Historia Clnica

La historia clnica es un documento tico-legal fundamental, en que se recoge la descripcin

ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene en su relacin directa y
tcnica con sus pacientes, tanto lo que el paciente seale, como lo que el odontlogo deduzca a
travs del examen. En ella se describen morfolgica y topogrficamente todo un procedimiento
de anamnesis, antecedentes, examen de tejidos duros y blandos, odontograma, diagnostico,
pronstico y plan de tratamiento de una persona determinada, se investigan antecedentes
sociales, familiares, personales y de salud de una persona, para logro de su recuperacin y
rehabilitacin

La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido reserva solo puede ser
conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

Objetivos de Historia Clnica

1. Asistencial: es un herramienta de comunicacin entre equipo de salud
2. Docente: permite aprendizaje continuo de los profesionales
3. Investigativo: permite realizacin de investigaciones clnicas, epidemiolgicas
4. Control de calidad: evaluacin de calidad y eficacia de decisiones y acciones
5. Medico legal: equipo de salud esta expuesto acciones por parte del pacientes o familiares

Caractersticas de Historia Clnica

Para poder cumplir con los objetivos manera adecuada, al elaborar la historia clnica se debe de
intentar que cumpla con las siguientes caractersticas:
1. Integridad: debe recoger todos los datos de relevancia. Debe reunir toda la informaron
de los aspectos cientficos, tcnicos, administrativos, biolgicos, psicolgicos y sociales
relativos a la atencin en la salud.

2. Secuencialidad: los datos deben de consignarse en la secuencia cronolgica en que

ocurri la atencin. Para anotaciones realizadas posterior al momento de atencin se debe
dejar constancia del tratamiento y consignar la razn de la anotacin.

3. Racionalidad cientfica: aplicacin de los criterios cientficos en el diligenciamiento y

registro de las acciones en salud, evidenciando de forma lgica, clara y completa

4. Claridad: los datos deben expresarse de una manera inequvoca, que su contenido no
pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones posteriores.

5. Precisin: no debe ser ambigua; los datos se deben de recoger de modo preciso,
utilizando grficos, esquemas y descripcin detallada utilizando trminos tcnicos

6. Disponibilidad: posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en se necesite,

con la limitaciones de la ley.
El odontlogo podr ser auxiliar de la justicia en los casos que seale la Ley, sea como
funcionario pblico, o como perito expresamente designado para ello y cumplir su deber
teniendo en cuenta la importancia de la tarea que se le encomiende como experto en caso
 de ausencia de personal capacitado. (Art. 1 inciso G del Cdigo de tica del Colegio de
Cirujanos Dentistas de Honduras)

7. Oportunidad: el diligenciamiento de los registros debe ser simultaneo o inmediatamente

despus de realizado el tratamiento.
En el manejo de la HC se van a tener en cuenta varios aspectos que van desde su apertura hasta
el momento en que legalmente esta pueda ser destruida. Aqu entra en juego su apertura,
custodia, archivado, diligenciamiento, elementos indispensables que deberan de integrarla,
personas que van a entrar en contacto con esta, etc.

Apertura
Todo profesional que interviene en la atencin del usuario por primera vez debe de realizar el
proceso de apertura de HC y tiene la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones desarrolladas. El Art. 22 de Cdigo de tica del CCDH
expresa que El odontlogo deber abrir y conservar debidamente las historias clnicas de sus
pacientes, de acuerdo con los cnones cientficos; los conceptos emitidos por el odontlogo
debern ser por escrito.

Custodia
La custodia estar a cargo del profesional o institucin que el gnero y podr entregar una copia
de la HC al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite.
Si se traslada de prestadores debe dejarse constancia en las actas de entrega o de la evolucin.
En el cargo de cese de operaciones debe entregarse HC al usuario o su representante legal, si
esto no es posible deber estar a cargo de la custodia por el tiempo correspondiente.

Acceso a HC
Podrn tener acceso:
1. usuario
2. equipo de salud
3. autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley
4. las dems personas determinadas en la ley

Archivo
Debes ser archivada en un rea restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado,
conservado las HC en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin
de la informacin y evitar que estas sean destruidas ya sea en forma accidental o provocada. Se
pueden utilizar medios fsicos magnticos. Se deben archivar en dos etapas una en un archivo de
gestin donde estn las HC de usuarios activos durante 5 anos, y en otra en archivo central donde
permanecer por 15 anos, posteriormente la HC se podr destruir.

Diligenciamiento
Debe diligenciarse de forman clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe de llevar la fecha y hora en
que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma. En el caso de instituciones
se puede dar identificacin al personal mediante cdigos o indicadores que reemplacen la firma
de forma que establezca con exactitud quien realizo el registro, con la hora y fecha.
Debe de ir identificada con el numero de cedula, o partida de nacimiento si es menor, y
extranjeros con pasaporte.
La HC debe de ir numerada consecutivamente en todos sus folios.
Cada institucin prestadora de servicio de salud utilizara un formato de registro propio.

Recomendaciones finales:
1. debe ser sencilla
2. lo escrito perdura
3. anexar exmenes complementarios
4. explorar meticulosamente para llenar el examen clnico

Elementos indispensables de una historia clnica

1. Identificacin: nombre y apellido completo, numero de identidad, fecha de nacimiento
(si no proporciono registrar ao aproximado y dejar una nota aclaratoria del NO reporte
por parte del paciente), sexo, direccin y telfonos, personas a quien puede informar en
caso de ser requerido(nombre, relacin, telfono)

2. Anamnesis: motivo de la consulta e historia de la afeccin presente, debe permitir la

descripcin de la razn de la consulta que expresa el paciente incluyendo los sntomas,
antecedentes familiares y personales, antecedentes mdicos y odontolgicos relevantes de
tipo familiar y personal

3. Examen estomatolgico
a. Examen fsico: Temperatura, frecuencia cardiaca, presin arterial y frecuencia
respiratoria
b. Examen estomatolgico: descripcin detallada de todos y cada unos de los
componentes estructurales del sistema estomatolgico (muscular, ATM, labios,
comisuras, frenillos, zona vestibular, lengua, carrillo paladar, glndulas salivales,
tejidos dentales, etc.).

4. Odontograma: registro bsico para definir las caractersticas presentes en los tejidos
dentales relacionados con las caries dentales, obturaciones, perdida dental por diferentes
razones y presencia de prtesis. Este viene a complementar el examen estomatolgico.

Dentro de las historias clnicas la nomenclatura dental juega un papel importante, es por
esto que es necesario saber los diferentes sistemas que existen para evitar confusiones al
momento de analizar la informacin antemortem. La nomenclatura dental es un
mecanismo por medio del cual se identifica y ubica un diente especifico mediante un
numero, smbolo o letra dentro de la cavidad oral. Estos utilizan formas o diagramas que
sustituyen sus nombres de las piezas dental con toda precisin. Estos vienen a ahorrar
espacio y tiempo.

Sin embargo, existen alrededor de 34 sistemas de nomenclatura dental en uso,

desgraciadamente, estas formas son muy variadas y algunas ms complicadas de lo que
se deseara, convirtindose esto en una de las razones por la que la recoleccin de la
informacin antemortem se vuelva compleja y en algunos casos no suela concordar.
Entre los mas usados se encuentran:
a) Sistema de Palmer: Se ha utilizado en todo el mundo hasta 1955. Se dejo de
utilizar por ser incompatible con la escritura mecnica.

b) Sistema FDI: este mtodo es el ms practico. Es el recomendado por

INTERPOL. Con este numero de dos dgitos sabemos exactamente de que diente
se trata y su ubicacin en la arcada.

c) Sistema Universal: Mtodo aceptado por la American Dental Association (ADA)

y se utiliza y ensea en Estado Unidos.

d) Sistema Antropolgico: Extensamente utilizado en estudios antropolgico. Para

los dientes permanente, utiliza una nomenclatura basada en las iniciales de las
maysculas de cada grupo de dientes: I para los incisivos; C para los caninos; P
para los premolares; M para los molares.
 Dentro de cada grupo, se numeran las piezas de mesial a distal, con el nmero de
orden correspondiente a su grupo. Si es un diente superior se coloca un exponente y si
es inferior se coloca un subndice.
Para saber el lado, sencillamente se coloca al lado de la expresin derecho (D) o
izquierdo (I). En los pases anglosajones, las expresiones son right (R) o left
(L), respectivamente.
En el caso de los premolares, se utiliza P3 y P4 es la forma de denominar al primero y
segundo premolares. Los antroplogos, paleontlogos y arquelogos los nominan de
esta manera debido a que los dos premolares que posee el hombre actual son los
tercero y cuarto del mamfero primitivo, que en la evolucin filogentico de la
especie humana, los primero y segundo premolares de nuestros antepasados son lo
que han desparecido.
Los temporales se escriben con las iniciales en minscula: i para los incisivos, c
para los caninos y m o bien p para los molares. A veces se coloca la letra d de
deciduo delante de la inicial.

e) Otros: FDI modificado, Hareup, Echeverri, US Navy, Europeo, Holland,

Bosworth, Lowlands, etc.

5. Diagnstico presuntivo: relacionado acorde con los signos y sntomas hallados.

6. Medios de diagnsticos: medios diagnsticos solicitados: radiografas, fotografas,

exmenes de laboratorio expresando la razn por la cual se solicito y lo pretende
confirmar o descartar. Debe registrarse las lecturas de los medios diagnsticos de tal
forma de que sean el soporte previo para el registro de los diagnostico definitivos.

7. Diagnstico definitivo: acorde con los signos, sntomas, examen estomatolgico y

resultados de los medios diagnsticos.

8. Pronostico: el la prediccin de la duracin, curso y terminacin de una enfermedad, as

como su reaccin al tratamiento. El pronstico depende en gran parte de la correcta y
exacta determinacin del diagnostico; por lo que se debe establecer despus de hacer el
diagnostico y antes de planear el tratamiento.
 9. Plan de tratamiento: debe registrarse de forma detallada el plan de tratamiento que
deber estar acorde con los diagnsticos definitivos registrados.

10. Evolucin del tratamiento: describe de forma completa todos y cada uno de los
procedimientos y solicitudes que realizan al paciente, y debe registrarse el da, mes, ao
de cada sesin por paciente. (tipo de intervencin, procedimiento realizado, localizacin
de la actividad, materiales utilizados, recomendaciones realizadas al paciente,
medicacin, exmenes complementarios, descripcin de los hallazgos, modificaciones
del tratamiento, incapacidades, referencias y remisiones). El plan debe ir en orden de
prioridad de las necesidades del paciente (de lo mas agudo a lo crnico).

11. Consentimiento informado: Es un anexo importante de la historia clnica. Es un soporte

escrito de un proceso que resulta de la comunicacin permanente entre el equipo de salud
y el paciente; en donde, despus de haber escuchado toda la informacin necesaria para
tomar una determinacin acerca de salud, se la comunica al otro para que conjuntamente
realicen un determinado tratamiento.
Este nos va a llevar a la aceptacin o rechazo de la accin odontolgica por parte del
paciente. Busca la participacin activa del paciente en la toma de decisiones respecto a su
tratamiento defendiendo y respetando de esta manera sus derechos.
Con este soporte documental se va a verificar que el paciente ha recibido informacin, la
ha entendido y ha aceptado el procedimiento y se garantiza que se informo al paciente o
que este esta de acuerdo con la decisin.

Tipos de Consentimiento Informado

1. directo: cuando es dado por la misma persona que recibe el tratamiento
2. indirecto: cuando es dado por otra persona diferente al directamente afectado
3. tcito: cuando se da por sobre-entendido su autorizacin por la actitud del mismo
frente al procedimiento
4. manifiesto: cuando es aceptado explcitamente por el paciente, en forma verbal o
escrita

Elementos constitutivos del consentimiento informado:

a) Informacin: esta debe ser veraz, actualizada, pertinente, adecuada y completa de
acuerdo a las condiciones fsicas, cognoscitivas, psicolgicas, morales y culturales de
cada paciente.
Debe contener elementos como:
Descripcin de los procedimientos
Objetivos de los procedimientos
Formas de realizacin
Efectos secundarios
Riesgos previsibles
Opciones alternativas
Consecuencia de la negacin o tardanza
Aspectos econmicos

Todos los profesionales estn en la obligacin de informar a su paciente sobre los riesgos
 que corre ante determinado tratamiento, sin minimizar resultados, manteniendo un
equilibrio entre la discrecin y la informacin (Art. 4 Cdigo de tica CCDH).
Se debe tener en cuenta que el paciente puede renunciar voluntariamente al derecho que
tiene a la informacin, si llegara a suceder esto se debe dejar constancia.
El brindar la informacin adecuada, advertir sobre los riesgos y dar las alternativas de
tratamiento a los paciente, adems de evitar malos entendidos que puedan llegar a
ocasionar inconformidades, garantiza el xito de un tratamiento y le da la calidad de
atencin que requiere.
El profesional debe asegurarse del grado comprensin, verificando que lo que se ha dicho
es exactamente lo que se ha entendido.
La obligatoriedad de informar es considerar como un principio de proteccin de la
autonoma.

b) Capacidad del paciente: (Art. 15531555 Cdigo Civil) es la habilidad del

paciente de entender la informacin para poder tomar una decisin y prever un
resultado de acuerdo a su decisin
Incapaces absolutos: menores de edad, personas en estado inconciencia,
personas mentalmente incapaces
Incapaces relativos: capacidad relativa, compartida, no se desconoce la
opinin del menor adulto, pero debe ir acompaado de la opinin de los
padres, tomando en cuanta que prima el derecho fundamental de la vida.
El consentimiento lo dan: conyugues, padres, hermanos o hijos mayores de edad,
abuelos y nietos
Capaces: totalmente capaces, mayores de edad.

c) Voluntariedad: derecho que tiene el paciente de tomar sus propias decisiones, libres
de influencias internas (estado mental o emocional del paciente) o externas (por error,
fuerza o dolo Art.1556-1561 Cdigo Civil)

Caractersticas del Consentimiento Informado

Individual para cada tipo de procedimiento
Debe tener informacin suficiente sobre los aspectos que garantizan que el paciente
tiene elementos necesarios para decidir
Debe ser flexible para adaptarse a cada situacin especifica
Ser cualificado: con conocimiento profundo de toda la informacin
Consentimiento no da derecho automtico a realizar al paciente cualquier
procedimiento
Puede ser revocado en cualquier momento y es deseable que as conste en el
documento
Hacerlo es responsabilidad de los profesional que realizan los procedimientos
Es dinmico, esta sujeto a modificaciones
Carece de validez y no exonera de responsabilidad al profesional cuando la
intervencin va en contra de la ley y la moral

La elaboracin de un formato generalizado, agiliza pero degrada la atencin en salud, lleva

olvidar que se esta tratando con personas que tienen derecho a la informacin y a decidir y
autnomamente sobre lo que tiene que ver en su salud.

Sugerencias para manejo del Consentimiento Informado

Verifique que el paciente conozca, entienda en que consiste el consentimiento. En
caso contrario, el odontlogo debe explicar de manera sencilla que es y con que fin se
realiza. Trate en lo posible, de hacer comprender al paciente su utilidad mas all de lo
legal.
Verifique que lo que ha dicho es exactamente lo que ha entendido paciente.
El lenguaje utilizando debe ser claro, entendible y de acuerdo a las condiciones del
paciente, evite utilizar trminos tcnicos y mas bien trate de involucrar palabras
comunes y modismos utilizadas en su regin.
Los tecnicismos que no se pueden suplir, explquelos con ejemplos claros, cerciorarse
que el paciente y su representante lo entiendan.
El documento debe ser ledo por el paciente con el odontlogo para aclarar cualquier
duda.
En restauraciones, la complejidad y variedad del tratamiento suele ser muy amplia,
por lo tanto es de vital importancia explicar claramente el tratamiento a realizar.
En la explicacin del procedimiento se debe especificar si hay necesidad de toma
impresiones, participacin de laboratorio, talla de diente, molestias frecuentes etc.
Los costos son fundamentales para la toma de decisiones del paciente, por lo tanto
deje constancias de las alternativas ofrecidas y de las consideradas por usted como
optimas. Si la paciente solo elije parte del tratamiento, deje constancia.
Al informar a su paciente sobre los riesgos que corre ante determinado tratamiento,
siempre hay que procurar ser prudente y mantener un equilibrio entre la discrecin y
la informacin.
No obvie ningn tem, no deje espacios en blanco.
El paciente puede revocar el consentimiento en cualquier momento y sin dejar
explicacin, por lo que es imprescindible la firma de paciente, del profesional y la
fecha. Si no firma y solo se cuenta con revocacin verbal, registrar la fecha, hora,
firma del testigo.
Estandarizar el consentimiento informado no es apropiado, pues cada paciente es un
caso diferente as la patologa sea la misma.