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ARTCULO DE ACTUALIZACIN Cuad. Cir. 2003; 17: 103-111

Hernia incisional
Marco Schulz S, Fernando Uherek P, Paula Mejas G*

RESUMEN

La hernia incisional es una complicacin frecuente de la ciruga abdominal y una importante

fuente de morbilidad. A pesar del creciente progreso de la ciruga moderna, el tratamiento quirrgico
ptimo de esta entidad es an un problema no resuelto. Cuando se realiza un anlisis de la literatura
se encuentra gran cantidad de informacin en relacin con este tema; pero no es posible encontrar
un tratamiento globalmente estandarizado. En la actualidad se utilizan diferentes y variadas tcnicas
de hernioplastias tales como sutura simple, cierre con tcnica de Mayo, utilizacin de prtesis en
forma abierta o laparoscpica, siendo estas ltimas las que presentan las menores tasas de recidiva,
hacindolas aparecer como la alternativa ms recomendable en el tratamiento de esta patologa.
(Palabras claves/Key words: Hernia incisional/Incisional hernia; Tratamiento/Treatment; Ciruga/
Surgery).

INTRODUCCIN 49%4. Estas elevadas tasas de recurrencias han

llevado a la realizacin de numerosos estudios
Una hernia incisional puede definirse como y reuniones de expertos, sin que se haya logrado
cualquier defecto de la pared abdominal, con o una estandarizacin en el tratamiento de la hernia
sin aumento de volumen, en el rea de una incisional. Se han desarrollado y preconizado
cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por como efectivas un amplio espectro de tcnicas
el examen clnico o imagenolgico 1 . Esta quirrgicas, abarcando desde la simple sutura del
patologa representa el fracaso en la defecto hasta el uso de distintos tipos de prtesis
reconstruccin de la pared en una ciruga con malla. La reparacin por va laparoscpica
abdominal y alcanza frecuencias de presentacin introdujo un nuevo enfoque a principios de la
que varan entre un 11% para pacientes dcada del 90.
sometidos a ciruga abdominal general y un 23% Este artculo tiene por objetivo dar a
cuando se acompaan de infeccin de herida conocer las caractersticas generales en cuanto
operatoria2. a clasificacin y manejo actual de esta
En la era de la ciruga laparoscpica la interesante patologa.
incidencia de hernia incisional en sitios de
implantacin de trcares vara entre 0.5 y 6% en RESEA HISTORICA
estudios prospectivos y con suficiente
seguimiento 2 . Adems, la hernia incisional Desde la antigedad, los cirujanos trataron
representa una importante fuente de morbilidad, de disear diversas tcnicas encaminadas al
incluyendo atascamiento en un 6 a 15% de los cierre de estos defectos herniarios. As se
casos y estrangulacin en alrededor de un 2%3. empezaron a utilizar los injertos de fascia lata,
El tratamiento no puede considerarse fcil, primero en tiras, y posteriormente en forma de
ya que no es infrecuente tener que realizar parches. En 1909, se comenzaron a utilizar
grandes cirugas con pobres resultados, parches de piel total como material de refuerzo
alcanzando tasas de recurrencias de hasta un o de simple reparacin, en los Estados Unidos,

Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.

Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
* Interna de la carrera de Medicina, Universidad Austral de Chile.
104 Hernia incisional. M. Schulz et al.

observndose complicaciones como aparicin de adems es necesario reintroducir gran cantidad de

quistes epidrmicos y fragmentos de pelos7. Por vsceras que se alojan en el saco herniario; esto
eso se abandon este tipo de reconstruccin y es particularmente notorio en las hernias con
se dio paso a las plastias aponeurticas, prdida de derecho a domicilio. Esta introduccin,
comenzando con la realizacin de la la mayor parte de las veces forzada, se traduce en
superposicin de los bordes aponeurticos y el un aumento de presin mayor de 20 cm de H2O,
reforzamiento con el saco herniario, segn la que es la que habitualmente soporta la pared
tcnica de Mayo (1907) y de Judd (1912), abdominal con el individuo de pie. Todo esto
respectivamente. Posteriormente, se realizan las aumentar an ms la tensin en los puntos de
incisiones laterales de relajacin de las vainas sutura, produciendo adems una elevacin del
aponeurticas y rpidamente se dio paso a las diafragma e importantes trastornos ventilatorios con
mioplastias, en donde ya intervienen los dificultad del retorno venoso de la cava,
desplazamientos musculares. aumentando la morbimortalidad de estos pacientes.
El mayor inconveniente de estas tcnicas
era que se trataba de operaciones largas, los CLASIFICACION
tejidos empleados eran de mala calidad y las
suturas quedaban a tensin, recidivando con Las hernias incisionales pueden clasificarse
mucha frecuencia. Otra razn que intentaba de diferentes maneras, de acuerdo a su
explicar la elevada recidiva era que el refuerzo localizacin, a su tamao, recurrencia,
de una pared, debilita otra, por lo que autores reductibilidad y sntomas.
como Camolli, buscan a ms distancia el
refuerzo, siendo de eleccin el muslo y De acuerdo a su localizacin (Chevrel
consiguindolo del vasto interno, complicando modificado)1
cada vez ms las tcnicas reconstructivas16. 1. Vertical
Otro hecho importante, en este campo, lo 1.1 Lnea media supra o infraumbilicales
constituy el uso de material exgeno para 1.2 Lnea media incluyendo el ombligo
confeccionar prtesis que se utilizaron en la derecha o izquierda
reparacin de defectos herniarios. Actualmente 1.3 Paramediana derecha o izquierda
no conserva ninguna indicacin el uso de mallas
de plata (Witzel 1900), seda (Handley 1918) y 2. Transversal
acero inoxidable (Goepel 1928). Las ms 2.1 Supra o infraumbilical derecha o
utilizadas hoy en da son las mallas izquierda
irreabsorbibles y dentro de ellas particularmente 2.2 Cruzan la lnea media o no
las de Marlex (Polipropileno), Mersilene
(Dacron) y Gorotex (Politetrafluoroetileno) 3. Oblicua
introducido por Gore en 1950. Tambin se han 3.1 Supra o infraumbilical derecha o
comercializado nuevos materiales reabsorbibles, izquierda
como Lyodura (duramadre liofilizada) y mallas
sintticas reabsorbibles de Dexon (cido 4. Combinada (Lnea media + oblicua; lnea
poligliclico) y Vicryl (Poliglactin 910). media + paraostomal; etc)

FISIOPATOLOGA De acuerdo al tamao:

1. Pequea (< 5 cm de ancho o largo)
El problema bsico en la reparacin primaria 2. Mediano (5-10 cm de ancho o largo)
de la hernia incisional es la tensin a que se ve 3. Grande (>10 cm de ancho o largo)
sometida la lnea de sutura. Cuando esta tensin
es mayor de 1,5 kg determinar disminucin de De acuerdo a la recurrencia
la oxigenacin local de los tejidos, lo que interfiere 1. Primaria
en la hidroxilacin de la Prolina y Lisina, 2. Recidivada (1, 2, 3, etc. con el tipo de
alterndose as la polimerizacin y hernioplastias: sutura, prtesis o ambas)
entrecruzamiento de las fibras de colgeno, dando
lugar a un tejido cicatrizal desorganizado que De acuerdo a la situacin con el anillo
favorece la dehiscencia. Esto se agrava ms 1. Reductible
cuando se considera que la mayora de las veces 2. Irreductible con o sin obstruccin
 Hernia incisional. M. Schulz et al. 105

De acuerdo a los sntomas algunos contienen omisiones metodolgicas que

1. Sintomtica hacen difcil su interpretacin.
2. Asintomtica Dos meta-anlisis, uno realizado en The
University of Western Ontario en Canad por
Existe una clasificacin utilizada en el Hodgson y cols.5 y otro realizado en el Academic
hospital clnico de la Universidad de Chile11 que Hospital Rotterdam por Vant Riet y cols. 3
las divide en tres grupos que difieren por su concluyen con nivel de evidencia I que el material
origen y por su tamao, distinguiendo los de sutura que reduce las tasas de hernia
siguientes tipos: difuso, localizado y cribiforme incisional es el no absorbible (por ejemplo:
(Tabla 1). Prolene) a puntos corrido y el otro material que
tambin demostr ser efectivo es el absorbible
FACTORES DE RIESGO PARA lento (por ejemplo PAS), que incluso tendra la
DESAROLLAR UNA HERNIA INCISIONAL ventaja de producir menor incidencia de dolor
postoperatorio que el anterior por ser ms
1. Tcnica quirrgica flexible.
Se han elaborado numerosos estudios, con Otro factor importante a considerar es la
el objetivo de definir el material de sutura y la infeccin de la herida operatoria, que cuando
tcnica ms apropiada para disminuir la est presente duplica el riesgo de aparicin de
incidencia de hernias incisionales1, sin embargo una hernia incisional4.

Tabla 1. Clasificacin de hernias incisionales.

Tipo Posible causa Tamao del defecto

Difuso (Figura 1 a) Falla de sutura por aumento Comprende casi la totalidad

brusco de la presin abdominal del plano firme de la incisin

Localizada (Figura 1 b) Vaciamiento de coleccin Pequeo a mediano

Cribiforme (Figura 1 c) Error tcnico, suturas muy cerca

del borde o muy separas entre s

FIGURA 1. Tipos de hernias incisionales: a. Difuso, b. Localizada, c. Cribiforme.

106 Hernia incisional. M. Schulz et al.

2. Caractersticas del paciente de hasta un 49% (Tabla 2). La nica excepcin

Se refiere fundamentalmente a la actividad, era un trabajo de la Clnica Shouldice, en la cual
oficio o profesin del paciente. Es as como una se utilizaba una sutura cubierta de una capa de
persona que realice trabajos que demanden acero, con una tasa de recurrencia de alrededor
esfuerzos fsicos importantes se traducirn en de un 2%7. Sin embargo ste era un material
aumento de la presin intraabdominal, ejerciendo rgido y difcil de manipular, por lo que se
mayor tensin sobre la lnea de sutura y por ende abandon.
en un mayor riesgo de desarrollar hernias
incisionales4.

3. Patologas concomitantes
En general todas las comorbilidades que
conlleven un aumento de la presin
intraabdominal entre las cuales se incluyen
EPOC, prostatismo4, 6, cirrosis heptica, o que
interfieran con el normal proceso de cicatrizacin
tales como neoplasias, diabetes mellitus,
obesidad, colagenopatas, tratamiento esteroidales
y otras, expondrn a un mayor riesgo de hernias
incisionales.

TRATAMIENTO
En la actualidad existen cuatro alternativas
tcnicas para la reparacin de una hernia
incisional4:

1. Sutura aponeurtica simple.

2. Prtesis con malla mediante tcnica abierta
3. Prtesis con malla mediante tcnica
laparoscpica.
4. Tcnica de la separacin de las partes,
orientada para grandes hernias de la lnea
media.
FIGURA 2. Tcnica con cierre primario.
Sutura aponeurtica simple
Previo a la introduccin de las mallas de
polipropileno a principios de los 60, la mayora
de las hernias incisionales eran reparadas con
tcnicas de cierre primario con sutura directa.
Estas incluan entre otras: 1. Cierre aponeurtico
simple (Figura 2). 2. Tcnica de Mayo con
superposicin de los bordes aponeurticos. 3.
Cierre con tcnica de Keel, en la cual el saco
herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una
sutura invirtiendo los bordes aponeurticos y
aproximando los msculos rectos a la lnea
media, lo que visto desde un corte transversal
asemeja la quilla de un barco (Figura 3). 4.
Incisiones de relajacin en el borde lateral de la
vaina de los rectos, etc.6 Tal proliferacin de
tcnicas quirrgicas es consecuencia de los
pobres resultados obtenidos. Trabajos publicados
hasta 1998, utilizando diferentes tcnicas de
cierre primario reportaban tasas de recurrencias FIGURA 3. Cierre primario con tcnica de Keel.
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Tabla 2. Recurrencia de hernia incisional con tcnicas con cierre primario.

Referencia Ao Tcnica N Recurrencia Seguimiento

pacientes (%) (meses)

Hope y col.16 1985 Mtodo Da Silva 27 0 30

Langer y
Christiansen17 1985 Cierre primario 154 31 48 - 120

George y Ellis8 1986 Tcnica de Keel 81 46 14

Van der Linden y Cierre primario c/

van Vroonhoven18 1988 Tcnica de Mayo 151 49 39

Naraynsingh y
Ariyanayagam19 1993 Tcnica de Keel 85 1 71

Gecim y col.20 1996 Cierre primario 109 45 7 - 92

Kuzbari y col21 1998 Tcnica del

deslizamiento
de la puerta 10 0 26 - 66

Shukla y col.22 1998 Tcnica de Cardiff 50 0 52

A pesar de estos discretos resultados las - No producir reaccin de cuerpo extrao

tcnicas con sutura simple se continan usando - No ser alergnico ni cancergeno
con tasas de recurrencia entre 25 y 50% 4. - Ser capaz de resistir la tensin mecnica
George y Ellis8 argumentan que el problema - Barato.
subyacente de tan altas tasas de recurrencia, es Actualmente existe una clasificacin de
que en las tcnicas de reparacin con cierre materiales protsicos descrita por Amid en 19971
primario, la mayora de las veces, los bordes basada en las caractersticas de los materiales:
aponeurticos quedan sometidos a tensin, lo
que provoca isquemia y produccin de colgeno Tipo I. Prtesis con macroporos (poros
desorganizado de mala calidad traducindose en mayores de 75 m)
una zona de mayor debilidad, predisponente a - Marlex: Monofilamento de polipropileno
una hernia incisional. - Prolene: Doble filamento de polipropileno
- Atrium: Mono filamento de polipropileno
Reparacin con malla mediante tcnica
abierta Tipo II. Prtesis con microporos (poros
Usher en 1963 introdujo en la prctica menores de 10 m)
clnica el uso de la malla de polipropileno - Gorotex Politetrafluoroetileno (PTFE) expandido.
(Marlex)9, y Witzel en 1900 utiliz una malla
de plata para tratar un paciente portador de Tipo III. Prtesis mixtas (con macro y
una hernia inguinal, con mal resultado. microporos)
Posteriormente se intent utilizar mallas de otro - Tefln: malla de PTFE
tipo de materiales tales como seda y acero, - Mersilene: malla de Dacron trenzado
igualmente con pobres resultados. - Surgipro: malla de polipropileno trenzado
El material protsico ideal debiera reunir las - Micromesh: PTFE perforado
siguientes caractersticas:
- No debiera ser alterado por los fluidos No incluida en el esquema de clasificacin
corporales antes sealado, aparece tambin dentro del
- Qumicamente inerte arsenal teraputico la malla de Vicryl
108 Hernia incisional. M. Schulz et al.

(Polyglactin 910). Los materiales protsicos aconseja el uso de sutura monofilamento no

usados difieren en muchos parmetros, como absorbible a puntos corridos para fijarla4. El uso
textura, estructura qumica, tamao de los poros, de antibiticos profilcticos y de drenajes con el
grado de induccin de reaccin inflamatoria por fin de disminuir complicaciones spticas de la
los tejidos, precio, etc. Ninguno de estos herida y futuras recurrencias son controversiales,
materiales rene la totalidad de las debido a que no existen estudios con casustica
caractersticas del material protsico ideal. En y seguimiento adecuados4; an cuando en la
general el material que ms se utiliza es el mayora de las publicaciones se utilizan.
polipropileno, ya sea como malla de MarlexR o En la actualidad las tasas de recurrencia
ProleneR, debido a su menor costo y a que en la con esta tcnica varan entre 0-10%4 en estudios
prctica actual produce resultados equivalentes hechos utilizando principalmente mallas de
a los otros materiales. polipropileno y con seguimientos de entre 26 y
La malla de polipropileno puede instalarse 90 meses (Tabla 3). Estos resultados evidencian
supraaponeurtica o subaponeurtica, ya sea bajo tasas de recurrencia categricamente menores
los msculos rectos abdominales o en el para la reparacin con tcnica con malla abierta
preperitoneo; lo importante es que no quede en cuando se comparan con tcnicas con cierre
contacto con las asas intestinales por el riesgo de primario (Tabla 4).
un proceso inflamatorio de la pared intestinal que
termine en una fstula enterocutnea o una Reparacin con malla mediante tcnica
obstruccin intestinal, complicaciones que se laparoscpica
presentan con una frecuencia de entre un 0.3 a La reparacin de hernias incisionales con
23% en las diferentes series12. La presencia de esta malla mediante tcnica laparoscpica fue
complicacin, cuando la malla queda en contacto introducida a principios de los 90, con la
con las asas intestinales, se reduce en forma expectativa que las tasas de recurrencia fueran
significativa cuando se utilizan materiales como el similares a las obtenidas con la tcnica abierta.
GorotexR y el VicrylR, debido a la menor reaccin Desde 1996 se han publicado 14 reportes de
inflamatoria tipo cuerpo extrao que producen12. reparacin laparoscpica, todos colocando la
Lo ideal cuando se utiliza una malla de un malla en posicin intraperitoneal y utilizando
material irreabsorbible es que se ubique en la politetrafluoroetileno en la mayora de los casos.
regin preperitoneal, en contacto con tejidos bien Las tasas de recurrencia observadas variaron
irrigados como peritoneo y msculos haciendo entre 0 y 9%4 que son similares a las de la
ms fcil de esta forma su integracin y tcnica abierta. Sin embargo, donde hubo
disminuyendo el riesgo de infeccin por quedar diferencias significativas fue en el nmero de das
instalada ms lejos de la piel; a pesar de esto de hospitalizacin y el promedio de prdida de
frecuentemente la malla an se instala como das laborales que fue menor en la reparacin
parche supraponeurtico, reforzando una sutura laparoscpica.
primaria, aumentando el riesgo de una
integracin defectuosa y de complicaciones Tcnica de la separacin de las partes
infecciosas. Esta tcnica que se aconseja usar en
Otro hecho de mxima relevancia es que la grandes hernias de la lnea media. Consiste
malla debe ser instalada libre de tensin, debido bsicamente en la realizacin de incisiones de
a que sta se fija con el paciente anestesiado y relajacin 1 cm lateral a las lneas semilunares
con relajacin muscular. Cuando ste recupera desde el reborde costal hasta el borde superior
su tono muscular la malla sufre traccin lo que de las crestas iliacas; realizando luego una
se traduce en un aumento de la fuerza tensil a diseccin roma hacia lateral entre el oblicuo
nivel de la sutura. Otro acontecimiento que lleva mayor y menor, separando las partes y
a un aumento de la fuerza tensil es que la malla posteriormente resecando tejido cicatricial del
sufre un proceso de retraccin de hasta un defecto herniario se procede a suturar los
25%, debido al proceso cicatricial de bordes mediales de la vaina de los rectos. El
incorporacin a los tejidos 13 . Adems, es objetivo de esta tcnica es producir una
importante mencionar que la malla debe debilidad de las paredes laterales del abdomen
sobrepasar los bordes en 3-4 cm, para permitir para disminuir la presin intraabdominal y as
una adecuada incorporacin del material disminuir la cantidad de tensin ejercida en la
protsico y su correcta fijacin. Por ltimo, se lnea media (Figura 4).
 Hernia incisional. M. Schulz et al. 109

Tabla 3. Estudios de reparacin con tcnica con malla abierta.

Referencia Ao N Recurrencia Saco Tipo de Sitio de la Tipo de Drenaje

pacientes (%) herniario malla malla y bordes sutura

McCarthy and 1981 25 8 Abierto/ Polipropileno Intraperitoneal Polipropileno Succin

Twiest. 23 resecado 3 cm

Matapurkar 24 1991 60 0 Abierto/ Polipropileno Extraperitoneal Polipropileno Succin

no resecado 1-2 cm

Termudom 1996 50 4 Reducido/ Polipropileno Extraperitoneal PDSR/ Succin

y col.25 no abierto 4-6 cm Polipropileno

McLanahan 1997 106 4 Abierto/ Polipropileno Extraperitoneal Absorbible Jackson-

y col.26 resecado 4-6 cm Pratt

Whiteley col.27 1998 10 0 Reducido/ Polipropileno Extraperitoneal Nylon/ Succin

no abierto 0 cm Polipropilenp

Belen y col.28 1998 45 2 Abierto PTFE Extraperitoneal Poligluconato Succin

2 cm

Bauer y col.29 1999 98 10 Abierto/ PTFE Extraperitoneal Desconocido Sin

no resecado

Utrera Gonzalez 1999 84 2 Abierto/ PTFE Intraperitoneal Desconocido Succin

y col.30 no resecado 5-7 cm

Amaud y col.31 1999 250 3 Abierto/ DacronR Extraperitoneal No absorbible No

resecado 10 cm especificado

Luijendijk 2000 84 10 Reducido Polipropileno Extraperitoneal Polipropileno No

y col.6 2-4 cm especificado

Ladumer col.32 2001 57 2 Abierto / Polipropileno Extraperitoneal desconocido No

resecado especificado

Martin-Duce 2001 152 1 Abierto / Polipropileno Extraperitoneal Poliglactina Succin

y col.33 no resecado

Tabla 4. Estudios comparando tcnicas de reparacin con cierre primario y malla abierta.

Referencia Ao Tcnica N Recurrencia Seguimiento

pacientes (%) (meses)

Liakakos y col.34 1994 Reparacin con sutura 53 25 90

Malla de Polipropileno 49 8 90

Schumpelick y col.35 1996 Reparacin con sutura 190 33 64

Malla de Polipropileno 82 7 64

Koller y col.36 1997 Reparacin con sutura 70 63 24

Malla de PTFE 26 13 24

Clark37 2001 Reparacin con sutura 13 38 52

Malla de Polipropileno 8 25 13

Luijendijk y col.6 2000 Reparacin con sutura 97 46 26

Malla de Polipropileno 84 23 26
110 Hernia incisional. M. Schulz et al.

de hernias recidivadas siempre debiera utilizarse

malla, ya que las tasas de recurrencia
sobrepasan el 50%1 cuando se utilizan tcnicas
con sutura del defecto.

COMENTARIOS

La hernia incisional es una patologa que

por frecuencia y pobres resultados teraputicos
1. Paredes debilitadas se ha convertido en un verdadero desafo para
2. Refuerzo en el centro el cirujano. Pareciera ser que una forma de
enfrentarla en forma racional, es crear conciencia
FIGURA 4. Tcnica de separacin de las partes.
en su prevencin utilizando tcnicas y materiales
quirrgicos adecuados en el cierre de las
laparotomas.
En los ltimos aos se ha disminuido la tasa
de recidiva de las hernias incisionales,
ELECCIN DE LA TCNICA fundamentalmente por la adecuada utilizacin de
las prtesis (Tabla 3)4, entendiendo que stas
Como resultado de lo analizado, se deduce deben quedar sin tensin, idealmente en contacto
que la tendencia actual es reparar las hernias con tejidos bien irrigados a los cuales pueda
incisionales con la instalacin de prtesis con integrarse y siendo fijada con material
malla, fundamentalmente por su menor tasa de irreabsorbible monofilamento.
recurrencias, sin embargo se acepta que en An tomando en consideracin todas estas
defectos herniarios menores de 3 cm podran variables, la posibilidad de recurrencia siempre
utilizarse cierre con sutura2 (simple, tcnica de estar latente, porque existen mltiples factores
Mayo, tcnica de Keel, etc.) y que en hernias de que pueden interferir, como por ejemplo factores
entre 3 y 15 cm debieran usarse prtesis con del paciente como alteraciones en la sntesis del
malla (abierta o laparoscpica). En los defectos colgeno, neoplasias, tratamientos corticoidales,
mayores de 15 cm se aconseja el uso de la infecciones y patologas que aumentan la presin
tcnica de la separacin de las partes15. En casos intrabdominal.

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