continuacin de la atencin posreanimacin en unidades de cuidados intensivos. La toma de decisiones exige considerar el problema (paro cardiaco), a quin est destinada la decisin (paciente, RCPC), el que toma la decisin
(anestesilogo[a], equipo multidisciplinario); los objetivos que se espera alcanzar (reanimacin en periodos menores a 5 min); las estrategias a elegir (RCPC
bsica y avanzada) y el ambiente en donde se desarrolla el proceso. Tomar la decisin implica un proceso. Al plantear el problema nos surgirn preguntas anexas
como: cul es mi conocimiento y preparacin en el procedimiento?, cules son
las condiciones especficas?, de qu medios dispongo? La prctica asistencial
de la reanimacin exige toma de decisiones urgentes por tratarse de una situacin
crtica, de carrera contra el tiempo, ya que la vida del enfermo est de por medio.
Esta situacin exige al reanimador capacidad terica, experiencia prctica
231
habilidades y coraje emprendedor. Las decisiones racionales son planificadas y se logran mediante estrategias y programas de trabajo.
Hay pasos metodolgicos en el proceso de toma de decisiones que pueden
orientar en la circunstancia crtica:
1. Planteamiento del problema; hacer el diagnstico, identificar los objetivos.

2. Anlisis del proceso. Evaluar y establecer las diferentes maniobras de
RCPC bsicas y avanzadas.
3. Eleccin de maniobras, habilidades tcnicas, apoyo de la evolucin del
evento y planificacin de la aplicacin prctica.
S Quin, con qu, cmo, cundo, dnde, consentimiento informado, medidas de control, apoyo subsiguiente.
4. Cumplimiento ticobiotico del proceso. Evaluacin del caso.
Las decisiones mdicas no son simples proposiciones de hecho, ya que la conducta se dirige hacia la alternativa elegida reanimar, conservar, salvar una vida
y esto nos lleva al espacio de las valoraciones humanas. Los resultados de la toma
de decisin pueden ser diversos: reanimacin, alivio de signos y sntomas, curacin del paciente; fracaso en el tratamiento, evitar un mal mayor; aparicin de
manifestaciones indeseables o no esperadas; un fenmeno que agrave el curso de
la enfermedad o la presencia de la muerte del paciente traumatizado. Estos resultados pueden afectar la existencia, calidad de vida y adems pueden incluir consecuencias ticas y legales.
La toma de decisiones se fundamenta en conocimientos tcnicos y cientficos
aceptados por la comunidad mdica: protocolos de atencin al paciente con trauma ATLS, con afectacin cardiovascular ACLS, anestesiologa y cuidados del paciente en estado crtico. La toma de decisiones en medicina en condiciones ideales no es frecuente; el mdico elige estrategias y determinaciones de
acuerdo con la evaluacin de resultados condicionales de la aplicacin de cada alternativa de manejo basada en evidencias enriquecidas por una informacin
preanestsica completa; recursos de accin disponibles, tiempo; circunstancias
que no pudieran garantizarse, pues la atencin de reanimacin es una situacin
lmite en la que un pequeo retardo en decisinaccin le puede costar la vida a
la persona, caso del paradigma RCPC.
La responsabilidad en la toma de decisiones est dada por:
1. La decisin tomada.
2. Las decisiones no tomadas.
3. Por las decisiones tomadas fuera de trmino o forma, por lo que debemos
considerar siempre nuestras actividades perioperatorias calificando adecuadamente la urgencia o emergencia.
232
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
En medicina del trauma para reanimacin se toman decisiones en situacin de

riesgo, en las que dado el problema existente se escoge la forma de tratamiento
ms adecuada con probabilidad conocida; la solucin se encuentra mediante la
determinacin del valor. Si la situacin es de incertidumbre, nos lleva a tomar
decisiones relacionadas con valores personales del mdico.1416
La decisin mdica exige un anlisis tico e incluso una consideracin legal
de los resultados; de ah que deba preocupar que para cada paciente al que se proporcione atencin (no slo al traumatizado) exista en el expediente clnico un
consentimiento informado debidamente requisitado, pues en algunas ocasiones
no todo queda en el principio moral de hacer el bien y no hacer el mal.
LA MUERTE
Es un fenmeno multifactico. La percepcin de sta es diferente desde el punto
de vista del mdico, del agonizante en un hospital, de un traumatizado consciente,
o de un suicida. Se comprende de maneras distintas por el que est en permanente
lucha contra ella o en una huida constante, como si la quisiera negar, y por quien
se la apropia o la busca como prdida del sentido o en afirmacin del sentido y
los valores. Es distinto hablar de la muerte cuando no se ha experimentado nunca
su cercana, cuando uno no se ha aproximado a esta situacin lmite o cuando no
se ha tenido la necesidad de tomar decisiones que pudieran afectar el proceso
vidamuerte con RCPC de por medio.17 Eludir el pensamiento de la muerte es caracterstica propia de la civilizacin moderna; se rehye el enfrentamiento con
la muerte, es un tema desagradable y macabro tanto para sanos como para enfermos, para quien es responsable de cuidar, evitar o retardar que se presente.17
Existen mltiples definiciones, conceptos y criterios de muerte:
1. Paro cardiopulmonar como criterio de muerte. En cuanto el corazn deja
de latir, la persona es declarada muerta.
2. Muerte de todo el organismo. Concepto que incluye muerte de todo el cuerpo, y que lleva al cese irreversible de las funciones pulmonar, cardiocirculatoria y cerebral.
3. Muerte cerebral.
a. Muerte neurolgica como dao irreversible de la neocorteza, pues se han
perdido irreversiblemente las capacidades especficamente humanas, las
funciones mentales superiores; se pierden adems las funciones como
autoconciencia, pensamiento, razonamiento, memoria, creatividad, autodeterminacin, capacidad de anlisis, lenguaje; capacidades que dan
cualidad humana, identidad personal.
233
b. Muerte neurolgica como destruccin irreversible de la unidad retculo

tlamocortical; esta estructura es fundamental para mantener el estado
de alerta, el estado de conciencia.
c. Muerte neurolgica como lesin irreversible de todo el encfalo (avalada por diferentes mtodos de diagnstico de muerte cerebral) criterios
de Harvard, de Minnesota, etc.. En Mxico, de acuerdo con la Ley General de Salud se incluyen todos los requisitos de diagnstico de muerte
cerebral ms el electroencefalograma con ausencia de actividad cerebral
y criterio clnico avalado por dos neurlogos; el EEG debe continuar invariablemente sin respuesta durante 6 h para declarar muerte cerebral.19
Segn Mrquez PJ, se deberan tomar en cuenta cuatro niveles de accin para
considerarlos como gua y decidir cundo una persona pasa de estar viva a estar
muerta:
1. Filosfico. Expresado por afirmaciones tales como: la muerte es la separacin del principio vital o animacin o la muerte es la prdida irreversible
de la personalidad.
2. Estndares fisiolgicos generales a nivel cientfico: cese irreversible de
funciones respiratorias y circulatorias o prdida irreversible de las funciones cerebrales.
3. Criterio operacional o tecnolgico: valorado en expresiones tales como ausencia de contraccin cardiaca, ausencia de respiracin, ausencia de circulacin sangunea, ausencia de reflejos y prdida de los movimientos espontneos.
4. Criterios de test especficos o criterios mecnicos: manifestados por pulso,
latido cardiaco, presin arterial, reaccin a estmulo doloroso, respuesta a
la luz, etc.
Segn Haring B, desde el punto de vista tico se puede decir que con la destruccin de la corteza cerebral el hombre pierde no slo la posibilidad de realizar su
personalidad en libertad sino que llega al fin de su historia personal humana, ya
que el sustrato material de cualquier actividad espiritual humana est destruido.
Parece al menos probable que se pueda afirmar que con la prdida de estos centros del cerebro superior, que son absolutamente necesarios para la conciencia y
para toda la expresin tpicamente humana, la vida en cuanto vida humana personal ha llegado a su fin, aun cuando otras funciones del cerebro primitivo pueden
ser mantenidas para la conservacin de la vida orgnica en su organizacin biolgica.
Aqu; sin embargo, nos encontramos ante una problemtica que necesita investigacin y discusin ulteriores.19
234
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
Sin embargo, la mejor definicin de la muerte es lo contrario a la vida o el concepto mdico legal que dice que muerte es la detencin del proceso que preserva
la integridad fsica del cuerpo.
MTODO DE TICA CLNICA

Existen mltiples mtodos de aplicacin para la evaluacin de la correcta aplicacin de la tica clnica en el paciente (mtodos norteamericanos, europeos, sudamericanos, etc.) pero cada institucin, en consenso con las personas responsables
de la atencin al paciente, debe establecer su propio mtodo basado en principios
ticos, deontolgicos, bioticos y del respeto a la persona enferma siguiendo los
esquemas modernos de biotica.
El mtodo que refiere Diego Gracia considera en su aplicacin la referencia
moral, los principios morales, las consecuencias morales y la toma de decisiones
morales:
Paso 1. El sistema de referencia moral. El debe ser moral. La obligacin:
a. La ley moral. Obra de tal modo que la mxima de la voluntad pueda valer
siempre, al mismo tiempo, como principio de una legislacin universal.
b. El derecho humano fundamental o bsico. Todos los seres humanos tienen
derecho a igual consideracin y respeto.
c. La regla de oro: acta con los dems como quieras que ellos acten contigo.
Paso 2. Los principios morales. El debera ser moral. Lo correcto:
1. Correccin subjetiva.
a. Evaluacin de la capacidad o competencia del sujeto.
b. Evaluacin de la autenticidad del acto, por contraste con el sistema de
valores del propio individuo.
2. Correccin objetiva.
a. La tabla de valores.
b. La tabla de derechos humanos.
3. Hay conflicto de principios?
a. Autonoma.
b. Beneficencia.
c. Justicia.
Paso 3. Las consecuencias morales. El debe ser. Lo bueno:
1. Bondad subjetiva del acto.
235
a. Carcter ordinario o extraordinario.

b. Calidad subjetiva de vida.
2. Bondad objetiva del acto.
a. Carcter proporcionado o desproporcionado.
b. Calidad objetiva de vida.
3. Hay conflicto de consecuencias?
Paso 4. La toma de decisiones morales:
1. Resolucin del conflicto de consecuencias.

2. Relacin de las consecuencias con los principios.
a. Hay unidad del acto o se trata de dos actos, uno de los cuales es medio
para el otro?
b. Se puede aplicar el principio del voluntario indirecto?
3. Resolucin del conflicto de principios.
4. Contraste de los resultados con los criterios del sistema de referencia.
5. Decisin final.
a. Acto obligatorio.
b. Acto permisible.
c. Acto prohibido.
6. Establecimiento de criterios o normas.
a. Individuales.
b. Colectivas o civiles: guas de manejo, protocolos.20
Siendo el objetivo principal en la atencin mdica individualizada que cada paciente sea respetado como persona, tambin los filsofos y eticistas nos orientan
en el concepto: es una sustancia individual de naturaleza racional (Boecio); alguien irrepetible y nico (Ricardo de San Vctor); un fin en s mismo que no
puede ser tratado como medio o como cosa (Kant), de aqu se coloca la dignidad
de la persona en el centro de la tica. La persona es la unidad esencial humana,
de cuerpo y espritu, como ser individual autnomo que se realiza en la posesin
consciente y en la libre disposicin de s mismo (Max Scheler). Segn Gabriel
Marcel la persona es un misterio, por lo que debe ser tratada como un t, una presencia abierta al dilogo y al amor. De tal forma, individuo es el hombre o mujer
nico(a) e irrepetible que al ser racional, libre y espiritual, es persona.
CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES

DE LAS PACIENTES Y LOS PACIENTES
Declogo de artculos con fundamentos legales (Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de aten-
236
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
cin mdica y NOM168SSA11998) emitidos por la Comisin Nacional de

Arbitraje Mdico (CONAMED) y el grupo conductor de instituciones de salud,
Comisin Nacional de Derechos Humanos, Comisin Nacional de Biotica, as
como universidades y organizaciones no gubernamentales, entre otros, con el fin
de mejorar la calidad de los servicios de salud que garantice un trato digno, respeto a los derechos de los pacientes, satisfaciendo sus demandas, respetando su
dignidad y autonoma, y respetando la confidencialidad.
Esta carta fue presentada en Mxico en diciembre de 2001.
1. Recibir atencin mdica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atencin.
5. Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin.
8. Recibir atencin mdica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clnico.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida.21
CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES

DE LAS MDICAS Y LOS MDICOS
Al igual que el declogo de la carta de los derechos de los pacientes en la misma
fecha, se da a conocer esta carta en la que tambin participaron grupos interinstitucionales de salud, la CONAMED, de la Comisin Nacional de Biotica, Comisin Nacional de Derechos Humanos, as como representantes de mltiples consejos mdicos de especialidad, y de escuelas y facultades de medicina. El
propsito es hacer explcitos los principios bsicos en los cuales se sustenta la
prctica mdica contemplados en ordenamientos jurdicos de aplicacin general
(Ley General de Salud, Ley Federal del Trabajo).
1. Ejercer la profesin en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen la prctica
profesional.
3. Tener a su disposicin los recursos que requiere su prctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atencin mdica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, as
como del personal relacionado con su trabajo profesional.
237
6. Tener acceso a educacin mdica continua y ser considerado en igualdad

de oportunidades para su desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigacin y docencia en el campo de su
profesin.
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
10. Percibir remuneracin por los servicios prestados.22
En el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas del Instituto Mexicano del Seguro Social, las actividades mdicoasistenciales se rigen mediante
una Declaracin de Principios ticos y Deontologa en Medicina con el compromiso de cumplir los principios que sustentan la conducta tica en el ejercicio de
la profesin.
1. Ensear con vocacin el supremo valor de la vida, cuidando la integridad,
salud y dignidad de los pacientes.
2. Hacer siempre el bien, evitar la maleficencia y procurar el ejercicio de la
justicia.
3. Proponer al paciente lo que se deseara para s mismo.
4. Regirse por normas de conducta profesional congruentes con la conciencia moral, con los principios ticos, con la responsabilidad mdicolegal
ante s mismo, ante el paciente y la sociedad.
5. Realizar una prctica humanstica de la medicina.
6. Promover una relacin mdicopaciente respetuosa, solidaria, afectiva y
confidencial.
7. Ejercer la medicina, integrando el humanitarismo al bienestar fsico, mental, espiritual y social del enfermo.
8. Abstenerse de calumniar y enjuiciar a los colegas.
9. Considerar en la toma de decisiones la calidad de vida que se ofrece al paciente.
10. Brindar una ptima calidad en la atencin mdica.
11. Promover y ejercer una justa asignacin de los recursos para la salud, evitando exclusiones tnicas, religiosas y sociales.
12. Respetar la cultura, las costumbres, las creencias de los pacientes y de sus
familiares, al prescribir medidas diagnsticas y teraputicas.
13. Adquirir y demostrar permanentemente una capacitacin efectiva a travs
de la educacin continua.
14. Regirse por el derecho del paciente y por la obligacin del mdico al consentimiento informado.
15. Ponderar la aplicacin biotica de los avances cientficos y tecnolgicos.
16. Practicar eficaz y oportunamente la referencia y contrarreferencia.
17. Desarrollar una prctica mdica respetuosa de la propia especializacin.23
238
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
COMIT HOSPITALARIO DE BIOTICA

La biotica conlleva la decisin de tomar actitudes ante dilemas ticos distintivos
y de diferentes consecuencias, con un fin de responsabilidad que es la proteccin
de la vida humana, ante una sociedad que, sobre todo en los dos ltimos decenios,
se ha caracterizado por un continuo, rpido y progresivo desarrollo de las ciencias
biomdicas.
El ejercicio profesional en hospitales de alto nivel tecnolgico obliga a convivir constantemente con los problemas humanos; por otro lado el avance de la tecnologa aplicada a la medicina hace que continuamente se tengan que plantear
decisiones de vida o muerte ante la hiptesis de continuar o no con medidas teraputicas extraordinarias no beneficiosas para el futuro del enfermo.
Cada hospital debe contar con un comit de biotica interdisciplinaria (comit
de tica asistencial) cuyas funciones principales pueden resumirse en:
S Proteccin de los derechos de los pacientes.
S Facilitar el proceso de decisin en los casos ms conflictivos desde la perspectiva mdica.
S Elaborar protocolos de actuacin de aquellos casos que con frecuencia presentan conflictos de tipo tico, por ejemplo, toma de decisiones en RCPC
(inicio, trmino y suspensin); criterios de seleccin en las unidades de cuidados intensivos; determinacin de muerte cerebral; participacin dinmica en el proceso de disposicin de rganos trasplante, etc.
S Promover y adecuar a cada caso particular las condiciones y circunstancias
del consentimiento informado.
S Participar en los procesos de bioseguridad.
S Ser la cara moral del hospital.
S Realizar la capacitacinformacin tica en el personal del hospital.
S Hacer investigacin temtica.1416
Cabe hacer una reflexin: hay en el hospital, conoce o ha consultado al comit
de biotica en un determinado caso en el que considera que hay un dilema tico?
En dicho comit participa un (a) anestesilogo (a), que es el especialista en atender pacientes en estado crtico y quien mayormente tiene relacin, presencia y
toma de decisiones ticas y bioticas en casos lmite en el umbral de vidamuerte? Este comit ha sido formado por el personal que es amigo del director, jefes
de servicio, personal incmodo prximo a jubilarse o slo para llenar el trmite y pasar la certificacin hospitalaria? O, es un comit real que participa buscando y sistematizando informacin, discute y clarifica situaciones crticas, evala y propone soluciones y parmetros de aplicacin y educa, transparenta y
comunica su actuacin, y tiene una suficiente preparacin en biotica promovida
y facilitada por su propio hospital?
239
Hay en la literatura mdica referente a la biotica mltiples publicaciones que

orientan sobre la formacin de este tipo de comits, e incluso en Mxico hay instituciones de enseanza que promueven, fomentan y asesoran en la formacin de
los mismos. Es por eso que la anestesiologa tiene an un campo amplio de participacin hospitalaria para desarrollo profesional en los aspectos ticosbioticos
de la comunidad mdica; no hay que esperar a enterarse de estos conceptos hasta
que el mdico sea requerido por la CONAMED (Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico), por la parte jurdica del hospital, la Comisin Nacional de Derechos
Humanos, en caso extremo por la ley civil o penal, por haber participado en un
caso crtico (no slo en paciente con trauma) en cuya atencin mdica hayan sido
obviados algunos de los principios de la tica y biotica mdica, o bien cuando
en un futuro, quiz no muy lejano, se encuentre en el expediente clnico, al igual
que el consentimiento informado y la autorizacin de donacin de rganos, un
escrito de peticin de no reanimacin cardiopulmonar, no respiracin artificial
mecnica, ni medidas de soporte vital posreanimacin prolongada a fin de evitar
el encarnizamiento teraputico y facilitar una muerte digna, temas amplios
motivo de futuras exposiciones en su relacin con la anestesiologa, o hasta
que la prctica mdica est inmersa en la gestin (managed care) que se refiere
a la aplicacin de una variedad de incentivos alrededor del concepto costobeneficio, minimizando algunas caractersticas de la prctica clnica, que privilegia
la eficiencia maximizando la productividad como elegir menos costos en medicamentos, menores tiempos de atencin a los pacientes y menores costos de exmenes complejos y especializados.24
CONCLUSIONES
La toma de decisiones durante la reanimacin puede afectar de alguna forma la
evolucin de la enfermedad traumtica y sus consecuencias, el dolor y sufrimiento que sta provoca al paciente y su entorno familiar, as como el estado de salud
en el futuro, la vida en s y la muerte del paciente. Todas las decisiones tomadas
por el personal de anestesiologa durante la conduccin anestsica, en este caso
la reanimacin, requieren que cada mdico rena y aplique un cmulo de conocimientos, habilidad y destreza tcnica en forma razonable con pericia y plena responsabilidad moral. Al incluir la tica dentro del ejercicio mdico ser preciso
integrar a la formacin personal, fundamentos filosficos, ticos y bioticos que
se deben cumplir a la par de la aplicacin de los conocimientos cientficos a la
reanimacin, con el fin de garantizar que el actuar mdico sea de integridad personal responsable y comprometida con el cumplimiento de su vocacin de servicio, velar realmente por el principio bsico del cuidado y preservacin de la vida,
240
Anestesia en trauma
(Captulo 14)
y mejorar las condiciones de la esencia de la medicina que es la relacin mdico

paciente para que ste obtenga una vida digna.
REFERENCIAS
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1(2):3538.
2. Mateos MA: Compendio de etimologas grecolatinas del espaol. 46 ed. Mxico, Esfinge,
2006:68.
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5. Hirschberger J: Historia de la Filosofa: Edad moderna. Edad contempornea. 15 ed. Barcelona, Herder, 2000:4ss.
6. Nietzsche F: Ecce Homo. Mxico, Edivisin, 2001:3598.
7. Wiechers RJW: tica. Humanismo y Sentido. 3 ed. Mxico, 2001:95183.
8. Hernndez AJL: tica en la investigacin biomdica. Mxico, El Manual Moderno, 1999:
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9. Gutirrez SR: Introduccin a la tica. Mxico, Esfinge, 1984: 6590.
10. Cataldi ARM: Manual de tica mdica. Buenos Aires, Universidad SRL, 2003: 150.
11. Gonzlez MR: Los valores morales. Rev Cub Salud Pb 2005:31:5379.
12. Malherde JF: Hacia una tica de la medicina. Sta. Fe de Bogot, San Pablo, 1993:23137.
13. Cervantes PAP: Trauma. Biotica en la atencin del paciente traumatizado. Mxico,
McGrawHill Interamericana, 1997:159163.
14. Trevijano EM: Qu es la biotica? Salamanca, Sgueme, 1999:79127.
15. Hernndez AJJ: Biotica general. Mxico, El Manual Moderno, 2002:330.
16. Fracapani de CM: Biotica. Limitantes de tratamiento. Buenos Aires, Lumen. 1997:11
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17. Vico PJ: Dolor y muerte digna. Biotica teolgica. Madrid, San Pablo. 1995:151 186.
18. Rossi L: El psicoanlisis frente a la muerte. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2006:
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19. Mrquez PJ: Muerte cerebral. En: Hernndez AJL: Biotica general. Mxico, El Manual
Moderno, 2002:245255.
20. Garca D: Fundamentos de biotica. Madrid, Eudema. 1989:505.
21. CONAMED: Carta de los derechos de las pacientes y los pacientes. Diciembre de 2001. Medios electrnicos.
22. CONAMED. Carta de los derechos generales de las mdicas y mdicos. Diciembre 2001.
Medios electrnicos.
23. Prontuario de procedimientos mdicos y administrativos. Traumatologa, Ortopedia, Rehabilitacin. Magdalena de las Salinas, 2004.
24. Benavides ZA: Biotica y gestin clnica: Medicina basada en evidencias. Rev Hosp Central 2005;1:6163.
15
Aspectos mdicolegales en
procedimientos anestsico
quirrgicos en trauma
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
En EUA, as como en muchos otros pases, los errores mdicos continan siendo
una de las principales causas de demandas legales, y Mxico no es la excepcin.
Se ha visto en muchas ocasiones que las demandas, independientemente de si hay
negligencia o no, se promueven debido a la influencia de los medios de comunicacin o por los comentarios que se realizan en los pasillos de los hospitales entre
los mismos mdicos.
En los ltimos 10 aos se ha observado una mayor mortalidad a causa de errores mdicos en patologas como cncer, trauma, SIDA, etc.
Estos errores se presentan cuando lo que se haba planeado como parte del cuidado mdico no funciona, o cuando al aplicar un procedimiento equivocado para
el problema de salud ste repercute en secuelas (complicaciones), llegando hasta
la muerte del paciente.
Las equivocaciones mdicas se presentan tanto en el medio intrahospitalario
como extrahospitalario, sobre todo si se habla de situaciones de emergencia que
involucran la actuacin del personal que est atendiendo al paciente, considerando, entre otros, los efectos de los frmacos, los procedimientos diagnsticos (clnico, laboratorio y gabinete) y anestsicoquirrgicos, as como el equipo con
que cuenta la unidad.
En el mbito del aspecto anestsicoquirrgico, es bien sabido que el manejo
de pacientes para ciruga de urgencia (traumatolgica o no traumatolgica) implica mayores riesgos, comparado con los que se presentan en una ciruga electi241
242
Anestesia en trauma
(Captulo 15)
va, ya que la causa que est alterando y poniendo en riesgo la homeostasis del
paciente debe ser resuelta de forma inmediata.
Como ejemplos pueden mencionarse el estado de choque por prdidas hemticas (en traumatismos, hemorragia obsttrica, sangrado de tubo digestivo y otros);
o a causa de un desequilibrio hidroelectroltico por vmitos, como en el caso de
la obstruccin intestinal, donde se presentan alteraciones del equilibrio cido
base que adems repercuten en patologas mdicas previas (diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopatas, etc.) descompensndolas.
Todos estos casos trascienden en el manejo anestsicoquirrgico; debe evaluarse al paciente y determinar cul es el momento apropiado para que ingrese
un paciente a quirfano, considerando si es posible ponerlo o no en condiciones
o si la urgencia permite corregirlas durante la ciruga.
Desafortunadamente, el paciente traumatizado no est exento de tener patologas asociadas que pueden empeorar su estado fsico ante situaciones de urgencia
inmediata o mediata, donde est en peligro su vida o en riesgo de prdida de algn
rgano o miembro: el anestesilogo y los miembros del equipo traumatolgico
no deben negarse a proporcionar el procedimiento anestsico.
En los casos en que el paciente se encuentra estable y por lo tanto no hay compromiso de prdida de la vida o de algn rgano, pero existe desequilibrio de alguna patologa previa, podr compensarse con el propsito de que ingrese a quirfano en las mejores condiciones posibles, sin retardar demasiado el manejo.
En Mxico, habitualmente el mdico anestesilogo no se encuentra asignado
al rea de urgencias o trauma choque (que es lo ideal), por lo que al llegar la
solicitud de ciruga al quirfano, adems de pedir en ese momento el cirujano los
datos personales y mdicos del paciente, debe trasladarse al lugar donde se encuentra ste para realizar una valoracin preanestsica completa.14
GENERALIDADES EN ASPECTOS MDICOLEGALES

Los errores mdicos se consideran como iatrognicos (todo lo producido por el
mdico, en el enfermo, en su familia y en la sociedad) y que por su resultado pueden ser positivos o negativos (iatropatogenias); es claro que los negativos son las
que pueden desencadenar una demanda.
La razn por la cual se presenta una demanda en contra del mdico es por malpraxis (malaprctica) debido a:
S Negligencia. Incumplimiento de los elementos inherentes a la profesin o
mala conducta profesional, aun teniendo la pericia.
S Impericia. Falta de conocimientos tcnicos bsicos e indispensables para la
profesin; existente la impericia temeraria (exposicin innecesaria a riesgos por falta de conocimiento).
Aspectos mdicolegales en procedimientos anestsicoquirrgicos...
243
S Imprudencia. Afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones

para evitarlo, lo cual en los casos de urgencias puede ser factible.
Tanto la imprudencia como la precipitacin y la inobservancia son tipos de causas
de culpa.
Entre las principales causas de negligencia en situaciones de urgencia se encuentran:
S
S
S
S
S
Negarse a dar procedimientos.

No actuar de forma inmediata ante la urgencia.
Omitir la informacin y firma del consentimiento informado.
No estar en el lugar requerido.
Abandono, lesin, secuelas, muerte y otras.13
INSTANCIAS LEGALES REGIDORAS DEL ACTO MDICO

En Mxico rigen varias instancias legales, empezando por la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, los Cdigos Civil y Penal (Estatal y Federal), el Cdigo de Procedimientos Penales, todos stos dentro del mbito legal;
en cuanto a la regulacin de la actuacin mdica dentro del marco mdico propiamente dicho estn la Ley General de Salud, las Recomendaciones para la Buena
Prctica de la Anestesiologa, las Normas Oficiales Mexicanas (p. ej.: NOM
170SSA11998 para la Prctica de la Anestesiologa, NOM168 SSA11998
del Expediente Clnico, NOM003SSA21993 Para la disposicin de sangre
humana y sus componentes con fines teraputicos, entre otras), la Carta de Derechos Generales de los Pacientes, Declaracin Universal de Derechos Humanos
y de otro tipo, como los Cdigos de tica internacionales y locales.
INSTANCIAS Y TIPOS DE DEMANDA O QUEJA

Las instancias y tipos de quejas o demandas de las que puede ser objeto el mdico
son:
S
S
S
S
S
Institucional (administrativa).
CONAMED.
Derechos humanos.
PROFECO.
Judicial: civil y penal.
244
Anestesia en trauma
(Captulo 15)
Las quejas ante PROFECO son recientes, y se formulan cuando el paciente o el

familiar del mismo no est de acuerdo con los resultados, con el nico propsito
del bien econmico.
LEYES EN EL ACTUAR MDICO

En esta seccin se referirn los artculos relacionados con el manejo de un paciente de urgencia, de acuerdo con los diferentes cdigos y reglamentos que nos rigen
legalmente y en materia de salud en la actualidad, siendo necesario conocer o saber que:
Ante una demanda, el paciente o quien interponga la queja deber demostrar:
la obligacin de asistencia, el incumplimiento de la obligacin, que hubo falla en
el deber de atencin, que result en dao fsico (lesiones, muerte) o mental y la
cuanta de daos. Aunque tambin existen situaciones donde no se requiere la
presentacin de pruebas.
a. Ley Reglamentaria del 5 Artculo Constitucional. En su Art. 33, de Conocimientos cientficos y recursos tcnicos, describe que en una urgencia inaplazable debemos prestar nuestros servicios a cualquier hora, sin que se exceda una distancia de 25 km del domicilio del profesionista.5
b. Cdigo Civil (Federal y del D. F.). De relevancia es el Art. 2615, donde se
refiere que la persona que preste sus servicios profesionales slo es responsable hacia las personas a quienes sirve, por negligencia, impericia o dolo,
sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito. Las causas de responsabilidad estn dadas por los hechos propios, los hechos ajenos y por
obra de las cosas.6,7
c. Cdigo Federal de Procedimientos Civiles. Los artculos 323 y 324 refieren
que la persona demandante debe presentar los documentos en los que basa
la accin; si no los tiene, dir dnde se encuentran los originales; y presentar todos los documentos que hayan de servir como pruebas de parte.8
d. Cdigo Penal (Federal y del Distrito Federal). En ste se mencionan adems
de los artculos relacionados con la prctica de la profesin: la responsabilidad penal, los delitos contra la salud, la responsabilidad profesional, la falsificacin de documentos, la usurpacin de funciones, los delitos contra la
vida y la integridad corporal.
(En el caso de que algunos artculos refieran el mismo escrito, los artculos del Cdigo Penal del D. F. se referirn entre parntesis.)
En los hospitales del Sector Salud se tiene la obligacin de dar atencin
a pacientes provenientes de reclusorios o que son detenidos durante el he-
245
cho de los actos o en persecucin, los cuales fueron heridos y son trasladados a estos nosocomios para su atencin. Raras veces son enviados para su
atencin a los hospitales privados.
Por lo tanto, esto implica que se debe tratar a pacientes que estn propensos a tener una condena o que ya la tienen, siendo de gran consideracin
para los ministerios pblicos y las autoridades judiciales, que los pacientes
permanezcan con vida, para que continen purgando su condena; o en otras
situaciones por el proceso legal de culpabilidad que tiene que enfrentar el
agente de la polica (judicial, federal o local). En el artculo 91 se menciona
que ante la muerte del delincuente, las sanciones impuestas, excepto la reparacin del dao, quedarn liquidadas.
Otros artculos que hay que conocer son los que se refieren a la responsabilidad profesional, como los descritos en el Captulo I de Disposiciones
Generales del Ttulo dcimo segundo, de Responsabilidad Profesional; en
el artculo 228 (322) seala que los profesionistas sern responsables de los
delitos que cometan en el ejercicio de su profesin, sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de Salud o en otras normas sobre
su ejercicio profesional; considerando las sanciones por delitos dolosos o
culposos y los casos de reincidencia, as como la obligacin de reparar los
daos causados por l o sus auxiliares cuando obren de acuerdo a sus instrucciones, que en estos casos seran los residentes o internos.
El Art. 229 (325) menciona que se aplicar una sancin al mdico que
haya dado una responsiva para atender a un lesionado o enfermo y lo abandone en su tratamiento sin causa justificada y sin dar aviso inmediato a la
autoridad correspondiente. Igualmente, siempre que llegue un paciente lesionado a ser atendido a cualquier nosocomio o consultorio mdico, se tiene
la obligacin de informar al Ministerio Pblico.
El ttulo decimonoveno habla sobre los delitos contra la vida y la integridad corporal. El captulo 1 se refiere a las lesiones.
En el artculo 288 se define a la lesin como toda alteracin en la salud
y cualquier otro dao que deje huella en el cuerpo humano producidos por
una causa externa; el 289 trata sobre aquella persona que produce una lesin
que no pone en peligro la vida y que sana en menos de 15 das; el 291 trata
sobre el que infiere una lesin que perturbe la vista por siempre o disminuya
la facultad de or, debilite permanentemente una extremidad o cualquier
otro rgano, el uso de la palabra o alguna de las facultades mentales. En el
292 se menciona la prdida completa de un rgano o funcin orgnica, lesiones que produzcan lesin permanente y por ltimo las lesiones que ponen en peligro la vida estn referidas en el artculo 293.
Debe recordarse que la ignorancia de las leyes no nos exonera de culpa,
y por lo tanto el conocimiento de las mismas en los casos de lesiones por
246
Anestesia en trauma
(Captulo 15)
terceros y que pongan en riesgo la vida de una persona o que produzcan

complicaciones o la muerte nos pueden ayudar en situaciones donde los
abogados quieran inculpar al mdico por la muerte del paciente y no por las
lesiones causadas por el agresor.
Comete homicidio aquel que priva de la vida a otro (302/122); el artculo
303 (123) menciona que quien lo comete no ser el causante ante ciertas circunstancias, ni se considerar la lesin como mortal cuando (Apartado I)
la muerte sea por las alteraciones causadas por la lesin en el rgano u rganos interesados, alguna de sus consecuencias inmediatas o alguna complicacin determinada por la misma lesin, que no pudo combatirse, ya sea por
ser incurable o por no tenerse los recursos necesarios; esto implica que si
el paciente fallece, la culpabilidad de la muerte sea deslindada del agresor
y probable culpabilidad del mdico tratante; como ha sucedido en algunos
casos donde el abogado del acusado, con el propsito de defender y exonerar a su defendido, culpa de la muerte a los mdicos.
Art. 304/124. Verificacin circunstancias, lesin mortal aunque se pruebe:
I. Que se habra evitado la muerte por auxilios oportunos.
II. Que la lesin no habra sido mortal en otras personas.
III. Que fue causa de la constitucin fsica de la vctima o circunstancias en que recibi la lesin.
Se tendr como mortal una lesin, cuando la muerte se deba a alteraciones
causadas por la lesin en rgano u rganos interesados.
Se considera una lesin como no mortal (Art. 305) cuando la muerte sea
por causa anterior a la lesin y no influya en la misma.
En el Cdigo Penal del D. F. existen adems otros artculos especficos
sobre la prctica de la medicina, en el Libro Segundo. Ttulo vigsimo. Captulo V. Omisin de informes mdicoforenses. Art. 301. Se habla del mdico que habiendo prestado atencin mdica a un lesionado, no lo comunique de inmediato a la autoridad correspondiente, el castigo impuesto ser
de seis meses a tres aos de prisin; Art. 302, se dar la misma sancin a
quien otorgue responsiva de atencin.
En el captulo sobre Abandono, negacin y prctica indebida del servicio mdico; en estos apartados se refiere la negacin de atencin por parte
del mdico o que no solicite ayuda para el mismo; asimismo se impondr
castigo al mdico que practique cirugas innecesarias y que ponga en peligro la vida del paciente o produzca la prdida de una extremidad o afecte
una funcin vital sin autorizacin del paciente o de la persona responsable,
excepto en casos de urgencia (Art. 324326).
El captulo V sobre el Suministro de Medicinas nocivas o inapropiadas;
en el Artculo 328 alude al mdico o enfermera que administre un medicamento inapropiado en perjuicio de la salud del paciente.9,10
247
e. Cdigo de Procedimientos Penales para el D. F.

Ttulo segundo. Diligencias de averiguacin previa e instruccin. Seccin primera. Disposiciones comunes. Captulo I. Cuerpo del delito, huellas
y objetos del delito; en su Artculo 109 refiere que en cuanto a lesiones, el
herido deber estar atendido bajo la vigilancia de dos mdicos legistas o por
los mdicos de los sanatorios u hospitales penales, que rendirn informe al
Ministerio Pblico o al juez.
En el captulo II (Curacin de enfermos y heridos, Artculo 125). La curacin de lesiones o enfermedad por delito se realizar en hospitales pblicos; por mdicos o por un practicante. Excepcionalmente se har en hospitales privados (126) el tratamiento de pacientes lesionados detenidos o
retenidos.
Una ley que no surgi a raz del sismo de 1985 de la Ciudad de Mxico,
sino que es anterior, trata de la atencin de cualquier lesionado, la cual puede hacerse en el lugar ms cercano y por cualquier mdico presente, trasladndolo posteriormente a otra unidad que cuente con los recursos necesarios para su atencin (127).
Cualquier paciente que se encuentre herido en su casa y requiera cambio
de establecimiento o habitacin, debe informarse a las autoridades pertinentes (128).
Artculo 129. El mdico responsable tiene la obligacin de dar el certificado de sanidad o defuncin. Los lesionados que ingresen a hospitales pblicos, al recuperarse saldrn de all, siempre que no estn detenidos o presos (130). El paciente (131) lesionado e internado en un hospital pblico,
que tenga que salir de l, deber realizrsele un dictamen mdico, haciendo
la clasificacin legal, sealando el tiempo que tardase la curacin o dando
el certificado de sanidad, segn sea el caso.11
f. Ley General de Salud. En esta Ley se describen varios artculos con respecto a la atencin de pacientes con alguna urgencia. El Artculo 55 considera que en conocimiento de accidentes o prestacin urgente de servicios
de salud, se realizar traslado a las unidades ms cercanas para una atencin
inmediata; los agentes del MP (56) que reciban informes o denuncias que
requieran servicios de salud de urgencia, debern disponer que las mismas
sean trasladadas de inmediato al establecimiento de salud ms cercano. Ttulo Octavo. Prevencin y control de enfermedades y accidentes. Captulo
IV. Accidentes. En el Artculo 162 se define al accidente como un hecho sbito que ocasiona daos a la salud, que puede ser prevenible. Ttulo Decimocuarto. Donacin, trasplantes y prdida de la vida. Captulo I. Se precisa
como cadver (Artculo 314) al cuerpo humano en el que se comprueben
los signos de muerte. En los artculos 343 y 344 se describe que existe prdida de la vida cuando hay muerte cerebral, prdida permanente e irreversible
248
Anestesia en trauma
(Captulo 15)
de conciencia y respuesta a estmulos sensoriales, ausencia de automatismo

respiratorio, evidencia de dao irreversible de tallo cerebral como arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos dolorosos, ausencia completa y permanente
de conciencia, ausencia permanente de respiracin espontnea, ausencia de
reflejos de tallo cerebral y paro cardiaco irreversible.
Los datos de muerte cerebral deben ser corroborados por las siguientes
pruebas: angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin cerebral o electroencefalograma (EEG) en dos ocasiones diferentes
con espacio de 5 h.
En el Ttulo Dcimo Octavo, sobre las Medidas de Seguridad, Sanciones
y Delitos; en su Captulo VI, sobre Delitos; Art. 468. Al mdico que sin causa legtima se rehse a desempear las funciones o servicios que solicite la
autoridad sanitaria, se le aplicarn de seis meses a tres aos de prisin y multa por el equivalente de 5 a 50 das de salario mnimo. El Artculo 469 refiere
que se sancionar al profesional, tcnico o auxiliar de las disciplinas para
la salud que sin causa justificada se niegue a prestar asistencia a una persona, en caso de notoria urgencia, poniendo en peligro su vida (relacionado
con los Arts. 71 y 73 del reglamento de la materia). Si se produjere dao
por la falta de intervencin, podr imponerse, adems, suspensin definitiva para el ejercicio profesional, a juicio de la autoridad judicial.12
g. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Captulo I. De las Disposiciones Generales. En
el Art. 9 considera que la atencin mdica se llevar a efecto en conformidad con los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.
En el Art. 11 se evoca que en reclusorios y centros de readaptacin social
debe haber un servicio de atencin mdicoquirrgica; en caso de ser trasladados para una mejor atencin, la custodia quedar a cargo de la autoridad
competente. Art. 19. Corresponde a los responsables de los establecimientos: notificar al Ministerio Pblico (MP) y en su caso, a las dems autoridades competentes, los casos en que se les requieran servicios de atencin mdica para personas con lesiones y otros signos que presumiblemente se
encuentren vinculadas a la comisin de hechos ilcitos. El Art. 26 se refiere
a los establecimientos que prestan servicios de atencin mdica, que debern contar con los recursos fsicos, tecnolgicos y humanos necesarios. Captulo IV. Disposiciones para la Prestacin de Servicios de Hospitales. Art.
71. Los establecimientos pblicos, sociales y privados que brinden servicios de atencin mdica para el internamiento de enfermos estn obligados
a prestar atencin inmediata a todo usuario en caso de urgencia que ocurra
en la cercana de los mismos. En el Art. 72 se entiende por urgencia todo
problema mdicoquirrgico agudo que ponga en peligro la vida, un rga-
249
no o una funcin y que requiera atencin inmediata. El responsable del servicio de urgencias del establecimiento (Art. 73) est obligado a tomar las
medidas necesarias que aseguren la valoracin mdica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia o la estabilizacin de sus condiciones generales para que pueda ser transferido. Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolucin definitiva del problema se deber transferir
(Art. 74) al usuario a otra institucin del Sector, que asegure su tratamiento
y que estar obligada a recibirlo. El traslado se realizar con los medios de
la unidad que hace el envo (Art. 75), bajo la responsabilidad de su encargado. Si no se cuenta con los medios se har con los de la unidad receptora.
El ingreso a los hospitales ser voluntario a solicitud del propio enfermo
(Art. 76); ser involuntario cuando haya incapacidad transitoria o permanente, solicitado por otra persona en caso de urgencia (Art. 77). En caso de
urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artculo anterior ser
suscrito por el familiar ms cercano en vnculo que le acompae, o en su
caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carcter de
la autorizacin. El Art. 80 hace referencia a que se requiere de la autorizacin del paciente para la realizacin de procedimientos y estudios. Art. 81.
Cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente
y no exista un tutor, los mdicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoracin del caso y consenso de por lo menos dos de ellos, llevarn
a cabo el procedimiento teraputico que el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clnico. Art. 83; en caso de requerirse amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica
permanente en el paciente o en la condicin fisiolgica o mental del mismo,
el documento de autorizacin o consentimiento autorizado debe ser adems
suscrito por dos testigos idneos designados por el interesado o la persona
que lo suscriba. Art. 86. En los hospitales donde sean internados enfermos
en calidad de detenidos, el hospital slo se har responsable de la atencin
mdica, quedando a cargo de la autoridad correspondiente su custodia. Los
servicios de urgencias de cualquier hospital contarn con los recursos y medicamentos suficientes e idneos las 24 h del da durante todo el ao (87 y
95). Se clausurar definitivamente (255) a los establecimientos que nieguen
prestacin de un servicio en notoria urgencia, poniendo en peligro la vida
o la integridad fsica de la persona.13
h. Norma Oficial Mexicana NOM168SSA1998, del Expediente Clnico.
En el inciso 4.1. se define la atencin mdica como el conjunto de servicios
que se da al individuo, para promover, proteger y restaurar su salud. El 4.2.
define las cartas de consentimiento informado como los documentos escritos, firmados por el paciente o su representante legal, donde acepta, bajo de-
250
Anestesia en trauma
(Captulo 15)
bida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento

mdico o quirrgico con fines de diagnstico, o con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas sern revocables mientras no se inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarn al
mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente. Urgencia es todo problema mdicoquirrgico agudo que pone en peligro la vida del paciente, o si hay riesgo de prdida de un rgano o una funcin, requiriendo atencin inmediata (4.10.). El
inciso 5.9. refiere los datos que debe tener la nota mdica (fecha, hora, nombre completo) y la firma del mdico que la elabora; las notas deben realizarse con letra legible sin tachaduras ni enmendaduras (5.10.). En el caso
de requerir tratamiento quirrgico deber tener nota preoperatoria (realizada por el cirujano) y deber describir la fecha de ciruga, el diagnstico, el
plan quirrgico y tipo de intervencin quirrgica, el riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), los cuidados y plan
teraputico preoperatorios y por ltimo el pronstico; tambin estar referida la nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico, de acuerdo con
los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de Anestesiologa; por ltimo deber tener la nota posoperatoria.14
i. Norma Oficial Mexicana NOM170SSA11998, para la Prctica de la
Anestesiologa. Para efectuar un procedimiento anestsico debe contarse
con el consentimiento informado, firmado por el paciente o su representante legal. El mdico anestesilogo deber realizar su valoracin preoperatoria refirindola en una nota previa a la ciruga; tambin describir todo lo
relacionado con el manejo anestsico (nota transanestsica) y la permanencia del paciente en el rea de cuidados posanestsicos dndolo de alta posteriormente a ser evaluado.15
CONCLUSIONES
El mdico tiene la obligacin de tratar a sus pacientes dentro de la deontologa
mdica, actuando siempre con los principios ticos y bioticos de beneficencia,
autonoma, justicia y no maleficencia; entrando en consideracin los derechos de
los pacientes: calidad de la atencin, autodeterminacin, confidencialidad, respeto y dignidad en su trato.
Actualmente el mdico debe basar su actuacin en el conocimiento, la pericia,
la tica y la experiencia; considerando tambin la responsabilidad mdica profesional (obligacin que tienen los mdicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios incluso, dentro
de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de su profesin).
251
Ante las situaciones de urgencia, donde est en peligro la vida del paciente o
la probable disfuncin de un rgano o la amputacin de un miembro, lo primordial es que no debe negarse el tratamiento aun cuando no se cuente con los elementos necesarios. El paciente podr entrar al quirfano aunque no se tenga el
consentimiento informado debido a prdida de la conciencia del mismo y que no
haya un representante legal; debe salvarse la vida del paciente o proporcionar el
mejor tratamiento que requiera. Es indispensable referir todo en notas pretransoperatorias y posoperatorias, pues hay pacientes que con o sin ciruga pueden fallecer; e igualmente conocer el triage o seleccin de pacientes para su atencin,
por lo que se debe siempre estar en concordancia y coordinacin con los cirujanos; no debe refutarse su diagnstico, porque los problemas mdicolegales que
se presentan en los pacientes que entran a ciruga se siguen de oficio; y si no entrase
a quirfano el paciente, puede considerarse como una negativa o una omisin de
atencin, en la cual podra haberse tenido alguna esperanza de vida, y por lo tanto
puede considerarse que el paciente falleci a causa de no haber sido atendido.14,15
REFERENCIAS
1. Salcedo AR, Rivera Cisneros AE, Jimnez MA: Rev CONAMED 2001;9:2024.
2. Kinsman J: Malpractice liability in health professional education. Radiol Technol 2000;
71:139146.
3. Rivera FJ: Implicaciones mdicolegales en la residencia mdica. Rev Mex Anest 2005;
28(Supl 1):S181S183.
4. Jurez ZM: Deontologa mdica. En: Jurez ZM: Responsabilidad penal de los mdicos.
Mxico, DELMA, 2001:1545.
5. Ley Reglamentaria del Artculo 5 Constitucional relativo al Ejercicio de las Profesiones en
el Distrito Federal.
6. Cdigo Civil Federal. En: Agenda Civil Federal. 5 ed. Mxico, Ediciones Fiscales ISEF,
2006.
7. Cdigo Civil para el Distrito Federal. Mxico, SISTA, 2006.
8. Cdigo Federal de Procedimientos Civiles. En: Agenda Civil Federal. 5 ed. Mxico, Ediciones Fiscales ISEF, 2005:5051.
9. Cdigo Penal Federal. Agenda Penal del D. F. 12 ed. Mxico, Ediciones Fiscales ISEF,
2006.
10. Cdigo Penal para el Distrito Federal. Agenda Penal del D. F. 12 ed. Mxico, Ediciones
Fiscales ISEF, 2006.
11. Cdigo de Procedimientos Penales del D. F. Agenda Penal del D. F. 12 ed. Mxico, Ediciones Fiscales ISEF, 2006.
12. Agenda de Salud. Compendio de leyes, reglamentos y otras disposiciones conexas sobre la
materia. Ley General de Salud. 4 ed. SISTA, 2005.
13. Agenda de Salud. Compendio de leyes, reglamentos y otras disposiciones conexas sobre la
materia. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios. 4
ed. SISTA, 2005.
14. Norma Oficial Mexicana NOM168SSA11998, del Expediente Clnico.
15. Norma Oficial Mexicana NOM170SSA11998, para la Prctica de la Anestesiologa.
252
Anestesia en trauma
(Captulo 15)
ndice alfabtico
amiodarona, 126, 136, 137

amnesia, 73
anemia, 184
anestesia
general, 96, 98
balanceada, 99
total endovenosa, 99
mixta, 98
neuroaxial epidural, 97
regional, 97, 98
angiografa, 158
cerebral, 158
angiogammagrafa con radiofrmaco, 158
APACHE
II, 90, 95
III, 143, 144
aplastamiento traqueobronquial
severo, 130
apnea, 44, 45, 132, 158, 163, 181
apoptosis, 180
rea de reanimacin, 26
Aristteles, 214, 215, 220, 222, 223
accidente, 247
cido
araquidnico, 180
psilon aminocaproico, 188
acidosis, 91, 98, 99, 102, 110, 113,
123, 132, 180
hiperclormica, 103
adenosntrifosfato, 129
adenosina, 136
administracin de psicotrpico, 94
adrenalina, 125, 127, 136, 163, 182,
188
agresividad, 66, 67
alfentanilo, 185
algoritmo
de tratamiento del PCR, 125
universal, 135
alprazolam, 208
alteracin electroltica, 164
algoritmo universal de cuidado cardiaco de urgencia, 125
253
254
Anestesia en trauma
arreflexia, 128
pupilar, 155
arritmia, 121, 126, 180, 183
cardiaca, 110, 165
con bradicardia, 188
asistolia, 125, 127
asma bronquial, 74
aspecto
biotico, 178, 225
de reanimacin en el paciente
traumatizado, 213
tico, 178, 219
de reanimacin en el paciente,
traumatizado, 213
ticobiotico de la comunidad
mdica, 239
mdicolegal en procedimiento
anestsicoquirrgico en
trauma, 241
sistmico de la muerte cerebral,
181
aspiracin bronquial, 183
ataque de pnico, 196
atelectasia, 164, 183
atencin
definitiva, 84
multidisciplinaria, 140
atracurio, 100, 102, 185
atropina, 127, 136, 155, 188
ausencia
de reflejo del tallo cerebral, 152
de respuesta cardiaca a la atropina, 154
autoinforme, 204
autonoma, 227, 228, 229
autorizacin del paciente, 249
autotransfusin, 104
avulsin, 22
de bazo, 5
de mesenterio, 9
de rin, 5
(ndice alfabtico)
B
baclofn, 153
barogastralgia, 75
barosinusitis, 75
barotitis, media, 75
barotrauma, 31
base filosfica, 214
de la tica, 223
beneficencia, 227, 228
benzodiazepina, 101
bicarbonato de sodio, 127
biotica, 226, 227, 238, 239
basada en principio, 227
mdica, 225
biomecnica, 14
bloqueo neuromuscular, 185
bolsa de aire, 17
bradicardia, 86, 180, 189
bretilio, 136, 137
bromuro de rocuronio, 52, 185
bupivacana, 97
buprenorfina, 97
C
cadena de supervivencia, 120
cada de altura, 19
cadas, 9
cambio
de altitud, 80
de temperatura, 80
cncer, 143, 241
cnula de Guedel, 56
cardiaco asociado con trauma, 129
cardiopata, 74, 242
cardiovascular, 187
carta de los derechos generales
de los mdicos, 236
de los pacientes, 235
catecolamina, 100, 121, 163, 164,
182, 186, 199
ndice alfabtico
causa
de negligencia, 243
de TEPT, 198
cefalea, 73
choque, 45, 95, 131, 132
hemorrgico, 71, 96, 99, 104
severo, 45
hipovolmico hemorrgico, 132
neurognico, 88
cianosis, 31
Cicern, 223
cinemtica, 46
del trauma, 13, 16
cintica, 14
de traumatismo, 23
cinturn de seguridad, 17
ciruga
de control de dao, 109, 110,
111, 115
de limitacin de dao, 109
de salvamento, 109
de trasplante, 148
innecesaria, 246
cisatracurio, 100, 102, 185
cisplatino, 153
citalopram, 208
citocina proinflamatoria, 180
clasificacin
de donador cadavrico, 165
de Mallampati, 83
clnica, 174
clonacin, 226
clonazepam, 208
clonixinato de lisina, 97
clorpromacina, 167, 189
coagulacin intravascular diseminada, 105
coagulopata, 110, 112, 113
colisin
de vehculo motorizado, 16
en bicicleta, 7
255
en motocicleta, 7
en vehculo de motor, 5
coma, 143
arreactivo, 151
inducido por frmaco, 128
profundo de Glasgow, 151
traumtico, 153
comercio
de clula, 176
de rganos, 176
de tejido, 176
comit hospitalario de biotica, 238
complejo VIII/von Willebrand, 104
consentimiento
informado, 228, 231, 232, 237,
239, 250, 251
por escrito, 161
tcito, 176
contusin, 11, 22, 183
miocrdica, 132
convulsin, 44
cooperador, 44
cortisol, 199, 205
craneofacial, 56
creatina, 188
creatinfosfocinasa, 134
cricotiroidotoma, 44, 49
percutnea, 57
cricotirotoma, 44, 53, 54, 133
cricotoma, 54
crisis convulsiva, 73
criterio
de admisin, 139
de seleccin para donar, 160
diagnstico, 203
para el trastorno por estrs
postraumtico, 201
criterios de muerte cerebral, 159
cuadripleja alta, 154
cuestionario, 204
cuidado
256
Anestesia en trauma
preanestsico, 165
transanestsico, 187
cultura de donacin, 148
D
dao
diafragmtico, 21
miocrdico, 21
neurolgico, 35
pulmonar, 21
dato clnico de afeccin, 48
David Hume, 216
dficit neurolgico, 85
dehiscencia de herida, 112
delimitacin del trauma, 203
delirium, 205
deontologa mdica, 224
depresin, 196, 202
profunda, 196
Descartes, 214, 216
desfibrilacin, 124, 126
desflurano, 100, 103, 186
desgarro, 6
artico, 5
de la aorta, 15
de vaso, 15
mesentrico, 7
desmopresina, 188, 190
desprendimiento de retina, 22
dexametasona, 205
diabetes
inspida, 155, 164, 184, 188, 190
mellitus, 142, 182, 242
diaforesis profusa, 202
diagnstico
de choque hipovolmico, 32
de la circulacin, 32
de muerte cerebral, 161
equivocado, 220
(ndice alfabtico)
tardo de muerte cerebral, 160

diazepam, 96, 101, 129
diclofenaco, 97
difenilhidantona, 129
diferentes clases de muerte, 173
digital, 136
diltiazem, 136
disnea progresiva, 73
disociacin electromecnica, 125
disritmia, 189
cardiaca, 163
distrs sintomtico postraumtico,
197
divalproato, 208
dobutamina, 163
dolo, 244
dolor potencial, 150
donacin
cadavrica, 171
de rgano, 149, 182
de rganos, 155, 159, 239
para trasplante, 175
multiorgnica, 182
tcita, 176
donador, 175, 179
actual, 150
cadavrico, 160, 165, 173
asistlico, 160
sistlico, 160
con muerte cerebral, 161
humano, 159
multiorgnico, 160
orgnico, 160
potencial
perdido, 150
real, 150
vivo, 160
relacionado, 159
donante
cadavrico, 162, 189
con muerte enceflica, 149
ndice alfabtico
de rgano
con corazn en paro, 173
en muerte cerebral, 173
vivo, 172
dopamina, 163, 188, 189
Doppler, 158
transcraneal, 156
E
edema, 11, 22, 35, 110
agudo de pulmn, 103
celular, 183
cerebral, 181, 183
difuso, 147
enterasa, 103
neurognico, 182
pulmonar, 183
neurognico, 163
efecto de la transportacin en el
paciente traumatizado, 72
electrocucin, 132
electroencefalograma, 156, 159
elemento de reanimacin, 94
emersin, 105
embolismo graso, 142
encefalopata anoxoisqumica, 147
energa cintica, 15
enfermo
con lesin abdominal mltiple
exsanguinante, 111
con trauma grave, 140
en calidad de detenido, 249
en situacin crtica, 109
potencialmente grave, 230
traumatizado, 224
enfisema subcutneo, 38, 86
enflurano, 102
entorno del traumatismo, 46
epinefrina, 134, 137, 162, 188
257
EPOC, 142
equimosis periorbitaria, 29
Erich Fromm, 223
escala, 204
de coma de Glasgow, 35, 37, 44,
86, 87, 90, 95, 99, 143, 145
de trauma torcico, 145
de valoracin de trauma, 90
esmolol, 188
esquizofrenia, 205
estado
de alerta, 32, 73
de ansiedad, 196
de choque, 33, 74, 96, 98, 99,
105, 110, 112, 148, 183, 242
clase I, 101
clase II, 101
clase III, 101
clase VI, 101
hemorrgico, 98
grado IV, 100
de coma, 73
de conciencia, 57, 86, 98
de crisis, 193
de hiperalerta, 202
vegetativo persistente, 149
estiramiento de los msculos del
cuello, 6
estrs, 72, 74, 80, 97, 196
agudo, 205
postraumtico, 93, 193, 194
quirrgico, 189
traumtico extremo, 197
estresor, 198, 202, 206
traumtico interpersonal, 204
tica
cientfica, 225
cristiana, 216
mdica, 224, 225
etomidato, 100, 101, 102
eutanasia, 226
258
Anestesia en trauma
evaluacin
de la ventilacin, 30
de la va area, 28, 46
inicial, 26
primaria, 27
secundaria, 27
evasin, 202
examen fsico, 37
existencialismo, 218
exploracin
complementaria de muerte enceflica, 155
fsica, 85
quirrgica urgente, 135
exposicin indirecta, 198
eyeccin, 6, 7
lateral, 8
F
factor
de vulnerabilidad, 200
liberador
de adrenocorticotrofina, 199
de corticotrofina, 196, 199
VII recombinante, 105
Fagothey, 222
falla
cardiaca, 74
cardiorrespiratoria, 134
multiorgnica, 94
orgnica mltiple, 109
farmacocintica, 98, 99
farmacodinamia, 98
fatiga, 72, 74
Federico Engels, 218
fenilefrina, 53
fenitona, 153
fenobarbital, 129
fenoldopan, 188
(ndice alfabtico)
fenmeno
de no flujo, 181
de no reflujo, 129
fenoxibenzamina, 167
fentanilo, 52, 97, 100, 101, 102,
185
fentolamina, 189
fibrilacin ventricular, 120, 126,
130
fibrobroncoscopio, 54
Fichte, 217
fstula, 112
flecainida, 136
fluoxetina, 208
fluvoxamina, 208
formacin de vescula, 11
fractura de columna vertebral, 9
fractura, 5, 22
calcnea, 19
costal, 9, 16
de calcneo, 9
de clavcula, 7
de columna, 7
cervical, 9, 19
vertebral, 17
de crneo, 37
de cuello del fmur, 9, 19
de extremidad superior, 9
de fmur, 16, 130
de la lmina cribosa, 34
de pelvis, 39
de peron, 9
de piso anterior, 88
de tibia, 9
del trocnter mayor, 6
luxacin del acetbulo, 6
mandibular, 88
plvica, 89
por compresin, 7
raqudea, 19
tibial, 19
ndice alfabtico
tipo Lefort
I, 47
II, 47
III, 47
furosemida, 163, 164, 189
G
Glasgow, 144
glucgeno, 129
glucosa, 129
grado
de energa, 20
de lesin, 20
H
hbito, 220
halotano, 102
Hartmann, 222
Heidegger, 221
hematoma, 15, 41
expansivo, 45
intraparenquimatoso, 147
hematuria franca, 91
hemorragia, 11, 22
cerebral no traumtica, 147
intersticial pulmonar, 182
intracraneal, 151
intraocular, 22
masiva, 109
obsttrica, 242
por coagulopata, 112
retroperitoneal, 45
severa, 110
subaracnoidea, 147
hemotrax, 16, 88, 183
masivo, 31
heparina, 167, 183, 189
259
hepatitis
B, 182
C, 104
Herclito, 223
herida
por instrumento punzocortante,
10
por proyectil de arma de fuego,
10
torcica, 131
herido con quemadura extensa, 80
herniacin del contenido abdominal, 7
hidrocortisona, 163, 165
hipercapnia, 123, 129, 154, 166
hiperestimulacin, 202
hiperglucemia, 165, 183
hipernatremia, 164
hipertensin
arterial, 182, 242
intracraneana, 44
hipertermia, 79, 129
hiperventilacin, 202
hipnosis, 207
hipoalbuminemia, 98
hipocalcemia, 164
hipofosfatemia, 164
hipokalemia, 164
hipomagnesemia, 127, 137, 164
hipoperfusin, 3, 98
cerebral, 105, 118
hipoproteinemia, 98
hipotensin, 86, 112, 180
arterial, 162, 189
sistmica, 151
hipotermia, 36, 87, 91, 98, 110,
112, 113, 128, 130, 151, 155,
156, 158, 165, 180, 182
iatrognica, 79
hipotiroidismo, 164
hipoventilacin, 44
260
Anestesia en trauma
severa, 132
hipovolemia, 86, 94, 96, 98, 99,
100, 130, 134, 165, 183, 187
crtica, 32
severa, 33
hipoxemia, 52, 86, 95, 117, 128,
129, 132, 134
severa, 44
hipoxia, 3, 45, 71, 72, 74, 94, 98,
121, 130, 131, 132, 154, 180
anmica, 72, 73
celular, 187
cerebral, 35
hipxica, 72
histotxica, 72, 73
por estancamiento, 72, 73
significativa, 74
tisular, 72
histamina, 101, 102, 104, 185
hombre con trauma de pelvis, 34
hora
de oro, 43, 94
dorada, 63
hormocapnia, 166
hostilidad, 66, 67
I
identificacin de potencial donador,
de rgano, 149
ignorancia, 220
leo, 103
impacto, 8
frontal, 5, 7, 16
lateral, 5, 17
posterior, 16
rotatorio, 6
trasero, 6
impericia, 242, 244
temeraria, 242
(ndice alfabtico)
imprudencia, 243
inadvertencia, 220
incremento de la excitacin emocional, 202
ndice de severidad, 143
individuo con lesin del odo
medio, 79
infarto cerebral, 147, 173
infeccin, 112, 143
ingreso a la unidad de cuidado
intensivo, 142
ingurgitacin yugular, 86
inmovilidad, 56
inmovilizacin bimanual, 28
inobservancia, 243
instancia legal regidora del acto
mdico, 243
instrumento de evaluacin, 204
insuficiencia
cardiaca, 103
renal, 105
crnica, 143
suprarrenal con deficiencia de
cortisol, 165
insulina, 163, 165
integracin de diagnstico, 140
interrogatorio, 37, 85
intoxicacin aguda, 155
intrusin, 202
intubacin
a ciegas, 49
endotraqueal, 49, 57
fallida, 53
nasotraqueal, 30, 133
orotraqueal, 29, 49, 131, 133
visual, 49
invasivo, 96
inventario, 204
isoflurano, 100, 103, 167, 186
isoproterenol, 188
isquemia, 33, 147, 180, 183, 189
ndice alfabtico
cerebral
global, 181
total, 180
cortical renal, 189
del hipotlamo, 164
enceflica total, 181
medular, 152
miocrdica, 105
J
JeanPaul Sartre, 219
justicia, 227, 229
K
Kant, 217, 223
Karl Jaspers, 218
ketamina, 97, 100, 101, 102, 185
ketorolaco, 96
Kierkegaard, 218
L
laceracin, 15, 22
corneal, 7
de bazo, 16
de hgado, 16
del hgado, 15
en rgano slido, 7
facial, 7
laparotoma
abreviada, 109
inicial, 112
laringoscopia, 51
laudonosina, 185
legal, 174
lesin
abdominal, 8
261
contusa, 7
cerebral, 29
cervical, 44
craneoenceflica cerrada, 9
de abdomen, 16
de bazo, 6
de cabeza, 9
de clavcula, 5
de columna cervical, 8
de costilla, 6
de extremidad inferior, 8
de hgado, 6
de la columna cervical, 28, 38
de latigazo, 6, 17
de pelvis, 6
de trax, 16
en bazo, 19
en el miocardio, 16
en hgado, 19
grave craneoenceflica, 19
heptica
severa, 111
significativa, 111
intracraneal, 94
plvica, 8, 9
penetrante en abdomen, 21
por compresin, 5
por explosin, 10
por reperfusin, 180
por restriccin, 5
torcica, 8, 16, 21
levobupivacana, 97
ley
eterna, 221
natural, 221
libertad, 221
lidocana, 97, 102, 127, 136, 137,
153, 167
simple, 101, 102
Locke, 222, 229
lorazepam, 208
262
Anestesia en trauma
Lotze, 222
lugar del evento, 14
luxacin
de cadera, 16
de rodilla, 9, 16
M
magnesio, 137
malaprctica, 242
malestar clnicamente significativo,
203
malpraxis, 242
manejo
anestsico, 96
de la formacin del estrs, 207
de la ventilacin, 31
de la va area, 29
inicial del paciente con trauma,
43
perioperatorio
del donante de rganos, 161
en el paciente con trauma
severo, 93
transanestsico, 166
maniobra
de levantamiento de la barbilla,
51
de reanimacin, 189
de Sellick, 29, 52, 100, 102
de soporte vital, bsico, 124
manipulacin gentica, 226
manitol, 118, 163, 164, 167, 189
marcapaso transcutneo, 127
Martn Heidegger, 218
masaje cardiaco externo, 123
Max Scheler, 222
mecanismo
de aceleracin, 28
de desaceleracin, 28
(ndice alfabtico)
de lesin, 13
medicacin preanestsica, 96
medicina de reanimacin, 214
medida
de control, 50
de manejo, 50
de mantenimiento, 29
de proteccin, 26
inicial, 29
medio, 220
metamizol, 96
metilprednisolona, 163, 167, 189
metoclopramida, 96
mtodo
auxiliar de vigilancia intensiva,
140
de tica clnica, 234
del observador ideal, 230
midazolam, 30, 96, 100, 101, 102
minuto de oro, 43
mioclona, 100
monitoreo, 96, 166
moral mdica, 222, 227
morfina, 97
mortalidad tarda, 180
muerte, 73, 232
celular, 149, 183
cerebral, 128, 141, 147, 149,
150, 151, 153, 155, 156, 157,
162, 163, 164, 171, 173, 174,
175, 178, 179, 180, 181, 182,
183, 184, 188, 232, 238, 247,
248
clnica, 149
de todo el organismo, 232
del paciente, 239, 241, 246
traumatizado, 231
del tallo cerebral, 157
enceflica, 147, 150, 151, 152,
154, 157, 158, 161, 165, 166,
167
ndice alfabtico
causa ms frecuente, 147

legal del paciente, 190
mieloenceflica, 152
neocortical, 149
neurolgica, 233
orgnica, 149
por trauma
inmediato, 180
temprana, 180
previsible, 25
sbita cardiaca, 119
N
nusea, 73, 81
necrosis, 147
de parnquima, 180
miocrdica, 162
tubular, 163
aguda, 183, 190
negligencia, 242, 244
neoplasia intracraneal, 151
nescencia, 220
neumona, 112, 142, 164
neumopata obstructiva crnica, 73
neumotrax, 7, 11, 15, 16, 22, 74,
88, 94, 130, 131, 132, 133, 183
a tensin, 31, 33
abierto, 31
hipertensivo, 70
Nietzsche, 218, 222
nitrgeno, 71, 72, 76
nitroglicerina, 188
nitroprusiato, 188
de sodio, 167
nivel de conciencia disminuida, 100
noradrenalina, 163, 182, 188, 196
norepinefrina, 162, 196, 205
normotermia, 129
normovolemia, 154
263
O
objetivo de la valoracin preoperatoria, 95
obstculo para el acto humano
advertencia, 219
conocimiento, 219
obstruccin, 48
aguda, 45
de va area, 131
intestinal, 242
oliguria, 86, 189
olvido, 220
omeprazol, 96
ondansetrn, 96
operador de vehculo de emergencia
mdica terrestre, 66
oxgeno, 27, 28, 29, 30, 49, 71, 72,
76, 79, 80, 98, 100, 101, 103,
104, 113, 114, 117, 123, 128,
129, 130, 132, 133, 180, 182,
183, 184, 185, 187, 189, 214
miocrdico, 102
suplementario, 72
P
paciente
alrgico, 227
apneico, 30
atendido por anestesilogo, 224
bajo hipnosis, 51
claustrofbico, 81
competente, 228
con acidosis, 112
con alguna urgencia, 247
con antecedente
de alergia, 102
de isquemia, 104
con cambio de conciencia, 35
con dao cerebral agudo irreversible, 150
264
Anestesia en trauma
con diagnstico de muerte cerebral, 172

con disminucin de la apertura
bucal, 56
con edema, 133
cerebral, 128
con estado vegetativo persistente,
149
con falla
renal, 185
terminal, 148
con globo ocular, abierto, 100
con hemorragia, 90
severa, 96
subaracnoidea, 157
con hipotensin, 97
mantenida intencionalmente,
104
con inestabilidad cardiovascular,
166
con lesin
abdominal gravsima, 111
del globo ocular, 102
facial masiva, 133
masiva, 128
con limitacin del transporte de
oxgeno, 52
con muerte
cerebral, 142, 148, 151, 165,
172
enceflica, 155, 159, 160, 162
con mltiple lesin, 112
con obstruccin establecida, 28
con paro
cardiaco relacionado, con
trauma, 131
cardiopulmonar, 130
con PIC severamente elevada,
157
con proceso crnico, 208
con quemadura, 140
(ndice alfabtico)
con reflejo de deglucin intacto,

55
con TEP, 204
con trauma, 28, 43, 47, 56, 101,
214, 231, 239
cerrado, 89
cervical, 28
inestable, 54
de crneo, 31
en estado de choque, 99
grave, 100, 148
maxilofacial, 56
severo, 28
mltiple, 26
penetrante de trax, 134
torcico, 28, 31, 77
con traumatismo
abdominal, 80
cerrado, 38
craneoenceflico, 76, 101,
103, 148
crticamente enfermo, 157
crtico, 52
cursa
con distensin, abdominal, 76
con neumotrax, simple, 70
de trauma, 72
de urgencia, 52, 55, 244
del gnero femenino, 89
despierto, 49, 50, 53
y cooperador, 57
donador, 177, 178, 180, 183,
184, 190
joven con corazn sano, 187
embarazada, 97
en choque prolongado, 101
en coma, 157
en estado
crtico, 231
de alerta, 29
ndice alfabtico
de choque, 31, 97, 100

con hipotermia, 102
grado III, 100
grado IV, 100
hipovolmico, 52
de incapacidad
permanente, 249
transitoria, 249
en quirfano, 105
en reanimacin, 229
por traumatismo, 128
hemodinmicamente inestable,
53
hemodinmico estable, 97
hipotrmico, 79, 80
hipovolmico, 52, 100, 118
hospitalizado de urgencia por
accidente, 221
incapacitado, 25
inconsciente, 47, 52, 101
con trauma craneoenceflico,
28
bajo efecto
de alcohol, 28
de droga, 28
inducido, 50
inestable, 113
intubado, 153
lesionado, 245
detenido, 247
e internado, 247
retenido, 247
nefrpata, 186
normotenso, 102
para ciruga de urgencia, 241
peditrico, 89, 104
politraumatizado, 26, 30, 36, 44,
105, 113, 129, 131, 227
que entra a ciruga, 251
que ha sufrido un traumatismo,
208
265
quirrgico vivo anestesiado, 186

senil, 89, 104
sin pulso palpable, 127
sometido a reversin del bloqueo
neuromuscular, 155
sumamente plido, 31
taquicrdico, 118
trasladado, 72
traumatizado, 11, 28, 30, 32, 33,
37, 40, 50, 54, 68, 72, 79, 80,
81, 95, 99, 105, 109, 110, 132,
148, 180, 182, 185, 186, 193,
208, 242
urmico, 185
vctima de trauma cerrado, 40
padecimiento traumtico con sndrome letal, 140
pancreatitis, 180
pancuronio, 102, 166
pandemia, 25
paracetamol inyectable, 97
parlisis, 88
flcida persistente, 128
neuromuscular, 44
paranoia, 66, 67
paresias, 88
paro
cardiaco, 119, 149, 173, 213
asociado a trauma, 132
irreversible, 147
postrauma, 118
cardiopulmonar, 232
cardiorrespiratorio, 45, 119, 120,
131
en el politraumatizado, 131
circulatorio cerebral, 157
respiratorio, 119, 132, 173
paroxetina, 208
pasin, 220
patologa traumtica, 172
penetrante, 22
266
Anestesia en trauma
peritonitis, 112
permeabilidad de la va area, 30
persona consciente, 96
piloto aviador helicopterista, 67
Platn, 215
politraumatismo, 25, 38
portador de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, 74
potencial evocado, 156
somatosensorial, 156
visual, 156
Pragmatismo tico, 218
presencia de sntoma, 203
principio moral, 223
problema transanestsico, 189
procainamida, 127, 136, 137
procreacin asistida, 226
procuracin, 166
de rgano, 141, 148, 171, 172,
186
propafenona, 136
propofol, 30, 52, 101, 185
prostaglandina, 167
Protgoras, 215
protocolo de informacin, 179
prueba de la apnea con oxigenacin,
154
psicologa, 179
psicotrpico, 90
puntaje de riesgo de Wilson, 83
punto de entrada, 21
Q
quemadura, 102
R
reanimacin, 27, 84, 113, 230, 231
cardiocerebropulmonar, 118
(ndice alfabtico)
en paciente con trauma, 117

cardiopulmonar, 118, 119
avanzada, 132
en adulto, 124
cerebral, 118, 127
circulatoria, 118
del choque hemorrgico, 118
postraumtica, 117
receptor de trasplante, 190
rechazo a la donacin, 160
recta razn, 221
reflejo
consensual, 153
corneal, 153
fotomotor, 153
nauseoso, 153
oculoceflico, 153
oculovestibular, 153
tusgeno, 154
regla de los 100, 167
remifentanilo, 52, 100, 101, 185
repercusin fisiopatolgica, 180
repeticin de la vivencia, 202
respiratorio, 187
respuesta
al estrs, 98, 200
de estrs, 199
emocional ante el trauma, 201
frente al trauma, 199
neurovegetativa, 166
restitucin de la volemia, 34
hipotensiva, 104
retardo en trmite administrativo,
160
rinoliquia, 29
rocuronio, 100, 102, 166
ropivacana, 97
rotura, 11, 16
de aurcula derecha, 7
de vscera hueca, 7
del diafragma, 15
ndice alfabtico
esplnica, 9
traumtica de la aorta, 6
Rousseau, 221
ruido, 80
ruptura
del intestino, 5
diafragmtica, 16
S
sndrome de GuillainBarr, 152
salida de proyectil, 21
San Agustn, 216, 223
sangrado
de tubo digestivo, 242
incontrolable, 3
Sartre, 222
saturacin de oxgeno, 72, 73
Schleiermacher, 217
seleccin del paciente para CCD,
112
sentimiento
de culpa, 201
de humillacin, 201
separacin de tejido, 15
sepsis, 3, 94, 112
serotonina, 207
sertralina, 207
sevoflurano, 100, 103, 186
SIDA, 226, 241
signo de muerte cerebral, 158
silencio electrocerebral, 156
simulacin, 205
sndrome
compartimental, 180
abdominal, 112, 114
de abstinencia, 195
de aplastamiento, 91
de estrs postraumtico, 208
de respuesta inflamatoria, 162
267
sistmica, 105, 180

del superviviente, 194
dificultad respiratoria, 105
por aplastamiento, 102
sntoma
de la persona afectada, por el
trastorno, 201
disociativo, 203
sinusitis, 75
sistema de puntuacin en trauma,
95
situacin especial en trauma, 56
sobrehidratacin, 103
Scrates, 215
solucin hipertnica, 164
sonda
de pleurostoma, 31
gstrica, 34
vesical, 34
soporte vital, 148
bsico, 121, 130
sospecha de traumatismo abdominal
cerrado, 76
sotalol, 136, 137
Sto. Toms, 223
Stuart Mill, 229
succinilcolina, 101, 102
sufentanilo, 100, 101, 185
sugammadex, 52
sujeto con muerte clnica, 160
sulfato de magnesio, 127
suplemento de oxgeno, 72
T
tanatologa, 178, 179
taponamiento cardiaco, 31, 33, 132
taquicardia, 86, 154, 202
compensatoria, 96
ventricular, 120
sin pulso, 126
268
Anestesia en trauma
tcnica
alternativa de masaje cardiaco
externo, 123
anestsica, 97
despolarizante, 52
no despolarizante, 52
tendencia
destructiva, 66, 67
suicida, 66, 67
teraputica prioritaria, 139
terapia
del comportamiento, 206
de soporte vital avanzado, 139
hormonal con vasopresina, 163
tetraalmidn, 104
tiopental, 101, 102
toma de decisiones, 230
Toms de Aquino, 216
toracotoma, 134
trax inestable, 31
transfusin
alognica, 105
sangunea, 104
transportacin del paciente traumatizado, 68, 77
transporte
areo de pacientes, 62
de un paciente traumatizado, 74
del paciente traumatizado, 61, 63
traqueostoma, 30, 49, 50, 55
traslado
de paciente, 75
obeso, 76
del paciente crtico, 131
trasplante, 175, 176, 177, 178, 179,
186, 189, 238
cadavrico, 171
cardiaco, 155
de diferentes rganos, 159
de rgano, 151, 171, 172, 226
de origen cadavrico, 172
(ndice alfabtico)
trastorno
de adaptacin con sntomas de
estrs postraumtico, 194
de estrs
agudo, 206
postraumtico, 193, 197, 203,
206
del sueo, 199
por estrs
agudo, 203
extremo no especificado, 194
postraumtico, 194, 206
agudo, 202
crnico, 202
retrasado, 202
trauma, 2, 3, 4, 25, 94, 130, 139,
147, 201, 202, 241
abdominal, 89, 91, 110, 121
cardiaco, 88
cerrado, 15
craneal, 121
craneoenceflico, 56, 151
craneofacial, 31
de extremidad, 89
espinal, 88
fsico, 197
grave, 31
maxilofacial, 45, 88
penetrante, 15, 45
por arma de fuego, 21
prolongado, 198
psquico, 194
repetido, 198
severo, 2
tipo
I, 198
II, 198
torcico, 110, 121
traumtico simple, 198
traumatismo, 1, 2, 14, 120
ndice alfabtico
cerebral, 117
contuso, 5, 22
craneal severo, 147
craneoenceflico, 3, 35, 79, 86,
87, 99, 100, 101, 102, 131,
224
grave, 109
de crneo, 173
penetrante, 10, 19
por explosin, 22
torcico, 121, 131
traumatopnea, 31
trada
de Beck, 88
de la muerte, 113
tristeza persistente, 196
triyodotironina, 163
tromboembolismo pulmonar, 121
tumor cerebral, 147
unidad
de cuidado intensivo traumatolgica, 139
de trauma choque, 141
V
valor moral, 223
valoracin
de Mallampati, 86
preanestsica, 85, 94
preoperatoria en trauma, 83
primaria, 84
secundaria, 84
vlvula de Heimlich, 76
vasoconstriccin, 96
269
vasodilatacin, 96
vasopresina, 125, 127, 135, 164,
188, 190
acuosa, 164
vecuronio, 30, 52, 100, 102, 166,
185
venlafaxina, 208
ventilacin, 133
boca a boca, 122, 123
mecnica, 141
verapamilo, 136, 167
vrtebra lumbar inferior, 7
va area, 86
quirrgica, 30
vibracin, 79
vctima de paro cardiorrespiratorio,
135
VIH, 104
vinblastina, 153
vincristina, 153
violencia, 220
visin
borrosa, 73
en tnel, 73
nocturna, 73
volcadura, 6, 17
volemia, 33, 57, 86, 118
voluntad, 220
vmito, 44, 73
von Ehrenfels, 222
W
Windelband, 222
Z
zona fisiolgica de la atmsfera, 69
ERRNVPHGLFRVRUJ
270
Anestesia en trauma
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