Tratamiento Fisioterapéutico de La Fatiga en Esclerosis Múltiple
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Revisin
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RESUMEN ABSTRACT
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad Multiple sclerosis (MS) is a progressive, chronic
neurolgica progresiva, crnica con una incidencia ms neurological disease with bigger incidence in young adults
habitual en adultos jvenes del sexo femenino. Estos especially in female. These patients present several
pacientes pueden desarrollar unos sntomas muy disabilities such as fatigue. Fatigue is one of the most
discapacitantes entre los que se encuentra la fatiga. La frequent symptoms in the EM suffered by 75 and 95 % of
fatiga es uno de los sntomas ms frecuentes en la EM the patients. This one causes limitations in the usual job,
y la padecen entre el 75 y 95 % de los pacientes. sta social life and in many occasions it implies the necessity of
provoca limitaciones en la vida laboral, social y en aid for more basic the daily activities. Fatigue is due to
muchas ocasiones implica la necesidad de ayuda para different factors that at first they are central, but that
las actividades cotidianas ms bsicas. La fatiga es develop to a peripheral alteration overall at level of the
resultado de diferentes factores, que en un principio muscular fiber.
afectan a lesiones del SNC, pero que ms tarde pueden In this article appear directives on a fan of the different
desarrollar una alteracin perifrica sobretodo a nivel treatments that can take part in reducing the debilitating
de la fibra muscular. effects of this symptom. The treatments proposed in
En este artculo se presentan diferentes posibilidades general make reference to the aerobic training, the
que pueden usarse para reducir los efectos training of the force, treatments against the spasticity and
discapacitantes de este sntoma. Los medios propuestos aquatic therapies. By his possibilities and benefits that
en general hacen referencia al entrenamiento aerbico, can provide to us the article supports the contents related
el entrenamiento de la fuerza, tratamientos contra la to the physical activity although not only in an exclusive
espasticidad y terapias en el medio acutico. Por las form.
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PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Fatiga; Esclerosis Mltiple; Actividad
fsica.
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222 (50 % de la FCMax o 40 % del VO2Max) a modo de za se pudo aumentar la resistencia a un esfuerzo con mo-
recuperacin. As podremos trabajar la potencia aerbi- destas o inexistentes mejoras en la capacidad aerbica.
ca y evitar la fatiga. Tambin en estos periodos de recu- Sin mejoras en el Vo2Max, en 10 semanas de entrena-
peracin ser ms sencillo controlar la TC y poner en miento de la fuerza con alta intensidad, se pudo mejorar
marchas ms medidas que reduzcan sta. Incluso dentro en un 47 % el tiempo de trabajo en el cicloergmetro a
de los periodos de recuperacin podramos realizar ma- intensidad submxima y 12 % en el tapiz rodante. A es-
niobras que controlen la espasticidad. Otros aspectos tos resultados se le suman tambin los conseguidos en
que debemos tomar en cuenta: otro estudio en 12 semanas de entrenamiento con suje-
tos de tercera edad sedentarios que mejoraron en un
La fatiga que experimentan los pacientes con EM 38 % el tiempo de estar caminando a una intensidad
empeora generalmente a medida que el da avanza14,15. submxima mientras la prueba del tapiz rodante mxi-
As ser ms adecuado realizar el tratamiento por la ma- ma permaneci inalterada 21.
ana. Adems la temperatura corporal esta en su nivel A continuacin se describirn diferentes formas de
ms bajo. trabajar la fuerza como son: el entrenamiento con resis-
La planificacin del programa de tratamiento debe tencias progresivas, las tcnicas de facilitacin neuro-
prever que se debern hacer modificaciones y cambios muscular y la electromioestimulacin.
debidos a las posibles exacerbaciones que padezcan. No
se debe trabajar a altas intensidades cuando suceda.
Entrenamiento con resistencias progresivas
Hay pacientes que padecen de una mala funcin del
sistema nervioso autnomo llamada disfuncin cardio- La EM causa un problema de transmisin elctrica al
vascular autonmica donde el corazn se acelera y la msculo desde el SNC. Hay autores que usando esti-
presin arterial cae16. Es por ello, que se debe monitori- mulacin cortical magntica encuentran empeoramiento
zar el ejercicio llevando control de la frecuencia cardiaca, en la conduccin corticoespinal inducida por el ejercicio
presin arterial y la percepcin del esfuerzo realizado. en pacientes con EM y la relacionan con la existencia de
fatiga 22,23. As algunos autores como Shapiro17 afirman
Hay autores 17 que proponen como mtodo para tra- que como el problema depende no de la fibra muscular
bajar la debilidad muscular el uso de ejercicio aerbico sino de la seal elctrica que en ella se genera, si le aplica-
con bicicleta o con remo ya que pueden aumentar la mos un entrenamiento de resistencias progresivas conse-
fuerza del msculo18,6. guiremos ms debilidad. Esto tiene su lgica si pensamos
Las mquinas que podemos utilizar son ergmetros de que el paciente puede padecer una afectacin motora pa-
brazos/piernas, bicicletas estticas, tapiz rodante etc... recida a la de un ictus en la cual hay falta de control mo-
tor por espasticidad y ataxia 24. Pero an as, no se debe
descartar por 2 motivos: a) el beneficio psicolgico de
Entrenamiento de fuerza
evitar el ciclo vicioso de la inactividad, y b) porque en
El entrenamiento de la fuerza parece contribuir a la estudios recientes sobre la aplicacin de un entrenamien-
mejora de la repuesta cardiovascular al ejercicio y por lo to de resistencia en pacientes con accidente vascular cere-
tanto a la capacidad de disminuir la fatiga. Parece ser bral medio o ligero revelan mejoras de la fuerza, funcio-
que la frecuencia cardiaca (FC) y la tensin arterial (TA) nalidad fsica y no interfiere en el control motor 25-28.
despus de un entrenamiento de fuerza en sanos son re- Adems el msculo perifrico de estos pacientes, como
ducidas cuando se levanta un determinado peso 19. As antes se ha explicado, presenta una atrofia.
este tipo de entrenamiento puede rebajar nuestras de- Por lo tanto, es coherente trabajar la fuerza ya que el
mandas cardiacas cuando por ejemplo, se llevan bolsas msculo responder al trabajo visto el estado de la mus-
de la compra o se levantan ciertos objetos pesados. Ade- culatura, los problemas en la conduccin nerviosa y la
ms en un estudio 20 con slo el entrenamiento de fuer- excitabilidad muscular pero no en la contractibilidad in-
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herente de la fibra. En esta lnea se apuntan varios auto- con slo 12 repeticiones tenemos aumentos de fuerza 223
res. Rimmer JH 29 mantiene que tericamente cuanta sin problemas de fatiga o temperatura. Adems el au-
ms fuerza se consiga antes de una exacerbacin ms mento de temperatura corporal se puede controlar me-
probabilidad de mantener un nivel de fuerza que permi- jor que en el ejercicio aerbico. Hay que tener en cuen-
ta estar encima del umbral de dependencia fsica. Ade- ta que se deben realizar tcnicas contra la espasticidad
ms apunta que la creencia general en los profesionales previas, durante y al acabar el trabajo.
es que se puede retrasar la progresin de la debilidad y la Este trabajo se puede hacer con pesas libres pero suje-
discapacidad, aunque es difcil demostrar que es eficaz tas para aquellos casos de temblores o poco control mo-
porque es una enfermedad progresiva. Si un paciente tor, Terabands, mquinas isocinticas o de trabajo hete-
consigue un 30-40 % en fuerza antes del brote, podr rotnico. Algo a considerar es que no se recomienda
despus mantener un nivel de fuerza que le permita rea- trabajar la fuerza y el entrenamiento aerbico en el mis-
lizar las actividades de la vida diaria y las actividades ins- mo da.
trumentales de la vida diaria.
Es por ello que sera necesario trabajar la fuerza de:
Tcnicas de facilitacin neuromuscular
Msculos importantes en la ambulacin como el Se pueden conseguir mejoras en la condicin muscular
cuadriceps, glteo mayor, tibial anterior, gemelos y esta- y su refuerzo con ejercicios de tcnicas de facilitacin
bilizadores de la cadera como el glteo medio. neuromuscular. Estas tcnicas en las que destacan kabat y
Los msculos importantes para el desplazamiento Rood consisten en el uso de contraccin muscular con
en silla de ruedas (entre ellos el trapecio fibras superio- resistencia progresiva, efectuando movimientos en diago-
res, dorsal ancho, pectoral mayor, deltoides, bceps, tr- nal o espiral alrededor de los pibotes escapulo-humeral
ceps y extensores del carpo) sin olvidar el equilibrio en- o coxo-femoral. Sobretodo se utilizan cuando la coordi-
tre el dorsal mayor y el pectoral mayor para mantener el nacin esta muy afectada. Varios son los que han utiliza-
alineamiento postural. Hay que tenerlo en cuenta por- do y recomiendan los mtodos de facilitacin propiocep-
que despus de 15 aos de enfermedad el 29 % de pa- tiva como Berthezene D 33. Este ltimo fisioterapeuta
cientes de EM tienen que usar silla de ruedas 30. propone utilizar en el reforzamiento muscular mtodos
El trceps y el pectoral sern importantes adems de facilitacin como Kabat, Rood y la facilitacin con-
por su uso al levantarse del suelo despus de las habi- tralateral. As por ejemplo, un esquema de triple flexin
tuales cadas, para el equilibrio en la ambulacin por la (rodilla-cadera-tobillo) ser til. Los ejercicios deben ha-
casa y para andar con muletas. cerse de pie con el fin de estimular la informacin pro-
pioceptiva. Para mejorar la funcin en la musculatura en
Las pautas de este tipo de entrenamiento segn la Na- los msculos dbiles, ejercicios activos asistidos, activos
tional multiple sclerosis society 31 y la National center on y/o resistidos deberan incorporarse dentro de un progra-
physical activity and disability11 son las siguientes: 3 das ma diario. Las Tcnicas de facilitacin neuromuscular
discontinuos a la semana, intensidad del 70 % del Propioceptiva pueden incrementar el beneficio de los
10 RM, 8-12 rep 3 series de ejercicios con amplitud ar- ltimos ejercicios mencionados. Los ejercicios de fuerza
ticular completa. no van a alterar el estado neuronal. La funcionalidad
Estas pautas se parecen a las que se proponen en pa- puede mejorar con varias actuaciones: Una sera el forta-
cientes cardiacos, por sedentarismo y por edad avanza- lecimiento de los msculos no afectados, evitando debi-
da. Organizaciones como la American College of Sport lidad por desuso; otra actuacin positiva sera el fortale-
Medicine y varios estudios como el de Feigembaum 32 cimiento de la musculatura agonista. Adems el uso
mantienen que ms de una serie por ejercicio tiene ms de estas tcnicas facilitadoras son interesantes porque
resultados que una pero no por mucha diferencia. As, si los recorridos de los movimientos son ms parecidos a los
se teme por el estrs y la fatiga del paciente vemos que realizados en la vida diaria y ms funcionales.
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cacin o conseguiremos el efecto contrario), Termote- tiene mltiples beneficios para trabajar la movilidad ar- 225
rapia. ticular, capacidad/potencia aerbica y la fuerza muscular
Tcnicas de relajacin como Shultz, Sofrologa etc. incluso en los pacientes con problemas de equilibrio.
La ventaja, entre otras cosas del medio acutico, es tra-
sta es la lista de los recursos utilizados en fisioterapia bajar en unas temperaturas que eviten que la TC au-
recogidas por varios autores44,45 a la que adems se le aa- mente. As lo aconsejado es a 27,75 C o por debajo. Se
den tcnicas de relajacin. Expertos como Shapiro 13 ha intentado trabajar a temperaturas ms altas pero los
aconsejan su inclusin en cualquier programa que se dise- estudios encontrados sobre estas experiencias son con
e para reducir la fatiga y la debilidad. Una persona que una muestra de sujetos muy pequea12,47.
est bajo un estado de estrs experimentar un aumento
de la debilidad. Tambin sera lcito contemplar medidas
contra el dolor por su relacin con las motoneuronas CONCLUSIONES
gamma. La hiperexcitabilidad de estas motoneuronas Hay que pensar antes de todo que el paciente de EM
provoca el aumento de tono muscular, por eso la espasti- presenta una sintomatologa muy variada. Por ello se
cidad se intensifica tras estimulaciones nociceptivas. reclama la supervisin y readaptacin de objetivos de
Los diferentes recursos que se pueden utilizar no tie- tratamiento a cada caso. Lo ms recomendable sera un
nen porqu substituir completamente al tratamiento programa que incorporara todas estas medidas. As por
farmacolgico pero ayudan a ste. Por ejemplo Surin- ejemplo un programa que combine un entrenamiento
der Brar et al 46 estudiaron los efectos de medicacin
de fuerza alternado con un entrenamiento aerbico de-
antiespstica, estiramientos y la combinacin de ellos.
bera de ser ms efectivo que no si hacemos uno slo.
Ella encontr que un nivel bajo de Baclofeno (DCI) re-
Los pacientes respiratorios y cardiacos tienen un dete-
duca de forma efectiva una espasticidad de tipo mnima
rioro perifrico similar y su mtodo ptimo es aquel que
y moderada. Pero una combinacin de estiramientos y
los combina 48. Lo ms beneficioso es tratar al paciente
medicacin dio lugar a una mejora significativamente
mayor, mientras que los que estiraban solamente no re- desde una perspectiva holstica e integral, incluyendo las
dujeron perceptiblemente la espasticidad. medidas que pudieran incidir directa y especficamente
La mayora de estas tcnicas y mtodos se pueden rea- en la salud emocional y psicolgica de la persona. Estos
lizar a diario. Es importante que se hagan antes, durante pacientes necesitan mucha motivacin y feedback para
y despus del entrenamiento aerbico y de cualquier que no abandonen la actividad. El componente social
trabajo que implique fuerza. Incluso entre intervalos o que existe en las actividades deportivas en grupo puede
series de entrenamiento de fuerza podramos hacer algu- estimular la adherencia al tratamiento. Investigar si una
nas tcnicas dada la posibilidad de utilizarse rpida- aplicacin es perjudicial es importante. Ms importan-
mente y sin mucha preparacin. Por otra parte, no slo te es saber si sta es eficaz o no. Pero es de vital impor-
debemos tratar la extremidad o la parte que se trabaja, tancia saber si se va a seguir o no porque el tratamiento
sino que tambin otras extremidades, no implicadas en ms eficaz es el que no se abandona.
el movimiento, con tendencia a la hipertona a travs
de la difusin de la espasticidad. AGRADECIMIENTOS
Doy mi ms sincero agradecimiento por su ayuda a la
Tratamiento en el agua
fisioterapeuta Laura Pachn y al departamento de neu-
Todos los tipos de tratamientos comentados se pue- rologa de la Escuela Universitaria de Fisioterapia Ra-
den adaptar y realizar en el agua. El trabajo en el agua mn Llul.
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226
BIBLIOGRAFA
1. McAlpine D, Lumsden CE, Acheson ED. Multiple sclerosis: a 18. Svensson B, Gerdle B, Elert J. Endurance Training in Patients
reappraisal. 2. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1972. with Multiple Sclerosis: Five Case Studies. Phys Ther. 1994;74:
2. Kraft AM, Wessman HC. Pathology and etiology in multiple 1017-26.
sclerosis. Phys Ther. 1974;54:716-20. 19. McCartney N, McKelvie RS, Martin J, Sale DG, MacDougal
3. Tola MA, Yugueros MI, Frnandez BN, Frnandez HR. Impac- JD. Weight-training-induced attenuation of the circulatory
to de la fatiga en la esclerosis mltiple: estudio de una serie de response of older males to weight lifting. J Appl Physiol.
base poblacional en Valladolid. Rev Neurol. 1998;26:930-3. 1993;74:1056-60.
4. Colosimo C, Millefiorini E, Grasso MG, Vinci F, Fiorelli M, 20. Hickson RC, Rosenkoetter MA, Brown MM. Strength trai-
Koudriavtseva T, et al. Fatigue in MS is associated with specific ning effects on aerobic power and short-term endurance. Med
clinical features. Acta Neurol Scand. 1995;92:353-5. Sci Sports Exerc. 1980;12:336-339.
21. Ades PA, Ballor DL, Ashikaga T. Weight trainig improves wal-
5. Edwards RHT, Hill DK, Jones DA, Merton PA. Fatigue of long
king endurance in healthy ederly persons. Annals of infernal
duration in human skeletal muscle after exercise. J. Physiol.
Medicine. 1996;124:568-72.
1977;272:769-78.
22. McKay WB, Tuel SM, Sherwood AM, Stokic DS, Dimitrijevic
6. Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L,
MR. Focal depression of cortical excitability induced by fati-
Hicks RW. Impact of Aerobic Training on Fitness and Quality
guing muscle contraction: a transcranial magnetic stimulation
of Life in Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 1996;39:432-41.
study. Exp Brain Res. 1995;105:276-82.
7. Bauer H. A manual on multiple sclerosis. Vienna: international
23. Schubert M, Wohlfarth K, Rollnik JD, Dengler R. Walking and
federation of multiple sclerosis society; 1977.
fatigue in multiple sclerosis: the role of the corticospinal system.
8. Schapiro RT, Petajan JH, Kosich D, Molk B, Feeney J. Role of Muscle Nerve. 1998;21:1068-70.
Cardiovascular Fitness in Multiple Sclerosis: A Pilot Study. J
24. Petajan JH, Weakness A. Burks JS, Johnson KP. Editores.Multi-
Neuro Rehab. 1988;2:43-9.
ple Sclerosis. Diagnosis medical management and rehabilita-
9. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise and multiple sclerosis. Med Sci tion. New York. Demos. 2000. p. 307-22.
Sports Exerc. 1993;25:451-65.
25. Weiss A, Suzuki T, Bean J, Fielding RA. High intensity strength
10. Kent-Braun JA, Ng AV, Castro M, Weiner MW, Gelinas D, training improves strength and functional performance after
Dudley GA, Miller RG. Strength, skeletal muscle composition, stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(4):369-76:391-4.
and enzyme activity in multiple sclerosis. J Appl Physiol.
26. Duncan P, et al. A randomized, controlled pilot study of a
1997;83:1998-2004.
home-based exercise program for individuals with mild and
11. National center on physical activity and disability. moderate stroke. Stroke. 1998;29:2055-60.
http://www.ncpad.org. 15-11-03.
27. Sharp SA, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the hemi-
12. White AT Wilson TE, Davis SL, Petajan JH. Effect of precoo- paretic knee: Effects on fuction and spasticity. Arch Phys Med
ling on physical performance in multiple sclerosis. Mult Scler. Rehabil. 1997;78:1231-6.
2000;6(3):176-80.
28. Edgart M, Knutsson E, Jonsson M, Sternhag M. Dynamic
13. Petajan JH, White AT. Recommendations for Physical Activity muscle strength training in stroke patiens: Effects on knee ex-
in Patients with Multiple Sclerosis. Sports Medicine. 1999; tension torque, electromyografic activity and motor fuction.
27(3):179-91. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:419-25.
14. Freal JE, Kraft GH, Coryell JK. Symptomatic fatigue in MS. 29. Rimmer JH. Resistance Training for Persons With Physical Di-
Arch Phys Med Rehabil. 1984;65:135-8. sabilities A:Graves JE, Barry Franklin, editores. Resistance trai-
15. Schwartz CE, Coulthard-Morris L, Zeng Q. Psychosocial corre- ning for health and rehabilitation. ed Human kinetics. 2001.
lates of fatigue in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. p. 321-45.
1996;77:165-70. 30. Jrg Kesselring, Serafin Beer. Rehabilitation in multiple sclero-
16. Mulcare JA. Multiple Sclerosis. In, Exercise Management for sis. Advances in clinical neuroscience. 2002;2(5):1-2.
Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign, IL: 31. National multiple sclerosis society. MS information.
Human Kinetics. 1997. http://www.nms.org. 17-11-03.
17. Shapiro RT. Sympton maganemt in muscle sclerosis. 3. ed. 32. Feigenbaum MS, Pollock ML. Presciption of resistance trainig
New york: Demos; 1998. for health and disease. Med Sci Sports Exerc. 1999;31:38-45.
Fisioterapia 2005;27(4):219-27 52
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
33. Berthezene D. Afectacin motriz de las extremidades inferiores 40. Oligiati R, Burgunder JM, Mumenthaler M. Increased energy 227
en M.S. Consecuencias teraptuticas. A:Centro mdico Ger- cost of walking in multiple sclerosis: effect of spasticity, ataxia,
maine Revel, editors. Esclerosis mltiple. Problemas diarios y re- and weakness. Arch Phys Med Rehabil. 1988;69:846-9.
adaptacin. 9 aos de experiencia en el centro mdico Germai-
ne Revel. Barcelona: Ancora. 1988. p. 107-12. 41. Oligiati R, Jacquet J, Di Prampero PE. Energy cost of walking
and exertional dyspnea in multiple sclerosis. Am Rev Respir
34. Worthington JA, De Souza LH. A pilot study investigating use Dis. 1986;134:1005-10.
of neuromusculular stimulation in multiple sclerosis patients.
In: Rose FC, Jones R, Vrbova G, editores. Neuromuscular sti- 42. Frankel D. Multiple esclerosis. A:Darcy A. Umphred. neurolo-
mulation: Basic concepts and clinical implications. New York: gical rehabilitation. 4. ed StLouis, Missouri: Mosby; 2001.
Demos publicatons; 1989. p. 295-302. p. 595-615.
35. Scott OM, Vrbova G, Hyde SA, Dubowitz V. Responses of 43. Garca E. Fisioterapia de la espasticidad: tcnicas y metodos.
muscles of patients with Duchene muscular distrophy to chro- Fisioterapia. 2004; 26(1):25-35.
nic electrical stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986; 44. Rmy-Nris O, Denys P, et al. Espasticidad. En: Kinsithrapie
49:1427-34. Mdecine Physique Radaptation. Pars: Elsevier; 1997. p. 8.
36. Dubowitz L, Fynnie N, Hyde SA, Scott OM,Vrbova G. Impro-
vement of muscle perfomance by chronic electrical stimulation in 45. Chauviers C. La spasticit. Mcanismes et traitements masso-
children with cerebral palsy. lancet, March 12, 1988. p. 587-8. kinsithrapiques. Kinsithrapie, les cahiers; 2002;2(3): 66-
71.
37. Bajd T, Kralj A, Tulk R, Benko H, Sega J. Use of functional
electrical stimulation in the rehabilitation of patients with in- 46. Brar SP, Smith MB, Nelson LM. Evaluation of Treatment Pro-
complete spinal cord injuries. J Biomed Eng. 1989;11:96-102. tocols on Minimal to Moderate Spasticity in Multiple Sclero-
sis. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72:186-9.
38. Taylor P, Singleton C, Wright P, Mann G, Johnson C, Swain I.
Correction of dropped foot following multiple sclerosis by func- 47. Gehlsen GM, Grigsby SA, Winant DM. Effects of an Aquatic
tional electrical stimulation, an audit of walking speed and Fitness Program on the Muscular Strength and Endurance of
physiological cost index. Proc 5th ISPRM conference. Pub Mon- Patients with Multiple Sclerosis. Phys Ther. 1984;64:653-7.
duzzi Editore S.p.A. 2001. 48. Stewart K, McFarland LD, Weinhofer JJ, Cottrell E, Brown CS,
39. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Shapiro EP. Safety and efficacy of weight training soon after
Koella WP, editors. Spasticity: Disordered Motor Control. Chi- acute myocardial infartion. J Cardiopulmonary Rehabil. 1998;
cago, Ill: Year Book Medical; 1980. p. 485-94. 18:37-44.
53 Fisioterapia 2005;27(4):219-27