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    Dolor Torácico - Abordaje y Manejo Inicial en Urgencias

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    Home Urgencias

    URGENCIAS CARDIOLOGÍA MEDICINA INTERNA

    Dolor Torácico: Abordaje Y Manejo Inicial En Urgencias.


    Por Luisa Gonzalez, MD. Última Actualización Dic 17, 2017 뀧 233.813 0

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    Al estar de guardia en urgencias adultos es frecuente recibir a un paciente que


    presenta dolor torácico. Vamos a ayudarte a abordar y tratar este cuadro
    clínico, sea de origen cardiovascular o de otra etiología, en 7 sencillos pasos.

    Actualízate sobre este tema en 6 minutos.

    Primero lo primero en el dolor torácico


    El dolor torácico es uno de los síntomas más frecuentes tanto en la consulta
    como en urgencias. Es de vital importancia que identifiques las causas más
    graves de este dolor, como son el IAM (infarto agudo del miocardio),
    embolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax a tensión y rotura
    esofágica, de entre las múltiples etiologías posibles.

    Dentro de tu abordaje debes considerar las diversas etiologías del dolor


    torácico. A continuación te presentamos una tabla con las causas de origen
    cardiovascular y no cardiovascular:

    Origen Sistema afectado Etiología


    Angina de
    esfuerzo
    Enfermedad coronaria Angina inestable
    Infarto agudo de
    miocardio

    Estenosis aórtica
    Enfermedad Valvular Insuficiencia
    aórtica

    Hipertrófica
    Cardiovascular obstructiva
    Miocardiopatías Dilatada
    Miocarditis

    Enfermedad pericárdica Pericarditis aguda

    Disección aórtica
    Tromboembolismo
    Enfermedad de grandes pulmonar
    vasos Hipertensión
    pulmonar primaria
    No Costocondritis
    cardiovasculares (síndrome de
    Tietze)
    Dolor inespecífico
    de la pared
    torácica
    Neuromuscoloesquelética Fx. costal
    Radiculopatía
    cervical o torácica
    Herpes zoster
    Artropatías del
    hombro

    Reflujo
    gastroesofágico
    Espasmo
    esofágico difuso
    Gastrointestinales Gastritis, úlcera
    péptica
    Colecistitis
    Pancreatitis
    Neumotórax
    Neumonía
    Mediastinitis
    Pleuritis
    Toracorrespiratoria Neoplasias
    intratorácicas
    malignas
    Enfisema
    mediastínico

    Psicomatización
    Reacciones de
    Psicológicas conversión,
    ansiedad o
    simulación
    Oxígeno y signos vitales
    En el manejo de urgencias del dolor torácico, lo primero que debes hacer es
    dar apoyo con oxígeno a 2 litros por minuto y asegurar una vía venosa
    permeable. Además, debes tomar signos vitales y descartar inestabilidad
    hemodinámica del paciente.

    Historia clínica dirigida


    Seguido de ello, debes realizar una semiología del dolor detallada preguntando
    el tipo (opresivo, punzante, etc.), localización, irradiación, tiempo de evolución,
    con qué mejora o empeora y situación durante la que inició. Pregunta
    además síntomas asociados, antecedentes de enfermedad cardiovascular,
    factores de riesgo, antecedentes de estudios de dolor torácico o tratamientos
    del mismo como p.e. cateterismo cardiaco.

    Por otro lado, toma en cuenta la edad, factores de riesgo, así como los
    antecedentes patológicos del paciente. Si el paciente es joven y sin factores
    de riesgo, orienta tu abordaje hacia enfermedad por reflujo gastroesofágico
    (GERD). Si el paciente tiene factores de riesgo o antecedentes
    cardiovasculares inicia el abordaje para un síndrome coronario agudo. En
    especial si existe el antecedente de diabetes mellitus, angina pectoris estable
    o infarto agudo del miocardio previo.

    Examen físico dirigido


    Realiza un examen físico rápido y enfocado. Busca signos de complicaciones
    como edema pulmonar agudo (estertores, sibilancias, ortopnea) o
    choque cardiogénico (hipotensión, oliguria). Si el dolor torácico cambia con la
    respiración (pleurítico), la posición o si hay dolor a la palpación en tórax, la
    probabilidad de origen cardiovascular es baja.

    Estudios de apoyo
    Realiza un electrocardiograma (ECG) a todo paciente que se presente con
    dolor torácico, preferentemente de 12 derivaciones. El hecho de que el ECG
    salga con datos “normales”, no descarta un síndrome coronario agudo (SCA).
    Los datos patológicos del ECG para pensar en un SCA son la elevación del
    segmento ST, bloqueo completo de rama izquierda, infradesnivel regional de
    ST o inversión de onda T. Si hay alteraciones de ondas Q y de ondas T, aún
    sin alterar el segmento ST, la sospecha de un SCA debe incrementarse.
    ECG con elevación de segmento ST

    No te olvides de los marcadores


    Si lo anterior orienta a que el dolor torácico es de origen cardiovascular, debes
    realizar estudios de marcadores bioquímicos. Solicita troponina I ya que ha
    demostrado tener buena sensibilidad (90.7%) y especificidad
    (90.2%) al momento de admisión a urgencias y en las 3 horas posteriores. Ten
    en cuenta el tiempo de evolución, las características clínicas y los resultados
    del ECG.

    No te olvides de pedir estudios generales como biometría hemática, química


    sanguínea y tiempos de coagulación. Además, solicita una radiografía simple
    de tórax a todo paciente con dolor torácico. Ello te ayudará a descartar
    edema agudo de pulmón o neumotórax. Con la información que habrás
    recabado hasta este momento, puedes orientarte a si es una causa
    cardiovascular o no. Busca otras causas incluyendo las potencialmente graves
    y/o letales.

    “Solicita un ECG a todo paciente que se presente con dolor


    torácico.”

    Inicia el tratamiento
    Si es de origen cardiovascular, inicia tanto las medidas terapéuticas como la
    monitorización de los signos vitales. De ello depende la supervivencia del
    paciente en caso de SCA, IAM u otras causas graves de dolor torácico.
    Debes brindarle alivio del dolor (nitroglicerina y/o morfina) y anticoagulación (si
    no ha habido datos de sangrado y/o hemorragias, embarazo, úlcera péptica
    activa, insuficiencia hepática severa, hipertensión arterial severa, tumoración
    cerebral).

    La terapia con oxígeno continuará en caso de que la oximetría de pulso resulte


    menor a 94%. Si tienes un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
    crónica (EPOC), mantén la saturación entre 89% y 92% para evitar
    insuficiencia respiratoria por hipercapnia.
    Oxígeno a 3L por minuto.
    AAS 150 a 300 mg sin capa entérica.
    Nitroglicerina 0.4 a 0.8 mg cada 5 minutos en un máximo de 3 dosis o
    dinitrato de isosorbide 5 mg sublingual.
    Morfina para manejo de dolor.
    Iniciar betabloqueador (en caso de no tener contraindicaciones).
    Control de la presión arterial en caso de ser necesario (IECAs)

    Tratamiento inmediato según CENETEC en su Guía de Práctica Clínica para manejo del síndrome
    coronario agudo.

    “La nitroglicerina está contraindicada en pacientes con


    hipotensión arterial o con antecedentes de haber utilizado
    sildenafil 24 horas antes o tadalafil 48 horas antes (insuficiencia
    cardíaca congestiva).”

    Debes evitar el uso de betabloqueadores en pacientes con las siguientes


    características:

    Signos de insuficiencia cardíaca.


    Datos de bajo gasto.
    Riesgo incrementado para choque cardiogénico (mayor de 70 años, TAS
    <120 mmHg, taquicardia sinusal >110, frecuencia cardíaca <60).
    Intérvalo PR en el ECG >0.24 segundos.
    Bloqueo cardíaco.
    Dentro de la monitorización, revisa si el paciente tiene exacerbaciones de dolor
    y/u otros síntomas. Checa pulso, frecuencia cardíaca, respiratoria y presión
    arterial. Mantén una oximetría constante. Si tienes duda con el ECG previo o
    el paciente presenta una exacerbación de algún signo clínico importante, toma
    uno nuevo. De ser posible, continúa la monitorización constante con ECG.

    Complementa tu abordaje
    Complementa tu exploración física, estudios y tratamiento tanto para las
    causas cardiovasculares (SCA con o sin elevación de ST, miocarditis,
    disección aórtica, TEP) como las no cardiovasculares (pancreatitis, esofagitis,
    síndrome de Tietze). A partir de este momento, habrás completado el manejo
    y tratamiento inicial e inmediato para el paciente con dolor torácico, sea o no
    de origen cardiovascular.

    Seguimiento del paciente


    Una vez que hayas establecido el diagnóstico inicial e instaurado el tratamiento
    de base, debes referir a tu paciente con el especialista, en especial en caso
    de origen cardiovascular del dolor torácico. En caso de que el paciente pueda
    ser dado de alta, informa sobre datos de alarma y medidas tanto
    farmacológicas como higiénicodietéticas oportunas.

    Referencias Bibliográ cas


    Martin R. Huecker, MD; Daniel J. O’Brien, MD, FACEP, FAAEM
    (2015). CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 7e. Chapter
    14. Chest Pain. McGraw-Hill Medical.

    Cecil, R. L., Lee G. y Ausiello. (2013). Cecil Tratado De Medicina Interna.


    Barcelona: Elsevier.
    Guía de práctica clínica: diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario
    inicial del paciente con Síndrome Coronario Agudo sin elevación ST, 2010.
    Ciudad de México, México. Secretaría de Salud.

    Mahler, MD, MS. Initial evaluation and management of suspected acute


    coronary syndrome in the emergency department. In: UpToDate, Post TW
    (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed onSeptember 05, 2014.)

    Rodríguez, J. L. G. (2013). Greenbook: diagnóstico y tratamiento médico.


    Madrid: Editorial Marbán.

    Till Keller, MD et al. (2009). Sensitive Troponin I Assay in Early Diagnosis of


    Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 361, 868-77.

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    Luisa Gonzalez, MD.


    Luisa Gabriela González Barajas. Médico. Autora y colaboradora en Sapiens Medicus y
    CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

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