422
422
422
Fase de evaluación
Mareos/ sudores
2 meses N B
fríos
Hipertensión
3 meses S B 18/7/06 Vals 80mg 1-0-0 1-0-0
Arterial S S S
4 años Hernia hiatal S P 3 años Omeprazol 20mg 0-0-1 0-0-1 S S S
1 mes Micosis sistémica S P 1 mes Ketoconazol 200mg 1-0-1 1-0-1 S S S
BIBLIOGRAFIA
Fase de evaluación
pueda reconocer los signos de derivación del tratamiento antihipertensivo, farmacológico o no,
paciente al médico, como pueden ser la detec- o la verificación de inseguridad o inefectividad
ción precoz a un paciente no diagnosticado, la del tratamiento prescrito.
identificación de pacientes incumplidores del
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Fase de evaluación
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(supl 1): 1-42.
Fase de evaluación
Plan de actuación y evolución del paciente contrastada, con perfil de efectos adversos similar
Fecha: 18/02/08 entre ellos, y cuyas interacciones farmacológicas
Una vez realizada la fase de estudio, desde son clínicamente poco relevantes, por lo que
la farmacia se decide escribir un informe no se recomienda el cambio de omeprazol por
al médico, explicándole la sospecha de una otro IBP12. En cambio, se han realizado estudios
posible interacción entre el acenocumarol exhaustivos sobre el pantoprazol comparado
y el nuevo medicamento (esomeprazol) y con otros IBP en los que se demuestra su bajo
la relación causal con el aumento del INR potencial de interferencia metabólica, y por lo
del paciente. que se le considera el protector de elección en
Fecha: 23/02/08 pacientes tratados con anticoagulantes por no
El médico acepta la intervención y decide producir cambios significativos en el INR6,8.
cambiarle la medicación volviendo a pres- Según algunos estudios, el esomeprazol tiene
cribirle pantoprazol 40 mg. La paciente es un perfil de seguridad parecido al omeprazol,
citada para controlar los valores de INR. con un potencial de interacción bajo y sin con-
secuencias relevantes sobre la seguridad7,10,11,12,
Fecha: 18/03/08 evidenciándose que la administración conco-
Con los valores nuevos de INR se evalúa mitante de 40 mg de esomeprazol a pacientes
la seguridad del cambio de tratamiento. tratados con warfarina, mostraba que los tiempos
La paciente presenta valores de INR nor- de coagulación permanecieron dentro del rango
malizados (INR: 2,7) aceptado. Sin embargo, tras la comercialización,
durante el tratamiento concomitante con otros
medicamentos, se han notificado unos pocos casos
Discusión del caso aislados de elevación de INR de significación
clínica. A pesar de que no existe bibliografía en
Cuando aparecen nuevos medicamentos en el el caso de acenocumarol, ya que el fármaco más
mercado farmacéutico, es necesario monitorizar estudiado a nivel internacional es la warfarina,
y aumentar la vigilancia de éstos en términos se recomienda guardar precaución en caso de su
de efectividad y seguridad, tanto a corto, medio administración conjunta con IBP dada la gravedad
o largo plazo, ya que en ocasiones, existe poca de los efectos de la posible interacción.1,4
documentación sobre el uso y las manifestaciones En este caso, la escasez de publicaciones
clínicas en los pacientes, por lo que es difícil sobre la interacción entre el acenocumarol y el
atribuir a estos medicamentos un determinado esomeprazol y que la que existe sea contradicto-
resultado negativo de la medicación13,14. ria, podría haber condicionado que en un inicio,
El omeprazol es el IBP que más interaccio- el equipo médico no identificara la causa de la
nes tiene descritas, pero también, el que cuenta alteración del INR de la paciente.
con mayor número de estudios y el más utili- Desde la farmacia, con una visión objetiva y
zado. De los demás fármacos del grupo de los a través de la valoración clínica sobre el paciente
IBP existe menor número de estudios. En este que aporta el seguimiento farmacoterapéutico,
sentido, hay autores que consideran a todos los se consiguió identificar la causa del aumento
IBP como un grupo de fármacos de seguridad del INR, actuándose sobre la interacción entre
Prevención ¾-0-0
¾-0-0
Años Trombosis* Sí No Febr’ 08 Acenocumarol 4mg 1-0-0 S S S
1-0-0 (jue,dom)
(INR:>2,7) (jue,dom)
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(supl 1): 1-42.
Efectividad: Sin relevancia para el caso. — Evitar la exclusión prematura del tratamiento
Seguridad: Sin relevancia para el caso. antihipertensivo o del incumplimiento del
mismo por parte del paciente.
MAALOX CONCENTRADO® (ALGEL- — Evaluar la existencia de riesgo cardiovas-
DRATO, MAGNESIO): cular y cuantificar la enfermedad vascular
Necesidad: Asociación de antiácidos hipertensa.
no absorbibles. Derivado de aluminio y — Hacer un “screening” de posibles causas
magnesio. Actúan neutralizando el ácido de HTA arterial secundaria que requieran
clorhídrico en el estómago, incrementando evaluaciones diagnósticas adicionales.
el pH gástrico, lo que reduce también la
formación y la actividad de la pepsina. Plan actuación: Hiperplasia benigna de
Además, adsorbe la pepsina formada1,2. próstata
Efectividad: Sin relevancia para el caso. La hiperplasia benigna de próstata (HBP),
Seguridad: Sin relevancia para el caso. también conocida como adenoma de próstata,
consiste en el aumento del número de células
de dicha glándula, con el consiguiente aumento
Estudio plan de actuación de tamaño de la misma. Como consecuencia se
presionan los conductos urinarios y el paciente
Plan actuación: HTA sufre alteraciones en la micción1,14,15.
Los valores de PAS/PAD iguales o superiores LA HBP es un tumor adenomatoso no canceroso
a 140/90 mm Hg se consideran de HTA para que puede obstruir la evacuación vesical5,6.
un adulto. Estos valores se han establecido por Al síndrome miccional que presenta el paciente
convenio en función del riesgo poblacional y con HBP se le denomina prostatismo y se ha
basándose en los resultados de numerosos es- observado que no siempre se relaciona con la
tudios epidemiológicos y de intervención, para magnitud del aumento de tamaño de la próstata
cifras cuya reducción haya demostrado beneficios ya que, además de la alteración mecánica, existe
claros7,8,9,10,11,12. daño funcional1,2,6,14.
Con la evaluación inicial de pacientes con po-
sible HTA se persiguen varios objetivos7,8,9,13,14:
— Establecer un diagnóstico de HTA.
Fase de evaluación
Plan de actuación y evolución del paciente forma que no le ha entregado la carta al médico,
Se pretende que el médico modifique la es- por lo que sigue tomando la misma medicación
trategia terapéutica antihipertensiva del paciente, para el tratamiento de su hipertensión. Nos trae
ya que la actual no está controlando sus valores valores de presión arterial y pulso recogidos
de presión arterial y, además, le está produciendo con un aparato en su domicilio, sobre todo en
como efectos adversos dolores de cabeza y una los últimos días previos a su visita a la farma-
posible bradicardia. Para ello, se escribe una cia (media de PA y pulso: 169/95 mm Hg; 51
carta al médico informándole de todo ello, por si pulsaciones/minuto). La media de las medidas
considera conveniente reconsiderar la estrategia tomadas este día en la farmacia son: 172/91 mm
terapéutica antihipertensiva. Hg; 53 pulsaciones/minuto. Además, nos indica
Directamente con el paciente, se pretende que sigue presentando dolores de cabeza por
concienciarlo y convencerlo para que cumpla las mañanas (después de tomar su medicación
el tratamiento prescrito por su médico para sus antihipertensiva).
dolores de cabeza (Metamizol 575 mg) y para sus Se le vuelve a escribir una carta al médico,
molestias digestivas (Rabeprazol 20 mg), ya que con la nueva fecha pero con el mismo contenido
no toma casi nunca estos medicamentos, lo que que la anterior, informándole al paciente de la
provoca que no logre controlar estos problemas importancia para su salud de entregar esta carta
de salud. Igualmente, se pretende concienciarlo al médico y de las consecuencias negativas que
para que deje de tomar el Algeldrato 600 mg/ podría conllevar el no hacerlo y el seguir sin
Magnesio 300 mg, que actualmente toma por preocuparse por su salud.
automedicación para sus molestias digestivas, Respecto a las dos intervenciones verbales
porque se lo recomendó un vecino suyo al que “le y escritas farmacéutico-paciente, en las que se
iba muy bien”. Para ello, se informa verbalmente pretendía concienciarlo y convencerlo para que
al paciente de todo lo mencionado y además se cumpliese el tratamiento prescrito por su médico
refuerza esta información, dándole por escrito un para sus dolores de cabeza y para sus molestias
papel donde se le recuerda los medicamentos que digestivas y también que dejase de automedicarse
debe tomar y los que no, y la posología adecuada para estas molestias digestivas, el paciente nos
para cada uno de ellos. informa que ha empezado a tomar el Rabeprazol
Se aclaran las dudas del paciente sobre la 20 mg y le han disminuido las molestias diges-
hipertensión arterial que padece y se le ofrecen tivas y los dolores estomacales por la noche.
consejos y recomendaciones higiénico-dietéticas También nos indica que ha hecho caso de nuestra
que pueden ayudarle a reducir sus valores de intervención y ha dejado de tomar el Algeldrato
presión arterial. Además, se le instruye para rea- 600 mg/ Magnesio 300 mg asiduamente y sólo
lizar la monitorización de la PA en su domicilio lo toma esporádicamente cuando tiene un dolor
y se le cita dentro de un mes para que traiga los de estómago puntual. Sin embargo, confiesa que
valores recogidos, para comprobar si el médico normalmente continúa sin tomar el Metamizol
le modifica su estrategia antihipertensiva y para 575 mg, que le prescribió el médico para sus
evaluar la efectividad de su tratamiento. dolores de cabeza, porque no lo considera muy
importante y “ya toma muchas pastillas”.
Fecha: 06.03.07 Se le recuerda al paciente que el Metamizol
ha sido prescrito por su médico para sus dolo-
El paciente no viene a la farmacia el día res de cabeza y que debe tomarlo cuando éstos
programado, pero se le llama por teléfono y se aparezcan.
excusa en que no tiene tiempo por la enfermedad Se le pide al paciente que continúe realizando
de su mujer. Finalmente acude el 6 de marzo a la monitorización de la PA en su domicilio y se
la farmacia. le cita dentro de dos meses para que traiga los
Respecto a las tres intervenciones escritas valores recogidos, para comprobar si el médico
farmacéutico-paciente-médico, en las que le le modifica su estrategia antihipertensiva (después
proponíamos a éste último modificar la estrategia de que en esta ocasión se haya comprometido a
terapéutica antihipertensiva, el paciente nos in- entregarle la carta al médico) y para evaluar la
efectividad de su tratamiento.
RNM
Clasificación Medicamento Intervención Resolución del
(PS asociado al Vía comunicación
RNM implicado (Describir acción) RNM (Si/No)
medicamento)
Elevación de la Sí. (Después
Se pretende sustituir la estrategia
presión arterial (PA Inefectividad no Atenolol 50mg / Escrita farmacéutico- de la segunda
terapéutica antihipertensiva por otra
media: 188/101 cuantitativa. Torasemida 10 mg paciente-médico. intervención
que controle mejor la HTA.
mmHg). farmacéutica).
Sí. (Después
Dolor de cabeza Se pretende sustituir la Torasemida
Inseguridad no Escrita farmacéutico- de la segunda
(sobre todo por las Torasemida 10 mg por otro antihipertensivo que no
cuantitativa. paciente-médico. intervención
mañanas). produzca dolor de cabeza.
farmacéutica).
Sí. (Después
Se pretende sustituir el Atenolol
Posible Inseguridad no Escrita farmacéutico- de la segunda
Atenolol 50mg por otro antihipertensivo que no
bradicardia. cuantitativa. paciente-médico. intervención
produzca bradicardia.
farmacéutica).
Sí. (Después
Dolores de cabeza Se pretende convencer al paciente
Inefectividad Escrita farmacéutico- de la segunda
no controlados en Metamizol 575 mg para que se tome el Metamizol, tal y
cuantitativa. paciente. intervención
el paciente como le prescribió su médico.
farmacéutica).
Se pretende convencer al paciente
Molestias
Rabeprazol 20mg/ para que se tome el Rabeprazol, tal y
digestivas no Inefectividad Escrita farmacéutico-
Algeldrato 600mg/ como le prescribió su médico y deje Sí.
controladas en el cuantitativa. paciente.
Magnesio 300mg de automedicarse para este problema
paciente
de salud.
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Fase de evaluación
RNM (PS asociado al Medicamento Clasificación RNM PRM Observaciones del farmacéutico
medicamento) implicado
Previamente se había intervenido esta interacción con
Interacción con
Sangrado/heces negras Acenocumarol Inseguridad cuantitativa el médico, el cuál disminuyo la dosis de AAS a 150
AAS
mg/día.
La causa de los mareos podría ser debida a otra causa
Inefectividad no
Mareos Trimetazidina Otros (ej, la anemia por pérdida de sangre que presenta la
cuantitativa
paciente).
de la hemostasia del AAS que puede dar lugar la pared gástrica, prolonga el tiempo de hemorra-
a hemorragias. gia y, en dosis de 2-4 g/día, puede prolongar el
Se realiza un informe farmacoterapéutico di- tiempo de protrombina, mientras que una dosis
rigido a su médico de familia informándole de baja (75 a 100 mg/día) parece ser más segura.
la situación. Éste contacta con el cardiólogo, y A pesar de estos posibles problemas, en algunos
como resultado se le mantiene el AAS, aunque estudios a gran escala, se han concluido que los
disminuyen la dosis a 150 mg/día. beneficios globales del empleo concomitante
compensarían los riesgos.
Fecha: 29.12.07 El AAS actúa bloqueando la síntesis de
Siete meses después, la paciente vuelve a tromboxano-A2 (TXA2), mediante la acetilación
acudir al médico porque presenta mareos, irreversible de la ciclooxigenasa-1 (COX-1), que
que son tratados con trimetazidina 20 mg está presente en multitud de tipos celulares, in-
(1-1-1). En este nuevo estado de situación cluyendo las plaquetas. Las plaquetas que entran
se identifica tras la fase de estudio, una en contacto con el AAS no vuelven a sintetizar
inefectividad de ésta medicación para so- TXA2 en sus 7-10 días de vida, por lo que es
lucionar los mareos. necesaria la incorporación de nuevas plaquetas
Durante la entrevista con la paciente comenta para este fin. Además este efecto antiplaquetario
que los mareos que viene padeciendo no se obtiene a dosis bajas de 100 mg/día.
acaban de mejorar y además, refiere que Sin el recubrimiento entérico el AAS se libera
presenta heces negras desde hace ya casi en el estómago (pH2), y en este medio ácido, el
un mes, y que no ha comentado nada al AAS se encuentra en su totalidad no disociado
médico porque le daba vergüenza. Se deriva (liposoluble). Ello hace que pueda penetrar en
nuevamente al centro de salud, aportando el interior de las células de la mucosa gástrica,
en el informe la sugerencia de realizar una donde va a encontrar un pH neutro (7), en el que
analítica a la paciente para ver como se el AAS se disocia. En esta forma, el AAS no
encuentra su hemostasia sanguínea. es capaz de atravesar la membrana celular, por
lo que queda atrapado (atrapamiento iónico), y
Fecha 18.01.08 la acumulación de protones libres en la mucosa
El paciente acude al médico con el informe gástrica puede causar lesiones. Sin embargo, el
y éste deriva al paciente al Hospital por la recubrimiento entérico garantiza que la sustancia
hemorragia que padece. Quince días después activa sólo sea liberada al PH 7 del intestino
la paciente regresa a casa ya restablecida. delgado impidiendo el atrapamiento iónico.
Le han retirado el AAS, pero continúa con Otro mecanismo que puede estar implicado
el acenocumarol, además le han añadido en la lesión de la mucosa, es el bloqueo de la
un protector gástrico: omeprazol 20 mg ciclooxigenasa-2 (COX-2), que daría lugar a
(1-0-0). una inhibición de la síntesis endógena de pros-
taglandinas, especialmente de la E2, que tiene
función protectora de la mucosa intestinal, pero
Discusión del caso a dosis bajas de AAS esta inhibición apenas se
El hecho de que los AINEs sean agresivos produce.
para la mucosa gástrica aumenta el riesgo de En estos pacientes, se requiere el uso de un
úlcera hemorrágica, sobre todo en ancianos. La gastroprotector, y el control del tiempo de pro-
administración de 500 mg/día de AAS aumenta de trombina (expresado como INR), estableciéndose,
3 a 5 veces las probabilidades de hemorragia en el control del paciente anticoagulado si el INR
los pacientes que toman anticoagulantes, lesiona se encuentra entre valores de 2 a 3.
RNM
Clasificación Medicamento Intervención Resolución del RNM
(PS asociado al Vía comunicación
RNM implicado (Describir acción) (Si/No)
medicamento)
Inseguridad Farmacéutico Eliminar dosis de AAS de uso
Sangrado/heces negras Acenocumarol Sí
cuantitativa – paciente – médico conjunto a acenocumarol
Inefectividad no Farmacéutico La causa de los mareos es la
Mareos Trimetazidina Sí
cuantitativa – paciente – médico anemia de la paciente.
Fecha: 18-
Paciente: nº24
01-08
Alergias:
Sexo: mujer Edad: 81 IMC: 32,5 No
conocidas
Problemas
Medicamentos Evaluación
de Salud
Inicio PS Cont Preoc Inicio Principio Activo P. presc. P. usada N E S Clasif.
Torasemida 10 mg 1-0-0 1-0-0 S
A)HTA*
Años S N Años Candesartan 16 mg 1-0-0 1-0-0 S S S
(128/66 mmHg)
Diltiazem ret. 120 mg 1-0-0 1-0-0 S
B)Diabetes 2* 2001 Repaglinida 0,5 mg 1-1-1 1-1-1 S
2000 S N S S
(Hb1Ac: 6,7%) 2004 Metformina 850 mg 0-1-0 0-1-0 S
C)Fibrilación Acenocumarol 4 mg Variable Variable
29/05/07 S N 29/05/07 S S S
auricular crónica* (INR: 2,6) Informe Informe
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(supl 1): 1-42.
Fase de evaluación
Plan de actuación y evolución del paciente la falta de fuerzas que ella describe pueden ser
signos de un descontrol de del hipotiroidismo,
Plan de actuación pero se queda a la espera de que el médico rea-
lice una analítica para confirmar los valores de
El mismo día, tras hablar con la paciente, se TSH y T4. El suplemento vitamínico le estaría
realiza el primer estado de situación en el que no siendo efectivo porque no estaría controlada la
se sospecha que el cansancio, somnolencia y enfermedad de base, por lo tanto la intervención
RNM
Clasificación Medicamento Vía Intervención Resolución del
(PS asociado al
RNM implicado comunicación (Describir acción) RNM (Si/No)
medicamento)
Somnolencia, Solicitud al médico de la realización
cansancio, falta Inefectividad ® de analítica para comprobar función
Multicentrum Escrita F-P-M Sí
de fuerzas no cuantitativa tiroidea y suspensión de complejo
vitamínico.
MULTICENTRUM
Abril CANSANCIO Inefectividad no
N B 4/2006 (Complejo multivitanínico - 1/0/0 S N ?
2006 SOMNOLENCIA cuantitativa
y mineral)
FECHA PARÁMETROS
TSH T4Libre
03/09/07
4.4 µUI/L 1.8 ng
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