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Anestesia local y locorregional

en cirugía proctológica
P. Niccolai, M. Raucoules-Aimé

Las técnicas de anestesia local y locorregional se adaptan muy bien a la cirugía

proctológica. La relación beneficio-riesgo es elevada y la satisfacción de los pacientes
grande, pues posee una acción evidente sobre el dolor postoperatorio. La seguridad de la
administración de los anestésicos locales (AL) pasa obligatoriamente por el conocimiento
de sus efectos secundarios, sobre todo tóxicos, y por un gran rigor en su realización, tanto
si se trata de técnicas de infiltración como si se emplean bloqueos tronculares. Se
recomienda utilizar agujas de bisel corto. Las dosis de los AL deben adaptarse al peso del
paciente, evitando las dosis acumulativas cercanas a las dosis tóxicas (reinyecciones o
procedimientos anestésicos en varios sitios). La técnica del bloqueo pudendo se basa en
el acceso al nervio a su salida del conducto de Alcock. Puede practicarse una infiltración
pudenda aislada o un bloqueo pudendo por neuroestimulación. En el marco de una
infiltración perineal profunda, su eficacia puede mejorarse haciendo varias infiltraciones,
como en el bloqueo perineal posterior.
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Palabras Clave: Anestesia local; Periné; Proctología; Bloqueo pudendo;

Bloqueo perineal posterior

Plan temido por los pacientes. Estos métodos, aunque senci-

llos, requieren sin embargo unos conocimientos anató-
micos mínimos. Para mayor facilidad didáctica, se
¶ Introducción 1
hablará de «bloqueos» cuando se trate de técnicas de
¶ Bases anatómicas 1 infiltración pura o de bloqueos perinerviosos que
Inervación simpática 1 necesitan neuroestimulación. Se excluyen, por tanto, las
Parasimpático pélvico 2 anestesias locorregionales (ALR) medulares o
¶ Elección del anestésico local 3 perimedulares.
¶ Reglas de buena práctica clínica 3
¶ Características del dolor perineal 4 ■ Bases anatómicas
¶ Técnicas 4 Es probable que el periné sea el lugar del organismo
Anestesia local 4 con mayores diferencias anatómicas relacionadas con el
Anestesia locorregional 4 sexo. Sin embargo, en lo que se refiere a la inervación,
¶ Límites y contraindicaciones de estas técnicas 6 y fuera de las ramas terminales cuya denominación
depende del órgano al que vayan destinadas, las distri-
¶ Posibles complicaciones 6
buciones sensitivas y motoras son similares y no exigen
¶ Conclusión 6 grandes variaciones en cuanto a las técnicas utilizadas
(Fig. 1, 2, 3) [1-3].
Son aspectos comunes, por una parte:
• la asociación de dos sistemas de inervación: simpática
■ Introducción para el plexo mesentérico inferior y parasimpática
para los plexos lumbar y sacro;
La relativa sencillez del acceso del periné a la punción • la existencia de la fosa isquiorrectal, que constituye
con agujas permite aplicar técnicas de anestesia local y un espacio de difusión que facilita la realización de
locorregional de elevada relación beneficio-coste. Hasta técnicas de infiltración con anestésicos locales.
hace poco tiempo, los únicos que utilizaban estas
técnicas de anestesia eran casi de forma exclusiva los Inervación simpática
obstetras, pero la cirugía proctológica se presta de forma El componente simpático procede del plexo mesenté-
especial a su aplicación, pues tienen un interés especial rico inferior, constituido por ramas de los plexos inter-
en el tratamiento del dolor postoperatorio, siempre mesentéricos y de las ramas procedentes del plexo

Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo 1

E – 40-683 ¶ Anestesia local y locorregional en cirugía proctológica

Figura 3. Simpático pélvico según Delmas y Jayle (en el Tra-

tado de Anatomía de Rouvière). I: Esplácnico pélvico, porción
esplácnica del ganglio hipogástrico y de los ramos principales,
por delante del tronco esplácnico, el nervio hemorroidal inferior
le envía una raíz; II: nervio erector, porción perineal del ganglio
hipogástrico y sus ramos principales (nervio hemorroidal inferior,
vesical, bulbar y cavernoso).
Figura 1. Anatomía general de la pelvis (según Kamina): 1.
Nervio esplácnico lumbar; 2. ganglios simpáticos lumbares; 3.
nervio presacro (plexo hipogástrico superior); 4. nervio simpático en la vaina hipogástrica, por fuera del peritoneo y por
sacro; 5. ganglios simpáticos sacros; 6. nervios esplácnicos sa- debajo de la meseta pélvica, dentro de los vasos del
cros; 7. nervio isquiático (ciático); 8. nervios erectores; 9. plexo espacio pelvirrectal superior. Se diferencia por su posi-
hipogástrico inferior; 10. nervio pudendo; 11. uréter. ción fuera del recto y de las vesículas seminales en el
varón y de las partes posterior y superior de la vagina
en la mujer. A esa altura, el plexo hipogástrico recibe los
nervios aferentes del plexo sacro (nervios erectores de
Erkardt), mientras que las ramas eferentes se distribuyen
por la vejiga y por los genitales externos.
La distribución en la pelvis superior e inferior se hace
en forma de plexos secundarios propios de cada víscera,
que se denominan según el órgano que inerven, es
decir, hemorroidal medio (o rectal) el destinado al
esfínter interno, ureteral, vesical, vesicodeferencial y
prostático o uterino en la mujer, y cavernoso.
Los nervios de la vagina se anastomosan con los
plexos vesical y rectal. Estas zonas del plexo constituyen
regiones fácilmente accesibles para bloquear los impul-
sos neurovegetativos pélvicos.

Parasimpático pélvico
La inervación parasimpática del periné está formada
por tres plexos: sacro, pudendo y sacrococcígeo.

Plexo sacro
Está compuesto por el tronco lumbosacro, la rama
anterior de la raíz L5 y presenta anastomosis con la raíz
L4. El tronco lumbosacro a su vez está formado por las
ramas anteriores de las tres primeras raíces sacras.
Desciende por delante del ala del sacro y establece
anastomosis con la primera raíz sacra por delante del
borde superior de la escotadura ciática. La reunión de
estos nervios forma un triángulo cuya base corresponde
a los agujeros anteriores del sacro, con su vértice en el
Figura 2. Sistematización del simpático pélvico (según Ka- borde inferior de la escotadura ciática mayor. El plexo
mina). En rojo, parasimpático; en negro, simpático. a. Plexo sacro descansa sobre la cara anterior del músculo
cardíaco; b. plexo mesentérico; c. plexo ovárico; d. plexo mesen- piramidal, donde está cubierto por una vaina aponeuró-
térico inferior; e. plexo hipogástrico superior y nervio hipogás- tica fibrosa dependiente de la aponeurosis pélvica que lo
trico; f. hacia el aparato genital; g. hacia la vejiga y la uretra; h. separa de los vasos hipogástricos. Conviene insistir en la
hacia el recto; 1. plexo hipogástrico; 2. nervio pudendo. existencia de numerosas anastomosis con el plexo
lumbar pudendo y el simpático pélvico. A excepción del
aórtico, que se unen para dar lugar a los tres nervios nervio obturador interno, todas estas ramas van desti-
esplácnicos pélvicos (2 laterales y uno medio). A la nadas al miembro inferior a través del nervio ciático
altura de L5, en la cara anterior del recto y dentro de los mayor. Sale de la cavidad pélvica por la parte inferior de
agujeros sacros anteriores, se diferencian para formar el la escotadura ciática mayor, por fuera del pedículo
cordón plexiforme de Cruveilhier y el nervio hipogás- pudendo interno.
trico de Latarjet.
El plexo hipogástrico inerva la vejiga, el recto y los Plexo pudendo
órganos genitales. Adopta la forma de una lámina El plexo pudendo (antes llamado pudendo interno) se
neurovascular cuadrada y multiperforada. Se encuentra compone de las ramas anteriores de S2, S3 y, sobre todo,

2 Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo

 Anestesia local y locorregional en cirugía proctológica ¶ E – 40-683

S4. Se halla unido al plexo sacro y revestido por la

misma aponeurosis. Establece numerosas anastomosis,
■ Elección del anestésico local
en especial con el simpático pélvico. Todas estas ramas El principal factor que ha de tenerse en cuenta en la
van destinadas al recto, a la vejiga, a los genitales elección de un anestésico local (AL) es su relación
externos y al periné. El nervio pudendo procede de las eficacia-riesgo.
raíces sacras segunda, tercera y cuarta. Una vez formado, En general [4], el AL ideal debe tener las cualidades
sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura siguientes:
ciática mayor, acompañado de la arteria correspon- • retraso de la acción breve tras la administración;
diente, y se sitúa bajo el músculo piramidal. A conti- • duración prolongada de la acción;
nuación, rodea la espina ciática y penetra en la pelvis y • bloqueo motor flexible;
en la pared externa de la fosa isquiorrectal por la • escaso riesgo de toxicidad cardíaca.
escotadura ciática menor. En la fosa isquiorrectal, el En el estado actual de la farmacopea y de las autori-
pedículo pudendo está revestido y fijado por un desdo- zaciones de comercialización, la ropivacaína reúne estas
blamiento de la aponeurosis del músculo obturador características: eficacia, seguridad de uso y duración de
interno, que clásicamente se conoce como conducto la acción. La concentración (0,50 o 0,75%) se elegirá
pudendo o conducto de Alcock. El nervio pudendo se favoreciendo el efecto volumen (mínimo de 40 ml) y
sitúa ahora en la parte inferior del paquete vasculoner- respetando las dosis máximas utilizables. Su combina-
vioso, donde sigue el borde superior del repliegue ción con clonidina en dosis de 0,5-1 μg kg-1 [5] permite
falciforme del gran ligamento sacrociático. En este lugar prolongar sus efectos. Las soluciones con adrenalina, en
se origina uno de los síntomas dolorosos que forman las general contraindicadas en casos de vascularización de
«neuralgias del conducto de Alcock». Este trayecto es tipo terminal (como sucede con la arteria pudenda
corto, y el nervio pudendo se divide con rapidez dentro interna), se han utilizado en grandes series y sin proble-
de su vaina en tres ramas terminales: mas en anestesias locales más profundas [6].
• el nervio hemorroidal o rectal inferior, que inerva el
esfínter externo del ano y la zona cutánea perineal.
En casi la mitad de los casos, sale del plexo pudendo ■ Reglas de buena práctica
en forma de rama colateral;
• el nervio perineal, una rama inferior que se dirige hacia
clínica
abajo y hacia adelante y que da: una rama perineal La seguridad en materia de administración de los
externa (hacia el escroto o los labios mayores), la anestésicos locales pasa obligatoriamente por el conoci-
rama superficial del periné en el plano superficial del miento de sus efectos secundarios y tóxicos y por un
mismo hacia el escroto y la cara inferior del pene o gran rigor en su uso, tanto con técnicas de infiltración
de los labios mayores y la rama profunda bulbo- como de bloqueo troncular. Son indispensables una
uretral, que llega a la cara inferior de los cuerpos formación mínima de aplicación de estas técnicas, un
cavernosos o al músculo constrictor de la vulva. análisis de la relación beneficio-riesgo que tenga en
Para realizar las técnicas del bloqueo pudendo por cuenta el estado general del paciente, una información
neuroestimulación, resulta esencial conocer estas termi- detallada y un consentimiento informado [7-9]. Durante
naciones nerviosas motrices y su destino. la inyección de los anestésicos locales, los criterios de
El nervio dorsal del pene o del clítoris acompaña en un seguridad y las condiciones de realización deben apli-
primer momento al pedículo pudendo sobre la pared carse de forma estricta para que puedan detectarse
lateral del espacio isquiorrectal, y luego a lo largo de la precozmente los signos de toxicidad [10].
rama isquiopúbica. A continuación, accede al borde Para los bloqueos se recomienda el uso de agujas de
anterior del ligamento transverso de la pelvis, desde bisel corto. Las dosis de AL deben adaptarse con cuidado
donde pasa bajo la sínfisis del pubis hasta la cara dorsal al peso del paciente [7] y a la clase de la American
del pene o del clítoris, a través de los fascículos del Society of Anesthesiologists (ASA) (Cuadro I). Se evitarán
ligamento suspensorio. En el varón, su destino final es dosis acumulativas cercanas a las dosis tóxicas, sobre
el glande y las caras laterales del pene, mientras que en todo en caso de reinyecciones o de inyecciones en
la mujer lo es el clítoris y su capuchón. varias localizaciones. Las inyecciones deberán ser lentas,
discontinuas, sin hiperpresión, descartando en todo
Plexo sacrococcígeo
Está constituido por las ramas anteriores del quinto Cuadro I.
nervio sacro y del nervio coccígeo. Estos nervios salen Clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA).
del conducto raquídeo en el extremo inferior del con- Clase Descripción
ducto sacro, atraviesan el músculo isquiococcígeo y se
unen en una asa anastomótica por delante de dicho 1 Paciente en buen estado
músculo, recibiendo aferencias de la cuarta raíz sacra. 2 Paciente con una enfermedad general moderada
Estas distintas ramas constituyen también el plexo Ejemplos: bronquitis crónica sin insuficiencia respirato-
sacrococcígeo, que produce ramas viscerales que van al ria, obesidad moderada, diabetes controlada con dieta
plexo hipogástrico, ramas cutáneas para la piel de la 3 Paciente con una enfermedad general grave pero no
región coccígea y una rama anococcígea hacia los invalidante
tegumentos situados entre el coxis y el ano. Ejemplos: cardiopatía isquémica con angina, insuficien-
cia respiratoria moderada, hipertensión arterial mal
En resumen controlada
4 Paciente con enfermedad general que pone en peligro el
La zona cutánea inervada por el nervio pudendo pronóstico vital
tiene forma de silla de montar o de triángulo isósceles,
Ejemplos: insuficiencia cardíaca grave, angina rebelde,
con un vértice redondeado subclitorídeo y una base arritmia que no responde al tratamiento, insuficiencia
subanal. Está compuesto por las ramas anteriores de S2, respiratoria, renal, etc.
S3 y, sobre todo, S4. Se encuentra unido al plexo sacro,
5 Paciente moribundo que no sobrevivirá 24 horas, con o
revestido por la misma aponeurosis, y establece nume-
sin intervención
rosas anastomosis con aquél, y también con el simpá-
Ejemplos: ruptura de un aneurisma de la aorta abdomi-
tico pélvico. Todas sus ramas van destinadas al recto, la
nal en estado de shock profundo
vejiga, los genitales externos y el periné.

Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo 3

E – 40-683 ¶ Anestesia local y locorregional en cirugía proctológica

momento el reflujo vascular con intentos de aspiración existen tres posibilidades: una infiltración pudenda
reiterados. En caso de agitación, logorrea, gusto metálico aislada, un bloqueo pudendo por neuroestimulación o
en la boca, parestesias inesperadas o signos generales de una infiltración perineal profunda, múltiple, de tipo
síncope, taquicardia o, si se utilizan soluciones con bloqueo perineal posterior.
adrenalina, hipertensión arterial, se interrumpirá la
administración. Por último, deberán respetarse los Anestesia local
retrasos de instauración de la acción característicos de
los productos empleados, variables según los casos, Pueden emplearse todos los procedimientos de anes-
antes de iniciar la intervención quirúrgica [7]. tesia local con inyecciones subcutáneas, intradérmicas y
submucosas de pequeños volúmenes de AL. Este tipo de
anestesia puede recomendarse para las extirpaciones de
■ Características del dolor fisuras anales, ablaciones de papilomas, tratamiento de
fístulas no complicadas y algunas esfinterotomías
perineal laterales [15]. Sin embargo, la inyección de AL en la zona
Al igual que cualquier otro dolor, los dolores perinea- anorrectal de un paciente despierto es dolorosa, no
les se asocian a cierto grado de ansiedad que conviene tanto por la punción propiamente dicha sino más bien
tener en cuenta para una preparación psicológica por la distensión producida por el volumen del AL,
adecuada [11, 12]. sobre todo cuando se realiza en un lugar situado bajo de
Hay que distinguir: la línea pectínea. Nivatvongs [16] propone hacer una
• intervenciones quirúrgicas cutáneas y parietales (condilo- inyección submucosa previa de 3 ml en cada uno de los
mas acuminados, pedículos varicosos aislados): a cuatro cuadrantes por encima de esta línea, utilizando el
menudo se trata de una cirugía distal de carácter no anoscopio, y efectuar la infiltración por debajo de
grave, pero cuya localización condiciona un matiz aquélla de manera secundaria, hasta llegar a la zona
ansiógeno que puede necesitar, según sea o no ambu- cutánea del ano. Sobrado et al [17] describieron con el
latoria, una medicación ansiolítica. En este tipo de mismo fin una técnica de anestesia que utiliza una
cirugía, puede bastar una analgesia de tipo multimo- aguja curva en forma de anzuelo, manejada también a
dal (AINE, analgésicos de clase 2) durante las primeras través del anoscopio, que permite infiltrar la mucosa a
24 horas. Dependiendo de las circunstancias y de la partir de una zona situada por encima de la línea
incidencia previsible de efectos secundarios, podrán pectínea y hasta la región anal. A menudo es necesario
utilizarse otras moléculas, como la benzofenazoxina y combinar estas técnicas con infiltraciones más profun-
la ketamina, o un opioide por vía oral; das en abanico (en cuadrantes) paralelas al borde
• cirugía visceral: el ejemplo típico es la hemorroidecto- externo del esfínter externo, con objeto de inundar las
mía a cielo abierto, que, sea cual sea la técnica ramas rectales inferiores del nervio pudendo [18] . El
quirúrgica utilizada, puede comprender un compo- método más clásico es el de una única inyección aso-
nente parietal y otro visceral. Este último, aunque ciada a bolos a demanda. También se ha descrito una
reducido por la elección de una técnica interna administración continua de AL por vía subcutánea,
(anopexia según la técnica de Longo), existe a causa utilizando como vector una solución Ringer lactato [19].
de la inflamación local provocada por el acto quirúr- Por último, Argov [6] propuso una doble infiltración
gico. En estas situaciones, es típico que la infiltración simultánea de los esfínteres interno y externo, que
de anestésicos locales permita reducir la cantidad de puede realizarse con el paciente en posición genupecto-
medicamentos anestésicos generales administrados, y ral. Este tipo de anestesia, asociada a una sedación
acelera la recuperación postoperatoria gracias a su ligera, puede utilizarse perfectamente en intervenciones
acción local sobre los mediadores de la inflamación geriátricas ambulatorias en los casos de anopexia de
liberados en toda agresión quirúrgica, por poco Longo.
invasora que sea; Estas infiltraciones locales, aunque sencillas, siempre
• tratamiento del «levantamiento del bloqueo». Se entiende deben practicarse siguiendo las reglas de buena práctica.
por «levantamiento del bloqueo» el momento en el Como en toda anestesia local, la cantidad total utili-
que dejan de actuar los anestésicos locales. Se impone zada, sobre todo cuando se administran cantidades
entonces un relevo analgésico, sobre todo en los casos suplementarias de AL a demanda, no debe sobrepasar
de intervenciones ambulatorias, cuando el paciente se las dosis máximas recomendadas. Por último, hay que
encuentra ya en su domicilio, lejos de la estructura recordar que las inyecciones efectuadas en zonas recién
asistencial [13, 14]. El relevo depende, de forma precoz intervenidas tienen mayores probabilidades de reabsor-
o incluso anticipada, de la prescripción de opioides ción sistémica y, por tanto, mayores riesgos de toxicidad
orales como refuerzo y de una valoración rigurosa del y de sobredosis.
dolor, para optimizar la comodidad postoperatoria y
evitar la posible cronificación del dolor. Anestesia locorregional
Bloqueo pudendo aislado
■ Técnicas Su primera descripción, realizada por Mueller, data de
La cirugía proctológica, en concreto la hemorroidal 1908 [20]. Este bloqueo se utilizaba en analgesia obsté-
(de tipo Milligan-Morgan), es muy dolorosa en el trica durante la segunda parte de la dilatación. Se basa
postoperatorio. La relación beneficio-riesgo de las en el bloqueo del nervio a la salida del conducto de
anestesias locorregionales se revela muy favorable, Alcock, antes de su bifurcación. En cirugía proctológica
incluso aunque la anopexia según el método de Longo o del pene, su eficacia analgésica puede mejorarse
haya reducido mucho los dolores postoperatorios (DPO). mediante infiltraciones más distales que permiten actuar
Sólo las intervenciones poco invasoras, muy superficia- sobre las ramas rectales y perineales y sobre el simpático
les y que interesan a la vertiente externa del conducto pélvico. Existen dos posibles vías de acceso: la transva-
anal, son subsidiarias de una anestesia local pura. Puede ginal, reservada a los obstetras y que no se tratará aquí,
tratarse de la simple exéresis de pequeñas zonas de y la transperineal, utilizada en las demás indicaciones.
trombosis antiguas o de condilomas. En estos casos, la
técnica utilizada será una infiltración local simple Infiltración transperineal simple
asociada a una aplicación preventiva de crema a base de Si el paciente se encuentra despierto, esta infiltración
lidocaína y prilocaína, siempre que se respete la integri- precisará una anestesia local previa de la piel (o una
dad de la piel. Para las intervenciones más agresivas aplicación de crema a base de lidocaína y prilocaína) y

4 Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo

 Anestesia local y locorregional en cirugía proctológica ¶ E – 40-683

Figura 4. Infiltración pudenda. Figura 5. Infiltración pudenda con neuroestimulación.

de los tejidos subcutáneos (Fig. 4). La infiltración se

realiza con una aguja del calibre 22G de bisel corto de
100 mm. El paciente se coloca en posición ginecológica,
y la tuberosidad isquiática se localiza a través de la piel.
El tacto rectal facilita su identificación gracias al pinza-
miento de la tuberosidad isquiática entre el índice
intrarrectal y el pulgar. La punción se hace vertical a la
zona marcada, es decir, a 20-30 mm del margen anal y
un poco por dentro de la marca ósea (Fig. 4). Con la
aguja se busca el contacto con el hueso, cuya profundi-
dad varía en función del grosor del panículo adiposo
(20-40 mm). A continuación, se modifica la dirección de
la aguja según un eje medio y se la hace progresar por
la cara interna de la tuberosidad en un trayecto de unos
20 mm, con un ángulo inferior de 45°, con el fin de no
alejarse de la pared lateral, que, en este lugar, está
formada por la cara interna del músculo obturador Figura 6. Infiltración en «cuadrantes».
interno. La percepción del cruce del ligamento sacrociá-
tico es muy irregular. La zona de salida del nervio se .1

encuentra a una profundidad de aproximadamente

55 mm [21-23]. La inyección en la fosa isquiorrectal se Bloqueo perineal posterior
hace en abanico, tras repetidas pruebas de aspiración. El Su realización en varios lugares se justifica debido a lo
mínimo necesario para que la infiltración sea eficaz es
intrincado de la inervación sensitiva de los componen-
de 10 ml en cada lado. Si se utiliza ropivacaína, el efecto
tes pudendo y simpático hipogástrico inferior en la
aparecerá después de 15 minutos. Se trata de una
parte posterior de la pelvis. Esta técnica, asociada a la
técnica sencilla, útil sobre todo para la analgesia posto-
anestesia general, es ideal en los casos de analgesia
peratoria. Sin embargo, conviene señalar que las varia-
ciones de la altura de la bifurcación del nervio pudendo multimodal [26-30]. La escala analógica visual (EAV) es
hacen que el bloqueo total de los territorios inervados casi siempre inferior a 30 durante las 12 primeras horas
sea aleatorio. del postoperatorio. Esta técnica requiere tres inyecciones
en lugares distintos:
Vía transperineal con neuroestimulación • una infiltración pudenda bilateral con o sin neuroes-
La vía de acceso es la misma. Sin embargo, esta timulación (Fig. 4, 5);
técnica requiere un aprendizaje previo de la neuroesti- • una infiltración en cuadrantes de unos 5 ml por
mulación. Son necesarios una aguja de neuroestimula- inyección, repartidos de forma tangencial alrededor
ción de 100 mm [24, 25] y un neuroestimulador de tipo del esfínter anal externo, a una profundidad de
HNS 11. El componente motor del nervio pudendo 30-40 mm, en los cuatro puntos cardinales (Fig. 6).
(ramo rectal), destinado al esfínter externo del ano Con esta infiltración se pretende bloquear los ramos
(Fig. 5), permite la identificación por neuroestimulación. terminales (rectales inferiores) del nervio pudendo
El procedimiento comienza una vez establecido el que, dependiendo de la altura de la bifurcación, no
contacto óseo, y consiste en hacer progresar la aguja en siempre se alcanzan;
sentido medial, por la cara interna de la fosa isquiorrec- • una infiltración presacra realizada por delante de la
tal y con una intensidad de 2,5 mA, a fin de obtener
concavidad del sacro con una infiltración cuya tra-
una respuesta que casi siempre es de tipo rectal inferior,
yectoria de inyección comienza en la zona subanal,
con contracciones del esfínter anal (Fig. 5). Esta res-
mientras se usa el dedo intrarrectal para inclinar hacia
puesta desaparece cuando se alcanzan aproximadamente
arriba la ampolla rectal, con objeto de evitar su
0,5 mA.
La marca por neuroestimulación permitiría reducir el punción (Fig. 7). Para esta infiltración deben inyec-
volumen de anestésico local inyectado (7 ml por tér- tarse alrededor de 5 ml para bloquear los ramos
mino medio). Como en todo bloqueo periférico, esta presacros o simpáticos, que establecen anastomosis
práctica exige mantener un contacto verbal con el con los ramos pudendos distantes y poseen un com-
paciente. Sin embargo, dicho bloqueo, en teoría contra- ponente destinado al esfínter interno.
indicado cuando se realiza una anestesia general, debe La colocación de un dedo intrarrectal con el que
asociarse a una sedación que mejore la comodidad del localizar la tuberosidad isquiática es objeto de contro-
paciente. La selectividad del bloqueo permite no tocar el versia, debido al riesgo de infección sobreañadido del
componente simpático, cuya importancia está lejos de espacio isquiorrectal. Sin embargo, los autores creen que
ser despreciable. esta maniobra resulta útil, e incluso indispensable, para

Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo 5

E – 40-683 ¶ Anestesia local y locorregional en cirugía proctológica

solas para la anestesia local en intervenciones quirúr-

gicas sencillas, y sobre todo como complemento en
una estrategia multimodal de tratamiento del dolor
postoperatorio (con control de la supresión del blo-
queo) para garantizar una recuperación postoperatoria
rápida.

“ Puntos importantes
• La relación beneficio-riesgo de las técnicas de
anestesia local y locorregional del periné es muy
Figura 7. Infiltración presacra. favorable.
• La seguridad en materia de administración de
los anestésicos locales pasa por el conocimiento
la punción de los cuadrantes y para la infiltración de sus efectos secundarios y tóxicos y por un gran
presacra, con el fin de separar la ampolla rectal en rigor en la realización del procedimiento, tanto si
sentido opuesto a la punción. En cuanto a la infiltración se trata de una técnica de infiltración o de un
rectal posterior, el volumen inyectado debe ser de bloqueo troncular.
40 ml. La concentración del anestésico local utilizado
• Para la realización del bloqueo se recomienda el
dependerá del peso y del estado del paciente. No obs-
tante, parece posible utilizar ropivacaína al 0,75% sin
uso de agujas de bisel corto.
sobrepasar una dosis total de 300 mg para un adulto de • Las dosis de anestésicos locales (AL) deben
70 kg. La asociación de adyuvantes como la clonidina adaptarse con cuidado al peso del paciente. Se
(0,5 μg/kg-1) permite prolongar la duración de la acción evitarán dosis acumuladas demasiado grandes y
de bloqueo de 12 a 16 horas. Es imprescindible prever próximas a las dosis tóxicas en casos de
la aparición de dolor cuando el bloqueo desaparezca y reinyección o de procedimientos anestésicos con
administrar un tratamiento analgésico sustitutivo. inyección en varias localizaciones.
• En cirugía proctológica, sólo las intervenciones
poco invasoras, muy superficiales y que interesan
■ Límites y contraindicaciones a la vertiente externa del conducto anal pueden
beneficiarse de una anestesia local o locorregional
de estas técnicas pura. En las intervenciones más cruentas, será
Las contraindicaciones de estas técnicas son las de necesario proceder a una infiltración pudenda
toda anestesia locorregional (rechazo del paciente, aislada o a un bloqueo pudendo por
trastornos de la coagulación, infección, en especial del neuroestimulación.
lugar de la punción, etc.). Como en toda ALR, el • El bloqueo pudendo se realiza en la salida del
paciente debe recibir una información lo más completa nervio del conducto de Alcock, antes de que se
posible. La obesidad puede dificultar la realización de bifurque. Debido a las variaciones anatómicas, su
estas técnicas, tanto en lo que se refiere a la identifica-
eficacia analgésica puede mejorarse utilizando
ción de las marcas anatómicas de las zonas que se van
una infiltración profunda y en varios puntos,
a infiltrar como por la limitación de tamaño de los
materiales disponibles. En estos casos (neuroestimula- como sucede en el caso del bloqueo perineal
ción) es fundamental la experiencia del profesional. posterior.

■ Posibles complicaciones
Todas las complicaciones derivan de las limitaciones
y contraindicaciones de la técnica, por lo que son fáciles
de evitar siguiendo una técnica rigurosa. Así pues, ■ Bibliografìa
resultan indispensables una asepsia perfecta y una [1] Rouvière H, Delmas A. Traité d’anatomie humaine. Paris:
antibioticoterapia adaptada a la cirugía anorrectal. Las Masson; 1984.
complicaciones sépticas, al igual que los efectos tóxicos [2] Sobotta J. Atlas d’anatomie humaine. Paris: éditions
generales o las lesiones nerviosas directas, serán muy Médicales Internationales; 1995.
raras siempre que se utilicen agujas de bisel corto, las [3] Kamina P, Demandion X, Richer JP, Scepi M, Faure JP.
inyecciones se hagan respectando las buenas prácticas Anatomie clinique de l’appareil génital feminine. Encycl Méd
clínicas y no se superen las dosis máximas recomenda- Chir (Elsevier SAS, Paris), Gynécologie, 10-A-10. 2003: 28p.
das de AL [7]. [4] Choquet O. Choix des anesthésiques locaux. Anesthésie
locorégionale francophone. Site internet: http://www.
alrf.asso.fr.
■ Conclusión [5] Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L, Klimscha W,
Fleck T, Eichler HG, et al. Clonidine added to bupivacaine
El éxito de las anestesias locales y locorregionales en enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block
cirugía proctológica depende del conocimiento de la via a local mechanism in healthy volunteers. Eur
anatomía de la región. Las complicaciones son infre- J Anaesthesiol 2004;21:198-204.
cuentes cuando se utiliza un material idóneo, se [6] Argov S, Levandovsky O. Radical ambulatory
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6 Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo

 Anestesia local y locorregional en cirugía proctológica ¶ E – 40-683

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P. Niccolai (patricknic@wanadoo.fr).
Service d’Anesthésie-Réanimation, CH Princesse Grâce, Avenue Pasteur, 98012 Monaco cedex, Principauté de Monaco.
M. Raucoules-Aimé.
Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Nice,30, Voie Romaine, 06002 Nice cedex 1, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Niccolai P., Raucoules-Aimé M. Anesthésie locale et
locorégionale pour la chirurgie proctologique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-683, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Anesthésie locale et locorégionale pour la chirurgie proctologique
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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