Universidad de Costa Rica, Facultad de Microbiologa

Trabajo final de graduacin para optar por el grado de Licenciatura en Microbiologa y

Qumica Clnica
IMPORTANCIA DEL DESARROLLO DE SEPTICEMIA CON USO DE CATTERES
VENOSOS EN PACIENTES DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Nelly Guadalupe Orellana Orellana
Carn 812096
Tutora
Dra. Nury Mora Bmes
Sede Rodrigo Facio, Julio, 2006
PAGINA DE FIRMAS
ARTICULO 3
Terminada la disertacin, los miembros del Tribunal Examinador interrogan
a la Postulante durante el tiempo reglamentario y, una vez concluido el
interrogatorio, el Tribunal se retira a deliberar.
ARTICULO 4
El tribunal considera el o final de graduacin satisfactorio y le confiere
la calificacin de:
ARTICULO 5
La presidenta del Tribunal comunica a la Postulante el resultado de la
deliberacin y la declara acreedora al grado de Licenciada en Mlcrobiologia
y Qumica Clnica y al titulo profesional de Doctora en Microbiologa y
Qumica Cllica.
Se le indica la obligacin de presentarse al acto pblico de juramentacin al
que ser oportunamente convocado. Se da lectura al acta que h a n los
Miembros del Tribunal Examinador y a la Postulante, a
las t : 08 /o- horas.
4 l , , , ! ? 0 iii
&k-&!~tj~&ji., - r / n i tmn
Dra. Edizabeth Abrahams Sand fra. N; & { Ma ~ r e C
V
Dra. 1 n 6 d Salas camp;s
-
Dr. ksteban hav ver/ Olarte
Dedicatoria
Al Soberano Rey invencible,
mi refugio y mi fuerza por quin a nada he temido, el que levanta mi cabeza. A mi familia
ms cercana, mi esposo, hijos y padres.
Agradecimientos
No caben las palabras en tan corta existencia para dar gracias a Dios y a todas las
personas que han estado dispuestas a escucharme. A mis profesores, especialmente a la
doctora Nury Mora, a mis compaeros, en especial a Marcela y a mi hija Ana Luisa por su
valiosa ayuda, muchas gracias.
"Alaba oh alma ma a Jehov, alabar al Seor en mi vida; cantar salmos a mi Dios
mientras viva". Sal 146: 1.
RESUMEN
Se ha comprobado que existe una relacin entre el uso de catteres venosos y el
desarrollo de septicemia en pacientes del Hospital San Juan de Dios. En otros pases
tambin esta relacin es estadsticamente significativa y dada principalmente por bacterias
multirresistentes y levaduras. La relacin existente nos hace ver que stas estn dadas en
un alto porcentaje por los mismos grupos de bacterias y levaduras. Por esta razn cobra
inters clnco prestar atencin a las estadsticas que hemos encontrado segn datos
basados en determinaciones de microorganismos presentes en puntas de catter
identificados con el mtodo Clero y modificado por Bru-Buisson, que fue introducido en la
divisin de Bacteriologa del Hospital San Juan de Dios a partir del primero de abril del
2002 y hasta la fecha. Los principales agentes etiolgicos encontrados donizando y
posteriormente infectando a pacientes hospitalizados fueron en gran medida de origen
nosocom ial y entre ellos los ms importantes: Staphylococcus epidendis, S. aureus, S.
haemolyticus, Enterococcus. faesalis, Pseudomonas aenrginosa, Klebsklla pneumoniae,
Acinetobacter calcoaceticus baumannii, Entembacter cloacae y Candda spp. El manejo de
cada paciente, el tipo de catter que se utiliz y las infusiones requeridas en su tratamiento
fueron de gran inters y se relacionaron con el diagnstico de base de los mismos para
establecer criterios sobre los casos de septicemia relacionados al uso de los cateteres
endovenosos.
NDICE GENERAL
Pg.
.............................................................. Pgina de firmas.. i
...................................................................... Dedicatoria.. .ii
. . .a.
...............................................................
Agradecimientos.. iii
......................................................................... Resumen.. IV
............................................................... Lista de grficos.. .v
............................................................. Lista de cuadros.. ..vi
..
................................................................
Lista de anexos.. vil
Antecedentes.. .................................................................. -1
............................................................... Objetivo General.. -16
. .
Objetivos especficos.. ........................................................ 17
. .
..................................................................... Justificacion.. .18
Metodologa.. ..................................................................... -1 9
-.
................................................. Resultados y Discusion.. 21
......................................................................... Grficos.. -23
......................................................................... Cuadros.. 3 1
.................................................................. Conclusiones.. .46
.................................................. Referencias bibliogrficas.. -48
Anexos.. .......................................................................... .53
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 .Microorganismos Gram + aislados de sangre y puntas de catter, 2002-2003.
Grfico 2. Microorganismos Gram - aislados de sangre y puntas de catter, 2002-2003.
Grfico 3. Microorganismos Gram + aislados de sangre y puntas de catter, 2003-2004.
Grfico 4. Microorganismos Gram - aislados de sangre y puntas de catter, 2003-2004.
Grfico 5. Levaduras aisladas de sangre y puntas de catter, 2003-2004.
Grfico 6. Microorganismos Gram + aislados de sangre y puntas de catter, 2004-2005.
Grfico 7. Microorganismos Gram - aislados de sangre y puntas de catter, 2004-2005
Grfico 8. Levaduras aisladas de sangre y puntas de catter, 2004-2005.
Grfico 9. Diagnstico de los casos clnicos estudiados.
Grfico 10. Quimioteraputicos suministrados a casos clnicos estudiados.
Grfico 1 1. Edad de los pacientes de casos clnicos estudiados.
LISTA DE TABLAS
Tabla l. Nmero de cepas aisladas de pacientes, ante sospecha de septicemia, 2002-2003
Tabla II. Nmero de cepas aisladas de pacientes ante sospecha de septicemia, 2003-2004.
Tabla lll. Nmero de cepas aisladas de pacientes ante sospecha de septicemia, 2004-2005.
Tabla IV. Microorganismos Gram+ aislados en casos de septicemia asociada al uso de
catter.
Tabla V. Microorganismos Gram- aislados en casos de septicemia asociada al uso de
catter.
Tabla VI. Levaduras aisladas en casos de septicemia asociada al uso de catter.
viii
LISTA DE ANEXOS
Pg .
Anexo 1 Esquema de catter de multilumen ............................................. 53
Anexo 2 Esquema de catter de doble lumen ........................................... 54
Anexo 3 Esquema de catter para dilisis peritoneal .................................. 55
Anexo 4 Esquema de catter para hemodilisis y transfusin ...................... 56
Anexo 5 Esquema de catter umbilical ................................................... 57
Anexo 6 Esquema de catter para prematuros y recin nacidos ................... 58
Anexo 7 Esquema de catter de doble lumen subcutneo ........................... 59
Anexo 8 Solicitud de anlisis de cultivos .................................................. 60
Anexo 9 Mtodo para cultivo de puntas de catter en el HSJD ..................... 61
Anexo 10 Mtodo para procesar hemocultivos en el HSJD .......................... 62
Anexo 1 1 Antimicrobianos utilizados en el HSJD y su costo econmico ........ -63
..... Anexo 12 Nmero de catteres utilizados en el HSJD en aos de estudio -65
Anexo 13 Acta de presentacin de Requisito Final de Graduacin ................. 66
ANTECEDENTES
Epidemiologa de la infeccin intrahospitalana
Cuando hablamos de epidemiologa de infecciones intrahospitalarias o
nosocomiales, nos referimos al estudio activo y dinmico de la ocurrencia, determinantes y
distribucin de este grupo de enfermedades dentro de un nmero de personas que estn
en el ambiente hospitalario. La epidemiologa permite establecer riesgos de enfermedad
sobre una poblacin en cuestin, analizar tasas y caractersticas inherentes a los agentes
etiolgicos. sta se divide en epidemiologa descriptiva, analtica y experimental (Ponce de
Len et al., 1996). En infecciones nosocomiales la epidemiologa descriptiva es til para
evaluar tres parmetros: tiempo, lugar y persona. En cuanto al tiempo, es necesario
referirse al momento en que se da la infeccin, si es en inmunosupresin, de manera
recurrente por alguna enfermedad de fondo o si se presenta abniptamente y con agudeza,
como suele darse en las unidades de terapia intensiva. Por lugar se entiende el sitio donde
se encuentra el paciente en el momento de diagnosticarse la infeccin nosocomial,
diferenciando sta de las infecciones adquiridas en la comunidad y considerando como
intrahospitalarias aquellas que se presentaron antes de las setenta y dos horas de
internamiento debido a procedimientos invasivos (Ponce de Len et al., 1996). Por persona
entendemos a quin se le diagnostica la complicacin y cules son sus caractersticas:
edad, sexo, enfermedades subyacentes, procedimientos diagnsticos y teraputicos;
cualquier condicin que predisponga al desarrollo de una enfermedad (Brachman et al.,
1 993).
Los factores que efectivamente aumentan la posibilidad de adquirir una infeccin se
conocen como factores de riesgo y un ejemplo es el uso de dispositivos intravasailares
tratados inapropiadamente, los cuales pueden llegar a producir una bacteremia. Adems el
uso de compuestos ricos en nutrientes que se administran va sangunea por catteres
como las soluciones parenterales las cuales incrementan el riesgo de producir la
colonizacin de estos dispositivos y posteriormente la invasin de microorganismos al
torrente sanguneo para desarrollar septicemia, todo esto como resultado de la interaccin
del hospedero y agente etiolgico, considerando las condiciones
fsicas, inmunes del primero y las caractersticas de patogenicidad, adaptacin al medio del
segundo (Ponce de Len et al., 1996).
Los agentes causantes de infeccin nosocomial son bacterias, hongos, virus y
parsitos. En septicemia cobran inters las bacterias y los hongos, de stos principalmente
las levaduras del gnero Candida spp (Ponce de Len et al., 1996). En este tipo de
infecciones la transmisin ms importante es la que se da por contacto directo de personal
hospitalario a paciente, siendo a veces, que un mismo agente puede ser transmitido por
ms de una forma, por ejemplo: al llevar el alimento, al hacer la limpieza, al manipular
pacientes, entre otros. El contacto directo en caso de contaminacin de conexiones de
lneas intravenosas, se da por manipulacin de manos contaminadas con flora indgena o
fecal, en el rea de neonatologa principalmente, al cambiar paales y transmitir
enteropatgenos de un nio a otro. Las infecciones transmitidas por vehaiio comn
(nutricin parenteral, hemocomponentes, sueros glucosados, entre otros), son adquiridas
de forma activa cuando el microorganismo se multiplica en l, de principal inters son
algunas bacterias Gram negativas debido a su patogenicidad intrnseca. Por va area,
puede ocurrir contaminacin a distancia de metros y provenir de fuentes como: otros
pacientes infectados, aerosoles que contienen pequesimas partculas de polvo y llevan en
su interior los microorganismos infectantes los cuales han permanecido por largo tiempo en
el aire, bacterias que forman parte de la flora indgena de pacientes y del personal
hospitalario y que ocasionan estragos en pacientes inmunocomprometidos.
Est dems mencionar los artrpodos (moscas, mosquitos, cucarachas y otros)
como vectores, pero cobra aqu mayor inters las reas mismas del hospital, el ambiente
que no cuenta con buenas condiciones de limpieza y agregado a esto el restar importancia
al lavado de manos, las buenas prcticas aspticas al administrar medicamentos o hacer
curaciones (Ponce de Len et al., 1996).
La epidemiologia nos permite medir la frecuencia con que se presentan las
infecciones, comparar resultados de nuestra intervencin y comparar tasas entre los
diferentes servicios de un hospital para conocer numricamente, la frecuencia en grupos
especficos en que se presentan las infecciones nosocomiales (Brachman et al., 1993).
Situaciones de Alto Riesgo
No se pueden vigilar a todos y cada uno de los pacientes hospitalizados, pero s
determinar cules personas mantienen una situacin de ms alto riesgo, para adquirir una
infeccin intrahospitalaria. El criterio se establece segn el diagnstico del paciente y el
procedimiento al que es sometido en su estancia en el hospital (Ponce de Len et al., 1993)
Casos de riesgo:
Pacientes con problemas hematolgicos: leucmicos, aplasiados medulamente, con
anemias severas, trombocitopnicos, entre otros.
Inmunosupresos: por el SIDA, transplantados, por quimioterapia o radioterapia, tratados
con corticosteroides por enfermedades exantemticas.
Pacientes esplenectomizados o pacientes con anemia de clulas falcifomes.
Hepatitis, principalmente hepatitis de tipo B y C.
Pacientes con tratamientos a largo plazo y combinaciones de antibibticos de amplio
espectro.
Neonatos, prematuros. Anestesia general quirrgica. Traqueostomizados, pacientes con
cirugas extensas.
Cardiovasculares, trombosis profunda, coagulopatas, fallo cardaco.
Sistemas de aislamientos de pacientes
Se establecieron guas para aislamiento de pacientes en hospitales y fueron
publicadas por primera vez en 1970 por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) en
Atlanta, Estados Unidos, luego revisadas en 1983, las cuales rigen hasta la fecha en
muchos centros hospitalarios a nivel mundial, de manera que cada hwi t al local cuenta
con un Manual de Normas de Infecciones lntrahospitalarias segn lo establecido por el
CDC (de Len et al., 1996). Algunas de estas normas establecen lo siguiente:
Se toman medidas de aislamiento estricto para pacientes con problemas infecciosos
de tipo: respiratorio, de contacto (lceras, enfermedades exantemticas), tuberculosos y
precauciones en cuanto al empleo y disposicin de desechos biopeligrosos como sangre y
lquidos corporales.
Con las nuevas guas de aislamiento, del CDC se ha buscado satisfcer puntos como:
lograr una adecuada fundamentacin epidemiologica, reconocer la importancia de todos los
fluidos corporales, secreciones y excreciones en la transmisin de los patgenos
nosocomiales; proporcionar precauciones adecuadas para infecciones transmitidas por va
area, gotas o contacto. Se han elaborado guas para cada centro hospitalario, de acuerdo
con la necesidad, recursos y perspectivas de cada hospital principalmente los de dase A.
Todos los pacientes se consideran potencialmente infectantes, pero la utilidad de las
precauciones universales se limita a patgenos transmitidos por sangre. El CM= cre las
precauciones estndar con el fin de reducir el riesgo de transmisin en todos los pacientes
hospitalizados. Las guas no pueden ser aplicadas por los hospitales latinoamericanos a
cabalidad, pero s considerar importante las nomas establecidas y modificarlas para
adecuadas de una manera prctica y prudente (Games et al., 1983).
Antibioticoterapia
El laboratorio de microbiologa es el sitio donde se genera la informacin
imprescindible que permitir que se usen los antibiticos razonablemente. El conocimiento
del microorganismo, su especie y su patrn de susceptibilidad garantizan una mayor
posibilidad de xito y menor riesgo de uso inadecuado en el paciente. Algunas de las malas
practicas que deben evitarse a toda costa en el uso de antibiticos son las siguientes:
(i). Iniciar el tratamiento antes de llevar a cabo los cultivos imprescindibles.
(ii). Usar combinaciones de antibiticos independientemente de la infeccin que se trate.
(iii). Seleccin incorrecta del antibitico por desconocimiento.
(iv). Mantener el tratamiento con antibiticos por perodos innecesariamente largos.
(v). No vigilar ni reconocer oportunamente la toxicidad ocasionada por el antibitico.
(vi). Uso de antibiticos intravenosos a pesar de que se disponga de la alternativa oral que
provee de buenos niveles sricos y tisulares.
(vii). Utilizar compuestos de amplio espectro cuando otro con espectro ms restringido
puede ser efectivo.
(viii). No ajustar apropiadamente las dosis en presencia de insuficiencia renal o heptica.
(ix). No realizar cambios o ajustes necesarios cuando se cuenta con los resultados del
laboratorio (cultivos, pruebas de sensibilidad y otros) (OPS, 2000 y Ponce de Len, 1 996).
Evolucin de la Resistencia a los Antibiticos
Cuando se descubre la penicilina , todas las cepas de Streptfociocars pneumoniae y
Staphylococcus aueus eran susceptibles a concentraciones muy bajas, pronto en pocos
aos el estafilococo dej de serlo y ahora aparecen cepas de S. aureus resistentes a la
penicilina y tambin S. pneumoniae resistentes en casi todos los pases . Lo mismo ocurre
con todos los dems antibiticos ms comnmente asignados a los pacientes que
presentan alguna infeccin dada por este tipo de bacterias (O'Grady et al., 2002; Prescott
et al., 2000; Mahon et al., 2000).
Actualmente nos enfrentamos a infecciones por agentes multirresistentes adquiridas
en hospitales como las producidas por: P-aeruginosa, S. aureus, estafilococos ooagulasa
negativo, enterobacterias en general y enterococos; stos. Para 1993 el 12% de las cepas
hospitalarias de enterococos eran resistentes en las unidades de cuidado intensivo. En el
futuro prximo podramos estar enfrentando resistencia por parte de S. aureus a
vancomicina, de S. pyogenes a los macrlidos (claritromicina y azitmmicina principalmente)
y ya se ha dado resistencia a vancomicina, penicilina y aminoglucsidos por parte de S.
faescum (0' Grady et al., 2002).
Los mecanismos de resistencia que presentan ms comnmente los
microorganismos son los siguientes:
Reemplazo del blanco funcional al cual se dirige el antibitico o duplicacin del
mismo, sensibilizacin del blanco, por lo que deja de ser eficiente. Modificacin en la pared
del microorganismo o produccin de un biofilm o biopelcula sobre la superficie a la que se
adhiere. Cambios en el tamao de los poros de las membranas bacterianas y10 presencia
de un sistema de eflujo.
Modificaciones en el agente antibacteriano por destruccin o modificacin de sus
componentes para que no se use apropiadamente en el receptor (Prescott et al., 2000).
Reservorios de Bacterias Resistentes
Los pacientes hospitalizados con infeccin o colonizacin son la fuente ms
importante de bacterias resistentes en el hospital. Pocas horas o das despus de haber
ingresado al hospital, los pacientes sufren cambios en la flora normal de la orofaringe,
tracto digestivo y piel; sustituyendo sta por microorganismos habituales como P.
aenrginosa y enterobacterias multirresistentes.
El personal del hospital es tambin fuente importante de microorganismos
multirresistentes, donde su participacin es ms crtica como acarreadores entre paciente y
paciente. Se han descrito portadores tanto de Gram positivos como de Gram negativos
causales de brotes epidmicos bien descritos.
Los alimentos se han considerado fuente de bacterias multirresistentes, su
importancia en el problema intrahospitalario no est clara. Otras fuentes portadoras de
microorganismos patgenos son el equipo de limpieza o compuestos tales como jabn
lquido, desinfectante, implementos de limpieza y dems que participan de manera
importante en la presentacin epidmica de infecciones por bacterias nosocomiales y son
causales de brotes infecciosos en vas urinarias, respiratorias y del sistema circulatorio.
El ambiente inanimado: paredes, pisos, grifos, cortinas, basureros, contaminados
con secreciones o restos de alimentos, entre otros; tambin tienen su participacin si no se
toman medidas estrictas de limpieza y desinfeccin (Wenzel, 1993; Ponce de Len et al.,
1 996).
Infecciones Endovasculares
La va intravenosa para la aplicacin de medicamentos y soluciones (sueros,
nutricin parenteral, antibiticos, entre otras), se emplea hasta en el 30-50% de los
pacientes hospitalizados y los catteres arteriales perifricos y centrales se emplean en la
Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) para monitorear variables hemodinmicas y gases
arteriales que brindan informacin de gran utilidad en el manejo de enfermos graves.
Independientemente del tipo de implemento utilizado, sea cnula corta o catter, colocado
en va percutnea o mediante venodiseccin; todos los implementos intravasculares tienen
efectos de riesgos comunes para la infeccin estos son:
Prdida del mecanismo de defensa construido por la piel indgena. Los
microorganismos que forman parte de la flora bacteriana normal del paciente y aquellos
adquiridos en el hospital pueden tener acceso al interior de la vena o arteria.
La capacidad de adhesin de algunas bacterias al material del catter o cnula les
permite evadir la accin fagoctica celular, factores bactericidas del suero o la accin de los
antibiticos les da oportunidad de diseminarse hacia el torrente sanguneo.
El coagulo fibrinoplaquetario que se forma en la vena o arteria sobre la superficie
externa del catter o cnula puede contaminarse no slo por microorganismos de la piel
sino tambin por los agentes infecciosos a distancia o por lquidos contaminados,
medicamentos previa contaminacin y que pasen a travs del catter. El cogulo
contaminado sirve como nido para propagar y diseminar los microorganismos (Len S.P. et
al., 1984; Ponce de Len et al., 1996).
Tipos de Infeccin ms Comn Asociadas a Catteres
A nivel sanguineo existen varios elementos que contribuyen con la colonzacibn de
los catteres los cuales son: la composicin del catter, el poliuretano y el silicn no estn
totalmente exentos de favorecer el crecimiento de microorganismos ya que es un material
no propio e inerte. Las protenas del paciente pueden adherirse al catter y ocasionar
formacin de trombos a los cuales se adhieren las bacterias (Mermel, 2000). Por ltimo y
de gran importancia tenemos la amplia gama de molculas que contienen las soluciones
de hiperalimentacin o nutricin parenteral ya que al ser rica en carbohidratos, protenas y
lipidos son un medio de cultivo favorable para el crecimiento de microorganismoc. si estas
8
sustancias se depositan en la zona del catter debido a la stasis venosa que presenta un
paciente encarnado, (Gallegos, 1995).
Aparte de estas caractersticas de ndole interno se presentan las de orden externo
que contribuyen para que se produzca la infeccin, las cuales se pueden dar de la siguiente
forma:
Infeccin local del sitio de acceso: presenta pus en el sitio de penetracin del catter,
inflamacin localizada independiente del resultado del cultivo.
Celulitis: enrojecimiento de la zona con aumento de la temperatura, edema e
hipersensibilidad de la piel.
Tromboflebitis: inflamacin y10 trombosis del trayecto venoso. Asociado a fiebre y signos
sistmicos de infeccin.
Septicemia: se establecen varios criterios de los cuales debe darse al menos uno: infeccin
local del sitio, como mnimo 2 cm. de induracin. Desaparecen los sntomas de infeccin y
se normaliza la temperatura a 37SC en 24 horas pos-retiro del catter. Se asla el mismo
microorganismo de la sangre a partir de cultivos de un segmento del catter y de sangre
perifrica del paciente (Gmez, et al., 2004; Alfaro, 2005).
Principales Agentes Etiolgicos Responsables de Infecciones con el uso de
Catteres Endovenosos
El Sistema Nacional de Infecciones Nosocomiales de los Estados Unidos determina
que los microorganismos ms comnmente relacionados a septicemia son: estafilococos
coagulasa negativo, entemocos, S. aureus, Entembacter spp., P. aemginosa, Sermtia
marcescens, Klebsiella spp. Corynebacteum spp., Acinetobacter spp. Y Candida spp.
(Cona, 2004).
Estudios en infecciones nosocomiales realizadas en las UCI de centros hopitalarios
espaoles, determinaron que las bacterias ms comnmente asociadas a infecciones por el
uso de catteres son: S. aureus, A. calcoaceticus baumannii, S. epidemridis, y estafilococos
coagulasa negativos, dados especialmente en neonatos y pacientes de hernodilisis. En
menor grado se presentan infecciones por K. pneumoniae, K. oxyfoca, Enterruxn=cus spp.,
S. marcescens, E. coli, E. cloacae, y E. faecalis (Alvarez et al., 2000).
9
En Costa Rica, en un estudio reciente realizado en el Hospital San Juan de Dios, se
hallaron microorganismos semejantes a los de estos paises, produciendo infecciones
debido al uso de catteres endovenosos, a decir: S. epidermidis, S- aureus, S.
haemol~cus, A. baumannji, P. aeruginosa, E. cloacae, K. pneumoniae, E. col( y Candida
spp (Alfaro, 2005).
Factores de Virulencia propias de los Microorganismos Responsables de Infecciones
Producidas con el uso de Catteres
Algunas bacterias de la flora indgena de la piel, en presencia de un cuerpo extrao
como los catteres se ven estimuladas a la produccin de enzimas (epiderrnolticas,
coagulasas, quitinasas) y protena A, en el caso de Staphylococ~=us aumus, que impide la
fagocitosis, con ello participan en la colonizacin de la parte externa formando biocapas.
Por otra parte, estafilococos coagulasa negativo son los ms fciles de erradicar, le sigue
S. au/eus y ms difciles son los Gram negativos (Contreras et al., 2003).
Los estafilococos tienen la propiedad de formar biocapas mediante la produccin de
sustancias mucosas extracelulares como el polisacrido capsular y por la interaccin de la
pared del catter con las protenas propias del hospedero. La biopelcula interada y10
interfiere con la accin de antimicrobianos y mecanismos de defensa del paciente
favoreciendo la generacin de septicemia (Contreras, et al., 2003; Leona, 2004).
Candda spp. presenta algunas especies productoras de biopelculas similares en
presencia de fluidos glucosados, a decir, C. albicans, C parapsiloss (0' Grady, et al.,
2002).
La adhesin de los microorganismos a la pared del catter depende bsicamente de tres
factores:
Composicin del catter.
Los de polivinilo o polietileno favorecen ms el crecimiento bactenano que los de
silicona, tefln o poliuretano. Las bacterias son capaces de adherirse hiertemente a una
gran variedad de materiales y todas son potencialmente formadoras de biopelculas, no se
conoce ninguna que sea totalmente no adherente, las biopelculas o biofilms son
comunidades de clulas alojadas en una matriz de exopolmem orgnicas secretados por
stas, la cual est adherida a una superficie y en cuyo interior las clulas adoptan un
estado rnetablco caracteristico capaz de soportar condiciones adversas. Las bacterias
10
que habitan en biopelculas se denominan ssiles, pero al aumentar el crecimiento y
hallarse en un medio rico en nutrientes como lo es la sangre y los fluidos alimenticios que
se le suministran al paciente a travs del catter, estas obtienen por medio de canales
construidos en la biopelcula los nutrientes necesarios para su crecimiento y al hacedo hay
colonias que podran desprenderse y migrar hacia el torrente sanguneo y producir la
invasin del mismo (Olave, 2001; Donlan, 2002; Costerton, 1999).
Las protenas del hospedero principalmente la fibronectina induce la produccin de
trombos que poseen componentes proteicos favoreciendo as la adhesin a los catteres
por parte de: S. aureus, S. epidennidis y Candida spp. (Mermel, 2000). La formacin de una
vaina de fibrina favorece la multiplicacin y diseminacin del foco infeccioso, pvmando
bacteremias recurrentes (Ojeda y Mejas, 2000).
Mecanismos bacterianos patognicos extremos son: la toxicidad sin que se de invasin por
parte del microorganismo en el hospedero (ejemplo por toxinas) y la invasin sin toxicidad,
la cual puede producirse por diseminacin y obstruccin debido a focos bacterianos en los
vasos sanguneos, sin embargo, la mayora de las bacterias se comportan de forma
intermedia entre estos extremos, presentando propiedades invasivas y produciendo al
mismo tiempo toxinas o factores de diseminacin como enzimas degradantes de los tejidos
que actan a nivel local; tal es el caso de S. aureus, P. aeruginosa y K. pneumoniae (Roitt,
2001).
La patogenicidad de algunas cepas est directamente relacionada con su capacidad
para sobrevivir en la piel. Los mecanismos de defensa en el humano frente a una bacteria
especfica van a depender de la estructura que ella presente, su patogeniadad as como de
los mecanismos inmunitaflos a los que es sensible. E. col4 Salmnella spp. y P.
aenrginosa, se unen al complemento Itico C5bC9, pero tienen la capacidad de
desprenderse rpidamente de ste. Bacterias capsuladas activan dbilmente el
complemento (va alterna), las largas cadenas laterales del antgeno O del LPS bacteriano
fijan el C3b a una distancia de la bicapa lipdica demasiado grande como para daarla
(Roitt, 2001).
11
Cuidados de Enfermera y Riesgo de Infeccin Relativa a Equipos Endovenosos
Las cnulas y agujas de acero tipo mariposa preseritan un riesgo de infeccin de un
2-3%, los catteres subdavios 14% y los catteres por venodiseccin 27% (OPS, 2000
Ponce de Len et al., 1996).
Los cuidados directos de enfermera benefician a los pacientes que requieren de
este tratamiento especial. El paciente es instrudo en cuanto a beneficios y cuidados
necesarios si es portador de un subdavio. El apoyo moral por parte del personal
hospitalario y familiares es indispensable, adems de los procedimientos especiales para el
uso y manipulacin de los catteres cuyas puntas se localizan en los grandes vasos
centrales para los cuales se exigen las siguientes medidas para prevencin de infecciones
asociadas con la terapia intravenosa (Ponce de Len et al., 1996):
Los catteres centrales deben introducirse con tcnica asptica y equipo estril, incluyendo
guantes y batas, se debern extraer cuando finaliza su indicacin mdica o si hay sospecha
de que son causa de infeccin, si es necesario mantenerlos por perodos prolongados hay
que examinar el punto de insercin y cambiar el apsito cada 48 a 72 horas (Len S.P.,
1 984).
Considerando estas normativas y las que el CDC estableci se cre un protocolo en
el Hospital San Juan de Dios, por el Comit de Soporte Nutriclonal utilizado para la
instalacin de catteres, el cual establece lo siguiente:
Las vas que se utilizan para soluciones parenterales, principalmente en adultos, son
centrales: perifrca larga o subclavia. Es indispensable vigilar el acomodamiento de esta,
las curaciones deben hacerse todos los das o cada dos das en condiciones especiales
(Gallegos, 1995).
Cuando el mdico toma la va es sometido al protocolo descrito por el comit de
Soporte Nutricional. La enfermera directora de dicho comit proporciona el material que el
mdico necesita para tal efecto (comunicacin personal con la licenciada Ana Gallegos en
el HSJD).
Uso de bata estril, guantes de ltex estriles, gorro, mascarilla y desinfectante- La
zona sobre la cual se har el procedimiento en el paciente debe lavarse con jabn
antisptico, con suero fisiolgico, limpiada inmediatamente con alcohol yodado, alcohol de
95%. Se asla el campo con paos estriles y finalmente se infiltra con anestsico local el
rea de la puncin.
Con el fin de evitar contaminacin de la va, posterior al procedimiento o durante el
tiempo que est disponible (das o meses), la enfermera debe utilizar mascarilla y guantes
12
para la curacin de la subclavia. Los pasos a seguir por el personal de enfermera del
centro hospitalario son:
1. Cambio de conexin del suero o los sueros
2. Retiro del apsito actual
3. Lavado con agua oxigenada
4. Lavado con jabn desinfectante
5. Lavado con suero fisiolgico
6. Secado
7. Aplicacin de tintura de Benju alrededor del catter
8. Aplicacin de ungento bactericida
9. Colocacn del apsito estril
10. Regulacin del goteo o poner bomba de infusin, si la hay. (Gailegos, 1995).
La tintura de benju al 20% es para uso externo y contiene alcanfor proveniente de
Cinnamomum camphora (se le atribuye poder bactericida) y est disuelto en alcohol o ter.
Adems contiene mentol extrado de vanas especies de menta, es sduble en alcohol o
ter, tiene efecto analgsico, descongestionante de vias respiratorias y dilatador de vasos
sanguneos pero presenta el inconveniente de producir dermatitis en algunos casos.
(Prous, 1993).
En el citado protocolo tambin se consideran los componentes de las nutriciones
parenterales por estar estrechamente relacionados con el uso de cateteres centrales, las
cuales se mencionan a continuacin:
Nutricin Parenteral
Soluciones parenterales: contienen carbohidratos, protenas y Ipidos.
Los carbohidratos estn disponibles en dextrosa al 5%, 10% y 50%, en solucin
hipertnica. La que ms se utiliza es la dextrosa hidratada al 50% (por cada 1OOml de
solucin habr 50 gramos de dextrosa con una osmolalidad de 2523mOsmA de agua).
Debe se administrada por venoisis usando equipo estril (fuente: Laboratorio de
Soluciones Parenterales de la CCSS, con permiso del Ministerio de Salud Pblica 2101-
AAI-0662).
Las protenas las conforman: aminocidos en solucih al 10% (de las marcas
Aminoplasmal, Aminosyn). Cada 1 00ml de solucin contiene aminocidas cristalinos puros
13
en una cantidad de 10 gramos, bisulfito de sodio 0.269 como antioxidante, agua grado
inyenta ble cs.
Aminocidos esenciales (g/100ml):
L-isoleucina 0.69g L-metionina 0.539 L-fenilalanina 0.56g
L-leucina 0.91 g L-treonina 0.40g L-triptofano 0.159
L-lisina acetato 1 .O239 L- valina 0.669
Aminocidos no esenciales (g1100m)
L-alanina 0.71g L- serina 0.599 L-arginina 0.959
L-histidina 0.289 L-prolina 1.12g Lcisteina HCI H20 0.029
Glicina 1.409.
El pH aproximado es de 6.5, osmolaridad de 955 mOsmA, nitrgeno total 7.65g500ml
(equivalente a 47,7g de protenas).
La concentracin electroltica (mEqIl) es la siguiente: sodio 2.2, cloruro 0.04, acetato 88.
Debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica, de uso hospitalario exdusivamente.
Conservarse a temperatura no mayor de 30C, no congelar.
En el Hospital San Juan de Dios se utiliza el de la casa Behrens C A Venezuela con
un permiso del Ministerio de Salud de Costa Rica No. 3107. ANA-0733. CCSS.
Las grasas son soluciones intralipdicas al 10% O al 20%, como el Lipofudin al 20%
y el Intralip. La CCSS utiliza actualmente una emulsin de Ipidos al 20% de la casa
Frenesus Kabia de Austria con distribucin de Nutri-Med SA, registro sanitario No. 4106-
YC-3824.
La emulsin para infusin intravenosa de 1 OOOml, tiene un aporte energtico de 8150
KJ/L equivalente a 1950KcaVL, osrnolaridad terica de 273mOsmll. Es exclusiva de uso
intravenoso para alimentacin parenteral. Adems cada litro contiene:
1009 de aceite de soya, 1009 de triglicridos de cadena media, 259 de glicerol como
estabilizante, 75,8% de fosfolpidos de huevo ( 3-sn-fosfatidil colina, 129).
Vehculo c.b.p. 1000ml, debe protegerse de la luz y almacenarse a temperatura menor a
25OC, no congelar.
El uso de la solucin de aminocidos cristalinos es recomendado principalmente a
pacientes que estn formando o recuperando tejidos. La emulsin de Ipidos, es til en
14
pacientes desnutridos, hipermetablicos, con deficiencia de cidos grasos esenciales y que
no reciben suficientes caloras oralmente. La nutricin parenteral es asignada a aquellos
pacientes que presentan condiciones especiales como las antes mencionadas y que no
pueden alimentarse va oral por su estado fsico, son requeridas de acuerdo al peso y la
estatura del paciente, de modo que el mdico enva estos datos y el personal de farmacia
se ocupa de preparar la solucin segn las correspondientes concentraciones que el
paciente necesite (datos proporcionados por el personal de farmacia del HSJD).
Las complicaciones debidas a los catteres asociados a soluciones parenterales se dividen
en: metablicas, mecnicas y spticas (Wenson et al., 1996).
Metablicas:
Como resultado de hipoglicemia, hiponatremia, hipofosfatemia y diarrea en el
paciente.
Mecnicas:
Cuando el paciente presenta hemotrax, neumotrax, hidrotrax. compresin por
insercin del catter, flebitis en vas perifricas, embolia area y embolia por catter.
Spticas:
Propias de soluciones contaminadas, por contacto de bacterias y10 levaduras. Las
flebitis son frecuentes en las vas perifricas cortas, se observan al segundo o tercer da de
tomada la va, en algunos casos a las veinticuatro horas. Embolias areas se pueden
producir cuando se toma la subclavia al dejar descubierto por escasos minutos y en ese
momento el paciente inspira. Los cambios de conexin de sueros deben hacerse rpido,
en dados casos al desconectar la conexin de la subclavia. ocurren movimientas bruscos y
se desconecta por varios minutos donde puede entrar aire por el catter (Fischer. 1996).
En Estados Unidos se ha implemetado el uso de antimicrobianos en catteres para
evitar infecciones transmitidas por S. epidennidis, S. aureus, E. becalis, E- cloacae, P.
aeruginosa, C. albicans, esto basado en un estudio donde se prepararon suspensiones de
10 a la 6 10 a la 8 UFCIml a partir de cultivos crecidos en caldos de Tripticasa soya, los
cuales fueron derramados sobre la parte externa de catteres meditados, previamente
insertados en conejos. Estas pruebas demostraron la eficacia de la no infeccin en la
sangre al utilizar los antimicrobianos y adems se demostr una prolongada anti-
infectividad en la parte externa de los catteres con el uso de catteres Silver sulfadiazina y
clorhexidina (Bassetti, 2000-2001).
Objetivo General
Brindar informacin sobre los episodios de septicemia asociados a la colonizacin y
posterior infeccin de catteres venosos en pacientes internados en el Hospital San Juan
de Dios, San Jos, Costa Rica, con el fin de sugerir medidas correctivas para prevenir las
infecciones sstmicas ocasionadas por microorganismos multirresistentes y evitar el abuso
de antibiticos que generan mayor nmero de mutantes microbianos.
Objetivos Especficos
- Continuar el estudio realizado de manera retrospectiva desde el primero de abril del 2002
al treinta y uno de julio del 2004 (Alfaro, 2005) hasta el treinta y uno de marzo del 2005, con
el fin de establecer criterios de inters clnico.
- Determinar por qu los catteres venosos son frecuentemente foco de infeccin sistmica
en pacientes hospitalizados.
- Indicar cules unidades o salas de intemamiento son la que manejan mayor cantidad de
pacientes que requieren del uso de catteres venosos, evaluar casos clnicos de relevante
relacin entre el uso de estos y dichas unidades de intemamiento de pacientes, que se han
visto involucrados con cuadros de septicemia o choque sptico.
- Sealar cuales son los microorganismos responsables de colonizar catteres venosos y
de causar septicemia secundaria al uso de los mismos.
- Establecer una relacin entre soluciones parenterales, a decir, su composicin,
manipulacin y la calidad de los catteres utilizados en pacientes.
- Presentar informacin acerca de los medicamentos que con mas frecuencia se
suministran en el hospital cuando se presentan infecciones y su costo econmico.
- Verificar si existe un protocolo para la insercin de los catteres en el hospital y
corroborar si este se cumple.
Las reas de vigilancia en hospitales de dase A con ms de 200 camas estn
encabezadas por el rea de Cuidado Intensivo, Servicio de Hemodialisis y salones de
neonatologa. La mortalidad y el consumo de antibiticos parecen ir de la mano en nuestros
das por lo que generan grandes inversiones econmicas a lo largo de la estancia de
pacientes de alto riesgo, donde las infecciones intrahospitalarias cobran mucha importancia
debido a que son atribuidas a diversos factores entre los cuales intervienen la
predisposicin del paciente, su condicin fsica y emocional, los tratamientos teraputicos,
as como los antibiticos de utilidad mdica, la manipulacin y utilizacin de instrumentos
de soporte vital como son los catteres que se instalan en el sistema cirwlatorio, sea este
perifrico o central (Echevama, 2004 y Garca, et al., 2003).
Se ha elaborado un recuento de las cifras que cxmesponden a microorganismos que
colonizan catteres y de aquellos que tambin ocasionan infecciones, que luego se
desplazan va sangunea para causar septicemias. El estudio comprende datos
correspondientes desde abril del 2002 hasta marzo del 2005 con el fin de reafirmar
criterios en el uso de catteres disponibles para pacientes hospitalizados en condiciones
crticas o aquellos casos en los que se insertan a pacientes con enfermedades crnicas,
con tratamientos especializados, entre ellos: hemodilisis, soporte nutricional,
quimioterapia, sustancias parenterales. Tambin para que el personal de salud considere
los recursos econmicos con que se dispone en cuanto al uso de catteres versus
tratamiento quimioteraputico ante las septicemias dadas por microorganismos
multirresistentes y de origen nosocomial.
Se trabaj con resultados obtenidos de la base de datos NEXUS y del equipo
automatizado VlTEK 120 cc3 de Bio Merieux, de los cultivos de puntas de catter de
pacientes internados entre el primero de abril del 2002 hasta el treinta y uno de marzo del
2005, cuyos anlisis fueron realizados por el personal de la divisin de Microbiologa en el
lapso de los tres aos que comprendi el estudio con datos que fueron obtenidos durante el
ao 2005 de las citadas bases, en la Divisin de Microbiologa del Laboratorio Clnico Dr.
Clodomiro Picado Twight del Hospital San Juan de Dios.
Para tal efecto y en su debido tiempo el mdico envi las puntas de catter a la
divisin de Microbiologa para su respectivo anlisis microbiolgico; luego, procedi a la
toma del hemocultivo, para lo cual obtuvo sangre total fresca de vas perifricas o del
mi sm~ sitio de la insercin del catter, (se tom la muestra de sangre la cual fue inocula en
el medio de cultivo Bactec Plus y luego se retir6 el catter para enviarlo al laboratorio), toda
esta labor la realiz personal mdico a cargo del paciente en cuestin y bajo normas de
asepsia que comprenden la limpieza del rea con alcohol yodado, poniendo un campo
estril para luego hacer la puncin en dos vas de diferente posicin anatmica, de ser
posible. Cuando en el catter se detect cualquier (uno, dos o ms) microorganismos, fue
necesario el resultado del hemocultivo para comprobar si hubo septicemia asociada al uso
del catter, para tal efecto el microorganismo aislado del catter debi ser el mismo que se
aisl en sangre, esto para revelar si hubo slo colonizacin, o si por el contrario hay
infeccin (Alfaro, 2005).
Se hizo recuento utilizando los resultados de cultivos de sangre provenientes de la
base de datos del NEXUS, correspondientes a los perodos antes mencionados, adems se
obtuvo de la base de datos del equipo Vitek la identificacin de microorganisrnos segn el
mtodo que utiliz la Divisin de Microbiologa del Hospital San Juan de Dios (anexos 9 y
lo), de mayor frecuencia en hemocultivos y en puntas de catter, por ao y por lugar de
procedencia o unidad de internamiento (tablas 1-111).
En aquellos casos donde se observ septicemia asociada al uso de cat6ter, se
consultaron los expedientes clnicos de dichos episodios (pacientes) para evaluar el motivo
del internamiento, patologas asociadas o diagnsticos de base, as como el uso de
soluciones parenterales y antibioticoterapia en el momento de la infeccin, con el fin de
comprobar (con notas mdicas, de enfermera y reportes de laboratorio), si la septicemia
fue dada en el momento del uso del catter y bajo los tratamiento antes mencionados.
Se obtuvo informacin con el personal de enfermera de los se~*ci os de Oncologa,
Cirugas, Unidad de Cuidados Intensivos, Equipo de Soporte Nutricional y Servicio central
de suministro de equipos (anexos 1-7) acerca del tipo de catter, su utilidad, vida media,
que se requiere para determinados pacientes as como el tipo de tratamiento que se
suministr ante la eventual septicemia, basado en pruebas de sensibilidad a los antibiticos
(reportes revisados en los expedientes clnicos). El costo de dichos medicamentos fue
considerado para concientizar el uso racional de los mismos (anexo1 1).
Para constatar los episodios de septicemia asociados al uso de catteres se procedi
con la revisin de expedientes clnicos en la unidad de archivos del Hospital San Juan de
Dios. De 11 9 expedientes seleccionados y solicitados solo se pudo obtener informacin de
62 (52%), debido a que muchos de ellos fueron mimfilmados (reduccin de cada pgina a
una filmina) y estaban en condiciones ilegibles, otros no estuvieron disponibles porque los
pacientes fueron internados o vistos en consulta externa, con lo cual el expediente siempre
acompaa al paciente. Un gran nmero de ellos no apareci en el archivo por mala
ubicacin o porque no se le dio una exhaustiva bsqueda.
El uso del protocolo para la insern de catteres en el hospital fue investigado
personalmente en los diferentes servicios tras la revisin del mismo en las diferentes
unidades y con la colaboracin del personal de enfermera.
RESULTADOS Y DISCUSIN
El empleo de catteres endovenosos es indispensable en pacientes que requieren
soporte vital, cuidados paliativos y quimioteraputicos en los diferentes servicios de un
hospital de clase A como lo es el Hospital San Juan de Dios. Por aos se han utilizado
estos dispositivos con el inconveniente de que en ocasiones son colonizados por
microorganismos. Antes del 2002 se hacan estudios cualitativos para determinar si las
puntas de catter solamente estaban colonizadas o si por el contrario eran responsables
de una probable infeccin o septicemia en los pacientes que requeran de estos catteres
(Chacdn, 1999). Luego de elaborar un estudio comparativo entre el mtodo tradicional
cualitativo y un mtodo cuantitativo modificado de Brun Buisson, result ser ms
beneficioso para el paciente y para la institucin el analizar los cultivos de puntas de
catter por este ltimo mtodo, de tal forma que el anlisis de datos en este trabajo se ha
efectuado con base a los resultados obtenidos a lo largo de tres aos, desde que se inici
con este mtodo, del lo de abril del 2002 al 31 de marzo del 2005 (Chacn, 1999).
Se evaluaron datos de cultivos positivos por bacterias y levaduras tanto en sangre
como en puntas de catter con el fin de determinar aquellos casos en que se present
relacin directa entre el o los microorganismos que colonizaron los catteres y que
ocasionaron septicemia concomitante a la anticipada colonizacin de dicho catter.
Se revisaron los datos provenientes del NEXUS de la divisin de Bacteriologa del
Hospital San Juan de Dios, comparando los hemocultivos positivos contra los cultivos de
puntas de catter positivos, donde se hall una cantidad de ms de 1000
microorganismos/ml que en dado momento colonizaron o infectaron los catteres o
estuvieron presentes en la sangre de los pacientes internados por diversas causas, de la
lista se extrajo una sublista de aquellos microorganismos que con mayor frecuencia
presentaron los problemas antes mencionados (cuadros 1 al 3 y grficos de barras del 1 al
8). Se ubicaron en Gram positivos, Gram negativos y levaduras, se obtuvo un subregistro
de casos de cultivos por levaduras para el primer ao de anlisis pues no se haba
conscientizado el personal mdico y paramdico acerca de la importancia de analizar las
puntas de catter y la sangre por levaduras.
En el primer ao de anlisis que comprende del lo de abril del 2002 al 31 de marzo
del 2003, podemos observar (grficol) un mayor porcentaje en hemocultivos positivos por
Staphylococcus epidermidis (74 %) y un bajo porcentaje en cultivos positivos, por el mismo
microorganismo en puntas de catter (26%), lo mismo se observ con respecto a los otros
microorganismos Gram positivos. Caso contrario se present con algunas de las bacterias
Gram negativas (grfico 2), donde se pudo observar que para Pseudomonas aeruginosa
se presentaron porcentajes similares de hemocultivos positivos con respedo a los cultivos
positivos para puntas de catter (53% y 47% respectivamente), el Acinetobacter baumannii
creci ms en cultivos de puntas de catter que en hemocultivos (69% y 31%
respectivamente) y las otras bacterias Gram negativas tuvieron un comportamiento
parecido a los Gram positivos de este periodo.
En el segundo ao, comprendido del lo de abril del 2003 al 31 de marzo del 2004, la
poblacin aument sorprendentemente (tabla II), registrndose mayor cantidad de
hemocultivos que cultivos de puntas de catter, esto debido a que la gran mayora de
hemocultivos el mdico los enva cuando el paciente presenta signos clnicos de infeccin
como fiebre y cefalea (segn entrevista personal con los empleados de enfermera),
aadida a esta situacin todos aquellos casos en los cuales el paciente presenta
septiciemia por diferentes causas de acuerdo con su cuadro clnico (traumas, cirugas
extensas, sepsis de heridas, entre otros) y no necesariamente estn reaconados con el
uso de catteres endovenosos.
Gl aW 1. Porcentaje de rnicroorganismos Gram pcrsit'ivas aisladcs. Perodo 2002-2003-
Fuente: Divisi6n de Micmbioioga, Labarato& Dr. Elociomiro Picado t. HSJD.
Fuente: DRIWjin de Mhbi dwi a, Labariam Dr. Clodmiao Picad6 T. HSJD,
Las; rnicroorganisrnos Gram positivos &hdcs da sangre sobmp~~lron an nmaro a
Iois ahlados en puntas de mti?rterr, siando en nmero: 351 para toa aislarniantos da sangre
y 74 para b de punZas de ceithr (tabla ll y 31, umpmh sismpte et primer lugar
S. epWremi&fIs .Dentro be las bacterias Gtsm negativas se pudo obmwr que los
posc;antajes de cuRvce pusitivm pera sangre y puntas de atWr pr P. aeriiginw b8fon
sirnilares (51% y 49% faspsstivarnente, grsiffoo 41, asi aoma brnbi h para A baumannii
(55% y 45%
g&fim 4) por o* @e hubo un airmb de hemmffivos mi v a s par ESCglt?nt=Pfia cdi y
un hajo pmmrrtaje de ciiathm positvtx par d ' i backxi;a.
W-iFdsi rrrrrt Cmmo&-tkrs 8amiuts 8ga-M
Cultivos
Fuente: DivisilSn de Mimbiologia, tabomtsrio Dr. Clod~rniro F i W T. HWD.
Las levaduras de mayar f mwnci a aisladas an sangre y en puntas de deter fuem del
ghero Candida, siendo en su maywie de Lss especies C. perapsicosis y C. altifcains
Hacia el tercer ao, pwfodo que inicia el lo de abril del 2004 al 31 de mama diel
2005 se registraron data similares en cuanto a cantidad de hamoailtivcs y cultivos de
puntas de wt4ter con mpect ~ al segundo aiio (grsfiabs 5 - 8).
Grfico 5. Porcentaje de levaduras aisladas. Perodo 2003-2004.
Fuente- Divisin de Microbiologia, Laboratono Dr. Cludomiro Picado T. HSJD.
-- -- -- --. -
-
Fuente: Divisin de Microbiologia, Laboratorio Di. CIodomim Picado T. HSJD.
Grfico 7. Porcentaje de micraorganismos Gram negativos aislados. Perodo 2004-2005.
Fuente: Divisibn de Microbiologia, Laht or i o Dr. Cladomiro Picsdo T. HWD.
6i.aflcs 8. Porcentaje de Eevaduras aisladas, Periodo 2004-2005.
Fuente: RivisiOn de MicmbiologFa, Labratorb Dr. Clodorniro Picado T. HSJD
Se analiz una cantidad de 1970 cultivos en un perodo de tres aos (2002-2005,
tablas 1-III), de los cuales 1437 resultaron ser casos de septicemia y 534 casos de
pacientes con catteres positivos por alguno de los microorganismos en estudio. As
tenemos que para el primer ao en cuestin e1 69% de los cultivos fueron positivos en
sangre, 24% de los cultivos dieron positivos por puntas de catter y un 7% (30) de los
cultivos fue positivo por el mismo microorganismo tanto en punta de catter como en el
hemocultivo.
Tabla l. Nmero de cepas aisladas de pacientes del HSJD ante sospecha de septicemias,
en diferentes servicios, del 01 abril 2002 al 31 marzo 2003
Abreviaciones: CS: cultivo de sangre, CPC: cultivo de punta de catter, M: servicios de
Medicina, C: servicios de Cirugas, Neo: neonatologa, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos,
O: otros (pacientes sin servicio reportado), H: hombres, Mu: mujeres, S,c: sangre y catter
respectivamente.
Mimrganismo
Gram Postivos
S. epidermdis
S. aureus
S. haemolyticus
S. hominis
Fuente: base de datos del NEXUS. Div. Micmbiolga, Laboratorio Clnico Dr. Clodorniro
Picado Twigth. HSJD.
C.S
76
62
24
16
O
3
9
O 0 0 1 2
S. agalactiae (gnrpo 8)
E. faecalis (grupo D)
subtotales
H
61
51
2 2 1
C.P.C 1 M
12
21
211
13
19
16
21
10
79
2
1
O
O
177
Mu
41
27
10
5
0 0 1 6 1 1
C
C S C S
30 3 26
16
7
3
1
6
1
1 1 6 1 7 5
S
34 8
35 3
12 4
11 O
O
0 2
1 1
13 0 8
Gram Negativos
K. pneumoniae
P. aeruginosa
E. col
95
Neo
19 2
0 1 1 0
0 4
33
23
42
UCI
C S c
5 1
58 7144 2123
5
20
5
35
8
59
7 O
0 5 0
0 2 0 2 1 4
13 3
5
2
16 O
21 2
24
11 21
15
10616
A. calcoaceticus- b complex
E. cloacae
8 O
1 2
0 2
87 24
24
31
47 12
0 0
1
O 0
16
20
su btotales
11
12 5
0 1 3 O
1341 73
1 8 0 2
4 O
2 0 6
6 3
Levaduras
C. albicans
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. glabrata
totales
1 5
1 1 0 1
0 0 2 5
O
0 2
51128
3
4
1
15 1119 7
1 1
O O 1
1
4
3
1
1
354
O 0
30
18
4 4
O
0 0 O
O 0 O
O 0 O
O 0 O O
3
O
1 1
1 3
2
O
O
136
O 0
312
1 1
2 2
O O 1
1 O
32
Tabla 11. Nmero de cepas aisladas de pacientes del HSJD ante sospecha de septicemia,
Abreviaciones: CS: cultivo de sangre, CPC: cultivo de punta de catter, M: servicios de
medicina, C: servicios de ciruga, Neo: neonatologa, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos,
O: otros (sin servicio), H: hombres, Mu: mujeres, C S: catter y sangre respectivamente.
Fuente: base de datos del NEXUS. Div. Microbiologia. Laboratoro Clnico Dr. Clodomiro Picado T. HSJD.
Mu
63
36
21
1
13
129
14
22
26,
106
10
9
4
1
24
259
en diferentes servicios, del 01 de abril del 2003 al 31 de marzo del 2004
H
128
50
37
0 0 3 2 8
8
28
14255
0 3 8
41
3 3 1 9 3 4
Microorganismo
Gram Positivos
S. epidennidis
S. aureus
S. haemolyficus
S. hominis
UCI
c
15 5
6 1
3 2
O
10
3
O
S. agalactiae (grupo 6)
E. faecalis (grupo D)
subtotales
Gram Neaativos
K. pneumoniae
P. aeruginosa
E. coli
C.S.
160
67
42
39
57 18
O 4
4 0
O 1
O 0 O 0
3 8
A. calcoaceficus-b complex 33
E. cloacae
1 20
M
S
59 13
34 14
22 11
C.P.C.
32
19
16
1 2 1
subtotales
Levaduras
C. parapsilosis
C. albicans
C. tmpicalis
C. glabrata I
27 1 0 A
8 1 0 5 5
O O 0
445
1 2 1 2 1 1 1 8 1 0
3 O I 4 9 1 0 1 3 4
168
20
10
6
1 ,
subtotales
88
13
12
2
0
9
C
C S C S
46 1
14 4
15 2
0 9
80 38
3 3
6 4 3
4 O 0
1 0
2 O O
Neo
C S
30 13
10 O
3 O
1 4 0 5
150
23
4
O
40
,Totales: 556 190
3 7 1 27
8 6
4 , 4
2 1
0 3
O 1
5 6 8
34
351
39
32
44
13 7
15 4
153 42
21
15 12
7
75
13
31
9
1
17 22
3 2
4
0 6 0
9
O
2 0 1 3
O 0
O 0
O
5 O19 2 1 6 1 1 1
5
35 8
3 2
2 7
1 6
90
5 1 6 O
9 10
8 ' 6 2 15
3 2
O 2
1 0
33
Tabla 111. Nmero de cepas aisladas de pacientes del HSJD ante sospecha de septicemia,
en diferentes servicios, del 01 de abril del 2004 al 31 de marzo del 2005
S. agalaciae (grupo B)
E. faecalis (grupo D)
-..-u e-----
Gram Neqativos
K. pneumoniae
P. aeruginosa
E. coli
E. cloacae
subtotales
-
C. parapsilosis
C. albicans
C. tropcalis
1 Totales 527 209 403 324 1
Abreviaciones: CS: cultivo de sangre, CPC: cultivo de punta de catter, M: servicios de
medicina, C: servicios de ciruga, Neo: neonatologa, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos,
O: otros (sin servicio), H: hombres, Mu: mujeres, C S: catter y sangre respectivamente.
Fuente: base de datos del NEXUS Div. Microbiologa. Laboratorio Clnico Dr. Clodomiro
Picado T. HSJD.
Para el segundo ao en estudio (tabla II) se obtuvo un 70% de hemocultivos
positivos, 21 % cultivos de catteres positivos y 9% (64) de cultivos positivos concomitantes
a septicemia asociada al uso del catter.
Durante el tercer perodo (tabla 111) se determin que el 68% de los hemocultivos
fueron positivos, el 22% de los cultivos de catter positivos y un 10% (72) de los cuitivos
microorganismo. La cantidad de subregistros fue significativamente alta y difcil de evaluar
ya que siempre que se analiz un hemocultivo positivo no se pudo asociar al uso de
catter debido a que se pudo haber enviado el hemocultivo y no as la punta de catter o
viceversa, tambin se observaron situaciones en un mismo paciente donde el catter dio
positivo por un gnero de bacteria o levadura y la sangre present positividad por otro u
otros gneros diferentes al primero, en nmero de 35 casos durante los tres perodos
estudiados.
De los 1970 cultivos de puntas de catter y hemocultivos analizados 166 (8.5%)
cultivos se encontraron concomitantes en cuanto a la presencia de determinado
microorganismo tanto en sangre como en el catter en un mismo paciente, resuttando para
tal efecto 83 pacientes (6%), de los 1438 casos (de septicemia) estudiados, con infeccin
asociada al uso del catter (tablas 1-111). Por otra parte se pudieron comprobar, segn los
datos del Vtek, 35 casos (2,5%) de pacientes que presentaron septicemia por uno o varios
microorganismos y que eran portadores de catter, dando el cultivo de estos Itimos
positivo por otro microorganismo.
Se incluyeron en el presente estudio 62 de los 83 episodios de septicemia
relacionada al uso de catter que se pudieron analizar en la unidad de archivos del
Hospital, (tablas 4-6) y de mayor inters clnico. De acuerdo con la revisin se pudo
observar que el 52% de los pacientes estudiados, recibi nutricin parenteral (alimentacin
va sangunea) por vanos das, se hall en algunos casos que el uso del catter se
prolong por meses, con reemplazos de catter cada 15 a 22 das en los pacientes
hospitalizados, el tiempo normal de vida media de un catter (informacin obtenida en el
Servicio Central del HSJD) va de 11-14 das si no se presenta inflamacin o eritema en la
zona de insercin del mismo; y de cada 6 meses en aquellos que tenan porta cath
(pacientes de consulta externa que llegan peridicamente a tratamientos
quimioteraputicos y transfusiones). Se apreci que los diagnsticos de fondo de la
mayora de estos pacientes eran comprometedores (grfico 9) y su estado general de
salud muy delicado, entre estos pacientes con ventilacin mecnica asistida, post-horas
cirugas cardiacas, enfermedades terminales.
Tabla IV Microorganismos Gram positivos segun numero de casos de septicemia con uso de
catter y tipo de infusin. labril 2002 al 31 marzo 2005
Gram + 1 Tipo catter 1 Tipo infusin Totales
Peritoneal 1 Dilisis 2
I
Staphylococcus
Epidermidis 7
1
1 Transfusiones, antibitkos 2
I
Su bclavio
Umbilical
Staphylococcus aureus 12
Quimioterapia 1
Nutricin parenteral 4
y antibitiis
Nutricin parenteral 1
Central
subdavio Nutricin parenteral anti&tims 5
1
1 S. haemolybCos 5 1 Subdavio Transfusiones antibicw
I
3
I
Central porta
Cath
Peritoneal
Perifricos
1
1 Yugular 1 Transfusiones antibroticos 1
I I l
Quimioterapia anti-cncer 2
Dialisis 1
Antibiticos 1
Perifricas
I
1 Trasfusiones piasmaf4rawS 1
I
Antibiticos, varios 1
S. faecalis 5
Total de casos registrados: 29
Fuente: Archivo de expedientes cinicos del HSJD.
Subdavio
Perifrica
Nutricon parenteral a n t i b i i i 2
Transfusiones anti bi ti i 1
Hemodilisis 1
Tabla V. Microorganismos Gram negativos segn nmero de casos de septicemia con uso
de catteres y tipo de infusin. Ide
Gram negativos
Pseudomonas aenrgnosa 7
Klebsiella pneumoniae 7
Acinetobacter calcoacicus
baumannii 7
Enterobacter doacae 3
Total de casos revisados: 24
Fuente: Archivo de expedientes clnicos del HSJD
abrii 2002 al 31
Tipo de catter
Central subdavio
Yugular
Perifrica
Hickman
Subdavio
Yugular
Perifrico
Subdavio
Femoral
Perifrico
Subdavio
NPE: nutricin parenteral
marzo 2005
Tipo de infusin Totales
NPE , ant i bi t i 5
Antibiticos
Transfusiones 1
Hemodilis 1
NPE, transfusiones 4
NPE , transfusiones 2
Transfusiones 1
NPE 3, Transfusiones y 5
antibiticos
Transfusiones, anti bi c. 1
Transfusin, varios 1
NPE, ant i bi t i 3
Tabla VI. Levaduras aisladas segn nmero de casos clnicos de septicemia con
uso de catter y tipo de infusin. lo de abril 2002 al 31 de marzo 2005
Candida albicans 3
Candida tmpicals 1
Levad u ras
Candida parapsilosis 5
total de casos clnicos estudiados: 9
tipo catter
Subclavio
Femoral
Perifrico
Subclavio
Perifrico
Subclavio
NPE: nutricin parenteral
Fuente: Archivo expedientes clnicos HSJD
tipo infusin Totales
NPE 3
Transfusiones 1
NPE 1
NPE, transfusiones 2
Antibiticos 1
NPE 1
Se observ el uso de diferentes antibiticos en un mismo paciente, en muchos
casos los microorganismos fueron resistentes a estos, dando como resultado la
multirresistencia por parte de los agentes infecciosos y el costo de la vida del paciente (de
acuerdo a casos clnicos revisados). Los antibiticos ms frecuentemente utilizados se
mencionan en el grfico 10 (anexo 1 1).
En cuanto a la edad de la poblacin en estudio, por ser un hospital para adultos,
oscil entre los 18 a 80 aos con una media en 45 aos y valores que se alejan de esta
por ser recin nacidos cuya edad es menor a los 30 das (grfico 11).
Grabico 9. Diagnostico de casos dr'dcers estudiad^^. 20023006. n = 62
Fuente: Unidad de archivas HSJD.
GrdBco 10. Quimiterapeuticw surninisbados a pacientes de casos clinicos
estudiados. 2002-2005. n = 62
Fuente: Unidad de archivos HSJD.
Graiico 11. Edad de las pacientes de casas clnicos estudiados. 2002-2006. n 62
Fuente: Unidad de archivos HSJD.
Para todos los caso6 anatizads m los expedientes clinicos fue hallada evidencia,
es decir, reportes de laboratorio que cunshbrwi la presencia del mieroorganisrno en
estudio tanto en sangre csm m punta de catter. En el 85% (53 episodios) de b =OS
analizados el hernocuMvo fue enviado a la secci6n de rnicrobi~bgia dentro de las 72 horas
posteriores al envio de Ia punta de 1=atef9p y un t5% (9) mlia5 el gn$o de m a m
simultnea. Es importante hacer mencin de la denominada 'hoja de maol de toma de
vias", la cual aparec6 sola en 8 de los expedientes rwisadcls, es dsciir, solo en el 9% de
tos =sus, cuando debi estar m n t e en las expedientes ya que m elia el personal
de arrfamsrla anota la M a y hora de insencidn y retiro del ca?& o de vlas perif9ncas.
De los 62 expedientes mvisados 38 (81%) ccrrrespondpemn al sexo masculino y 24
(39%) al sexo femenino. Adems los casos de inkx6n al uso de e r estuvio
-anta a ##a- -mitu"- a&& mi t m=- h m&- air ndan --P.
Cirugas 40% (Cirugas ly2, Anexo de ciruga 3, Unidad de Emergencia Quirrgicas,
Neurociruga, Urologa, Maternidades,) Medicinas 32% (Oncologa-Hematologa,
Medicinas 1 y 3, Medicina 4, Neumologa, Infectologa), Unidad de Cuidados Intensivos
21.5% y Neonatologa 6.5%. Todos los casos clnicos estudiados presentaron serios
transtornos fisiopatolgicos (acidosis metablica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
renal, hipoxia, entre otros) para cada paciente y diferentes diagnsticos de condicin
reservada (grfico 9), mencionados tambin a continuacin, ya fuera de salas de
recuperacin o del servicio de emergencias. Fue de trascendental importancia el uso de
catteres en vas centrales en el momento del ingreso al servicio y en los posteriores das
del intemamiento y recuperacin. De los pacientes estudiados se citan los principales
diagnsticos clnicos o compromisos patolgicos:
Sepsis o complicaciones post quirrgicas: 14 pacientes (22.5%)
Fallo renal crnico y10 agudo: 12 pacientes (19%)
Diabetes Mellitus tipo 11: 10 pacientes (16%)
Transtomos hematolgicos, leucemias, linfomas: 6 pacientes (10%)
Cnceres: de mama, de estmago, de ovario y esfago 6 pacientes (1 0%)
Enfermedades cardiovasculares, cirugas cardiacas e hipertensin arterial: 10 pacientes
(16%).
Sepsis temprana en recin nacidos y membrana hialina (pulmones inmaduros por
prematuridad): 4 pacientes (6,5%).
En los servicios de oncologa-Hematologia y medicina el uso de catteres fue
necesario debido a la cronicidad en las enfermedades que afectaron a los pacientes, en la
mayora de los casos se les dio uso para suministrar nutricin parenteral o
hiperalimentacin, quimioterapia, sueros hidratantes, transfusiones sanguneas y albmina
ya que por su condicin estos pacientes permanecen sin nutricin va oral por mucho
tiempo (das o semanas), hasta que su condicin mejore o en algunos casos hasta que
fallezcan.
De los 62 casos estudiados 7 fallecieron durante la septicemia (1 1%) y los restantes
(89%) fueron dados de alta en ese perodo de intemamiento.
En los servicios de Ciruga y Unidad Cuidados lntensivos (UCI) se registr la
utilizacin de catteres en pacientes recin intervenidos quirrgicamente y en condiciones
delicadas los cuales en la mayora de los casos de la UCI (90%, segn notas de
enfermera en los expedientes clnicos) requirieron ventilacin mecnica asistida (VMA),
por tanto, ninguno de los pacientes estudiados del servicio de Cuidados Intensivos tena
nutricin va oral, solamente se mantuvo su hidratacin y nutricin parenteral por medio de
vas centrales y perifricas, siendo las primeras las de primera eleccin ya que se pudo
insertar el catter y mantener as el suministro de infusiones de forma equilibrada, segura
y por tiempo ms prolongado.
Los catteres que se insertaron en la poblacin en estudio (anexo 1-7 y tablas 4-6)
de los casos concomitantes fueron de material poliuretano y silicn; de doble y triple lumen
en el caso de los subclavios (segn revisin de expedientes clnicos, entrevistas con
personal de enfermera de los diferentes servicios y personal del servicio central de
equipos). En cuanto a catteres umbilicales en recin nacidos y los que se disponen para
dilisis en los adultos, estn fabricados a base de poliuretano. Los que se colocan en vas
perifricas o subcutneas se fabrican de poliuretano y en casos especiales de silmna.
A cerca de los tratamientos que con ms frecuencia se suministraron, no solamente
para tratar la septicemia sino tambin para tratar otros cuadros infecciosos que en ese
momento present el paciente al darse el cuadro sptico, se pudo observar en d 85% de
los casos (53 pacientes), padeca infecciones en vas urinarias, tracto respiratorio, cavidad
abdominal entre otros; de manera que los antibiticos fueron variados y asignados todos al
mismo tiempo, as por ejemplo hubo pacientes que cuando cursaron con septicemia por S.
aureus en sus cultivos urinarios estuvieron presentes bacterias como: S. epidemidis,
Entemcoccus faecalis, S. simulans, E. col;, Senatia marcescens y Proteus mirabiis, esta
situacin se present en un paciente con diabetes Mellitus tipo II y Hematemesis, portador
de un catter subclavio con suministro de nutricin parenteral, transfusiones y sueros en
un servicio de medicina a dicho paciente se le aislaron todos estos microorganismos en el
lapso de 2 meses de internamiento. Como estos casos se reportaron varios y por esta
razn los mdicos se ven obligados a tratar al paciente con diversos antibiticos, con el
inconveniente de que en algunos casos, los micmorganismos se hacen resistentes a stos
o simplemente se trata de cepas de hospital que por su condicin han mutado hasta
hacerse multirresistentes contra la mayora de los antibiticos con los que cuenta la CCSS
con algunas excepciones, como lo es el uso de vancomicina para S. epidemids y el
imipenem para P. aenrginosa, ante los cuales an no se conoce resistencia en el hospital
(datos del Vitek).
En nuestros pacientes estudiados, los 62 casos analizados, se suministraron
antibitico (grfico 10) de diferente actividad antimicrobiana los cuales se clasificaron en:
Penicilinas: Penicilasa-resistente, oxacilina 1%, aminopenicilinas: ampicilina4%
Cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxime 8%, ceftazidime 6%.
Arninoglicsidos: gentamicina 12%, amikacina 10%.
Sulfonarnidas: trimetoprirn sulfametoxazole 1 %
Glicopptidos: vancomicina 1 1 %
Quinolonas: ciprofloxacina 1 1 %
Carbapenems: imipenem 9%
Tetraciclinas: tetraciclina 1 %, doxicilina 1%.
Antmicticos: anfotercina 2%, fluconazd 2%,
Otros antirnicrobianos: Clindamicina 4%, rifampicina 1 %,
Hubo un 1 1 % de medicamentos no antimcrobianos como inmunomoduladores,
anticoagulantes como heparina y warfarina, antihipertensivos a saber furosemida, atenolol,
metronidazol, entre otros. (Datos obtenidos en revisin de expedientes clnicos de casos
concomitantes de septicemia asociada al uso de catteres).
A partir de los datos obtenidos de la revisin de casos clnicos (tablas IV-VI), se
observ que para los Grarn positivos causantes de septicemia Staphykmccus auureus fue
el responsable del 41% de tales infecciones, S. epidemdis del 24%, S. haemoyticus del
1 7,5% y S. faecals del 1 7,5%. Se hall adems que los pacientes portaban catteres de
los cuales se aisl el mismo microorganismo causante de la septicemia, siendo estos en
su mayora tipo subclavio de doble o triple lumen, un 67%, yugulares de doMe o triple
lumen 12,5%, perifricos en extremidades superiores un 12.5%, porta Cath para pacientes
de consulta externa de Oncologia-Hematologa que reciben peridicamente tratamientos
con quimioterapia un 12.5% y de insercin femoral un 3.5%.
Referente al tipo de infusin suministrada mediante estos dispositivos antes
mencionados, se encontr que un 41% de estos pacientes recibieron nutricin parenteral,
un 69% antibioticoterapia, 28% transfusiones (sangre, plasma y plaquetas), 10%
quimioterapia y10 anticancergenos y un 10% fueron dialidos.
Al analizar los casos de septicemia producidos por Gram negativos (taM V)
asociados al uso de catter se observ lo siguiente: P. aenrgnosa, K. pneumoniae y A.
baumannii, cada uno fue responsable de un 29% de los casos de infeccin y E. doacae 10
fue del 13%. Para tal efecto los catteres de los cuales se aisl la misma cepa encontrada
en sangre, fueron del tipo: subclavio un 59%. periMw lo%, peritoneal para dilisis lo%,
porta cath 7%, el mismo porcentaje para yugular y 3.5% umbilical, de utilidad en recin
nacidos.
Un 62.5% de estos pacientes recibieron nubicin parenteral, 58% antibioticoterapia
y el 50% hemocomponentes, en el momento de presentarse la septicemia asociada al uso
del catter.
Las levaduras causantes de septicemia (tabla VI) fueron Candida parapsilosis SO%,
C. albicans 37.5% y C. tmpicalis 12,5%. Para tales microorganismos se encontr la
utilizacin de catter subdavio en un 62.5% de los casos, perifricos 25% y femoral
12.5%; estos pacientes recibieron, en el momento de la sepsis, nutricin parenteral el 50%
de ellos, antibioticoterapia el 50% y transfusiones el 12.5%.
Estos casos nos hacen ver que las septicemias asociadas al uso de cateteres van
de la mano al suministro de soluciones parenterales, hemocomponentes y uso de
antibiticos, donde los dos primeros son ricos en nutnentes y crean un ambiente propicio
alrededor del rea del catter para que los microorganismos formen biopelculas, puedan
colonizar el catter y luego establecer la infeccin en el hospedero, adems las bacterias
que habitan las biopelculas presentan una marcada resistencia a los agentes
antimicrobianos comnmente utilizados, entre ellas E. ool, SS. aureus y P. aenrgnosa
(Olave, 200 1 ; Donlan, 2002).
La medicacin prolongada, de antibiticos y otros tratamientos, durante el
internamiento del paciente, aunado a la necesidad de insertar un catter para suministrar
tratamiento va sangunea y nutrientes como las soluciones parenterales, se suman al
efecto de crear resistencia a los antibiticos por parte de las bacterias y los hongos.
mayormente si son de origen nosocomial. Como consecuencia la infeccin ms frecuente
se da por la colonizacin del catter endovenoso.
En el ao 2005 se realiz el estudio para determinar la cantidad de catteres
colonizados y el nmero de infecciones producidas por los mismos y as comprobar si
existe relacin entre el uso de catteres y septicemia, se estableci la diferenda entre
colonizacin de un catter y la infeccin producida por este, se determin que los
principales agentes responsables de la colonizacin de los catteres eran A. baumann, S.
epidetmidis y P. aemginosa (Maro, 2005). Para el presente trabajo se comprob que los
microorganismos de mayor frecuencia en producir colonizaciones de catteres son: S.
e,pidermidis 20%, P. aemginosa 16% y A. baumannii 15% de un total de 534 cepas
aisladas en catteres (considerando los gneros y las especies de mayor frecuencia en el
HSJD, (Tablas 1-111) en un perodo que va del lo de abril del 2002 al 31 de marzo del 2005.
Por otra parte, se consider dar importancia al aspecto dnico sobre el que se undarnenta
el uso de los catteres, las condiciones de salud de los pacientes que requieren de estos
implementos y otros aspectos como la antibioticoterapia de los mismos, segn los casos
clnicos estudiados (tablas IV-\A), los principales microorganismos responsables de
producir septicemia asociada al uso de catteres son: S aureus 20%, S epidmidis 1 1 %,
P aemginosa 1 1 %, A baumannii 11% y Candida parzipsikxis 6.5%. para una poblacin de
62 expedientes revisados de los 83 casos que presentaron evidencia de septicemia
asociada al catter segn resultados de los cultivos analizados procedentes de la base del
Vitek de la divisin de Bacteriologa del HSJD.
Los principales catteres que se utilizaron en el Hospital San Juan de Dios (anexo
12) durante los perodos de estudio fueron citados con anterioridad, sin embargo se aporta
el dato de el nmero de catteres que este hospital utiliz en dichos perodos de aquellos
de mayor frecuencia y entre ellos estn los subdavios donde pudimos observar que
ocupan el 51% del total de los cateteres insertados sean estos perifricos, subdavios,
femorales o porta Cath.
CONCLUSIONES
Los pacientes que requieren la insercin de un catter, en la mayora de los casos
permanecen encamados debido a su condicin delicada, esta situacin de reposo trae
como consecuencia la disminucin del flujo sanguneo (Garca, 2002), con el consecuente
aumento de condiciones favorables para la instalacin de microorganismos, debido a la
acumulacin de molculas de las infusiones ( depsitos de sales, azcares, cabhidratos,
Ipidos, quimioteraputicos) y clulas sanguneas que migran hacia la zona implicada,
como respuesta inflamatoria y quimiotctica (Roitt, 2002). por tanto las bacterias y hongos
que puedan estar cercanas a la zona de insercin o que sean adheridas cuando el
personal de enfermera no extrema las medidas de asepsia al hacer la Iimpiem o
manipulacin del catter, son las que podran eventualmente instalarse en la zona externa
del catter para luego formar un foco de colonizacin en los alrededores del catter y a la
postre migrar hacia la parte interna del mismo para luego invadir el torrente sanguneo y
causar la infeccin.
La solicitud de anlisis microbiolgico cuantitativo de las puntas de catter para la
seccin de Bacteriologa debe induir adems de la punta de catter, el envo de dos
hemocultivos simultneos (anexo 8). En el futuro esta regla debe cumplirse siempre en
forma responsable para evitar subregistros por el bien del paciente y de la institucin, de
manera que los costos por tratamientos inadecuados sean eliminados (anexo 11) y se de
el quimioteraputico de rigor al paciente para evitar complicaciones.
Se ha visto que en estados crticos e inestables de salud el paciente encamado est
propenso a adquirir otras infecciones principalmente en vas urinarias por fallo renal
(Mahon y Manuselis, 2000), cuando hay heridas abiertas y al haber inmunocompromiso, tal
es el caso de pacientes transplantados, irradiados, con quimioterapia, SIDA, entre otros.
En la mayora de los pacientes en estudio se observ la presencia de microorganismos
multirresistentes en tracto respiratorio, sistema urinario, piel y tejidos subcutneos debido
a condiciones de riesgo presentadas por el mismo paciente tales como traqueostomas o
ventilacin mecnica asistida, sondas uretrales y heridas abiertas respectivamente
(revisin de expediente clnicos del archivo).
La mayora de las personas afectadas por septicemia son pacientes en edad adulta
a adulto joven, debido a que en Costa Rica la incidencia de cncer se presenta a estas
edades (Antillon, 1 991 ). En el presente trabajo se hallaron casos de cnceres de mama,
gstricos, leucemias agudas, linfomas y mielomas. Adems entre la poblacin de adulto
joven se observaron patologas como: diabetes Mellitus tipo II que consecuentemente
tienden a presentar insuficiencia renal crnica e hipertensin arterial.
De manera que las condiciones para que el paciente al que se le inserta un catter
son favorables para que se de la colonizacin del y posteriormente la infeccin o
septicemia, si no hay conscientizacin por parte del personal mdico y paramdico de
tomar medidas de extrema asepsia cuando se instala, se revisa, se limpia la zona o se
hace recambio del catter en dichos pacientes.
Se sugiere entonces tomar medidas de control con respecto al uso de catteres,
convocando a los mdicos y paramdicos a alertatios sobre el cumplimiento a cabalidad
de las normas y cuidados de enfermera relativos al manejo y disposicin de equipo
endovenoso, as como extremar cuidados en la preparacin e infusin de soluciones
parenterales, quimioteraputicos, soluciones de dilisis y todo lo que conlleve el uso de los
catteres (Gallegos, 1995), recordndoles la responsabilidad del corredo envo de los
cultivos de puntas de catter en conjunto con los hemocultivos correspondientes, para
evitar sesgos y subregistros en casos de septicemia. Adems sugerimos se controle, en
formatos destinados para tal fin en e0 expediente clnico, la fecha y la hora en que se
inserta un catter endovenoso as como el propsito o el tipo de infusin para lo cual esta
destinado.
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Pg. 207.
ANEXOS
Anexo 1. Catter de rnultilurnen
Catter intavenoso de doble lurnen a base de poliuretano
Multicath doble lumen
Catter intavenoso de doble lumen con sistema de seguridad para evitar la prdida
de sangre durante la puncin
Double lumen Multicath +
Anexo 2. Catter de doble lumen.
Catter de doble lumen de uso subcutneo a base de silicn, especial para
administracin de nutricin parenteral, quimioterapia, entre otm.
Kit de reparacin para mantener viable el catter de doble lumen
Anexo 3. Catter para dilisis peritoneal
Este tipo de catter se presenta en versin peditrica y en versin para adulto.
Tambin est provisto de los implementos necesarios para la terapia de dilisis peritoneal.
Anexo 4. Catteres para hemodilisis
Catter de doble lumen a base de poliuretano para hemodilisis y para transfusin
sangunea.
Catter de triple lumen a base de poliuretano para hemodilisis y grandes volmenes
de infusin. Ejemplo: plasmafresis.
Anexo 5. Catteres umbilicales
Catter de "PVC" radio-opaco y transparente. de uso venoso o arterial para la
infusin de medicamentos, sangre, exanguneo, transfusin, entre otros.
Umbilical ca theter (PVC)
Catter 'PUR" a base de poliuretano radio-opaco y transparente, de acceso arteria1 o
venoso.
Umbilical catheter in PUR
<
. . . . . . . . . . . . .
Catter umbilical de doble lumen, de uso venoso y a base de poliuretano, con vista
distal y lateral.
Anexo 6. Catter para bebs prematuros y recin nacidos
Catteres a base de poliuretano tiles para administrar medicamentos y nutricin
parenteral.
Fuente: Divisin Servicio Central de Equipos del HSJD. (Anexos 1-6).
Anexo 7. Catter subclavio de doble lumen.
Fuente: Cortesa Unidad de Cuidados Intensivos del H.S.J.D.
Anexo 8. Solicitud de anlisis microbiolgico
[:aja Cos;li~rricense del Segruro Social
hiospital :San Juan de Dio:;
&)ivisin t $2 Microbiologa
Laboratorio CYnico
Dr. C/odomi.fio Picado
SOL lClTUD DE ANLISIS MICROBIOI.IOGICO
!Nombre: -- - -- Edad:
! :spedientc*:
. -- -- - - . -. . . -. - - - -- .- .- -
Servicio:
---..--p...- Nocama___-..-
1,'cc lia: - .. -- -- - Hor a de toma de muestra : -- .- . . . . . .. - - Hor:a de recepcin de muestra:
I )iagncistico: -- - -. -- . -
- --
Tipo de rri~iestra enviada: -- ---
Sitio de lesin: -
--e--
Antibiticolerapia previa: ( ;I NO ( ) SI Cul?
-- --
Examen Solicitado: ( ') UROCULTIVO ( ) FRCITIS
( ) HEMOCULTIVO
( ) CULTIVO GENERAL
De acuel*clo a su criterio clnico y a la patologa que presenta este paciente, I ~~DI QUE EL
lvllCROORGANISM0 por el que debe realizarse el estudio : Bicterias ( ) Anaerobios ( )
Hlolngos ( ) Micobacterias (
Nombre ,del Medico Solicit.ante: -
Firma
---- ---- - - - - - - -
Cdigo-.- ---
NOTA: :Solicitud incompleta o con letra iiegibie no ser procesada (Circular No 3028-DG-HSJD)
2" EdiciOri 11/08/2005
61
Anexo 9. Procedimiento para realizar cultivos de puntas de catter por el mtodo cuantitativo
Brun-Buisson utilizado en el Hospital San Juan de Dios.
Materiales
Placas de agar sangre Solucin salina 0.85% estril
Pipetas cerolgicas de 1 ml Vortex Genie 2 modelo G-560
Tubos de ensayo Incubadora a 35OC
Procedimiento
Colocar el segmento del catter en un tubo de ensayo con 1ml de solucin salina estril
0.85% y agitar en vortex por un minuto.
Hacer dluciones seriadas colocando 0.1 ml del lquido del tubo original en 9.9 ml de
solu?in salina estril (SSE) 0.85% (dilucin 11100) y luego pasar 0.1 ml de este en otro tubo de
9.9 ml de SSE al 0.85% (dilucin 111000).
Colocar 0.1 ml de cada dilucin, incluyendo la muestra original, en placas de agar sangre
identificadas. Debe realizarse este procedimiento por triplicado.
Rayar cada placa en tres direcciones ( procedimiento similar que para pruebas de
sensibilidad a los antibioticos), incubar 5 das a 35% revisando cada 24 horas
De obtener cultivos positivos, contar las colonias aisladas, cada morfotipo distinto debe ser
contabilizado por separado para aislarlo e identificarlo.
En cultivos de menos de 10 a la 3 ufc/ml, proceder a identificar los microorganismos
aislados y reportar como crecimiento determinado. Cuando ninguna dilucin present
crecimiento, reportar como menos de 10 ufclml presentes en la muestra.
Fuente: Divisin de Microbiologa, Laboratorio Dr. Clodomiro Picado Twigth. Hospital San Juan de Dios.
Anexo 10. Procedimiento para realizar el hemocultivo en el Hospital San Juan de Dios.
Materiales
Frascos de cultivo Bactec-Plus (marca registrada)
Sistemas de deteccin microbiana Bactec-9240
Extractor de sangre (estril)
Unidades de subcultivo estriles
Procedimiento
Los frascos de cultivo Bactec-Plus no deben airearse ni utilizarse si hay evidencia de
turbidez o gas. Revisar adems las condiciones en que llega el frasco con la muestra de sangre
al laboratorio (bien identificado con los datos del paciente, fecha. hora de la toma y recoleccin
de la muestra)
Colocar el frasco en el sistema de deteccin microbiana Bactec-9240 por cinco das o hasta
que se detecten positivos o negativos por parte del equipo.
Realizar tincin de Gram y subcultivo a los frascos que el sistema detecte positivos. Si la
tincin es negativa, deber reincubarse el frasco hasta obtener los resultados de subwltivo o se
obtenga una nueva alerta de positivo, de no ser as deber corroborarse la muestra como
negativa al quinto da de incubacin.
Luego del quinto da de incubacin en el sistema Bartec-9240 a las muestras negativas que
tengan indicacin mdica de cultivo por hongos, realizar tincin de Gram y subcultivo en agar
Sabouraud e incubar a temperatura ambiente hasta por treinta das antes de reportar como
negativos. No realizar ninguna accin hasta que el sistema de deteccin microbiana seale los
frascos de cultivo como positivos o negativos segn sea el caso.
Fuente: Divisin de Microbiologa Laboratorio Clinico Dr. Clodomiro Picado Twigth. Hospital San Juan de Dios
Anexo 11. Antibiticos utilizados en el Hospital San Juan de Dios y su costo econmico
Antibitico Dosis adulta Costo 10 d hos~italario colones
Amikacina
Amoxicilina
Ampicilina
Arnpicilina/sulbactam
Cefepine
Cefotaxi me
Ceftazidime
Ceftriaxone
Ceohalothin
Ciprofloxacin
15mg/kg/8-12h IV-lm
500mg8 h VO
2-1 2gIdia IV
1-2g6-8h IV
0.5-2@2h IV
2gl8h IV
3glda hasta 12gld IV-IM
2gldas N
6glda IV
250mglda IM nica dosis
500mg4-6h IV
2g144h IV
250-750rng12h VO
200-400rng12h IV
Clindamicina 600mgda 2-4 dosis IV
2700mgda 2-4dosis IV
Entromicina O. 5glda VO
2glda VO
Etambutol 25rngkgIda
Estreptomicina 500mg12h IM
Gentamicina 3mg/kg/da/3 dosis IV-IM
Levofloxacina 250mglda VO
750 mglda IV
lmipenem 500rng6-8h mx 2gdia IV
Fuente: Divisin Farmacia del HSJD.
Anexo 12. Nmero de catteres utilizados en el Hospital San Juan de Dios segn los perodos
de estudio
Del lo de abril del 2002 al 31 de marzo del 2003
Tipo de catter cantidad
Perifricos
Subdavios
Porta Cath
Perifricos
Del lo de abril del 2003 al 31 de marzo del 2004
Perifricos
Subdavios
Porta Cath
Del lo de abril del 2004 al 31 de marzo del 2005
Perifricos 78
Subdavios 54
Porta Cath 2
Femoral 1
Fuente: Base de datos de la Divisin de Jefatura de nutnciones Parenterales del Hospital San
Juan de Dios.
Anexo 13. Acta de presentacin de Requisito Final de Graduacin
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
V~CERRECTOR~A DE DOCENCIA
Acta de presentacin de Requisito Final de Graduacin
Sesin del Tribunal Examinador. celebrada el martes 04 del ao 2006 con el
objeto de recibir el informe oral de la estudiante NELLY ORELLANA
ORELLANA, carn 812096, quien se acoge al Reglamento de Trabajos
Finales de Graduaciz bajo la modalidad C2 A DE
GRADUACIN, para optar por el grado acadmico de LICENCIADA EN
MI CROBI OLOG~ Y QU~MICA CLNICA y el ttulo profesional de
DQCTCIRA EN M~ C R O ~ ~ B L O G ~ A Y ~lJh4J.c~ CLB\SICA.
Estn presentes los siguientes miembros del tribunal:
Dra Elizabeth Abrahams Sandi PRESIDENTA
Dra Marlene Chavez Martnez
Dr. Fsteban Chaves Olarte
5;a. Nr:r-/ PAora 3r:ncs
Di-a. Zngrid Salas Campos
ARTICULO 1
La presidenta informa que el expediente de NELLY ORELLANA
ORELLANA, contiene todos los documentos de rigoi, incluyendo el recibo
de pago de los derechos de graduacin. Declara que la postulante cumpli
con todos los dems requisitr: del plan de estudios correspondientes, y por lo
canto, se solicita que proceda a hacer la exposicin.
ARTICULO 2
La postulante NELLY ORELLANA ORELLAIVA, hace la exposicin oral
dc sii trabajo de graduacin t i r ~l o "lmpo~anca del Desarrollo de
Septicemia con iiso de catteres en Pacientes del Hospital San Juan de
Dios".
ARTICULO 3
Terminada la disertacin, los miembros del Tribunal Examinador interrogan
a la Postulante durante el tiempo reglamentario y, una vez concluido el
interrogatorio, el Tribunal se retira a deliberar.
ARTICULO 4
El tribunal considera el o final de graduacin satisfactorio y le conf ere
la calificacin de:
ARTICULO 5
La presidenta del Tribunal comunica a la Postulante el resultado de la
deliberacin y la declara acreedora al grado de Licenciada en Microbioioga
y Qumica Clnica y al ttulo profesional de Doctora en Microbiologa y
Qumica Clnica.
Se le indica la obligacin de presentarse al acto pblico de jurarnentaci~ al
que ser oportunamente convocado. Se da lecturz al acte qve frxsn los
Miembros del Tribunal Examinador y a la Postulante, a
las 1 : 3C~ ~ t - ~ horas.
7 4 , J 11 -
p^i' /?/'.J'-S; duy ( A 0 PJ ;/l. i ,? , , ,., 1 /' LC\ f ,:, ,,/T s., ,, ,@,>
~ r a . lizabeth Abrahams Sand d a . NU$ b ~o r a Brenes
1
' resi* , A- $ - "
,
Y- . .,a?&- ( ' - 4 7
Dra o ina Arguedas Villa
V '
Dra. ln&id Salas Campos
I \ r\
1 \ O \ \ i
', ,4.t %?%L h ,. ,n
Dr. Esteban hav ved Olarte