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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

Carlos Rodrguez Artuza, Jos Mejas, Mayela Labarca

Las Taquicardias supraventriculares electrocardiogrficamente pueden manifestarse con QRS estrecho y
con QRS ancho, para fines didcticos en este apartado las clasificaremos en estos 2 grandes grupos, y nos
ocuparemos de cada una de ellas por separado.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES CON QRS ESTRECHO

Las taquicardias con QRS estrecho son taquiarritmias originadas por encima de la bifurcacin del haz de
His, caracterizadas por una frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto y un QRS menor de 120ms
(0,12seg).
Para fines prcticos vamos abordar las taquicardias con QRS estrechos (TQE) en su grado de dependencia o
participacin del Nodo AV:

INDEPENDIENTES DEL NODO AV

PARTCIPACION DEL NODO AV
TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA REENTRADA NODAL TPICA Y ATPICA
TAQUICARDIA SINOATRIAL REENTRADA AV
TAQUICARDIA AURICULAR TAQUICARDIA DE LA UNIN


TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Es un sndrome clnico que se caracteriza por una frecuencia cardaca elevada con una onda P de origen
sinusal, donde no hay un estimulo fisiolgico desencadenante y se descartan todo tipo de patologas que
pueden provocar aumento de la frecuencia cardiaca, podemos afirmar que es una taquicardia sinusal
inexplicable, hoy da se sabe que el sistema nervioso autnomo juega un rol importante en su patognesis,
se cree que existe un hiperautomatismo del nodo sinusal. Clnicamente es ms frecuente en mujeres y
podemos observar en reposo frecuencias cardiacas mayores de 85 latidos por minuto (lpm) con una
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respuesta exagerada al ejercicio mnimo, generalmente la frecuencia cardiaca no sobrepasa los 160 lpm.
Figura 1

Fig .1 Taquicardia Sinusal Inapropiada

TAQUICARDIA SINOATRIAL
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Clnicamente se diferencia de la taquicardia sinusal inapropiada porque generalmente es paroxstica, pude

ser iniciada y terminada por extraestmulos o extrasstoles auriculares debido a que se originan por una
rentrada que involucra el nodo sinusal y el tejido periatrial que rodea al nodo sinusal, la onda P tiene una
morfologa normal (DII-III-AVF eje 0-90)
TAQUICARDIA ATRIAL

Es una taquicardia que se origina en el musculo atrial y no necesita del nodo AV para su inicio y
perpetuacin, puede ser unifocal, en este caso solo se puede visualizar una sola morfologa de ondas P
diferente a la P sinusal o multifocal cuando se evidencian 2 o ms morfologas de ondas P. Esta taquicardia
es poco frecuente, en nuestro laboratorio alcanzan menos del 10% de los pacientes que ingresan para estudio
electrofisiolgico y ablacin, puede estar asociada o no a cardiopatas estructural, en jvenes y nios es
frecuente que ocurra en corazones sanos, cuando el origen es multifocal generalmente est asociada a
patologas terminales y su pronstico es maligno, en corazones sanos generalmente se deben a mecanismo
automtico unifocal, en aquellos casos asociados a post operatorio de ciruga cardiaca se original por
mecanismo de rentrada.

La morfologa de la onda P en el ECG de superficie es importante para la localizacin del foco, una P
positiva en V1 indica que el origen del foco sea probablemente en la aurcula izquierda. Una onda P positiva
o bifsica en AVL indica alta probabilidad que el foco sea de origen atrial derecho. Cuando la onda P es
negativa en DII-III-AVF el foco es atrial bajo y cuando es positiva es atrial alto. En estas taquicardias el PR
es corto con una relacin RP mayor que PR, generalmente la conduccin es uno a uno cuando la frecuencia
es menor de 180 lpm, pero cuando existen frecuencias muy elevadas la conduccin AV puede ser variable
ya que es una taquicardia independiente del nodo AV y de los ventrculos, de tal forma que los intrvalos
PP, PR y RR pudieran variar. Figura 2
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Fig 2. Taquicardia Auricular izquierda alta. Se evidencia onda P positiva en V1, negativa en AVL, y
positiva en DII, DIII, aVF



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TAQUICARDIA POR RENTRADA NODAL

Es la taquicardia ms frecuente, ocurre principalmente en mujeres con una relacin 3:1 con respecto al sexo
masculino, existen 2 variedades, llamadas Tpicas y Atpicas. La forma tpica se caracteriza porque ocurre
una actividad atrial y ventricular prcticamente simultanea, resultando una onda P dentro del complejo QRS,
la podemos identificar en el electrocardiograma con las siguientes caractersticas: 1. Pseudo S en DII-III-
AVF. 2. Pseudo R en V1. 3. Intervalo desde el inicio de R hasta inicio de P cuando identificable menor que
70ms. 4. RP menor que intervalo PR. La variedad Atpica se identifica en ECG de superficie porque
presenta: 1. un RP mayor que PR. 2. Ondas P negativas en derivaciones inferiores. En la variedad atpica
hay que hacer el diagnostico diferencial con taquicardias atriales, por fortuna la variedad atpica es poco
frecuente. Los pacientes con estas taquicardias tienen 2 vas llamadas alfa y beta. La va alfa tiene
propiedades de conduccin lenta y periodo refractario corto. La va beta conduccin rpida y periodo
refractario largo. Cuando ocurre una extrasstole atrial esta se conduce al ventrculo por la va lenta y
retorna a la aurcula por la va rpida, perpetundose de esta manera la taquicardia y originndose la
rentrada nodal comn. Cuando la taquicardia se origina por una extrasstole ventricular que retorna al atrio
por la va lenta y se conduce al ventrculo por la va rpida perpetundose el ciclo ocurre la forma atpica.
Figuras 3-4
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Fig 3. Reentrada Nodal Tpica

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Fig. 4. Reentrada Nodal Atpica

TAQUICARDIAS POR RENTRADA AV

Las vas accesorias son fibras musculares que conectan el atrio a la pared libre ventricular o regin septal.
Cuando conducen anterogradamente con un PR corto y onda Delta con QRS ancho en estado basal se
llaman Wolf Parkinson White, si la conduccin antergrada en estado basal es por las vas normales el ECG
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es normal y solo se puede evidenciar la va cuando ocurre la taquicardia donde el frente de despolarizacin
auricular utiliza el sistema especifico de conduccin anterogradamente hasta alcanzar el miocardio
ventricular y retorna al atrio por medio de una va accesoria, ocurriendo las llamadas reentradas
atrioventriculares. Las caractersticas del electrocardiograma son las siguientes: 1. RP mayor de 90ms. 2.
Frecuentemente alternancia elctrica. 3. El RP es menor que el PR. En este capitulo no vamos a profundizar
sobre vas accesorias ya que ser revisado en otro apartado de este texto. Figura 5.

Figura 5. Taquicardia por reentrada AV.

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TAQUICARDIA PAROXSTICA DE LA UNIN.

Es una forma rara de taquicardia ms frecuente en nios con cardiopatas congnitas luego de cirugas
correctivas, ocurre por un automatismo anormal del Nodo AV, en el ECG de superficie se evidencia una
taquicardia con QRS estrecho asociada a disociacin AV y latidos de captura, se diferencia de la taquicardia
ventricular porque en estas hay QRS ancho.

Flujograma de Olga Ferreira de Souza.

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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REGULAR CON COMPLEJ OS QRS
ANCHOS

Las Taquicardias Supraventriculares pueden presentarse con complejos QRS anchos (Mayor a 0,12seg)
cuando coexisten algunas circunstancias especiales como lo son:
1.- Bloqueo de Rama Preexistente
2.- Conduccin Aberrante Taquicardia dependiente
3.- Efecto de Drogas Antiarrtmicas.
4.- Conduccin antergrada a travs de va accesoria AV (Taquicardia Antidrmica)
5.-Taquicardias mediadas por Marcapasos
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En estas Taquicardias se mantiene una relacin de onda P constante con el complejo QRS habitualmente
onda P retrograda, aunque en raras ocasiones no ocurre de esta manera. De cualquier manera y para fines
prcticos la presencia de disociacin AV en una taquicardia con complejos anchos debe inclinar
inicialmente el diagnostico hacia taquicardia ventricular. En la coexistencia con bloqueo de rama la
morfologa del complejo QRS en la derivacin V1 y V6 son tpicas del bloqueo de rama observado durante
el ritmo sinusal. En la derivacin V1 la morfologa es de tipo rsR,rSr,rSR o rR en BRDHH y morfologa rS
con R de una duracin menor 30 mseg y una intervalo del comienzo de la r al nadir de la onda S menor a 60
mseg en el BRIHH.

En la derivacin V6 la morfologa es qRs en el BRDHH y de R en el BRIHH (Fig.6 y 7)

V1 V6
BRIHH
BRDHH
V6
V1
FIG. 6
TaquicardiaconBRDHH TaquicardiaconBRIHH
FIG. 7
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Estos criterios morfolgicos del QRS tienen sin embargo limitaciones especialmente ante la existencia de
infartos del miocardio.
La ausencia de concordancia del complejo QRS en las derivaciones precordiales tiene importante valor
diagnstico para diferenciarlas de taquicardia ventricular (Fig.8)

A pesar de todos estos criterios electrocardiogrficos estas taquicardias frecuentemente se confunden con
aquellas de origen ventricular por lo que la diferenciacin tiene capital importancia clnica, teraputica y
pronstica.

Desde hace varios aos se han propuesto diversos algoritmos que ayudan a distinguir estas taquicardias y
todas se enfocan inicialmente al descarte de taquicardia ventricular y ante la ausencia de criterios que la
confirmen se considera entonces el origen supraventricular de la misma.

De estos algoritmos quizs el ms empleado es el diseado por los hermanos Brugada y publicado en el ao
1991. Este consta de 4 pasos a saber:






TSV CON ABERRANCIA (No hay concordancia elctrica)
TV CON CONCORDANCIAPOSITIVA DELQRS
FIG. 8
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Otros algoritmos son el de Bayes, Griffith y ms recientemente el de Vereckei que se limita al anlisis de la
morfologa del QRS en la derivacin aVR
En ocasiones el bloqueo de rama solo se presenta durante la taquicardia, es decir dependiente de frecuencia
En el sndrome de pre-excitacin ventricular (WPW) la taquicardia ms frecuente es la denominada
ortodrmica donde la conduccin antergrada se realiza a travs de las vas normales y la conduccin
retrgrada a travs de la va o vas accesorias. Existe sin embargo otra variedad de taquicardia en este
sndrome en donde el circuito es inverso es decir conduccin antergrada a travs de la va accesoria y
retrgradamente por las vas normales. Esto condiciona una taquicardia con QRS ancho difcil de distinguir
de una taquicardia ventricular, no obstante frecuentemente se obtiene el antecedente de sndrome de WPW
previo y la existencia de concordancia negativa del QRS en precordiales durante la taquicardia descarta su
diagnstico.
Los trastornos electrolticos como la hiperkalemia tambin pudieran ocasionar QRS aberrantes durante las
taquicardias.
TAQUICARDIADEQRSANCHO
AlgoritmoDiagnstico
AusenciadecomplejosR/Sentodaslasderivacionesprecordiales
IntervaloRnadirdeSmayora100msegenunaderivacinprecordial
Disociacinauriculoventricular
CriteriosMorfolgicosparaTVenV1yV6
SI:TV
SI:TV
SI:TV
SI:TV
TAQUICARDIASUPRAVENTRICULARCONABERRANCIA
NO
NO
NO
NO
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Los marcapasos bicamerales especialmente con periodos refractarios cortos tambin pueden condicionar
taquicardias denominadas taquicardias mediadas por marcapaso. En estos casos luego de la estimulacin
ventricular (complejo QRS estimulado) se produce un frente de onda retrogrado hacia las aurculas el cual
es sensado por el canal atrial del dispositivo que ocasiona nuevo estimulo ventricular luego del retardo AV
programado. Estas taquicardias son fcilmente distinguidas de las taquicardias ventriculares al observar la
espiga de estimulacin precediendo al complejo QRS especialmente si la polaridad de estimulacin es
monopolar. (Fig.9)








La Fig. 10 resume las principales caractersticas morfolgicas de Taquicardia supraventricular con QRS
ancho y de Taquicardia ventricular










TV
QRSancho
por
trastorno
Electrolitico
oDrogas
Fig.10
Fig.9
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En resumen existen criterios y algoritmos con suficiente sensibilidad y especificidad que nos permiten
distinguir taquicardias supraventriculares con QRS ancho de aquellas originadas en los ventrculos.
El cuidadoso anlisis de los trazos especialmente de aquellos de doce derivaciones simultaneas facilitan el
diagnstico acertado y por ende el tratamiento protocolizado.

Lecturas Recomendadas:

1. Franco C, Rodriguez C, Manual Latinoamericano de Electrocardiografa Clnica. Ediciones Astro
Data S.A. 2012. Maracaibo, Venezuela. 359.p.110-169
2. Ferreira O, Pereira L, Scanavacca, M. Rotinas em Arritmias Cardacas. Livraria e Editora Revinter
Ltda.2004. Rio de J aneiro.188.p.25-34
3. Gutierrez O, Duque M, Matiz H, Uribe W, Medina E. Electrofisiologa Celular y Arritmias
Cardacas: del trazado al paciente. Distribuna Editorial Mdica. Bogot. 346. p. 161-201
4. Castellanos A, Mejas J , Portillo B and Col: Atrapamiento de las taquicardias reciprocantes atrio
ventriculares durante la estimulacin auricular. Revista Latina de Cardiologa Vol 6. 4 1985
5. Portillo B, Castellanos A, Mejas J y col: Right Atrial-ventricular dissociation and entrainment while
pacing from high right atrium and coronary sinus during circus movement. PACE J uly 1984
6. Miller J , Das M, Yadav A and col: Value of the 12-lead ECG in wide QRS tachycardia. Cardiolclin
2006;24:439-451
7. Brugada P, Brugada J , Mont L and col: Diagnosis of regular tachycardia with a wide QRS complex:
Circulation 991;83:1649-1659
8. Vereckei A, Duray G, Szenasi G and col. New Algorithm using only lead aVR for differential
diagnosis of wide QRS complex Tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98
9. Portillo B, Medina V, Portillo Leon N, Maduro Castor, Mejas J and col: Treatment of drug resistant
AV reciprocating Tachycardias with multiprogrammable Dual Demand AV Sequential Pacemakers:
PACE 1982;5:6:814-825
10. Mejas J , Portillo B, Portillo Len N : Una Nueva clasificacin de las Taquicardias reentrantes
ortodrmicas y Antidrmicas en el sndrome de Pre excitacin ventricular (Wolff Parkinson White)
Tesis de grado y presentacin en las XI J ornadas Venezolanas de Cardiologa Noviembre 1981