2017 Revista Cirujano PDF

Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú
CIRUJANO
Vol. 14 Nº 1 MARZO 2017 ISSN 1817-4450
Cirugía de Restitución Intestinal en Pacientes

con Falla Intestinal Asociada a Sindrome de
Intestino Corto
Control de Daños
Apendicectomia: Incision Transumbilical

Escalonada Vs Incision Rockey - Davis
(Transversa)
Cirugía del
Esófago Sigmoideo
Perforación Duodenal:
Grave Complicación post Colangiopancreatografía
Retrograda Endoscópica
Síndrome de Wilkie
Hernia de
Grynfelt – Lesshaft
Abceso de Psoas Primario

CIRUJANO
Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú
Vol. 14 N° 1
ISSN: 1817-4450
SCGP Sociedad de Cirujanos Generales del Perú

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Período 2015-2017
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Tesorero
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Director Ejecutivo
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Cirujano
ISSN 1817-4450
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4 CIRUJANO Vol. 14 Nº 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú
EDITOR EJECUTIVO
Edilberto Temoche Espinoza
PRESIDENTE DEL COMITÉ EDITORIAL

David Ortega Checa
COMITÉ EDITORIAL NACIONAL

Iván Vojvodic Hernández
Luis Villanueva Alegre
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Juan Antonio Herrera Matta
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Samir Rasslan (Brasil)
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José Russo (Uruguay)
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Dido Franceschi (EEUU)
Marvin López (EEUU)
Michael C. Parker (Inglaterra)
Editorial
La Sociedad de Cirujanos Generales del Perú se complace en presentar a la comunidad

quirúrgica un nuevo número que refleja el trabajo científico de sus autores, producción de
alta calidad que estoy seguro será de gran utilidad para mantener informados a todos sus
miembros.
A pesar de las dificultades que se encuentran para cumplir con uno de los objetivos
principales de toda sociedad científica, la de dar a conocer los trabajos de sus asociados,
debo agradecer en primer lugar a los autores tanto nacionales como extranjeros ya que
su entusiasmo y dedicación por mantenernos informados nos sirve como estímulo para
continuar con esta obra mejorándola paulatinamente.
El Comité editorial y el editor ejecutivo Dr. E.Temoche siguen jugando un rol primordial
en la continuidad de la publicación de nuestra revista. Conocimientos y entusiasmo han
sido la fuerza para escoger los mejores trabajos a presentar. Nuestro agradecimiento por el
excelente trabajo que vienen realizándo.
Finalmente quisiera dirigirme a los cirujanos para instarlos a seguir participando dando a
conocer sus actividades científicas y de esta forma contribuir a mantener el prestigio de
nuestra revista.
Dr. Manuel A. Vílchez Z.

Presidente 2015 - 2017
CONTENIDO
Cirugía de Restitución Intestinal en
Pacientes con Falla Intestinal Asociada
a Sindrome de Intestino Corto
8
Control de Daños
23
Apendicectomia:
Incision Transumbilical Escalonada
Vs Incision Rockey - Davis
(Transversa) en Apendicitis Aguda
31
Cirugía del Esófago Sigmoideo
39
Perforación Duodenal:
Grave Complicación post
Colangiopancreatografía Retrograda
Endoscópica
44
Síndrome de Wilkie
49
Hernia de Grynfelt – Lesshaft
55
Teratoma Quístico Maduro
Fistulizado a Recto
59
Absceso de Psoas Primario
63
Colgajo Vertical Pediculado de
Músculo Recto Anterior (Vram) en
Reconstruccion Perineal Tras Reseccion
69 Abdominoperineal Extensa
74
Enfoque por Competencias y el Portafolio del
Estudiante como Herramientas de Evaluación
en el Internado de Cirugía
84 Debemos Seguir Indicando Ayuno

Preoperatorio, en Cirugía Electiva?
Cirugía de Restitución Intestinal

en Pacientes con Falla Intestinal
Asociada a Sindrome de Intestino
Corto
Huamán Egoávil, Eduardo1, Zegarra Cavani, Sergio1, Valderrama Barrientos, Roberto2, Echenique Martínez,
Sergio3, Paredes Mendez, Juan4.
Unidad de Falla Intestinal – Instituto Médico Especializado de Salud (IMES) “Guillermo Almenara” EsSalud
Lima Perú
1- Cirujano del Servicio de Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos Quirúrgicos

2- Jefe del Servicio de Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos Quirúrgicos
3- Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional
4- Médico asistente del Servicio de Gastroenterología
Correspondencia: edhu562000@gmail.com
RESUMEN Las principales diferencias que se observaron fueron

que en el primer período (2011-2013), existió una mayor
Los pacientes con falla intestinal asociada a síndrome proporción de: hombres e isquémica intestinal, una
de intestino corto tienen una alta mortalidad, por similar longitud intestinal residual y mayor dependencia
factores como la edad avanzada y la corta longitud a NPT exclusiva (prácticamente el doble), respecto al
intestinal residual, estudios realizados en nuestro segundo período (2013-2016). El tipo de reconstrucción
Hospital han identificado al acceso enteral y la fue similar, entre tipo II y tipo III en ambos períodos,
nutrición enteral, como un factor que puede disminuir de igual manera, el tiempo de espera hasta la CRATGI,
el riesgo de muerte. Nosotros creemos la cirugía de excluyendo la anastomosis primaria (retardada o en
restitución de tránsito intestinal puede devolver la la cirugía primaria), fue en el rango 8 a 24 semanas.
posibilidad de utilizar segmentos intestinales y con La mortalidad disminuyó significativamente en el
ello restablecer la fisiología digestiva estimulada por segundo período, reduciéndose del 50 % al 9.52 %. El
una nutrición enteral, evitando períodos prolongados porcentaje de rehabilitación, es decir, independencia
de nutrición parenteral y disminuyendo los riesgos de del soporte nutricional al año, de los sobrevivientes
complicaciones y muerte. fue de 77.7 % (7/9) en el primer período y de 66.6 %
(14/19) en el segundo período. En los dos períodos la
Se seleccionaron 39 pacientes que fueron sometidos frecuencia de infecciones de CVC fue similar (27.7 y 33.3
a cirugía de restitución intestinal, de un total de respectivamente) y las complicaciones abdominales
80 pacientes adultos con falla intestinal asociada a más frecuentes fueron íleo prolongado, lesiones
síndrome de intestino corto. Se realizó un estudio intestinales inadvertidas, infección de sitio operatorio
comparativo con control histórico durante dos y sobre-crecimiento bacteriano; sin embargo la causa
períodos del 2011 al 2013 y del 2014 al 2016. Se más frecuente de muerte fue sepsis, la cual estuvo
comparó la frecuencia de isquemia intestinal, la edad, asociada a infección de catéter venoso central en un
la longitud intestinal residual, el tipo y tiempo de 25.6 % (10/39) y fungemia.
ejecución de la cirugía de restitución, el porcentaje
de NPT exclusiva, la frecuencia de infección de CVC y Nosotros encontramos que la implementación de
la mortalidad. Los dos períodos se diferenciaron en la un protocolo restitución intestinal (CRATGI) en los
implementación de un protocolo para la ejecución de pacientes con falla intestinal asociada con síndrome
la restitución intestinal. de intestino corto redujo significativamente la
CIRUJANO Vol. 14 Nº 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú 9
mortalidad comparado con el control histórico, RESULTS

de 50% a 9.52%. (2011-2013 vs 2014-2016) y que
los probables factores que contribuyeron en este In the first period (2011-2013), there was a greater
resultado favorable sería la implementación de proportion of intestinal ischemia and greater
conductas y gestos quirúrgicos como la anastomosis dependence on exclusive PN (almost double). In both
intestinal estandarizada, la re-infusión yeyunal, periods AGIR was similar between SBS type II and SBS
el reclutamiento ileal y el uso de la gastrostomía type III, likewise, the waiting time for surgery, except in
(protocolo CRATGI), logrando acceso enteral the primary anastomosis (8 to 24 weeks). In addition, the
temprano y la nutrición enteral, reduciendo los same frequency was found for central venous catheter
riesgos de una NPT exclusiva. (CVC) infection (27.7 and 33.3, respectively).
Palabras Clave: falla Intestinal, Síndrome de Intestino Mortality was lower in the second period (9.5% vs.
corto, Cirugía de restitución intestinal, Mortalidad 50%). Intestinal rehabilitation of survivors was 77.7%
(7/9) in the first period and 66.6% (14/19) in the second
ABSTRACT period. The most frequent cause of death was sepsis,
which was associated with CVC infection in 25.6%
Patients with intestinal failure (IF) associated with (10/39) and fungemia.
short bowel syndrome (SBS) have high mortality due
to factors such as advanced age and short residual DISCUSSION
intestinal length (RIL), studies conducted at our
Hospital have identified enteral access and enteral The high mortality of IF associated with SBS, generated
nutrition as factors that may decrease the risk of the creation of the unit of intestinal failure and the
death. We believe that Autologous Gastrointestinal implementation of protocols for its management. One
Reconstruction (AGIR) conditions the use of the distal of them was installed for AGIR. This significantly reduced
intestinal segment and restores digestive physiology mortality when compared to its historical control and
stimulated by enteral nutrition, avoiding prolonged the likely factors that contributed to this outcome were
periods of parenteral nutrition (PN) and reducing the early enteral access and enteral nutrition reducing the
risks of complications and death. risks of exclusive PN, in addition to the implementation
of surgical behaviors and gestures such as intestinal
anastomosis standardization, jejunal re-infusion, ileal
PATIENTS AND METHODS recruitment and gastrostomy.
Between 2011 and 2016 we had 80 adult patients with CONCLUSION

IF associated with SBS. We selected 39 patients who
underwent AGIR. Two periods were compared: from We found that the implementation of a AGIR protocol in
2011 to 2013 and from 2014 to 2016. The difference patients with IF associated with SBS reduced mortality
was the implementation of a protocol for AGIR in the and associated factors are: early enteral access and
second period. enteral nutrition.
Keywords: intestinal Failure Short bowel syndrome,

Intestinal restitution surgery, Mortality
INTRODUCCIÓN de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) en un

último consenso la define como: la reducción de la
Se ha definido como falla intestinal a “la reducción función intestinal por debajo del mínimo necesario
de la masa intestinal funcional por debajo de la para mantener la absorción de macronutrientes,
cantidad mínima necesaria para la adecuada digestión micronutrientes, agua y electrolitos, que requieren de
y absorción de los nutrientes, imprescindibles para suplementación endovenosa para mantener la salud y
mantener el funcionamiento normal del organismo”, el crecimiento2.
término utilizado por primera vez por Fleming y
Remington1, que actualmente se extiende en el caso En el adulto, la principal entidad que representa más de
de los niños también a la incapacidad de asegurar dos tercios de los casos de falla intestinal es el síndrome
su crecimiento y desarrollo2. La Sociedad Europea de intestino corto (SIC), el otro grupo lo representan
las fístulas intestinales, vólvulo intestinal, síndrome de aumento del diámetro intestinal8. Los factores que
dismotilidad, entre otros3. influyen en su desarrollo son la longitud y el segmento
intestinal remanente o residual, la presencia o no de
En el Perú, las principales causas de síndrome de válvula ileo-cecal, y de colon en continuidad; además
intestino corto asociado a falla intestinal se presentan en que el segmento intestinal esté libre de patología7. El
pacientes sometidos a una resección intestinal masiva tiempo que demore el proceso de adaptación intestinal,
como isquemia intestinal, complicaciones quirúrgicas requiere de soporte nutricional, en ese sentido, la
y enfermedades inflamatorias intestinales4. Todas estas nutrición enteral brinda beneficios administrada de
causas tienen una alta morbilidad y mortalidad, no manera continua mediante sonda entérica, aunque
solamente por factores no modificables como la edad el paciente pueda comer por boca; representa una
avanzada o la corta longitud intestinal residual, sino estimulación constante del enterocito, sin representar
también por los eventos vasculares y/o infecciosos que una carga osmótica comparada con la ingesta oral o el
llevaron al estado de falla intestinal. aporte por bolos. Además, produce hiperemia intestinal
con un incremento de la circulación esplácnica hasta en
El síndrome de intestino corto asociado a falla un 30 %5.
intestinal, se podría definir como un estado
transitorio caracterizado por pérdidas intestinales La adaptación intestinal se activa en todos los casos
cuantiosas a través de una enterostomía, que lleva a de resección intestinal masiva; sin embargo cuando
descompensación hidro-electrolítica, malabsorción las longitudes intestinales residuales son menores de
y desnutrición. La longitud de intestino residual 50 cm en el adulto y 30 cm en el niño, denominado
podría ser suficiente para evitar la falla intestinal; sin intestino ultra-corto o la edad de los pacientes es mayor
embargo la cirugía derivativa, con la realización de de 65 años esta capacidad del intestino de adaptación
enterostomías, interrumpe el tránsito intestinal y resulta mínima o nula, llevando al paciente a una alta
genera una serie de cambios fisiológicos que llevan al dependencia a la nutrición parenteral total (NPT).
paciente a requerir del soporte nutricional5. Patiño9, menciona que se necesita por lo menos 1 cm
de longitud intestinal residual por cada kilogramo de
El soporte nutricional parenteral o enteral se convierte peso de la persona con presencia de válvula ileo-cecal,
en estos casos en un elemento fundamental para conectados al colon para no desarrollar síndrome de
asegurar la sobrevida del paciente, en algunos de intestino corto. También menciona que una persona
ellos de manera transitoria hasta lograr adaptación mayor de 70 años no tiene ninguna capacidad de
intestinal y en otros casos, cuando las longitudes adaptación intestinal.
intestinales residuales son extremadamente cortas
o críticas6, administrada de manera prolongada o de El manejo del síndrome de intestino corto asociado
por vida. a falla intestinal, transcurre por diferentes etapas: el
tratamiento inicial del evento que llevó a la resección
Estudios realizados en nuestro hospital han identificado intestinal masiva, que está dirigido principalmente
al acceso enteral y la nutrición enteral, como un factor al control de foco infeccioso y la estabilización
que puede disminuir el riesgo de muerte en este tipo metabólica. Posteriormente, y dependiendo de los
de pacientes hasta en 4.72 veces4. También hemos recursos organizados de cada institución se pueden
encontrado que una mayor mortalidad podría estar realizar la rehabilitación médica y finalmente la
relacionada con la posibilidad de uso exclusivo de la vía rehabilitación quirúrgica.
parenteral para el soporte nutricional4.
El proceso de rehabilitación intestinal está dirigido a
La sobrevida de los pacientes con falla intestinal devolver la autonomía intestinal en el paciente con falla
asociada a síndrome de intestino corto dependerá intestinal, este proceso se debe ejecutar de manera
de su capacidad para adaptarse a la corta longitud armónica con el fenómeno de adaptación intestinal.
intestinal residual, se ha descrito un período de 1 a Así en la primera etapa de la rehabilitación médica
2 años, y según últimos reportes se extiende este se emplean fármacos de acción anti-peristáltica,
período hasta por 5 años7. inhibidores la bomba de protones, anticoagulación
profiláctica y terapia anti-secretora intestinal.
La proceso de adaptación intestinal, que se inicia Posteriormente, y una vez estabilizado el paciente y
luego de una resección intestinal masiva trata de recibiendo NPT, se puede evaluar la posibilidad del
devolver al intestino delgado las funciones digestivas requerimiento de hormonas anabólicas estimulantes
y nutricionales, para ello se incrementa la superficie como la hormona del crecimiento o el GLP-2. Esta
absortiva, principalmente a través de la hiperplasia de última terapia ha tenido resultados prometedores
las células de las criptas, el incremento de la longitud respecto a la adaptación intestinal y el destete del
de las vellosidades y profundidad de las criptas; y el soporte nutricional parenteral10.
La rehabilitación quirúrgica, involucra varias etapas, PACIENTES Y MÉTODOS

las iniciales dirigidas al control de foco infeccioso
con la realización de enterostomías y laparostomías; Se estudiaron 39 pacientes que fueron sometidos
así como lograr accesos enterales tratando de a cirugía autóloga de restitución gastro intestinal
preservar la mayor cantidad de intestino funcional (CRATGI), de un total de 80 pacientes adultos con falla
y la continuidad del tránsito. Posteriormente, si el intestinal asociada a síndrome de intestino corto.
resultado de la resección intestinal masiva lleva a un
síndrome de intestino corto asociado a falla intestinal, El estudio fue comparativo utilizando como control
y la rehabilitación médica no logra readaptar el histórico los pacientes adultos con falla intestinal
intestino se plantean una serie de procedimientos asociada a intestino corto, sometidos a cirugía de
quirúrgicos, entre ellos la restitución autóloga restitución intestinal entre los años 2011 al 2013 y
del tránsito intestinal (CRATGI), procedimientos como grupo de estudio a los pacientes adultos con
de elongación intestinal como la enteroplastía falla intestinal asociada a intestino corto sometidos a
transversal seriada (serial transverse enteroplastia cirugía de restitución intestinal entre los años 2014
technique o STEP) o alargamiento longitudinal al 2016. En este último período, se implementó un
intestinal (intestinal loop-lengthening) descrito por protocolo de cirugía de restitución autóloga del
Bianchi11 y finalmente el trasplante de intestino. tránsito intestinal (CRATGI).
En nuestro Hospital, decidimos establecer un protocolo Se comparó la edad, la proporción de hombres vs

rígido de CRATGI que pudiera conducir a los pacientes mujeres, la longitud intestinal residual, morbilidad, la
con síndrome de intestino corto asociado a falla causa principal de falla intestinal, el tipo de soporte
intestinal a un proceso de adaptación intestinal, los nutricional, el tiempo hasta la ejecución de la cirugía
procedimientos de elongación y de disminución de restitución, las complicaciones y la mortalidad entre
del tránsito intestinal no los utilizamos porque aún ambos grupos.
permanecen controversiales en el adulto12.
Protocolo CRATGI
En una reciente publicación13, en donde se analiza
el trasplante de intestino como una opción para la DEFINICIÓN: Procedimiento quirúrgico abdominal,
rehabilitación intestinal, se manifiesta que el mejor mediante el cual se trata de devolver la continuidad
procedimiento quirúrgico en el paciente con SIC para intestinal con autonomía funcional a través de
la rehabilitación intestinal es lograr la independencia la resección de fístulas, complejos fistulosos y
intestinal a través de CRATGI, con la finalidad de que el ostomías; así como la recuperación y anastomosis
intestino residual pueda sustituir todas las funciones de segmentos intestinales abandonados, tratando
del intestino perdido, y que pueda lograr destete de preservar la mayor cantidad de intestino y la
de la NPT lo más pronto, evitando complicaciones válvula ileocecal7. Es el principal procedimiento
infecciosas, trombosis y falla hepática. El trasplante de rehabilitación quirúrgica y se realiza en los
intestinal es una opción de rehabilitación que se pacientes con falla intestinal asociada a síndrome de
puede dar en una etapa tardía cuando haya falla de intestino corto. La morbilidad y mortalidad asociada
la CRATGI y también se presente falla de la NPT; el al procedimiento siempre está por debajo del
trasplante de intestino contribuye a la rehabilitación trasplante de intestino aislado.
intestinal, siempre y cuando se realice en pacientes
seleccionados13. TIPOS DE CRATGI: Las anastomosis que se pueden realizar
para restablecer el tránsito intestinal son básicamente
Nosotros creemos que una cirugía autóloga de dos: anastomosis yeyuno-colónica (transformar SIC tipo
restitución de tránsito gastrointestinal (CRATGI) I a tipo II) y anastomosis yeyuno-ileal (transformar SIC
puede devolver la posibilidad de utilizar segmentos tipo I a tipo III), con recuperación o reclutamiento ileal,
intestinales y con ello restablecer la fisiología digestiva de válvula ileo-cecal (VIC) y colon.
estimulada por una nutrición enteral, evitando períodos
prolongados de nutrición parenteral y disminuyendo INDICACIONES: Cuando el riesgo de la terapia médica
los riesgos de complicaciones. conservadora excede al riesgo del procedimiento
quirúrgico y frente al fracaso de rehabilitación medica
En el presente estudio evaluamos los resultados del intestino, principalmente para el destete de la NPT2.
de la cirugía de restitución intestinal en pacientes
con falla intestinal asociada a síndrome de intestino CONTRAINDICACIONES: Pacientes desnutridos, con
corto, entre dos períodos que se diferenciaron en la enfermedad inflamatoria intestinal activa, con signos de
implementación de un protocolo para la ejecución de infección abdominal o extra-abdominal; o con estudios
este procedimiento. incompletos y/o logística inadecuada.
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO medición de la longitud del intestino residual (LIR),

tanto del cabo proximal como del distal, tomando
1. Estudios pre-operatorios14 como referencia el borde anti-mesentérico.
a. Se realizan estudios como endoscopía digestiva g. Desprendimiento de las ostomías y/o los trayectos
alta, enteroscopía y/o colonoscopía para obtener los fistulosos, previa señalización del intestino viable a
siguientes datos: longitud endoscópica del intestino ser anastomosado con suturas o clips. Sección de
residual, diagnóstico o evaluación de patología los cabos intestinales y aproximación de bordes,
intestinal y permeabilidad intra-luminal (descartar la evaluación del color y edema de la mucosa
presencia de estricturas). intestinal. Todo segmento intestinal resecado será
enviado para el estudio anatomo-patológico.
b. Ultrasonografía para evaluar el hígado, vesícula
y las vías biliares, tomografía axial computada h. Anastomosis primaria estandarizada (APE):
con contraste, angio-TEM y serie radiográfica anastomosis termino-terminal en un solo plano con
contrastada intestinal. Además de ecocardiografía puntos separados extra-mucosos con polidioxanona
para valorar la reserva cardíaca. o polipropileno, 3/0 ó 4/0, según necesidad.
c. Determinación de pruebas hematológicas, i. Realización de procedimientos complementarios:

bioquímicas e inmunológicas; así como marcadores gastrostomía si se espera una nutrición enteral
inflamatorios como PCR. prolongada post-operatoria3, colocación de dren
Jackson-Pratt. En casos seleccionados, en donde
d. Estudios nutricionales: antropometría, nivel de no se haya podido evaluar en el pre-operatorio por
albúmina sérica, IMC, impedanciometría, balance endoscopía segmentos intestinales que van a ser
nitrogenado. anastomozados, y especialmente en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad
2. Procedimiento quirúrgico de Crohn o TBC intestinal) se debe realizar una
enteroscopía y/o colonoscopía intra-operatoria.
a. Programación de la cirugía de manera electiva
con materiales y estudios completos, en horarios j. Lavado de cavidad con solución fisiológica tibia,
matutinos con el equipo quirúrgico designado revisión de hemostasia.
previamente para esta intervención.
k. Cierre de pared, logrando aislamiento de las vísceras
b. Colocación de catéter para acceso venoso, abdominales; si el paciente ha tenido abdomen abierto;
suficiente en su calibre y permeabilidad, sonda en lo posible dejar para un segundo tiempo la reparación
Foley en vejiga con colector urinario y sonda definitiva de la pared y el refuerzo con material protésico
nasogástrica de calibre 14 ó 16. (malla), según lo justifique se podría realizar el cierre
temporal del abdomen (CTA) colocando una bolsa de
c. Colocación de catéter venoso central de un solo Bogotá o un sistema de presión negativa abdominal.
lumen en vena yugular o subclavia, exclusivo para
NPT post-operatoria, que recibirá como mínimo 3. Cuidados postoperatorios:
por 10 días, independientemente de la progresión
de la vía enteral u oral. a. Los pacientes luego del manejo anestesiológico y
con un balance hidro-electrolítico estricto en el intra-
d. Profilaxis antibiótica considerando una herida limpia operatorio debe pasar al servicio de recuperación y
contaminada: Amikacina 1 g ev. 30 minutos antes posteriormente al Servicio de Cuidados Intensivos o
de SOP, o como alternativos Ampicilina/Sulbactam a la Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos.
1.5 g ev. ó Piperacilina/Tazobactam 4.5 g ev.
b. Debe mantenerse la sonda nasogástrica por lo
e. El paciente en decúbito dorsal obligado, previa asepsia menos por 5 a 7 días, hasta la realización del control
y antisepsia del sitio operatorio con Clorhexidina radiológico de la anastomosis y/o el inicio de la vía oral.
al 4 %, se procede a aislar las ostomías o los orificios
fistulosos mediante suturas y/o colocando una lámina c. Todos los pacientes deben iniciar o continuar en
transparente autoadhesiva de plástico (Vi-drape). el post-operatorio con la NPT, la cual será brindada
por un mínimo de 10 días.
f. Incisión mediana supra e infra-umbilical, liberación
de adherencias viscero-peritoneales e inter-asas d. Recibirán profilaxis anti-trombótica con Enoxaparina
intestinales, identificación de viabilidad de las asas, 40 mg s.c c/12 horas o Heparina 5,000 UI c/12 horas
y sistemas de compresión neumática intermitente o post-quirúrgicas; también se presentan enfermedades

vendas elásticas en ambas piernas que involucren la hematológicas e infecciones como tuberculosis
zona poplítea. intestinal. (Tabla 1).
e. Monitoreo clínico estricto no invasivo y mediante Tabla 1. Causas de Falla Intestinal en el IMES Almenara-
el dosaje de indicadores de inflamación/infección: Lima Perú
hemograma y PCR.
CAUSAS DE FALLA INTESTINAL n %
f. Advertir de posibles complicaciones como: ISQUEMIA MESENTERICA 35 43.75
Sobre-crecimiento bacteriano (SOBA), síndrome
POST-QUIRURGICO 25 31.25
de Dumping (hipotensión, taquicardia, malestar
ENFERMEDAD DE CROHN 3 3.75
general), íleo prolongado. Además de la filtración o
dehiscencia de la anastomosis. TUBERCULOSIS INTESTINAL 3 3.75
TROMBOFILIA 2 2.5
g. A partir del 5 a 7 día postoperatorio y de acuerdo a FISTULA ENTEROCUTANEA 2 2.5
la evolución se deben realizar imágenes como TAC VASCULITIS DE BEHCET 1 1.25
abdominal contrastada para descartar colecciones y
CARCINOMATOSIS 1 1.25
el estudio radiológico contrastado de los segmentos
intestinales anastomosados. PERFORACION INTESTINAL 1 1.25
CIRUGIA BARIATRICA 1 1.25
h. A partir de las 3 semanas y de acuerdo a la GIST 1 1.25
evolución se podrán hacer estudios endoscópicos HB S 1 1.25
para evaluar los segmentos intestinales y la MUTACION FACTOR V 1 1.25
anastomosis de los mismos.
EVENTRACION COMPLICADA 1 1.25
COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden ser SINDROME MALABSORTIVO 1 1.25

abdominales (quirúrgicas): - Filtración o dehiscencia SPRUE CELIACO 1 1.25
de anastomosis intestinal, Ileo prolongado (> 72 Total 80 100
horas), obstrucción con estenosis de la anastomosis
intestinal. Además de acuerdo al tipo de CRATGI
pueden ser más frecuente:
No existió diferencia respecto a las causas de falla
intestinal en los pacientes que lograron ser sometidos
- Anastomosis yeyuno-colónica: sobre-crecimiento
a la cirugía de restitución intestinal, el porcentaje
bacteriano, diarreas, disturbios hidro-electrolíticos. 3, 12.
siempre es predominante de isquemia mesentérica y
de complicaciones post-quirúrgicas (Tabla 2)
- Anastomosis yeyuno-ileal: íleo prolongado, síndrome
de Dumping.
Tabla 2. Causas de Falla Intestinal en pacientes
sometidos a CRATGI
Las complicaciones extra-abdominales: Atelectasia o neu-
monía intra-hospitalaria, infección de los accesos venosos,
CAUSAS DE FIA - CRATGI n %
disturbio hidro-electrolítico, síndrome de re-alimentación.
ISQUEMIA MESENTERICA 16 41.02
Análisis de los datos: Se realizó el análisis de las POST-QUIRURGICO 12 30.76
variables inter-grupo e intra-grupo, utilizando medidas BARIATRICA 1 2.56
de tendencia central y dispersión en cada grupo; así BEHCET 1 2.56
como tabla de frecuencias. Luego se comparan los
ENF. CROHN 1 2.56
grupos mediante la prueba de Chi-cuadrado y T de
Student. Se empleó el programa SPSS versión 11. FISTULA ENTEROCUTANEA 1 2.56
GIST 1 2.56
HB S 1 2.56
RESULTADOS MUTACION FACTOR V 1 2.56
SINDROME MALABSORTIVO 1 2.56
Las causas de falla intestinal en nuestra serie de casos
SPRUE CELIACO 1 2.56
se diferencia de otros países, en donde existe más
prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal, TBC INTESTINAL 1 2.56
el 75 % de los casos de falla intestinal se producen TROMBOFILIA 1 2.56
por isquemia mesentérica y por complicaciones Total 39 100
En el primer período (2011-2013) se realizó cirugía de semanas. La mortalidad disminuyó significativamente

restitución intestinal a 18 pacientes en dos momentos: en el segundo período, reduciéndose del 50 % al 9.52 %.
8 de ellos inmediatamente después de la resección El porcentaje de rehabilitación, es decir independencia
intestinal masiva, durante la cirugía primaria; y en los 10 del soporte nutricional al año, de los sobrevivientes
restantes luego de un período de 8 a 24 semanas de fue de 77.7 % (7/9) en el primer período y de 66.6 %
tener una enterostomía transitoria. (14/19) en el segundo período. En los dos períodos la
frecuencia de infecciones de CVC fue similar (27.7 y 33.3
En el segundo período (2013-2016) se realizó cirugía respectivamente). (Tabla 5)
de restitución intestinal a 21 pacientes que tuvieron
enterostomías proximales transitorias, en 2 de ellos Las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes
se realizó una anastomosis primaria retardada y en fueron íleo prolongado, lesiones intestinales inadvertidas,
los restantes 19 se realizó una cirugía autóloga de fungemia, infección de herida operatoria y sobre-
restitución del tracto gastro-intestinal (CRATGI), crecimiento bacteriano (Tabla 6). La causa más frecuente
utilizando en todos los casos una anastomosis primaria de muerte fue sepsis, la cual estuvo asociada a infección
estandarizada (APE). (Tabla 3). de catéter venoso central en un 25.6 % (10/39), a filtración
intestinal por lesiones inadvertidas o dehiscencia de
El estado nutricional calificado al ingreso, la longitud anastomosis y otras causas poco frecuentes como sobre-
intestinal residual; así como el segmento intestinal crecimiento bacteriano y fungemia.
comprometido, yeyuno, ileon o colon (incluida la válvula
ileo cecal), fueron cuidadosamente identificados y de
acuerdo a ello recibieron nutrición enteral o parenteral, DISCUSIÓN
cumpliendo un período variable antes de la cirugía de
restitución intestinal, en la mayoría de los casos fue Las causas de falla intestinal asociada a síndrome de
exitosa; sin embargo se presentan también los fracasos intestino corto en nuestro país, difieren de otros15,
y los pacientes fallecidos (Tabla 4). especialmente en mayor proporción de resecciones
derivadas de complicaciones quirúrgicas, se mantiene
En la comparación de los resultados entre el período siempre un predominio las enfermedades vasculares y
2011 al 2013, en el cual se realizaron las CRATGI sin un hematológicas que condicionan isquemia mesentérica;
protocolo diseñado para ello versus el período 2014 nosotros reportamos 3 casos de tuberculosis intestinal
al 2016, en el cual si se implementó el protocolo que complicada, con obstrucción o perforación; y un caso de
se describe en pacientes y métodos; las principales isquemia intestinal por presencia de Hb S condicionada
diferencias se encuentran en que en el primer período por hipoxia de altura. Los casos en los cuales se logró
existió: una mayor proporción de varones vs mujeres, realizar una restitución de tránsito intestinal no difieren
un mayor porcentaje de isquémica intestinal y mayor en líneas generales del resto de la serie de casos; sin
necesidad de NPT exclusiva, una similar longitud embargo observamos una mejor evolución de los
intestinal residual, mayor dependencia a NPT exclusiva pacientes sin patología intestinal inflamatoria, vascular
en el primer período (prácticamente el doble). El tipo o hematológica, es decir, producto de complicaciones
de reconstrucción fue similar proporcionalmente entre quirúrgicas, y que tenían una mejor capacidad de
tipo II y tipo III en ambos períodos, y el tiempo de espera respuesta a las terapias médicas y quirúrgicas, logrando
hasta la CRATGI, excluyendo la anastomosis primaria un mayor porcentaje de adaptación intestinal pre y
(retardada o en la cirugía primaria), fue en el rango 8 a 24 post-quirúrgica.
Tabla 3. Resultados de la CRATGI del 2011 al 2016 en el IMES Almenara
Año Casos Mortalidad (%) Causa de muerte Complicaciones Fracasos (*)

2011 3 2 (66.6) Sepsis Ileo, Dumping 0
2012 12 5 (41.6) Sepsis, endocarditis bacteriana, Ileo, Desnutrición grave 1
sobre-crecimiento bacteriano
2013 3 2 (66.6) Sepsis, Dismotilidad e íleo Sepsis
2014 4 1 (25.0) Sepsis Sepsis, Desnutrición grave, Fístula 1
2015 10 0 (0) - Ileo, Sepsis, Filtración 0
2016 7 1 (14.2) Fungemia Sepsis, Fungemia, Dehiscencia de 2
rafia-anastomosis, Re-ostomía
(*) Definimos operacionalmente como fracaso de CRATGI, a la reversión del procedimiento a una enterostomía con interrupción del tránsito intestinal.
Tabla 4. Estado nutricional previo, longitud residual, soporte nutricional, tiempo antes de la cirugía de restitución y
mortalidad según los años del 2011 al 2016.
LIR SEGMENTO DE SOPORTE TIEMPO A LA

AÑO Estado nutricional ACCESO ENTERAL Muerte
(cm) INTESTINO RESIDUAL NUTRICIONAL CRATGI
2011 DN AGUDA 280 P140 D40 VIC NPT + NE SNY 6 MESES SI
EUTROFICA 80 P20 D60 NPT + NE SNY 2 MESES NO
DN AGUDA 150 P150 NPT + NE NINGUNO INICIO SI
2012 EUTROFICA 90 P70 D20 VIC NPT + NE ORAL INICIO SI
DN AGUDA 320 P250 D80 VIC NPT + NE BYPASS SI FRACASO NO
DN CRONICA 250 P200 D50 NPT + NE GASTROSTOMIA SI NO
EUTROFICA 50 P50 COLON I NPT + NE ORAL SI SI
EUTROFICA 50 P50 COLON I NPT + NE ORAL INICIO SI
EUTROFICA 120 P60 D60 VIC NPT NINGUNO INICIO SI
DN CRONICA 140 P100 D40 VIC NPT NINGUNO INICIO NO
EUTROFICA 80 P80 COLON I NPT NINGUNO INICIO NO
EUTROFICA 150 P70 D80 VIC NPT NINGUNO INICIO NO
EUTROFICA 180 P80 COLON I NPT NINGUNO INICIO SI
EUTROFICA 160 P100 D60 VIC NPT + NE SNY SI NO
EUTROFICA 370 P70 D300 S/COLON NPT + NE BYPASS SI NO
2013 DN AGUDA 180 P30 D150 VIC NPT + NE SNY SI NO
DN AGUDA 175 P15 D120+40 NPT NINGUNO SI SI
DN CRONICA 65 P60 D5 VIC NPT NINGUNO SI SI
2014 DN CRONICA 250 P150 D100 COLON I NPT + NE NINGUNO 6 MESES SI
DN AGUDA 120 P50 D70 VIC NPT + NE NINGUNO SI NO
DN AGUDA 300 P100 D200 VIC NPT + NE SNY 3 MESES NO
DN CRONICA 80 P60 D20 VIC NPT + NE SNY 4 MESES NO
2015 DN AGUDA 230 P50 D180 NE YEYUNOSTOMIA 4 MESES NO
DN AGUDA 285 P200 D85 VIC NPT+NE SNY SI NO
DN AGUDA 95 P70 D25 VIC NPT GASTROSTOMIA SI NO
DN CRONICA 100 P60 D40 VIC NPT + NE NINGUNO SI NO
DN CRONICA 240 P120 D120 NPT + NE SNY SI NO
DN CRONICA 440 P400 D40 VIC NPT + NE SNG 6 MESES NO
DN CRONICA 155 P155 D0 NO VIC NPT+NE SNG 2 MESES NO
DN CRONICA 83 P53 D30 VIC NPT GASTROSTOMIA 6 MESES NO
DN CRONICA 140 P100 D40 VIC NPT NINGUNO 6 MESES NO
DN CRONICA 140 P130 D10 VIC NPT+NE NINGUNO 5 MESES NO
2016 EUTROFICA 120 P110 D10 VIC NPT + NE SNG RETARDADA NO
EUTROFICA 180 P140 D 40 COLON I NE SNY 4 MESES NO
DN CRONICA 180 P60 D120 NPT + NE SNY SI FRACASO NO
EUTROFICA 90 P55 D35 VIC NPT + NE GASTROSTOMIA RETARDADA SI
OBESO MORBIDO 170 P150 COLON I NPT + NE SNY SI FRACASO NO
EUTROFICA 300 P130 D170 VIC NPT + NE SNY 3 MESES NO
EUTROFICA 170 P160 D10 VIC NPT SNY 3 MESES NO
LIR: Longitud intestinal residual, CRATGI: Cirugía de restitución autóloga del tracto gastro intestinal, DN: Desnutrición, P: intestino proximal, D: intestino distal, VIC:
válvula ileo-cecal, NPT: nutrición parenteral total, NE: Nutrición enteral, SNY: Sonda naso-yeyunal, SNG: Sonda nasogástrica, Retardada: Anastomosis primaria
retardada, BYPASS: re-infusión yeyunal.
A fines del año 2010 e inicios del año 2011, en el IMES mecánica en circuito cerrado o a través de una bomba
Almenara se empieza a tomar interés en los pacientes de nutrición enteral (Fig. 1). Este procedimiento, en
que presentaban falla intestinal asociada a síndrome nuestra serie de casos, fue exitoso en 3 pacientes que
de intestino corto, se observó una alta mortalidad, que posteriormente fueron sometidos a CRATGI.
llegó a ser hasta el 65 %. Los factores asociados con la
mortalidad, no modificables, que se lograron identificar Debido a los resultados obtenidos, todos los pacientes
en nuestra serie de casos fueron similares a la de otros que superaban la primera etapa; de control de foco y
autores, la mayor edad y la menor longitud intestinal estabilización metabólica, recibían tempranamente
residual4; sin embargo hubo un hallazgo que llamó la nutrición parenteral, para posteriormente tratar de lograr
atención, fue la determinación de mayor riesgo de acceso enteral e iniciar nutrición mixta y finalmente
muerte (hasta 4.72 veces) en pacientes que no lograron reducir la dependencia a la nutrición parenteral. Se
acceso enteral, por lo que no se les pudo administrar observó que el número de pacientes, que seguían
nutrición enteral y por lo tanto recibieron nutrición estas etapas y las superaban de manera satisfactoria,
parenteral exclusiva. lograban acceder a una cirugía de restitución de tránsito
en mayor proporción, de manera más temprana y con
Frente a estos hallazgos, el interés quirúrgico de la mejores resultados, por ello entre fines del año 2013
Unidad de Falla Intestinal, fue buscar alternativas para e inicios del 2014 se logró implementar en el IMES
lograr un acceso enteral y nutrición enteral temprana en “Almenara” un protocolo rígido para el procedimiento
los pacientes con síndrome de intestino corto, luego de médico asistencial denominado: Cirugía de Restitución
superada la etapa de estabilización metabólica y control Autóloga del Tránsito Intestinal (CRATGI).
de foco; en ese sentido se trató de lograr: - acceso enteral
proximal a través de una sonda naso-yeyunal o trans- Las experiencias respecto al manejo inicial nutricional
pilórica con administración de nutrición enteral continua de países latinoamericanos como Argentina, en la
semi-elemental y luego polimérica en pacientes con Fundación Favaloro7, en pacientes con falla intestinal
longitud intestinal residual mayor de 100 cm (intestino asociada a síndrome de intestino corto, difieren respecto
absorbedor) y/o respondedores, es decir, cuyo flujo a las nuestras debido a tener una mayor posibilidad de
intestinal “responde” con absorción de nutrientes, nutrición parenteral domiciliaria con menores tasas de
estabilización de su estado nutricional y disminución complicaciones infecciosas, que hacen que la necesidad
del volumen del flujo yeyunal proximal (menos de 1500 de accesos enterales disminuya y que los tiempos hasta
cc/24 h)14, - acceso enteral distal a través de la instalación la restitución del tránsito intestinal puedan ser mayores7,
de una sonda en el lumen intestinal del íleon residual, logrando pacientes con óptimo estado nutricional y
idealmente con más de 100 cm de longitud residual, con menor compromiso adherencial en la cavidad
por donde se administraba nutrición enteral continua, abdominal antes de la CRATGI.
progresando los volúmenes siempre y cuando no se
produzcan diarreas (más de 600 cc/ 24 horas de heces Un gran porcentaje de nuestros pacientes, en el
líquidas y/o con frecuencia evacuatoria incrementada); momento de ser identificados como pacientes con
y - finalmente un procedimiento descrito hace varias falla intestinal asociada a síndrome de intestino corto,
décadas por Levy16, 17, que se menciona como un tuvieron desnutrición crónica o crónica aguda, lo cual
recurso válido en las guías de la ESPEN2, que es la re- significó grandes esfuerzos para poder compensar su
infusión yeyunal, que consiste en tener los dos accesos estado nutricional y metabólico para posteriormente,
enterales descritos anteriormente, proximal con SNY pasar a una etapa de solución quirúrgica, en ese sentido
o SNG con flujos todavía altos (>1000 cc) y el distal, la participación de la Unidad de Soporte Nutricional de
a través de una sonda instalada en el lumen ileal sin nuestro Hospital fue esencial y especialmente receptiva
provocar diarreas; y lograr recuperar el fluyo intestinal a un trabajo inter-disciplinario.
yeyunal progresándolo o re-infundiéndolo de manera
Tabla 5. Comparación de Resultados de la CRATGI entre 2011-2013 y 2014-2016

de las co-morbilidades, siempre con intervenciones

nutricionales seguras y efectivas.
La longitud intestinal residual (LIR), que es una variable

representativa que influye sobre la capacidad de
adaptación18,19 y los resultados de la CRATGI, luego de
realizada la restitución intestinal fue de 164.29 cm y 184.19
cm en el primer y segundo período, respectivamente, no
hubo diferencia significativa entre ambos períodos. Sin
embargo se han identificado pacientes con patología
intestinal que pese a tener más de 150 cm. recuperados
mediante la CRATGI, han desarrollado episodios de
síndrome de intestino corto con deshidratación y
desnutrición, prolongado su período de adaptación;
pacientes con enteritis actínica, tuberculosis intestinal,
enfermedad de Crohn20, sprue celiaco, entre otros. En
un sub-grupo de pacientes de nuestra serie de casos
con LIR menor de 100 cm., se observó su capacidad de
adaptación y sobrevida, encontrando que los pacientes
que logran una sobrevida al año de hasta el 80 % y con
períodos de adaptación intestinal tan cortos como de
Figura 1. Re-infusión yeyunal 6 meses, son los pacientes con anastomosis yeyuno-
ileal, que tuvieron predominantemente intervención
nutricional enteral a través de gastrostomía o SNY21.
Al analizar el impacto de la implementación del Nosotros creemos que la LIR influye en los resultados de
protocolo de CRATGI, y la comparación de los la CRATGI y en su posterior rehabilitación; sin embargo
resultados entre los dos trienios (2011-2013 y es también importante el tipo de intestino corto, el
2014-2016), el principal cambio significativo fue la segmento intestinal recuperado (yeyuno o ileon) y la
disminución de la mortalidad (de 50 % hasta 9.52 %), presencia o no de enfermedad inflamatoria o infecciosa.
por ello se revisaron aquellas variables que pudiesen
estar relacionadas con este resultado, teniendo en La nutrición parenteral es un elemento esencial en el
cuenta los cambios en el enfoque de estos pacientes, tratamiento de la falla intestinal asociada a síndrome de
respecto al acceso enteral, que ya fue mencionado en intestino corto, y en algunos pacientes con LIR menor de
los primeros párrafos. 100 cm sin CRATGI o con LIR menor de 50 cm (condición
catalogada en el adulto como intestino ultra-corto); se
La edad promedio de los pacientes no tuvo diferencias convierte en la única intervención nutricional segura
significativas entre ambos períodos fue de 54.1 en estos pacientes y que debe ser administrada por
años y 57.2 años entre el primer y segundo período largos períodos de tiempo o de por vida. Messing logró
respectivamente. A pesar de ello se ha observado, en a través de un consenso (O’Keefe, 2006) identificar la
nuestra serie de casos, que en los últimos dos años llegan LIR mínima según el tipo de intestino corto (Tipo I <115,
a operarse mayor proporción de pacientes mayores Tipo II < 65 y Tipo III <35 cm.) que catalogó como no
de 65 años, inclusive de 80 años, lo que creemos rehabilitable, es decir que sólo podrían recibir nutrición
lleva a un tiempo más prolongado de rehabilitación parenteral exclusiva.
intestinal como se describe7,9, inclusive con eventos de
baja ponderal significativa o la presencia de diarreas En nuestro Hospital, a través de la Unidad de Soporte
que justificó reingresos hospitalarios. Los estudios Nutricional, se brinda nutrición parenteral y enteral con
internacionales han demostrado que la capacidad de estándares de calidad reconocidos internacionalmente,
adaptación intestinal está directamente relacionado que logran superar la primera y segunda etapa de la
con la edad18; sin embargo nosotros creemos que esta rehabilitación intestinal en el síndrome de intestino
capacidad está vinculada, no sólo con la edad, sino con corto (control de foco, estabilización metabólica y
la presencia de co-morbilidades y reserva funcional, respuesta adecuada a medicación incluyendo NPT); sin
por ello un adecuado diagnóstico y control de las embargo nuestra proporción de pacientes que logran
co-morbilidades podría lograr reducir estos largos NPT domiciliaria aún es baja, debido principalmente a
períodos de adaptación intestinal. En este sentido, las condiciones que se deben cumplir como residencia
el protocolo CRATGI, en su etapa pre-operatoria en la ciudad (la mayoría de los pacientes son transferidos
establece pruebas diagnósticas e intervenciones de provincias), apoyo familiar y adherencia al manejo
terapéuticas dirigidas a un rápido diagnóstico y control domiciliario a través de un programa educativo. Estas
condiciones limitan el egreso hospitalario, teniendo Tabla 6. Complicaciones posteriores a la Cirugía de

en algunos casos que realizar todo el período pre- Restitución
quirúrgico sin salir del Hospital con un elevado riesgo
de infecciones nosocomiales, especialmente del acceso COMPLICACIONES DE LA CRATGI n
venoso central. A estos problemas se suma la ausencia SEPSIS DE CATETER VENOSO CENTRAL 10
de un acceso enteral, porque no se diseñó en el plan ILEO POSOPERATORIO 9
quirúrgico o se perdió circunstancialmente, llevando
FISTULA ENTEROCUTANEA 4
al paciente a nutrición parenteral exclusiva22. La
comparación de la proporción de NPT exclusiva es de FUNGEMIA 3
38.8 % en el primer período (2011-2013) y de 19 % en el SEPSIS 3
segundo período (2014-2016), este cambio significativo DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS 1
en la reducción de casi la mitad de la dependencia a SINDROME DE DUMPING 1
NPT exclusiva, se debe principalmente a un abordaje INFECCION DE TRACTO UTINARIO 1
quirúrgico inicial con proyección al manejo ulterior
OBSTRUCCION INTESTINAL 1
transcurridas y superadas las primeras etapas; además
de incluir como procedimientos complementarios de la DISFUNCION HEPATICA 1
CRATGI en pacientes con LIR < 100 cm, que suponemos SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO 1
requerirá de nutrición enteral prolongada, un acceso CONVULSIONES 1
enteral a través de una SNY o una gastrostomía3.
Nosotros creemos, que la indicación de gastrostomía en yeyuno ileal (tipo I a tipo III); la proporción de tipo II/tipo
pacientes con intestino residual anastomosado menor III como resultado de CRATGI, entre el primer período
de 100 cm y que recibirán nutrición enteral prolongada (3/18) y segundo período (2/21) fue similar; sin embargo
(3 semanas a más) no sólo nos brinda la ventaja de una hay algunas características que debemos mencionar
nutrición enteral sin compromiso de la oro-faringe e como la anastomosis yeyunal a la válvula ileo-cecal en
incompatibilidad del esfínter esofágico gástrico3, sino dos pacientes en cada uno de los períodos estudiados,
que nos permite una intervención nutricional segura con buenos resultados respecto a la adaptación
y fisiológica, logrando inclusive una nutrición enteral intestinal y sin complicaciones de filtración o deshicencia
nocturna aprovechando la coincidencia con la secreción de anastomosis. Tuvimos una paciente que desarrollo
elevada de GH15 por su ritmo circadiano (mayor luego de sobre-crecimiento bacteriano luego de una anastomosis
una hora de conciliar el sueño y antes de despertarse). En yeyuno-colónica que fue severa y que condicionó sepsis
un estudio anterior, realizado en nuestra serie de casos4, y muerte, a pesar del tratamiento con antibióticos orales.
se encontró que el acceso enteral reducía el riesgo de Tuvimos otros paciente que desarrollo síndrome de
muerte en 4.72 veces respecto a los pacientes que sólo Dumping con hipotensión, diaforesis, taquicardia y dolor
recibían NPT exclusiva, no hemos podido determinar abdominal; con el tratamiento de soporte y luego del
si este aparente rol protector del acceso enteral y la control de anastomosis el paciente se estabilizó y pese
nutrición enteral temprana, están relacionados con a tener una LIR de 80 cm (20 cm de yeyuno y 60 cm de
los beneficios reconocidos de la nutrición enteral en ileon) logró adaptarse y ser dado de alta; el paciente
la capacidad de adaptación intestinal2,6,8,12, o debido tiene más de 5 años desde la anastomosis y se encuentra
a la mayor frecuencia de complicaciones infecciosas totalmente adaptado a esta corta longitud intestinal con
relacionadas con la administración de la NPT. independencia nutricional.
El lograr un acceso enteral seguro muchas veces no es Tenemos 5 casos que durante la cirugía primaria o por
posible por falta de una estrategia quirúrgica para ello, sino eventos inesperados en la CRATGI se tuvo que realizar un
porque en pacientes con muy escasa longitud intestinal procedimiento quirúrgico que lo hemos denominado
residual (valores críticos) no aportaría ningún beneficio, “reclutamiento ileal anatómico” (Fig. 2) que se realizó en
calificando a estos pacientes como mucho más graves un ambiente abdominal contaminado, generalmente
y por ende con alto riesgo de morir. Finalmente, en un por perforación o filtración intestinal con lesiones e
estudio de sobrevida21, encontramos que los pacientes interrupción de los segmentos intestinales, con un yeyuno
en quienes no se logró restituir el tránsito intestinal y que proximal menor de 100 cm lesionado e interrumpido y
tenían una LIR < 100 m no lograron sobrevida al año de con un ileon distal lesionado o interrumpido mayor de
instalado el cuadro de falla intestinal asociada a síndrome 100 cm. En estos pacientes se realizó una anastomosis
de intestino corto. intestinal estandarizada (AIE) termino-terminal yeyuno-
íleal y una ileostomía terminal, con el objetivo de reclutar
El tipo de CRATGI que hemos realizado en nuestra serie de el segmento ileal por su alta capacidad de adaptación
casos (Fig. 3) ha sido anastomosis yeyuno-colónica (tipo I y evitar una yeyunostomía proximal con altos débitos y
a tipo II) en 5 pacientes y en los 34 restantes anastomosis alta dependencia a nutrición parenteral. Los resultados
de este procedimiento quirúrgico han sido favorables y dehiscencia de anastomosis se presentó en una frecuencia
han permitido una CRATGI en corto tiempo; sin embargo muy baja (1/39), los cuadros de filtración intestinal por
debemos mencionar que es procedimiento que se realiza lesiones inadvertidas (3/39) o por filtración de rafías
en condiciones especiales y que siempre tendrá mayor intestinales (2/39) se presentaron con mayor frecuencia
morbilidad que una anastomosis primaria reconstructiva y se han registrado como complicaciones sépticas intra-
sin ostomías o derivaciones23. abdominales, en la mayoría de las veces han sido la causa
de fracaso de la CRATGI, frente a lo cual se les realizó a los
El tiempo hasta el CRATGI fue similar en ambos períodos, pacientes “reclutamiento ileal anatómico” (Fig. 2) o revertir el
estuvo en un rango de 8 a 24 semanas; sin embargo hay procedimiento a la enterostomía terminal inicial (Fracaso de
algunas diferencias que deben ser mencionadas respecto CRATGI). Durante el año 2015, que está comprendido en el
a variaciones del protocolo CRATGI que pudieron influir segundo período con aplicación del protocolo CRATGI, no
en los resultados individuales. Si consideramos los hubo dehiscencia de anastomosis, no hubo fracasos de la
pacientes del primer período en quienes se restituyó restitución de tránsito y tampoco hubo mortalidad. En ese
el tránsito intestinal inmediatamente después de la año, hay que mencionar las características especiales de
resección intestinal masiva, durante la cirugía primaria una paciente mujer de 61 años con intestino de residual
(8/18); tuvieron un tiempo de restitución mucho menor de 95 cm, 70 cm de yeyuno y 25 cm de íleon con válvula
que el resto del primer período; sin embargo tuvieron ileo-cecal pero con colon derecho de 25 cm ostomisado,
una alta mortalidad de hasta el 50 % a diferencia de los que presentó filtración intestinal de una lesión intestinal
pacientes tratados en el segundo período, donde hubo inadvertida, la cual luego de la re-intervención quirúrgica,
una menor proporción de anastomosis primaria, y en este en la que se realizó rafia de la filtración e instalación de
casos fue retardada; es decir en el marco de una cirugía una sonda de gastrostomía, pudo solucionar el problema
de control de daños (2/21), en este período la mortalidad séptico y se logro adaptación intestinal luego de un año de
de los pacientes fue de 9.5 %, resultados similares con tratamiento con nutrición enteral.
filtración, fracaso y ostomía en una anastomosis primaria
de hasta el 20 % lo presenta Adaba23. Todos los estudios mencionan a la CRATGI como el
procedimiento quirúrgico de elección para la rehabilitación
Las complicaciones de la CRATGI fueron muy similares entre quirúrgica en los pacientes con falla intestinal asociada a
ambos períodos en frecuencia y complejidad, similares a las SIC7,8,12,22,25,26, nosotros la realizamos cuando los riesgos de
descritas por otro autor24; las quirúrgicas tuvieron un claro la rehabilitación médica excede los quirúrgicos o cuando
predominio del íleo post-operatorio, que se presentó en casi hay fracaso de la NPT para mantener el estado de salud y de
todos los pacientes; sin embargo, como íleo prolongado y nutrición, debemos mencionar que las recomendaciones
con repercusión hemodinámica en aproximadamente el respecto al tiempo en el que se debe realizar la CRATGI,
25 % de los casos, en ningún paciente fue necesaria una son para grupos como los de la Fundación Favaloro en
re-intervención quirúrgica para solucionar el problema. La Argentina de 6 meses como mínimo y de 1 año si tuvieron
Figura 2. Reclutamiento ileal

abdomen abierto, además que el requerimiento es que pacientes, la cual se realiza en un solo plano conpuntos
tengan un IMC de por lo menos 25. Nosotros, operamos extra-mucosos según se ha descrito por otros autores27,28,
a los pacientes con menos tiempo de espera (entre 8 además de implementar la evaluación endoscópica intra-
a 24 semanas), esto debido a las dificultades para la NPT operatoria sobre todo en pacientes con antecedente
domiciliaria, también los requerimientos respecto a su de enfermedad inflamatoria intestinal y el instalar la
estado nutricional son menores, con un IMC > de 18.5 y un gastrostomía como acceso enteral en los pacientes con
nivel albúmina mayor de 3.5. LIR < 100 cm, que recibirán nutrición enteral prolongada.
La anastomosis primaria estandarizada ha tenido sólo una
La CRATGI, brinda las ventajas de devolver el tránsito dehiscencia desde que se implementó su uso.
intestinal y mayor masa intestinal funcional a los pacientes,
re-establecer el freno íleal y con ello la regulación En nuestra serie de casos hemos tenido elementos que
endocrina y paracrina8, además de lograr absorción de creemos han favorecido los resultados como la causa de
vitaminas liposolubles y micro-elementos, contribuyendo falla intestinal, que a diferencia de otros países11, donde
a restablecer la circulación entero-hepática y prevenir la se reporta a la enfermedad inflamatoria intestinal como
disfunción hepática. Este procedimiento tiene ventajas principal, se ha presentado en nuestros pacientes con mayor
sobre otros procedimientos quirúrgicos como los de frecuencia la isquemia intestinal y las complicaciones post-
elongación intestinal (Bianchi o STEP) o los de retardo quirúrgicas, las cuales tienen mejor respuesta adaptativa
del tránsito como la construcción de neo-valvula ileo- intestinal, debido a que el trastorno en el intestino se debe a
cecal12,22. También se mencionan a la CRATGI como el la pérdida repentina de la masa funcional y no a deficiencia
procedimiento recomendado antes que el trasplante en la absorción de nutrientes o dismotilidad como en la
intestinal de intestino aislado o combinado. A pesar de Enfermedad de Crohn20. Otro de los factores que hemos
sólo poseer como intestino residual el yeyuno proximal identificado como favorables en el pronóstico de la CRATGI
y el colon izquierdo, en la CRATGI que lleva al tipo II de nuestros pacientes y que ha propiciado cambios en la
de intestino corto, se recomienda esta reconstrucción, conducta quirúrgica inicial y complementaria, ha sido el
ya que proporciona la capacidad de absorber agua acceso enteral y la nutrición enteral temprana. La nutrición
proporcionada por el colon y mejora la calidad de vida enteral ha sido descrita por diversos autores como la ideal para
del paciente15, nosotros no hemos tenido éxito en este producir el proceso de adaptación intestinal14,23,26, en nuestro
tipo de reconstrucción, ya que los pacientes con intestino pacientes además nos ha proporcionado un elemento
ultracorto no lograron sobrevivir el año de producido el importante para reducir la dependencia a la nutrición
evento de resección intestinal masiva. parenteral y menor riesgo de complicaciones infecciosas
relacionadas con el acceso venoso, que en pacientes con
En la identificación de conductas y gestos quirúrgicos síndrome de intestino corto es particularmente mayor por:
implementados en el protocolo CRATGI, la anastomosis estado de inmunodeficiencia, la colonización de la piel por
primaria estandarizada (APE) es la que creemos ha permitido gérmenes del tracto digestivo por la presencia de ostomías,
mejorar significativamente los resultados en nuestros abdomen abierto o heridas infectadas y por la necesidad de
Figura 3. Anastomosis yeyuno-colonica (tipo II), yeyuno –ileal (tipo III)

casos bacteremia o fungemia con desenlace fatal. Pese a

los esfuerzos en la colocación del CVC y los cuidados del
mismo, no hemos logrado reducir significativamente la
infección de CVC que en ambos períodos es muy similar y
proporcionalmente alta (27.7 y 33.3 %).
Finalmente, creemos que la implementación del

protocolo CRATGI ha reducido significativamente la
mortalidad de nuestros pacientes con falla intestinal
asociada al síndrome de intestino corto, debido
principalmente a conductas quirúrgicas estandarizadas
dirigidas a la recuperación del intestino funcional.
CONCLUSIONES
1. La implementación del protocolo CRATGI en los

pacientes con falla intestinal asociada con síndrome
de intestino corto redujo significativamente la
mortalidad comparado con el control histórico, de
50% a 9.5%. (2011-2013 vs 2014-2016).
Figura 4. Anastomosis primaria estandarizada 2. El acceso enteral temprano y la nutrición enteral

favorecieron la rehabilitación intestinal reduciendo
los riesgos de una NPT exclusiva, permitiendo mejorar
el estado nutricional y la ejecución de la CRATGI.
accesos venosos complementarios para la reanimación y
medicación. 3. Las conductas y gestos quirúrgicos dirigidos a lograr
una efectiva recuperación funcional del tracto gastroin-
En nuestra serie de casos, se encuentran dos diferencias testinal como anastomosis intestinal estandarizada,
que se presentaron entre los períodos estudiados que re-infusión yeyunal, reclutamiento ileal y gastrostomía
pueden estar relacionadas y que influyeron en nuestros contribuyeron en mejorar la rehabilitación intestinal.
resultados respecto a la disminución de la mortalidad,
la primera es que la proporción de pacientes que logró
acceso enteral y nutrición enteral fue mayor en el
segundo período, implementándose el uso de SNY y
de gastrostomía además de la conducta quirúrgica de
“reclutamiento ileal” en pacientes seleccionados, la segunda
es una disminución de la necesidad de NPT exclusiva, que
se redujo significativamente en el segundo período a casi la
mitad, esto debido a lograr el acceso enteral. Estos cambios
en el enfoque de los pacientes fueron identificados y
considerados dentro del protocolo CRATGI, durante la
cirugía o para facilitar la rehabilitación posterior ella.
Creemos que nuestros resultados podrían ser mejores en

pacientes con LIR menor de 100 cm o ultracorto (menor
de 50 cm) o con edad más avanzada, si nuestra proporción
de NPT domiciliaria se incrementara y de esa manera
lograr ingresar a nuestros pacientes a la CRATGI con un
mejor estado nutricional y luego de un tiempo mayor de
24 semanas, que disminuye la dificultad quirúrgica en el
aislamiento de la asas intestinales. Otro de los elementos
que ha dificultado el manejo de nuestros pacientes ha sido
un alto porcentaje de sepsis asociada al acceso venoso
central, que además es la principal complicación infecciosa
extra-abdominal identificada y que produjo en algunos Figura 5. Enteroscopía intra-operatoria
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Control de Daños
José M. Quijano Tasayco1, Manuel Rodríguez Castro FACS1, Manuel Castillo-Angeles MD MPH2,3, Giuliano
Borda-Luque FACS1
1- Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
2- Brigham and Women´s Hospital Department of Surgery. Fellow Research
3- Médico Cirujano egresado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Correspondencia: josequijano2@hotmail.com
RESUMEN ABSTRACT
OBJETIVO: Describir las características clínicas, manejo OBJECTIVE: To describe the clinical features,
y resultados, de los pacientes laparotomizados por management and outcomes of patients with abdominal
trauma abdominal sometidos a cirugía de control de trauma laparotomized, undergoing damage control
daños, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, desde surgery at the Hospital Cayetano Heredia, from August
agosto del 2007 a marzo del 2012. 2007 to March 2012.
MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, descriptivo, MATERIAL AND METHODS: An observational,

retrospectivo. Se revisaron los reportes operatorios de todos descriptive, retrospective study. Operative reports
los pacientes laparotomizados por trauma abdominal desde were reviewed for all patients with abdominal trauma
agosto del 2007 hasta marzo del 2012. Se revisó las historias laparotomized from August 2007 until March 2012.
clínicas completas de los pacientes sometidos a control Complete medical records of patients who underwent
de daños identificando las variables peri-operatorias. Se damage control surgery were reviewed to identify
presentó los resultados en tablas y gráficos. Se emplearon peoperative variables. Results are presented in tables
herramientas de la estadística descriptiva. and graphs. We used descriptive statistics tools.
RESULTADOS: La frecuencia de la aplicación de cirugía de RESULTS: The frequency of damage control surgery was
control de daños fue 27 pacientes de 242 laparotomías por 27 patients for 242 laparotomies for abdominal trauma
trauma abdominal (11. 15%). 14 (51.8%) tuvieron trauma (11. 15%). 14 patients (51.8%) had blunt abdominal
abdominal cerrado y 13 (48.2%) trauma penetrante. Los trauma and 13 (48.2%) had penetrating trauma. The
valores promedio de los scores de trauma fueron: ISS: average values of trauma scores were: ISS: 26.59, RTS:
26.59, RTS: 6.41, TRISS: 78.26 y ATI: 29. Hubo 10 pacientes 6.41, TRISS: 78.26 and ATI: 29. There were 10 patients
fallecidos (37%), seis muertes en fase 1, tres en fase 2 y uno who died (37%), six deaths in phase 1, three in phase
fallece posterior a fase 3. La morbilidad fue de 100%. La 2, and one died after Phase 3. Morbidity was 100%. The
estancia hospitalaria promedio fue de 25 días. La estancia average hospital stay was 25 days. The average surgical
promedio en cuidados intensivos fue de 5 días. intensive care stay was 5 days.
CONCLUSIÓN: La aplicación de la cirugía de control CONCLUSION: The application of damage control

de daños en pacientes con trauma abdominal severo surgery in patients with severe abdominal trauma is
es una técnica quirúrgica que mejora la sobrevida, a surgical technique that improves survival, although
teniendo todos los pacientes morbilidad importante. patients are not exempt from significant morbidity.
Palabras Clave: control de Daños, Scores de trauma, Keywords: damage Control, Trauma Scores,
Politraumatizado. Polytraumatized.
INTRODUCCIÓN del control de daños en pacientes severamente

traumatizados, así como también características peri
Desde su descripción por Stone en 1983, la cirugía en operatorias, evolución y resultados en términos de
etapas para pacientes severamente traumatizados ha morbimortalidad. Se determinará también los scores
llegado a ser una herramienta muy utilizada en el arsenal fisiológicos, anatómicos de los pacientes operados, así
del cirujano de trauma. Este abordaje es comúnmente como su estancia hospitalaria y en cuidados intensivos.
utilizado en el manejo de trauma abdominal con
pacientes exsanguinados, frecuentemente secundario a Para efectos prácticos y poder comparar nuestros
fuerzas cerradas o penetrantes, sin embargo el concepto resultados, usaremos los scores de trauma: score de
puede ser útil en cualquier parte del cuerpo1. severidad de la lesión (ISS), score revisado de trauma
(RTS), índice de trauma abdominal (ATI), score de
El concepto fue claramente delineado y el término severidad de la lesión – trauma (TRISS).
“control de daños” fue establecido por Rotondo en
1992. La técnica consta de 3 fases. Los componentes
son: Control quirúrgico rápido de la hemorragia y MATERIALES Y METODOS
de las fugas intestinales, con cierre temporal de la
cavidad abdominal; resucitación y finalmente reparo La población de estudio estuvo compuesta por todos
quirúrgico definitivo de todas las lesiones. La primera los pacientes laparotomizados por trauma abdominal,
etapa tiene como propósito el control del sangrado que fueron tratados en el Hospital Nacional Cayetano
y contaminación en el menor tiempo posible, para Heredia, desde agosto del 2007 hasta marzo del
lo cual se emplean técnicas como ligadura de vasos, 2012. La muestra fueron los pacientes sometidos a
shunts vasculares, el empaquetamiento, taponamiento cirugía de control de daños por trauma abdominal en
con catéter balón, colocación de pinzas hemostáticas, el período mencionado.
ligaduras intestinales, ostomías, cierre temporal de
la cavidad abdominal (laparostoma). Posteriormente El diseño del presente estudio, es de tipo observacional,
la fase 2 se lleva a cabo en una unidad de cuidados descriptivo, retrospectivo. Se revisaron los libros
intensivos y tiene como propósito la resucitación con de reportes operatorios de todos los pacientes
volúmenes y hemoderivados, la estabilización de los
parámetros fisiológicos del paciente, corrección de
medio interno, soporte ventilatorio y otros, esta fase
tiene una duración variable, generalmente de 48 a 72 Tabla 1. Características Demográficas
horas. En la fase 3, cuando el paciente se encuentra
con parámetros fisiológicos, hemodinámicos y de CARACTERÍSTICAS CASOS VIVOS FALLECIDOS
laboratorio dentro de rangos normales, se procede con DEMOGRÁFICAS n:27 n:17 n:10
el reparo quirúrgico definitivo2-10. EDAD (años) 37 35 42
GENERO
En el Hospital Nacional Cayetano Heredia, se admite Masculino/femenino 20/7 13/4 7/3
MECANISMO DE TRAUMA
pacientes con diagnóstico de trauma abdominal que
Cerrado/penetrante 14/13 6/11 8/2
requieren laparotomía. En los casos de traumatismos
SCORES DE TRAUMA
severos, se aplican las técnicas de control de daños.
ISS 26.59 25.29 28.8
Dicho hospital cuenta con el servicio de cuidados
RTS 6.41 7.14 5.17
intensivos quirúrgicos (CIQ), dedicado solo a los TRISS 78.26 88.95 60.08
pacientes intervenidos por el servicio de cirugía general ATI 29 30.82 25.9
y subespecialidades quirúrgicas, en el cual se han hecho
durante los últimos años múltiples modificaciones, ISS: Injury severity score. RTS: Revised Trauma Score. TRISS: Trauma Score – Injury Severity
Score. ATI: Abdominal Trauma Index
logísticas y de recursos humanos; lo que permitiría un
manejo adecuado de los pacientes sometidos a control
de daños. Borda reporta en el Hospital Cayetano Heredia Tabla 2. Lesiones Extra-abdominales
un estudio desde febrero del 2000 hasta junio del 2002,
donde tuvieron 11 pacientes (6.74%) sometidos a cirugía
LESIONES TRAUMA TRAUMA TOTAL
de control de daños de un total de 163 laparotomías EXTRA-ABDOMINALES CERRADO PENETRANTE
por trauma. Todos los pacientes presentaron morbilidad TEC moderado – severo 10 0 10 (37%)
quirúrgica. La mortalidad fue de 36% y el tiempo
Trauma de Tórax 3 5 8 (29.6%)
promedio de hospitalización fue de 26 días11.
Fractura de Pelvis 4 0 4 (14.8%)
Músculo esquelético 3 1 4 (14.8%)
El objetivo de la presente investigación es conocer la
frecuencia en el período de estudio de la aplicación TEC: Traumatismo Cráneo Encefálico
laparotomizados por trauma abdominal desde agosto Tabla 3: Fase 1

del 2007 hasta marzo del 2012. Se identificaron 242
pacientes laparotomizados por trauma; 30 de estos VARIABLES TOTAL VIVOS FALLECIDOS
pacientes fueron sometidos a cirugía de control de Tiempo
daños y 27 cumplieron los criterios de inclusión. Se preoperatorio 197 (20 - 1620) 243 118
revisaron las historias clínicas de dichos pacientes, (minutos)
obteniendo las variables peri-operatorias. Se consignó Tiempo de fase 1
113 (40 - 240) 130 85
los datos en la ficha de recolección confeccionada (minutos)
para este propósito. Se incluyeron pacientes mayores PH 7.17 (6.7 – 7.46) 7.27 6.86
de 14 años, fueron excluídos aquellos pacientes Sangrado (ml) 2800 (1000 – 5400) 2429 3390
laparotomizados en otros centros hospitalarios que Volumen
son transferidos para manejo en cuidados intensivos 6200 (2700-10700) 5557 7380
transfundido (ml)
y pacientes con historias clínicas incompletas. La Paquetes
investigación contó con la aprobación del Comité de 3(1 - 6) 3 4
globulares (PG)
Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Plasma fresco
2(0 - 4) 3 1
congelado (PFC)
Se empleó las herramientas de la estadística descriptiva
y se expresaron los resultados en valores porcentuales y
medidas de frecuencia.
Tabla 4. Lesiones De Órganos Intra-abdominales
RESULTADOS LESIONES EN TRAUMA EN TRAUMA TOTAL

CERRADO PENETRANTE
Hígado 6 7 13
La frecuencia de la aplicación de cirugía de control de
Colon 4 6 10
daños fue 27 pacientes de un total de 242 laparotomías
Intestino delgado 2 6 8
por trauma abdominal (11.15%), desde agosto del 2007
Bazo 6 2 8
a marzo del 2012.
Páncreas 4 3 7
Riñón 3 3 6
El promedio de edad de los pacientes fue 37 años Hematoma
(14 - 82), el 74% menor a 40 años. El 74% fue de sexo 4 1 5
retroperitoneal
masculino. 14 (51.8%) eran portadores de un trauma Estomago 1 4 5
abdominal cerrado, 13 (48.2%) pacientes eran portadores Vejiga 3 0 3
de trauma penetrante. De estos últimos, 11 pacientes Duodeno 0 2 2
eran portadores de heridas por arma de fuego. Los Vena Cava 0 2 2
valores promedio de los scores de trauma fueron: ISS: Vía biliar 2 0 2
26.59, RTS: 6.41, TRISS: 78.26 y ATI: 29. (Tabla 1) Aorta 0 1 1
Diafragma 0 1 1
La lesión extra-abdominal más frecuente fue el Útero 0 1 1
traumatismo cráneo encefálico, la cual se presentó en
10 pacientes (37%), y ellos eran portadores de trauma
abdominal cerrado. La segunda lesión extra-abdominal de 2 unidades. El pH promedio en todos los casos fue
más frecuente fue el trauma de tórax que se presentó de 7.17; encontrándose un pH promedio de 6.86 en los
en 8 pacientes (29.6%). (Tabla 2) fallecidos. (Tabla 3)
El tiempo promedio desde la admisión del paciente La lesión abdominal más frecuentemente encontrada
hasta el ingreso a sala de operaciones fue 197 minutos. tanto en trauma penetrante como en cerrado; fue
El tiempo quirúrgico promedio fue 113 minutos durante la lesión de hígado, que se presentó en 13 casos. Las
la fase I. De los 27 pacientes sometidos a control de lesiones de colon e intestino delgado le siguen en
daños, 24 llegaron inestables hemodinámicamente frecuencia, las cuales se presentaron mayormente
a sala de emergencias y el tiempo promedio de estos en traumatismos penetrantes. Se observó con
pacientes desde el ingreso en emergencia a sala de menos frecuencia lesiones de bazo, páncreas y riñón,
operaciones fue 50 minutos. principalmente en traumatismos cerrados. (Tabla 4)
El sangrado promedio durante la Fase I fue de 2800 ml, Para el control del sangrado, en 26 pacientes (96%), se usó
la reposición promedio de volumen total fue de 6200 el empaquetamiento, en 18 (66%) pacientes se usó ligadura
ml, la reposición promedio de paquetes globulares (PG) y en un caso se dejó en cavidad abdominal una pinza
fue de 3 unidades y la de plasma fresco congelado (PFC) hemostática. Para el control de fugas, en 8 pacientes se usó
Tabla 5. Técnicas de Control de Daños ostomías (32%), en 7 se usó rafía primaria (28%), 2 tuvieron
ligadura de intestino, y en 2 casos se dejó algún drenaje. En
TÉCNICA UTILIZADA N° de Pacientes 23 casos se usó Bolsa de Bogotá para cierre temporal de
CONTROL DE SANGRADO cavidad y en 4 casos se usó rafia de piel. (Tabla 5)
Ligadura 18
Empaquetamiento 26 Se identificaron las características de los soportes y tiempo
Pinza hemostática 1 requerido para su estabilización de los pacientes que llegan
CONTROL DE FUGAS a la fase 2 (21 pacientes). En la fase 1 hubo 6 fallecidos. El
Rafia 7 promedio de tiempo de la fase 2 fue 60 horas para los
Ostomías 8 pacientes que sobrevivieron y 28 horas para los que
Ligadura 2 fallecieron. Se transfundieron en promedio 5 PG y 7 PFC.
Drenaje 2 Todos los pacientes requirieron soporte con hemoderivados,
METODO DE CIERRE 13 soporte ventilatorio y 7 recibieron soporte inotrópico. De
Bolsa de Bogotá 23 los 21 pacientes ingresados, 4 ameritaron laparotomía no
Sutura de piel 4 programada de emergencia, por persistencia de sangrado
Total de Pacientes: 27 y/o injuria inadvertida; 1 de ellos sobrevive, 2 fallecen
inmediatamente después de la segunda laparotomía y uno
fallece en forma tardía como consecuencia de shock séptico
Tabla 6. Fase 2
(posterior a fase 3). (Tabla 6)
PARAMETRO VIVOS FALLECIDOS TOTAL
El número de pacientes que llega a una reparación
TIEMPO DE FASE 2 (horas) 60 (38 - 72) 28 (12 - 72) 44
definitiva (fase 3) es de 18 pacientes, siendo el promedio
SOPORTES INSTALADOS
de tiempo operatorio durante la fase 3 de 139 minutos.
TRANSFUSIONAL
En promedio se requieren de 3 laparotomías por
Paquetes globulares 3 6 5
paciente sometido a control de daños. Se encuentra
Plasma fresco congelado 4 10 7
3 lesiones que no se advirtieron durante la primera
VENTILATORIO 9 4 13
laparotomía, 2 en páncreas y 1 en estómago. (Tabla 7)
INOTROPICO 3 4 7
HIPERTENSION ABDOMINAL 4 0 4 El número de muertes fue de 10 pacientes de un total
LAPAROTOMIA NO de 27 sometidos a control de daños (37%); se encontró
1 3 4
PROGRAMADA
seis muertes en fase 1; tres en fase 2 y un paciente fallece
posterior a fase 3. Ocho de ellos eran portadores de
Tabla 7. Fase 3 trauma abdominal cerrado, dos de trauma abdominal
penetrante por arma de fuego. Los valores promedio de
PARAMETRO TOTAL los scores de trauma de los pacientes fallecidos fueron:
Tiempo de fase 3 promedio (minutos) 139 (60 - 195) ISS: 28.8, RTS: 5.17, TRISS: 60.08 y ATI: 25.9. (Tabla 1). La
Numero de laparotomías promedio 3 (2 - 8) causa de muerte durante la fase 1 fue shock hipovolémico
Lesiones inadvertidas 3 (6 pacientes). De los pacientes que mueren en fase 2, los
Abdómenes abiertos 3 tres fallecen por fracaso en control de sangrado y son re-
laparotomizados de emergencia. El paciente que fallece
posterior a fase 3, lo hace por shock séptico. Es necesario
Tabla 8. Complicaciones resaltar que de los 6 pacientes que fallecen en fase 1, solo
uno fallece durante el acto quirúrgico, y 5 fallecen en sala
GENERALES TOTAL QUIRURGICAS TOTAL de operaciones luego de terminado el acto quirúrgico,
Sepsis origen en espera de ingreso a unidad de cuidados intensivos.
12 (22%) Absceso residual 9 (23%)
abdominal
Atelectasia 8 (16%) ISO 6 (15.4%) La morbilidad fue de 100%, siendo las complicaciones
Falla respiratoria 7 (14%) Fistula pancreática 5 (12.8%) generales más frecuentes, las de tipo respiratorias
Derrame pleural 6 (11%) HIA 5 (12.8%) en 27 pacientes (51.7%). la segunda en frecuencia es
Neumonía 6 (11%) Abdomen abierto 3 (7.7%) sepsis de origen abdominal en 12 pacientes (22.6%).
THE 4 (08%) Íleo prolongado 3 (7.7%) Dentro de las complicaciones quirúrgicas, la más
Falla renal 4 (08%)
Fistula
3 (7.7%) frecuente es el absceso residual que se presentó en 9
enterocutánea pacientes. (Tabla 8)
Pancreatitis 1 (02%) Resangrado 2 (5.1%)
CID 1 (02%) Fasceitis 2 (5.1%) La estancia hospitalaria promedio fue de 25 días (rango
Falla hepática 1 (02%) Intestino corto 1 (2.6%) 0 - 150), el numero de laparotomías en promedio fue de
ITU 1 (02%) 3 (rango 1 - 8). La estancia promedio en CIQ fue de 5 días
DISCUSIÓN El tiempo promedio, de los pacientes que ingresan

inestables hemodinámicamente a emergencias hasta
En el presente estudio (Gráfico 1), se encuentra un total que llegan a sala de operaciones, es de 50 min; siendo
de 242 laparotomías por trauma abdominal, de los cuales el tiempo promedio del total de los casos 197 minutos;
se aplicó técnicas de control de daños en 27 pacientes esto explicado porque los tres pacientes que llegaron
(11.15%). En revisiones publicadas, la frecuencia de estables fueron sometidos a diversos estudios y un
la cirugía de control de daños se encuentra entre el período de observación antes de su ingreso a quirófano.
6 y 10% del total de laparotomías que se realizan por Ninguno de los pacientes que ingresaron al servicio de
trauma; cifras menores infieren una sub-utilización emergencias recibió algún soporte de hemoderivados
y cifras superiores, una sobre-utilización. Rotondo o cristaloides previo a la llegada al servicio. Rotondo en
encuentra una frecuencia de 8.5% (24 pacientes de 271 el año 2001, propone una nueva etapa en la cirugía de
laparotomías por trauma abdominal penetrante)10. control de daños con lo que mejora la sobrevida de los
pacientes. Es la etapa 0, de manejo pre-hospitalaria y en
De los 27 pacientes sometidos a control de daños 3 sala de emergencia; donde se aplica medidas previas al
ingresaron hemodinámicamente estables al servicio arribo del paciente dirigidas a prevenir la tríada mortal;
de emergencia, y 24 hemodinámicamente inestables. el tiempo de traslado entre la escena del accidente y la
Numero de laparotomías: 242
Frecuencia: 11.15%
TRISS: 78%
ISS: 26.59
Control de daños: 27
RTS: 6.41
ATI: 29
Tiempo de fase 1: 113 min

PH: 7.17
Fallecen: 6 (22%) Fase 1: 27 pacientes Sangrado: 2800ml
Paquetes globulares: 3
Plasma fresco congelado: 2
Tiempo de fase 2: 44 horas

Hipertensión abdominal: 4
Fallecen: 3 (11%) Fase 2: 21 pacientes Relaparotomías no programada: 4
Paquetes globulares: 5
Plasma fresco congelado: 7
Tiempo de fase 3: 139 min

Promedio de laparotomías: 3
Fallecen: 0 Fase 3: 18 pacientes Numero de lesiones inadvertidas: 3
Abdómenes abiertos de manera
permanente: 3
Fallecidos posterior
a Fase 3: 1 (4%)
Estancia hospitalaria: 25 días
Estancia en UCI: 5 días
Mortalidad: Sobrevida:
10 pacientes (37%) 17 pacientes (63%)
Trauma Trauma Trauma Trauma

Cerrado: 8 Penetrante: 2 Cerrado: 6 Penetrante: 11
Gráfico 1: Distribución de los pacientes sometidos a control de daños

ya que en series de casos publicadas se muestran cifras

entre 11 a 22 PG y entre 3 a 6 PFC10.
En cuanto a los órganos intra-abdominales más

frecuentemente afectados se encuentra el hígado, tanto
en trauma abdominal cerrado como en penetrante. Colon
e intestino delgado se asociaron con más frecuencia a
trauma penetrante. Las injurias vasculares estuvieron
presentes en el 50% de los pacientes operados por el
grupo de Pensylvania, es decir 11 de 21 casos.
Para el control de sangrado, se utiliza shunts vasculares

Fotografía 1: Paciente varón de 20 años, portador de trauma (Foto1); el empaquetamiento (Foto2) fue utilizado en 26
abdominal penetrante por arma de fuego, transferido a nuestro pacientes, un paciente con catéter balón intra-hepático
hospital por presentar lesión de los vasos iliacos, se coloca shunt (Foto 3a y 3b) y en un caso se uso una pinza hemostática
vascular en fase 1, acude para tratamiento definitivo.
vascular que quedó en cavidad (Foto 4), la cual fue
retirada en la fase 3. En algunos casos fueron necesarias
3 compresas y en otros hasta 18 compresas para
controlar el sangrado. Para el control de contaminación
abdominal se usaron rafias primarias en 7 pacientes,
ostomías en 8 casos, ligaduras intestinales en 2 y
drenajes en 2 pacientes. Clásicamente se describen
ligaduras y/o ostomías en este tipo de cirugía como
método de control de contaminación; sin embargo en
este estudio se encontraron 7 rafias de intestino delgado
incluyendo 3 resecciones y anastomosis. La decisión de
usar técnicas de control de daños se tomo posterior al
haber culminado las anastomosis. En cuanto al método
de cierre temporal de la pared abdominal tenemos 23
Fotografía 2: Fase 1 de paciente varón de 60 años, que presenta
traumatismo abdominal cerrado, traumatismo hepático grado 4 y
trauma de vía biliar. Se empaqueta y deja dren en vía biliar.
sala de emergencia fue de 10 minutos. En nuestro país

no tenemos un sistema de trauma pre-hospitalario; por
lo que la Etapa 0 del control de daños todavía no puede
ser mencionada como parte del manejo del paciente
politraumatizado10
En la fase 1, el tiempo promedio de la laparotomía fue

de 113 minutos. Un tiempo promedio recomendado
por algunos autores es de 90 minutos; las cohortes del
Hospital de Pensilvania muestran tiempo operatorios
de 172 y 184 minutos respectivamente10; tiempos algo
más prolongados que los de nuestra serie. En el trabajo
realizado por Quintanilla en nuestra institución hace 10
años, en 19 pacientes sometidos a control de daños,
encuentra un promedio de duración para la fase 1 de
148 minutos. 12
El número de unidades de paquetes globulares y

plasma fresco que recibieron estos pacientes fueron Fotografía 3A: Paciente con traumatismo hepático penetrante por
administrados durante el acto quirúrgico, todos fueron arma de fuego, se observa dispositivo artesanal elaborado en sala de
específicos para cada paciente. La cantidad de PG y operaciones, para taponar el trayecto de la bala; creado con un dren
laminar (Penrose) anudado en ambos extremos y una sonda tubular
PFC que recibieron nuestros pacientes están todavía dentro del dren laminar (Nelaton), la cual se llena con agua. Fotografia
alejados de un manejo óptimo de soporte transfusional 3B: Se coloca taponamiento con dispositivo en trayecto de la bala.
persistencia de sangrado, dos de ellos fallecen luego de

una segunda intervención de emergencia y uno fallece
durante la primera hora de ingreso a la unidad. Todos
reciben soporte con hemoderivados (el promedio
de PG y PFC usados es de 4 y 7 respectivamente), 13
pacientes reciben soporte ventilatorio y 7 reciben
soporte inotrópico.
Dieciocho pacientes llegan a fase 3 ( Foto 5A, 5B). El

tiempo promedio de duración de esta fase fue de
140 minutos. El promedio de laparotomías de los
pacientes que llegan a esta fase es de tres, siendo el
máximo de ocho laparotomías en un paciente. En 3
Fotografía 4. Paciente con trauma toraco-abdominal por proyectil
de arma de fuego. Sometido a Laparotomía y Toracotomía casos se tuvo que dejar el abdomen abierto en forma
simultáneamente. Tuvo lesiones hepáticas, de estómago, intestino permanente con bolsa de Bogotá, esperando a un
delgado, pancreática, esplénica y vasculares. En Fase 1 queda con bolsa cierre por segunda intención como consecuencia de
de Bogotá, empaquetamiento y pinza hemostática en hilio esplénico
y páncreas distal. Tuvo 8 re-laparotomías habiendo sobrevivido imposibilidad de cerrar el abdomen por edema de
asas y múltiples intervenciones.
pacientes en los que se utilizó la bolsa de Bogotá y 4 La morbilidad fue 100%, siendo las complicaciones más
pacientes en los que se suturo sólo la piel. frecuentes, las respiratorias, seguidas de sepsis. Dentro
de las complicaciones del acto quirúrgico, se destacan el
De los 10 pacientes fallecidos; seis fallecieron durante la absceso intra-abdominal, la infección de sitio operatorio
fase 1 como consecuencia de las profundas alteraciones y las fistulas, sobre todo las de etiología pancreática. Es
metabólicas y hemodinámicas tales como shock una constante de muchos estudios publicados que se
refractario, persistencia de sangrado y acidosis severa. presenten este tipo de complicaciones11.
Cinco de estos pacientes fallecen en sala de operaciones,
esperando ser admitidos en el servicio de cuidados La mortalidad encontrada en este estudio fue de 37% (10
intensivos quirúrgicos; en todos estos casos no había pacientes). La mayoría fallece en la etapa 1 (6 pacientes).
camas disponibles al momento de culminar la cirugía; Según el trabajo de investigación de Quintanilla realizado
lo cual crea una brecha de tiempo importante entre en nuestro hospital, durante el periodo 2000 – 2003, en
la etapa 1 y 2 que termina siendo un factor de riesgo 19 pacientes, encuentra una mortalidad de 58% siendo la
para el incremento de la mortalidad en un paciente que principal causa de mortalidad la falla orgánica múltiple12.
amerita soporte intensivo en forma inmediata.
Del presente trabajo se concluye que la aplicación
El número de pacientes que llegan a la fase 2 es 21. de la cirugía de control de daños en pacientes con
El promedio total de duración de esta fase 2 es de 45 traumas abdominales severos es una herramienta que
horas. Tres son los pacientes que fallecen durante esta mejora la sobrevida, y todos los pacientes tuvieron una
etapa, como consecuencia de falla orgánica múltiple y morbilidad importante
Fotografia 5A. Colangiografía transcístico en Fase 2 luego de cirugía de control de daños. Se observa fuga biliar. 5B. El mismo paciente
sometido a relaparotomía en fase 3; se observa dren transcístico en su lugar y empaquetamiento hepático. Se procede a reparo definitivo
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Apendicectomía:
Incision Transumbilical Escalonada
Vs Incision Rockey - Davis
(Transversa) en Apendicitis Aguda
Montoya Mogrovejo, Edgar.1 Oscategui M, Joel.2 Santamaría M, Jhonatan3. Cama Rene4
1- Medico Asistente del Servicio de Cirugía General. Hospital María Auxiliadora, Lima Perú
2, 3- Residentes de Segundo Año Cirugía General
4- Residente de tercer año de Cirugía General
Correspondencia: edgar_montoya@hotmail.com
RESUMEN
Hoy en día siempre estamos buscando las pequeñas Los días de estancia para Rockey Davis en promedio fue
incisiones ya sea por estética o por habilidad del cirujano. de 3,47 días mientras que para Transumbilical fue de 3,87
Objetivo: Comparar el abordaje transumbilical escalonado días , luego la prueba de contraste de Levene (p> 0,50) nos
versus técnica convencional de Rockey –Davis para la dice que las varianzas son iguales; y No existe diferencias
apendicectomía en pacientes con apendicitis aguda y/o significativas. El tiempo de evolución de la enfermedad
complicada. Material y métodos: estudio retrospectivo, con apendicitis, fue de 6 a 20 horas un porcentaje de
descriptivo y transversal, realizado en el Hospital María 30% (n=106), 21 a 40 horas 42.97% (n=153), de 41 a 60
Auxiliadora (HMA) en el periodo 2011 a 2013. Se realizó horas 17.41%(n= 62) y en pacientes de 61 a más horas
la prueba t de student de muestras independientes un porcentaje de 9% (n=35); resultando ser el de 21 a
mediante el programa estadístico SPSS V21, con la 40 horas el de mayor frecuencia. A todos los pacientes
finalidad de definir si existe diferencia significativa de los se les administro antibióticos en el pre y post operatorio,
tiempos de anestesia, tiempos quirúrgicos y estancias los pacientes recibieron cefazolina 8.42%, ceftriaxona
hospitalarias de los pacientes operados de apendicitis 7.86%, ceftriaxona +metronidazol 21.62%, ciprofloxacino
utilizando la técnica de Rockey Davis en comparación con +metronidazol 15.44%, ciprofloxacino + clindamicina
la Técnica Transumbilical. Resultados: 356 pacientes, el 28%, clindamicina + Amikacina 46.38%; de acuerdo al
61.20% (n=218) son varones y un 38.80% (n=138) son del tiempo de evolución de la enfermedad y los hallazgos
sexo femenino; a quienes se les realizo la apendicetomía; intraoperatorio. Conclusiones Al comparar ambas
al 44.94% (n=160) con la técnica convencional transversal técnicas en relación al tiempo de anestesia y quirúrgico,
o de Rockey-Davis, y al 55.05% (n=196) con la técnica se observa diferencias significativas lo que no sucede
transumbilical escalonada. El tiempo de anestesia para con la estancia hospitalaria. Recomendaciones: A pesar
Rockey Davis en promedio fue de 52,13 minutos mientras de encontrar esas diferencias que pueden ser mejoradas
que para Transumbilical fue de 64,33 minutos en con la práctica; se recomienda realizar el abordaje
promedio-, luego la prueba de contraste de Levene (p< quirúrgico transumbilical para la apendicectomía en
0,50) para las varianzas es diferente; nos indica que existen apendicitis aguda y/o complicada ya que es segura,
diferencias significativas. El tiempo quirúrgico para Rockey fácil de realizar y brinda resultados estéticos superiores
Davis en promedio fue de 40,37 minutos mientras que para a otras vías de abordaje.
Transumbilical fue de 52,48 minutos en promedio-, luego
la prueba de contraste de Levene (p> 0,50) nos dice que Palabras claves: apendicitis aguda, apendicectomía
las varianzas son iguales; nos indica que existe diferencia transumbilical, ombligo, apendicectomía, cicatriz,
significativa entre el promedio de tiempos quirúrgicos. laparotomía
ABSTRACT
Nowadays look for small incisions either because of whereas for Transumbilical it was 3.87 days, then the Levene
esthetics or due to the surgeon's skill. Objective: To compare contrast test (p> 0.50) tells us that the variances are the same
the staged transumbilical approach versus conventional showing no significant differences. The time of evolution of
Rockey-Davis technique for appendectomy in patients the disease was from 6 to 20 hours for 30% (n = 106), 21 to
with acute and / or complicated appendicitis. Material and 40 hours 42.97% (n = 153), from 41 to 60 hours 17.41% (n =
methods: a retrospective, descriptive and cross-sectional 62) and in patients from 61 to more hours a percentage of
study, at Hospital Maria Auxiliadora (HMA) in the period 9% (n = 35); with 21 to 40 hours being the most frequent.
2011 to 2013. Student’s t-test of independent samples All patients were given pre and post-operative antibiotics;
was performed using the SPSS V21 statistical program, in patients received cephazoline 8.42%, ceftriaxone 7.86%,
order to define whether there is a significant difference in ceftriaxone + metronidazole 21.62%, ciprofloxacin +
the times of anesthesia, surgical times and hospital stays metronidazole 15.44%, ciprofloxacin + clindamycin 28%,
of patients operated on for appendicitis using the Rockey clindamycin + amikacin 46.38%; according to the time of
Davis technique compared to the Transumbilical Technique. evolution of the disease and the intraoperative findings.
Results: 356 patients, 61.20% (n = 218) were males and Conclusions when comparing both techniques in relation
38.80% (n = 138) females who underwent appendectomy, to the time of anesthesia and surgery, significant differences
44.94% (n = 160) with the conventional transverse or are observed which do not happen with the hospital stay.
Rockey-Davis technique, and 55.05% (n = 196) with the Recommendations: Despite finding those differences that
staggered transumbilical technique. The Anesthesia time can be improved with practice It is recommended to perform
for Rockey Davis was on average 52.13 minutes whereas for the transumbilical surgical approach for appendectomy in
Transumbilical it was 64.33 minutes on average- the Levene acute and / or complicated appendicitis as it is safe, easy
contrast test (p<0.50) for variances is different showing to perform and offers superior aesthetic results to other
significant differences. The surgical time for Rockey Davis approaches.
was on average 40.37 minutes whereas for Transumbilical
it was 52.48 minutes on average- then the Levene contrast Keywords: acute appendicitis, transumbilical
test (p> 0.50) tells us that the variances are the same showing appendectomy, navel, appendectomy, scar, laparotomy
a significant difference between the average surgical times.
The days of stay for Rockey Davis were on average 3.47 days
INTRODUCCIÓN apendicectomía sin laparoscopia se ha propuesto abordar

la cavidad abdominal vía una sola incisión umbilical, algo
La razonable petición de los pacientes y familiares por que resulta atractivo en la medida que es una técnica
tener cicatrices postquirúrgicas de menor tamaño, incluso, sencilla y eficaz, no deja cicatriz abdominal evidente (la
inapreciables, ha motivado la práctica de abordajes incisión es pequeña y queda oculta en la cicatriz umbilical),
quirúrgicos mínimamente invasivos como lo son las técnicas muestra menor incidencia de infección de sitio quirúrgico,
laparoscópicas con las que se realizan procedimientos y dado que el trauma quirúrgico es menor, hay menos
mayores, vía orificios pequeños.3 Para la realización de la dolor postoperatorio y la recuperación es más rápida.4
Reginal Heber Fitz, en junio de 1886, acuñó el término Criterios de inclusión

apendicitis, recomendando la resección del órgano, a través
de incisiones en la pared abdominal. Es así como McBurney, Todos los pacientes post operados de apendicitis
en 1889, describió la incisión que lleva su nombre; otros aguda, de cualquier edad comprendida de 6 a 70 años.
cirujanos como Battle, Jalaguer, Kanmerer y Lennander, Cualquier estado nutricional.
alrededor de 1897, propusieron el abordaje pararrectal
derecho; J. W. Elliot, en 1886, defendió el abordaje transversal Criterios de exclusión
en el cuadrante inferior derecho lo cual fue modificado
por los cirujanos Rockey y Davis en 1905 y, actualmente, Que no se encuentre la HC. ; los datos no estén bien
esta incisión se conoce con el epónimo de estos autores. informados en la historia. Pacientes menores de 06 años.
También encontramos la incisión paramediana derecha, la Pacientes que ingresaron con diagnóstico quirúrgico
mediana infra umbilical y el abordaje laparoscópico.1 diferente de apendicitis aguda. No se encuentran
dentro del período establecido.
Desde febrero de 1999 hasta febrero de 2003, en el Hospital
Infantil Napoleón Franco Pareja, Hospital Universitario Las variables que se tuvieron en cuenta fueron: edad,
de Cartagena y Clínica Central de Cartagena, se ha sexo, tiempo de evolución, enfermedades concomitantes,
practicado la resección del apéndice cecal en casos de apendicectomía con incisión por Rockey –Davis y
apendicitis aguda a través de la región umbilical en 197 Transumbilical, profilaxis antibiótica, tiempo quirúrgico,
pacientes. Moreno Ballesteros y Pestana-Tirado durante complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria.
la práctica de herniorrafias umbilicales en niños, al incidir
accidentalmente el peritoneo, en muchas ocasiones Descripción de la Técnica Quirúrgica
observaban el ciego y el apéndice y en algunos casos,
podían ser exteriorizados por la herida; esto motivó un En caso de niños, casos atípicos de abdomen agudo por
estudio anatómico de la región umbilical y su relación con el apendicitis aguda, y peritonitis generalizada preferimos la
desarrollo del apéndice, e iniciaron las primeras cirugías en anestesia general, para una buena relajación y para ampliar
pacientes con apendicitis diagnosticadas tempranamente la incisión de requerirse sin mayor pérdida de tiempo, en
a principios de 1996. Estandarizaron el abordaje al apéndice caso de adolescentes y adultos con cuadros clínicos de
cecal a través de la cicatriz umbilical, hasta el momento no apendicitis aguda no complicada, o apendicitis aguda
descrito en la literatura, y lo denominaron “Apendicectomía complicada más peritonitis focal, es suficiente la anestesia
transumbilical”; presentaron su experiencia en el Congreso regional (Raquídea o Epidural). La posición del cirujano
Anual de la Sociedad Colombiana de Cirugía en la ciudad puede ser a la derecha del paciente salvo se presenten
de Bogotá en agosto de 2001.2 dificultades técnicas, las que se resuelven mejor desde el
lado izquierdo con el paciente en la inclinación que traiga
El objetivo de esta publicación es describir la experiencia más adecuadamente el órgano hacia la herida operatoria.
quirúrgica en pacientes del Servicio de Cirugía del En muchas ocasiones hemos utilizado el retractor
HAMA con sospecha clínica de apendicitis aguda, aerostático descartable de heridas (pequeño de 2 a 6 cm.),
compararla con la técnica quirúrgica de Rockey Davis con la finalidad de obtener mejor exposición y proteger la
y proponer este abordaje como una alternativa segura, herida operatoria de la contaminación bacteriana.
sencilla, eficaz, con un resultado estético incomparable,
y resultados operatorios inmediatos como tratamiento Pasos a Seguir. (Descripción realizada por Dr. H. Vargas
de la apendicitis aguda. Nakashima, Cirujano del Servicio de Cirugía General
Hospital María Auxiliadora).
Materiales y métodos 1. Colocamos una Pinza Allis en cada polo de la cicatriz

umbilical, estirando la misma longitudinalmente, luego
Pacientes incluidos. Se realizó un estudio retrospectivo, con un bisturí Nº15 incidimos el labio derecho a unos
descriptivo y transversal, en el que se valoran, mediante 5mm. Del piso del ombligo.
análisis estadístico, los cambios sufridos a lo largo de los
años en aspectos como tiempo quirúrgico, la estancia 2. El siguiente paso es separar el TCSC de sus adherencias a
hospitalaria y complicaciones postoperatorias. Se la cara anterior del estuche de los rectos (Recto Abdominal
evaluaron 356 pacientes de entre 6 y 70 años a más de derecho) en una longitud de aproximadamente 6 cm. y
edad, atendidos en el Servicio de Cirugía General del unos 4.5 cm. por fuera de la Línea Alba.
HMA, entre Diciembre 2011 a Diciembre 2013; todos
tenían el diagnóstico clínico de apendicitis aguda luego 3. Una vez expuesto así el estuche de los rectos
de su evaluación. Al paciente, familiares y padres en caso se incide el mismo a unos 5 mm. De la línea alba
de menores de edad, se les informó del procedimiento aproximadamente una longitud de 5 cm. (siendo más
y dieron su consentimiento por escrito. larga hacia la región infra umbilical).
4. Luego separamos digitalmente el músculo recto RESULTADOS

anterior derecho de sus adherencias laxas hacia la cara
posterior del estuche, el cual incidimos la hoja posterior, Un 44.94% (n=160) de los pacientes se les realizó
procediéndose luego a colocar los separadores o el apendicectomía convencional transversal o de Rockey-
retractor autoestático según sea el caso y posteriormente Davis, y a un 55.05% (n=196) se le realizó apendicectomía
abordamos la cavidad abdominal para definir el cuadro transumbilical escalonada. (Gráfico 1)
y darle la solución protocolizada. Realizándose la
apendicetomía siguiendo en general los lineamientos
de una apendicectomía “tradicional abierta”, con la única
variación que generalmente se manipula el apéndice
fuera de la cavidad, ya que al liberarse progresivamente
de sus adherencias, el apéndice se va exponiendo a
través de la herida quirúrgica.
5.Cabe hacer notar que este no es un ingreso “directo”

a la cavidad , siendo técnicamente una apertura de la
pared para mediana, para rectal derecha interna pero
de forma “escalonada” en los diferentes planos, lo que
prevendría las evisceraciones post-operatorias, las
eventraciones, y también nos acerca hacia la posición
natural del apéndice cecal.
Gráfico 1. Distribución por técnica quirúrgica para apendicectomía
6. El cierre de la herida se hace por planos y una vez
suturada la aponeurosis posterior con Ácido Poliglicolico
2/0 en surget continuo, colocamos una lámina de
colágeno retro muscular y encima de la sutura con el fin Respecto al género, el 61.20% (n=218) corresponde al
de prevenir hematomas ó seromas. sexo masculino y un 38.80% (n=138) corresponde al
sexo femenino. (Gráfico 2)
7. Seguimos con la sutura de la aponeurosis anterior
con surget de ácido Poliglicolico 2/0. Algunos
cirujanos no ponen puntos en el TCSC. Y otros Sí lo
hacemos para disminuir el espacio muerto y afrontar
mejor los tejidos superficiales y la piel, la cual cerramos
con puntos separados de Nylon monofilamento 4/0
EN TODOS LOS CASOS.
8. Finalmente colocamos una torunda compresiva

sobre la cicatriz umbilical y la cubrimos con una lámina
adhesiva transparente de 6 x 7cm.
Gráfico 2. Distribución por género
El rango de edad fue entre los 6 años hasta los 70 a más

años de edad. (Grafico 3)
Gráfico 3. Distribución por grupos de edad

El tiempo de evolución de la enfermedad con

apendicitis, fue de 6 a 20 horas un porcentaje de 30%
(n=106), 21 a 40 horas 42.97% (n=153), de 41 a 60 horas
17.41%(n= 62) y en pacientes de 61 a más horas un
porcentaje de 9% (n=35); resultando ser el de 21 a 40
horas el de mayor frecuencia.
A todos los pacientes se les administro antibióticos

en el pre y post operatorio, los pacientes recibieron
cefazolina 8.42%, ceftriaxona 7.86%, ceftriaxona
+metronidazol 21.62%, ciprofloxacino +metronidazol
15.44%, ciprofloxacino + clindamicina 28%, Gráfico 6. Tiempo quirúrgico en Incisión Rockey – Davis
clindamicina + Amikacina 46.38%; de acuerdo al
tiempo de evolución de la enfermedad y los hallazgos
intraoperatorio. (Gráfico 4) La estancia hospitalaria se cuantifico en días a partir del
día postoperatorio hasta el momento del alta, la menor
estancia fue de un día, siendo el mayor estadio de doce
días que fue en un paciente con incisión de Rockey –
Davis. En el grafico 7, con la técnica Transumbilical se
obtuvo que el 51.27%(n=101) tuvieron una estancia
menor o igual a 3 días, un 23.86%(n=47) tuvieron una
estancia de 4 a 5 días, el 17.76%(n=35) tuvieron una
estancia de 6 a 7 días y un 7.11%(n=14) la estancia fue
de mayor o igual a 8 días.
Gráfico 4. Distribución por empleo de antibióticos en el pre y

postoperatorio
El mayor tiempo quirúrgico en los dos tipos de técnicas

fue de 130 minutos, en el caso de la transumbilical y
el menor para ambas técnicas fue de 15 minutos. En el
grafico 5 observamos que con la Técnica Transumbilical
Gráfico 7. Estancia hospitalaria en Incisión Transumbilical
el 75.54%(n=149) el tiempo quirúrgico fue menor a 60
minutos, un 22.84%(n=45) fue de 60 a 120 minutos y
1.52%(n=3) mayor de 120 minutos. En el grafico 8, observamos que la estancia hospitalaria
para los pacientes pos operados con la Técnica de
Rockey –Davis, considera al 28.49%(n=93) menor o
igual a tres días, el 25.16%(n=40) para una estancia de 4
a 5 días, el 10.69%(n=17) con una estancia de 6 a 7 días y
un 5.66%(n=9) para una estancia mayor o igual a 8 días.
Gráfico 5. Tiempo quirúrgico en Incisión Transumbilical
Con la Técnica de Rockey-Davis, (grafico 6) Tiempo

quirúrgico, en el 90.57%(n=144) fue menor a los 60
minutos, el 9.43%(n=15) el tiempo fue de 60 a 120 Gráfico 8. Estancia hospitalaria en Incisión Rockey – Davis
minutos y ningún paciente, mas allá de los 120 minutos.
CONCLUSIÓN se introducen todos los elementos de instrumentación

nos da más fuerza a la presente propuesta de abordaje
En relación al TPO QX para Rockey Davis fue en transumbilical , en la que no se utilizan los instrumentos
promedio fue de 40,37 minutos mientras que para de dicha técnica, y considerando que los resultados
Transumbilical fue de 52,48 minutos en promedio-, postoperatorios son similares o mejores resultados que
luego de aplicar la prueba de contraste de Levene (p> la cirugía laparoscópica en cuanto a tiempo, menor
0,50) nos dice que las varianzas son iguales; por lo tanto duración en tiempo quirúrgico, menos necesidad de
el valor de comparación la hipótesis de igualdad de recursos y menor costo, hacen que esta propuesta sea
medias (0,000<0,05) nos indica que se tiene evidencia muy relevante.5; si a ello le sumamos la experiencia del
con un grado de confianza del 95% de que existe cirujano y los nuevos aditamentos como los Alexis que
diferencia significativa entre el promedio de tiempos se usan para proteger la pared abdominal de que se
de acto quirúrgica entre ambas técnicas. puedan producir las infecciones del sitio operatorio.6
Tiempo de Anestesia según Tipo de Técnica En Colombia se encuentra un informe desde Cartagena
Quirúrgica, se determinó que para Rockey Davis en en una serie de 190 casos, con un buen desenlace con
promedio fue de 52,13 minutos mientras que para este procedimiento cumpliendo con los objetivos
Transumbilical fue de 64,33 minutos en promedio-, de cirugía mínimamente invasiva. Desde Bolivia se
luego de la prueba de contraste de Levene (p< 0,50) han informado los resultados de esta técnica en 46
nos dice que las varianzas son diferentes; por lo tanto pacientes,11 mientras que en España se presenta una
el valor de comparación (0,000<0,05) de contraste de serie de 73 pacientes abordados con sospecha de
la hipótesis de igualdad de medias , nos indica que se apendicitis aguda, en los que los autores llaman técnica
tiene evidencia con un grado de confianza del 95% de transumbilical única, encontrando que el nivel de dolor
que existe diferencia significativa entre el promedio postoperatorio indica una mejoría rápida del cuadro.7
de tiempos de anestesia entre la técnica de Rockey
Davis con la Transumbilical. En Trujillo –Perú en los años 2008-2009 en el Hospital
Víctor Lazarte Echegaray, se llevó a cabo un estudio
Respecto a la Estancias Hospitalarias se obtuvo que experimental prospectivo y comparativo cuyo
los días de estancia posoperatorio para Rockey Davis objetivo fue comparar la eficacia de la apendicectomía
en promedio fue de 3,47 días mientras que para transumbilical con la apendicectomía laparoscópica en
Transumbilical fue de 3,87 días , luego de aplicar la el tratamiento de pacientes con apendicitis aguda no
prueba de contraste de Levene (p> 0,50) nos dice que complicada, en 66 pacientes; cuyos resultados fueron
las varianzas son iguales; y el valor de comparación El tiempo operatorio fue menor en la apendicectomía
(0,109><0,05) de contraste de la hipótesis de igualdad de transumbilical comparada con la apendicectomía
medias , nos da una evidencia con un grado de confianza laparoscópica) sin alcanzar significación estadística
del 95% de qué No existe diferencia significativa entre el (p>0.05). Las complicaciones postoperatorias
promedio de tiempos de acto quirúrgica entre la técnica observadas fueron la infección de sitio operatorio y
de Rockey Davis con la Transumbilical. el hematoma de pared abdominal sin significación
estadística entre ambos grupos de tratamiento
(p>0.05). El dolor postoperatorio fue mayor en el grupo
DISCUSIÓN de apendicectomía transumbilical comparada con la
apendicectomía laparoscópica con una alta significancia
La apendicitis aguda será siempre indicación de estadística a las 6, 12, y 24 horas del postoperatorio
abordaje quirúrgico, por lo que a través del tiempo se (p<0.001). La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo
desarrollaran nuevas técnicas quirúrgicas y sobretodo de apendicectomía transumbilical, pero sin significancia
de carácter mínimamente invasivas, por lo que siendo estadística (p>0.05). No se demostró mayor eficacia de
el pensamiento general el uso de los orificios naturales, la apendicectomía transumbilical comparada con la
el acceder a través de la cicatriz umbilical como se está apendicectomía laparoscópica en el tratamiento de
haciendo en los últimos tiempos la laparoscopia en el pacientes con apendicitis aguda no complicada.14
ingreso del trocar a la cavidad abdominal, también se
puede utilizar para el tratamiento de apendicectomía Si bien es cierto en nuestros resultados encontramos
transumbilical abiertas y otras patologías abdominales que el tiempo operatorio es más prolongado con la
como estenosis hipertrófica del píloro, divertículo de técnica transumbilical, eso podríamos achacar a la
Meckel, colecistectomía o quiste simple de ovario, en las curva de aprendizaje, también el usar esta incisión
cuales los resultados postoperatorio casi son similares.13 para los diagnostico preoperatorio de abdomen agudo
quirúrgico en el que debía hacerse una incisión mediana
La cirugía laparoscópica de un solo puerto, que se realiza supra e infraumbilñical, pero que el diagnostico
en el área umbilical, con incisión de 3 cm, por la que postoperatorio fue apendicitis aguda; y nosotros lo
consideramos dentro de nuestra estadística solo como nosotros proponemos esta técnica como una
apendicitis, por lo tanto todas esas circunstancias hacen alternativa más en el arsenal del cirujano con el fin
que el tiempo operatorio se prolongara. de beneficiar al paciente, puesto que las condiciones
económicas no nos permiten el uso de la laparoscopia
También hay algo que rescatar de esta técnica es el en todo el ámbito de nuestro territorio, ahí tenemos
de ser menos traumática que la Rockey –Davis, porque la técnica transumbilical; si bien es cierto requiere
la incisión es más discreta, hay cierre de la herida aun entrenamiento y experiencia por parte de los cirujanos
en las apendicitis complicadas y además los drenes lo que permitirá un uso más amplio de este nuevo
que se dejan por contra abertura están alejadas de las abordaje mínimamente invasivo.
incisiones de tal manera que evita la contaminación
de esta. Otro aspecto que podría llevar a realizar otro estudio
comparativo en relación a estas técnicas operatorias
Es necesario mencionar que la apendicectomía se de apendicectomía, aparte de comparar lo estético
realiza con los mismos lineamientos establecidos es que los lugares donde se realiza la incisión como
para ambas técnicas, así mismo el tratamiento pre en el caso de la Rockey Davis ,en su disección
y postoperatorio en relación a los antibióticos y para llegar a cavidad se tiene que divulsionar el
las consideraciones para dar el alta a los pacientes; TCSC, aponeurosis y músculos que en algunos
haciendo tal vez que la estancia postoperatoria no se casos puede lesionar los nervios abdominogenital
encuentren diferencias significativas. mayor(perfora la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor), abdomino genital menor(que se encuentra
Nosotros a medida que desarrollamos esta técnica a 1,5 a 2 cm. por dentro y por sobre la espina iliaca
quirúrgica hemos podido advertir que se puede anterosuperior)15, provocando inflamación y por
tratar otras patologías como el caso de realizar las consiguiente dolor , adormecimiento en la zona y en
colecistectomía ampliando ligeramente hacia a la algunos casos debilitamiento de las estructuras de la
región supra umbilical, también se ha resuelto la pared abdominal de la región inguinal, que llevaría a
peritonitis difusas sin necesidad de ampliar o que se la producción de hernias inguinales. Si bien es cierto
tenga que hacer otras incisiones. Se puede practicar en este trabajo no he comparado la variable dolor por
en cualquier edad, desde lactantes hasta adultos, ser un trabajo retrospectivo se trata de dar una idea
pero sabemos que en estos últimos las técnicas para iniciar el camino a profundizar en esos aspectos y
laparoscópicas son definitivamente las más indicadas; realizar trabajos más adelante.
BIBLIOGRAFÍA
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Cirugía del Esófago Sigmoideo

Alejandro Burga Aldunce1, Rosa Quispe Casas1, Álvaro Felipa Mosquera1, Luis Miguel Miranda Rosales2
1- Médico Asistente Servicio de Cirugía General. Hospital María Auxiliadora. Lima-Perú

2- Médico Asistente Servicio de Emergencia. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima-Perú
Correspondencia: luismirr77@yahoo.com
RESUMEN ABSTRACT
Presentamos un caso de esófago sigmoideo cuyo We present a case of sigmoid esophagus whose
manejo fue la miotomía de Heller más fundoplicatura management was Heller's myotomy plus Dor partial
parcial de Dor mediante técnica laparoscópica. fundoplication by laparoscopic technique.
Palabras clave: esófago sigmoideo, miotomía de Key words: sigmoid esophagus, heller's myotomy,
héller, fundoplicatura. fundoplication.
INTRODUCCIÓN REPORTE DE CASO
Acalasia es el desorden motor esofágico más Paciente varon de 53 años, natural de Ayacucho,
frecuente, con una incidencia de 0.03 a 1 caso por procedente de Lima, ingresa el día 12 de Noviembre del
1000 000 de personas por año. La disfunción motora 2013, por Emergencia, con un tiempo de enfermedad de
subyacente incluye aperistaltis del cuerpo esofágico un año, inicio insidioso, curso progresivo, caracterizado
y falla del esfínter esofágico inferior para relajarse. por disfagia progresiva de sólidos, hace seis meses
Aproximadamente 50% de los pacientes con acalasia disfagia a líquidos , odinofagia asociado a pérdida de
tienen presión de reposo incrementada del esfínter peso; tres días antes de su ingreso presenta náuseas y
esofágico inferior. La mayoría de pacientes sufren vómitos post prandial, dolor abdominal en epigastrio.
de disfagia progresiva, otros síntomas incluyen Dentro de los antecedentes, nada contributorio. A su
regurgitación de comida no digerida, aspiración ingreso por Emergencia la PA fue de 96/57 mmHg,
y dolor torácico1. Al parecer el daño primario se FC 120 por minuto, FR 20 por minuto, T°37.2°C Sat
encuentra en el plexo mioentérico de Auerbach de O2 98%, Peso 49 Kg, Talla 1.61 cm, IMC 19.1 Kg/
esofágico, donde se evidencia pérdida de inervación m2. AMEG, AMEH, AMEN. Piel: Mucosas secas, ictericia.
inhibitoria del cuerpo esofágico y esfínter esofágico No adenomegalias, Cardiovascular: Ruidos cardiacos
inferior. Al inicio se presenta una marcada reacción rítmicos, taquicárdicos, no soplos. Torax: Disminuido
inflamatoria donde predominan los linfocitos T en 1/3 superior de hemitórax derecho, no ruidos
citotóxicos CD3 y CD8, eosinófilos, pérdida de cálulas agregados, Ruidos cardiacos rítmicos,taquicárdicos,
ganglionares, según progresa la enfermedad las no soplos. Abdomen: Excavado, no cicatrices, Ruidos
células ganglionares son reemplazadas por fibrosis hidroaéreos presentes, no dolor. Resultados (12/11/13)
mientérica2. Esófago sigmoides es un esófago hemograma Leucocitos 16 600, hemoglobina 17.5 g/
torácico dramáticamente dilatado que refleja acalasia dl, abastonados 0%, segmentados 85%,plaquetas
prolongada y obstrucción crónica; aunque existe 364 000, hematocrito 51.6%, glucosa 133 mg/dl, urea
controversia varios autores han demostardo buenos 173.37 mg/ dl, Sodio 137.1 meq/L, potasio 4.06 meq/L,
resultados en pacientes con acalasia y esófago cloro 96.7 meq/L, Perfil hepático, fosfatasa alcalina
sigmoideo que han sido sometidos a miotomía y 157.47 U/L, TGO 29 U/L, TGP 26 U/L, bilirrubina total
fundoplicatura parcial3,4, respecto de los sometidos 1.32mg/dl, bilirrubina directa 0.51 mg/dl, bilirrubina
a esofagectomía5 y otras opciones terapéuticas. indirecta 0.81 mg/dl, proteínas totales 8.8 g/dl,
Presentamos un caso de esófago sigmoideo cuyo albumina 4.97 g/dl, globulina 3.83 g/dl. Examen de
manejo fue la miotomia de Heller mas fundoplicatura orina, Hematíes 0-2/ campo, leucocitos 0-5/campo,
parcial de Dor mediante técnica laparoscópica. células epiteliales en regular cantidad. Radiografía de
fibróticos bibasales de aspecto secuelar. Durante

su estancia (14/11/13), se descarta la posibilidad de
Hidatidosis pulmonar. Se realiza una endoscopia
digestiva alta (18/11/2013), se concluye que se trata de
un gran saco diverticular, con presencia de erosiones
y lesiones ulceradas cubiertas de fibrina, teniendo
dificultad técnica para llegar a esófago distal, siendo
la probabilidad diagnóstica descartar divertículo de
Zenker. Se realiza esofagograma (20/11/2013), siendo
el informe dilatación y elongación esofágica en toda
su longitud, el tercio distal se localiza por debajo del
diafragma y muestra un aspecto en “dedo de guante”,
siendo la conclusión diagnóstica Acalasia (Fig. 3), se
realiza nueva endoscopia digestiva alta (25/11/1013),
siendo el diagnóstico endoscópico Acalasia.
Durante su estancia en el servicio de Medicina, el
diagnóstico fue de Acalasia, úlcera en esófago y
esófago grado IV (esófago sigmoideo), denutrición
calórico - proteica. Se inicia Nutrición parenteral total
(6/12/13), pasa al servicio de cirugía (8/12/2013). Se
realiza cirugía (14/01/2014), siendo el procedimiento:
Cardiomiotomia de Heller Laparoscópica (4-5cm de
Figura 1. Radiografía de tórax con mediastino ensanchado miotomía esofágica y 1-2cm gástrica) + Fundoplicatura
Anterior de Dor + Sutura de Serosa de Esófago +
Drenaje, siendo el tiempo operatorio 03 horas 45
minutos, se realiza biopsia de pared de esófago con
rafia posterior. Procedimiento: Paciente bajo anestesia
general, se coloca os trocares, se explora cavidad
intestinal (Fig. 4), se realiza disección de pilares y
mediastino (Fig. 5), miotomía (Fig. 6), plicatura de
estómago, técnica Anterior de Dor (Fig.7). En el post
operatorio inmediato se coloca sonda nasogástrica,
para control de secreciones y posibilidad de inicio
de nutrición enteral. Durante su hospitalización no se
evidencio fiebre, ni alteraciones en las características
del drenaje (coloración serosa, 20 ml en 24 horas). Se
reciben los resultados de la biopsia endoscópica de
esófago (23/01/2014) con el diagnóstico Esofagitis
aguda y crónica severa, libre de neoplasia. En el post
Figura 2.- TEM torácico, ventana mediastinal: Dilatación de esófago operatorio 14 se realiza esofagograma con contraste
distal, con nivel hidroaéreo. No se evidencia engrosamiento de pared hidrosoluble, sin evidencia de fístula por ese método
esofágica, o tumor mediastinal que cause compresión extrínseca. (Fig.7), se indica inicio de vía enteral más nutrición
parenteral. En el PO19 se retira la nutrición parenteral.
PO21 se indica alta con indicaciones. Control
30/12/2014 Paciente con evolución favorable.
tórax se evidencia una gran tumoración mediastinal
(Fig. 1), con probable morfología de quiste. Con estos
resultados se decide su hospitalización. Siendo los DISCUSIÓN
diagnósticos presuntivos: Tumoración mediastinal
de etiología a determinar, disfagia por compresión El presente caso, al inicio dificultad para el
extrínseca, síndrome consuntivo. Se indica nada por diagnóstico correcto; si bien al inicio se presentaron
vía oral, hidratación, omeprazol y metocloopramida manifestaciones clínicas propias de la acalasia
endovenosa. Se realiza una tomografía de tórax con (disfagia progresiva, vómitos, dolor abdominal
contraste (Fig.2), donde se informa dilatación esofágica y pérdida de peso), posteriormente se agrega
en sus porciones cervical, torácica e intra abdominal, hematemesis, que se correlaciona con una úlcera
con presencia de material alimentario sugestivo de de esófago, que en algún momento causa anemia.
Acalasia, signos tomográficos sugestivos de tractos Confirmado el diagnóstico de acalasia, al realizarse el
en la mayoría de centros; aunque, en el caso de esófago

sigmoides puede asociarse a falla con miotomia
laparoscópica. Además, dolor torácico pre existente
es predictor de falla terapéutica debido a que es
un indicador de acalasia vigorosa con contracción
esofágica simultánea como causa contributoria
de los síntomas complejos. Una vez establecido el
diagnóstico de esófago sigmoideo y descartado
la posibilidad de un diagnóstico de cáncer, hubo
controversias acerca del manejo quirúrgico, siendo
las dos principales posibilidades esofaguectomía
o Miotomía de Heller mas fundoplicatura. Campos4
describe las ventajas de la fundoplicatura sobre la no
fundoplicatura, donde se evidencia disminución de
reflujo gastroesofágico de 31.5% a 8.8%. Richards6
encuentra que la fundoplicatura de Nissen es
Figura 3.- Esofagograma, esófago marcadamente dilatado, sigmoideo
estadío clínico1 (Estadio I esófago < 4cm de dilatación,

Estadio II esófago de dilatación 4-6 cm, Estadio
III> 6 cm, Estadio IV esófago sigmoideo) siendo
el caso el grado IV más severo, corroborado por
endoscopia y esofagograma, este grado de severidad
se correlaciona con la presencia de una úlcera,
con remisión espontánea de sangrado; también
la desnutrición calórica proteica, que condiciona
un nivel de albumina en 2.69g/dl. La prueba ideal
para el diagnóstico de acalasia es la manometría2. Figura 4.- Exploración abdominal- Ligamento gastro hepático
Una vez diagnosticada, las opciones terapéuticas
son las siguientes: Inyección endoscópica de toxina
botulínica, dilatación neumática, miotomía de Heller
laparoscópica y miotomia endoscópica per oral. En
nuestro sólo disponemos de la opción quirúrgica.
Moonen3 recomienda el empleo de la dilatación
neumática o la técnica quirúrgica en función de la
habilidad del que realizará el procedimiento. Una
vez planificada la cirugía debió optimizarse los
niveles de albumina y el patrón nutricional; dado
el contexto del paciente fue necesario iniciar con
nutrición parenteral total. Actualmente ninguno
de los tratamientos disponibles puede corregir la
enfermedad subyacente de la acalasia, el fundamento
de la terapia es paliativo y se centra en el alivio de
la obstrucción del conducto esofágico mientras se
minimiza reflujo gastroesofágico post miotomía,
la principal alternativa es el manejo quirúrgico. La
Miotomía anterior de Hellen es establecida en 1923,
siendo el manejo laparoscópico de primera elección Figura 5.- Disección de pilares y mediastino
Figura 6.- Miotomia Figura 7.- Plicatura de estómago, técnica Anterior de Dor
similar en resultados a la fundoplicatura de Dor; realizar un esofagograma antes de iniciar la via oral.
no obstante se evidencia mayor disfagia en el Rebecchi11 recomienda a la fundoplicatura de Dor
grupo de fundocplicatura de Nissen, similar a los para reducir los síntomas post operatorios de reflujo2.
resultados de Rebechi7 . La esofaguectomía debería Una parte importante es la reconstrucción del ángulo
estar preservado para los pacientes con falla a la de His, se toma como reparo un punto del fondo
miotomía de Heller mas fundoplicatura8,9 .Durante el gástrico a 2cm de la unión gastroesofágica, esta
procedimiento se diseca el ligamento gastrohepático, se sutura a la crura izquierda, se avanza los puntos
una vez disecado la crura derecha diafragmática, se en la superficie anterior del estómago hacia el lado
separa del esófago, se avanza hacia la crura izquierda, derecho, cubriendo la miotomía con puntos de
preservando el nervio vago. El ángulo de His y el fondo fijación en la crura diafragmática derecha. En el caso
gástrico son movilizados a través de la sección de del paciente se realizó movilización circunferencial
los vasos gástricos cortos; además debe movilizarse del esófago torácico distal y la unión gastroesofágica,
la almohadilla de grasa esofágica a fin de identificar esta maniobra ayuda a enderezar el eje esofágico,
el nervio vago y la verdadera unión gastroesofágica. que puede ayudar a un mejor vaciado post miotomía.
Se realizó la miotomía, separando previamente los Durante el post operatorio transcurrió sin problemas;
músculos longitudinales inmediatamente proximal no obstante la restricción del inicio de la dieta fue
a la unión gastroesofágica, hasta que se encuentren debido a que se hizo rafia de la mucosa esofágica,
las fibras musculares circulares, subsecuentemente hasta el PO 14, fecha en que se realiza el esofagograma.
la miotomía se extendió 5 cm proximales a la unión Sweet 12et al reporta 91% de resolución de los
gastroesofágica y distalmente 2-3cm hacia el cardias, síntomas en pacientes sometidos a miotomía de
Patti9 et al observa que la inadecuada miotomía Heller mas fundoplicatura de Dor, incluso en esófago
en el cardias gástrico es una causa evitable de sigmoideo; aunque 20% requiere dilatación con
disfagia persistente post operatoria, Oelschlager10 balón y 4% es necesario volver a realizar la miotomía;
reporta menores tasas de disfagia post operatoria Boeckxstaens 13reporta superioridad de la miotomía
en pacientes con miotomía extendida de 3cm, de Heller sobre la dilatación esofágica en pacientes
comparado a miotomia de 1.5 cm hacia el cardias, mayores a 40 años. Por tanto la fundoplicatura de
ambas asociadas a fundoplicaturas. En algunos Heller y la miotomia anterior de Dor es el tratamiento
centros se realiza endoscopia digestiva alta de de elección para la acalasia y el esógago sigmoideo,
control; no realizamos dicho control, preferimos similar a centros de Europa y Estados Unidos14
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Perforación Duodenal: Grave

Complicación post
Colangiopancreatografía Retrograda
Endoscópica
Patricia López Penza1, Gabriela Rodríguez Cantera 2, Luis Ruso Martínez 3.
Clínica Quirúrgica “3”. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay
1- Asistente de Clínica Quirúrgica “3”. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay

2- Residente de Clínica Quirúrgica “3”. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay
3- Profesor de Clínica Quirúrgica “3”. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay
Correspondencia: Patricia López Penza

25 de Mayo 174. CP: 11100
Email: patricialopezpenza@hotmail.com
RESUMEN ABSTRACT
La colangiografía retrógrada endoscópica (CPER) es una Endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) is an

técnica invasiva, de utilidad diagnóstica y terapéutica invasive technique, of diagnostic and therapeutic utility
en las enfermedades biliopancreáticas. in biliopancreatic diseases.
Es un procedimiento con un baja tasa de mortalidad, It is a procedure with a low mortality rate, less than 0.5%
menos del 0,5 % en equipos de experiencia. in experienced teams.
Sin embargo las complicaciones mayores y más graves, However, the major and more serious complications,
como ser la perforación duodenal y coledociana se such as duodenal and bille duct perforation, are
asocian con elevada morbimortalidad. associated with high morbidity and mortality.
Se presenta un caso clínico de una perforación We present a clinical case of a duodenal perforation
duodenal post CPER en el cual se evidencia el curso after CPER in which the evolutionary course of this
evolutivo de esta complicación , se analiza el manejo complication is evidenced, and the complex and
multidisciplinario y complejo que la misma requiere ,a multidisciplinary approach is discussed according to
luz de la literatura actual sobre el tema. current literature.
Palabras claves: colangiografía pancreática Key word: endoscopic retrograde cholangiopancreatography,

endoscópica, perforación duodenal, litiasis coledociana duodenal perforation, colelithiasis
INTRODUCCIÓN
La CPER permite la evaluación, el diagnóstico y el

tratamiento de patologías del árbol biliar y pancreático. La
incidencia de complicaciones secundarias a la CPRE es del 5
% al 10 %y la mortalidad general del 0,1 % -1 % 1, 2,3, 4,5.
Esta técnica presenta complicaciones mayores como ser:

perforación duodenal, coledociana y pancreatitis grave y
menores colangitis, hemorragia digestiva y pancreatitis
leve) entre el 4 y 30% según las diferentes series 3.
La perforación duodenal- grave complicación- tiene

una incidencia que oscila de entre el 0.3 al 1.5% de los
casos 3, 6, 7, 8,9, con una mortalidad del 7.8 9 al 18% 10.
REPORTE DE CASO
Hombre de 59 años, sin comorbilidades; con historia de Figura 1. Tomografía de abdomen: Voluminoso retroperitoneo.
epigastralgia de 2 años de evolución. Examen físico: normal.
Es estudiado con ecografía abdominal y

fibrogastroscopia: normal.
De la paraclínica humoral se destaca elevación de la

fosfata alcalina (FA): 136 y la gamaglutamil transfersa
(GGT): 84.
La tomografía y resonancia nuclear magnética

abdominal evidencian dilatación coledociana con una
litiasis en su interior en vesícula alitiásica.
Se solicita CPER; constatándose falsa ruta al pasar la

cestilla de Dormia.
Es valorado por guardia de cirugía, ante un paciente estable

sin dolor abdominal y ausencia de neumoperitoneo en la
radiografía de abdomen se decide conducta expectante Figura 2. Laparotomía: aire en seno del meso colon transverso.
en base analgesia y antibioticoterapia.
A las horas el paciente presenta confusión e intenso

dolor abdominal sin irritación peritoneal. Colédocostomia sobre tubo de Kehr, exclusión duodenal
con sutura mecánica, gastroenteroanastomosis y
La tomografía abdominal pone en evidencia voluminoso yeyunostomia de alimentación.
retroneumoperitoneo (Fig. 1).
El paciente queda en Open Vacum ante la inestabilidad
Se decide laparotomía de emergencia. intraoperatoria.
Incisión subcostal. De los hallazgos intraoperatorios se Evolución al shock séptico con paulatina mejoría bajo
destacan: aire en meso colon transverso (Fig. 2), citoes- tratamiento antibiótico y fisiopatológico.
teatonecrosis y extensa necrosis retroduodenopancreá-
tico y la gotera parietocolica derecha (Fig. 3). Presencia de fístula duodenopancreática de alto gasto
con cierre progresivo en forma espontánea.
Se realiza colecistectomía y colangiografía con azul
de metileno, se evidencia fuga del mismo a nivel A los 60 días pasa a sala de Cirugía general, con retención
retroduodenopancreatico. por SNG de 2 litros días.
Estudiado con gastroscopia sin evidencia de estenosis Alta a domicilio a los 76 días post CPER, con tránsitos
de la gastroyeyunoanastomosis. conservados y auto válido.
El esofagogastroduodeno, muestra repermeabilización

del duodeno con pasaje del medio de contraste del DISCUSIÓN
estómago al duodeno con gastroenteroanastomosis
permeable (Fig. 4). La perforación duodenal es una complicación mayor
post CPER con alta
Se plantea circuito reverberante a consecuencia de la
permeabilización pilórica. morbimortalidad, se ha reportado en el 0.35 % a 2,1%
de los pacientes según las
Se confecciona asa diverticular tipo Y de Roux
con una anastomosis a 60 cm al pie de la diferentes series 3, 7, 9,11.
gastroenteroanastomosis. Buena evolución clínica.
Existen diferentes clasificaciones en base a la topografía
y al mecanismo de la misma.
Según la topografía Howard et al 9 ha clasificado las

perforaciones en tres tipos: tipo I por de alambre de
guía perforación; tipo II perforación periampular y el
tipo III perforación duodenal a distancia de la papila .
Stapfer et al 10 las clasifica en cuatro tipos; basados en

el mecanismo, anatómica de la ubicación y la gravedad
de la lesión, que puede predecir la necesidad de cirugía.
Son la tipo I: lateral o pared medial perforación duodenal;

tipo II: lesiones perivaterianas; Tipo III: lesiones de la vía
biliar distal relacionada con alambre de guía - cesta
instrumentación y la tipo IV: aire retroperitoneal solo.
Figura 3. Extensa necrosis retroduodenopancreático y lagotera
parietocolica derecha.
Este último tipo es cuestionable por que el
retronuemoperitoneo es una entidad común a; debido
a la filtración de aire.
De las 2 clasificaciones la de Stapfer es la más utilizada.
Nosotros adoptamos la de Stappler, clasificándolo en

una lesión tipo III.
El diagnostico de perforación duodenal post CPER se

realiza en la mayoría de los casos durante la misma
CPER, al demostrase la extravasación del medio de
contaste en la endoscopia.
La radiografía abdominal permite confirmar la

presencia de neumoperitoneo y la tomografía
certifica el diagnostico al poner de manifiesto el
retroneumoperitoneo.
Algunos estudios han demostrado que la presencia de

neumoretroperitoneo post CPER con esfinterotomía se
puede presentar en 13 al 29 % de los pacientes 12,13 .
En ausencia de síntomas, no tiene significación

clínica y estos pacientes no requieren ninguna
Figura 4: Repermeabilización pilórica, se evidencia pasaje del
contraste de la primera porción duodenal a la segunda.
intervención adicional.
Ante la ausencia de neumoperitoneo se decidió un En la literatura disponible no hay prospectivo estudios

tratamiento médico con control clínico evolutivo comparativos entre las técnicas quirúrgicas para
y antibioticoterapia, lo que fue posteriormente perforaciones debidas a la CPRE.
evidenciado con la tomografía.
Los objetivos de la táctica quirúrgica implican el desvío
El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno del fluido gástrico y duodenal; lo que puede lograrse
durante el procedimiento endoscópico son vitales para mediante: una sonda nasoyeyunal, duodenostomia
un mejor resultado. sobre píloro, exclusión pilórica y gastrosyeyunostomía
9,10,12,13,17,18,19,20
o diverticulización duodenal( gastrectomía
Hay clara asociación entre retraso diagnóstico y el tipo Billroth II y la colocación de un catéter descompresiva
peor pronóstico. en el duodeno , el cierre de herida duodenal y drenaje 21 .
Ante el reconocimiento de una perforación post CPER; Nosotros optamos por la exclusión duodenal y
el dilema es el tratamiento conservador o la cirugía. gastroenteroanastomosis, a nivel de la vía biliar
Esto depende del mecanismo de lesión, el sitio y el colecistectomía con coledocostomía sobre tubo de
grado de fuga y el estado del paciente. Kehr y drenaje de absceso 10.
Las opciones terapéuticas, desde un tratamiento La exclusión duodenal nos fue es eficaz durante todo
médico conservador al tratamiento quirúrgico. el periodo de cicatrización, se repermeabiliza cuando el
material de sutura utilizado para la oclusión del píloro
El tratamiento médico en base antibioticoterapia es reabsorbido por el fluido gástrico en 2 a 3 semanas
de amplio espectro y drenaje biliar con sonda según un reporte 22.
nasoyeyunal ha demostrado su utilidad en más de un
80 % de los caso6 .
CONCLUSIONES
Stapfer et al recomienda el tratamiento quirúrgico
10
en los pacientes con: importante extravasación del La perforación duodenal post CPER es una complicación
medio de contraste, colecciones intrabdominales o grave, de baja frecuencia pero con alta mortalidad del
intraperitoneales demostrado por tomografía, enfisema 7.8 al 18% 10 .
subcutáneo masivo o sospecha de perforación en
asociación con material retenido ej. : lito). El mecanismo, el sitio y extensión de la lesión, guiado
por clínica del paciente y los hallazgos radiológicos
La cirugía continua siendo el tratamiento estándar para orientan hacia un tratamiento conservador o quirúrgico.
la perforación duodenal, si bien hay reporte de casos en
el uso de loe endoclips para el cierre del defecto14, 15,16. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno
durante el procedimiento endoscópico son vitales para
Presentando limitaciones en cuanto al tamaño de la un mejor resultado, determinado por la clara asociación
perforación duodenal y si se ubica en zonas anguladas. entre retraso diagnóstico y el peor pronóstico.
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Síndrome de Wilkie
Jhon Castillo León1, Felipe Pacheco Barzallo2, María del Cisne Ordoñez3,
Felipe Pacheco Granda4
1- Cirujano General, Universidad Central del Ecuador, Hospital de Especialidades Metropolitano, Quito Ecuador
2- Cirujano General, Médico tratante Servicio Cirugía General Hospital Metropolitano
3- Medico General , Residente Hospital Isidro Ayora .
4- Médico General
Correspondencia: Dr., Jhon Castillo L.

Teléfono: 593-92499523
Email: jhon_934@hotmail.com
RESUMEN ABSTRACT
El Síndrome de Wilkie o síndrome de la arteria Wilkie’s Syndrome or superior mesenteric artery

mesentérica superior es una causa rara de obstrucción syndrome is a rare cause of upper intestinal obstruction,
intestinal alta, que tiene como causa la compresión which is caused by extrinsic compression of the
extrínseca del duodeno por la aorta abdominal y la duodenum by the abdominal aorta and the superior
arteria mesentérica superior (AMS). mesenteric artery (SMA).
Presentamos el caso de un paciente femenino de 34 años, We report the case of a 34 year old female patient
que presentó dolor abdominal postprandial y pérdida who presented with postprandial abdominal pain and
de peso por 5 años de evolución; llegando a tener un weight loss during 5 years ending up with a BMI of 14.8
Índice de masa corporal de 14,8 Kg/m2, en la tomografía kg/m2. CT scan showed compression of the duodenum
se observa un pinzamiento entre la arteria Mesentérica between the superior mesenteric artery and the aorta.
superior y Arteria Aorta; se decide manejo quirúrgico She underwent a duodeno-jejunal anastomosis with an
realizando duodeno-yeyuno anastomosis latero-lateral, uneventful recovery.
sin complicaciones con buena evolución postoperatoria.
This unusual entity should be considered in the
La rareza de esta entidad debe tenerse en cuenta como differential diagnosis of upper intestinal occlussion.
diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal alta.
Key words: clamping aortomesenteric, Wilkie
Palabras clave: pinzamiento aorto mesentérico, síndrome syndrome, superior mesenteric artery syndrome
de Wilkie, síndrome de la arteria mesentérica superior.
INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO
El síndrome de Wilkie o de la arteria mesentérica Paciente de 34 años femenina, que presenta cuadro
superior (SAMS) se caracteriza por la compresión de 5 años de evolución caracterizado por pérdida
extrínseca de la tercera porción del duodeno en progresiva de peso, acompañado de distensión
su cara anterior, por la arteria mesentérica superior abdominal postprandial precoz y nausea que llega al
(AMS) y hacia la parte posterior por la arteria aorta y vómito, siendo éste de características biliosas; llegando
la columna vertebral. En 1861 fue descrita por primera a tener un Índice de Masa Corporal (IMC) de 14,86
vez esta patología por Von Rokitansky, y en 1878 fue kg/m2. Fue valorada por psiquiatra quien descarta
asociado con el uso de órtesis ortopédicas por Willet. patología anoréxica. Al persistir las molestias acude a
Finalmente en 1927 Wilkie, reportó una serie de 75 diferente facultativo que solicita endoscopía digestiva
pacientes y propuso su tratamiento adecuado, por lo alta que reporta gastritis crónica sin otro hallazgo de
cual actualmente lleva su nombre.1 importancia, a continuación se solicita Tomografía
axial computarizada (TAC) simple y contrastada de
Existen diferentes nombres en la literatura: síndrome abdomen, en la que se observa dilatación de primera y
de Cast, relacionado con el uso de órtesis corporales segunda porción de duodeno y disminución del ángulo
después de cirugía de columna, síndrome de arto mesentérico, (ángulo agudo de 17°) (Fig.1-2)
compresión vascular duodenal, compresión duodenal
aortomesentérica, ileus duodenal crónico. La literatura
reporta que no solo la arteria mesentérica puede
ocasionar el síndrome sino también el origen anómalo
de alguna de sus ramas.2
La fisiopatología más aceptada en la actualidad es una

reducción del ángulo formado entre el nacimiento
de la arteria mesentérica superior y la aorta, lo que
conlleva a un atrapamiento de la tercera porción del
duodeno3
El objetivo del presente artículo es reportar un caso de

síndrome de arteria mesentérica superior Figura 1: AngioTAC que demuestra disminución del ángulo aorto
mesentérico
Figura 2: A: se observa la compresión de 3ra porción de duodeno, B: ángulo aortomesenterico agudo (17°)
Posteriormente se realiza Serie Esófagogastroduodenal

observándose dilatación gástrica y un paso filiforme a
nivel de 3ra porción de duodeno
Se concluyó que se trata de una obstrucción de la

tercera porción de duodeno por un pinzamiento entre
la arteria Mesentérica superior y Arteria Aorta. Con este
diagnóstico es referida al Servicio de cirugía general en
donde se prescriben exámenes prequirúrgicos que se
encuentran dentro de la normalidad, y se decide realiza
procedimiento quirúrgico por laparotomía: duodeno-
yeyuno anastomosis latero-lateral, acto quirúrgico sin
complicaciones (Fig. 3-5) Figura 3: identificación de asa yeyunal para posterior anastomosis.
La evolución postoperatoria fue favorable y fue dada

de alta a los 3 días de hospitalización. El seguimiento
ambulatorio inmediato no reveló alteraciones desde el
punto de vista clínico.
DISCUSIÓN
El síndrome de Wilkie fue descrito por primera vez por

Carl Von Rokitansky, un profesor Australiano, hace más
de 150 años (1861)4,
Luego en 1921 Wilkie publica a detalle la anatomía

la clínica y la fisiopatología de la arteria mesentérica
superior y sus ramas, denominándolo en ese Figura 5: anastomosis yeyuno- duodenal terminada
entonces como Ileus Crónico Duodenal, 6 años
después, reporta una serie de casos con 75 pacientes
con este síndrome.5
La incidencia varía entre 0.01 0.3%, ocurre más

frecuentemente en mujeres que en hombres, con una
ratio de 3:2, y a menudo afecta a jóvenes de 10 a 39
años, aunque puede existir a cualquier edad.6
Para que se produzca esta entidad, son necesarios tres

mecanismos
1) Angulo aorto-mesentérico muy agudo
2) 3ra porción duodenal en posición alta, por un

ligamento de Treitz corto,
Figura 4: inicio de anastomosis manual yeyuno- duodenal
3) Curso inusual la arteria mesentérica o alguna de

sus ramas.7
Las causas se pueden clasificar en cinco grupos:
Es más frecuente en mujeres jóvenes y la mayoría
de los casos se presentan después de una pérdida • Síndromes consuntivos (cáncer, quemaduras, SIDA,
de peso importante 8; como ocurre en nuestro caso malabsorción intestinal, etc.)
que la paciente llego a tener un IMC de 14,86 kg/
m2; .aunque en el 2006 Biank y Werlin, publicaron • Trastornos de la alimentación (anorexia)
en su estudio, 22 pacientes de los cuales solo el 50%
habían perdido peso antes del ser diagnosticados de • Postoperatorio (cirugía de columna vertebral,
síndrome de Wilkie .9 bariátrica, etc.),
• Trauma severo (traumatismo craneoencefálico, Las casusa pueden ser calcificadas en congénitas y
politraumatismo) adquiridas: congénitas asociadas con mal rotación
duodenal, adherencias, implantación baja de la AMS,
• Deformidades, o traumatismos de la columna o implantación alta del ligamento de Treitz; adquiridas
vertebral.10 son: obstrucción posoperatoria, cirugía de columna,
cirugía bariátrica, reparo de aneurisma de aorta, etc.15
Normalmente el ángulo entre la arteria mesentérica
superior y la aorta es de 45 grados, (rango 36-65), esto Los síntomas son crónicos e intermitentes que ocurren
produce que la distancia aorto mesentérica sea de 10- durante años o décadas, incluyen sensación de
28 mm a nivel de la tercera porción del duodeno; una llenura precoz, dolor abdominal postprandial, vómito
disminución de este ángulo por menos de 25 grados.6, intermitente y pérdida de peso. Los síntomas mejoran
11
(otros atores sugieren 20 grados, especialmente cuando el paciente adopta la posición decúbito lateral
en paciente pediátricos12-13 disminuye la distancia izquierdo o en posición mahometana y se agrava con el
aorto-mesentérica a menos de 10mm, provocando decúbito supino16
sintomatología por compresión extrínseca del duodeno.6
El diagnostico suele ser difícil debido al tiempo de
Mathenge et al, reportaron que la compresión puede evolución de los síntomas y a lo inespecífico de los
ser por la propia arteria mesentérica superior o por mismos, al sospechar de un síndrome de Wilkie se debe
cualquiera de sus ramas, siendo la cólica media la solicitar TAC s/c acompañada de AngioTAC, los criterios
segunda en frecuencia (Fig. 6).14 radiológicos son:
Figura 6: compresión por la arteria cólica media, o por la arteria mesentérica superior. 14
1. Dilatación de la primera y segunda porción del liberación de la tercera y cuarta porción del duodeno, y se
duodeno con o sin dilatación gástrica. libera la unión duodenoyeyunal separándola de la unión
aortomesenterica disminuyendo la compresión generada
2. Paso filiforme del medio de contraste durante una por esta última. Una ventaja operativa adicional del
serie gastroduodenal a través de la tercera porción procedimiento es el hecho de que se evita una anastomosis
del duodeno. gastrointestinal por lo tanto desaparece el riesgo de fuga
anastomótica a diferencia de otros procedimientos.20
3. Compresión vertical y oblicua abrupta de los
pliegues mucosos en 3ra porción duodenal El procedimiento de Ladd, más utilizado en pediatría en
pacientes con malrotación intestinal asociada a obstrucción
4. Retardo entre 4 a 6 horas en el tránsito intestinal a duodenal, es una técnica similar a la de Strong, en la que
través de la región gastroduodenal. se realiza desrotación del duodeno y se separa la unión
duodeno-yeyunal de la unión aorto-mesenterica, además
5. Mejoría de los síntomas cuando el paciente está en de la movilización del colon derecho de su ubicación así
posición prona o en rodillas flexionadas. como movilización del ángulo hepático del colon, con esto
se permite lisis de uniones retroperitoneales de la tercera
6. Ángulo aortomesentérico menor a 25 grados. porción del duodeno.21
7. Distancia aorto-mesentérica a nivel donde cruza La duodeno-yeyunostomía latero-lateral es la técnica de

tercera porción duodenal menor de 10 mm.17 elección con éxito del 90% de los casos, actualmente se
recomienda laparoscópica, ofreciendo ventajas como un
En cuanto al tratamiento, se debería empezar con un menor tiempo de recuperación y de estancia hospitalaria,
manejo conservador, cabe destacar que la cirugía no es tanto en paciente s pediátricos como en adultos. 6,22
un elemento notable en el manejo inicial y solo se plantea
ante un fracaso del tratamiento conservador, inicialmente
está indicado: corrección del equilibrio hidroelectrolítico, CONCLUSIÓN
nutrición parenteral o enteral; la hiperalimentación
incrementa la grasa retroperitoneal, lo que incrementa la En conclusión, se presenta el caso de un paciente
distancia del ángulo aortomesentérico, pero la persistencia femenino de 34 años, que presentó dolor abdominal
de los síntomas después de 3-4 semanas indica cirugía .18 postprandial y pérdida de peso con IMC: 14,8 Kg/m2,
en la tomografía se observa un pinzamiento aorto
Las opciones quirúrgicas son: duodenoyeyunostomía mesentérico y se decidió cirugía con duodeno-yeyuno
laterolateral, duodenoyeyunostomía en Y de Roux, anastomosis latero-lateral, sin complicaciones con
gastroyeyunostomía y la división del ligamento de Treitz buena evolución postoperatoria. El no conocimiento de
con movilización del duodeno (procedimiento de Strong), esta patología puede poner al paciente en peligro de
que podría recomendarse niños con problemas intestinales sufrir complicaciones serias, por lo que se requiere un
congénitos como malrotación intestinal, pero presenta alto índice de sospecha diagnóstica ante esta patología.
recurrencia en el 25% de los casos debido a la compresión
que podría resultar de la arteria pancreatoduodenal inferior19;
además existe riesgo de vólvulo intestinal hasta un 8% .1 CONFLICTO DE INTERESES
El procedimiento de Strong descrito en el año 1958, se Los autores declaran no tener ningún conflicto de
basa en la lisis del ligamento de Treitz con la consiguiente intereses.
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Hernia de Grynfelt – Lesshaft
Pedro A. Loza Velásquez

Médico Asistente. Servicio de Cirugía General
Miembro de la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú
Hospital Regional de Huacho
Correspondencia: pedro_loza@hotmail.com
RESUMEN ABSTRACT
Se presenta a continuación el caso de un paciente varón A 70 year old male patient presented at the emergency
de 70 años, quien ingresa por el servicio de emergencia department with a reducible mass in the right lumbar
por presentar una tumoración reductible ubicada en la region during six years. It became painful and non
región lumbar derecha desde hace aproximadamente reducible 24 hours before admission. He underwent
6 años, la cual se torna dolorosa y no logra reducirse en surgery where protrussion of preperitoneal fatty tissue
su totalidad 24 horas antes de su ingreso. Se programa was found at the Grynfelt-Lesshaft area. A mesh was used
a sala de operaciones, identificando entre los hallazgos for surgical repair. He had an uneventful postoperative
un defecto de pared ubicado en el espacio de Grynfelt recovery and no recurrence was found in follow-up.
- Lesshaft, por el cual protruye grasa preperitoneal. Se
procedió a la reparación quirúrgica con colocación de The frequency of this pathology, as well as its clinical
material protésico presentando favorable evolución presentation, differential diagnosis and treatment are
postoperatoria sin evidencia de recidiva en los controles discussed.
posteriores.
Keywords: lumbar hernia, Grynfelt – Lesshaft hernia,
Se expone la frecuencia de dicha patología, así como Petit hernia.
su presentación clínica, diagnósticos diferenciales y
tratamiento indicado.
Palabras clave: hernia lumbar, Hernia de Grynfelt –

Lesshaft, Hernia de Petit.
INTRODUCCIÓN reductible y muy dolorosa al tacto. Abdomen, no

distendido, RHA presentes, no dolor a la palpación.
Se conocen como hernias lumbares a aquellas ubicadas
en el área comprendida entre la duodécima costilla Exámenes Auxiliares: Hemograma: Leucocitos: 11 600 /
como límite superior, cresta ilíaca en el límite inferior, mm³; Abastonados: 0% Glucosa, creatinina, úrea: en límites
músculo oblicuo externo en el borde lateral y músculo normales. Examen de orina: Sin alteraciones. Ecografía de
sacro espinoso a nivel medial. Estos límites contienen partes blandas: Hallazgos compatibles con “hernia lumbar”
en su pared dos zonas de debilidad bien definidas: el
triángulo lumbar superior, descrito por Joseph Grynfelt Se solicitó tomografía abdominal, la cual no se pudo
y Paul Lesshaft en 1886 y 1870 respectivamente, y el realizar por no contar con equipo disponible en
triángulo lumbar inferior, descrito por Jean Louis Petit dicho momento.
en 1783.1,2,10.
Se programa a sala de operaciones de emergencia
Es importante mencionar que tras la descripción de con diagnóstico de hernia lumbar de Grynfelt –
Petit todas las hernias lumbares fueron inicialmente Lesshaft Incarcerada.
conocidas como “Hernia de Petit”, hasta la descripción
referida por Joseph Grynfelt en 1866, cuando describe Se ubica a paciente en decúbito dorsal y se realiza abordaje
el triángulo lumbar superior4. transverso en región lumbar derecha, sobre defecto descrito.
Se disecan planos, identificando presencia de segmento
Los bordes de Grynfelt, relacionados con la hernia de aproximadamente 5x5 cm de grasa preperitoneal
lumbar superior, son la duodécima costilla, el músculo parcialmente reductible, sin signos isquémicos, el cual
cuadrado lumbar medialmente, la cresta iliaca en el protruye a través de defecto de pared a nivel del espacio de
borde inferior y el músculo oblicuo interno, en el borde Grynfelt - Lesshaft, de 2x2 cm. (Fotos 1 y 2)
lateral. El músculo oblicuo externo y el dorsal ancho,
forman en techo y el piso es comprendido por la fascia Se procede a resección de grasa preperitoneal y a
transversal y la aponeurosis del músculo transverso6. preparación de espacio preperitoneal para colocación
de prótesis. Se coloca malla de polipropileno de 5x4
Los datos iniciales sobre esta patología se remontan a
1672, cuando Paul Barbette, cirujano Francés, sugiere por
primera vez la existencia de estas hernias10. Sin embargo,
la primera publicación al respecto fue realizada por
Rene-Jacques Croissant de Garangeot, en 1731. Hugues
Ravaton, en 1750, fue el primero en aplicar tratamiento
quirúrgico para este tipo de hernias9.
Estas hernias representan aproximadamente al 1.5 a 2%

del total de hernias abdominales2 y solo se cuentan con
aproximadamente 300 casos descritos en la literatura1.
De éstas, las más frecuentes están las ubicadas en
el triángulo lumbar superior1,9. Son por lo general
consideradas como hernias raras, motivo por el cual
se considera de importancia la presentación del caso y Foto 1.- Exposición de contenido herniario.
revisión de la literatura respectiva.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se evalúa en el servicio de emergencia a paciente varón

de 70 años de edad, sin antecedentes patológicos de
importancia, agricultor por oficio; quien presenta desde
hace 6 años, tumoración lumbar derecha levemente
dolorosa, de incremento progresivo de volumen, la cual
24 horas antes de su admisión se torna muy dolorosa,
motivo por el cual acude a evaluación. Niega episodios de
náuseas o vómitos. Al examen preferencial, se identifica
tumoración ubicada en la región lumbar derecha alta,
de aproximadamente 5x6 cm, blanda, parcialmente Foto 2.- Identificación de defecto lumbar en espacio de Grynfelt - Lesshaft
cm, la cual se fija con puntos de nylon 2/0 a planos clínicamente como hernias incarceradas o estranguladas,
musculares. requiriendo resolución quirúrgica de emergencia6,9.
No es infrecuente que en el preoperatorio, sean
Se cierra defecto con nylon 1. No se utilizaron drenajes. diagnosticadas como lipomas lumbares, abscesos locales
o hematomas postoperatorios. El diagnóstico es basado
Paciente presentó favorable evolución en su primer día en la historia y hallazgos al examen clínico. La Tomografía
postoperatorio, con dolor leve a nivel de sitio operatorio Computarizada es una herramienta considerada como
y buena tolerancia oral. Se indicó el alta con indicación “gold standar” para el diagnóstico definitivo y para el
de control ambulatorio, en el cual se evidenció buena planeamiento de la estrategia quirúrgica a seguir1,3,5,7,10.
evolución, sin evidencia de recidiva herniaria. Esto es debido a que a través de este estudio, se logra
valorar fielmente las relaciones anatómicas del área
lumbar, se logra diferenciar la atrofia muscular de la
DISCUSIÓN verdadera hernia, identificar su contenido y descartar la
posibilidad de una etiología tumoral, facilitando así una
Como ya ha sido descrito previamente, las hernias decisión terapéutica más racional. Hoy en día, excepto
lumbares son sumamente infrecuentes. Es así que Hafner en aquellos casos de presentación urgente o en centros
en 1963, afirmó que un cirujano general tan sólo podría sin dotación radiológica adecuada o con problemas
tener la oportunidad de reparar un caso de este tipo de económicos, la realización de una tomografía debe de
hernias durante toda su vida2,10,11. Las hernias lumbares considerarse una exploración rutinaria en la evaluación
pueden ser Congénitas o Adquiridas. Las congénitas preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.11
(20% del total de casos) se encuentran frecuentemente
en niños e infantes, y se relaciona con defectos de la pared La cirugía debe indicarse lo más precozmente posible,
lumbar. Las hernias lumbares Adquiridas (80% del total en función de las condiciones del paciente y de la
de casos), se subdividen en: Espontáneas (50-60% de los forma de presentación del caso11. Diversos abordajes
casos), asociadas a obesidad, atrofia muscular, bronquitis con uso de prótesis se han descrito en la literatura:
crónica, infección de sitio operatorio, entre otros; y Abordaje Abierto y Laparoscópico (extraperitoneal y
hernias lumbares Adquiridas: asociadas a traumatismo transabdominal). Demostrando todos, ser seguros y
directo, trauma quirúrgico, infección de estructuras óseas efectivos.1,2,3,6,7,8,9
costales, abscesos hepáticos, hematoma retroperitoneal
infectado, entre otros2,3,510. La presentación clínica más Para poder determinar y elegir el tipo de abordaje, es
frecuente es la de una masa palpable que aumenta con fundamental contar con herramientas que brinden
las maniobras de Valsalva, habitualmente reductible y objetivos terapéuticos, tal como propone la Clasificación
que tiende a desaparecer en decúbito supino. Se asocia de Moreno-Egea10,11. En ésta, se distinguen 4 tipos de
a dolor lumbar y pueden referirse molestias abdominales hernias de complejidad anatomo-clínica creciente (A,
inespecíficas como fatiga o dolor de espalda referido a B, C o D) en base a tamaño, localización de la hernia,
lo largo de la zona de distribución del nervio ciático. En contenido, etiología, existencia de atrofia muscular
otras ocasiones pueden presentarse como cuadros de y de recidiva previa. La presencia de dos criterios es
obstrucción intestinal, con náuseas, vómitos, distensión suficiente para definir el tipo de hernia y determinar la
abdominal y palpación de una masa no reductible11. vía de abordaje quirúrgico. (Fig. 1)
Aproximadamente el 9% de los casos se presentan
Figura 1. Clasificación de Moreno - Egea.

Si bien la mayoría de casos de hernias lumbares, con colocación de prótesis preperitoneal, obteniendo
son reportados en pacientes mujeres y en el lado resultados quirúrgicos satisfactorios. No son infrecuentes
izquierdo2, nuestro caso corresponde a un paciente los diagnósticos preoperatorios errados en este tipo de
varón, con una hernia lumbar superior ubicada en el patologías, es por ello fundamental hacer una evaluación
lado derecho. La forma de presentación, tampoco fue la clínica exhaustiva, teniendo presente además, la
más frecuente ya que se presentó con signos de dolor importancia de la tomografía en éste contexto, ya que
agudo e incarceración. De acuerdo a la clasificación conjuntamente con la clasificación propuesta por
propuesta por Moreno-Egea, corresponde al tipo A de Moreno–Egea, podremos planificar el tipo de conducta a
las hernias lumbares. Se optó por el abordaje abierto seguir y trazar objetivos terapéuticos con mayor claridad.
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Teratoma Quístico Maduro

Fistulizado a Recto
César Uceda Martos1, Víctor Contreras Quincho1, Harry Manrique Urteaga2, Javier Nolasco Torres3
1- Servicio de Cirugía General. Hospital II EsSALUD Cajamarca, Perú.

2- Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital II EsSALUD Cajamarca, Perú.
3 Servicio de Anatomía Patología. Hospital II EsSALUD Cajamarca, Perú.
Correspondencia: César I. Uceda Martos

cesarmael@gmail.com
RESUMEN ABSTRACT
El teratoma quístico maduro denominado también quiste Mature ovarian teratoma also called dermoid cyst is a
dermoide es un tumor benigno de células germinales, benign tumour of germ cells found in the extragonadal
que puede presentarse en tejido extragonadal con baja tissue with low frecquency and malign transformation
frecuencia, con transformación maligna en menos del 2%. less than 2%. Spontaneous rupture of the cyst is
La ruptura espontánea del quiste es extremadamente rara extremely rare (less than 1%). The cyst can break into
(menos del 1%). El quiste puede romperse en la cavidad the peritoneal cavity or rarely into a hollow viscus like
peritoneal o rara vez en un órgano abdominal hueco como the rectum as in this case. This the case of a woman
el recto, caso presentado en el estudio. Se reporta el caso who presented with abdominal pain and pus and hairs
de una mujer de 38 años que presentó dolor abdominal, in her stools. A mature cystic theratoma with a rectal
deposiciones con pus y pelos, diagnosticándole teratoma fistula was diagnosed. She underwent tumorectomy
quístico maduro fistulizado a recto, por lo que se realizó and sigmoid loop colostomy. Pathology confirmed a
tumorectomía más colostomía en asa sigmoidea. El mature cystic theratoma. Postoperattive recovery was
resultado final de patología fue teratoma quístico maduro. uneventful and she was discharged after 5 days. A
Presentó buena evolución y fue dada de alta a los 5 días. Se review of this unusual pathology with good prognosis
hace una revisión actualizada de esta patología infrecuente is presented.
y con buen pronóstico.
Key words: mature ovarian teratoma, fistula.
Palabras clave: teratoma quístico maduro, fístula.
INTRODUCCION El interés del caso presentado se basa en la fistulización

del quiste hacia el recto, descrita en muy escasas
Los tumores de células germinales constituyen casi ocasiones en la literatura.
el 20% de los tumores de ovario y de ellos un 95% son
benignos, siendo el tipo más frecuente el teratoma
maduro benigno o también denominado quiste REPORTE DE CASO
dermoide.1 Aproximadamente el 80% se presentan en
mujeres en edad fértil. Se originan a partir de células Paciente mujer de 38 años, natural de Cajamarca,
embrionarias pluripotenciales presentes habitualmente si antecedentes de importancia. Ingresó con 3
en ovario, testículo, mediastino, retroperitoneo y región semanas de enfermedad, caracterizada por dolor
sacrocoxígea.1,10 Se caracteriza por una cápsula gruesa, abdominal bajo tipo cólico, sensación de alza
revestida por epitelio plano estratificado, bajo este se térmica, escalofríos, dolor perianal y deposiciones
pueden encontrar glándulas sudoríparas, apocrinas y líquidas purulentas los últimos días. En la exploración
sebáceas. La cavidad se llena con los detritus de éste y física se palpó masa en hipogastrio de 10 cm de
sus anexos. Otros tejidos que se pueden encontrar son diámetro. Se realizó colonoscopia encontrando a
dientes, cartílago, plexos coroideos, falanges, tejido 12 cm de línea pectínea orificio fistuloso cubierto
nervioso y en ocasiones tejido tiroideo (struma ovarii) con por pelos con salida de pus de olor fétido. La TAC
potencial tirotóxico o de degeneración maligna tiroidea.2 abdominal en reconstrucción 3D sagital y coronal
La transformación maligna del teratoma quístico maduro mostró tumoración pélvica con densidad de
es una complicación poco frecuente (menos 2%).3,7 La partes blandas y densidad grasa en su interior con
mayor parte son asintomáticos y la forma más frecuente burbujas aéreas, con área que se proyecta al recto
de presentación son el dolor abdominal y hemorragia en relación a fístula (Fig.1). Se realizó laparoscopia
uterina anormal o concomitante o aumento del volumen diagnóstica encontrando tumoración dependiente
abdominal. La rotura es rara, entre el 1-1,2% y constituye de ovario izquierdo, firmemente adherido a cara
una urgencia quirúrgica.3,4 Se estima que entre un 1-1,9% anterior de recto sigmoides, abscedada (Fig. 2A). Se
de los teratomas pueden romperse, lo que puede ocurrir convirtió mediante incisión infraumbilical, realizando
hacia el espacio peritoneal, que es lo más frecuente, o tumorectomía + anexectomía izquierda (Fig. 2B),
hacia una víscera hueca, como vagina, vejiga urinaria, colocación de dren laminar en fondo de Saco de
intestino o recto.5,6 La ecografía constituye el modelo Douglas y colostomía en asa sigmoidea. El resultado
diagnóstico de elección y la combinación de ecografía de patología fue Teratoma quístico maduro (Fig. 3)
con radiografía simple de abdomen proporciona un abscedado y fistulizado a recto, encontrando tejido
diagnóstico más exacto en la mayoría de los casos, epidérmico, glándulas sudoríparas, grasa y pelos. (Fig.
siendo la resonancia magnética o la TAC el que aporte 4) Paciente presentó buena evolución, y fue dada de
el diagnóstico diferencial.8 El tratamiento es quirúrgico, alta a los 5 días, citándola en 4 meses para cierre de
siendo posible la mayor parte de las veces una resección colostomía, previa verificación endoscópica de cierre
del mismo, respetando el resto del ovario. 9 de fístula.
Figura 1. TC en reconstrucción 3D sagital y coronal muestra tumoración pélvica (T) con densidad de partes blandas y densidad grasa, en su
interior burbujas aéreas, con área que se proyecta al recto en relación a fístula (corte coronal).
de su gruesa pared y se informa en menos del 1% de los

casos. El quiste puede romperse en la cavidad peritoneal
o rara vez en un órgano abdominal hueco. Los sitios
reportados son la vejiga urinaria, intestino delgado,
colon sigmoides, recto y vagina. Los teratomas pueden
invadir la pared del recto y puede presentarse como
un pólipo hemorrágico rectal o se puede presentar
como un cambio en los hábitos intestinales debido
a la compresión del recto. Se pueden presentar de
esta manera por adhesión del tumor a una estructura
adyacente resultante en la isquemia y necrosis de la
pared del quiste, infección del quiste, resultado de un
A trauma durante el parto, o un cambio maligno en el
quiste dermoide.3 Para el diagnóstico son necesarios
los estudios de imágenes. La radiografía simple es
útil para demostrar calcificaciones, que aunque son
sugestivas no son exclusivas de estos tumores. En la
Ecografía se presentan como una masa quística con
un tubérculo marcadamente ecogénico en su luz,
o bien como una masa ecogénica por el contenido
sebáceo, o como múltiples bandas ecogénicas finas
(pelo en la cavidad del quiste). El mayor problema
de la ecografía es que es operador dependiente.8 La
Tomografía Computarizada es muy sensible para la
detección de la grasa intratumoral, así como para las
B
calcificaciones, habitualmente localizadas en la pared.
Figura 2. A. Tumor firmemente adherido a la pared anterior del recto. En ocasiones se han descrito bilateralidad.3,8 En la
B. Excisión de tumor y anexo izquierdo de pared anterior del recto.
DISCUSION
La palabra “teratoma” se deriva de obra griega “teraton”

que significa monstruo. Fue utilizado inicialmente
por Virchow en 1863. El término “quiste dermoide”
fue acuñado por Leblanc en 1831. Ambos se utilizan
indistintamente. Derivados de células totipotenciales,
estos tumores son la línea media o paraxial. Después de
teratomas sacrococcígeos (57%), las gónadas (29%) son
el segundo sitio más común. El teratoma quístico maduro Figura 3. Imagen macroscópica: Quiste abierto, con pared fibrosa de
representa 10-20% de todas las neoplasias de ovario, grosor variable y superficie interna con múltiples cabellos.
se producen principalmente en pacientes menores
de 20 años de edad.8 Histológicamente, muestran una
mezcla variable de elementos de uno o más de las
de tres capas de células germinales: ectodermo (piel,
cerebro) mesodermo (músculo, grasa, dientes, huesos
y cartílagos) y endodérmico (epitelio gastrointestinal
mucinoso o ciliado, bronquial, tejido tiroideo).
Patológicamente, el teratoma se clasifica en tres
grupos: Maduro (quísticas, sólidas, son benignas),
Inmaduro (maligno) y Monodérmico (tumores
carcinoides, tumores neuronales.)10 Los teratomas
más comúnmente surgen en las gónadas, pero
también se han encontrado en el mediastino anterior,
retroperitoneo y tracto gastrointestinal.10 La ruptura Figura 4. Imagen microscópica: Capa epidérmica con queratina,
espontánea del quiste es extremadamente rara porque glándulas sebáceas y dermis con infiltrado inflamatorio mixto.
Resonancia Magnética, el componente sebáceo de es la escisión tumoral completa, estando descritos

los quistes dermoides tiene una intensidad de señal diferentes procedimientos quirúrgicos que incluyen
muy alta en imágenes potenciadas en T1, similares a resección segmentaria del recto con anastomosis
la grasa retroperitoneal. La intensidad de la señal del primaria, resección anterior baja, resección amplia de
componente sebáceo en T2 es variable, por lo general la pared rectal y elaboración de colostomía, resección
que se aproxima de grasa.8 En el presente caso se amplia y cierre primario.1,10
identificó el ovario izquierdo envuelto por el tumor
firmemente adherido a la pared anterior del recto Concluyendo, del análisis de la revisión bibliográfica
(Fig. 2) y en la luz rectal a 12 cm de línea pectínea actual, incluido nuestro caso, podemos inferir que el
un orificio fistuloso por el que salía pus y pelos, el teratoma quístico maduro con fístula hacia recto es una
cual tenía continuidad con el ovario. Estos hallazgos patología rara, pero de buen pronóstico. Los síntomas
fueron confirmados por la Tomografía y el estudio no son específicos, por lo que un diagnóstico clínico
histopatológico (Fig. 1 y 4). El tratamiento de elección preoperatorio preciso es difícil, siendo útil las pruebas
en teratomas quísticos maduros que fistulizan a recto de imágenes. La cirugía es el tratamiento indicado.
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Absceso de psoas primario
Lock Vargas Yatsen Augusto1, Campos Guzmán Robert William1, Diaz Villanueva Patricia Mercedes2, Joo
Fernandez Hoshe Lee2
1- Cirujano asistente del servicio de cirugía del Hospital II Lima Norte Callao – Luis Negreiros Vega.
2- Médico residente del servicio de cirugía del Hospital II Lima Norte Callao – Luis Negreiros Vega.
Correspondencia: yalov20@gmail.com
RESUMEN ABSTRACT
El absceso de psoas es una enfermedad relativamente Psoas abscess is a relatively rare disease. Many cases
rara. Muchos casos se presentan con características present with atypical clinical features. Psoas abscess
clínicas atípicas. El absceso de psoas puede ser primario may be primary in immunosuppressed patients or
en pacientes inmunosuprimidos o secundario a secondary to gastrointestinal and genitourinary
infecciones gastrointestinales y genitourinarias. En los infections. In non-developed countries most of
países no desarrollados la mayoría de estos pueden ser these can be of tuberculous etiology. High clinical
de etiología tuberculosa. Una alta sospecha clínica, una suspicion, good clinical history and imaging studies
buena historia clínica y estudios de imagen pueden ser can be useful in diagnosing the disease. Early
útiles en el diagnóstico de la enfermedad. El tratamiento treatment with antibiotics, guided drainage or open
temprano con antibióticos, drenaje guiado o cirugía surgery is necessary due to its high morbidity and
abierta es necesaria debido a su alta morbimortalidad. mortality.
Se reporta el caso de un paciente varón de 57 años con A 57 year old male with a past medical history of
historia de diabetes mellitus de 20 años de evolución, diabetes mellitus for20 years complained of pain in the
quien refiere dolor en región lumbar izquierda asociada left lumbar region, increased volume and intermitent
a aumento de volumen y fiebre intermitente, por lo que pyrexia. After admission a CT scan revealed a left
se hospitaliza, detectándose por tomografía un absceso psoas abscess draine through an open extraperitoneal
de psoas izquierdo extenso el cual es drenado por cirugía approach. Postoperative recovery was uneventful and
abierta con abordaje extraperitoneal, evolucionando was discharged a week after surgery.
favorablemente y dado de alta a la semana de operado.
Keywords: abscess, psoas, extraperitoneal approach
Palabras claves: absceso, psoas, abordaje extraperitoneal
INTRODUCCIÓN de psoas pueden ser diagnosticados por ecografía,

tomografía o resonancia magnética, siendo la
El absceso de psoas es una condición poco común tomografía contrastada el método más efectivo. El
pero con muy alta mortalidad. La alta susceptibilidad drenaje percutáneo guiado por TAC es una técnica
del músculo psoas a infecciones está relacionado con segura y un tratamiento efectivo principalmente en
su anatomía peculiar; los organismos pueden acceder los abscesos de etiología primaria y tuberculosa. La
a este músculo ya sea por extensión directa o por cirugía debe reservarse cuando no se pueda realizar
medio de la siembra hematógena1. El músculo psoas drenaje percutáneo, y en algunos casos de abscesos
se origina desde las vértebras torácicas inferiores hasta secundarios.5,6
las últimas vértebras lumbares (bordes laterales de T12
a L5), y se extiende a través del retroperitoneo hasta
insertarse en el trocánter menor del fémur. Por lo tanto, CASO CLÍNICO
se encuentra en estrecha proximidad a un número
de órganos retro e intra abdominales, incluyendo Paciente varón de 57 años con antecedente de
los riñones, los uréteres, el páncreas, el apéndice, el diabetes mellitus de larga evolución desde hace 20
intestinos grueso y delgado. Organismos infectantes años controlado con meftormina de 850mg cada 8
de estos órganos podrían extenderse directamente al horas, quien refiere un tiempo de enfermedad de
músculo psoas. Por otra parte, el suministro de sangre 2 meses, caracterizado por dolor lumbar izquierdo
abundante del psoas es un factor predisponente para de moderada intensidad, y sensación de masa en
diseminación hematógena desde fuentes distantes. la misma zona, asociándose fiebre intermitente la
La presentación clínica suele ser insidiosa. La triada cual llegaba hasta 39°C. Se automedicó con AINES
clásica clínica consiste en fiebre, dolor de espalda (naproxeno 550mg) por 1 semana sin mejoría
y masa en región lumbar pero solo se observa en clínica, razón por la cual decide acudir al servicio
una minoría de pacientes. El tratamiento consiste de emergencia del Hospital Lima Norte Callao –
de un drenaje adecuado, ya sea por vía percutánea Luis Negreiros Vega de Essalud, donde se decide
o quirúrgicamente, junto con la terapia antibiótica su hospitalización en el servicio de Medicina. Al
inmediata. Las complicaciones graves como sepsis momento del ingreso, el paciente se encontraba
e incluso muerte podrían ser el resultado de retraso con fascies dolorosa, diaforético, adelgazado, palidez
en el diagnóstico. La presencia de comorbilidades ++/+++, en regular estado de nutrición y regular
también se asocia con un mal pronóstico. El absceso estado de hidratación. Al examen físico preferencial,
de psoas es tradicionalmente clasificado en primario o se observaba tumoración flogótica de 7x3 cm aprox
secundario dependiendo en la presencia o ausencia de en región lumbar izquierda, dolorosa a palpación, de
un foco infeccioso identificable en alguna estructura consistencia renitente, con dolor a la flexo extensión
u órgano adyacente. En la actualidad, el principal del miembro inferior izquierdo. El resto del examen
agente microbiano en abscesos primarios parece ser físico dentro de parámetros normales. Se solicitan
S. aureus y en los abscesos secundarios se reportan exámenes de laboratorio donde se aprecia hb en 8,5
gérmenes entéricos en los cultivos2. La diabetes gr/dl, leucocitos en 7850/ml, abastonados 2%, glucosa
mellitus y el trauma muscular, incluso microscópico, en 157 mg/dl. Se solicita tomografía contrastada
se consideran como factores predisponentes para la cual informa colección de paredes gruesas que
la formación de abscesos3,4. La mayoría de abscesos diseca las fibras musculares del psoas izquierdo y que
Fig 1. Tomografía con contraste donde se evidencia colección en psoas izquerdo que fistuliza hacia tejido blando.
Fig 2. Abordaje extraperitoneal. A) posición decúbito lateral derecho B) incisión oblicua desde porción posterior de costilla 12 en sentido
de la cresta iliaca antero superior C, D , E) incisión de oblicuo mayor, menor y transverso respectivamente respetando fascia transversalis F)
visualización de grasa pre peritoneal G,H) retracción anterior de peritoneo y visualización de músculo psoas.
se extiende hacia la pared ipsilateral, fistulizando a los por radiología intervencionista debido a falta de
tejidos blandos adyacentes (Fig. 1), sin comprometer materiales y persistencia de picos febriles, se realiza
capsula renal con realce periférico tras inyección del interconsulta al servicio de cirugía, decidiéndose
contraste. Resto de órganos sin alteraciones. Hallazgos un drenaje quirúrgico abierto del absceso. En sala
sugestivos de absceso de psoas izquierdo. Se inicia de operaciones, bajo anestesia general, se coloca
antibióticoterapia con ciprofloxacino 400 mg ev cada al paciente en decúbito lateral derecho y se realiza
12 horas más metronidazol 500 mg ev cada 8 horas un abordaje extraperitoneal del absceso de psoas
durante 10 días, y ante la imposibilidad de drenaje izquierdo (Fig. 2) identificándose un trayecto fistuloso
Fig 3. Abordaje extraperitoneal de psoas izquierdo, drenaje de absceso y colocación de tubo de anodex.
del tercio inferior del psoas hacia pared lumbar DISCUSIÓN

izquierda y colección seropurulenta proveniente del
mismo, en volumen de 100 cc aproximadamente. El absceso de psoas es una condición poco común; en
Se realiza ecografía intraoperatoria para descarte el presente tiende a ser de etiología no tuberculosa
de colecciones residuales y se observa cavidad debido a la disminución de la tuberculosis en los
hipoecogénica de 8 cm de diámetro en tercio inferior países desarrollados. El absceso de psoas es un
de psoas izquierdo. Se lava y se coloca un tubo de tipo de miositis infecciosa y puede ser causada por
anodex para drenaje (Fig 3) .Se envían muestras para una amplia gama de bacterias, hongos, parásitos y
descarte de tuberculosis, estudio gram y cultivos. agentes virales7. Sólo unos pocos casos de abscesos
del psoas son reportados por año, siendo primario
El paciente pasa a medicina para continuar o secundario a enfermedades gastrointestinales o
antibioticoterapia y para ampliación de estudios para del tracto genitourinario, inflamatorias, infecciones
descarte de secundarismo. Los picos febriles ceden óseas, en particular infecciones de la columna
totalmente y el drenaje seropurulento disminuyó de 35 vertebral, y después de una cirugía abdominal8. La
a 10 cc, por lo que fue dado de alta al séptimo día post falta de las causas antes mencionadas caracteriza
operatorio sin el tubo de drenaje y con antibióticoterapia al absceso como primario, donde el tratamiento
por via oral hasta completar 2 semanas. antibiótico asociado a drenaje guiado por TAC es
efectivo aunque la tasa de recurrencia puede ser
Los resultado de todos los exámenes para descarte más alto que con drenaje quirúrgico9. En el pasado,
de secundarismo salieron negativos, y el cultivo la espondilitis tuberculosa con cambios óseos era
salió positivo para Stafilococo Aureus Meticilino una causa frecuente y el proceso inflamatorio podría
Sensible. El diagnóstico final de egreso fue Absceso extenderse a través del músculo psoas ilíaco hacia
de Psoas Primario. la región inguinal. En la actualidad, el principal
agente microbiano en abscesos primarios parece es primario o a través de una incisión abdominal
ser el Stafilococo aureus. Otros agentes microbianos, cuando el absceso es secundario a una infección
tales como E. coli, P. aeruginosa y S. pneumoniae a gastrointestinal o tumoración ; ya que el tratamiento
veces puede desempeñar un papel en la formación quirúrgico de la causa del mismo es de vital
del absceso. El sitio de entrada del microorganismo importancia.6 En nuestro caso, la inmunosupresión
por lo general no es evidente, y se extiende por la crónica del paciente debida a su diabetes mellitus
ruta hematógena desde un sitio lejano. Los abscesos jugó un rol importante en la etiología del absceso. La
primarios se presentan en grupos de edad más jóvenes; clínica fue la triada clásica descrita en la literatura, lo
que no son bilaterales y se encuentran con más cual ayudó a la sospecha del cuadro por lo que solicito
frecuencia en los países en desarrollo de Asia y África, una TC con la que se hizo el diagnóstico definitivo.
asociado al aumento en la incidencia de individuos Lamentablemente no contamos con el servicio
con VIH10. El absceso de psoas secundario esta de radiología intervencionista a tiempo completo
ocasionado por flora entérica positiva en los cultivos, por problemas logísticos, por lo que fue necesario
enfermedades inflamatorias gastrointestinales el drenaje a través de un abordaje extraperitoneal
tales como apendicitis, enfermedad de Crohn, abierto, el cual creemos es mejor que el transperitoneal
diverticulitis y el carcinoma de colon son las causas ya que evitamos la contaminación de la cavidad
más comunes, mientras que en algunos países de abdominal , y además se expone de forma correcta y
Asia es la patología renal un factor importante para amplia la zona a drenar ayudándonos también de la
el desarrollo de abscesos11. Causas poco frecuentes ecografía intraoperatoria para asegurarnos de lograr
son la leucemia crónica, pancreatitis, artritis séptica un drenaje completo. El paciente fue catalogado al
y la púrpura de Henoch-Schönlein. La mayoría de egreso como un absceso de psoas primario , ya que
los abscesos se encuentran en el área derecha del los exámenes complementarios no arrojaron indicios
psoas; no tienen predominancia por grupo de edad de secundarismo.
y son altamente prevalente en Europa y los países
de América. El diagnóstico clínico de un absceso
de psoas puede ser difícil y los síntomas clásicos CONCLUSIÓN
de dolor en el flanco, fiebre y aumento de volumen
suelen estar ausentes. El examen de laboratorio La etiología de absceso del psoas puede variar. La
frecuentemente arroja anemia y leucocitosis. El presentación clínica es a menudo vaga: el dolor
diagnóstico precoz puede ser obstaculizado por lumbar, hallazgos laboratoriales de sepsis y una
síntomas clínicos atípicos y el retraso de terapia buena historia clínica son la base para la sospecha de
resulta en aumento de la morbimortalidad. El absceso de psoas. Pacientes inmunocomprometidos,
aparente aumento de la incidencia de abscesos o la presencia de factores de riesgo como la diabetes
del psoas iliaco se debe al aumento del número de mellitus y trauma en la zona del psoas, representan
pacientes inmunocomprometidos, la quimioterapia, a los principales grupos riesgo. El absceso de psoas
la inmunoterapia, enfermedad multisistémicas y la puede diagnosticarse fácil y tempranamente con TC
amplia disponibilidad de imágenes tomográficas12. o cualquier otro estudio de imágenes. Es necesario
La mayoría de abscesos de psoas se pueden definir un absceso como primario o secundario tan
diagnosticar por los estudios de imagen de pronto como sea posible para darle el tratamiento
ultrasonido (US), tomografía computarizada (TC) o más apropiado antes que la septicemia se vuelva
resonancia magnética de formación de imágenes letal. El drenaje guiado percutáneo confiere una
(RM), pero cuando se interpretan las imágenes sin baja morbilidad y es el tratamiento principal, junto
el conocimiento de la historia clínica, el diagnóstico con los antibióticos apropiados, principalmente en
diferencial tales como abscesos, neoplasias y abscesos primarios, aunque tiene una una mayor
hematomas, puede ser difícil. La TC es más precisa tasa de recurrencia que con la cirugía. Cuando
y puede diagnosticar correctamente los casos.13 La falla, o si hay una contraindicación, el tratamiento
RM es útil para la evaluación temprana o en tumores quirúrgico debe llevarse a cabo. La incisión más
infiltrantes y es muy sensible en la detección de utilizada para el enfoque del absceso es a través de
tumor o propagación de la infección en las vértebras la vía extraperitoneal; los abscesos secundarios a
adyacentes, discos o canales. El drenaje percutáneo enfermedades intestinales inflamatorias o carcinomas
guiado por TC es una técnica segura y un tratamiento deben ser tratados mediante cirugía con una incisión
efectivo principalmente en los abscesos de etiología abdominal media. La posición de la laparoscopía en el
primaria y tuberculosa. La cirugía debe reservarse tratamiento de los abscesos de psoas no es muy clara
cuando no se pueda realizar drenaje percutáneo, y en en la actualidad, debido a la rareza de la enfermedad y
algunos casos de abscesos secundarios. El abordaje las pocas referencias en la literatura 14. El papel de los
quirúrgico para el absceso puede ser realizado por antibióticos es importante para el tratamiento final de
una incisión extraperitoneal cuando el absceso los abscesos del psoas.
BIBLIOGRAFÍA
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Colgajo Vertical Pediculado de

Músculo Recto Anterior (Vram)
en Reconstruccion Perineal Tras
Reseccion Abdominoperineal Extensa
Claudio Mengoa Quintanilla1, Giovanni de la Cruz Robles1, Belsy Giráldez Salazar2, Carol Durand Mendoza2,
Ronald Carbajar Cano2, Carmen Chávez Chávez3
1- Cirujano Abdominal
2- Médico Residente
3- Externo de Medicina.
Servicio de Cirugía Oncológica de Abdomen, Instituto Regional De Enfermedades Neoplásicas Del Sur, Arequipa, Perú.
Correspondencia: Claudio Mengoa Quintanilla. Direccion:

Av. De la Salud s/n Instituto Regional de Enfermedades
Neoplasicas del Sur. Cercado Arequipa Perú. Telefono: 001
959503865 mail: claudiomengoa@yahoo.com
RESUMEN: ABSTRACT
Las complicaciones perineales después del cierre primario Perineal complications after primary closure in
de una resección abdomino perineal no son infrecuentes abdomino-perineal resections are not unfrequent and
y en ocasiones pueden ser severas, especialmente en can sometimes be severe particularly in patients who
pacientes previamente irradiados, debido principalmente previously underwent radiotherapy due to impaired
a la dificultad en la cicatrización de la herida perineal y a la wound healing and extense dead space in the pelvis.
presencia de un espacio muerto extenso en la pelvis. Las Tissue transferral techniques are the best choice in
técnicas de transferencia de tejidos son la mejor alternativa high risk patients. We report a patient with persistent
especialmente en pacientes de alto riesgo. Presentamos anal cancer after radiochemotherapy. After abdomino-
el caso de un paciente con cáncer de ano persistente tras perineal resection reconstruction with a pediculated
quimioradioterapia que fue sometido a resección abdomino miocutaneous flap was performed using the right
perineal y reconstrucción utilizando un colgajo miocutáneo rectus abdominis.
pediculado del músculo recto abdominal derecho.
Key words: myocutaneous flap, abdominoperineal
Palabras clave: colgajo miocutáneo, resección resection, anal cancer.
abdominoperineal, cáncer de ano.
INTRODUCCION: recto y del ano en la RAP genera una cavidad delimitada

por los tejidos óseos rígidos de la pelvis que origina un
La resección abdomino perineal (RAP) es un espacio muerto que puede albergar fluidos o coágulos
procedimiento complejo empleado en el tratamiento que incrementan el riesgo de desarrollar abscesos,
del cáncer de recto inferior, en el cáncer de ano infecciones o de dificultar el proceso de cicatrización.
recurrente o persistente o en la enfermedad inflamatoria La concurrencia de otros factores como los propios
intestinal severa. Las complicaciones de la herida del paciente (edad, comorbilidades), la magnitud del
perineal no son infrecuentes, incluyen la infección del compromiso perineal o la irradiación previa explican la
sitio quirúrgico, cicatrización retardada, dehiscencia e gran variabilidad en la incidencia de las complicaciones
inclusive el prolapso intestinal por la herida perineal, y perineales que van del 15% al 80%(2). Cuando la RAP
son causa de morbilidad significativa1. La extirpación del genera un defecto perineal amplio o un espacio muerto
extenso en la pelvis, especialmente en el escenario de

un tejido previamente irradiado se recomienda utilizar
técnicas de trasferencia de tejidos en la reconstrucción,
para rellenar dichos espacios y defectos con tejidos
vascularizados no irradiados, lo cual redundara en
un proceso de cicatrización adecuado3. Existen tres
maneras de transferir tejidos: el colgajo omental
pediculado, el colgajo pediculado miocutaneo de
músculo gracilis y el colgajo miocutaneo pediculado
de músculo recto anterior, en ingles Vertical Rectus
Abdominis Myocutaneous Flap (VRAM)4. Presentamos
el caso de un paciente con cáncer de ano persistente
tras quimioradioterapia que fue sometido a resección
abdomino perineal y reconstrucción perineal usando
un colgajo VRAM.
Figura N° 2.- Gran defecto perineal postresección que permite
visualizar el coxis y el espacio presacro.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 58 años de edad, VIH seropositivo en

tratamiento TARGA por 5 años, que acudió a nuestra
institución en setiembre de 2010. Seis meses antes
de su ingreso notó una tumoración de crecimiento
progresivo en la región anal. Al examen físico, paciente
presentó buena condición clínica, en la región inguinal
izquierda se palpa nódulo de 1x1 cm, poco móvil,
duro, de bordes regulares, en la región anal, lesión
exofítica de 3 x 3 cm. en cara posterior de margen anal,
que involucraba gran parte de su circunferencia. La
biopsia reveló carcinoma epidermoide queratinizante
de aspecto verrucoso. Los exámenes de extensión de
enfermedad fueron negativos.
Figura N° 3.- Colgajo VRAM, con diseño inicial de la isla cutánea
Recibió quimioterapia-radioterapia con régimen (L), RD: músculo recto derecho, RI: músculo recto izquierdo, AOM:
FUMIR, con respuesta parcial y posterior progresión Aponeurosis del oblicuo mayor.
de la lesión anal, evidenciándose a la exploración física
preoperatoria, lesión ulcerada infiltrante en el canal
anal que se extiende al margen anal posterior hasta la proximidad del coxis comprometiendo ampliamente la
piel y los tejidos blandos (Fig.1).
Fue sometido a Resección Abdomino Perineal en junio

de 2011, en el periné quedó un gran defecto que permitía
visualizar el coxis y el espacio presacro (Fig. 2), por lo
cual se decidió reparar el defecto mediante un colgajo
pediculado músculo cutáneo vertical de músculo
recto anterior derecho VRAM. El estudio de patología
de pieza operatoria mostró carcinoma epidermoide
moderadamente diferenciado de 7 cm de largo y 1 cm
de profundidad de canal anal con compromiso amplio
de partes blandas, ganglios negativos, bordes de sección
quirúrgica libres, estadio clínico patológico II (T3 N0
M0). La recuperación postoperatoria fue satisfactoria,
fue dado de alta al octavo día postoperatorio.
Figura N° 1.- Fotografía de la lesión anal (cubierta por gasa con
isodine) que se extiende a piel y partes blandas del margen anal El paciente posteriormente pasó a vigilancia con
posterior, hasta la proximidad del coxis, nótese la severa dermatitis controles periódicos y exámenes de recurrencia de
actínica por efecto de la radioterapia recibida. enfermedad negativos hasta la fecha (Fig. 9)
Figura N° 4.- Aislamiento y movilización del pedículo de Figura N° 5.- Fotografía de pedículo muscular completamente
músculo recto. movilizado con los vasos epigástricos inferiores en la parte inferior del
pedículo.
En la técnica operatoria del VRAM se realiza una subcutáneo y la piel. Se completa la liberación del
incisión cutánea elíptica mediana en los dos tercios músculo con preservación de los vasos epigástricos
superiores del abdomen, con una anchura máxima inferiores (Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6) y, finalmente, el colgajo
de 5-7 cm (Fig. 3). Se procede a la sección de la se transfiere a la pelvis por vía transabdominal
aponeurosis anterior y movilización del músculo basculando sobre su pedículo vascular (Fig. 7, Fig.
recto, con preservación de la aponeurosis posterior 8). La pared abdominal puede cerrarse por primera
por encima de la línea de Douglas. Se utiliza más intención, con el eventual refuerzo de una malla de
frecuentemente el músculo recto derecho, para polipropileno supra aponeurótica. El colgajo puede
poder realizar la colostomía terminal izquierda. fijarse en la pelvis por vía perineal ajustando su
Tras la liberación del vientre muscular se procede a posicionamiento a las dimensiones y características
su sección a nivel del margen costal y de los vasos del defecto perineal y de las estructuras resecadas.
epigástricos superiores. Se continúa la liberación La isla cutánea puede ser parcial o completamente
a nivel del abdomen inferior disecándolo de la desepidermizada para poder ajustarse al defecto
aponeurosis anterior, dejándola intacta junto al tejido cutáneo perineal o cubrir un defecto perineal5,6.
Figura N° 6.- Esquema de la irrigación de piel y tejido celular subcutáneo en donde se muestran los vasos perforantes que aseguran la
vitalidad del colgajo.
primario versus el grupo de reconstrucción con colgajo,

sin embargo, los estudios muestran también la tendencia
de los cirujanos a usar los colgajos preferentemente
en los pacientes con factores de alto riesgo como
son: irradiación previa, recurrencia o persistencia de
enfermedad neoplásica o compromiso perineal amplio3.
El estudio más extenso al respecto fue realizado por
Butler9 en 111 pacientes irradiados sometidos a RAP,
76 con cierre primario y 35 con reconstrucción usando
colgajo VRAM. La tasa de complicaciones perineales
severas fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes con cierre primario (dehiscencia perineal:
colgajo 9%, cierre primario 30%).
También está por definirse cuál es el mejor método

Figura N° 7.- Corte sagital con el colgajo miocutaneo en posición,
rellenando completamente el espacio muerto pélvico y el defecto
para reconstruir, teniendo como alternativas el colgajo
perineal. Se realiza también colgajo pediculado de epiplón mayor miocutaneo pediculado gracilis y el VRAM; este último
para rellenar el espacio muerto pélvico. es el más utilizado y provee una cicatrización más
rápida y confiable10, y en nuestra opinión es el que
mejor rellena el espacio muerto pélvico postoperatorio.
El colgajo vertical de músculo recto abdominal

(VRAM) es un colgajo miocutáneo de gran volumen
que dispone de un sistema vascular longitudinal al
músculo, con dos pedículos vasculares opuestos: el
de los vasos mamarios internos y el de los epigástricos
inferiores. Ambos sistemas se anastomosan en el
interior del músculo. Gracias a su volumen, la facilidad
de desplazamiento a la pelvis y la posibilidad de
utilizar la isla cutánea para la reconstrucción perineal,
es el tipo de colgajo ideal para el cierre perineal
tras amputación abdomino perineal. Las posibles
complicaciones de la pared abdominal donante son
las mayores limitaciones de este tipo de colgajo.
Este caso tuvo una recuperación postoperatoria

satisfactoria, no tuvo complicaciones y en el
Figura N° 8.- Fotografía del colgajo miocutaneo en su posición final.
seguimiento mayor a 4 años el paciente se encuentra
libre de enfermedad oncológica.
DISCUSIÓN
Dada la alta tasa de complicaciones postoperatorias

posterior a la RAP, relacionadas con la herida perineal
y con el espacio muerto pélvico no colapsable, parece
justificada la utilización de técnicas de reconstrucción
usando transferencia de tejido vascularizado no
irradiado hacia el espacio muerto de la pelvis y el
defecto perineal para prevenir la dehiscencia y mejorar
la cicatrización7,8.
El nivel de evidencia que respalda el uso de colgajos

miocutaneos en la reconstrucción del periné en
pacientes irradiados sometidos a RAP es consistente, ya
que los estudios muestran que existe una mayor tasa de
complicaciones perineales severas en el grupo de cierre Figura N° 9.- Fotografía de control al tercer año posterior a la cirugía
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Enfoque por Competencias y el

Portafolio del Estudiante como
Herramientas de Evaluación en el
Internado de Cirugía
Aníbal Carrasco Alburqueque1
1- Doctor en Ciencias de la Educación, Magister en Medicina. Jefe del Servicio de Cirugía.

Hospital II Essalud “Jorge Reátegui Delgado”.
Correspondencia: anibalfra@yahoo.es
RESUMEN ABSTRACT
El objetivo fue demostrar la mejora de la evaluación del The aim was to demonstrate how competencies
desempeño de los internos de medicina rotantes en el approach and the use of student e-portfolio
servicio de cirugía del hospital Jorge Reátegui Delgado, improved performance assesment of internship
mediante el enfoque por competencias y el uso del at the surgery department of the Jorge Reátegui
e-portafolio. En el marco teórico de una formación por Delgado hospital. In the theoretical framework of
competencias y en particular desde una perspectiva competencies training and particularly from an
socio - formativa se validaron tres competencias para ser educational socio - formative perspective three
desarrolladas. Se diseñó un portafolio electrónico para competencies were validated and developed. An
el repositorio con evidencias de calidad que permitieran electronic portofolio for repository with quality
la evaluación de los logros progresivos de los internos evidence was designed allowing the assesment of
y finalmente valorar las competencias alcanzadas. progresive improvement and competencies achieved
Evidenciamos que la modalidad de evaluación por by interns. Competencies assesment along with the
competencias integrado con el portafolio demostró portfolio showed to be a viable educational strategy
ser una estrategia educativa viable que ha marcado that has positively and significativelly influenced
positiva y significativamente en la formación de los training during internship. Internship as a teaching
internos. El internado, como forma de enseñanza, method, urgently requires new approaches to assess
requiere urgentemente de nuevos planteamientos en learning and skills promoting active participation of
la forma de como evaluar aprendizajes y competencias interns along with a continous reflection process.
promoviendo una actuación activa del interno sumadas
a un proceso continuo de reflexión. Keywords: competency evaluation, electronic portfolio,
rubric; rotating internship, medical education.
Palabras claves: evaluación por competencias,
portafolio electrónico, rúbrica, internado médico
rotatorio, educación médica.
INTRODUCCIÓN en cirugía, se definieron tareas que permitieron generar

evidencias de calidad y su instrumento de valoración a
La actual concepción educativa se orienta a la partir de las cuales se midieron los niveles de desempeño
preponderancia del aprendizaje sobre la enseñanza, a la de las competencias; se diseñó el portafolio virtual que
orientación pedagógica centrada en el estudiante, al rol fue el repositorio de las evidencias definidas previamente.
del profesor como agente mediador de los procesos de Primero se administró el estímulo o tratamiento
construcción del conocimiento, a la visión de un estudiante (portafolio), luego se evaluaron las competencias definidas
capaz de autorregularse y ser un aprendiz autónomo para el internado en cirugía (medición), posteriormente
y al logro y desarrollo de competencias previamente se estableció que competencias se pudieron desarrollar
formuladas en definidos contextos socioeducativos. de manera más óptima con el referido tratamiento. En
conclusión fue un diseño experimental de carácter
Sin embargo, el desarrollo y la evaluación de las pre-experimental sin pretest con tratamiento repetido.
competencias resultan complicados debido al
desconocimiento y/o incorrecto uso por parte de los Las técnicas e instrumentos de recolección de datos fueron:
docentes de las estrategias de evaluación pertinentes
para evidenciarlas. Esto es de suma importancia cuando a) Propuesta de validación por expertos y evaluación
las competencias tienen que demostrarse en el último de competencias (Tabla 1).
año de estudios de una carrera universitaria, en la práctica
pre profesional o en el ámbito laboral inmediato. Para el portafolio:
El internado, es el último año de estudios de la carrera b) Lista de cotejo para la elaboración de la rúbrica.
médica, que se realiza en un ambiente de trabajo real,
con pacientes reales y actos médicos con implicancias c) Rúbrica de evaluación del portafolio: Determinar la
determinantes para la salud. Es aquí, donde el estudiante conformidad de la cantidad, contenido y la calidad
de medicina pone en práctica las competencias del portafolio.
adquiridas en los años anteriores y construye otras, que
le servirán con éxito para su futura inserción laboral. d) Utilización de un blog creado por cada interno con las
entregas periódicas de las evidencias solicitadas, este blog
Siendo esta etapa trascendental, debe estar mucho más tendrá enlaces a discos de almacenamiento virtual en la
implementada, supervisada y evaluada por parte de las nube (Google Drive, One Drive, Dropbox, etc.) o enlaces a
facultades de medicina, no obstante esto no ocurre. La recursos de almacenamiento de imágenes o video para
percepción de los internos de medicina es de olvido por la demostración de sus actividades (Instagram, YouTube).
parte de las universidades y falta de seguimiento académico
de las competencias requeridas, siendo sujetos de Para medir la percepción y nivel de satisfacción:
evaluación de personas y entidades ajenas a su universidad
obteniendo calificaciones por apreciaciones personales. e) Postura en relación al uso del portafolio como
instrumento de evaluación de los estudiantes del
El portafolio del estudiante, como herramienta estratégica área de cirugía del internado médico.
de aprendizaje y evaluación de competencias en el
internado médico y específicamente en la rotación de f) Instrumento guía: Guía didáctica para la elaboración e
cirugía pretendió suplir estas deficiencias. Este instrumento, inclusión de evidencias en el portafolio.
como recolector de los documentos significativos que
muestran la transformación del aprendizaje y el avance Tabla 1. Competencias validadas y evaluadas en la
de cada uno de los internos, se construyó con la meta de rotación de cirugía del internado médico.
materializar o evidenciar aquello que se produjo en ese
aprendizaje autentificando competencias, permitiendo, Competencia 1: El interno de cirugía obtiene, abstrae, analiza y
en última instancia, una visión mucho más clara de lo que sintetiza información de la patología en pacientes quirúrgicos
supo y pudo hacer, mejorando ostensiblemente el referido para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las enfermedades
proceso de aprendizaje y evaluación. prevalentes en el servicio de Cirugía en un marco de óptima
comunicación y compromiso ético.
Competencia 2: El interno de cirugía identifica, plantea y resuelve
procedimientos programados y de emergencia respetando la
PARTICIPANTES Y MÉTODOS bioseguridad y el consentimiento informado para la correcta
evolución del paciente quirúrgico en el servicio de Cirugía.
La población de estudio estuvo constituida por dieciocho Competencia 3: El interno de cirugía analiza la literatura científica,
internos de medicina rotantes en el servicio de cirugía, la medicina basada en la evidencia y elabora los principales
admitidos al hospital II Jorge Reátegui Delgado. Se componentes estructurales de una investigación para la
validaron las competencias requeridas para el internado actualización de sus conocimientos médico - quirúrgicos en el
marco de un aprendizaje autónomo.
RESULTADOS 3. Evaluación de las competencias profesionales

validadas 1, 2 y 3 utilizando como instrumento
1. Validación de la propuesta de competencias de evaluación el portafolio. Gráfico 1.
profesionales específicas 1, 2 y 3, aprendizajes
esperados, niveles de logro y evidencias 4. Tipo de competencias profesionales específicas
de desempeño a evaluar en los internos de validadas que se lograron fortalecer más
medicina de la rotación del servicio de cirugía. significativamente con el uso del portafolio.
El 80% de los expertos manifestó que existe una alta Desde el punto de vista de la media aritmética, la
relación lógica entre la competencia profesional competencia mejor lograda fue la competencia 2,
específica 1, el 100% con la competencia 2 y 3 en seguida de la competencia 3 y luego la competencia
relación a sus aprendizajes esperados, niveles de logro y 1. Sin embargo, desde el punto de vista cualitativo,
evidencias de desempeño. estas tres medias corresponden al nivel de desempeño
autónomo de los internos.
2. Diseño del portafolio virtual como ambiente de
aprendizaje y de evaluación como repositorio 5. Relación entre el nivel de desempeño de las
de evidencias de desempeño, a partir de un competencias profesionales con la calidad del
conjunto de tareas asignadas, que promovieron portafolio. Gráfico 2.
el desarrollo de las competencias profesionales.
6. Resultados de las pruebas de hipótesis.
El repositorio de la información, en este caso el portafolio
del interno surgió al buscar una herramienta versátil, a) No existe diferencia significativa entre los
flexible, de iniciativa personal pero a la vez sistematizada y grupos de internos en relación al nivel de
orientada hacia las competencias. El formato del portafolio desempeño alcanzado en la competencia 1, 2 y
fue electrónico, existen actualmente muchas opciones 3 (Prueba de Kruskal-Wallis).
prediseñadas de portafolio en la web pero se eligió la
estructura del blog como escenario ya que es un formato b) Existe diferencia significativa entre las competencias
bastante libre de construir y esto le brindaba al interno 1, 2 y 3 en relación a los niveles de desempeño
mayor iniciativa personal. Para la evaluación del portafolio alcanzados por los internos, predominando un mayor
en su conjunto se decidió utilizar una rúbrica destinada a desarrollo en la competencia 2, es decir, la competencia
tal fin en la que se incluían los criterios de cantidad, tipo, procedimental (Prueba de Kruskal-Wallis).
organización, contenido y reflexión, otorgándole a cada
criterio pesos, la evaluación del conjunto del portafolio c) Existe relación significativa entre el nivel de
se realizó con la finalidad de investigar la correlación del desempeño alcanzado en la competencias 1, 2 y 3
mismo con el nivel de desempeño logrado por cada con los niveles de logro alcanzados en el portafolio
interno. (Ej. http://cesarestrada93.blogspot.pe/) (Correlación Rho de Spearman).
Gráfico 1. Evaluación de competencias validadas 1, 2 y 3 en los internos utilizando como instrumento el e-portafolio
Gráfico 2. Relación entre los niveles de desempeño de las competencias 1, 2 y 3 con los niveles de logro alcanzados en el portafolio
d) Existe diferencia significativa en los niveles B. Planteamiento y validación de las competencias

de satisfacción en relación a la evaluación de su profesionales, aprendizajes esperados, niveles
desempeño entre los internos evaluados mediante de logro y evidencias de desempeño a evaluar
el enfoque por competencias y el uso del portafolio en los internos
y los evaluados de manera tradicional (Prueba de
los rangos con signo de Wilcoxon). Procurar la validación fue de crucial importancia ya
que se trató de establecer las correctas competencias
que debían ser evaluadas en el internado y
DISCUSIÓN específicamente en la rotación de cirugía; las
mencionadas competencias tendrían que mostrar
A. Tutoría un nexo de lo aprendido por el interno en los años
previos y la nueva experiencia presentada de manera
Un aspecto importante a resaltar es la tutoría permanente real en este nuevo contexto, es decir la atención diaria
que las universidades deben ofrecer a los internos en este de pacientes. La movilización previa de aprendizajes,
último año de estudios, lo cual no ocurre con frecuencia. concepto propuesto por D. Ausubel -que como
Al respecto Kalén1, plantea el significado de la tutoría requisito deben haber sido adecuadamente
como un aspecto crítico para el desarrollo personal y consolidados- emerge en esta etapa ya no como
profesional de los estudiantes de medicina. Menciona que puramente informacional sino como conocimiento
la tutoría puede facilitar el desarrollo personal y profesional adaptable y útil en la solución del problema de salud
de los estudiantes de medicina al crear un espacio para del enfermo que se tiene presente.
la reflexión y a la adquisición de las competencias de
un médico, proporcionando incentivos para aprender C. Guía didáctica
y facilitando el proceso de llegar a ser médico. Sus
hallazgos también sugieren que la tutoría facilita en los Se consideró indispensable la redacción de una guía
estudiantes la formación de una identidad profesional. didáctica en la que se incluyeran las instrucciones
El tutor proporciona mejores relaciones interpersonales, y orientaciones del proceso de aprendizaje y de
soporte psicológico, incentiva el aprendizaje, desarrolla la publicación de las evidencias, de manera que, los
capacidad reflexiva, crea una conciencia de sí mismo y de internos las publiquen con calidad y mostraran el nivel
su desarrollo personal, mejora competencias difíciles de de desempeño de las competencias en el portafolio.
conseguir, permite el entendimiento de la integridad y la La mayoría de los internos expresaron que el uso de la
complejidad de la profesión y promueve la comprensión guía didáctica afectó positivamente la realización del
de una conducta profesional2,3. portafolio y ayudó a completarlo con más seguridad.
La guía didáctica ofreció una presentación, introdujo al Los eventos incluyen, revisar mentalmente lo que
interno acerca de las competencias que se plantearon ya sabemos sobre el tema o cuando hemos hecho
como objetivo para su rotación y se mostró el modo uso de ese conocimiento, luego nos cuestionamos
como estas competencias se desarrollan en aprendizajes que más debemos saber o recordar y a que recursos
esperados y niveles de desempeño que ellos debían podemos recurrir para resolver el problema de
lograr, se explicaron los mapas de aprendizaje que la mejor manera (revisar bibliografía, consultar
fueron utilizados para su evaluación en los que se pubmed, preguntar a los asistentes del servicio
detallaron los criterios de desempeño, los espacios o preparar un caso clínico). Una vez solucionado
para la auto y coevaluación, los logros obtenidos y las los cuestionamientos siempre surgen nuevos
acciones a mejorar4,5. incidentes para reiniciar el proceso.
D. Evaluación de las competencias profesionales La potencia reflexiva diaria del incidente critico
validadas utilizando el portafolio, así como los sumada al portafolio es considerada como muy
aprendizajes esperados y niveles de logro del importante y como una invalorable oportunidad
mapa de aprendizaje de aprendizaje7. En palabras de Arnau i Figueras
et al.2, son episodios con un desenvolvimiento
1. El caso clínico. La capacidad de realizar la particularmente positivo o negativo que dan la
historia clínica, proponer diagnósticos, diagnósticos ocasión de reflexionar sobre la propia práctica y de
diferenciales, elegir exámenes, plantear terapéuticas esta forma mejorarla.
y observar la evolución del cuadro clínico del
paciente, es un aprendizaje esperado que el 3. La capacidad de comunicación y el compromiso
interno debe poseer rápidamente y perfeccionar ético. La mayoría de los planes curriculares para el
paulatinamente, sin embargo, estos datos y internado mencionan la dimensión ética, marco en
reflexiones deben ser redactadas óptimamente el que se desenvolverán las actividades clínicas del
en la historia clínica institucional y además en un interno, sin embargo, algunas de ellas generalizan
formato para mostrar a la comunidad científica así el tema sin observar peculiaridades en relación a la
como adaptar estos datos para la disertación en adecuada comunicación con empatía, entusiasmo,
público, es decir, en el staff del servicio a la manera compromiso y responsabilidad que el interno
de exposición de caso clínico para su discusión debe transmitir al enfermo y su entorno. De aquí
académica o junta médica. se desprende el diseño de uno de los aprendizajes
esperados de la competencia 1 cuya evidencia debió
En la etapa del internado el aprendizaje a partir cumplir, en ésta se solicitaba un registro quincenal
de los casos clínicos tiene una importancia de la entrevista al paciente y familiares en torno
fundamental, el interno toma como modelo el a su dolencia y que se logró satisfactoriamente al
caso experimentado para aplicaciones similares finalizar la evaluación.
futuras, por ello es importante el ejercicio del
diagnóstico diferencial y la discusión clínica de los El contacto del interno y del futuro médico con
miembros del staff y la participación en opinión o el paciente es de una constante empatía en el
preguntas pertinentes por parte del interno acerca logro de una sintonía tal, que deje volcar todo el
del caso, todo ello en un esfuerzo colaborativo por conocimiento y buenas prácticas del primero con
esclarecer la dolencia del enfermo. La necesidad del la anuencia y buena disposición del segundo; por
caso clínico está demostrada como elemento de lo tanto, el ejercicio de la discusión del diagnóstico
trascendencia para el aprendizaje de la clínica y la con el paciente y familiares así como el ejercicio del
relación interprofesional, la atención clínica integral consentimiento informado sea este farmacológico
y también para el hospital como parte del sistema o procedimental desprendido del diagnóstico,
de atención a la salud6. es fundamental para el éxito del tratamiento. Más
aún, secuela de lo anterior, se desprende también
2. El incidente crítico. Los incidentes críticos la información respecto al pronóstico del paciente
educativos u oportunidades de aprendizaje se que debe ser igualmente comunicado.
presentan a diario en un servicio, y deben ser
enfrentados mediante un aprendizaje reflexivo, es 4. La revisión bibliográfica. La competencia 3
decir, debe desencadenarse un proceso iterativo de en torno a las habilidades de investigación y de
eventos de manera sucesiva y automática cuando aprendizaje autónomo se fortaleció mediante
estos incidentes se presenten o surjan como dos evidencias solicitadas, las cuales fueron: la
preguntas en la visita diaria o en el transcurso de un revisión bibliográfica, específicamente de medicina
procedimiento o intervención quirúrgica. basada en la evidencia, de cada uno de los casos
clínicos solicitados quincenalmente y que servían
de base para la discusión clínica; los indicadores eficiente ante una situación real, concreta y en un
de estas referencias bibliográficas tenían como lugar y momento determinados la evaluación ideal es
requerimiento el ser extraídas exhaustivamente obtenerla en el mismo momento en que se plantea la
de diversas bases de datos y redes científicas, circunstancia que exige ser competente8.
que estuvieran bien organizadas en un gestor
bibliográfico y publicadas de acuerdo al formato La competencia procedimental es una de las
Vancouver; la información referenciada debía estar competencias más completas ya que involucra el saber
presente en la discusión del caso y ser relevante con teórico y como este se transforma en una ejecución
altos niveles de evidencia. especifica por medio de una destreza manual o
habilidad adquirida con la práctica; esta evolución
5. La estadística trimestral. En segundo término, -sumamente satisfactoria cuando se cumple con
como entrega única al final de la rotación, se éxito- es la esencia de la cirugía. Los internos notan la
solicitó la estadística trimestral de la casuística importancia de la resolución de problemas médicos
que ingresó al servicio de cirugía, esta evidencia al ejecutar procedimientos específicos por ello es
mostró organización en el recojo de información probable que esta competencia haya sido donde se
observando trabajo colaborativo y subdivisión del alcanzaron los mejores niveles de desempeño en el
trabajo entregando resultados preliminares a mitad estudio, es decir, la que mejor se fortaleció.
de la rotación; los resultados se mostraron de manera
gráfica, utilizando tablas, pruebas estadísticas con F. Relación entre el nivel de desempeño de las
la debida interpretación; presentando discusión y competencias profesionales con la calidad del
conclusiones relevantes y recomendaciones para portafolio
el servicio; presentando propuestas de trabajos de
investigación a partir de la información obtenida. Los internos que completaban la cantidad y tipo de
evidencias propuestas, que mostraron organización
E. Tipo de competencia profesional específica y contenido adecuado, y se evidenciaba aspectos
validada que se logró fortalecer más reflexivos en el portafolio tenían una relación directa
significativamente con el uso del portafolio con un nivel de evaluación satisfactorio demostrado en
los mapas de aprendizaje. Esto resulta lógico.
La competencia 2 es una competencia eminentemente
procedimental, en ella los internos de cirugía desarrollan Arnau i Figueras et al., nos comenta que, la importancia
habilidades manuales y destrezas. Se trata de de generar mejores sistemas e instrumentos evaluativos
procedimientos quirúrgicos básicos, no complejos de de los actuales profesionales y en especial en la carrera
acuerdo al nivel de resolución de los internos. En estos médica nace de la necesidad de entregar mejor
procedimientos, no solamente demuestran el hacer, evidencia a la población y a los ciudadanos que se ha
sino que, deben estar familiarizados con sus indicaciones alcanzado niveles de competencia que aseguren un
y contraindicaciones que deben estar precisadas en la ejercicio profesional óptimo, llegando a ser esto un
historia clínica y las debe conocer el interno; incluye compromiso moral. A nivel mundial, existe la tendencia
también, el conocimiento de su correcta ejecución, es de las instituciones educativas de buscar mejores
decir, el paso a paso y sus posibles complicaciones, todo formas de evaluar el conocimiento de los estudiantes
este proceso en la mayoría de los casos se encuentra que sean democráticas, justas, significativas y que se
supervisado. Esta competencia procedimental nos puedan usar a diario9. En el esfuerzo por encontrar estos
interesa mucho en cirugía por la concepción misma de instrumentos de evaluación surge el portafolio, con
la especialidad, que es la de solucionar problemas de la finalidad de anteponerse a los sistemas evaluativos
salud con actos quirúrgicos específicos. tradicionales y encontrar una salida coherente a las
demandas de la sociedad y del sistema educativo10.
Las evidencias solicitadas a los internos constaban de
imágenes o videos, unidas a una explicación y a un Un portafolio es una colección de documentos que
proceso de reflexión, estas actividades eran bastantes proporcionan pruebas del aprendizaje y un análisis
afines a los internos, acostumbrados a contar siempre reflexivo de los acontecimientos documentados11; el
con un teléfono inteligente o una tableta por lo que portafolio se constituye a la vez en un instrumento de
les era sencilla la recolección de estas. Con la ayuda de aprendizaje y también en una herramienta de evaluación,
mejores dispositivos de captura de imágenes y videos posee un potencial formativo y sumativo, al respecto E.
la evaluación de procedimientos se ve grandemente Driessen12, nos refiere a que en la práctica el portafolio
facilitada, a esto le sumamos la capacidad de poder sirve para varios objetivos pudiendo objetivar tres vértices
subirlos a espacios educativos virtuales, al portafolio de un triángulo (plan de desarrollo personal, aprendizaje
digital y compartirlos. Esto es importante ya que y evaluación) y en cuyo centro se concentraría la mayor
si competencia la definimos como la respuesta cantidad de portafolios. El mismo autor resalta la
importancia del portafolio en convertirse en un poderoso las versiones electrónicas de los portafolios son mejores
instrumento que evalúa el vértice de la pirámide de para fomentar la reflexión y los usuarios pasan más
Miller, es decir, el “hacer” y destaca la capacidad reflexiva tiempo en ellos voluntariamente11.
del mismo, es decir, aprender interpretando información,
procesos y experiencias propias, lo cual es el concepto 4. El contenido. El blog o portafolio fue mejor para
central del constructivismo. todos los involucrados en este trabajo en la medida
en que fue más rico en experiencias o evidencias que
En el portafolio de los internos de cirugía se incluyó mostraran la conexión del conocimiento previo de
características importantes que fueron motivo de los internos; es decir, de los cursos de pregrado con la
evaluación, estos ya fueron mencionados (cantidad, tipo actividad contextual que se desarrollaba en el momento
de evidencia, organización, contenido y reflexión) y fueron actual del internado, en el contacto con el enfermo en
los parámetros para construir la rúbrica con la que se el día a día. Este ejercicio hizo que el interno reajustara
diseñó el instrumento de recolección de esta información. y reconstruyera ambos escenarios en este proceso,
es decir, la estructura del conocimiento en pregrado
1. La cantidad. En este ítem se estableció el número condiciona los nuevos conocimientos, actitudes y
de entregas que fue suficiente para que el interno destrezas quirúrgicas y estos a su vez, modifican y
acredite que la evidencia se convierta en fiel reflejo de reestructuran aquellos, esto como sabemos, es la
la competencia adquirida. concepción del aprendizaje significativo.
2. Los tipos de evidencia. Estuvo en función a las 5. La reflexión. Según Sandars15, es un proceso
competencias programadas, fueron concebidas y metacognitivo que ocurre antes, durante y después de
diseñadas a partir de estas, por lo que la naturaleza determinadas situaciones con el propósito de desarrollar
de cada una de ellas definía la adquisición de una un mejor entendimiento de uno mismo y de la situación
capacidad o destreza distinta, de esta manera se instó a presentada para que las experiencias que ocurran en
que sean completadas. el futuro sean informadas de las situaciones previas. La
práctica reflexiva debe estar enfocada a situaciones,
3. La organización. El procedimiento de como acciones y problemáticas concretas y debe, por lo tanto,
concatenar la presentación de las evidencias a estar estrechamente vinculada con la acción16.
entregar resulta ser importante; demuestra el orden
del interno con la finalidad de mostrar las pruebas E. Driessen12, comenta que reflexión implica dejar que la
de su aprendizaje en crecimiento, se debió hacer conducta futura sea guiada por un análisis sistemático
por fechas, de esta forma también se facilitaba su y crítico de las acciones pasadas y sus consecuencias.
evaluación. La mayoría de las plataformas electrónicas Los internos no adoptan una actitud reflexiva de
hacen factible esta organización por grupos y fechas, manera espontánea y es aquí donde los profesores y
lo que permite que se utilice un entorno amigable tutores deben ayudar. Existen algunos requisitos para
para un mejor seguimiento y valoración. promover la actividad reflexiva y consisten en tiempo
para hacerlo y un entorno abierto a esta actividad, estas
Según Hart13, en la investigación acerca de las 100 cualidades no siempre existen en los hospitales en los
mejores herramientas utilizadas para el aprendizaje cuales muchas veces prima la desorganización y un
figuran Blogger en el puesto 18 y WordPress en el puesto ambiente recargado de trabajo. La evaluación autocrítica
9 (ambas plataformas de blogs), así como, YouTube en y la identificación de las necesidades de aprendizaje
el puesto 2, Google Drive en el puesto 4 y PowerPoint son fundamentales para un aprendizaje reflexivo, pero
en el puesto 5; estas herramientas conexas al blog son muchas veces los estudiantes no ven esta actividad
las que más se han usado en nuestra experiencia del como familiar, obligatoria o rutinaria sino por el contrario
actual portafolio. Hemos podido ser testigos como inclusive amenazante. Es aquí donde la tutoría y el uso
el blog permitió a los internos integrarse en una del portafolio tienen un lugar inestimable.
comunidad de aprendizaje, en este medio se posibilitó
el ejercicio de este portafolio semiestructurado, con Basado en las consideraciones anteriores se incluyó
gran libertad para el interno12, pero a la vez conducido la reflexión en la rúbrica de evaluación del portafolio,
con los estándares que aseguraban una disciplina se buscaba que las actividades, evidencias escritas y
adecuada en su construcción. Creemos a partir de esta gráficas se acompañaran de un proceso reflexivo que
experiencia como menciona Cabero et al.14, que los sea explicitado por escrito y que se lograra una mejoría
blogs en el ámbito educativo es una praxis provechosa progresiva de estas declaraciones. Era necesario definir
para el crecimiento de un papel activo del estudiante, si las reflexiones daban cuenta de las fortalezas, logros
al fomentar destrezas en el orden superior y propiciar y debilidades de los internos en las competencias
comunidades de aprendizaje ampliando los límites propuestas; si este proceso reflexivo cumplía con
espacio - temporales. En resumen, el blog, y en general, el compromiso adquirido al inicio de la rotación y
si conducía a propuestas de mejora y por último si este componente reflexivo; la óptima inducción
este poseía observaciones en las actividades auto y del participante y la tutoría responsable logran este
coevaluativas y por ende planear nuevas actividades a cometido.
partir de la reflexión.
G. Niveles de satisfacción y percepción de la REFLEXIÓN FINAL

evaluación con el e-portafolio.
Se exploró el estado del arte acerca de las competencias
1. El consumo del tiempo. Buckley en su artículo
17
y el uso del portafolio en el internado médico; la
de la mejor evidencia respecto a portafolios, observa problemática expuesta obedece a un tema importante
que, el tiempo es altamente limitante para estudiantes de la educación médica, siendo ésta una línea de
y tutores y podría afectar su aprendizaje clínico y investigación universitaria que tiene un impacto en las
restar sus habilidades. Del mismo modo Parrilla Boria20, políticas educativas a este nivel.
reconoce que trabajar con el portafolio toma tiempo,
pero los alumnos reconocen también que es una Hemos relacionado el tema fundamental de las
herramienta de ayuda para adquirir destrezas. A pesar competencias como constructo transformador del
de la percepción de falta de tiempo y en el transcurrir paradigma enseñanza – aprendizaje aplicado al campo
de la rotación y a medida que los internos valoran y de la formación médica y utilizando el portafolio como
aprecian las potencialidades del portafolio, estos van medio estratégico cuya fortaleza radica en vincular de
descubriendo cuáles son sus ventajas, esta observación manera auténtica el contexto en el cual se desarrolla el
es también recogida por Pozo Llorente & García21. mencionado paradigma.
Concordamos con Sánchez Santamaría22, al afirmar
que, el portafolio si representa una carga de trabajo Las competencias propuestas en este aporte tienen
adicional, pero que es altamente rentable en términos como finalidad servir de guía, su misma naturaleza
de incorporar metodologías activas que precisan que el implica no ser algo acabado pero si el punto de partida
interno asuma una autonomía y responsabilidad en su para comenzar a llenar un vacío que amenaza con
propio aprendizaje y procesos cognitivos complejos. continuar sino aumenta el interés y la responsabilidad
de los involucrados en el tema. Es necesario tomar
2. Reglas de evaluación. La valoración realizada conciencia que debemos ofertar competencias y que
por los internos permite afirmar cuán importante es el interno perciba que son tales pasando de la simple
explicitar las reglas de evaluación al inicio de un periodo intuición de un aprendizaje, a ser dueños y protagonistas
didáctico, en este caso, la rotación de internado; se debe del mismo, en bien de su propia formación.
tener claro desde el inicio de la formación cual es el
resultado que esperamos, de este modo la percepción La cuestión de la calidad en la educación médica deviene
del sistema de evaluación será óptima. No solamente las en un debate cada vez más relevante a nivel de la población
reglas de evaluación deben ser definidas, sino que, es como indicador de un mayor desarrollo social y por ende se
probable que se necesite un curso guía para familiarizar torna -y es deseable que así sea- mucho más exigente. Esta
al interno acerca de las características del portafolio y calidad se inicia obviamente en una adecuada formación
las competencias que se solicitan adquirir y evaluar23,24. en pregrado, fortalecido en el internado y consolidado en
el residentado médico, etapas en las que las competencias
3. Percepción del aprendizaje con el portafolio. La juegan un papel medular.
capacidad del portafolio en objetivar el aprendizaje y en
general del logro de esta herramienta como método de Para el caso que nos ocupa en relación al internado, el
evaluación fue percibida como positiva por los internos en portafolio sirvió como escenario donde se mostraron
la actual experiencia. El informe BECTA28, recoge también las mejores evidencias por las cuales se adquirieron
opiniones de estudiantes respecto a que los portafolios estas competencias, logrando objetivar el aprendizaje a
ayudan a pensar mejor acerca de sus aprendizajes, a partir de un espacio real determinado, contribuyendo a
organizar mejor su trabajo, a visualizar que necesita hacer mejorar la tan ansiada calidad de la educación médica.
mejor y a planear como mejorar. La evaluación formativa
y sumativa con portafolios se muestra como la norma en Más allá de lo que objetivamente hemos podido
los estudios de alta calidad17,29. encontrar en los resultados analizados en relación a las
competencias logradas y fortalecidas, la percepción y
4. Reflexión. La reflexión es un proceso que se percibe satisfacción de los usuarios -en este caso de los internos
como un componente crucial en el cuidado de la de cirugía- fue (y para futuros estudios será) de capital
salud y como prerrequisito para producir aprendices importancia para una evaluación auténtica, centrada
auto dirigidos, en este sentido ellos encuentran que en el estudiante, en el cual éste genere procesos de
los estudiantes indican que necesitan más guía en retroalimentación valiosos y verifique realmente lo
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¿Debemos seguir indicando ayuno

preoperatorio, en cirugía electiva?
Ciro Carhuallanqui Ibarra1
1- Cirujano General, Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Huancayo, Perú
Correspondencia: cirogus_21@hotmail.com
RESUMEN ABSTRACT
El ayuno preoperatorio “nada por boca”, es una Preoperative fasting is a common practice in surgical
práctica habitual en los servicios quirúrgicos basados units based on experience with patients who were
en las experiencias con los pacientes quienes eran anesthesized with chloroform in order to prevent
anestesiados con cloroformo con el objetivo de prevenir pulmonary complications associated to vomiting
complicaciones pulmonares asociadas a vómitos y and broncho aspiration of gastric contents to the
bronco aspiración del contenido gástrico hacia el árbol bronchial tree known as Mendelson's Syndrome.
bronquial conocido como el Síndrome de Mendelson. Passive regurgitation and pulmonary aspiration occur
La regurgitación pasiva y la aspiración pulmonar se with more than 200 ml of gastric contents. Prolonged
presentan con más de 200 ml en estómago. El ayuno fasting (> 6-12 hours) promotes insulin resistance and
prolongado (>6-12 horas) promueve la resistencia a la increases surgical stress by extending length of stay and
insulina e incrementa el estrés quirúrgico extendiendo hospital costs.
la estancia y costos hospitalarios.
Keywords: preoperative fasting, Mendelson's
Palabras clave: ayuno preoperatorio, síndrome de syndrome, insulin resistance
Mendelson, resistencia insulina
INTRODUCCIÓN Se especulaba que los vómitos y aspiración eran una

ocurrencia frecuente y la única medida de prevención fue
“La ciencia no es una transición suave del error a la verdad, el ayuno preoperatorio para asegurar estómago vacío.
sino más bien mediante una serie de crisis y revoluciones
expresadas como cambio de paradigmas” En el año 1946, Mendelson4 revisó 44,016 casos
obstétricos entre los años 1936 a 1945, la intubación
Thomas Kuhn. traqueal raramente se realizó, el anestesista era a menudo
inexperto y la terapia intensiva no estaba disponible.
Aunque el síndrome de aspiración de ácido pulmonar
El ayuno preoperatorio “nada por boca”, se indicaba ocurrió en 40 pacientes, ninguno de estos pacientes murió
cuando la anestesia se hacía con cloroformo1, mientras que dos de los cinco que inhalaron alimentos
especialmente en las gestantes, el objetivo era prevenir sólidos murieron. En conclusión, ni Mendelson4, ni Snow5,
complicaciones pulmonares asociadas a vómitos y a ni otros escritores de su tiempo registraron vómitos con
broncoaspiración del contenido gástrico hacia el árbol aspiración de contenido gástrico como peligro real o
bronquial conocido como el Síndrome de Mendelson2,3. potencial bajo anestesia por cloroformo.
Al respecto es interesante acotar que este era un
protocolo rígido basado en relatos de casos, y no en El informe de Balfour en 1862 de una “nueva causa de
adecuadas evidencias científicas. muerte bajo cloroformo”, agrega credibilidad a este
punto de vista. Los factores que pueden haber protegido curar) y los sólidos; mito 3: los líquidos claros ingeridos
a los pacientes incluyen procedimientos quirúrgicos hasta dos horas antes de la cirugía aumentan el riesgo
breves, anestesia ligera, reflejos laríngeos activos y tos, de vómito y aspiración pulmonar12.
ausencia de manipulación de las vías respiratorias y
ausencia casi completa de cirugía abdominal6. Es decir el Las sociedades de Anestesiología han ido modificando
tan mentado Síndrome de Mendelson4, postulaba que las pautas de ayuno preoperatorio para disminuir
el retardo del vaciamiento gástrico podrá ser evitado el riesgo de aspiración pulmonar en relación con la
con la prescripción de ayuno en la noche previa, antes anestesia, y actualmente se aceptan las guías de ayuno
de la inducción de la anestesia. basadas en la evidencia. Estas guías actuales de ayuno
preoperatorio para sólidos y líquidos fueron introducidas
Sin embargo más de 60 años antes, Sir Joseph Lister, para minimizar el malestar del paciente (hambre, sed,
cirujano británico publicó una directiva práctica y etc.), disminuyendo el riesgo de aspiración perioperatoria,
simple sobre el ayuno preoperatorio: “no debe haber pero todavía muchos pacientes de cirugía programada
nada sólido en el estómago cuando se va administrar siguen sufriendo un preoperatorio molesto por un
cloroformo, y es saludable dar una taza de té dos tiempo de ayuno excesivo2. Al respecto la Sociedad
horas antes”7. Americana de Anestesiología recomienda ciertas pautas
para el ayuno pre operatorio (ver Tabla N° 1).
DESARROLLO DEL TEMA Actualmente con el advenimiento de la anestesia y las

drogas que ahora se usan esta práctica ha devenido
En la década de los 80, cuando el ayuno preoperatorio en obsoleta. Por su parte Maltby1, afirma: El dogma del
empezó a ser cuestionado, ya se sabía que el vaciamiento ayuno prolongado surge de la extrapolación del riesgo
gástrico para líquidos con bajos residuos era rápido, de aspiración pulmonar de los pacientes de urgencia
de apenas una hora. Con el advenimiento de la aplicado (erróneamente) a aquellos que van a cirugía
medicina basada en la evidencia, estudios prospectivos electiva. Este dogma fue reforzado cuando se halló 25
randomizados con gran evidencia mostraron que ml en el estómago de pacientes saludables, entonces
reducir el tiempo de ayuno preoperatorio para apenas este parámetro fue usado para determinar alto riesgo de
dos horas con la ingestión de líquidos claros con aspiración. Pero estudios a gran escala han demostrado
carbohidratos no añade riesgo de bronco aspiración del que el riesgo es mínimo. Meta análisis randomizados,
contenido gástrico asociado a la anestesia8,9. han demostrado la seguridad de proporcionar líquidos
claros 2 horas antes en el preoperatorio, en pacientes
En la actualidad varias sociedades de anestesia saludables que van a cirugía electiva1.
recomiendan rutinariamente, la abreviación del ayuno
preoperatorio de dos horas, con la ingestión de bebida Al respecto la sociedad americana de anestesiólogos
conteniendo hidratos de carbono en una concentración recomienda que incluso 2 horas antes de la cirugía de
de 12.5 % con líquidos claros para cirugías electivas2,10,11. pueden dar líquidos claros, ello evita que el paciente
ingrese a sala hambriento, ansioso y algunas veces
No existe diferencia de volumen gástrico ni pH, entre
los que estuvieron en ayuno la noche previa versus lo
que recibieron entre 150 a 300 ml de líquidos claros
hasta 2 horas antes de la cirugía. Las guías basadas en Tabla 1. Recomendaciones de la Sociedad Americana de
la evidencia, publicadas en los últimos 25 años en los Anestesiología para el ayuno pre operatorio para pacientes
Estados Unidos, Canadá y en toda Europa, recomiendan saludables de todas las edades.
la liberalización de las políticas de ayuno preoperatorias.
Para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad Material ingerido Periodo mínimo
de la atención médica, es esencial que los profesionales de ayuno
de la salud abandonen las políticas anticuadas de ayuno Líquidos claros 2
preoperatorias y permitan la evidencia disponible para
Leche materna 4
guiar las prácticas pre anestésicas.
Fórmula infantil 6
La practica del “nil per os” se basa en tres mitos: mito Leche no humana 6
1: el ayuno nocturno de todos los sólidos y líquidos es Comida ligera (líquidos claros más una tostada) 6
el enfoque óptimo para reducir el riesgo de aspiración Comida regular 8
pulmonar durante la anestesia; mito 2: el tiempo de
vaciado gástrico es el mismo para los líquidos claros que Fuente: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents
to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing
para los líquidos llenos (los que no son transparentes, elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists
como la leche, la sopa cremosa y el zumo de fruta sin Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011;114(3):495-511.
deshidratado. Existen prácticas que a la luz de la Así mismo la combinación de liberación hormonal y
evidencia no van más, e incluso son deletéreas. diversas respuestas inflamatorias inherentes a la respuesta
de estrés a la cirugía contribuye a un estado de resistencia
En una revisión de Cochrane Smith et al13, remarcan el valor a la insulina que representa uno de los principales factores
del administrar carbohidratos antes del preoperatorio: “la patogénicos que modulan el resultado peri operatorio.
anestesia general reduce los reflejos que detienen los La consecuencia de una disminución de la sensibilidad a
jugos gástricos regurgitados que llegan a los pulmones. la insulina es un cambio significativo en el metabolismo
Como esto puede ser peligroso, a menudo se aconseja a de la proteína y la glucosa caracterizado por un aumento
las personas que no deban nada que comer o beber de la en la producción de glucosa hepática endógena, una
medianoche antes de la cirugía. Sin embargo, la revisión disminución en la absorción de glucosa periférica y
de los ensayos encontró que beber líquidos claros hasta un aumento en la descomposición de la proteína. El
pocas horas antes de la cirugía no aumentó el riesgo de músculo es el tejido principal para la captación de
regurgitación durante o después de la cirugía. Algunas glucosa mediada por insulina, y como consecuencia de la
personas se consideran más propensas a regurgitar bajo reducción de la activación de una proteína transportadora
anestesia, incluyendo aquellas que están embarazadas, de glucosa específica (GLUT 4), la glucosa no puede ser
ancianas, obesas o tienen trastornos estomacales. Se transportada a las células musculares. En consecuencia,
necesitan más investigaciones para determinar si estas la descomposición de la proteína muscular, también
personas también pueden beber con seguridad hasta relacionada con la resistencia a la insulina, se produce
unas horas antes de la cirugía”8,13. para suministrar aminoácidos para la gluconeogénesis,
lo que conduce a la pérdida global de tejido muscular
Debemos ver implicaciones en lo referente a magra. Además de los cambios metabólicos asociados
hiperglicemia posoperatoria, que se produce en los con el insulto quirúrgico, el dolor, el peri operatorio
pacientes que han sido sometidos a largos períodos de relativo, el hambre y la pobre movilización contribuyen
ayuno (más de 8 horas). Incluso costos hospitalarios. La además a una pérdida de sensibilidad a la insulina y un
resistencia a la insulina un tema importante en la medida mayor estado catabólico. Muchos de los elementos
que predispone a complicaciones posoperatorias, ERAS que se implementan, incluyendo la alimentación
aumento tasa de complicaciones respiratorias e perioperatoria, la analgesia epidural y la cirugía
infecciones de herida operatoria…” mínimamente invasiva, modulan la respuesta al estrés,
promueven la sensibilidad a la insulina y atenúan la
Correia14, en su revisión titulada “Paradigmas y evidencia de degradación de la proteína15,16.
la nutrición perioperatoria” afirma: 1) el ayuno prolongado
se estilaba cuando los procedimientos anestésicos eran
rudimentarios. Este dogma se instauró para pacientes que CONCLUSIONES
se operaban de emergencia; 2) la regurgitación pasiva y la
aspiración pulmonar si se presenta es con más de 200 ml en El ayuno prolongado se estilaba cuando los
estómago; 3) Ayuno prolongado (>6-12 horas) promueve la procedimientos anestésicos eran rudimentarios. Este
resistencia a la insulina. 4) la aplicación de glucosa en EV no dogma se instauró para pacientes que se operaban de
aporta beneficios; 5) nutrición enteral precoz, (entre 4 a 12hs emergencia.
del PO), trae beneficio de balance nitrogenado es menos
negativo (menor secreción de catecolaminas plasmáticas). La regurgitación pasiva y la aspiración pulmonar si se
Ello en contraposición a la vieja creencia de que debe presenta es con más de 200 ml en estómago.
iniciarse la nutrición enteral cuando se presente pasaje de
flatos y aparición de ruidos hidroaéreos, eventos que se Ayuno prolongado (>6-12 horas) promueve la
da al 4 día del PO; 6) la creencia que alimentar antes del resistencia a la insulina e incrementa el estrés quirúrgico.
periodo de RHA y pasaje de flatos aumenta el riego de íleo
y dehiscencia de anastomosis, no tiene sustento científico. La resistencia a la insulina propicia infecciones de
Más bien la nutrición precoz evitaría riego de dehiscencia piel infecciones respiratorias, prolonga la estancia
al mejorar el flujo esplácnico, la movilidad intestina y hospitalaria e incrementa costos hospitalarios.
la cicatrización; 7) NE precoz favorece funcionamiento
gastrointestinal entre 33-55 horas versus 70-110 horas Existen muchos obstáculos a vencer, dificultades para
para el grupo de control. 8) existe evidencia que abordaje implementación de esta medida. En el Hospital Ramiro
multimodales de tratamiento como ERAS, aceleran el alta Prialé Prialé estamos implementando el obviar el ayuno
y disminuyen costos; 9) por otro lado si se analiza la dieta preoperatorio, de manera que a los pacientes que van
progresiva y la dieta libre apenas sale el paciente de SOP, no a cirugía electiva se les administra 2 horas antes 200 ml
existe diferencia entre las complicaciones o intolerancia a la una bebida con hidratos de carbono (que puede ser
dieta; 10) Uso de gomas de mascar como un medio para matodextrina al 12.4 % o gatorade®).
acelerar y/o disminuir íleo.
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Cirugía de Restitución Intestinal en Pacientes

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La Sociedad de Cirujanos Generales del Perú se complace en presentar a la comunidad

Dr. Manuel A. Vílchez Z.

84 Debemos Seguir Indicando Ayuno

Cirugía de Restitución Intestinal

1- Cirujano del Servicio de Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos Quirúrgicos

RESUMEN Las principales diferencias que se observaron fueron

mortalidad comparado con el control histórico, RESULTS

Between 2011 and 2016 we had 80 adult patients with CONCLUSION

Keywords: intestinal Failure Short bowel syndrome,

INTRODUCCIÓN de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) en un

La rehabilitación quirúrgica, involucra varias etapas, PACIENTES Y MÉTODOS

En nuestro Hospital, decidimos establecer un protocolo Se comparó la edad, la proporción de hombres vs

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO medición de la longitud del intestino residual (LIR),

c. Determinación de pruebas hematológicas, i. Realización de procedimientos complementarios:

y sistemas de compresión neumática intermitente o post-quirúrgicas; también se presentan enfermedades

COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden ser SINDROME MALABSORTIVO 1 1.25

En el primer período (2011-2013) se realizó cirugía de semanas. La mortalidad disminuyó significativamente

Tabla 3. Resultados de la CRATGI del 2011 al 2016 en el IMES Almenara

Año Casos Mortalidad (%) Causa de muerte Complicaciones Fracasos (*)

LIR SEGMENTO DE SOPORTE TIEMPO A LA

Tabla 5. Comparación de Resultados de la CRATGI entre 2011-2013 y 2014-2016

de las co-morbilidades, siempre con intervenciones

La longitud intestinal residual (LIR), que es una variable

condiciones limitan el egreso hospitalario, teniendo Tabla 6. Complicaciones posteriores a la Cirugía de

Figura 2. Reclutamiento ileal

Figura 3. Anastomosis yeyuno-colonica (tipo II), yeyuno –ileal (tipo III)

casos bacteremia o fungemia con desenlace fatal. Pese a

Finalmente, creemos que la implementación del

1. La implementación del protocolo CRATGI en los

Figura 4. Anastomosis primaria estandarizada 2. El acceso enteral temprano y la nutrición enteral

Creemos que nuestros resultados podrían ser mejores en

MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, descriptivo, MATERIAL AND METHODS: An observational,

CONCLUSIÓN: La aplicación de la cirugía de control CONCLUSION: The application of damage control

INTRODUCCIÓN del control de daños en pacientes severamente

laparotomizados por trauma abdominal desde agosto Tabla 3: Fase 1

RESULTADOS LESIONES EN TRAUMA EN TRAUMA TOTAL

DISCUSIÓN El tiempo promedio, de los pacientes que ingresan

Numero de laparotomías: 242

Tiempo de fase 1: 113 min

Tiempo de fase 2: 44 horas

Tiempo de fase 3: 139 min

Trauma Trauma Trauma Trauma

Gráfico 1: Distribución de los pacientes sometidos a control de daños

ya que en series de casos publicadas se muestran cifras

En cuanto a los órganos intra-abdominales más

Para el control de sangrado, se utiliza shunts vasculares

sala de emergencia fue de 10 minutos. En nuestro país

En la fase 1, el tiempo promedio de la laparotomía fue