de

Facultad

CURSO

2015/16

GRUPO

CLAVE

Fo

CASO CLNICO

AUTOR: M ALEGRA AVILS MARTNEZ

TTULO: INTENTO DE AUTOLISIS POR BENZODIACEPINAS. ANALISIS Y REVISON DE
LA ACTUACIN ANTE UNA INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS.
RESUMEN: Breve resumen del caso. Expn los aspectos ms sobresalientes del caso y sus
implicaciones prcticas.
Segn la OMS ms de 800 000 personas se suicidan cada ao, se espera que en 2020 la
cifra de suicidios consumados ser de 1,53 millones, por lo que estamos ante un gran
problema de Salud Pblica.
El comportamiento suicida viene determinado por un gran nmero de causas complejas,
tales como la pobreza, el desempleo, la prdida de seres queridos, una discusin, la ruptura
de relaciones y problemas jurdicos o laborales. El paciente objeto del presente caso clnico
con fecha 10/11/2015 es ingresado en la unidad de camas del HUVA por un intento de
Autolisis con benzodiacepinas.
La intoxicacin por benzodiacepinas generalmente es leve o moderada y los pacientes
presentan un pronstico de bajo riesgo de muerte (< 0,1%) por coma profundo y parada
respiratoria secundaria. Su accin fundamental es la de depresores moderados del SNC. El
manejo inicial a un paciente intoxicado comprende la estabilizacin del paciente, evitar la
absorcin del frmaco ingerido desde el tracto gastrointestinal, medidas de apoyo y
administracin del antdoto. Esta indicado el lavado gstrico, la administracin de carbn
activado y sulfato de magnesio y como antdoto especfico el flumazenilo.
PREGUNTA CLNICA / PROBLEMA: Actuacin por parte del personal de urgencias ante
un Intento de Autolisis debido a intoxicacin aguda por benzodiacepinas.
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Importancia del caso:

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Por qu te resulta llamativo este caso. Justifica su importancia (puedes

apoyarte en datos estadsticos).
Segn la OMS ms de 800 000 personas se suicidan cada ao, lo que representa una
muerte cada 40 segundos. Actualmente, el suicidio se sita entre las quince primeras causas
de muerte en el mundo y en algunos pases es la segunda causa en el grupo de edad de 10
a 24 aos y la tercera en los de 25 a 44. Su tendencia es ascendente, estimndose que en
2020 la cifra de suicidios consumados ser de 1,53 millones. Segn datos del Instituto
Nacional de Estadstica (INE) del 2010, en Espaa se suicidan nueve personas al da.
Debido a las circunstancias econmicas y sociales en las que nos hayamos, cada vez nos
encontramos con ms casos de

Intentos de Autolisis siendo la intoxicacin por

psicofrmacos un motivo frecuente de asistencia por parte de los servicios de urgencia.

Las Intoxicaciones agudas pueden producirse de manera intencional, accidental e inducida.
Habitualmente son por ingestin accidental en el caso de los nios. En el adulto lo ms
frecuente es la sobredosis con intencin suicida, aunque tambin puede deberse a errores
en la prescripcin o ingesta o por interacciones con otras sustancias o medicamentos que
potencien la toxicidad del mismo.
Durante mi estancia en el servicio de Urgencias del HUVA, en menos de 24 horas fueron
atendidas 3 personas por Intento de Autolisis por intxicacin con Benzodiacepinas, solas o
de origen mixto. As mismo, durante mis prcticas en el SUAP la primera noche acudimos a
un aviso de estas mismas caractersticas.
Considero que estamos ante un gran problema de Salud Pblica, cuyo auge se ha ido
incrementando, y por ello es de vital importancia para los que trabajan en un servicio de
urgencias, conocer las maniobras bsicas de soporte vital en el tratamiento del intoxicado,
las cuales van dirigidas a; mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorcin
del txico, favorecer su eliminacin, administrar antdotos especficos y evitar una nueva
exposicin.
El objetivo principal de este trabajo es analizar cules son las intervenciones que se deben
realizar por parte del personal de Enfermera en un servicio de urgencias en pacientes
atendidos por Intoxicacin aguda y ms concretamente de origen medicamentoso debido al
abuso por benzodiacepinas.
-

Anlisis con revisin bibliogrfica:

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Una intoxicacin es un sndrome clnico que se presenta como consecuencia de la entrada

de un txico en el organismo. Cualquier frmaco o sustancia a unas dosis determinadas se
convierte en toxico.
Las benzodiacepinas son frmacos utilizados en la prctica clnica como sedantes,
ansiolticos, hipnticos, relajantes y anticonvulsivantes. Tienen efecto agonista en el receptor
GABA abriendo canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la
conduccin del impulso nervioso. El resultado es depresin de los reflejos espinales y del
sistema reticular activador ascendente favoreciendo el desarrollo del coma y paro
respiratorio.
Debemos tener en cuenta el mecanismo de accin del frmaco en el organismo y para ello
en necesario conocer su toxicocintica, es decir; la Absorcin: o proceso de paso de la
sustancia txica desde el exterior a la sangre, su Distribucin: accin de los mecanismos
de transporte, paso del txico a los tejidos, o acmulo de depsitos, la Biotransformacin:
por la cual se modifica la naturaleza qumica del txico lo que permite favorecer su
eliminacin sobretodo en caso de sustancias liposolubles y por ltimo la Eliminacin: La
mayora de los txicos se eliminan por la orina por medio de la filtracin glomerular. Tambin
se pueden eliminar por el sudor, por las lgrimas, leche materna, etc. Las Benzodiacepinas
se absorben bien por va oral y parenteral, se metaboliza en el hgado que puede verse
prolongado por la edad avanzada del paciente, la presencia de cirrosis, la administracin
simultnea de diversos medicamentos, la ingesta simultnea de zumo de pomelo y la
ingestin aguda de alcohol. Su eliminacin es por va renal (orina).
La intoxicacin por benzodiacepinas generalmente es leve o moderada, Su accin
fundamental es la de depresores moderados del SNC manifestados por somnolencia, dficit
de la capacidad de atencin y concentracin, alteracin de la coordinacin motora (ataxia),
disartria y alteracin de las funciones cognitivas, hipotona muscular y flacidez. El coma es
menos frecuente y se encuentra en intoxicaciones mixtas en que el paciente ha utilizado
junto a benzodiacepinas otros frmacos con efecto depresor de la conciencia (barbitricos,
antidepresivos, antiepilpticos) y/o drogas de abuso (opiceos, alcohol). El inicio y la
duracin del cuadro clnico dependern del tipo de benzodiacepina o anlogo ingerido y de
su semivida, aunque en la mayora de los casos los sntomas se inician a los 15-45 min de la
ingestin. En las intoxicaciones graves puede haber depresin respiratoria, y puede
complicarse con broncoaspiracin. En estos casos graves tambin puede presentarse
hipotensin. La miosis es ms frecuente que la midriasis. Puede haber bradicardia sinusal
sin repercusin hemodinmica. A veces se producen reacciones paradjicas, como
excitacin, ansiedad, agresin, conducta hostil, ira y delirio, pero son poco comunes
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Los pacientes presentan un pronstico de bajo riesgo de muerte (< 0,1%) por coma profundo
y parada respiratoria secundaria, excepto en caso de asociacin con otros depresores del
SNC como alcohol, opiceos u otros psicofrmacos. Las intoxicaciones ms graves por
benzodiacepinas solas son por triazolam, alprazolam y midazolam.

DESCRIPCIN DEL CASO:

-

Descripcin del paciente:

Sexo, Edad y si se considera de importancia para el caso Raza, Creencia
religiosa, hbitos de vida, etc..

El comportamiento suicida viene determinado por un gran nmero de causas complejas,

tales como la pobreza, el desempleo, la prdida de seres queridos, una discusin, la ruptura
de relaciones y problemas jurdicos o laborales. Los antecedentes familiares de suicidio, as
como el abuso de alcohol y estupefacientes, y los maltratos en la infancia, el aislamiento
social y determinados trastornos mentales, como la depresin y la esquizofrenia, tambin
tienen gran influencia en numerosos suicidios. Las enfermedades orgnicas y el dolor
discapacitante tambin pueden incrementar el riesgo de suicidio.
El alcohol incrementa el riesgo de conducta suicida porque agrava los sentimientos
depresivos y disminuye el autocontrol. Alrededor de la mitad de los que intentan el suicidio
estn intoxicados en el momento de hacerlo.
La proporcin de suicidios hombre/mujer es de 4:1 en pases occidentales y entre 3:1 y 7,5:1
en el resto del mundo. Aunque proporcionalmente las tasas de suicidio son ms altas entre
las personas de edad, el nmero absoluto de casos registrados es mayor entre los menores
de 45 aos, fenmeno que parece existir en todos los continentes y que no est relacionado
con los niveles de industrializacin o riqueza. En Europa, el suicidio en jvenes ha ido
aumentando entre los aos 1980 y 2000, multiplicndose por cuatro su tasa. Sin embargo,
tanto el suicidio consumado como el intento de suicidio son raros antes de la pubertad.
Parecen existir patrones de suicidio segn la raza, con menores tasas entre los hispanos y
afroamericanos que entre los europeos, especialmente los caucsicos que doblan las tasas
observadas en otras razas. La religin, podra actuar como factor protector, ya que las tasas
ms elevadas de suicidio se encuentran entre los ateos. As mismo diversos estudios indican
que se ha demostrado la relacin existente entre el desempleo y la conducta suicida, siendo
el desempleo de larga duracin un factor especialmente estresante

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El paciente objeto del presente caso clnico no se corresponde con respecto a la edad dentro
de los patrones prevalentes analizados en los diferentes estudios, no obstante se encuentra
incluido dentro del resto de los parmetros con el agravante de ser una persona que
habitualmente es consumidora de alcohol.
Se trata de un varn blanco, de 51 aos de edad, creyente pero no practicante (segn
indica), con un nivel socieconmico bajo, fumador y consumidor habitual de alcohol. En paro
desde hace dos meses con historia laboral en la que en los ltimos aos predomina la
situacin de paro ms que la activa. Al da siguiente de su tentativa de suicidio, el paciente
me comunica que tena un juicio debido a un accidente de trfico ocurrido durante la jornada
laboral, en el cual iba hablando por el mvil y dio positivo en el control de alcoholemia. Este
y otros hechos eran desconocidos por su entorno familiar pues manifiesta que no suele
hablar con su familia de sus problemas.

NO ANOTAREMOS JAMS datos identificativos de los pacientes!!

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Historia de su padecimiento actual y posibles patologas previas:

Descripcin del porqu viene a ser atendido, Alergias, Hipertensin, Diabetes
y otras enfermedades o padecimientos, etc.

Con fecha 10/11/2015 es trado a la unidad de urgencias hospitalarias del HUVA por la UME
un paciente tras ser atendido en su domicilio tras recibir un aviso por inconsciencia.
A las 11:00 horas la esposa del paciente haba salido a comprar y a su vuelta sobre las
12:30 h encuentra al paciente (su esposo) inconsciente en la terraza de la casa junto a una
nota de suicidio en la que pona Perdname, os quiero mucho. Acto seguido avisa al 112
acudiendo una unidad de la UME que lo encuentra con un Glasgow de 6. Le administran 2
ampollas de anexate iv y 1 ampolla de naloxona y se le realiza un lavado gstrico. El
paciente responde al tratamiento aplicado y recupera la conciencia. Reconoce haber tomado
Orfidal, pero no recuerda la cantidad.
Segn antecedentes personales, el paciente es alrgico a la penicilina, tiene diagnosticada
Hipertrigliceridemia y Asma. Antecedentes de sndrome depresivo segn se recoge en la
historia de AGORA con inicio en 2001 sin seguimiento por parte de psiquiatra. Para conciliar
el sueo toma orfidal.
Este ha sido el primer intento de suicidio.

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Toma de constantes, incluidas las neurolgicas si son necesarias:

Estado de consciencia, T.A., F.C., F.R., T, P.V.C., Sat. O 2, etc. Y su secuencia
cronolgica. Aprovecha la grfica del paciente.

El paciente es hallado inconsciente.

En la exploracin fsica realizada por los servicios de urgencias se observa:

Va area permeable, con movilidad torcica y auscultacin respiratoria normal.

Ventilacin permeable.

Pulso carotdeo normal, con relleno capilar <2 seg y auscultacin cardiaca rtmica y
sin soplos.Estado de la piel normal.
Estado Neurolgico:

Estuporoso. Pupilas: Midriticas, Isocricas y reactivas, sin

presentar focalidad neurolgica una vez estabilizado tras el tratamiento aplicado.

Glasgow Inicial:
Glasgow Final:

OCULAR
4
4

VERBAL
1
4

MOTOR
1
6

ECG realizado por la UME: Ritmo sinusal y FC 91 lpm y sin alteracin en la

repolarizacin.

Glucemia: 91

Se le canaliza una va perifrica en Fosa Cubital Izda calibre 18 G y se le administran

2 ampollas de anexate iv y 1 ampolla de naloxona.

Se le coloca: SNG conectada a bolsa y se le realiza lavado gstrico

Colocacin de Gafas Nasales con O2 a 2L.

Monitorizacin del paciente: Saturacin 98%, Tensin Arterial: 118/91

Traslado a urgencias del HUVA

A su llegada a las 14,10 h a la unidad de Camas del HUVA se le pauta:

Dieta absoluta
Monitorizacin contnua
500 SF + 10 ampollas de Anexate a 50 ml/h.
Control de constantes
Lavado gstrico
Administracin de 25 g de Carbn Activado por SNG.
Se le realiza monitorizacin:
Ta: 124/92
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FC: 98 lpm
StO2: 99%
Temperatura corporal: 35C
A las 15:30 h el paciente presenta las siguientes constantes:
TA: 130/94
FC: 95 lpm
StO2: 95%
Temperatura corporal 35C
A las 17:00 h el paciente sigue estable;
TA: 108/80
FC: 82 lpm
StO2: 97%
Temperatura corporal de 35,8 C
Durante el resto de la tarde/noche hasta que se le dio el relevo a la compaera, las
constantes fueron estables y sin cambios representativos. El paciente permaneci dormido.
-

Examen fsico:
Coloracin

de

Piel

Mucosas,

Hidratacin,

presencia

de

Heridas,

Discapacidades, etc.

Paciente autnomo, piel y mucosas hidratadas, buen estado nutricional, ftor etlico.

Cabeza y Cuello: Sin signos de traumatismos o lesiones faciales.

Torax: Sin signos de traumatismo torcico, ritmo cardiaco y ventilacin adecuados.

Abdomen: Sin signos de traumatismo abdominal. Blando, depresible y sin defensa

Sistema Nerviosos: Con cierta alteracin de la conciencia y desorientacin. Sin
presentar focalidad neurolgica..

Extremidades: Sin edemas ni lesiones cutneas. Buen relleno capilar y existencia de

pulso perifrico.
-

Pruebas complementarias realizadas y pendientes:

Analticas, Radiologa simple, ECO, EKG, TAC, etc. Y su secuencia
cronolgica. Aprovecha la grfica del paciente.

Una vez recepcionado el paciente, se le realiza:

Analtica; Bioqumica, Hemograma y Coagulacin:
Gases en sangre venosa: El PH por debajo de lo normal (7.327)
Presin parcial de CO2 aumentada (55)
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Contenido de O2 (tO2) disminuido (5,1)

Carboxihemoglobina ligeramente aumentada (5.2)
Saturacin de O2 disminuida (50.1)
En resumen: Presenta acidosis metablica con disminucin del O2 y aumento del CO2 en
sangre venosa.

Anlisis toxicolgico de orina: Positivo en benzodiacepinas y alcoholemia 206, siendo

negativo en opiceos, cocana, canabi y, barbitricos.
Bioqumica general: Parmetros normales con alguna pequea alteracin no significativa.
Hemograma: Normal
EKG: Se realizan dos electros con una diferencia de 10 mts. Identificndose un cambio en la
FC. En el primero es de unos 65 lpm y el segundo unos 95 lpm., ambos presentan ritmo
sinusal sin alteracin del QRS ni de la fase de Repolarizacin.
-

Valoracin inicial. Sospecha diagnstica y/o comprobada:

Anotacin de las primeras impresiones diagnsticas y posibles cambios a lo
largo de su estancia.
Establece el orden de prioridades de los cuidados que se deben de aplicar
en este caso. Prepralo bien, pues, habr preguntas sobre el mismo el da de
la exposicin.

Primeras impresiones diagnsticas:

La valoracin inicial es realizada en el domicilio del paciente por los servicios de emergencia
sanitaria tras recibir una llamada el 112 por parte de la esposa del paciente.
El paciente es hallado inconsciente en el suelo con una nota de despedida que deca
Perdoname, os quiero mucho. Lo que induce a la sospecha por parte del personal
sanitario, tras una valoracin inicial, de que el paciente sufre una intoxicacin aguda por
intento de autolisis.
Una vez que el personal sanitario de la UME estabiliza al paciente tras revertir la situacin
de inconsciencia, es trasladado al HUVA para su ingreso en la Unidad de Camas.
El diagnstico por el cual se realiza el ingreso del paciente en la unidad es Intento de
Autolisis por benzodiacepinas
El paciente se encuentra con cierta alteracin del estado de conciencia, desorientado y
agitado.

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Orden de prioridades en los cuidados

Los cuidados generales deben ir encaminados a preservar las funciones vitales, A B C de la
reanimacin inicial, (soporte ventilatorio, circulatorio, nivel de conciencia y RCP si el paciente
se encuentra en parada), prevenir o disminuir la absorcin del txico, facilitar su eliminacin
y neutralizar su accin.
La anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias son esenciales para la
valoracin.
La anamnesis se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente, se realizar a un
familiar o a testigos con el fin de averiguar el origen de la intoxicacin, sustancia/as
ingerida/s, cantidad, tiempo desde la ingesta, presencia de otras personas con sntomas
parecidos, tratamientos farmacolgicos y enfermedades del paciente, presencia de vmito
tras la intoxicacin, sntomas presentes desde la intoxicacin y cualquier otra informacin
que pueda ser relevante.
La exploracin fsica ha de ser completa y dirigida a buscar signos de toxicidad con el fin
de evaluar situaciones de riesgo vital o complicaciones secundarias, evaluando:

Signos vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,

temperatura y Saturacin O2).

Nivel de consciencia (escala de Glasgow). Es preciso registrarlo a su llegada a

Urgencias, as como las posibles variaciones que experimenta durante su estancia en
el Servicio.

Exploracin neurolgica detallada.

Olor del aliento y la cavidad bucal

Las pruebas complementarias deben incluir pruebas de laboratorio entre ellas:

Hemograma, Bioqumica y Coagulacin las cuales nos proporcionarn informacin de
posibles alteraciones hidroelectrolticas y de la funcin heptica o renal, glucemia,
gasometra arterial ( indicada e indica en caso de alteraciones de la ventilacin y nos informa
adems del pH sanguneo) , estudio toxicolgico ( permite la determinacin de
benzodiacepinas, barbitricos, cannabis, cocana, opiceos, antidepresivos tricclicos,
anfetaminas), ECG y radiografa de trax o abdomen nos servirn como medio para medir
posibles complicaciones.
Para evitar la absorcin del frmaco, en este caso est indicado: el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado y sulfato de magnesio.

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La descontaminacin digestiva ser lo ms precoz posible, debe realizarse mediante

lavado gstrico para disminuir la absorcin del frmaco con un intervalo mximo desde la
ingesta de 1-2 h. Est indicada una sonda orogstrica de Faucher. La AACT y la EAPCCT
recomiendan en su protocolo unas medidas para adultos que oscilan entre 36 y 40 F (lo que
equivale a un dimetro externo aproximadamente entre 12 y 13,3 mm) y para nios de 24-28
F (que suponen unos dimetros entre 7,8 y 9,3 mm) en caso de no disponer o no poder
realizar la tcnica, se podr utilizar una SNG del mayor calibre posible.

Se debe colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas y
posicin de trendelemburg.

Se introducen 250-300 cc de agua tibia o suero fisiolgico a travs de la sonda y se

aspira a continuacin. Pueden utilizarse de 3 a 5 litros.

El lavado est contraindicado;

en caso de ingesta de custicos y si hay

disminucin del reflejo de proteccin de la va area, tambin en el caso de

intoxicaciones por hidrocarburos y disolventes ,as como en los casos de bajo nivel de
conciencia y en todos los casos con una puntuacin en la escala de coma de
Glasgow igual o inferior a 9, excepto si es previsible una recuperacin rpida en cuyo
caso es necesario proteger la va respiratoria (intubacin endotraqueal) y asegurar
una ventilacin adecuada antes de proceder a la descontaminacin.
Administracin de carbn activo y sulfato de magnesio. El fundamento consiste en la
capacidad de adsorcin del carbn que evita que el txico sea absorbido por el intestino.
Para facilitar este efecto se aade sulfato de magnesio.
El carbn activado puede romper el circuito de la recirculacin en enteroheptica,
favoreciendo la eliminacin. Es efectivo como adsorbente de las Benzodiacepinas siempre
que se administre dentro de las primeras 6 horas post-ingestin. La dosis mnima en el
adulto de 25 gramos y puede alcanzar los 50 gramos, disueltos en 250-300 mL de agua, via
oral o por sonda, pudiendo repetirse cada 3 o 4 horas. En los nios la dosis es de 1 gramo
por kg de peso corporal. Como efecto secundario se han descrito pseudooclusion
intestinal.
Tras la administracin de dosis repetidas de carbn activado, est indicada la administracin
de catrticos como el sulfato de magnesio, cuya utilidad principal es la prevencin de la
impactacin por carbn activado, ms que disminuir el tiempo de exposicin intestinal del
txico. La dosis es de 30 gramos en 100 mL de agua cada 4 horas, tres dosis como mximo.
En nios y en adultos de ms de 80 aos se debe administrar la mitad de esta dosis. Esta
contraindicado en insuficiencia renal o intoxicacin por agentes nefrotxicos.
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Es importante tener en cuenta que no se debe utilizar jarabe de ipecacuana si se piensa

administrar carbn activado, dado que los vmitos inducidos por la ipecacuana impedirn
la accin del carbn activado, y en el mejor de los casos retrasarn considerablemente su
accin adsortiva y disminuirn la eficacia. En la duda entre jarabe de ipecacuana y carbn
activado, si el txico es adsorbible por ste siempre es preferible la opcin del carbn
activado.
El antdoto especfico para intoxicaciones por benzodiacepinas es el flumazenilo
(Anexate). Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, que corrige los efectos
de stas de 1 a 5 min. El objetivo del tratamiento antidtico es triple: mejorar el nivel de
conciencia, la hipotona (ligada a cada hacia atrs de la base de la lengua, que compromete
la respiracin) y la propia depresin respiratoria Si el paciente est consciente o con
Glasgow > 12, aunque tengamos certeza de consumo de benzodiacepinas, ya sea por
anamnesis o por analtica, no hay que administrar antdoto. La administracin de flumacenilo
est contraindicada en aquellos pacientes que simultneamente han ingerido frmacos o
compuestos proconvulsivantes (tricclicos, cocana), o tienen antecedentes de epilepsia. En
los consumidores adictivos o crnicos de BDZ debe evitarse o valorar la relacin riesgo
beneficio por su capacidad para desencadenar un sndrome de abstinencia con
convulsiones.
La dosis inicial es de 0,25 mg por va i.v. lenta, a pasar en 30 seg. (cada ampolla
contiene 0,5 mg en 5 ml). Al cabo de 1 minuto valoraremos el nivel de conciencia. Si el
paciente no lo ha recuperado y mantiene un Glasgow < 12 repetiremos sucesivamente dosis
de 0,25 mg evaluando cada minuto el nivel de conciencia alcanzado (el Glasgow debe ser >
12) hasta alcanzar un total de 3-3,5 mg. Dada la semivida corta del flumacenilo (solo de 53
minutos) es posible que el paciente precise, tras la recuperacin del nivel de conciencia, su
administracin en bomba de perfusin continua a dosis de 1 mg en un suero salino al 0.9% a
pasar en 8-12 horas (entre 0.1- 0.5 mg/h).
Efectos adversos : en menos del 1% de los casos puede provocar efectos adversos
menores (hipo, nuseas, vmitos, cefalea, parestesias, ansiedad, confusin, ataques de
pnico, dolor torcico) o mayores (convulsiones, bloqueos de conduccin, arritmias
ventriculares, hipo o hipertensin).
En caso de no contar con flumazenil, se puede administrar Aminofilina con una dosis
inicial 6 mg/kg, a pasar en 30 minutos, la dosis de mantenimiento es variable, nios 1
mg/kg/hora, adultos 0.5 mg/kg/hora durante 12-24 hrs restantes.
Y valoracin por Psiquiatra en el caso de pacientes con tentativa suicida.

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Para otro tipo de intoxicaciones los antdotos usados son los siguientes:
Flumacenilo (Anexate): para intoxicacin de origen desconocido o por Benzodiacepinas.
Naloxona: para intoxicacin de origen desconocido o por opiceos.
Oxgeno: para intoxicacin por monxido de carbono o cianuros.
Acetilcistena (Fluimucil): para intoxicacin por paracetamol.
Desferroxamina (Desferin): para intoxicacin por hierro.
Vitamina K (Konakion): para intoxicaicon con anticoagualntes.
Sulfato de magnesio (Sulmetin): para intoxicacin por bario.
Piridoxina (Benadon): para intoxicacin por isoniacida o etanol.
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Actuacin inicial de enfermera, tratamiento aplicado y su secuencia:

Una vez el paciente ha sido ingresado en la unidad de camas del HUVA y recibido el relevo
de Enfermera por parte de los compaeros de la UME, se procede a:
Comprobar la identificacin del paciente mediante la pulsera en la mueca y su
historia clnica en SELENE e impresin de sus etiquetas identificativas.
Monitorizar al paciente.
Abrir hoja de grfica del paciente indicando los antecedentes clnicos del paciente
(alergias, enfermedades, va perifrica si la porta.)
Se le realiza toma de muestra sangunea para analtica completa: Hemograma,
Bioqumica, Coagulacin y se le recoge una muestra de orina para el anlisis
toxicolgico.
Realizacin de ECG.
Se le coloca perfusin de Anexate: 10 ampollas (cada ampolla contiene 0,5 mg en
5 ml) en 500 ml de SF a 50 ml/h. Segn los manuales en toxicologa consultados,
tras la recuperacin del paciente si es necesario se administrar en bomba de
perfusin continua a dosis de 1 mg en un suero salino al 0.9% a pasar en 8-12
horas (entre 0.1- 0.5 mg/h).
Lavado gstrico a travs de SNG, (el paciente era portador de la SNG a su
ingreso) con 500 ml de SF.
Administracin mediante una jeringa y de forma lenta de 25 g Carbn Activado
disuelto en 250-300 mL de agua, via oral o por sonda, pudiendo repetirse cada 3 o
4 horas, La dosis mnima en el adulto de 25 gramos y puede alcanzar los 50
gramos,. Seguidamente se debe enjuagar la sonda con 30-50 ml de agua. Como
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efectos secundarios tras dosis repetidas podemos destacar, estreimiento y que

tie las heces de negro.
Pinzamiento de la SNG.
Vigilancia del paciente por si se produce reflujo o vmito con el fin de evitar la
broncoaspiracin. (Si tras la administracin de CA apareciesen vmitos, debemos
esperar unos 30 minutos, tras los cuales intentaremos administrar una nueva dosis
de 25 gramos).
-

Evolucin cronolgica del caso:

Descripcin cronolgica de la evolucin observada en este caso. Procura
utilizar el lenguaje apropiado. Aprovecha la grfica del paciente.

El 10 de Noviembre, a las 14:10 h, el paciente es ingresado en la Unidad de Camas del

HUVA para la continuacin del tratamiento de una intoxicacin aguda por benzodiacepinas
ya iniciado por la UME.
El paciente presenta a su llegada cierta alteracin de la conciencia y desorientacin.
Tras el tratamiento aplicado en la unidad de urgencias del hospital, el paciente va
recuperando progresivamente su estado de conciencia, no totalmente normalizado ya que
presenta un cierto estado de agitacin que va disminuyendo paulatinamente a lo largo de la
tarde.
La noche la pasa tranquila, segn refieren las compaeras del servicio.
A la maana siguiente, el paciente se encuentra consciente, orientado y un poco nervioso
debido a otras circunstancias personales que no tena resultas.
-

Resultados obtenidos durante nuestra presencia, indicando en que

condiciones queda el paciente.
Situacin o estado en la que se encuentra el paciente, al finalizar nuestro
turno, en qu condiciones y donde ha quedado ubicado (PREPARANDO EL
RELEVO AL COMPAERO DEL TURNO SIGUIENTE). Tambin es posible:
Alta domiciliaria, Ingreso a cargo de alguna especialidad mdica, Traslado a
otro centro, etc.

La situacin basal ha mejorado. Al suministrarle la infusin de Anexate le aumenta un poco

la TA que disminye posteriormente.
La FC va disminuyendo paulatinamente de 98 a 82 lpm por lo que estuvo dentro de los
parmetros normales durante toda su estancia.
No se han observado reacciones adversas tras la administracin de la medicacin prescrita.
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A la maana siguiente, el paciente se encuentra estable y con ansiedad (por una serie de
cuestiones personales pendientes, previas al intento de autolisis). Est nervioso y
preocupado porque al parecer esa maana tena un juicio y su familia desconoce tal hecho,
debido, segn me comenta, que no suele hablar de sus problemas con su familia.
Tras ser valorado por el mdico especialista en psiquiatra es dado de alta y se deriva a su
mdico de familia en el Centro de Salud para que le realice el seguimiento.
CONCLUSIN FINAL DEL ALUMNO:
QU HAS APRENDIDO DE ESTE CASO?
Detalla los hallazgos ms sobresalientes del caso.
Discute y compara el caso elegido con la literatura encontrada.
Seala las dificultades y limitaciones encontradas en la gestin del caso.
Puedes sugerir recomendaciones o implicaciones para la prctica clnica.
Tras la realizacin de diversas lecturas relacionadas con el caso, he observado que hay
unanimidad en la instauracin de un protocolo de actuacin con respecto a los
procedimientos, tiempos y antdotos. Los hallazgos que ms destacara estn relacionados
entre otros con los tiempos recomendados para aplicar los distintos procedimientos de
descontaminacin digestiva. En lo referente a esta tcnica, es de vital importancia tener
presente la complicacin de una broncoaspiracin que se puede presentar en un paciente
inconsciente si no se tiene en cuenta la necesidad de intubarlo. A nuestro paciente no se le
realiz la intubacin que en caso de haberse realizado hubiera servido para aislar la va
area y evitar una posible broncoaspiracin. As mismo, se recomienda el uso de una sonda
orogstrica para su realizacin y por lo que he podido observar en mis prcticas, es algo que
no se suele hacer, se tiende a colocar una sonda nasogstrica. Por otro lado, y segn
diversos estudios analizados en el Manual de Toxicologa Clnica, en la mayor parte de las
intoxicaciones por va oral, el lavado gstrico ha demostrado ser menos eficaz que la simple
administracin de carbn activado, y la combinacin de ambos no supone una ventaja
adicional en la evolucin de los pacientes; al contrario, comporta un cierto riesgo, como ya
he comentado, que no suele estar justificado.
En un artculo publicado en la Revista de Medicina Clnica Condes, escrito por el Dr. Juan
Pablo Acua, se pone de manifiesto la controversia del uso pre-hospitalario del Carbn
Activado debido a que requiere tiempo en su administracin y puede retardar el traslado, o
si hay compromiso inesperado de conciencia aumenta el riesgo de aspiracin. Este punto
del artculo lo he comentado con profesionales de los servicios de urgencia del 061 y no
opinan igual, puesto que la administracin del mismo se puede realizar durante el traslado y
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no tiene porqu retrasar el mismo, por otro lado, si tenemos tanto en cuenta el tiempo,
debemos considerar que el uso de los procedimientos de descontaminacin digestiva deben
ser lo ms precoces posibles y por tanto, al igual que los compaeros del SUAP, estoy en
desacuerdo con lo citado en este artculo.
A la hora de realizar el caso, he comprobado que, se recomienda la administracin de
Sulfato de Magnesio, que se utiliza normalmente para favorecer la eliminacin del carbn
activado ms que para evitar la absorcin intestinal del txico y en el caso de nuestro
paciente, esta medida no fue instaurada por no estar prescrita.
El antdoto que se utiliz en este caso de intoxicacin aguda por benzodiacepina fue el
flunazenilo cuya dosis inicial indicada segn manual es de 0.25 mg, valorando el nivel de
conciencia al minuto y pudiendo llegar a alcanzar una dosis total de 3-3,5 mg. En la historia
clnica de la UME se indica que se le administraron 2 ampollas (1 mg) sin especificar el
intervalo entre dosis y dosis.

BIBLIOGRAFA:
Morn-Chorro, I. Baldir-Martnez de Irujo, J. Marruecos Sant, L. Nogu-Xarau, S.
Toxicologa Clnica. 2011.

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