03-Tesis. Seroprevalencia de Anticuerpos Anti-Virus Varicela Zoster y Anti-Citomegalovirus en Pacien
03-Tesis. Seroprevalencia de Anticuerpos Anti-Virus Varicela Zoster y Anti-Citomegalovirus en Pacien
03-Tesis. Seroprevalencia de Anticuerpos Anti-Virus Varicela Zoster y Anti-Citomegalovirus en Pacien
NCLEO BOLVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
FRANCISCO BATTISTINI CASALTA
DPTO. DE PARASITOLOGA Y MICROBIOLOGA
iv
AGRADECIMIENTOS
A Dios y a la Virgen del Valle, por haberme dado la dicha de vivir bajo el seno
de mi familia y por la oportunidad de cursar los estudios de la carrera de Medicina.
A los Doctores Hctor Castillo e Ixora Requena, por ser mis maestros y amigos;
muchas gracias por cada una de sus enseanzas y lecciones impartidas y por ser
participes en este trabajo.
v
A todos los pacientes quienes con su consentimiento y apoyo me permitieron
realizar este proyecto.
vi
DEDICATORIA
A mis hermanos: Hernn y Gustavo, porque juntos podremos alcanzar cada una
de nuestras metas propuestas.
A mi ta Reina, a mis primas Mara Jos y Mara Alejandra y a mis dos ahijados
Csar y Sarait, por el cario, el amor y las atenciones brindadas.
vii
ms de su familia. Gracias por su apoyo, su cario, su confianza y por todos los
momentos vividos.
A todos mis amigos y compaeros de clases por el apoyo brindado y por todos
los momentos compartidos en el desarrollo de mis estudios universitarios.
A todos, Gracias.
viii
INTRODUCCIN
1
2
exclusivamente para linfocitos T. Este tropismo depende del correceptor que la clula
exprese. Las cepas R5 son reconocidas por el correceptor CCR5, el cual es expresado
por los monocitos/macrfagos y linfocitos T, siendo esta cepa la involucrada en el
proceso de transmisin e infeccin por el VIH y la que predomina en las primeras
etapas de la enfermedad. A diferencia de las cepas X4 que son reconocidas por el
correptor CXCR4, quien solamente lo expresan los linfocitos T, y son las cepas que
predominan en la etapa final de la enfermedad y quienes determinan la progresin y
evolucin hacia SIDA (Mild et al., 2007).
Para Leal y Pulido (2006), la primoinfeccin (PI) por el VIH puede definirse
como el conjunto de fenmenos inmunolgicos y virolgicos que se desarrollan
desde el momento en que una persona se infecta hasta que la viremia y el recuento en
6
En el SIDA est demostrado que existe una destruccin severa del tejido
linfoide perifrico, con aparicin de cepas ms patognicas como CXCR4 (X4). El
recuento de clulas T CD4+ es menor de 200 cel/mm3. Se produce un incremento de
9
p24, p17) y pol (p66, p51, p31) tambin son detectados por las pruebas de ELISA y
Western Blot (Ljunggren et al., 1989; Ramesh y Paranjape, 2005).
Los criterios vigentes de definicin del SIDA son los formulados por Castro et
al., (1993), basndose en un sistema tanto clnico como inmunolgico por el que los
infectados se categorizan en funcin de su eventual sintomatologa y el recuento de
Linfocitos T CD4. A continuacin se muestra:
11
Segn Amitinder et al., (2000) la infeccin producida por el VIH trae consigo
serias alteraciones en la memoria inmunolgica, lo que induce un incremento en la
susceptibilidad a padecer infecciones oportunistas y el SIDA. Estas infecciones son
producidas por los microorganismos que se encuentran en su flora normal o con los
que entra en contacto, y que pueden variar segn la localizacin y/o infecciones
previas ya establecidas. A este conjunto de infecciones se les llaman Oportunistas, ya
que se presentan cuando existe un sistema inmunitario debilitado, por lo que mientras
12
Se puede definir una infeccin oportunista como aquella infeccin causada por
microorganismos parasitarios, bacterianos, micticos o virales, que comnmente
puedan estar presente en el organismo humano o en el ambiente, pero que slo
producen enfermedad en las personas que no presentan condiciones ptimas de salud
y aparece en el individuo aprovechando la oportunidad que tiene de multiplicarse al
disminuir las defensas del organismo entre otras causas por el empleo de la
quimioterapia, uso de medicamentos inmunosupresores como los corticosteroides o
por la accin del VIH (Fundacin Husped en Accin Contra el SIDA, 2006).
El sistema nervioso suele ser comnmente un rgano blanco de asiento para las
infecciones oportunistas con mucha frecuencia en pacientes portadores del VIH,
tomando en cuenta que entre un 40% al 70% de stos pacientes tendrn al menos un
cuadro clnico neurolgico en el desarrollo evolutivo de su enfermedad (Cabrera,
2005).
Familia Herpesviridae
Las manifestaciones clnicas que provoca la infeccin por los herpesvirus son
benignas en su mayora, sobretodo en individuos inmunocompetentes, pero en
personas inmunosuprimidas como las infectadas por el VIH desarrollan la formas
graves de estas enfermedades, con periodos de incubacin ms rpidos y con una
duracin mayor, la cual progresa fcilmente a complicaciones. Muestra de ello se
observa en las infecciones por el Virus de la VaricelaZoster y el Citomegalovirus
que en pacientes con SIDA pueden provocar una enfermedad diseminada y con una
alta morbimortalidad (Vignale et al., 2005).
15
Este hecho est fundamentado en estudios in vitro que demuestran una reduccin
progresiva con la edad de la respuesta inmunitaria celular (pero no de la humoral)
frente a antgenos del VVZ. Del mismo modo, se constata en pacientes con neoplasias
de estirpe linfoide, en infectados con VIH, en individuos sometidos a tratamientos
inmunodepresores. Actualmente los mecanismos patognicos por los cuales el VVZ
se reactiva no son claramente conocidos, en donde el VVZ permanece latente en los
ganglios dorsales raqudeos y desde all migra a las races nerviosas para
desencadenar el cuadro clnico caracterstico (Picazo et al., 2000).
Cuando el herpes zoster afecta los nervios craneales suele producirse afectacin
de la cara, la faringe, las amgdalas y los ojos. Cuadro clnico caracterstico es el
denominado sndrome de Ramsay-Hunt, en donde estn alterados tanto el VII como
el VIII par craneal; caracterizado clsicamente por hipoacusia neurosensorial,
vesculas en el odo externo, prdida del sentido del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua con o sin parlisis facial ipsolateral perifrica (Gundn et al.,
2006).
Adems, debe tomarse en cuenta al test de Tzanck como una prueba diagnstica
alternativa y una herramienta til para corroborar y confirmar el diagnstico clnico
de infecciones virales herpticas, con gran aplicabilidad en pacientes con lesiones
mucocutneas tanto tpicas como atpicas, siendo de igual utilidad en lesiones
ulcerosas y vesiculares, adems de ser una tcnica econmica, rpida y de fcil
implementacin. (Marcano et al., 2006).
19
defectos en las clulas CD4 y CD8, tanto en la infeccin por el VIH y CMV son
factores cruciales en la progresin al SIDA (Fiala et al., 1991).
La infeccin por este virus produce una gran variedad de sndromes clnicos,
desde la infeccin sintomtica, el sndrome mononuclesico en los individuos sanos
hasta la enfermedad diseminada en el receptor de un trasplante y en el paciente
infectado por el VIH estudios demuestran un riesgo incrementado para enfermedad
por CMV en pacientes con VIH que tengan un recuento de Linfocitos T CD4
inferiores a 100/mm3. El virus produce en los tejidos que infecta un agrandamiento
caracterstico de las clulas, cuya replicacin conlleva a la produccin de grandes
inclusiones intranucleares y de pequeas inclusiones intracitoplasmticas, es por ello
que se debe su denominacin como citomegalovirus (Rods y Guardia, 1997).
En pacientes con SIDA, las afecciones digestivas por CMV son formaciones de
lceras en esfago, estmago, intestino delgado y colon que pueden evolucionar a
23
una hemorragia o hacia una perforacin, adems se destacan con mucha frecuencia
cuadros de colecistopancreatitis. En la esfera neurolgica, el citomegalovirus produce
cuadros de encefalitis que pueden llevar a una demencia progresiva,
ventriculoencefalitis caracterizada por dficit de los pares craneales, nistagmo,
desorientacin, letargo y ventriculomegalia, adems tambin puede provocar una
polirradiculopata subaguda progresiva (Gonzlez y Verdejo, 1998).
zoster en pacientes portadores del VIH o con SIDA, para as aportar datos
epidemiolgicos de estas infecciones en la Regin y que sirvan de base para
investigaciones futuras.
JUSTIFICACIN
25
26
Es importante acotar que las mujeres representan la mitad de las personas que
viven con el VIH en todo el mundo, y ms del 60% de las infecciones por el VIH en
frica subsahariana. Mientras que los jvenes entre 15 y 24 aos representan el 45%
estimado de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo (CEPAL, 2006).
Para los pases del Caribe se estima que, en el 2007, unas 230.000 (210.000-
270. 000) personas vivan con el VIH (alrededor de tres cuartos de estas personas en
la Repblica Dominicana y Hait), que unas 20.000 (16.000 - 25.000) personas se
infectaron con el VIH en esta regin y que unas 14.000 (11.000 16.000) fallecieron
a causa del SIDA. En Latinoamrica, excluyendo los pases del Caribe, el total
estimado de nuevas infecciones por el VIH para el ao 2007 fue de 140.000 (88.000-
190.000) y, en consecuencia, el nmero de personas que viven con el VIH asciende a
1,7 millones (1,5 millones - 2,1 millones). Segn las estimaciones, aproximadamente
63.000 (49 000 - 98 000) latinoamericanos fallecieron a causa del SIDA durante el
pasado ao 2007 (UNESCO, 2008).
Objetivo General
Objetivos Especficos
28
METODOLOGA
Diseo de Investigacin
Transversal.
Universo y Muestra
29
30
Tcnicas Utilizadas
Para realizar el clculo del index de cada una de las IgG e IgM, para ambos
virus estudiados, se procedi a dividir los valores de las ondas de absorvancias
obtenida para cada paciente entre el valor de la media de los calibradores (Xc) segn
sugerencia del kit.
34
35
CMV y VZV provenan del estado Bolvar, particularmente de Ciudad Bolvar (Tabla
7).
36
TABLA 1
PACIENTES VIH/SIDA EVALUADOS SEGN EDAD Y
SEXO. CONSULTA DE INMUNOLOGA. HOSPITAL JULIO
CRIOLLO RIVAS. ESTADO BOLVAR. 2008-2009.
Sexo
Total
Edad (aos) Femenino Masculino
n % n % n %
18-27 10 11,36 19 21,59 29 32,95
28-37 13 14,77 13 14,77 26 29,55
38-47 4 4,55 19 21,59 23 26,14
48-57 3 3,41 4 4,55 7 7,95
58 y ms 1 1,14 2 2,27 3 3,41
Total 31 35,23 57 64,77 88 100,00
37
TABLA 2
PREVALENCIA DE IgM ANTICITOMEGALOVIRUS EN
PACIENTES VIH/SIDA SEGN SEXO. CONSULTA DE
INMUNOLOGA. HOSPITAL JULIO CRIOLLO RIVAS.
ESTADO BOLVAR. 2008-2009.
Sexo
Total
IgM Femenino Masculino
n % n % n %
Positivo 9 10,23 21 23,86 30 34,09
Negativo 22 25,00 36 40,91 58 65,91
Total 31 35,23 57 64,77 88 100,00
p>0,05
38
TABLA 3
PREVALENCIA DE IgM ANTIVARICELA ZOSTER EN
PACIENTES VIH/SIDA SEGN SEXO. CONSULTA DE
INMUNOLOGA. HOSPITAL JULIO CRIOLLO RIVAS.
ESTADO BOLVAR. 2008-2009.
Sexo
Total
IgM Femenino Masculino
n % n % n %
Positivo 13 14,77 20 22,73 33 37,50
Negativo 18 20,45 37 42,05 55 62,50
Total 31 35,23 57 64,77 88 100,00
p>0,05
39
TABLA 4
PREVALENCIA DE IgG ANTIVARICELA ZOSTER EN
PACIENTES VIH/SIDA SEGN SEXO. CONSULTA DE
INMUNOLOGA. HOSPITAL JULIO CRIOLLO RIVAS.
ESTADO BOLVAR. 2008-2009.
Sexo
Total
IgG Femenino Masculino
n % n % n %
Positivo 13 14,77 17 19,32 30 34,09
Negativo 18 20,45 40 45,45 58 65,91
Total 31 35,23 57 64,77 88 100,00
p>0,05
40
TABLA 5
PACIENTES VIH/SIDA SEGN COPATOGENICIDAD CMV
Y VZV. CONSULTA DE INMUNOLOGA. HOSPITAL JULIO
CRIOLLO RIVAS. ESTADO BOLVAR. 2008-2009.
COPATOGENICIDAD n (88) %
IgG antiCMV/IgG VZV 30 34,09
IgM antiCMV/IgGVZV 7 7,95
IgM anti CMV/IgMVZV 4 4,55
TABLA 6
PACIENTES VIH/SIDA SEROPOSITIVOS PARA CMV Y
VZV SEGN CONTAJE, RELACIN LINFOCITARIA Y CARGA
VIRAL. CONSULTA DE INMUNOLOGA. HOSPITAL JULIO
CRIOLLO RIVAS. ESTADO BOLVAR. 2008-2009.
IgG antiCMV 23 65 20 68 43 45
IgM antiVZV 27 6 30 3 14 19
IgG antiVZV 10 20 8 22 26 4
TABLA 7
PACIENTES VIH/SIDA SEROPOSITIVOS PARA CMV Y
VZV SEGN PROCEDENCIA. CONSULTA DE INMUNOLOGA.
HOSPITAL JULIO CRIOLLO RIVAS. ESTADO BOLVAR.
2008-2009.
El Tigre 1 2 3
La Paragua 0 1 1
Puerto Ayacucho 0 1 1
Soledad 0 1 1
Otros 0 0 1
43
44
Se observ que los ttulos de IgM anti VZV super en tres casos a la IgG anti
VZV, quizs debido a que la muestra clnica fue tomada en el perodo agudo de la
infeccin, en el cual no han aparecido las inmunoglobulinas G.
circulantes T CD4 y T CD8 productoras de interferon y ausencia del ADN del CMV
en sangre (Salmon-Ceron et al., 2000; Springer y Weinberg, 2004).
Por otro lado, se ha sugerido, que en todo pacientes con IgG antiCMV y carga
viral > 50 copias/mL se debe considerar una nueva infeccin por CMV, sobre todo en
pacientes que estn siendo tratados con TARVAE (Erice et al., 2003).
En los pacientes afectados por infeccin aguda por el VZV, se observ una
depresin de la relacin CD4/CD8, conteo de CD4 y carga viral; a diferencia de los
que slo presentaban IgG anti VZV, donde tienden a la normalidad en todos los
parmetros. En revisiones de bases de datos bibliogrficas no se consigui alguna
investigacin que pudiera servir de base para discutir este resultado, por lo que habra
tomarse en cuenta en futuras investigaciones.
El hecho que existan varios casos de pacientes con infeccin aguda por el VZV
y crnica por el CMV puede ser explicado por evidencias demostradas desde un
punto de vista inmunolgico, entre ellas destacan la expresin de linfocitos CD8, los
cuales se han observado en enfermedades asociadas a la exposicin crnica de
antgenos, incluyendo VIH, mieloma mltiple, artritis reumatoide, infeccin por
CMV y la asociada a transplante, entre otras. Adems se ha descrito la expresin del
antgeno CD57 y la prdida del CD28. Al parecer estos determinantes antgenos
provocan una alteracin de la habilidad proliferativa de los linfocitos citotxicos y
aceleracin de la apoptosis (Salmen et al., 2005; Singh et al., 2007; Wood et al.,
2009).
Con relacin a las tcnicas diagnsticas, el test de ELISA se utiliza para valorar
a presencia de anticuerpos de tipo IgM e IgG anticitomegalovirus, tanto en suero
como en otros fluidos tipo intraocular. Especficamente cuando se evala el fluido
intraocular y se compara su uso con otras tcnicas como el PCR, autores como
Madhavan y Priva (2003) refieren que el ELISA es capaz de detectar anticuerpos
48
contra el CMV y VZV en un 76% y 80% de los casos respectivamente. Sin embargo,
aunque el PCR afina el diagnstico del genoma viral y por lo tanto detecta mayor
nmero casos, el ELISA se recomienda sobre todo en laboratorios donde no se
dispongan los equipos necesarios para realizar Biologa Molecular.
50
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Yoshida, A. 2008. Laboratory diagnosis of cytomegalovirus infections and disease.
Rinsho Byori. 56: 1034-1042.
Xu, X., Screaton, G. 2001. HIV-1 Nef: negative effector of Fas? Nat. Immunol. 2:
384-385.
APNDICE
62
63
APNDICE A
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO BOLIVAR
Estimado Paciente:
Actualmente en el Departamento de Parasitologa y Microbiologa, de la
Universidad de Oriente, se est desarrollando un estudio denominado
SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-VARICELA ZOSTER Y
ANTI-CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES VIH/SIDA. CIUDAD
BOLVAR, ESTADO BOLVAR, como parte de un proyecto de investigacin
subvencionado por el Consejo de Investigacin, de la Universidad de Oriente.
Es llevado a cabo por los Dres. Rodolfo Devera e Ixora Requena de Castillo.
Slo requerimos su autorizacin por escrito y una muestra de sangre y nos
comprometemos a realizar el estudio totalmente gratuito y entregar el
resultado a la brevedad posible al servicio de Inmunologa, Hospital Julio
Criollo Rivas.
Fecha:
AUTORIZACIN
Yo
_______________________________________C.I.______________________
APENDICE B
4
Abs.
3,5
3
2,5
R2 = 0,7835
Serie1
2
1,5
1
0,5
0
0 5 10 15 20 UI/ml
ANEXOS
65
66
ANEXO 1
67
ANEXO 2
68
ANEXO 3
69
ANEXO 4
METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
TTULO
Seroprevalencia de Anticuerpos Anti-Virus Varicela Zoster y
Anti-Citomegalovirus en pacientes VIH/SIDA.
Ciudad Bolvar, Estado Bolvar.
SUBTTULO
AUTOR (ES):
REA SUBREA
Parasitologa y Microbiologa
RESUMEN (ABSTRACT):
CONTRIBUIDORES:
2009 07 10
AO MES DA
LENGUAJE. SPA
METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
ARCHIVO (S):
ALCANCE
REA DE ESTUDIO:
Departamento de Parasitologa y Microbiologa
INSTITUCIN:
Universidad de Oriente
METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:
DERECHOS