Instructivo Comite de Historias Clinicas
Instructivo Comite de Historias Clinicas
Instructivo Comite de Historias Clinicas
MANUAL DE CALIDAD
INSTRUCTIVO PARA LA Página 1 de 8 CDS-IDM 2.6- 01
REALIZACION DEL COMITÉ DE
HISTORIAS CLINICAS Revisión 05 Febrero 2012
INSTRUCTIVO PARA LA
REALIZACION DE
COMITE DE HISTORIAS
CLINICAS
FEBRERO 2012
No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó
00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
03 Febrero 2011 Coordinación Médica Dirección Prestación
04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
05 Febrero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
INSTRUCTIVO PARA LA Página 2 de 8 CDS-IDM 2.6- 01
REALIZACION DEL COMITÉ DE
HISTORIAS CLINICAS Revisión 05 Febrero 2012
1. OBJETO
El comité de historias clínicas se considera una estructura de grupo que actúa para
asegurar la calidad de los registros sobre los actos médicos y servicios relacionados
que las instituciones prestan a sus pacientes. Su funcionamiento en las instituciones
de salud es obligatorio según la Resolución 1995 de 1999, en su artículo 19 donde
se puede encontrar la reglamentación básica.
2. INTEGRANTES
3. FUNCIONES
4. INDICADORES.
ESTANDAR: 85%
Se analizará una muestra cada cuatro meses, según corresponda por cada una de las sede.
6. INSTRUCTIVO DE EVALUACION.
Se tomará el número de atenciones prestadas durante los cuatro meses para los servicios
de medicina general y odontología general, utilizando la fórmula establecida en la
plataforma institucional para obtenerla muestra estadística, se calculará el número de
historias clínicas que deben ser evaluadas. La evaluación de historias clínicas será
realizada por los médicos generales y odontólogos generales de la institución; revisando las
historias asignadas por coordinación médica y la coordinación odontológica, registrando
los resultados en el formato establecido para cada uno de los servicios.
Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es
claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada
ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor
del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios).
ITEM VALOR
1/ Estado Civil 1
2/ Fecha de Nacimiento 1
3/ Edad 2
4/ Ocupación 2
5/ Dirección, Teléfono 2
6/ Fecha y Hora de la Atención 2
7/ Tiene Motivo de consulta 3
8/ Tiene Enfermedad actual 3
9/ Descripción antecedentes Personales y Familiares 5
10/ Anotación de Signos Vitales 4
11/ Examen Físico Adecuado (pertinente) 8
12/ Idx acorde a Motivo de Consulta. Enfermedad Actual y 4
13/ Tratamiento Acorde al diagnostico (Pertinente) 7
14/ Descripción dosis, vía recomendaciones 4
15/ Solicitud de Paraclínicos anotación (pertinencia) 8
16/ Descripción de Resultados Paraclínicos 5
17/ Remisión a Especialista (Pertinente) 7
18/ Deriva a programas de promoción y prevención 7
19/ Hoja de Interconsulta con respuesta 5
20/ Adherencia de guías clínicas médicas establecidas por 7
21/ Escritura Legible y Ordenada 6
22/ Aplica la norma de no utilización de abreviaturas, sin 5
ITEM VALOR
23 /Firma Responsable 1
24/ No. Registro Medico y/o Sello 1
ITEM VALOR
Identificación 2
Motivo de Consulta 2
Antecedentes 2
Examen Estomatognático 2
Higiene Oral 2
Registro de Placa 2
Examen periodontal 2
Examen Dental. oclusión 2
Odontograma 2
Odontograma Evolución. 5
Diagnóstico 7
Plan de Tratamiento 7
Evolución 3
Consentimiento informado 2
Carta Dental 2
Ficha epidemiológica 2
Radiografías 3
Formato de tratamiento terminado 5
Escritura legible 4
Abreviaturas 3
Firma Paciente 3
ITEM VALOR
Firma Responsable 2
Registro médico / sello 2
Filiación 2
Corrige según la norma 3
Espacios en Blanco 5
Clasificación de riesgo establecida 5
Motivo de consulta coincide priorización de tratamiento 5
Secuencialidad 3
Disponibilidad 5
Oportunidad 3
VALOR:
Se debe diligenciar la sumatoria de los ítems evaluados.
PORCENTAJE:
Anote el porcentaje resultante de cada columna.
ITEM VALOR
ITEM VALOR
Identificación 2
Motivo de Consulta 2
Antecedentes 2
Examen Estomatognático 2
Higiene Oral 2
Registro de Placa 2
Examen periodontal 2
Examen Dental. oclusión 2
Odontograma 2
Odontograma Evolución. 5
Diagnóstico 7
Plan de Tratamiento 7
Evolución 3
Consentimiento informado 2
Carta Dental 2
Ficha epidemiológica 2
Radiografías 3
Formato de tratamiento terminado 5
Escritura legible 4
Abreviaturas 3
Firma Paciente 3
Firma Responsable 2
Registro médico / sello 2
Filiación 2
Corrige según la norma 3
Espacios en Blanco 5
Clasificación de riesgo establecida 5
Motivo de consulta coincide priorización de tratamiento 5
ITEM VALOR
Secuencialidad 3
Disponibilidad 5
Oportunidad 3
Se reunirá cada cuatro meses de manera ordinaria. De cada reunión se levantará un acta,
la cual permanecerá en la Oficina de Coordinación Médica y se realizará un consolidado
con el análisis del correspondiente indicador.